O t o l a r y ngo l og i a Po l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r ze s i e ń 2 0 0 9

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS50

Brodawczak odwrócony nosa i zatok przynosowych leczony endoskopowo w materiale Klinicznego Oddziału Otolaryngologicznego 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką we Wrocławiu w latach 2006–2008

Inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses in endoscopic surgery of the Otolaryngology Clinical Division in 4-th Clinical Military Hospital in Wrocław between years 2006–2008

Magdalena Kotulska-Kliś, Emilia Jaśkiewicz-Burnejko

Otolaryngol Pol 2009;63 (7 ): 50-53

SUMMARYThe aim of presented work is analysis of the inverted papilloma cases treated by endoscopic surgery between years 2006 and 2008. Within this period there were 180 surgeries, out of which 11 patients were diagnosed with papilloma inversum in the histopatological test of irradiated tissue. Symptoms reported by the patients, tumor loci, scope of the surgery and its effi ciency are described and analyzed. The arguments supporting endoscopic surgery as a treatment modality for inverted papilloma are presented.Hasła indeksowe: chirurgia endoskopowa zatok przynosowych, brodawczak od-wróconyKey words: paranasal sinuses endoskopic sinus surgery, inverted papilloma

©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i SzyiOtrzymano/Received:05.05.2009Zaakceptowano do druku/Accepted:15.05.2009Kliniczny Oddział Otolaryngologiczny 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego we WrocławiuKierownik Oddziału: dr n.med. K. WilczyńskiWkład pracy autorów/Authors contribution: Według kolejnościKonfl ikt interesu/Confl icts of interest:Autorzy pracy nie zgłaszają konfl iktu interesów.Adres do korespondencji/Address for correspondence:imię i nazwisko: Magdalena Kotulska-Kliśadres pocztowy: ul. Weigla 550-981 Wrocławtel. 71 766 02 97, 692 884 852e-mail mk_k@poczta.onet.pl

WstępBrodawczak odwrócony – Papilloma inversum po raz pierwszy opisywany przez Warda w 1854 r, przez wie-le lat był różnie nazywany, m.in. jako brodawczak nabłonkowy, brodawczak z komórek przejściowych, rak brodawczakowaty, rak kosmkowy, guz Ringer-tza, papilloma Ewinga, polip odwrotnej metaplazji, Schneiderian papilloma, brodawczakowate zapalenie zatok. Wskazuje to na duży problem diagnostyczny tego guza w przeszłości. Brodawczaki nosa i zatok stanowią około 4,7% wszystkich brodawczaków, są to niezłośliwe nowotwory pochodzenia nabłonkowego, które w zależności od budowy histologicznej dzielimy na: grzybowate (egzofityczna forma, zlokalizowane na przegrodzie nosa), walcowate (zlokalizowane głównie w przedsionku nosa) oraz wynicowane (odwrócone). Brodawczak odwrócony stanowi 0,5–4% wszystkich pierwotnych guzów nosa [1]. W 5-15% przypadków współistnieje z rakiem płaskonabłonkowym [2, 3, 4]. Częściej występuje u rasy białej, u mężczyzn – 3:1 [5], najczęściej w 50–70 r.ż. Powstaje z ektodermalnej pozostałości embrionalnej - błony Schneidera, która oddziela błonę śluzową zatok od błony śluzowej nosa [1]. W badaniach histopatologicznych wykazuje proliferację oraz endofityczne wrastanie pokrywającego zmianę

