Anna Zawadzka - Krajewska · Algorytm diagnostyki alergii z użyciem technik molekularnych wywiad,...

Techniki diagnostyczne w alergologii

Anna Zawadzka - Krajewska

KLINIKA PNEUMONOLOGII, ALERGOLOGII

WIEKU DZIECIĘCEGO WUM

http://www.google.pl/url?url=http://babyonline.pl/skorne-testy-alergiczne,alergie-artykul,1800,r1p1.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=cs7gVJ62BuHR7QaIsoDgAg&ved=0CBUQ9QEwAA&usg=AFQjCNEswOsd4Rl75J66DyJDvFNS9D8yAg

Algorytm diagnostyki alergii z użyciem technik molekularnych

● wywiad, objawy kliniczne, badanie przedmiotowe

● testy oparte na ekstraktach alergenowych: PTS, sIgE, test aktywacji

bazofilów (BAT)

● testy oparte na komponentach alergenowych: oznaczenie sIgE technikami

molekularnymi (ImmunoCAP ISAC, Faber, Alex)

● interpretacja badań łącznie z objawami i wywiadem

● postępowanie terapeutyczne, diety eliminacyjne, swoista immunoterapia

W diagnostyce alergologicznej podstawowe

znaczenia ma dobrze zebrany wywiad

• Na podstawie dobrze zebranego wywiadu można ustalić rozpoznanie u

ponad 90% chorych

• Dane z wywiadu służą do

ustalenia wstępnego rozpoznania

doboru badań

monitorowania przebiegu choroby

• Wywiad

powinien dostarczyć informacji na temat objawów i

przebiegu klinicznego choroby

powinien wskazać na alergen

http://www.google.pl/url?url=http://www.onkolodzy.info/s/3256/68339-Onkologia-artykuly/4038653-Diagnostyka-onkologiczna-zmiany-miejmy-nadzieje-na-lepsze.htm%3Fc1%3D20413&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=A8jgVO_oBIHlULC5gfgD&ved=0CC0Q9QEwDDgU&usg=AFQjCNGLxU5nMXZJui2NSG3HSGuJlUlXUQhttp://www.google.pl/url?url=http://www.empik.com/wywiad-lekarski-oparty-na-zasadach-ebm-tierney-lawrence-henderson-mark,2941425,ksiazka-p&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=A8jgVO_oBIHlULC5gfgD&ved=0CCkQ9QEwCjgU&usg=AFQjCNEcxk2Tv2PzKgHmxuyXTTuwzBOxvghttp://www.google.pl/url?url=http://www.ciazowy.pl/artykul,karta-ciazy,107,1.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=u8jgVM3JDJKw7Ab24oDYAw&ved=0CBsQ9QEwAzgo&usg=AFQjCNFM2TXpgrCZ5wxcgb5CmpygOP6LKghttp://www.google.pl/url?url=http://www.edziecko.pl/zdrowie_dziecka/1,79371,7873596,Atopowe_zapalenie_skory.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=0c7gVMqaK8y57ga48IHQBA&ved=0CC8Q9QEwDTgo&usg=AFQjCNE_zBxYRgByts6S-VNVo41ukYKOTA




bazofilów (BAT)





