ASEPTYKA I ANTYSEPTYKA.

ZAKAŻENIA SZPITALNE.

ZASADY PRACY W BLOKU OPERACYJNYM.

Opracował

Dr hab. n. med. Krzysztof Dudek

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Aseptyka

Jest to każde postępowanie mające na celu

• utrzymanie bakteriologicznej jałowości pomieszczeń, narzędzi, materiałów opatrunkowych

• niedopuszczenia drobnoustrojów do określonego środowiska np.: rany, sale operacyjne, sale zabiegowe i sale chorych, wyposażenia sal operacyjnych i chorych.

Inne zadania należące do aseptyki:

• izolacja pomieszczeń, w których przebywają chorzy szczególnie narażeni na zakażenia

• stosowanie specjalnej odzieży ochronnej

• kontrola metod zapobiegających zakażeniom

• zapobieganie przenoszenia zakażenia poprzez personel

Antyseptyka

Jest to postępowanie odkażające, wyjaławiające, którego celem jest zabicie wszystkich drobnoustrojów (bakterii, wirusów i grzybów) znajdujących się w danej przestrzeni, na określonych przedmiotach, na rękach, w ranie i jej otoczeniu

Osiąga się to przez zastosowanie:

• metod fizycznych

• metod chemicznych

• połączenia metod fizycznych i chemicznych

Antyseptyka - historia

• Określenie antiseptica jako pierwsze zostało użyty w kontekście naukowym i praktycznym przez chirurga Johna Pringle’a (1707-1782) w 1750 roku dla zabiegów i substancji zapobiegających gniciu ran. Pringle opracował przepisy sanitarne armii, apelował o przestrzeganie zasad higieny przez żołnierzy co opublikował w pracy Observations on the Diseases of the Army (1752).

• Etymologia terminu antyseptyka pochodzi od słów greckich: anti – przeciw oraz sepsis – gnicie, a w dosłownym przełożeniu oznacza więc zapobieganie gniciu.

Antyseptyka - historia

• Z twórcę obecnie stosowanej antyseptyki uważany jest słynny węgierski lekarz położnik pochodzenia żydowskiego Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865), dzięki pracy pracy Die Aethiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers (1861 r.) co wówczas nie spotkało się z uznaniem społeczności lekarskiej

• Semmelweis zaobserwował i wysunął wnioski, że środki antyseptyczne (podchloryn wapnia) zapobiegają śmiertelnym zakażeniom połogowym. Twierdził, że główną przyczyną większość zakażeń na oddziale położniczym jest brak przestrzegania czystości rąk i narzędzi

• Zalecał mycie rąk w wodzie chlorowanej.

Antyseptyka - historia

• Zwolennikiem antyseptyki był również angielski chirurg Joseph Lister (1827-1912). W 1867 roku opublikował metody zastosowania roztworu wodnego fenolu (kwasu karbolowego) w celach dezynfekcyjnych.

• Ogromne znaczenie dla rozwoju antyseptyki miały także prace doświadczalne Louis’a Pasteur’a (1822-1895). W 1862 roku Pasteur ogłosił pracę pt. “O ciałkach zorganizowanych istniejących w atmosferze”, obalając w niej teorię samorództwa bakterii (wg teorii samorództwa bakterie powstają samorzutnie, spontanicznie –przypadkowo, wprost z materii nieożywionej, np. ziemi, kurzu).

• W 1890 roku chirurg Ernst Bergmann (1836-1907) udowodnił, że sterylizacja wszystkiego, co się styka z raną zapobiega jej zakażeniu. Upowszechnił sterylizację za pomocą pary wodnej i gotowania.

Antyseptyka

• Z antyseptyką i aseptyką ściśle powiązane jest pojęcie sterylizacji –wyjaławiania

• Oznacza ono zabiegi technologiczne mające na celu usunięciewszelkich drobnoustrojów, zarodników oraz przetrwalników zprzedmiotów (np. instrumentów medycznych, leków, płynów), comożna to uczynić:- metodami fizycznymi (naświetlanie promieniami UV, promienie Roentgenawyżarzanie, gotowanie, poddawanie parze wodnej pod ciśnieniem, działanie suchegogorącego powietrza, opalanie nad płomieniem, ultradźwięki (klimatyzacja), sączenieprzez ultrączki

- chemicznymi (działanie za pomocą substancji chemicznych)

• W farmakologii wyróżnia się substancje odkażające i antyseptyczne.