pogrubiałego nabłonka płaskiego w głąb podścieliska pod postacią palczastych wypustek [2, 3]. Nabłonek ma niepogrubiałą błonę podstawną, dobrze odzieloną od tkanki łącznej podłoża, bez cech hialinizacji, nie zawiera gruczołów śluzowych, nie stwierdza się eozynofilów ani obrzękniętego pościeliska. W obrazach histopatologicz-nych odróżnia się dwie postacie guza - łagodną (rzadkie mitozy komórkowe, z indeksem mitotycznym <1 w polu widzenia, występują przestrzenie wypełnione śluzem, wysoki stosunek komórek nabłonkowych do komórek tkanki łącznej) oraz złośliwą (indeks mitotyczny <2 w polu widzenia, przewaga dojrzałego nabłonka wie-lowarstwowego płaskiego, występowanie wszystkich typów nabłonka płaski metaplastyczny, dojrzały płaski i cylindryczny, nadmierne rogowacenie, nigdy nie wystę-puje z zapalnymi polipami nosowymi). Postać złośliwa częściej występuje w guzach obustronnych [5, 6].

Przyczyny powstawania papilloma inversum nie są znane. Przedstawia się dwie hipotezy: alergiczno--zapalną, w której dochodzi do przemiany polipa aler-gicznego lub zapalnego w brodawczaka odwróconego na skutek upośledzonego drenażu żylnego i limfatycz-nego otaczającego błonę śluzową, co sprzyja rozrostowi guza.

O t o l a r y ngo l og i a Po l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r ze s i e ń 2 0 0 9

51PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

Wirusową – przedstawianą jako bardziej prawdopo-dobną, w której główną rolę odgrywa infekcja wirusem HPV typu 6, 11, 16, 18 [7]. W przypadku HPV 16 i 18 częściej dochodzi do transformacji w kierunku raka płaskonabłonkowego, w przeciwieństwie do HPV 6 i 11 [8]. Najczęściej guz występuje jednostronnie, obejmuje małżowinę nosową środkową i przewód nosowy środko-wy, następnie przewód nosowy górny i dolny, co powo-duje całkowitą obturację zajętego przewodu nosowego. Rozrost masy guza poprzez ucisk i naciekanie powo-duje zanik okolicznych tkanek i ubytki tkanki kostnej. W rzadkich przypadkach guz może wzrastać pierwotnie wewnątrz zatok, częściej jednak zajęte są wtórnie [1]. Kierunek rozprzestrzeniania się brodawczaka to naj-częściej zatoka szczękowa i komórki sitowe, rzadziej zatoka klinowa, nosowa część gardła, oczodół, tkanki miękkie policzka, dół podoczodołowy, dół skrzydłowo – podniebienny, podstawa przedniego dołu czaszki. Najczęściej występujące objawy są podobne do wystę-pujących w przewlekłym zapaleniu zatok: upośledzenia drożności nosa, bóle głowy, ropnych wycieków z nosa. Ponadto, krwawienia z nosa, wyciek surowiczo - krwisty, fetor z jamy nosowej, natomiast przy dużym zaawanso-waniu: deformacja nosa i twarzy, bóle i nerwobóle twarzy, objawy oczne – łzawienie, podwójne widzenie, opadnięcie powieki górnej. W badaniu stwierdza się najczęściej jed-nostronnie twór nieprzeźroczysty, barwy szaro – różowej lub szaro - czerwonej, budowy zrazikowej, o nierównej ziarnistej powierzchni, kruchy, łatwo krwawiący przy dotyku [9]. W badaniach radiologicznych (TK i MRI zatok przynosowych) obraz nie jest charakterystyczny, lecz ma zastosowanie w określeniu umiejscowienia i rozległości guza. W tomografii nie jest możliwe odróżnienie masy guza od gęstego śluzu pogrubiałej zapalnej okostnej, polipów powstających w wyniku zniesienia drożności ujścia zatoki przez guz. W takich przypadkach należy wykonać również badanie MRI [2, 3]. Klasyfikacja wg Krouse (2000) – stopnie zaawansowania klinicznego:

