case 3- ITP

PRESENTASI KASUS

ITP

PENYUSUN

Lalu Viska Suhendra S.Ked030.11.162

PEMBIMBING

Dr. Aziz Masduki, Sp.A

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 16 MEI – 23 JULI 2016

1

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL DR. MINTOHARDJO

Dokter pembimbing : dr. Aziz Masduki, Sp.A Tanda Tangan :

Nama Mahasiswa : Lalu Viska Suhendra

NIM : 030.11.162

I. IDENTITAS

PASIEN

Nama An. AA Suku bangsa Betawi

Umur 13 tahun Agama Islam

Jenis kelamin Perempuan Pendidikan SMP kelas 2

Alamat Jl. Petojo, Babangan 3 No. B1

ORANG TUA / WALI

AYAH

Nama Tn. IS Agama Islam

Umur 53 tahun Pendidikan STM

Suku bangsa Betawi Pekerjaan Swasta

Alamat Jl. Petojo, Babangan 3 No. B1 Pendapatan Rp. 2.500.000

IBU

Nama Ny. T Agama Islam

Umur 49 tahun Pendidikan SMP

Suku bangsa Betawi Pekerjaan Ibu Rumah

tanggaAlamat Kp. Bulak, RT/RW 02/02, Ciledug

2

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dari orang tua pasien pada

hari Rabu, tanggal 10 Juni 2016 pukul 12.00 WIB di bangsal Pulau Laut. Mulai

dirawat tanggal 10 Juni 2016 dan keluar dari RS tanggal 15 Juni 2016.

A. KELUHAN UTAMA

Sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

B. KELUHAN TAMBAHAN

Batuk berdahak, dahak berdarah, mual, muntah, pusing, lemas, gampang capek,

badan biru-biru dan kaki ngilu dan kaku.

C. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG

Pasien seorang anak perempuan berusia 13 tahun, datang dibawa oleh

kedua orangtuanya dengan keluhan sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Sesak yang dialami pasien seperti susah dan berat saat tarik napas, saat tarik napas

dada terasa nyeri, tidak ada yang memperberat atau memperingan sesaknya. Pasien

mengeluh batuk (+), berdahak dan beberapa hari ini sempat bercampur bercak

darah. Batuknya hilang timbul mulai sejak April 2016, dimana sebelumnya batuk

nya berdahak berwarna kuning dan sekarang terkadang bercampur bercak darah.

Ketika tidur, pasien sering keringat malam hingga pakaian basah oleh keringat.

Selain itu juga terdapat demam yang diukur dengan tangan dan demamnya hanya

sehari saja dan tidak diobati. Terdapat mual-mual sejak 2 hari dan muntah (+),

muntah biasanya timbul saat batuk dengan dahak kental, terkadang bersamaan

dengan muntah, volume ±40 cc/tiap muntah dan nafsu makan menurun. Pasien

juga sering pusing, lemas, letih dan lesu selama 10 bulan ini. Empat hari ini pasien

sempat mimisan, ±4 kali, dengan jumlah darah cukup banyak. Kaki dan tangan

biru-biru tanpa sebab. Kaki terasa ngilu dan kaku.

Sejak didiagnosa menderita ITP (oktober 2015) pasien berobat jalan dengan

meminum obat metil prednisolon 4 mg, diberikan 3 kali setiap hari.

3

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah mengalami hal serupa yakni sering pusing, mimisan,

pingsan, lemas dan demam, dimana pasien didiagnosis menderita ITP sejak 10

bulan terakhir ini. Pasien memiliki riwayat cacar saat berusia 9 tahun dan tidak

dirawat. Riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis dan keganasan disangkal.

E. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN

Perawatan antenatal care Rutin setiap bulan di RS Budhi Kemuliaan

Penyakit kehamilan Hipertensi sejak usia kehamilan 5 bulan,

menggunakan obat nifedipine. Sebelumnya normal.

KELAHIRAN

Tempat kelahiran Klinik bidan

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Pervaginam, dengan bantuan alat yakni vakum.

Masa gestasi 37 minggu

Riwayat kelahiran Berat badan : 2800 gram

Panjang Badan Lahir : 47 cm

Lingkar Kepala : ibu pasien lupa

Langsung menangis/tidak langsung menangis

4

APGAR score : tidak tahu

Kelainan bawaan : tidak ada.

F. RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan (Normal 5-9 bulan)

Psikomotor

Tengkurap : 8 bulan (Normal: 5-9 bulan)

Duduk : 9 bulan (Normal: 6-9 bulan)

Berdiri : 12 bulan (Normal: 9-12 bulan)

Berjalan : 16 bulan (Normal: 12-18 bulan)

Bicara : 13 bulan (Normal: 12-18 bulan)

Baca dan tulis : usia 4 tahun.

Perkembangan pubertas : Belum menstruasi

Gangguan perkembangan : Tidak ada.

Kesan perkembangan : Tumbuh kembang baik sesuai usia.

G. RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin DASAR

(umur)

ULANGAN

(umur)

BCG 0 bulan

Hepatitis B Lahir 1 bulan 6 bulan

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan 2 tahun -

DPT/DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan 2 tahun - -

Campak 9 bulan 5 tahun

MMR - - - - - -

HIB - - - - - -

Pneumokokus - - - - - -

Kesan : Imunisasi dasar pasien lengkap.

H. RIWAYAT MAKANAN

5

Umur

(bulan)

ASI/PASI BUAH/

BISKUIT

BUBUR

SUSU

NASI TIM

0-2 ASI + Susu

formula

- - -

2-4 Susu formula - - -

4-6 Susu formula - - --

6-8 Susu formula √ √ √



Kesan : Pasien tidak mendapatkan ASI Eksklusif sama sekali karena ASI ibu tidak

keluar sama sekali.

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAH

Nasi / pengganti 1-3x/hari, satu piring

Sayur 2x/bulan

Daging 4x/minggu, sepotong

Telur 5x/minggu, sepotong

Ikan 3x/minggu

Tahu 1x/bulan

Tempe 6x/minggu

Susu (merek/takaran) 1x/hari, susu dencow, 150 cc.

Kesan : Makanan yang dikonsumsi oleh pasien cukup bervariasi dan bergizi.

I. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT KETERANGAN PENYAKIT KETERANGAN

Diare 1x, usia 12 bulan Morbili 1x, usia 9 tahun

Otitis - Parotitis 1x, usia 10 tahun

Radang paru - Demam berdarah -

Tuberculosis - Cacingan -

Kejang - Alergi Makanan ( telur )

6

Ginjal - Kecelakaan 1x, usia 12 tahun

Jantung - Demam tifoid -

Darah ITP, oktober 2015 Operasi -

Difteri - Herpes di ketiak -

Pasien pernah diare usia 12 tahun, namun pasien tidak dirawat hanya rawat

jalan.

Pasien didiagnosa ITP sejak bulan oktober 2015, dimana pasien sudah 3

kali dirawat di RS mintohardjo karena keluahan lemah, letih lesu, sering

pingsan dan ruam-ruam pada tubuh. Terakhir pasien dirawat pada bulan

April 2016 dimana pasien mendapatkan obat pulang berupa kortikosteroid.

Pasien pernah kecelakan 1 kali usia 12 tahun. Pasien jatuh dari sepeda

membentur kepala, dimana saat itu pasien tidak ingat kejadiannya, pusing-

pusing, dan muntah makanan.

J. RIWAYAT KELUARGA

Corak produksi

Anak ke Umur Jenis kelamin Status/ keterangan

1 23 tahun Laki-laki Sehat

2 18 tahun Laki-laki Sehat

3 13 tahun Perempuan Sakit

Data Keluarga

AYAH/WALI IBU/WALI

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 27 tahun 23 tahun

Kosanguinitas - -

Keadaan kesehatan/

penyakit bila ada

Sehat Sehat

K. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

7

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Orangtua

pasien tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, asma bronchial, diabetes

mellitus, maupun penyakit jantung. Tidak ada anggota keluarga yang menderita

epilepsi.

L. DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah : Milik sendiri.

Keadaan rumah :

Luas rumah 45 x 5 meter, rumah 2 lantai, dengan 3 kamar tidur, 1 kamar

mandi, dan 1 dapur, serta 1 ruang tamu. Sirkulasi udara di dalam rumah

cukup baik, terdapat 1 ventilasi udara, cahaya matahari tidak dapat masuk ke

dalam rumah karena gerbang rumah cukup tinggi dan tertutup. Sumber air

dari sumur. Jarak rumah dengan tempat pembuangan sampah ± 10 meter.

Keluarga tidak mengetahui jarak antara septi tank dengan sumurnya.