• Środki odkażające – substancje chemiczne niszczące (zabijające)wszystkie drobnoustroje oraz ich formy przetrwalnikowe,zapobiegające także rozmnażaniu się mikroorganizmów. Dziękiśrodkom odkażającym można uzyskać warunki aseptyczne.

Metody antyseptyki

• Metody fizyczne

• Metody chemiczne

• Połączenie obu metod

Metody fizyczne antyseptyki

• Wysoka temperatura:

sterylizator: (suche gorące powietrze) temperatura 160-200 ° C 30-120 minut

autoklaw: wilgotne powietrze 108-134 °C 15-30 minut

• Promieniowanie nadfioletowe UV: lampy kwarcowe –długość fali 256nm

• Promieniowanie jonizujące: wiązka elektronów i promieniowanie X, wytworzone w akceleratorze. Metodę tę stosujemy do wyjaławiania materiałów termolabilnych -wyrobów medycznych jednorazowego użytku, wody

• Sączenie: filtry hepa średnicy porów mniejszej niż 0,2 mikrometra. Sączki to cienkie błony o grubości około 70-140 mikrometrów

Metody chemiczne antyseptyki

• Preparaty antyseptyczne obejmują substancje stosowane do dezynfekcji tkanek i profilaktyki zakażeń na powierzchni skóry i błon śluzowych.

• Środki odkażające mają natomiast odniesienie do dezynfekcji pomieszczeń, przedmiotów (instrumenty, urządzenia sanitarne, meble, ściany, podłogi), czy też fragmentów środowiska przyrodniczego (np. gleby, cieków wodnych).

Metody chemiczne antyseptyki

• Substancja antyseptyczna to każdy związek chemiczny (lubpierwiastek, np. fluor, ozon, chlor) niszczący drobnoustroje izapobiegający ich rozmnażaniu- tak zwany środek antyseptyczny(antiseptica)

• Generalna zasada czynników chemicznych używanych dodezynfekcji: im dłuższy jest czas działania i stężenie środkadezynfekcyjnego, tym większa liczba drobnoustrojów zostaniezniszczona.

Metody chemiczne antyseptyki

• Skuteczny program antyseptyczny stosowany w zakładach opiekimedycznej może zmniejszyć częstość zakażeń szpitalnych o 50 %

• Osoby szczególnie narażone na zakażenie to: chorzy z nowotworami,chorzy po operacjach, z obniżoną odpornością, chorzy w oddziałachintensywnej terapii, z cukrzycą, z chorobami układowymi, chorzy potransplantacjach narządów i tkanek, chorzy wyniszczeni, chorzy zniewydolnością wielonarządową

Metody chemiczne antyseptyki

Główne grupy środków chemicznych

Czynniki chemiczne używane do dezynfekcji:

• czwartorzędowe sole amoniowe

• alkohole np. alkohol etylowy, alkohol izopropylenowy

• aldehydy

• związki fenolowe np.: krezol, rezorcyna

• biguanidy np. chlorheksydyna

• metale ciężkie np. związki srebra, miedzi, rtęci

• związki halogenowe np. jodyna, chloramina

• barwniki np. fiolet krystalicny, mleczan etakrydyny (Rivanol)

• utleniacze -nadtlenki np.H2O2 lub nadmanganiany, np.nadmanganianpotasu

• tenzydy np. mydła

• kwasy i zasady

Metody chemiczne antyseptyki

Środki chemiczne stosowane w przeszłości

• czwartorzędowe sole amoniowe ( obecnie używane do impregnacji drewna)

• związki fenolowe np.: krezol, rezorcyna

• rtęć działająca bakteriostatycznie i fungistatycznie (hamuje rozwój grzybów

Fungi, czyli Mycota) – jako główny preparat wymienia się: sublimat, czyli

chlorek rtęci – HgCl2 (dwuchlorek rtęci – hydrargyrum bichloratum)

• mleczan etakrydyny (Rivanol) Rivanol to żółta substancja łatwo rozpuszczalna w wodzie. Jest to silna substancja antyseptyczna.