I° – guz ograniczony wyłącznie do jamy nosowej. II° – guz ograniczony do komórek sitowych, przyśrod-kowej i górnej ściany zatoki szczękowej. III° – guz obejmuje boczną i dolną część zatoki szczękowej lub penetrujący do zatoki klinowej lub czołowej. IV° – guz rozprzestrzeniający się poza granice nosa i zatok, oraz każdy guz o cechach złośliwości. Leczenie brodawcza-ka odwróconego jest wyłącznie chirurgiczne – należy zapewnić dostęp i całkowitą resekcję guza, umożliwić dostęp do badania jamy pooperacyjnej, ograniczyć do minimum powikłania pooperacyjne. Ze względu na częstość występowania wznowy (0–78%), możliwość transformacji złośliwej oraz agresywny wzrost guza poza granice jamy nosowej, decyzja o wyborze metody leczenia do dzisiaj budzi wiele kontrowersji.

Klasyczne metody leczenia to zabiegi z dostępu ze-wnątrznosowego: rynotomia boczna – daje dobry wgląd w operowaną okolicę, pozwala na radykalne usunięcie

brodawczaka odwróconego, pozostawia niewielkie de-formacje kosmetyczne. Duża jama pooperacyjna ułatwia kontrolę pooperacyjną. Do częstych powikłań należy: nadmierne łzawienie, zapalenie worka spojówkowego, podwójne widzenie, przejściowe zapalenie powiek, nie-żyt atroficzny, zwężenie przedsionka nosa, tworzenie strupów w jamie pooperacyjnej. Operacje z dojścia podwargowego: Denkera i wynicowanie powłok twarzy zapewniają bardzo dobry wgląd do jamy nosowej oraz struktur do wysokości małżowiny nosowej środkowej bez pozostawiania blizn skórnych. Dojście to nie za-pewnia dostępu powyżej małżowiny nosowej środkowej [1, 2, 10, 11]. Operacja z dostępu wewnątrznosowego – przy pomocy techniki endoskopowej, daje możliwość otwarcia wszystkich zatok, lepsze uwidocznienie guza i jego granic, bardzo dobry wgląd w jamę pooperacyjną oraz nie pozostawia blizn na skórze i w przedsionku jamy ustnej [5, 12, 13, 14].

Jedną z zalecanych metod jest endoskopowa maxil-lectomia przyśrodkowa podczas której należy usunąć małżowinę nosową dolną, wraz z kością łzową i wyrost-kiem czołowym szczęki [15]. Chirurgia endoskopowa jest skuteczna również, kiedy guz obejmuje komórki sitowe tylne, zatokę klinową, zachyłek nosowo-czołowy. Wadą tej metody jest brak możliwości oceny każdego zachyłka zatok przynosowych, m.in. przednio-dolno--bocznej część zatoki szczękowej, natomiast ocena zatoki czołowej jest znacznie utrudniona. W ostatnim czasie pojawiło się wiele prac przedstawiających wyniki operacji endoskopowej brodawczaka odwróconego, które są co najmniej porównywalne z wynikami klasycznych ope-racji. O wyborze metody leczenia powinien decydować stopień zaawansowania klinicznego i rodzaj brodaw-czaka odwróconego. Celem tej pracy jest omówienie, analiza i przedstawienie wyników leczenia operacyjnego chorych z rozpoznanym papilloma inversum, za pomocą chirurgii endoskopowej w latach 2006–2008.

Materiał i metodyW latach 2006–2008 w Klinicznym Oddziale Otola-ryngologicznym 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu wykonano 180 operacji endoskopowych u 88 kobiet i 92 mężczyzn, z czego w 11 przypadkach (6,1%) – 7 kobiet (64%) i 4 mężczyzn (36%), w badaniach histopatologicznych rozpoznano papilloma inversum. Chorzy w wieku od 20 do 68 lat, średnia wieku 52,9 lat. U 7 (64%) pacjentów było to pierwsze rozpoznanie brodawczaka odwróconego, u 4 (36%) osób rozpoznanie ustalono podczas wcześniejszych operacji. Zgłaszane objawy to: blokada nosa – 9 osób ( 82%), przewlekły stan zapalny – 10 osób ( 91%), współistnienie polipów nosa – 3 osoby (27%), deformacja nosa – 1 osoba (9%), bóle głowy – 8 osób (73%), uczucie zalegania ciała obcego w gardle – 1 osoba (9%), deformacja okolicy obu oczu, naciek oczodołów – 1 osoba (9%). Na podstawie badania

O t o l a r y ngo l og i a Po l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r ze s i e ń 2 0 0 9

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS52

laryngologicznego i obrazowego (TK zatok przynosowych) stwierdzono występowanie zmian jednostronnych u 9 osób (82%), dwustronnych u 2 osób (18%). Guz obejmu-jący jedynie przewód nosowy u 2 osób (18%); przewód nosowy i zatokę szczękową u 4 osób (36%) (Ryc. 5); prze-wód nosowy, zatokę szczękową, komórki sitowe i zatokę klinową – 4 osoby (36%) (Ryc. 4); przewód nosowy, zatokę szczękową, klinową, komórki sitowe, przechodzący do oczodołów – 1 osoba (9%) (Ryc. 2). W badaniach histo-patologicznych obok rozpoznania papilloma inversum, stwierdzono również stan zapalny błony śluzowej nosa i zatok – rhinitis et sinusitis chronica activa. Zakres ope-

racji endoskopowej był różny w zależności od rozległości zmian oraz czy było wcześniejsze rozpoznanie histopa-tologiczne. W przypadkach bez wcześniej rozpoznane-go brodawczaka zastosowano endoskopowe usunięcie guza wraz ze zmienioną zapalnie błoną śluzową zatok przynosowych. Natomiast kiedy papilloma inversum był rozpoznany podczas wcześniejszych zabiegów, zastoso-wano usunięcie guza wraz z endoskopową maxillectomią przyśrodkową, usunięciem błony śluzowej komórek sitowych, zachyłka nosowo-czołowego, zachyłka sitowo-klinowego, poszerzano ujście zatoki klinowej oraz jej oczyszczenie w przypadku stwierdzanych tam zmian.

Ryc. 1. Wznowa brodawczaka odwróconego w obrębie komórek sitowych.

Ryc. 2. Obustronny brodawczak odwrócony naciekający oczodoły.

Ryc. 3. Wznowa brodawczaka odwróconego w obrębie zatoki klinowej.

Ryc. 4. Jednostronny brodawczak odwrócony wypełniający wszystkie zatoki przynosowe

O t o l a r y ngo l og i a Po l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r ze s i e ń 2 0 0 9

53PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

WynikiU 8 osób (73%) operowanych tą metodą, obserwo-waliśmy szybkie wygojenie jamy pooperacyjnej, cho-rzy nie zgłaszali dolegliwości, nie wystąpił nawrót brodawczaka. U 3 chorych (27%) wykonano repera-cję z powodu wznowy papilloma inversum. Ponowny wzrost brodawczaka wystąpił u dwóch osób leczonych wcześniej metodami klasycznymi: 1 osoba – w obrębie zatoki klinowej i komórek sitowych tylnych (pacjent-ka po wcześniejszej rynotomii bocznej) (Ryc. 1), 1 osoba – w zatoce klinowej i okolicy sitowia tylne-go (chora po wcześniejszej operacji zatoki klinowej met. Hajeka) (Ryc. 3), w tym przypadku doszło do uszkodzenia bocznej ściany zatoki klinowej i płyno-toku, który był zaopatrzony również endoskopowo poprzez założenie liofilizowanej opony mózgowo--rdzeniowej. U jednej osoby leczonej wyłącznie metodą endoskopową wznowa obejmowała zatokę klinową, komórki sitowe, zatokę szczękową – przy powtórnej operacji wykonano szerokie otwarcie i oczyszczenie zatoki szczękowej, komórek sitowych, zatoki klinowej. Do dzisiaj nie obserwujemy wznowy u reoperowanych chorych. Wśród naszych chorych nie obserwowali-śmy transformacji brodawczaka odwróconego w raka płaskonabłonkowego.