Keadaan Lingkungan :

Lingkungan perumahan cukup padat, jarak antar rumah berhimpitan.

Kebersihan sekitar rumah cukup, karena setiap hari tenaga kebersihan

mengangkut sampah di lingkungan rumah. Selokan sekitar rumah tidak

mengalir sehingga kalau hujan deras suka menggenang. Kaleng-kaleng atau

genangan air tidak ada. Tetangga pasien ada beberapa orang yang menderita

TB, dimana pasien sering kontak dengan mereka.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 10 Juni 2016 (di bangsal pulau Laut)

Pukul : 12.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM

8

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, tampak sesak

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign :

TD 120/80 mmHg

Nadi 100 x/menit, regular, volume cukup, equalitas

sama kanan dan kiri.

Suhu 36,80C

Respirasi 22 x/menit

Data antropometri : BB = 35 kg TB : 155 cm

Status gizi (NCHS) :

BB/BBU : 35/47 x 100% = 74,4% (Gizi kurang)

TB/TBU : 155/157 x 100 % = 98,7% (normal)

BB/BBSTB : 35/45 x 100% = 77,7% (Gizi kurang)

Kesan : Berdasarkan ketiga parameter diatas, dapat disimpulkan bahwa pasien termasuk

gizi kurang.

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

KEPALA

Bentuk dan ukuran : Normocephali

Rambut dan kulit kepala : Warna , hitam, distribusi merata, cukup tebal dan

lebat, tidak mudah dicabut, ubun-ubun besar

tertutup.

Muka dan dahi : Simetris, tak ada efloresensi bermakna

Mata : Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva

anemis +/+, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor,

refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak

langsung +/+.

Telinga : Normotia, serumen -/-, sekret -/-.

9

Hidung : Normosepti, secret -/-, deviasi septum -/-, nafas

cuping hidung -/-.

Bibir : Bibir simetris, tampak kering (+), stomatitis

apthosa (-), sianosis (+)

Mulut : Mukosa mulut tampak lembab, tampak

hematom pada bukal kanan diameter 1 cm

berjumlah 2 buah.

Gigi – geligi : Hyegine baik, gusi berwarna kemerahan.

Lidah : Normoglosia, lembab, tidak ada atrofi papil.

Tonsil : T1-T1, tenang.

Faring : Tidak hiperemis, arkus faring simetris, uvula

ditengah, pembesaran adenoid (-)

LEHER : Kelenjar getah benih dan tiroid tidak teraba

membesar, trakea ditengah, dan kaku kuduk (-).

THORAKS

Dinding thoraks

Inspeksi : Bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam

keadaan statis dan dinamis.

PARU

Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, retraksi

-/-, alat bantu pernapasan +/+.

Paplasi : Vocal fremitus sama dikedua lapang paru.

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Batas paru kanan-hepar : linea midclav. Dex

setinggi ICS V

Batas paru kiri-gaster : linea axillaris anterior

setinggi ICS VII

Auskultasi : Suara napas vesicular +/+, rh (-/+) basah kasar,

wh (-/-).

JANTUNG

10

Inspeksi : Ictus cordis terlihat di sekitar papilla mamae

Palpasi : Iktus cordis teraba pada linea midclav sisnistra

setinggi ICS V

Perkusi : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra

pada ICS III, IV, dan V.

Batas terkiri jantung : linea midclavikularis

sinistra setinggi ICS V

Batas atas jantung : linea parasternal sinistra

setinggi ICS III

Auskultasi : Bunyi jantung S1S2 regular, murmur (-), gallop

(-).

ABDOMEN

Inspeksi : Bentuk datar, simetris.

Auskultasi Bising usus (+) 6x/menit, nyeri tekan (-).

Palpasi Supel, tidak teraba massa, teraba hepar ±3 cm

dari akus costae, tepi tajam, kenyal dan nyeri

tekan (-), lien tidak teraba, turgor kulit normal,

nyeri tekan epi (-).

Perkusi Timpani di keempat kuadran abdomen.

ANUS Tidak ada kelainan

GENITALIA Tidak dilakukan pemeriksaan

ANGGOTA GERAK : Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada

keempat ekstremitas. Terdapat hematom pada

keempat ekstremitas (+). Deformitas (-).

