Critical Care

Przegląd roku 2010- wentylacja

Wprowadzenie

• Leczenie ostrej niewydolności oddechowej stanowi jedno z największych wyzwań dla klinicystów. Największym postępem w leczeniu pacjentów z ALI/ARDS było zastosowanie wentylacji małymi objętościami oraz zastosowanie strategii postępowania oszczędzających płuca.

• Poznanie mechanizmów powstania ALI stanowi punkt wyjścia dla opracowania nowych metod terapeutycznych.

Siddiki i współpracownicy

Ocena frakcji przestrzeni martwej Vd/Vt1. wartości podwyższone są związane z wyższą

śmiertelnością u pacjentów z ARDS2. Przyłóżkowa ocena Vd/Vt u pacjentów z

ALI/ARDS w 1 i 3 dniu leczenia- grupa 2000 pacjentów

Vd/Vt <0.4 -śmiertelność ok. 20%Vd/Vt>0.8 –śmiertelność ok. 50%

De Robertis i współpracownicy

• Ocena technik zmniejszających objętość przestrzeni martwej- przepłukiwanie układu oddechowego i aspiracja przestrzeni martwej- ASPID

• Model zwierzęcy-obniżenie poziomu PaCO2 odpowiednio o 26% i 41%

• Techniki bardziej efektywne w przypadku płuc zdrowych świń, niż u świń z ALI

Pinheiro de Oliveira i współpracownicy

• 20 pacjentów z ALI- 2 grupy badane- wentylowani objętościami 5-7 ml lub 10-12 ml

• BAL po 12 godzinach- stwierdzono osłabienie odpowiedzi zapalnej u pacjentów wentylowanych mniejszymi objętościami- ocena TNFα i IL8

Determann i współpracownicy

• Pacjenci, którzy początkowo nie mieli cech ALI mieli większe szanse na jego uniknięcie, jeśli wentylowani byli małymi objętościami

• 150 pacjentów- 2 grupy- 6 ml lub 10 ml• Metaanaliza wykazała, iż wyższe objętości

wentylacji razem z PEEP stanowią niezależny czynnik rozwoju ALI

Constantin i współpracownicy

• Wykazano korzyści płynące z manewru rekrutacyjnego (LMR)w odwracaniu ostrej hipoksemii w okresie następującym bezpośrednio po intubacji u pacjentów z ALI

• 44 pacjentów- 40 cm H20 przez 30 s (LMR) w okresie do 2 minut od intubacji

• Pacjenci z LMR oceniani po 5 min mieli lepszą oksygenację, korzystny efekt utrzymywał się do 30 min

• Nie obserwowano niekorzystnego efektu hemodynamicznego

Sztrymf i współpracownicy

• Loxapina- neuroleptyk- korzystne działanie w procesie odzwyczajania od respiratora u pacjentów wentylowanych mechanicznie>48h, u pacjentów, u których stosowano opiody i benzodiazepiny

• Dobrze tolerowana, ograniczenie pobudzenia, poprawa mechaniki oddychania przez 3h od podania

Wu i współpracownicy

• Ocena wentylacji przez tracheostomię vs tradycyjna intubacja

• Podobny sukces w odzwyczajaniu od respiratora w obu grupach, ale obserwowano trend do obniżenia śmiertelności u pacjentów z tracheostomią

Garcia-Delgado i współpracownicy

• Wykazano, iż PEEP uczestniczy w mechanizmie usuwania płynu z pęcherzyków

• Model zwierzęcy- po dotchawiczym podaniu świniom 0.9%NaCl (4 ml lub 10 ml/kg) stosowano PEEP 10 cm H2O- szybsze usuwanie płynu- mniejszy obrzęk płuc

Krebs i współpracownicy

• Wykazano, że strategia „otwartych płuc” przy HFOV lub CMV z wyższym PEEP osłabia VILI w porównaniu z CMV z niskim PEEP

