Autorización YMCA Estudiantil · 2020. 8. 28. · Reconquista 439 C1003ABI Tel +54 11 4311 4785...
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Reconquista 439 C1003ABI Tel +54 11 4311 4785 Int 253/254/256/260/261 0800 555 9622 [email protected] Autorizo a mi hijo/a: .................................................................................................................. DNI ................................................. Colegio: ............................................................................ Nacido/a el | | a concurrir al viaje a realizarse en............................................. .................................................................................................................................................. desde el día | | hasta el día | | ............................................... ..................................................... .......................................... Firma del Padre/ Madre Aclaración de firma DNI FICHA MÉDICA En caso de enfermedad avisar a: ................................................................................................................................................... Tel: .................................................................. Cel: .................................................................. Domicilio ................................................................................................................................... Antecedentes personales (Sírvase marcar con una X sólo los datos positivos) Enfermedades padecidas: Con tendencia a: SARAMPIÓN VARICELA RUBEOLA PAPERAS TOS CONVULSA HEPATITIS DIABETES ESCARLATINA FIEBRE REUMÁTICA MENINGITIS CELIAQUÍA OTRAS ........................................... AUTORIZACIÓN RESFRÍOS BRONQUITIS AFECCIONES DE OIDO CONJUNTIVITIS ENURESIS DESMAYOS SONAMBULISMO HEMORRAGIAS DIARREAS CONSTIPACIÓN VÓMITOS OTRAS .......................................... Operador responsable: Ymca Turismo S.A. | Legajo Nº 10.601
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Reconquista 439 C1003ABITel +54 11 4311 4785 Int 253/254/256/260/2610800 555 [email protected]
Autorizo a mi hijo/a: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colegio: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nacido/a el | | a concurrir al viaje a realizarse en. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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desde el día | | hasta el día | |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Firma del Padre/ Madre Aclaración de firma DNI
FICHA MÉDICA
En caso de enfermedad avisar a:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antecedentes personales (Sírvase marcar con una X sólo los datos positivos)
Enfermedades padecidas: Con tendencia a:
SARAMPIÓN
VARICELA
RUBEOLA
PAPERAS
TOS CONVULSA
HEPATITIS
DIABETES
ESCARLATINA
FIEBRE REUMÁTICA
MENINGITIS
CELIAQUÍA
OTRAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AUTORIZACIÓN
RESFRÍOS
BRONQUITIS
AFECCIONES DE OIDO
CONJUNTIVITIS
ENURESIS
DESMAYOS
SONAMBULISMO
HEMORRAGIAS
DIARREAS
CONSTIPACIÓN
VÓMITOS
OTRAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
(Diagnóstico y Fecha)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FRACTURAS (Diagnóstico y Fecha)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿ALGUNA VEZ FUE HOSPITALIZADO?
(Diagnóstico y Fecha)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PRESENTA MANIFESTACIONES ALÉRGICAS COMO:
rinitis . . . . . . . . . . . asma . . . . . . . . . . .
bronquitis espasmódica . . . . . . . . . . . urticaria . . . . . . . . . . . .
eczema . . . . . . . . . . .
¿ES ALÉRGICO A COMIDAS? (Especificar)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿REALIZA ALGUNA DIETA ESPECIAL?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿ES ALÉRGICO A MEDICAMENTOS? (Especificar)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fecha | |
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma y sello del médico.
¿QUE ANTIBIÓTICOS RECIBE HABITUALMENTE?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿REALIZÓ ALGÚN TRATAMIENTO EN EL PLANO
PSÍQUICO?. . . . . . . . . . . . . . ¿DE QUÉ TIPO?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
EPILEPSIA / CONVULSIONES: ÚLTIMO EPISODIO:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GRUPO SANGUÍNEO. . . . . . . . . . . . FACTOR RH . . . . . . . . . . . . . . . . .
¿SIGUE ACTUALMENTE ALGÚN TRATAMIENTO
MEDICAMENTOSO? (Especificar)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OTRO DATO QUE CONSIDERE DE UTILIDAD
PARA EL MÉDICO
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ADJUNTAR FOTOCOPIA FRENTE Y DORSO DEL DNI Op
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Todos los datos consignados en la presente ficha médica tienen carácter de DECLARACIÓN JURADA y confidencial, encontrándose enmarcada bajo las normas del Secreto Médico Profesional. Contemplado jurídicamente en las siguientes legislaciones, Ley 17.132 artículo 11 del EJERCICIO DE LA MEDICINA y por el Código Penal Argentino en su artículo 156.Su objeto es reunir la información necesaria para una real evaluación médica. Rogamos contestar con veracidad todas las preguntas.