Punktowe testy skórne - PTS

• Punktowe testy skórne są pierwszym badaniem

diagnostycznym u pacjentów w każdym wieku

• Obserwowana reakcja skóry informuje o uczuleniu na

poziomie skóry

• Wnioskowanie o alergii w zakresie innych narządów na

podstawie PTS jest wnioskowaniem pośrednimBousquet J. Allergy 2012;67:18-24

http://www.google.pl/url?url=http://babyonline.pl/skorne-testy-alergiczne,alergie-artykul,1800,r1p1.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=cs7gVJ62BuHR7QaIsoDgAg&ved=0CBUQ9QEwAA&usg=AFQjCNEswOsd4Rl75J66DyJDvFNS9D8yAghttp://www.google.pl/url?url=http://www.abc-med.pl/Alergia_dzieci.htm&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=0c7gVMqaK8y57ga48IHQBA&ved=0CBsQ9QEwAzgo&usg=AFQjCNGgZZlXckYTpXQULOkrPfYsOEgn1Ahttp://www.google.pl/url?url=http://www.nowiny24.pl/apps/pbcs.dll/article%3FAID%3D/20080425/AKCJARED00/301851616&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=rtLgVLjHBaKe7gb2ooHoDw&ved=0CBsQ9QEwAzgU&usg=AFQjCNHSe4ictXtUlRi11h24zuIkcpS5Xghttp://www.google.pl/url?url=http://lfip.pl/info/2944&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=rtLgVLjHBaKe7gb2ooHoDw&ved=0CB0Q9QEwBDgU&usg=AFQjCNEaG_HZsE1v8P2o1zJR7maDil9tzA

• Użycie do wykonania PTS metalowego lancetu

• Miejsce wykonania- przedramiona 2-3 cm od łokcia i

nadgarstka, plecy

• Odległość między PTS ≥ 2cm

• PTS wykonywane metodą klasyczną- nakłucie skóry

prostopadłe do jej powierzchni ze stałym jednakowym

naciskiem przez 1 sekundę

• Odczytanie PTS z alergenami po 15-20 min, ocena

najdłuższej średnicy

• Odczytanie testu z histaminą po 8-10 min

• Dodatni PTS ≥ 3mm

Czynniki wpływające na wynik PTS

Metoda wykonania PTS

• Metoda klasyczna i zmodyfikowana różnią się między sobą nie tylko

kątem ustawienia lancetu przy wprowadzeniu alergenu do skóry

-metoda standardowa TAK

prostopadłe ustawienie lancetu o 1 mm

ostrzu zapewnia nakłucie naskórka na

głębokość 0,4 mm.

-metoda zmodyfikowana NIE

nakłucie pod kątem 30 – 70 stopni, nieco głębsze,

powoduje wprowadzenie większej ilości alergenu .

Standardy w Alergologii CzęśćI Wydanie II . 2010

http://www.google.pl/url?url=http://www.zdrowie.med.pl/alergologia/badania_a/ats.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=hZjkVPnXKcKO7QbO9IC4Aw&ved=0CCUQ9QEwCA&usg=AFQjCNEmmJeYlqqnd-8t0NwpcM33-k2ltQhttp://www.google.pl/url?url=http://medicaldiagnosticlaboratorytesting.co.uk/badanialaboratoryjnelaboratoriumanalitycznelondynie/testy-alergologicznetesty-alergologiczne-badanie-ige-calkowite-test-alergologiczne-z-krwi/testy-alergologiczne/&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=hZjkVPnXKcKO7QbO9IC4Aw&ved=0CDUQ9QEwEA&usg=AFQjCNFC4fIHeLYRnE5vHoEWLTnan_1uxQ

Czynniki wpływające na wynik PTSRóżnice w standaryzacji

• Wyniki PTS z tym samym alergenem z komercyjnych testów

z różnych fabryk/ firm różnią się z powodu różnic w

standaryzacji

• Ekstrakty alergenowe powinny być standaryzowane w

oparciu o zawartość większych i mniejszych determinant

antygenowych

• Średnica bąbla w ocenie PTS zależy od tego jakim

komercyjnym roztworem alergenów pacjent jest testowany

Focke M. Clin Exp Allergy 2008;38:1400-1408

Focke M. Eur J Clin Invest 2009;39:429-436

http://www.google.pl/url?url=http://nexter.pl/alergologia_wspolczesna/index.php%3Faction%3D3_1%26rco%3D3&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=m9rgVIuZNsGE7gasm4CQCw&ved=0CBcQ9QEwAQ&usg=AFQjCNHPYgfCFEn9BxnoJWAkdSkpqG2SeAhttp://www.google.pl/url?url=http://nexter.pl/alergologia_wspolczesna/index.php%3Faction%3D15_5%26rco%3D15&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=m9rgVIuZNsGE7gasm4CQCw&ved=0CCMQ9QEwBw&usg=AFQjCNEVxC7J95M0dRaQ4Kv-mUrbk9OZhwhttp://www.google.com/url?url=http://www.alergolog-przasnysz.pl/punktowe.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=TN3gVJDdLMuR7AaZ74HAAQ&ved=0CB4Q9QEwBA&usg=AFQjCNHE5_6yyGh2hrLUwwT3rDho8DwEWA