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

11

Refleks fisiologis : Biseps +/+, Triseps +/+, patella +/+, Achilles +/+

Refleks patologi : Babbinsky -/-, chaddok -/-, schuffer -/-,

Gordon -/-, Oppenheim -/-.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi (tanggal 10 Juni 2016)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN INTERPRETASI

Darah rutin

Leukosit 4.200 5.000-10.000 /uL Menurun

Eritrosit 2.50 4,6-6,2 juta/uL Menurun

Hemoglobin 7.5 10,8 – 15,6 g/dL Menurun

Trombosit 13.000 150.000 – 450.000 /uL Menurun

Hematokrit 23 37 – 42 % Menurun

Hematologi (tanggal 11 Juni 2016)

Analisa Gas Darah

pH 7.471 7.35 – 7.45 mmHg Meningkat

pCO2 27.0 32 – 48 mm Hg Menurun

pO2 70.5 83 – 108 mmol/L Menurun

HCO3 act 19.2 21 – 28 mmol/L Menurun

HCO3 std 21.4 Normal

BE -4.3 -2 s/d 3 mmol/L Menurun

SBE -3.6 -3 s/d 3 mmol/L Menurun

Ct CO2 20.0 23 – 27 mmol/L Menurun

AnGap 25.1 Normal

O2 sat 94.8 95 – 98 % Menurun

O2 ct 10.1 Normal

Glukosa Darah

GDS 95 <200 mg/dL Normal

Fungsi Hati

SGOT 16 <31 U/I Normal

12

SGPT 12 <34 U/I Normal

Protein Total

Total Protein 6.4 6.4 – 8.3 g/dL Normal

Albumin 4.5 3.5 – 5.2 g/dL Normal

Globulin 1.9 2.6 – 3.4 g/dL Menurun

Fungsi Ginjal

Ureum 30 17 – 43 mg/dL Normal

Kreatinin 0.8 0.6 – 1.1 mg/dL Normal

Elektrolit

Natrium (Na) 144 134 – 146 mmol/L Normal

Kalium (K) 2.94 3.4 – 4.5 mmol/L Menurun

Clorida (Cl) 103 96 – 108 mmol/L Normal

Hematologi rutin (tanggal 13 Juni

2016)

Darah rutin

Leukosit 5.400 5.000 - 10.000 /uL Normal

Eritrosit 3.91 4,6 - 6,2 juta/uL Menurun

Hemoglobin 11.1 10,8 – 15,6 g/dL Menurun

Trombosit 6.000 150.000 – 450.000 /uL Menurun

Hematokrit 33 37 – 42 % Menurun

Kesan : Didapatkan adanya pansitopenia, alkalosis respiratorik, hipoksemia, penurunan

globulin dan hipokalemia.

Foto thoraks

13

V. RESUME

14

Tanggal 26 Oktober 2015

Kesan : Normal

Tanggal 11 Juni 2016

Bercak infiltrate pada semua lapang paru.

Kesan : suspek TB paru

Pasien perempuan, 13 tahun, BB 3,5 kg dibawa oleh keluarga dengan keluhan

sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak saat tarik napas dan nyeri dada saat tarik napas. Batuk

(+), sejak bulaln april 2016 setelah lepas rawat dari RS dr.Mintohardjo. Batuk berdahak,

awalnya dahak warna kuning dan akhir-akhir ini sempat dahak darah. Terkadang karena

batuk berdahak tersebut, timbul mual dan muntah, muntah berupa makanan, volume

±40cc. Selain itu juga nafsu makan pasien menurun, sering keringat malam, pusing,

lemas, letih dan lesu. Pasien juga mengeluh sering mimisan ±4 kali, kaki dan tangan biru-

biru tanpa sebab serta kaki terasa nyilu dan kaku. Pasien pernah di rawat karena menderita

ITP sejak Oktober 2015 dan konsumsi kortikosteroid hingga saat ini. selain itu juga

lingkungan rumah pasien cukup padat dan tetangga pasien banyak yang menderita TBC.

Pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah 120/80 mmHg, Respirasi 22

kali/menit, Nadi 100 kali/menit dan suhu 36,8OC. Pemeriksaan generalisata didapatkan

adanya konjungtiva anemis, bibir sianosis, hematom pada mukosa bukal kanan. Pada

pemeriksaan thoraks didapatkan adanya ronkhi basah kasar pada paru kanan. Sedangkan

pada abdomen adanya hepatomegali dan ekstremitas terdapat hematom.

Pemeriksaan penunjang didapatkan pansitopenia, alkalosis respiratorik,

hipoksemia, penurunan globulin dan hipoksemia. Pada foto thorak didapatkan adanya

gambaran TB paru aktif. Namun tes mantoux negative.

