azc1_marciniak

Ryszard Marciniak Ryszard Marciniak

Czynniki ryzyka Czynniki ryzyka zakażenia miejsca operowanegozakażenia miejsca operowanego

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej

UM im. K. Marcinkowskiego w PoznaniuUM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

/kierownik: prof. dr hab. med. M. Drews//kierownik: prof. dr hab. med. M. Drews/

Zakażenia ran operacyjnych

• 1992 „zakażenie miejsca operowanego”:

1/ zakażenie powierzchowne 2/ zakażenie głębokie3/ zakażenie narządów i jam ciała

• czas 30 dni / implanty 1 rok

Mangram A.J. et al.: Infect.Control Hosp. Epidemiol. 1999,20,250

„Sometimes we as surgeons tend to ignore superficial SSIs”

• 3-6% pacjentów operowanych

• 1,5-38% zakażeń szpitalnych u pacjentów chirurgicznych

• 58% zakażeń powierzchownych rozwija się w głębokie!

• 77% zgonów u pacjentów chirurgicznych z SSI /93% zakażenia głębokie/

Cakmakci M.: Surg.Infect.2010,11,1,1

Zakażenia miejsca operowanego - SSIZakażenia miejsca operowanego - SSI

• wzrost kosztów leczenia średnio o 20%

• przedłużenie pobytu szpitalnego średnio o 7 dni

• koszt jednostkowy: $400 – 30 000, średnio $ 3 000

• 22 miliardy $/rocznie na koszty leczenia SSI

Urban J.A.: Surg. Infect.2006,7,suppl.1,19

Liau K-L et al.: Surg.Infect.2010,11,2,151


Zakażenie miejsca operowanego SSI

Der Chirurg als Täter oder Opfer

???

Chirurg jako sprawca czy ofiara

???

Gastmeier P.et al.: Chirurg 2006,77,506

Spojrzenie chirurga na SSI

1. prawie w każdym polu operacyjnym pod koniec operacji stwierdza się florę bakteryjną, ale tylko w niektórych sytuacjach wystąpią pooperacyjne objawy SSI

2. różni chirurdzy po wykonanych operacjach mają różny procent SSI

3. ten sam chirurg będzie miał różny procent SSI w tej samej grupie operacji, ale o różnych czynnikach ryzyka


Flora bakteryjna a miejsce operacjiprocedura patogeny

kardiochirurgia i ch. naczyniowa Staphylococcus aureus

gronkowce koagulazoujemne

ortopedia Staphylococcus aureus

gronkowce koagulazoujemne

pęcherzyk i drogi żółciowe E.coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus sp.

żołądek i dwunastnica pałeczki Gram ujemne, beztlenowce

proksymalny odcinek j.cienkiego pałeczki Gram ujemne

dystalny odcinek j. cienkiego pałeczki Gram ujemne, Bacteroides fragilis

jelito grube pałeczki Gram ujemne, Bacteroides fragilis

ginekologia i położnictwo pałeczki Gram ujemne, Enterococccus sp., Streptococcus

Fry D.E.: Microbiology of surgical infections.Surg.Infect. 2007,I,1

Ryzyko zakażenia

czynniki ryzyka

czynniki ochronne

liczba bakterii x wirulencja

odporność zakażonego organizmu

Wilder J.R.1987

Mangram A.J. et al.: Infect.Contr. Hospit. Epidem. 1999,20,250

9

Czynniki ryzyka

• czynniki ryzyka nie zawsze są

niezależnymi czynnikami rokowniczymi

• zależność pomiędzy poszczególnymi czynnikami ?

• dynamika w czasie

• analiza jednowymiarowa czy wielowymiarowa ?

Mangram A.J. et al.: Infect.Contr. Hospit. Epidem. 1999,20,250

Czynniki ryzyka zakażenia

pacjentpacjent oddział oddział chirurgicznychirurgiczny

personelpersonel

opieka opieka przed/pooperacyjnaprzed/pooperacyjna

sala sala operacyjnaoperacyjna

zabieg zabieg operacyjnyoperacyjny

Czynniki ryzyka SSI

Liau K-H et al.Surg.Infect.2010,11,2,151

Itani K.M.F et al.: N.Engl.J.Med. 2006,355,2640

Ocena czynników ryzyka

51 szpitali

1002 pacjentów

Czynniki ryzyka SSI: oddział chirurgiczny

• przedłużona hospitalizacja przedoperacyjna• „gorące” łóżko • sala wielołóżkowa • brak izolacji pacjentów zakażonych• brak standardów i nadzoru epidemiologicznego