Technika wykonywania i odczytywania PTS

• Cztery pielęgniarki dobrze wyszkolone, doświadczone w wykonywaniu PTS wykonywały PTS u tych samych pacjentów w tym samym czasie

współczynnik zmienności (CV coefficient of variation)

pomiędzy wykonującymi testy wynosił 25%!!!

do 55.9% dla kontroli negatywnej !!!

do 16.6% dla kontroli pozytywnej !!!

CV w ocenie PTS z alergenem psa 43.3%

traw 42.8%

roztoczy 26.5%

ambrozji 24.7%

Portnoy JM. Curr Allergy Asthma Rep 2006;6:455-461

http://www.google.pl/url?url=http://www.tapetus.pl/186933,pies-szczeniak-slodkie.php&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=Z97gVKbyFvGR7AbP7YCIAQ&ved=0CDsQ9QEwEw&usg=AFQjCNH_L7iaiIWjtZ3i2-tEX3GOt7762whttp://www.google.pl/url?url=http://alergia-biorezonans.pl/%3Fpage_id%3D40&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=mN7gVMGID6TV7gbJx4G4AQ&ved=0CCsQ9QEwCw&usg=AFQjCNFPPrhqh4PwF-Imi0wW2oAekLzPfghttp://www.google.pl/url?url=http://astma.mp.pl/wszystkooastmie/kacikalergika/show.html%3Fid%3D45995&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=7d7gVP2fHqrC7AbSkYGIBQ&ved=0CBkQ9QEwAg&usg=AFQjCNFkouUga5pak53ioubvZE6Ldtv88ghttp://www.google.pl/url?url=http://www.canstockphoto.pl/ambrozja-ro%25C5%259Blina-7265924.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=KN_gVMqWB4H07Abgr4HwCw&ved=0CBkQ9QEwAg&usg=AFQjCNFPCe3nwm3byrOw-KsFu2VrVuXp7ghttp://www.google.pl/url?url=http://pl.wikipedia.org/wiki/Czepek_piel%25C4%2599gniarski&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=tt_gVOzSEc-u7AbRsoDIAQ&ved=0CCEQ9QEwBg&usg=AFQjCNEOtn5lS9cGwpu9zJxflD4mXP07hAhttps://www.google.pl/url?url=https://www.standlab.com.pl/iqs.php%3Fnumer%3D13&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=DuDgVJ3iAcOE7gbvoYGQCg&ved=0CBUQ9QEwAA&usg=AFQjCNEEkVHI_po_40OsafWmvcLG__Bfeg


Prawidłowe obiektywne techniki odczytywania PTS

Techniki oceniające zjawiska towarzyszące reakcji skóry na alergeny :

-laserowa przepływometria włośniczkowa / ocena

zmian mikrokrążenia /

-metoda ultrasonograficzna o dużej rozdzielczości

/ocena echostruktury tkanek /

-kontaktowa termografia ciekłokrystaliczna

-termografia wizyjna / obraz termograficzny

testowanego obszaru /

-inwazyjna metoda mikrodializy odczynów skórnych

http://www.google.pl/url?url=http://www.weber-systems.pl/show.php/2/4/5/1&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=SZrkVNPbG6vD7gby_YGoAQ&ved=0CBUQ9QEwAA&usg=AFQjCNGu0-f65hwwIcylShs4tSsawR1-Aghttp://www.google.pl/url?url=http://slideplayer.pl/slide/418682/&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=l5rkVOz5Ia6U7QbfjoFw&ved=0CCEQ9QEwBg&usg=AFQjCNH_JPvwljSI0fk9jGrdu8zaNFJTVQhttp://www.google.pl/url?url=http://www.phmd.pl/fulltxthtml.php%3FICID%3D485753&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=YJvkVNW_BYfV7Aaqw4HQDg&ved=0CBUQ9QEwAA&usg=AFQjCNFyOPHtB4p63hNm_mnzxd24FQYmQw