VI. DIAGNOSIS KERJA

- ITP

- Bronkopneumonia

- Pansitopenia

- Hipokalemia

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Anemia aplastik

- TB paru

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan darah tepi

15

- Cek BTA 3x

- Cek hemostasis

- BMP

IX. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

- IVFD KA-EN 1B + KCl 10 tpm

- Tansfusi PRC I = 150 cc

II = 300 cc

- Lasix 20 mg (iv)

- Trombosit 3 x 6 kantong

- Ranitidine 2 x 5 ampl

Non medikamentosa

- Tirah baring

- Edukasi kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien.

- Pasien harus minum obat dan kontrol secara teratur.

X. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

16

XI. FOLLOW UP

TANGGAL

PERAWATAN

11/6/2016 (hari ke-1)

S Sesak (+), demam (+), batuk (+), pusing (+), mual dan muntah

(-)

Pasien tampak sesak

O KU : Compos mentis, rewel, tampak sakit sedang

TTV :

HR : 141 x/menit, regular, isi kuat, ekual

RR : 32 x/menit, simetris

TD : 133/92 mmHg ; Suhu : 37,9oC

Status Generalis

Kepala : normosefali, rambut hitam merata

Mata : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)

Bibir : sianosis (+)

THT : faring simetris, T1-T1, tenang.

Thorax : pergerakan dada simetris, otot bantu pernapasan (+),

rhonkhi basah kasar (-/+), wheezing (-/-)

Abdomen : datar, supel, teraba hepar just palpable

Ekstremitas : simetris, edema (-), akral hangat, hematom (+),

CRT >2 detik.

A - ITP

- Pansitopenia

- Pneumonia ?

P o Observasi keadaan umum

o KaeN 1B + KCl 10 tpm

o Ranitidin 2x1 ampl

o Lasix 2x30 mg

o Cek AGD, elektrolit, fungsi ginjal, fungsi hati, foto

thoraks dan tes mantoux.

17

o Balance cairan.

TANGGAL

PERAWATAN

12/6/2016 (hari ke-2)

S Sesak berkurang, pusing (+), batuk (+) berkurang masih

dahak darah, demam (-).

Nafsu makan masih berkurang.


TTV :



TD : 120/90 mmHg ; Suhu : 36,4oC

Status Generalis


Mata : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)

Bibir : sianosis (+)






CRT >2 detik.

Lab : GDS : 95; ur/cret : 30/0,8 ; Na/K/Cl = 144/2,94/109

AGD : alkalosis respiratorik

A - ITP

- Pansitopenia

- Pneumonia dd TB paru

- Hipokalemia




18

o Lasix 2x30 mg

o Nebulizer ventolin : fulmicort 1:1

o Konsul spesialis paru

TANGGAL

PERAWATAN

13/6/2016 (hari ke-3)

S Tidak sesak lagi, pusing (+), mual muntah (-), batuk (+) dahak darah

(-).


TTV :



TD : 120/90 mmHg ; Suhu : 36,7oC

Status Generalis


Mata : konjungtiva anemis (+/+) perbaikan , sclera ikterik (-/-)

Bibir : sianosis (-)






CRT <2 detik.

Mantoux tes : NEGATIF

A - ITP

- Pansitopenia

- Pneumonia dd suspek B paru

- Hipokalemia




19

o Lasix 2x30 mg

o Codein 3x1 Cth

o Ceftriaxone 1x2 gr (i.v)

o Nebulizer ventolin : fulmicort 1:1

- Periksa BMP (rujuk)

- Posisi semifowler

- Cek BTA

- Hasil konsul paru : suspek TB belum bisa

disingkirkan.

T/ nebulizer : ventolin : pulmicort : NaCl 0,9%

1 ampl : 1 ampl : 1 ampl

TANGGAL

PERAWATAN

14/6/2016 (hari ke-4)

S Sesak (-), makan dna minum mau, diare (-), muntah (-) batuk (+)

dahak (+) kental dan terdapat buih warna merah muda.

O KU : Compos mentis, rewel, tampak sakit ringan, perbaikan

keadaan umum.

TTV :



TD : 120/90 mmHg ; Suhu : 37,2oC

Status Generalis


Mata : konjungtiva anemis (-/-) , sclera ikterik (-/-)

Bibir : sianosis (-)





Ekstremitas : simetris, edema (-), akral hangat, hematom (+)

20

warna kekuningan, CRT <2 detik.

