Załącznik 1

Wniosek o przyznanie „Nagrody świętego Maksymiliana Marii Kolbego”

za wybitne osiągnięcia na polu ewangelizacjiw Diecezji Bielsko-Żywieckiej

1. Imię i nazwisko/organizacja, adres zgłaszającego kandydata do Nagrody:

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

2. Imię i nazwisko kandydata/nazwa organizacji:

.......................................................................................................................

3. Dane adresowe kandydata/organizacji:

Adres zamieszkania kandydata/organizacji: .................................................

.......................................................................................................................

Telefon kontaktowy kandydata/organizacji: .................................................

Adres email kandydata/organizacji: .............................................................

4. Okres działalności ewangelizacyjnej na terenie diecezji:

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

5. Osiągnięcia lub podejmowane działania ewangelizacyjne z krótkim opisem:

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Miejscowość, data Podpis zgłaszającego kandydatalub przedstawiciela

organizacji/stowarzyszenia/wspólnoty

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Diecezję Bielsko – Żywiecką dla potrzeb związanych z organizacją „Nagrody św. Maksymiliana Marii Kolbego”. (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).

Miejscowość, data Podpis kandydata/przedstawiciela

organizacji/stowarzyszenia/wsp

2

ólnoty

3