PTS wykonywane różną techniką i różnymi lancetami

http://www.google.pl/url?url=http://www.cmsalus.pl/testy-alergiczne/&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=bb_gVMC6Bcb4UrzLg5gJ&ved=0CBkQ9QEwAg&usg=AFQjCNEUvykOMOwtGkJc0fmE5HkIEZ9xqghttp://www.google.pl/url?url=http://www.umb.edu.pl/s,3921/Lecznictwo&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=08DgVLabFcatU-35gsgF&ved=0CCMQ9QEwBzgU&usg=AFQjCNHhQUhb7b4OQ-51LKbWA7HyUzWvkwhttp://www.google.pl/url?url=http://www.gp24.pl/apps/pbcs.dll/article%3FAID%3D/20050124/ZYJZDROWO/50124018%26sectioncat%3Dartpicture%26template%3Dartpicture&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=L8LgVI7MAoHFUte6gPAM&ved=0CCMQ9QEwBzhk&usg=AFQjCNEpJgt6QQNmKW3NWJd3Gh8uqbAwxghttp://www.google.pl/url?url=http://www.zdrowie.med.pl/alergologia/badania_a/ats.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=58TgVJysA4asU43jg_gC&ved=0CCMQ9QEwBw&usg=AFQjCNGvzGnZk3kDYWcrDDO3SfxB_JAhUQhttp://www.google.pl/url?url=http://www.cmsalus.pl/testy-alergiczne/&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=58TgVJysA4asU43jg_gC&ved=0CC8Q9QEwDQ&usg=AFQjCNG_IGgRKmLG2_mbr_5MEBU3rdcdxAhttp://www.google.pl/url?url=http://medicaldiagnosticlaboratorytesting.co.uk/badanialaboratoryjnelaboratoriumanalitycznelondynie/testy-alergologicznetesty-alergologiczne-badanie-ige-calkowite-test-alergologiczne-z-krwi/testy-alergologiczne/&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=58TgVJysA4asU43jg_gC&ved=0CDUQ9QEwEA&usg=AFQjCNEtovjjmAWP6lNxsqPbj8UD5Fla1ghttp://www.google.pl/url?url=http://www.mowimyjak.pl/zdrowie/choroby/punktowe-testy-skorne-jak-z-ich-pomoca-diagnozuje-sie-alergie,96_64528.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=58TgVJysA4asU43jg_gC&ved=0CB0Q9QEwBA&usg=AFQjCNEpZNPwGtYTnHRnH_3vWd_-IcXv5Ahttp://www.google.pl/url?url=http://www.zakatekzdrowia.com.pl/nakluwacz-lancet-medlance-glukometru-niebieski-p-6325.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=gevgVO3VJqTC7gbOyYHwDQ&ved=0CCcQ9QEwCQ&usg=AFQjCNFxwhQfBKyE-N1sTjZ0u-642HlNEQhttp://www.google.pl/url?url=http://www.kangoo.pl/szukaj/nak%25C5%2582uwacz%2Bsoho%2Bz%2Blancetami&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=KezgVO2_EKit7AbcsYHAAg&ved=0CBcQ9QEwAThQ&usg=AFQjCNFvWZUnRwgWTlnKDiU9fPtB1DPZ7A

Porównanie współczynnika zmienności (CV) dla pola bąbla w

PTS wykonywanych różnymi ostrzami (22.6%-39.5%)FattehS.Allergy Asthma Clin Immunol 2014;10:44-52


• Miejsce wykonania – większa średnica bąbla w PTS na plecach niż na przedramionach, w części proksymalnej przedramienia niż dystalnej