- Mantoux tes : NEGATIF

A - ITP

- Pansitopenia

- Bronkopneumonia dd suspek B paru

- Hipokalemia

P - Ceftriaxone 1x2 gr

- Ranitidine stop

- KaeN 1B + KCL 10 tpm

- TC 8 kantong /3 hari berturut-turut.

- Nebulizer : NaCl 0,9%.

- Pasien dirujuk ke RSCM untuk pemeriksaan BMP keadaan

umum lebih baik.

XII. ANALISA KASUS

Pasien perempuan usia 13 tahun, dengan diagnosis ITP.

Dugaan pertama pada pasien yakni adanya penyakit hematologi dan penyakit paru.

Dimana gejala yang ditimbulkan dari penyakit ini cukup mirip. Pada penyakit hematologi

dipikirkan adanya penyakit ITP, anemia aplastik dan leukemia akut. Sedangkan pada

penyakit paru dipikirkan adanya penyakit bronkopneumonia dan TB paru.

Pada kelainan hematologi ini didapatkan beberapa keluhan yang dapat mengarah

ke berbagai diagnosis yang ditegakkan. Gejala pada hematologi yang tampak pada pasien

lebih ke arah anemia sedangkan pada pemeriksaan penunjang menunjukkan kondisi

pansitopenia. Yang membedakan setiap diagnosis ini hampir melalui pemeriksaan

penunjang meskipun dari gejala dan pemeriksaan juga dapat mendukung.

Pada anamnesis yang membedakan antara ketiga diagnosis ini yakni pada anemia

aplastik biasanya terdapat riwayat lelah, perdarahan dan infeksi berulang, pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan pansitopenia, neutropenia berat dan hitung

retikulosit rendah. Pada leukemia biasanya terdapat riwayat kelelahan juga, demam, berat

21

badan menurun, pucat, nyeri tulang, limfadenopati, splenomegali dan hepatomegali

(mungkin) serta untuk pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit meningkat, anemia

san sel blas pada hapusan darah tepi (leukoeritroblastosis). Sedangkan pada ITP tiba-tiba

mengalami perdarahan baik pada kulit, ptekie, purpura atau perdarhan pada mukosa

hidung (epistaksis) sehingga biasanya pasien mengalami anemia ringan.

Karena pasien memiliki riwayat perdarahan, lebam-lebam pada kulit tiba-tiba

tanpa sebab dan trombosit yang rendah serta memiliki riwayat ITP maka pasien

didiagnosis menderita ITP meskipun tidak menutup kemungkinan adanya kelainan darah

seperti diagnosis diatas. Maka dari itu untuk mengkonfirmasi nya dilakukan pemeriksaan

penunjang seperti BPM. Dimana pada ITP dapatkan hasil BMP berupa megakariosit bisa

normal ataupun meningkat. Sedangkan kadar trombopoitin dalam plasma mengalami

penurunan yang berarti. Selain itu adanya masa perdarahan memanjang, mas pembekuan

normal, retraksi bekuan abnormal, protrombin time memendek dan tes Rumple-Leed

positif.

Pada leukemia pada pemeriksaan sumsum tulang didapatkan gambaran monoton,

yaitu hanya terdiri dari sel limfopoetik patologis sedangkan system lainnya terdesak

(aplasia sekunder) atau pergantian sebagian/keseluruhan sumsum tulang oleh sel-sel

leukemia. Sedangkan pada anemia aplastik ditemukan adanya gambaran sel yang sangat

kurang, banyak jaringan penyokong, dan jaringan lemak, aplasia system eritropoetik, dan

trombopoetik. Diantara sumsum tulang yang sedikit, banyak ditemukan limfosit, sel

system retikulendoteleal (sel plasma, fibrosit, osteoklas, sel endotel).

Pemikiran terhadap adanya penyakit paru ini didapatkan adanya keluhan batuk

dan sesak napas serta temuan pemeriksaan fisik dan penunjang. Pada bronkopneumonia

gejala yang timbul dapat dibagi menjadi 2 bagian besar yakni gejala infeksi umum dengan

gejala gangguan respiratori. Gejala infeksi umum yaitu demam, sakit kepala, gelisah,

malaise, penurunan napsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah dan diare.