Metody chemiczne antyseptyki

Jodowe środki chemiczne stosowane obecnie

• Pochodne jodowe - jod jest silnym środkiem antyseptycznym stosowanym do odkażania skóry nieuszkodzonej oraz w leczeniu operacyjnym. Prepatay handlowe: Povidone Iodine (Polfa Kutno) – 10 % roztwór, Betadine (Egis) – roztwór 10%

• Pochodne srebrowe - sole srebra działają silnie przeciwbakteryjnie (antyseptycznie i odkażająco), ściągająco, lekko złuszczająco, a w większych stężeniach przyżegająco i nekrotycznie, a dodanie do wody metalicznego srebra zabija zawarte w niej bakterie. Stosowane w leczeniu oparzeń. Preparty handlowe: azotan srebra : Argosulfan(Jelfa) – krem 2%.

• KMnO4 (nadmanganian potasu) wykorzystywany jest są roztwory 0,5-4%. Używane są one do odkażania ran i oparzeń. Przyspiesza gojenie ran i oparzeń, obkurcza drobne naczynia krwionośne hamując krwawienia, działa: przeciwobrzękowo, przeciwwysiękowo, zmniejsza wydzielanie łoju, lekko złuszcza naskórek.

Metody chemiczne antyseptyki

Jodowe środki chemiczne stosowane obecnie

• Preparaty chloru stosowane do odkażania ran od około 1822 roku są bardzo aktywnym chemicznie i silnie trującym dla wszystkich organizmów. Do dezynfekcji stosowane są związki chloru: chloracid, chloramina, podchloryn sodu, podchloryn wapnia, kwas podchlorawy, kwas nadchlorowy, chlorheksydyna, chloroxylenol i chalazon = kwas 4-dichlorosulfamoilo-benzoesowy.

• Preparaty handlowe: Abacil (Polfa Łódź) – płyn 5%; Hibitane(Zeneca) – 1% krem ginekologiczny; płyn 5%; Chlorhexidinum(Polpharma, Polfa Łódź) – płyn 0,05%, płyn 20%; Sebidin(GlaxoWellcome) – tabl. do ssania

Metody chemiczne antyseptyki

Środki chemiczne stosowane obecnie

• C2H5OH – etanol ( spirytus) to najstarszy środek antyseptyczny. Po przemyciu skóry alkoholem pacjent odczuwa chłód, co jest spowodowane szybkim parowaniem etanolu z powierzchni

• Etanol hamuje przewodzenie impulsów w neuronach co upośledza odczuwanie bólu. Działa lekko drażniąco, przez co zwiększajaukrwienie skóry (objaw zaróżowienia skóry)

• Etanol odtłuszcza i oczyszcza skórę, działa przeciwobrzękowo i przeciwbólowo. Stosowany przewlekle powoduje nekrozę naskórka i jego złuszczanie

• Działanie odkażające alkoholu jest powodowane odciaganiem wody z komórek i denaturacją białek strukturalnych oraz enzymatycznych. Najskuteczniej działają roztwory 50-70%, albowiem wnikają głęboko w tkanki

• Heksamidyna, czyli heksametylenodioksy-dibenzoamidyna. Służy do dezynfekcji ran, owrzodzeń, błon śluzowych, skóry. Działa przeciwtrądzikowo.

Metody chemiczne antyseptyki

Nowoczesne środki chemiczne stosowane obecnie

• 100g preparatu Octenisept zawiera: Dichlorowodorek octenidyny - 0,1 g, Alkohol fenoksyetylowy - 2,0 g, oraz substancje pomocnicze: Octan dimetyloamoniowy, Kwas amidopropylokokosowy, Glukonian sodu, Glicerol 85%, Woda oczyszczona do 100 g

• Wskazania:• Preparat do odkażania ran, oparzeń, ropni, owrzodzeń, odleżyn, błon

śluzowych. Preparat z powodzeniem można stosować w przypadku trudno gojących się miejsc, stanów zapalnych i ropnych.

• Preparat ten można stosować bezpośrednio na ranę czy błony śluzowe co jest niedopuszczalne w przypadku środków zawierających stężony alkohol etylowy. Octenisept stosuje się bez rozcieńczenia. Do dezynfekcji rany zaleca się stosowanie zrolowanych gazików nasączonych preparatem. Preparat powinien oddziaływać na skórę co najmniej 1 min ale wskazane jest przedłużenie tego czasu do 5 min. Octenisept może być stosowany w okresie ciąży i karmienia.

Metody chemiczne

Sterylizacja roztworami środków chemicznych

Formaldehyd - czynnik alkilujący, aktywny względem form wegetatywnych i

przetrwalników

Aldehyd glutarowy -aktywny w stosunku do form wegetatywnych bakterii, wirusów,

przetwalników i grzybów. Nie powoduje korozji metali i nie uszkadza wyrobów

gumowych. Do wyjaławiania stosowany jest roztwór 2% o pH 7,5-8,5 (o największej

aktywności w stosunku do przetrwalników), do którego dodaje się 0,3% wodorowęglanu

sodu. Materiał zanurza się w nim na 3 godziny

Kwas nadoctowy - jest silnie utleniający, toksyczny i reaktywny. Wykazuje aktywność w

stosunku do form wegetatywnych i przetrwalników. W roztworach wodnych łatwo

rozkłada się do tlenu i kwasu octowego. Do wyjaławiania stosuje się roztwory 0,1-0,5%

Metody fizyczne i chemiczne

antyseptyki

Wyjaławianie gazami: tlenek etylenu w komorze gazoszczelnej w

temperaturze 30-65°C, przy wilgotności względnej 40-60%. Stężenie

gazu < 1200 mg/l. Gaz przedostaje się przez tworzywa sztuczne,

którymi owija się wyjaławiane przedmioty, dzięki czemu po wyjęciu

są one od razu zabezpieczone przed wtórnym zakażeniem.

Wyjaławiamy materiały i sprzęt medyczny z tworzyw sztucznych,

które mogą odkształcać się po wpływem temperatury, np. cewniki .

Przygotowanie chorego do zabiegu

Główne zasady

• jak najkrótszy czas hospitalizacji przed operacjami planowymi

• wyrównanie schorzeń przewlekłych przed zabiegiem: (wyrównanie,

glikemii, zmniejszenie masy ciała, wyrównanie niedożywienia

• identyfikacja i leczenie istniejących zakażeń

• kąpiel z użyciem środka antyseptycznego wieczorem i rano przed

zabiegiem

• usuniecie włosów z operowanej okolicy

• cewnikowanie pęcherz moczowego tylko w razie istotnych wskazań,

jak najszybsze usunięcie cewnika

Przygotowanie chorego do zabiegu

Owłosienie skóry w miejscu operowanym: utrudnia przeprowadzenie zabiegu, może też zwiększać ryzyko zakażenia, pogarsza proces gojenia się rany (ciało obce w ranie) oraz utrudnia opiekę pooperacyjną (mocowanie opatrunków)

W chwili obecnej są stosowane trzy metody usuwania owłosienia:

• golenie, które jest najbardziej ryzykowną metodą, ponieważ prowadzi do uszkodzenia skóry, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia

• kremy depilacyjne, których stosowanie jest całkowicie bezpieczne, ale często powodują uczulenie

• strzyżenie, metoda najbardziej preferowana obecnie z powodu małej urazowości, bezpieczeństwa i szybkości stosowania

Centers for Disease Control and Prevention zaleca powstrzymanie się od usuwania owłosienia przed zabiegiem operacyjnym (jeśli jest to możliwe) lub usuwanie go przy pomocy elektrycznych strzygarek . Badania kliniczne wykazują, że golenie skóry wiąże się ze zwiększoną ilością zakażonych ran (od 3,1 do 20% zakażonych ran) w porównaniu z innymi metodami usunięcia owłosienia.

Zmniejszenie okołooperacyjnych

czynników ryzyka zakażenia

• bariery ochronne zespołu operacyjnego: ubranie zabiegowe noszone tylko na bloku operacyjnym, codzienna zmieniane; czapki całkowicie przykrywające włosy, ochraniacze na obuwie, maski założone na usta i nos od rozpoczęcia operacji do zakończenia opatrunku po operacji, sterylne fartuchy i rekawiczki

Zmniejszenie okołooperacyjnych

czynników ryzyka zakażenia

• chirurgiczne mycie rąk: -rąk i przedramion specjalnym mydłem conajmiemy trzykrotnie ( 3-5 min )

• użycie sterylnej szczotki

• w czasie i po umyciu ręce powinny być uniesione do góry, tak aby woda spływała w kierunku łokci

• po umyciu należy osuszyć ręce przy użuciu sterylnej serwety

• po osuszeniu należy wcierać w ręce środek dezynfekujący przez około 3-5 minut

Zasady pracy w bloku operacyjnym cd.

• przygotowanie pola operacyjnego : szeroka dezynfekcja skóry środkiem antyseptycznym( 2-3 razy) oraz pozostawienie do wyschnięcia, obłożenie jałowymi serwetami

• po rozłożeniu narzędzi operacyjnych wchodzący na sale powinni zakładać maski

• w trakcie zabiegu drzwi do sali operacyjnej powinny być zamknięte

• na sali zabrania się: spożywania posiłków, używania telefonów komórkowych, głośnych rozmów

• należy zachować bezpieczna odległość od urządzeń

wytwarzających pole elektryczne i magnetyczne

Zasady pracy w bloku operacyjnym cd.

• po przybyciu do stołu operacyjnego należy unikać: odchodzenia od niego przed końcem operacji, przebywania od strony instrumentariuszki oraz zespołu anestezjologicznego; za jałowe uważamy jedynie przednią część fartucha od strony pas w górę oraz ręce

Zasady pracy w bloku operacyjnym cd.

Podział sal operacyjnych:

• sale ogólne lub "brudne" - do zabiegów w polu zakażonym,

stwarzających możliwość infekcji (np. nacinanie ropni),

opracowywania chirurgicznego zanieczyszczonych ran, operowanie

chorych z groźnymi zakażeniami.

• sale "czyste" - do zabiegów w polu czystym, nie stwarzających

większej możliwości zakażenia, używane do przeprowadzania

zwykłych operacji, planowych zabiegów.

• sale "jałowe", przeznaczone do przeprowadzania zabiegów

wymagających najwyższego stopnia aseptyki, służą izolacji chorych

wymagających, np. ze względu na charakter zabiegu, wysokiej izolacji

od drobnoustrojów chorobotwórczych.

Transport chorego na blok operacyjny

Wymaga :

• Identyfikacji chorego oraz danych dotyczących zabiegu operacyjnego

• Dostarczenia przygotowanego chorego na odpowiednią salę

operacyjną po uprzednim sprawdzeniu wszystkich powyższych

informacji

Przygotowanie miejsca operacji

Sala operacyjna

1928r

Sala operacyjna

1968 r

Sala operacyjna

Indie 2002r

Sala operacyjna

Indie 2007 r

Sala zabiegowa

Sala operacyjna

Indie 2009

Nowoczesna sala operacyjna

medicalonline,pl 2014

Opatrunek pooperacyjny

• Sterylny opatrunek założony na świeżą ranę

pooperacyjną po wykonanym zabiegu

Profilaktyka antybiotykowa

Zalecana jest przed zabiegiem operacyjnym w polu czystym-skażonym, czyli takim podczas

którego dochodzi do kontaktu pola jałowego z niejałowym środowiskiem( przewód

pokarmowy, drogi moczowe, drogi oddechowe, drogi żółciowe, drogi rodne), a także przed

niektórymi operacjami w polu czystym związanymi z pozostawieniem protezy lub

przeszczepu lub tam, gdzie potencjalnie zakażenie byłoby bardzo groźne. W szczególności

są to:

• zabiegi w trakcie których dochodzi do otwarcia światła p. pokarmowego

• większość operacji laryngologicznych

• zabiegi naczyniowe w obrębie jamy brzusznej i kończyn, zwłaszcza związane z nacięciem pachwiny

i wszczepieniem sztucznej protezy

• operacje ortopedyczne

• część operacji ginekologiczno- połozniczych

• usunięcie części lub całego płuca

• zabiegi na drogach moczowych

• transplantacje narządów

• operacje na otwartym sercu

• kraniotomia

Profilaktyka antybiotykowa cd.

• zakres działania leku profilaktycznego powinien

obejmować większość drobnoustrojów powodujących

zakażenie przy danym typie operacji

• antybiotyk powinien być podany dożylnie, w dawce i

czasie ( 30-60 min przed zbiegiem), zapewniającym

efektywne stężenie w tkankach w trakcie zabiegu

• przy zabiegach trwających do 3 godzin wystarczy jedna

dawka, przy zabiegach dłuższych lub obarczonych

szczególnym ryzykiem profilaktykę można przedłużyć do

48-72 godzin

Zmniejszenie pooperacyjnych

czynników ryzyka

• oddzielenie chorych po operacjach czystych od chorych z

zakażeniami

• przestrzeganie zasady higieny i aseptyki przez personel

( m.in.. używanie rękawiczek i mycie rąk po każdym

kontakcie z chorym).

• codzienna lub częstsza jeśli to konieczne ( przy

przesiąkaniu) zmian opatrunków w sposób jałowy ( użycie

sterylnego narzędzia do wyjmowania z puszek innych

narzędzi i materiałów opatrunkowych- nie są wskazane

jałowe rękawiczki; odkażanie okolicy rany

• jak najszybszy wypis chorego ze szpitala, jeśli rana goi się

dobrze szwy mogą być usunięte po wypisie

Monitorowanie zakażeń szpitalnych

• W szpitalu powinien działać zespół do spraw kontroli zakażeń, którego zadaniem jest obserwacja częstości zakażeń, rodzajów i wrażliwości drobnoustrojów patogennych w danym o środku, stosowania antybiotyków (ustalenia zasad profilaktyki), możliwości zmniejszenia ryzyka infekcji i przekazywanie informacji na ten temat zainteresowanemu personelowi

• Krajowa Grupa Robocza do spraw „Zakażeń Szpitalnych” koordynuje działania w zakresie kontroli zakażeń szpitalnych w Polsce

Definicje zakażeń

• zakażenie - wniknięcie i namnożenie się drobnoustroju w organizmie gospodarza(

proces chorobowy może wystąpić lub nie)

• zakażenie oportunistyczne- zakażenie występujące u pacjentów z obniżoną odpornością,

spowodowane przez drobnoustroje oportunistyczne tzn. takie które nie wywołują

zakażeń u pacjentów z prawidłową odpornością

• zakażenie objawowe

• zakażenie pierwotne- gdy określony drobnoustrój wniknął do organizmu po raz

pierwszy

• zakażenie ponowne ( ten sam drobnoustrój wnika do organizmu, w którym zakażenie

pierwotne już wygasło

• zakażenie wtórne- dołączenie się nowego drobnoustroju w czasie trwania innej choroby

podstawowej (po wirusowym -bakteryjne)

• zakażenie mieszane- dwa gatunki lub więcej biorą udział w zakażeniu, albo ten sam

gatunek a różne typy antygenowe

• zakażenie poronne- bardzo słabo wyrażone objawy

• zakażenie utajone- po przebyciu choroby objawowej drobnoustroje pozostają w

komórkach ( bakterie : pałeczki Brucella, inne bakterie i wirusy )

Definicje zakażeń cd.

• Zakażenie pozaszpitalne- nabyte zazwyczaj jako pierwotne przez osobników

zdrowych

• zakażenie szpitalne- zakażeni, które nastąpiło w szpitalu i ujawniało się w

okresie pobytu w szpitalu lub po jego opuszczeniu i zostało spowodowane

przez udokumentowany czynnik chorobotwórczy pochodzący od innego

chorego lub pracowników szpitala, albo przez endogenny czynnik

mikrobiologiczny

• zakażenie szpitalne egzogenne- drobnoustrój pochodzi od innego chorego lub

personelu, a także rezerwuarów szpitalnych

• zakażenie szpitalne endogenne- drobnoustrój stanowi własna florę bakteryjną

pacjenta już w momencie przyjścia do szpitala lub drobnoustrój, którego

nosicielem stałym lub przejściowym stał się pacjent w czasie pobytu w

szpitalu

• nosicielstwo

• nosicielstwo stałe i intermitujące

Najczęstsze zakażenia szpitalne

• zakażenia ran pooperacyjnych

• zakażenia dróg oddechowych

• zakażenia dróg moczowych

• zakażenia nabyte drogą krwiopochodną

• zakażenia przewodu pokarmowego

• zakażenia po zbiegach endoskopowych

Zakażenia personelu szpitalnego

patogenami przenoszonymi przez krew i

płyny ustrojowe