• Płeć – większa średnica bąbla u mężczyzn niż u kobiet, kobiety w 1 dniu menstruacji i 20 dniu cyklu słabiej reagują na test z histaminą

• Rytm dobowy – reaktywność skóry jest większa w godzinach popołudniowych (większa średnica bąbla) niż porannych

• Sezonowość – odpowiedź jest silniej zaznaczona w czasie sezonu i tuż zaraz po sezonie

• Wiek pacjenta – odpowiedź najsłabiej jest wyrażona u małych dzieci i u osób starszych. Reaktywność skóry wzrasta do 30. roku życia, potem stopniowo maleje

• Dieta- w dniu badania należy wyłączyć z diety pokarmy zawierające duże ilości histaminy lub powodujące ich uwalnianie (większa średnica bąbla)

• Zawadzka-Krajewska A. Terapia 2015;10:54-59

• Heinzerling L. Clinical Trans Allergy 2013;3:3-12

Bousquet J. Allergy 2012;67:18-24

http://www.google.pl/url?url=http://linemed.pl/nhealth_guide/details/cId,23,id,683&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=sc_gVJPKPKKp7Aajm4C4CA&ved=0CCsQ9QEwCzg8&usg=AFQjCNFvd9BAX0SOO6w23BdCNuz5P7206Qhttp://www.google.pl/url?url=http://www.foto.zw.pl/%3Fp%3D100&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=neHgVIrDN4jg7Qb014GYBw&ved=0CB8Q9QEwBQ&usg=AFQjCNHOGNviB2BSiIdBxK8bvNGvA401Ewhttp://www.google.pl/url?url=http://www.przychodniapoludnie.pl/aktualnosci-plpoludnie/zbliza-sie-okres-pylenia-roslin/&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=FeLgVIDoJ6L07Aa6koGoBA&ved=0CCcQ9QEwCTgo&usg=AFQjCNGh-9DVFOAwG63DLPSvqqGwFCNBCghttp://www.google.pl/url?url=http://www.superpani.pl/Zdrowie/profilaktyka/sprawdz_czy_masz_alergie_na_wino,1089,0.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=Z-LgVNeuO-Hd7gbFo4GICw&ved=0CCUQ9QEwCA&usg=AFQjCNHxeRikQkVnukkqMyTCbmQx6gx9Qwhttp://www.google.pl/url?url=http://www.alergiapokarmowa.pl/nietolerancja-histaminy-czy-to-rodzaj-alergii/&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=Z-LgVNeuO-Hd7gbFo4GICw&ved=0CCkQ9QEwCg&usg=AFQjCNEzKcdtixK44Fu606rS1PtnPvQdBQ


• Stany patologiczne - odpowiedź jest silniej wyrażona

w ostrej pokrzywce

dermografizmie

- odpowiedź jest słabiej wyrażona

w czasie hemodializ

do 4.-6. tygodni po reakcji systemowej (wstrząsie)

• Zakażenia - przebyte ciężkie zakażenia (bakteryjne, wirusowe) zmieniają stan odporności organizmu (należy odroczyć badanie o 2.-3. tygodnie)

• Długotrwałe nasłonecznienie

• Leki

Zawadzka-Krajewska A. Terapia 2015;10:54-59

Heinzerling L. Clinical Trans Allergy 2013;3:3-12

Bousquet J. Allergy 2012;67:18-24

http://www.google.pl/url?url=http://www.abc-med.pl/pokrzywka.htm&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=weLgVM-CMaey7Qbr4IHQCQ&ved=0CDUQ9QEwEA&usg=AFQjCNGStXXENayauqljj5-_sRbQaw4dfQhttp://www.google.pl/url?url=http://nasze-choroby.pl/528-c-pokrzywka.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=AuPgVJWFAcO17gbrkIGgCQ&ved=0CDsQ9QEwEw&usg=AFQjCNEF6iJ-zRH-z8URIld6cdjyaTC9hQhttp://www.google.pl/url?url=http://www.xn--superpikna-knb.pl/2014/08/zmiany-pod-wpywem-nasonecznienia.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=quPgVLuVKJHd7Qbp1YBI&ved=0CBkQ9QEwAjgU&usg=AFQjCNFSVj20sVDYpEmMGVVyK8JfmSnLtghttp://www.google.pl/url?url=http://www.pfm.pl/artykuly/leki-z-drugiej-reki/132&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=1uPgVIWfCqfp7AbOvoGYCw&ved=0CDUQ9QEwEA&usg=AFQjCNFu2b-megtagJNhP2EoHYYK5N5q0Q