• HFOV przejawia wyższość w porównaniu z CMV w zakresie oksygenacji

Gama de Abreu i współpracownicy

• Ocena 3 grup świń- wentylowanych odpowiednio w trybie PSV, BIPAP z oddechem spontanicznym, BIPAP bez oddechu spontanicznego

• BIPAP z SB zmniejszał ilość obszarów atelaktazji i hiperinflacji ocenianych w CT płuc

Regli i wspólpracownicy

• Ocena wpływu podwyższonego ciśnienia śródbrzusznego na wentylację- obniżenie FRC i wzrost elastancji ścian klatki piersiowej

• PEEP≥ 15 cm H2O nie był w stanie zapobiec spadkom FRC wywołanym przez ciśnienie śródbrzuszne równe 26 mmHg

• Wykazano zasadnicze znaczenie ciśnienia przezpłucnego dla rekrutacji pęcherzyków i wystąpienia VILI, zwłaszcza w sytuacji podwyższonej elastancji ścian klatki piersiowej

Silva i współpracownicy

• Model septyczny ALI i wentylacja mechaniczn >1h • Wykazano, że hiperwolemia wywołana podażą

dożylną koloidów i LRM wiążą się z większym uszkodzeniem płuc

• Wykazano większe nasilenie stanu zapalnego, związane z większym uszkodzeniem śródbłonka i pęcherzyków płucnych- wyrażone poprzez wyższe wartości VCAM1 i prokolagenu III

Müller i współpracownicy

• Modulujący wpływ statyn na przebieg procesu zapalnego

• Simvastatyna u myszy zmniejszała uszkodzenie płuc wywołane wentylacją wysokimi objętościami

• W mikroskopie elektronowym wykazano mniejszy obrzęk komórek sródbłonka

Mutz i współpracownicy

• Wykazano znaczenie zapalenia pęcherzyków płuc wywołane przez neutrofile w patomechanizmie ALI

• w ALI wywołanym podaniem LPS, zastosowanie neutryny 1 (proteina występująca w OUN i płucach) ma działanie przeciwzapalne

• W BAL- obniżenie poziomu IL6 i TNFα• CT- zmniejszenie nacieku zapalnego i obrzęku płuc

Hermans i współpracownicy

• Na małej grupie badanej- 10 pacjentów- wykazano, że CMV jest jednym z najważniejszych czynników zaburzeń czynności przepony

• Ocena ciśnienia przezprzeponowego przy pomocy obustronnej magnetycznej stymulacji nerwu przeponowego

• Większość pacjentów była septyczna i otrzymywała kortykosteroidy

Labbe i współpracownicy

• Zwrócono uwagę na rozwój zaburzeń czynności przepony u pacjentów septycznych, wentylowanych mechanicznie

• Podkreślono znaczenie białka nasilającego chemotaksję monocytów-1 (MPC-1) w patomechanizmie rozwoju zaburzeń czynności przepony

• Zastosowanie swoistych przeciwciał blokujących MPC-1 powodowało przywrócenie czynności przepony do wartości u myszy nie septycznych

Aliberti i współpracownicy

• W badaniu retrospektywnych wykazano, że większości pacjentów z ostrym kardiogennym obrzękiem płuc, wentylacja nieinwazyjna (CPAP i non-ivasive BIPAP) jest bezpieczną i skuteczna opcją terapeutyczną

Ganster i współpracownicy

• Uszkodzenie reperfuzyjne, do którego dojść może w fazie poresuscytacyjnej wstrząsu krwotocznego wyraża się poprzez pierwotne pobudzenie układu odpornościowego i nasilony stres oksydacyjny

• U szczurów z niedokrwiennym uszkodzeniem reperfuzyjnym wywołanym krwotokiem, zastosowanie w terapii wodorosiarczku sodu, znacząco redukowało dysfunkcję naczyń in vivo, a in vitro- obserwowano wzrost stężenia reaktywnych form tlenu (ROS)