Cainzos M.: Surgical Infections. Internet course 2007,module II, 80

14

Indeks zakażenia pooperacyjnego National Healthcare Safety Network

-NHSN

• ryzyko przedoperacyjne >2 w skali ASA• skażone lub brudne pole operacyjne• przedłużony czas operacji

(75 percentyli dla danej procedury)

• zabieg laparoskopowy

Napolitano L.M. Surg.Infect.2010,11,2,111

NNIS Risk Index

Cainzos M.: Incisional Surgical site infections /in/Surgical Infections Internet course 2009

Analiza czynników ryzyka SSI

144 485 pacjentów1 684 SSIs

Kaye K.S. et al.: JID 2005,191,1056

Przygotowanie do operacji

• jak bym to zrobił?

• czy to jest metoda zalecana przez szefa?

• czy uraz tkanek będzie najmniejszy?

• czy utrata krwi będzie najmniejsza?

• czy ilość niezbędnych ciała obcych będzie minimalna?

• czy czas trwania operacji przy zachowaniu w/w elementów będzie najkrótszy?

Dellinger E.P. et al.: Medscape CME 04.21.2010

Zalecenia CDC odnośnie odzieży chirurgicznej

• przed wejściem na salę należy założyć czapkę oraz maskę zakrywającą usta i nos

• najpierw założyć jałowy fartuch a później jałowe rękawice• zmiana odzieży gdy zostanie zabrudzona, skażona lub

poplamiona

• 20-30% rękawiczek ulega uszkodzeniu• zmiana rękawiczek po 2 godzinach !

Barie P.S.: Surg. Infect.2002,3,9Malangoni M.A.: Current surgical therapy 2004,1119Muszyński Z.: Wydawnictwo Naukowe UM Poznań 2008Gross Clinic 1875 Jefferson Medical College

Analiza czynników ryzyka SSI

Liau K-H et al.Surg.Infect.2010,11,2,151

Usuwanie owłosienia

• Obecność włosów nie zwiększa ryzyka SSI

• Używanie żyletki zwiększa ryzyko SSI

• Usuwanie owłosienia przy pomocy maszynki do strzyżenia uznano za metodę bezpieczniejszą,o zmniejszonym ryzyku SSI

• Przedoperacyjne usuwanie owłosienia tuż przed nacięciem skóry zmniejsza SSI w porównaniu z okresem wcześniejszym

Alexander et al.: Arch.Surg.:1983,118,347

Dellinger E.P.: New Developments-SISNA 2008

Przygotowanie pola operacyjnego


Czynniki ryzyka SSI: blok operacyjny-procedury medyczne

• procedura nagła

• przygotowanie pola operacyjnego

• przedłużony czas działania chirurgicznego />T/

• przetoczenia krwi

• temperatura

• utlenowanie tkanek

• poziom glukozy

• praca zespołu!

Cainzos M.: Surgical Infections. Internet course 2007,module II, 80

Geroulanos S.: Postoperative Infections 1992


Wiliam Stewart Halsted /1852-1922/„safe surgery”

• kontrola krwawienia

• preparowanie anatomiczne

• zbliżenie brzegów rany bez napięcia

• unikanie niedokrwienia tkanek

• unikanie nadmiernie napiętych szwów

• niepozostawianie martwych przestrzeni

Stężenie glukozy we krwi a ryzyko SSI

• wzrost poziomu glukozy wzrost ryzyka SSI

• kontrola glukozy w okresie okołooperacyjnym trudna

• hypoglikemia wzrost ryzyka powikłań/śmiertelności


Utlenowanie śródoperacyjne

Greif R. et al.: N. Eng J Med.. 2000,342,161


Przetaczania krwi a ryzyko SSI

ryzyko chirurgiczne przetoczenie krwi

ryzyko zakażenia

nowotwory żołądka i jelita grubego

transplantacja wątroby

by-passy sercowe

proteza stawu biodrowego

chirurgia kręgosłupa


Przetaczania krwi a ryzyko SSI

Czynniki współistniejące

• wielkość guza

• różnorodność procedur chirurgicznych

• czas trwania operacji

• niska przedoperacyjna wartość hematokrytu

• duża utrata krwi, zmiany hemodynamiczne, hypotermia


Antybiotykoprofilaktyka

• 1961- 1965 von Burke i Alexander• podział wg Cruse

rany czyste 1,5%czyste skażone 7,7%

skażone 15,2%brudne 40%

Kujath P. et al.: Chirurg 2006,77,6,490

Zabiegi czyste

• chirurgia tarczycy i przytarczyc

• chirurgia sutka

• laparotomia zwiadowcza

• operacja przepukliny niepowikłanej

• splenektomia nieurazowa

Zabiegi czyste-skażone

• wagotomia z pyloroplastyką

• chirurgia otyłości

• chirurgia jelita cienkiego bez niedrożności

• cholecystektomia z powodu kamicy

• otwarcie i rewizja dróg żółciowych

bez żółtaczki

• planowa chirurgia jelita grubego

z antybiotykoprofilaktyką

Zabiegi skażone

• gastrektomia z powodu nowotworu

• appendektomia z powodu ropowiczego zapalenia

• chirurgia jelita grubego bez antybiotykoprofilaktyki

• cholecystektomia z powodu cholecystitis

• otwarcie i rewizja dróg żółciowych z powodu żółtaczki /kamica lub guz/

Zabiegi brudne

• perforacja przewodu pokarmowego > 12 godzin

• perforacja pęcherzyka żółciowego

• perforacja wyrostka robaczkowego z zapaleniem

• zapalenie otrzewnej

• drenaż ropnia śródotrzewnowego

• uraz jamy brzusznej > 12 godzin

„Pułapki” antybiotykoprofilaktyki

5 błędów:

Leaper D.J.et al.: Surgical Infections 2005

antybiotyk

dawka

moment podania

czas

wskazania

Moment podania antybiotykoprofilaktyki

Alexiou V.G. et al.Surg.Infect.2010 11,4,343

Scaglione F.: Eur.J.Surg.1997,suppl.578,115

„Minutes before or after surgical incision”

Steinberg J.P. et al.: Ann.Surg.2009,250,10

Classen DC et al.: N Engl J Med 1992,328

Itani K.M.F.: New Developments-SISNA 2008

Czas stosowania antybiotykoprofilaktyki


Steinberg J.P. et al.: Ann.Surg.2009,250,10

Antybiotykoprofilaktyka Europa-Ameryka Północna


Argumenty chirurga za przedłużoną antybiotykoprofilaktyką

• zabezpieczenie zespolenia

• drenaż

• kontakt centralny

• cewnik moczowy

• podwyższona temperatura

• mniejsze ryzyko SSI

i innych zakażeń

Geroulanos S.: Postoperative Infections 1992

Wskazania do zastosowania antybiotykoprofilaktyki

• wysokie ryzyko skażenia pola operacyjnego

• następstwa ewentualnego zakażenia - protezy!

• indywidualne czynniki ryzyka

Cainzos M.: Incisional surgical site infections. Surg. Infect.2006,II,80

Wybrane czynniki ryzyka zakażenia miejsca operowanego

• wiek > 65.r.ż.• ASA /3-4-5/• stopień czystości pola operacyjnego /skażone-brudne/• przedoperacyjny pobyt w szpitalu >2 dni• tryb zabiegu - nagły• technika operacyjna - klasyczna• zabieg wieloproceduralny - tak

p - znamienne

Jawień M. : Praca doktorska Kraków 2007

Kontrola i monitorowanie czynników ryzyka

• chirurgia jelita grubego2000-2002

• moment podania antybiotyku• normotermia />36°C/• glikemia <200mg/dL• drenaż podskórny przy BMI >25• antybiotykoprofilaktyka 68 - 91%• ograniczenie czasu jej kontynuacji 71 - 93%• SSI: 25,6 - 15,9%

Hedrick T.L. et al.: J.Am.Coll. Surg.2007,205,432 Dellinger E.P. et al.: Medscape CME 04.21.2010

Nosicielstwo MRSA


Zapobieganie SSI• ABC dla pacjentów w stanie krytycznym:

drożność oddech.+ skuteczna wentylacja+ przepływ krwi

• ABC dla pacjentów chirurgicznych =

temperatura, tlen, płyny

• ABCD = temp., tlen, płyny + leki/w tym antybiotyki/

• ABCD plus = dodatkowo kontrola poziomu glukozy oraz

usunięcie owłosienia

antyseptyka

współpraca zespołowa

procedury chirurgiczneDellinger E.P. et al.:

Medscape CME 04.21.2010

azc1_marciniak

Documents

Transcript of azc1_marciniak