Bursa Szkolna nr 1 w Poznaniu, ul. Krakowska 17, 61-889 Poznań Tel/fax (pokój wychowawców): 61-852-40-79 Fax: 61-853-19-42 e-mail: sekretariat@bursa1.poznan.pl e-mail: wychowawcy@bursa1.poznan.pl strona internetowa: www.bursa1.poznan.pl

WNIOSEK NR …….

o przyznanie miejsca w bursie w roku szkolnym 2013/2014

Imię i nazwisko wychowanki

Data i miejsce urodzenia

Nazwa szkoły

Klasa

Adres zamieszkania wychowanki

Adres zamieszkania rodziców (jeśli jest inny niż wychowanki)

Telefon domowy

Telefon komórkowy wychowanki

Telefon matki

Telefon ojca

Adres mailowy rodzica (poczta

elektroniczna)

Imiona, nazwiska rodziców

(opiekunów prawnych)

Kto sprawuje opiekę prawną nad

dzieckiem

PESEL WYCHOWANKI

Informacja o stanie zdrowia dziecka,

o przyjmowanych lekach, przewlekłej

chorobie

Wyrażam zgodę na wyjazdy córki do domu rodzinnego w ciągu tygodnia.

(Zaznacz wybraną opcję) * Piątkowy wyjazd do domu nie wymaga

zgody.

TAK

NIE

W bursie znajdują się apteczki pierwszej pomocy zaopatrzone tylko w środki opatrunkowe, dlatego

wszelkie potrzebne środki farmakologiczne mieszkanka powinna posiadać we własnym zakresie.

Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r.

(tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926) przyjmuję do wiadomości, że:

Administratorem danych jest Bursa Nr 1 z siedzibą przy ul. Krakowska 17, 61-889

Poznań,

dane będą przetwarzane wyłączenie w celach rekrutacyjnych, szybkiego kontaktu

z rodzicem lub prawnym opiekunem dziecka w nagłych okolicznościach,

dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie

przepisów prawa,

przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania,

dane podaję dobrowolnie i jednocześnie wyrażam zgodę na ich przetwarzania zgodnie

z celem podanym powyżej

jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka w celu

prowadzenia strony internetowej, tablo, kroniki placówki oświatowej, itp.

………………………… Podpis obojga rodziców (opiekunów prawnych)

Zobowiązanie

My niżej podpisani zobowiązujemy się do:

Regularnego płacenia określonej należności za pobyt i wyżywienie córki do dnia 10 -

go każdego miesiąca na numer konta: 52 1050 1520 1000 0023 4950 3918 z dopiskiem na

przelewie: za kogo (imię i nazwisko dziecka)

Bierzemy pełną odpowiedzialność materialną za spowodowane przez córkę szkody.

Zobowiązujemy się do współpracy z wychowawcami w rozwiązywaniu problemów

opiekuńczo - wychowawczych.

Przyjmujemy do wiadomości, że wychowanka, która nie przestrzega regulaminu

placówki może zostać skreślona z listy mieszkańców bursy (§13C Statutu Bursy Szkolnej nr 1

w Poznaniu).

......................... ..........................................................

data i czytelny podpis obojga rodziców/opiekunów prawnych

Oświadczenie

Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku naruszenia Statutu Bursy oraz Regulaminu Bursy

lub innych przepisów porządkowych a w szczególności kradzieży lub innego rażąco

szkodliwego zachowania, spożywania alkoholu na terenie placówki, przejawiania zachowań

agresywnych, notorycznych wagarów, notorycznego łamania zasad higieny i porządku

w pokoju, posiadania lub przebywanie pod wpływem środków odurzających na terenie

placówki, naruszania przepisów bhp i ppoż. wychowanka poniesie konsekwencje określone

w statucie i regulaminie bursy (w tym pozbawienie prawa do zamieszkania w Bursie).

...................................................... ………………………………………………… (czytelny podpis wychowanki) (czytelny podpis obojga rodziców/opiekunów prawnych)