Leki wpływające na wyniki PTS stopień nasilenia Czas

• Leki p.histaminowe I gen +++ >2 dni

• Leki p.histaminowe II gen +++ 7 dni

• H2-blokery 0 do +

• GKS miejscowe + >7 dni

• GKS nos 0

• GKS inh 0

• GKS po do 10 dni 3dni

• GKS po do 10 dni >50mg/d Prednisolon + > 7 dni

• GKS po 10mg/d Prednisolon + > 21 dni

• Pimekrolimus + > 7 dni

• Takrolimus + > 7 dni

• Omalizumab ++ > 28 dni

• Cyklosporyna A 0

• Teofilina 0

• B2 mimetyki 0 • Heinzerling L. The skin prick test-European standards Clinical Transl Allergy 2013;3:3-12

Fałszywie dodatnie wyniki PTS (30%-50%)

-dermografizm

-substancje drażniące w testowanym roztworze

-nieswoiste wzmocnienie odczynu przez silną

reakcję w okolicznych tkankach

-nieprawidłowe wykonanie testów powodujące krwawienieRondon C. JACI 2007;119:899-905

Zawadzka-Krajewska A. Terapia 2015;10:54-59

http://www.google.pl/url?url=http://www.papilot.pl/lifestyle-ciekawostki/23330/5/DERMOGRAFIZM-Choroba-ktora-moze-byc-sztuka-Zobacz-niezwykle-wzory-na-ciele-FOTO.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=n9HgVIvaGMS07gaH04HwDQ&ved=0CB0Q9QEwBA&usg=AFQjCNH8tQu-QFzgKtfB2h37ZaSVp9CZNQhttp://www.google.pl/url?url=http://bendenvebizden.blogspot.com/2012/08/alerjik-durumlar-dermografizm.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=n9HgVIvaGMS07gaH04HwDQ&ved=0CDsQ9QEwEw&usg=AFQjCNF4DN-AALcxHoqKhIk9MGjMzRDVpghttp://www.google.pl/url?url=http://www.abc-med.pl/pokrzywka.htm&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=weLgVM-CMaey7Qbr4IHQCQ&ved=0CDUQ9QEwEA&usg=AFQjCNGStXXENayauqljj5-_sRbQaw4dfQ

Fałszywie ujemne wyniki PTS (15%-17%)

-roztwory o zbyt małym stężeniu alergenu

-choroby, które zmniejszają reakcje skórną

-zmniejszona reaktywność skóry u dzieci i osób

starszych /reaktywność skóry wzrasta do 30 r.ż.,

potem maleje/

-nieprawidłowa technika wykonywania PTS

-przyjmowanie leków wpływających na wyniki PTS

-miejscowa produkcja sIgE (n.p na poziomie

błony śluzowej) Dreborg S. Allergy 1986;44(Suppl 10): 1-69, Rondon C. JACI 2007;119:899-905