Sedangkan untuk gejala gangguan respiratori yaitu batuk, sesak napas, retraksi dada,

takipnea, napas cuping hidung, air hunger, merintih dan sianosis. Pada pemeriksaan fisik

ditemukan klinis seperti perkusi pekak, suara napas melemah dan ronki. Khas pada

pemeriksaan penunjangnya yaitu adanya leukositosis, leukopenia, dan pemeriksaan foto

22

rontgen toraks didapatkan gambaran difuse merata pada kedua paru berupa bercak

infiltrate yang dapat meluah hingga daerah perifer paru serta peningkatan corakan

peribronkial. Diagnosis ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut :

• Sesak nafas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada

• Panas badan

• Ronkhi basah sedang nyaring (crackles)

• Foto thorax meninjikkan gambaran infiltrat difus

• Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit

predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan).

Sedangkan pada TB paru Didapatkan karena patogenesinya kompleks,

manifestasi klinis TB sangat bervariasi dan bergantung pada beberapa faktor. Faktor yang

berperan adalah kuman TB, pejamu, serta interaksi antara keduanya. Faktor kuman

bergantung pada jumlah kuman dan virulensi, sedangkan faktor pejamu bergantung pada

usia dan kompetensi imun serta kerentanan pejamu pada awal terjadi infeksi. Anak kecil

seringkali tidak menunjukkan gejala, walaupun pada foto rontgen sudah tampak

pembesaran kelenjar hillus.

Proses infeksi TB tidak langsung memberikan gejala. Uji tuberkulin biasanya

positif dalam 4-8 minggu setelah kontak awal dengan kuman TB. Pada awal terjadinya

infeksi TB, dapat dijumpai demam yang tidak tinggi dan eritema nodosum, tetapi kelainan

kulit ini jarang dijumpai pada anak. TB milier dapat terjadi dalam 3-6 bulan pertama

setelah infeksi TB, begitu juga meningitis TB dan TB pleura. TB tulang dan sendi terjadi

dalam tahun pertama, sedangkan TB ginjal biasanya terjadi lebih lama, yaitu 5-25 tahun

kemudian.

Sebagian besar anak dengan TB tidak memperlihatkan tanda selama beberapa

waktu. Sesuai dengan sifat kuman TB yang lambat membelah, manifestasi klinis TB

umumnya berlangsung lambat dan bertahap, kecuali TB diseminata yang dapat

berlangsung dengan cepat dan progresif. Seringkali orangtua tidak dapat menyebutkan

secara pasti, kapan berbagai gejala dan tanda klinis tersebut mulai timbul. Keluhan

sistemik diduga berkaitan dengan peningkatan TNF-α.

Gejala umum atau non-spesifik pada TB anak adalah :

23

1. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan

penanganan gizi.

2. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik

dengan adekuat (failure to thrive).

3. Demam lama (>2 minggu) dan atau berulang tanpa sebab jelas, umumnya tidak tinggi dan

dapat disertai keringat malam.

4. Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang multipel dan tidak sakit.

5. Batuk lama >3 minggu dan sebab lain telah disingkirkan.

6. Diare persisten.

Sistem Nilai Diagnostik TB Anak (UKK Respirologi, 2004) (3,5)

Parameter 0 1 2 3

Kontak TB Tidak Jelas Laporan keluarga

BTA (-) atau tidak

tahu

- BTA (+)

Uji Tuberkulin - - - Positif ( 10

mm, atau 5

mm pada

keadaan

imunosupresi)

Berat Badan

(berdasarkan

KMS)

- Bawah garis

merah atau

riwayat BB

turun/tidak naik

dalam 2 bulan

berturut-turut

Klinis gizi

buruk

-

Demam tanpa

sebab yang jelas

- + - -

Batuk < 3 minggu 3 minggu - -

Pembesaran

kelenjar limfe

- 1 cm, jumlah >

1, tidak nyeri

- -

24

colli, aksila,

inguinal

Pembengkakan

tulang/sendi

panggul, lutut,

jari

- Ada

pembengkakan

- -

Foto thoraks normal Sugestif/curiga - -

Diagnosis TB bila jumlah skor 6

Skor 5, usia balita, atau ada kecurigaan TB yang kuat rujuk ke RS untuk evaluasi lebih

lanjut

Profilaksis anak kontak dengan TB dewasa sputum BTA (+) namun evaluasi dengan

sistem skoring nilainya 5.

25

case 3- ITP

Documents

Transcript of case 3- ITP