Reumatoidalne zapalenie stawów

Projekt „Zapobieganie niepełnosprawności poprzez wczesne wykrywanie reumatoidalnego zapalenia

stawów w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu” realizowany jest w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja

Rozwój 2014 – 2020 jest współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.

Magdalena Szmyrka

15 kwietnia 2018 r.

Reumatoidalne zapalenie stawów

EPIDEMIOLOGIA

ETIOLOGIA I PATOGENEZA KRYTERIA KLASYFIKACYJNE

DIAGNOSTYKA

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Reumatoidalne zapalenie stawów

Przewlekłe zapalenie stawów o podłożu autoimmunologicznym, dotyczy głównie małych i średnich stawów.

Ogniskiem zapalenia jest błona stawowa – maziówka – następuje stopniowa destrukcja tkanek miękkich stawu (torebka, więzadła, ścięgna, pochewki ścięgniste) oraz chrząstki i kości podchrzęstnej.

Może powodować zajęcie narządów wewnętrznych (płuca, serce,

układ krwiotwórczy, narząd wzroku).

Reumatoidalne zapalenie stawów

- Przebieg przewlekły, u wielu chorych prowadzi do inwalidztwa.

- Przewlekły stan zapalny zwiększa ryzyko chorób układu krążenia (miażdżyca i jej następstwa) oraz chorób rozrostowych układu limfatycznego (chłoniaki nieziarnicze).

- Skraca przewidywaną długość życia o ok. 7 lat

EPIDEMIOLOGIA

- 0,5-1% - Europa i Ameryka Pn – najczęstsza układowa choroba

tkanki łącznej.

-Ryzyko zachorowania u krewnych 1 stopnia 5%

-Krewni pierwszego stopnia chorych z ciężka postacią nadżerkową – ryzyko zachorowania 15%

-Kobiety: mężczyźni – 3:1

-Wiek zachorowania : 40-60 lat

Patogeneza: Podłoże autoimmunologiczne:

-Obecność autoprzeciwciał lub odpowiedzi komórkowej przeciwko własnym antygenom (RF, anty-CCP)

-Znany antygen (?) – kolagen, katepsyna, CYTRULINA

-Możliwość wywołania podobnego schorzenia u zwierząt doświadczalnych (collagen induced arthritis)

RZS – etiologia

1. Predyspozycja genetyczna

2. Czynniki środowiskowe

3. Wpływ gospodarki hormonalnej

Genetyczne czynniki ryzyka

Ryzyko zachorowania u bliźniąt 30-50% i krewni w prostej linii 5%

Najsilniejszy cz. ryzyka cząsteczki HLA klasy II

Allele HLA DR B1 (*0101 * 0102 * 0404 * 0401 i inne)

Wspólny epitop – sekwencja 5 aminokwasów – glu-leu-arg-ala-ala

Tylko niewielki odsetek osób z tym antygenem choruje

Ale u chorych obecność tego Ag wiąże się z gorszym rokowaniem

Jest skojarzony z przeciwciałami anty-CCP!!!

Środowiskowe czynniki ryzyka:

1. Infekcje: indukcja procesu autoimmunizacji

(patogeny: mykobakterie, wirus Epstein-Barr, Parvowirus B19) –

dyskusyjne jako cz. stymulujący u genetycznie podatnych

osobników, brak pewnych dowodów

2. Zapalenie przyzębia powodowane przez Porphyromonas gingivalis

-Wzrost częstości RZS związanego z ACPA

-Posiada enzym PAD- peptydyloarginine deiminase – który powoduje cytrulinację (deiminację) argininy

Środowiskowe czynniki ryzyka:

2. Palenie papierosów

u chorych CCP-pozytywnych i nosicieli alleli HLA DR B1 (wspólny epitop)

może nasilać uszkodzenie komórek i proces cytrulinacji

Promuje ekspresję enzymów PAD (deiminazy peptydyloargininy) w komórkach pęcherzyków płucnych

Istotnie zwiększa liczbę cytrulinowanych peptydów i wzrost ekspresji PAD w płynie oskrzelowym (BAL)

Metabolizm dymu papierosowego – wzrost stężenia tjocjanków, które są metabolizowane do homocytruliny – powstanie autoprzeciwciał z krzyżową reaktywnością dla cytruliny

Środowiskowe czynniki ryzyka:

3. Wysoki BMI – otyłość – RZS ACPA negatywne

4. Ekspozycja na oleje mineralne

5. Płeć żeńska - efekt działania hormonów

– rzs częściej u kobiet (F:M – 3:1)

- w wieku rozrodczym,

- u 12% zaczyna się w 1 roku po porodzie

- u chorych w trakcie ciąży remisja, po porodzie nawrót

RZS – patogeneza

Budowa prawidłowego stawu

1.Kość

2.Chrząstka stawowa

3.Płyn stawowy

4.Błona maziowa

5.Torebka, więzadła ścięgna, mięśnie

RZS – patogeneza

Wczesne zapalenie stawu

1. Zapalenie maziówki: proliferacja komórek, wzrost przepuszczalności naczyń, napływ komórek zapalnych, synteza cytokin i enzymów proteolitycznych

2. Komórki zapalne (makrofagi, neutrofile, limfocyty T i B) cytokiny (TNFα, IL-1, IL-6, IL-8)

RZS – patogeneza

Późne zapalenie stawu

Zapalna maziówka -łuszczka

–wzrost i naciekanie sąsiednich tkanek (chrząstki, kości) – brak hamowania kontaktowego

- obrzęk

- przepuszczalność naczyń

- wtórne grudki chłonne (Limf. B)

-niszczy chrząstkę (metaloproteinazy)

-nadżerki kostne (osteoklasty)

Komórki zapalne - Cytokiny:

-Makrofagi, limfocyty T

Prezentacja antygenu

TNFα, IL-1, IL-6, IL-8

RANKL (liza kości - osteoklasty)

Wspomaganie limf. B

-Limfocyty B

Przeciwciała (RF, anty-CCP)

Cytokiny

Prezentacja antygenu

–Neutrofile, fibroblasty, chondrocyty

Chemokiny (IL-8), enzymy proteolityczne (MMP)

Przebieg rzs:

Postępujący – 10 %

Zaostrzenia i remisje – 75%

Samoograniczający – 15%

Rasker+Cosh 1981

Minaur et al 2004

RZS - Obraz kliniczny:

• początek wielostawowy lub kilkustawowy

• Zajęcie głównie drobnych stawów (ręce, stopy), ale mogą być zajęte wszystkie stawy

• objawy ogólne: gorączki, utrata wagi, męczliwość

• stwierdzane przez pacjenta: bóle i obrzęki stawów, sztywność poranna stawów, ograniczenie ruchomości

• stwierdzane przez lekarza: tkliwość, obrzęk, ograniczenie ruchomości, ucieplenie

CECHY BÓLU O TYPIE ZAPALNYM

• ból w spoczynku (bóle nocne)

• ból i uczucie sztywności po dłuższym unieruchomieniu

• sztywność poranna stawów

• ból najbardziej nasilony nocą i rano

• poprawa po rozruszaniu

• czas trwania sztywności porannej stawów odzwierciedla nasilenie stanu zapalnego

RZS – zmiany w badaniach laboratoryjnych

-Zwyżka parametrów stanu zapalnego – OB, CRP

-Mierna niedokrwistość

-Wzrost trombocytozy

-Podwyższone wskaźniki ostrej fazy (ferrytyna, fibrynogen)

ISTOTNE DLA ROZPOZNANIA I ROKOWANIA:

- czynnik reumatoidalny (70-80%)

- p/ciała anty-CCP (czułość ok 70%, swoistość >90%!!!)

Czynnik reumatoidalny RF:

- Obecność czynnika reumatoidalnego RF w surowicy i płynie stawowym chorych - 80% chorych

- Przeciwciało anty-Fc Ig ( wykrywane najczęściej w klasie IgM)

-Tworzy kompleksy immunologiczne w stawach, zwiększa przepuszczalność naczyń i napływ komórek zapalnych

- mało specyficzny dla RZS (występuje w innych chorobach układowych, przewlekłych chorobach zapalnych, u starszych (+) do 15% zdrowych)

-im wyższe miano tym większe ryzyko nadżerek i gorsze rokowanie

Przeciwciała antycytrulinowe : anty-CCP

-Autoprzeciwciała przeciwko cytrulinie (aminokwas powstały w procesie deaminacji argininy) – cytrulinacja jest procesem związanym ze stanem zapalnym i uszkodzeniem komórek

- Anty CCP- wysoce specyficzne dla RZS

-Występują w surowicy chorych na wiele lat przed objawami RZS (do 10 lat - badania banków surowic)

-Znaczenie diagnostyczne – potwierdzają rozpoznanie

-Znaczenie prognostyczne – przepowiadają powstawanie nadżerek, złe rokowanie

RZS – kryteria klasyfikacyjne z 1987

1. Sztywność poranna stawów > 60 min

2. Zapalenie stawów rąk (nadgarstki, MCP, PIP)

3. Symetryczne zapalenie stawów

4. Równoczesne zajęcie przynajmniej 3 grup stawów

5. Obecność czynnika reumatoidalnego

6. Zmiany radiologiczne: osteoporoza przystawowa i nadżerki

7. Obecność guzków reumatoidalnych

Przynajmniej 4 z 7 powinny utrzymywać się przez 6 tygodni

RZS – kryteria NOWE: ACR-EULAR z 2010 r

Ocenie mogą być poddani chorzy, którzy:

1. Mają przynajmniej 1 staw z pewnym klinicznie zapaleniem błony maziowej (obrzęk)

2. Wykluczono inne choroby powodujące zapalenie maziówki

A. Zajęcie stawów

1 duży staw 0

2-10 dużych stawów 1

1-3 małe stawy (z lub bez dużych stawów) 2

4-10 małych stawów (z lub bez dużych stawów) 3

> 10 stawów ( co najmniej 1 mały staw) 5

RZS – kryteria ACR-EULAR 2010

B. Testy serologiczne

RF i anty-CCP – nieobecne 0

RF lub anty-CCP w niskim mianie 2

RF lub anty-CCP w wysokim mianie 3

C. Wskaźniki ostrej fazy

OB i CRP w normie 0

OB lub CRP podwyższone 1

D. Czas trwania zapalenia stawów

< 6 tygodni 0

> 6 tygodni 1

Suma punktów A-D > 6/10 – pewne RZS

Badania obrazowe w rzs

Zdjęcia rentgenowskie

Usg stawów

MRI stawów

Scyntygrafia kości

Zdjęcia RTG w rzs

Złoty standard – ocena kości i pośrednio chrząstki

Wykrywanie nadżerek kostnych, ocena progresji zmian

RTG wyjściowe i monitorowanie 1 x do roku (ręce, stopy) +

zmienione stawy

Wykonywanie zdjęć nie ma sensu na początku trwania choroby –

zmiany dopiero po kilku miesiącach

U większości chorych nadżerki do 2 lat trwania choroby – im

wcześniej i im szybszy postęp, tym gorsze rokowanie

Typowe cechy zmian stawowych

Zmiany w chrząstce i kości:

Uszkodzenie chrząstki – zwężenie i zanik szpary stawowej

Początkowe uszkodzenia kości podchrzęstnej: osteoporoza

okołostawowa

Powstawanie nadżerek, początkowo brzeżnych, w okolicach

inwazji błony maziowej

Masywne nadżerki

Zrosty kostne – początkowo włókniste, później skostniałe -

ankyloza kości

Stadia uszkodzenia stawu w RZS

Rtg dłoni

Osteoporoza

przystawowa

Proces powstawania nadżerek w rzs

Rzs – postep nadżerek kostnych

Rzs nadżerki

Uszkodzenie nadgarstków – nadżerki kości, podwichnięcie i zapadnięcie nadgarstków, obraz przylegania nasad kości śródręcza do nasady kości ramieniowej

Powikłanie – ucisk na nerw pośrodkowy w obrębie nadgarstka – zespół cieśni nadgarstka

Nadżerki w głowie kości ramieniowej

Rtg stóp nadżerki

Okaleczające zapalenie stawów stóp – nieleczony rzs

Zapalenie stawów biodrowych w RZS – zniszczenie głów kości biodrowych

nadżerki w sklepieniu panewek

protruzja głowy kości biodrowej

skrócenie kończyn

ograniczenie ruchomości i ból

Zaburzenia chodu

RZS – USG STAWÓW

Obrzęk i proliferacja maziówki

Ocena aktywnego zapalenia – wzrost unaczynienia maziówki –

obrazowany w opcji power doppler

Wysięk dostawowy – płyn zapalny w jamie stawu oraz w

kaletkach okołostawowych

Wysięk do pochewek ścięgnistych i zapalenie ścięgien

Nierówne zarysy kostne - nadżerki

Możliwość oceny dynamicznej

USG stawów – zapalenie maziówki

Obraz USG zapalenia pochewki ścięgna w RZS

Rzs - nadżerki w badaniu MRI

MRI stawów- dokładna ocena

struktur miękkotkankowych,

wczesne nadżerki kostne

Czynniki związane z gorszymi wynikami leczenia RZS – gorszego rokowania

Ograniczenia czynnościowe

- aktywność-liczba bolesnych i obrzękniętych stawów

- stopień niepełnosprawności (HAQ)

Objawy pozastawowe

Obecność RF i anty-CCP

Obecność nadżerek stawowych w badaniach RTG

Stale podwyższone OB i CRP

Płeć żeńska, palenie papierosów, gorszy status socjalny

Ocena aktywności choroby - wskaźnik DAS 28

A. Liczba bolesnych stawów ( z 28)

B. Liczba obrzękniętych stawów (z 28)

C. Wartość OB (lub CRP w zależności od modyfikacji)

D. VAS ocena ogólnej aktywności choroby przez pacjenta

Remisja < 2,6

Niska aktywność > 2,6 - < 3,2

Średnia aktywność > 3,2, < 5,1

Wysoka aktywność > 5,1

Ocena aktywności choroby za pomoca wskaźników CDAI i SDAI

CDAI – clinical disease activity index: suma 4 zmiennych

A. Liczba bolesnych stawów (z 28)

B. Liczba obrzękniętych stawów ( z 28)

C. ogólna aktywność choroby wg pacjenta – VAS (0-10)

D. ogólna aktywność choroby wg lekarza – VAS (0-10)

SDAI – Simplified disease activity index

suma CDAI + CRP (mg/dl)

CDAI remisja < 2,8

SDAI remisja < 3,3