http://www.google.pl/url?url=http://www.superkid.pl/ciekawostki-nos&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=OeXgVLHtDYeC7ga63oHADw&ved=0CBcQ9QEwAQ&usg=AFQjCNEoIFiZYUsam7T0LgXcSu-8gUSNBAhttp://www.google.pl/url?url=http://pressmix.eu/2015/02/03/nfz-coraz-bardziej-oszczedza-pacjenci-coraz-wiecej-placa-za-leki/leki/&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=XuXgVLqwJKnU7AbhzYCADA&ved=0CCUQ9QEwCA&usg=AFQjCNFjQhBhh6DmQRpvz6XL5PElWvRdLghttp://www.google.pl/url?url=http://www.zdjecia.biz.pl/zdjecie,bialy-niemowle-piace-pled.php&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=nuXgVKCIErCy7Qby8ICgAg&ved=0CB0Q9QEwBA&usg=AFQjCNGN_vtLkpFmAv7CIaEmtBiH_k2Wlghttp://www.google.pl/url?url=http://www.naszdziennik.pl/wp/50307,atopowe-zapalenie-skory.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=7eXgVPzWJNSu7Ab6tICYCw&ved=0CDEQ9QEwDg&usg=AFQjCNFvIfIOvnMF5xP8lWel4_Y-bF_OBw

Badanie swoistych IgE (sIgE)

• Badanie można wykonać w każdym wieku

• Badanie można wykonać u chorych ze zmniejszoną reaktywnością skóry

• Badanie nie wymaga odstawienia leków

• Czułość i swoistość zależy od zastosowanej metody diagnostycznej

• Dla alergenów powietrznopochodnych czułość sięga 75% a swoistość 90%

• Dla alergenów pokarmowych czułość jest duża, swoistość mała,mniejsza jest dla alergenów zwierzęcych, większa dla alergenow roślinych, zależna od rodzaju badanych pokarmów (dla mleka

czułość 87%, swoistość 48%

• W przypadku chorych po reakcji anafilaktycznej wskazane jest oznaczenie sIgE po 4 tygodniach od reakcji. Oznaczenie w krótszym czasie może dawać wynik fałszywie ujemny

Bernstein I.L. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100:1-148

Soares-Weiser K. Allergy 2014;69:76-86

Hill D.J. Pediatr Allergy Immunol 2004;15: 435-441

http://www.google.pl/url?url=http://silarownowagi.blogspot.com/2010/09/odkryj-w-sobie-dziecko.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=nqzkVOi5Lujk7Aaip4DABQ&ved=0CCEQ9QEwBg&usg=AFQjCNFyowgvh9HolXQQMmFun49WrEaZ5Ahttp://www.google.pl/url?url=http://www.eska.pl/news/hot_news_dorosly_harry_potter_w_teledysku_aktor_daniel_radcliffe_wystapil_w_klipie_the_beginners_slow_club_zobacz_video/33722&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=x6zkVIq0C4KM7Qb03YDIBg&ved=0CDEQ9QEwDg&usg=AFQjCNGCsOCTWl5E4BLGrMRt4zKfTJlZWwhttp://www.google.pl/url?url=http://www.anchory.pl/medycyna/zamienniki-lekow-producent/&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=Ca3kVPOHFafW7QbYm4GoAg&ved=0CCEQ9QEwBjgU&usg=AFQjCNHUIKVuGpHAulZdVum0fsjJ4OEItQhttp://www.google.pl/url?url=http://pl.wikipedia.org/wiki/Brzoza&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=WK3kVNnPKumU7QahrYCIDA&ved=0CDEQ9QEwDg&usg=AFQjCNGY8Xfquatr_fa1KmVm7Pha2oXQeQhttp://www.google.pl/url?url=http://apn-rakowzaki.one.pl/owoce-pilkarza/&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=m63kVN2YLIWt7gar84CICQ&ved=0CBcQ9QEwAQ&usg=AFQjCNE6Iv9e90oU6iSjNdwccWFXYyABlghttp://www.google.pl/url?url=http://www.medycynawadowice.pl/badania_laboratoryjne_wadowice&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=G67kVMCNIOGf7gbbo4GwAw&ved=0CBUQ9QEwAA&usg=AFQjCNGbLMyTPN21kyC8Gs9YP4wnSw1Cxwhttp://www.google.pl/url?url=http://zdrowie.wieszjak.polki.pl/wiadomosci/porady/268261,galeria,Wstrzas-anafilaktyczny-pierwsza-pomoc.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=d67kVOa7Bsny7AaNh4GgAg&ved=0CBUQ9QEwADgU&usg=AFQjCNHPVBuaadCsCmyYrEyBVrnNq2ozPg




bazofilów (BAT)





Diagnostyka molekularna oparta na komponentach

Alergen składa się z wieku białek zbudowanych z przestrzennie

ułożonych łańcuchów polipeptydowych - komponent alergenowych

Komponenty alergenowe mogą być

- pochodzenia naturalnego bezpośrednio ze źródła

alergenowego (n)

- wytwarzane drogą inżynierii genetycznej - białko

rekombinowane (r)

Komponenta alergenowa zawiera fragmenty łańcucha

aminokwasowego łączącego się z wolną IgE (determinanty

alergenowe=epitopy)

Jedna komponenta alergenowa może zawierać wiele epitopów

Błażowski Ł ABC diagnostyki molekularnej w alergologii 2019

W zależności od ułożenia przestrzennego epitopy mogą być

-liniowe=sekwencyjne oporne na temperaturę i enzymy trawienne

-komformacyjne- ulegaja zniszczeniu pod wpływem temperatury i

trawienia

- Epitopy specyficzne dla danego gatunku - pierwotne uczulenie

- Epitopy o podobnej strukturze aminokwasowej do epitopów pochodzących

z różnych gatunków – reakcje krzyżowe

- Przy zgodności sekwencji białek epitopów sięgającej 70% wystąpienie

reakcji krzyżowej jest bardzo prawdopodobne.

EAACI Molecular Allergology users guide. Pediatr Allergy Immunol 2016:27:1-236

Komponenty alergenowe zawierające epitopy o

dużym stopniu homologii tworzą rodziny białek

reagujących krzyżowo.

Niektóre rodziny białek z powodu powszechnego

występowania nazwano panalergenami.

Canonica GW el al. A WAO-ARIA-GA2LEN consensus. WAO J 2013;6:17


RODZINY BIAŁEK POKARMOWYCH POCHODZENIA ROŚLINNEGO

BIAŁKA

STABILNE

BIAŁKA

LABILNE

STOPIEŃ CIĘŻKOŚCI REAKCJI ALERGICZNEJ

ŁAGODNA CIĘŻKA

RYZYKO

WYSTĄPIENIA

POWAŻNYCH

OBJAWÓW

ALERGICZNYCH

PROFILINY

CHITYNAZY

PR-10

TLP

DEFENZYNY

nsLTP

OLEOZYNY

BIAŁKA

ZAPASOWE

RODZINY BIAŁEK POKARMOWYCH POCHODZENIA ZWIERZĘCEGO

BIAŁKA

STABILNE

BIAŁKA

LABILNE

STOPIEŃ CIĘŻKOŚCI REAKCJI ALERGICZNEJ

ŁAGODNA

CIĘŻKA

RYZYKO

WYSTĄPIENIA

POWAŻNYCH

OBJAWÓW

ALERGICZNYCHOVOMUKOID

PARWALBUMINY

KAZEINY

TROPOMIOZY

NY

RODZINY BIAŁEK REAGUJĄCYCH KRZYŻOWO

Białka PR-10, białka zależne od patogenezy,

homologiczne z głównym alergenem brzozy Bet v 1

Komponenty alergenowe zawarte są w owocach,

warzywach, orzechach, pyłkach m.in. alergen:

leszczyny (Cor a 1), olchy (Aln g 1), selera (Api g 1),

jabłka (Mal d 1), marchwi (Dau c 1)

Większość białek PR-10 wrażliwa jest na podgrzewanie i

trawienie, po obróbce cieplnej – tolerowane

Częste objawy miejscowe zespołu alergii jamy ustnej

Canonica GW et al. A WAO-ARIA-Ga2LEN consensus. WAO J 2013;6:17



Białka zapasowe (spichrzeniowe): 2s albuminy, 11s

globuliny, 7s globuliny, prolaminy zbożowe

Alergeny znajdujące się w orzechach i ziarnach na przykład

• orzechy arachidowe (Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3, Ara h 6)

• pszenica (Tri a 19)

• soja (Gly m 5, