ATELIERInsuffisance Cardiaque et Rein :

Questions pratiques

Avec la participation de

MENARINI

Insuffisance cardiaque et rein: questions pratiquesJean-Michel Halimi, Tours

Risque de décès et d’ECV au cours de l’IRC

N=1 120 295 suivis 2.8 ansGo, NEJM 2004

Mortalité selon IRC,microalbuminurie et anémie

NKF 37500 sujetsMcCullough, Arch Int Med 2007

Microalbuminurie et IRC: 2 FDR additifs

Mortalité CV et décès toutes causes,FraminghamFoster et al, Arch Intern Med 2007

Incidence de la dysfonction diastolique: diabète et IRC

Réduire la PA réduit le risque d’IC:Patients diabétiques insuffisants rénaux aussi

IDNT

Prescription des IEC ou ARA2 après hospitalisation pour IC chez l’IRC

Berger, Am Heart J 2007

Prescription des IEC/ARA2 chez l’IRC: mortalité

Berger, Am Heart J 2007

Arrêt des IEC: pourquoi?

259 patients hospitalisés pour ICKittleson, JACC 2003

Arrêt des IEC: pourquoi?

259 patients hospitalisés pour ICKittleson, JACC 2003

La difficulté à utiliser des IEC identifie les patients les plus à risque

Kittleson, JACC 2003

Tolérance traitement: association IEC+ARA2 dans les essais

Philips, Arch Intern Med 2007

Association IEC/ARA2:effets toxiques rénaux

Philips, Arch Intern Med 2007

Risque d’hyperkaliémie sous anti-aldostérone

Jurlink DN, NEJM 2004, 351:543-551

Spironolactone chez les patients ICC traités par IEC :- Avant RALES (1994): 34/1000 patients (hyperK: 2.4/1000) (mortalité 0.3/1000)- Après (2001): 149/1000 (hyperK: 11/1000, soit + 560) (mortalité 2/1000, + 73)

Quels sont les problèmes ?• IRA: au cours du traitement de l’IC ou d’une

décompensation cardiaque– Problèmes diagnostiques et d’adaptation thérapeutique

différents

• Patient connu comme ayant une IRC– Coro ou pas coro ?– Quelle dose max? (IEC/ARA2, diurétiques)

• Les « classiques »– IRA sous IEC/ARA2– Que faire devant une sténose d’artère rénale?– HyperK+ sous IEC/ARA2 ou IEC/aldactone ou IEC/ARA2/aldactone

Quelques exemples…

Ex n°1• M. Ren., 84 ans, IRC d’origine vasculaire (HTA,

dyslipidémie), IC par cardiopathie dilatée

• Ex: 50 kg pour 1m62, fatigué, signes d’IC (dyspnée,qq crépitants, OMI, TSJ); PA: 128/78 mmHg (84/min), pas d’hypoTAO

• Créatinine: 212 µmol/l (vs 150) , Hb: 96 g/l, K+: 4.8

• TTT: Triatec 2.5-> 5 mg/j, Lasilix: 40 mg/j, Dérivés nitrés, Kredex 6.25, Tahor 10, Kardegic 160

Dialogue Cardio-néphro

• Augmenter les doses de diurétiques?• Augmenter les doses d’IEC?• Réduire les doses d’IEC?• Ajouter un traitement par ARA2?• Ajouter un TTT par érythropoiétine?• Corriger troubles métaboliques?• Régime sans sel?

Rep. Cardio-néphro

• Augmenter les doses de diurétiques?• Augmenter les doses d’IEC?• Réduire les doses d’IEC?• Ajouter un traitement par ARA2?• Ajouter un TTT par érythropoiétine?• Corriger troubles métaboliques?• Régime sans sel

Résultat

• Disparition des signes d’IC; PA: 120/80mmHg (76/min), pas d’hypoTAO

• Créatinine: 205 µmol/l, Hb: 96 -> 89 g/l, K+: 3.9

• Reste fatigué

• Que faire de plus?

Résultat (II)

• Que faire de plus?

• -> Mis sous érythropoiétine – Hb: 110 g/l; amélioration de l’EG (pour

l’instant…)

Ex n°2• M. Col., 72 ans, IRC « mixte » (vasculaire et diabète), IC

• 81 kg / 1m68, OMI majeurs -> cuisses; PA: 176/88 mmHg (72/min), dyspnée modérée, lame d’ascite

• FEj: 40%• Créatinine: 177 µmol/l, K+: 4.8• Cozaar: 100 mg/j, insuline, Lasilix: 80 mg/j, Tenormine 100 mg/j, Amlor 10

mg/j, Vasten: 20 mg/j

• Evolution: 2 OAP résolutifs sous diurétiques, aggravation de la fonction rénale (280 µmol/l), dyspnée de plus en plus invalidante,échocardio inchangée

• Quid??

Décisions prises

• Majoration du traitement par diurétiques– Lasilix: -> 500 mg/j -> 750 mg/j -> 1g/j– Adjonction secondaire: thiazidiques

• Arrêt « temporaire » du Cozaar

Sites d’action des diurétiquesCharge filtrée: 25000mEq/j (1430 g NaCl)

TCP: 65% (IAH)

BLAH: 25% (DA)

TCD: 6-8% (TZ)

TCC: 1-3% (EP)

Na excrété: 125 mEq/j (0,5%)

TCP

BLAH

TCD

TCC*

Evolution• Créatinine: 280 µmol/l; urée> 40 mmol/l• Oligurie, natriurèse effondrée

• Décision: ultrafiltration 1x/sem

• 1 mois: anurique: pris en charge définitive en dialyse• Poids sec: 61 kg• Très bon état général; dyspnée: 0; OMI=0

• 6 mois: mort subite

Evolution• Créatinine: 280 µmol/l; urée> 40 mmol/l• Oligurie, natriurèse effondrée

• Décision: ultrafiltration 1x/sem

• 1 mois: anurique: pris en charge définitive en dialyse• Poids sec: 61 kg• Très bon état général; dyspnée: 0; OMI=0

• 6 mois: mort subite

Ex n°3• Mme Fen., 70 ans, HTA , IRC, fonction systolique VG normale• ATCD: fumeuse repentie (20 p-ans), sténose carotidienne,

dyslipidémie,

• Cs: PA moyennement contrôlée: 162/88 mmHg + élévationcréatininémie: 128 –> 208 µmol/l récente

• Traitement actuel: Amlor 5 mg/j, Aldactone 75 mg/j, Eupressyl60 mg/j, Vasten 20 mg/j

• Quid??

Ex n°4• Mme Alb., 73 ans, athérome****: pontage Ao-Bif, sténose

carotidienne…, pas d’insuffisance cardiaque systolique

• Traitement: Plavix, Aspirine, Tahor.

• Ex: PA 118/78 mmHg; souffles « partout »; claudication membres inférieurs -> artério

• Sténose serrée post-ostiale artère rénale droite (90%), dilatation post-sténotique

• Quid?? Cœur, rein, vaisseaux?

Ex n°5

• M. Or., 75 ans, diabétique avec néphropathie (protéinurie: 1g/j; créatinine: 102 µmol/l)

• HTA mal contrôlée, AOMI, IRA/ARA2

• Doppler: sténose artère rénale gauche, IR intra-rénal: 0.76, Rein: 10 cm -> dilatation +stent

• Evolution?

Ex n°6• M. Di., 59 ans, IRC, HTA, I Card (D>G), SAPL

• Creat: 225 µmol/l, protéinurie: 6g/j

• Indication IEC ou ARA2 absolue

• IRA sous Renitec 20 mg/j et Lasilix 40 mg/j

• Quid??

Insuffisance cardiaque et insuffisance rénale

• Problèmes pas simples à résoudre – Diagnostiques– Thérapeutique

• Outils thérapeutiques sont les mêmes

• Visions néphrologique et cardiologique sont (de plus en plus) semblables