Wnioski Operacja brodawczaka odwróconego za pomocą tech-niki endoskopowej jest metodą godną polecenia. Po-zwalała na krótki czas hospitalizacji pacjentów. Nasi chorzy bardzo dobrze znosili zabieg operacyjny, gojenie po zabiegu przebiegało bez powikłań. Metoda ta po-zwala na bardzo dobry wgląd w jamę pooperacyjną. Ponowny wzrost papilloma inversum obserwowaliśmy

u chorych w podobnej liczbie przypadków, jak le-czonych metodami klasycznymi. Pacjenci wymagają jednak dość częstych wizyt kontrolnych: po zabiegu - 1x/tydzień, po wygojeniu jamy pooperacyjnej po-czątkowo 1x/2-3 miesiące, następnie 1x/6 miesięcy. Analiza przypadków leczonych na naszym oddziale nie odbiega od tych opisanych w piśmiennictwie.

P I Ś M I E N N I C T W O1. Vrabec D. (1994) The inverted Schneiderian papilloma.

A 25-year study. Laryngoscope 104, 582-605.

2. Dolgin S. D., Zaveri V. D., Casiano R. R., Maniglia A. J.

(1992) Different options for treatment of inverting papil-

loma of the nose and paranasal sinuses: a report of 41

cases. Laryngoscope 102 231-236.

3. Sukenik M. A., Casiano R. (2000) Endoscopic medial ma-

xillectomy for inverted papillomas of the paranasal sinu-

ses: value of the intraoperative endoscopic examination.

Laryngoscope 110, 39-42.

4. Terzakis G., Vlachou S., Kyrmizakis D., Helidonis E.

(2002) The management of sinonasal inverted papilloma:

our experience. Rhinology 40, 28-33.

5. McCary W. S., Gross C. W., Reibel J. F. i in. (1994) Pre-

liminary report: Endoscopic vs. external surgery in the

management of inverting papilloma. Laryngoscope 104,

415-419.

6. Nielsen P. L., Buchwald C., Nielsen L. H., Tos M. (1991) In-

verted papilloma of the nasal cavity: pathological aspects

in a follow-up study. Laryngoscope 101, 1094-1101.

7. Sanderson R. J., Knegt P. (1999) Management of inverted

papilloma via Denker´s approach. Clinical Otolaryngology

24, 69-71.

8. Mansell N. J., Bates G. J. (2000) The inverted Schneide-

rian papilloma: a review and literature report of 43 new

cases. Rhinology 38, 97-101.

9. Osuch-Wójcikiewicz E., Nyckowska J. (1993) Brodawczak

odwrócony jam nosa i zatok przynosowych. Otolaryngol.

Pol.47(6), 516-520.

10. Phillips P., Gustafson R., Facer G. (1990) The clinic be-

haviour of inverted papilloma of the nose and paranasal

sinuses, report of 112 cases and review of the literature.

Laryngoscope 100, 463-469.

11. Myers E.N. i in. (1990) Management of inverted papilloma.

Laryngoscope 100, 481-490.

12. Waitz G., Wigand M. E. (1992) Results of endoscopic sinus

surgery for the treatment of inverted papilloma. Laryngo-

scope 102, 917-922.

13. Stankiewicz J. A., Girgis S. J. (1993) Endoscopic surgi-

cal treatment of nasal and paranasal sinuses inverted

papilloma. Otolaryngol- Head-Neck-Surg. 109(6), 988-

995.

14. Lund V. J. (2000) Optimum management of inverted papil-

loma. J. Laryngol. Otol. 114, 194-197.

15. Kraft M., Simmen D., Kaufmann T., Holzmann D. (2003)

Long-term results of endonasal sinus surgery in sinonasal

papillomas. Laryngoscope 113, 1541-1547.

Ryc. 5. Brodawczak odwrócony zatoki szczękowej.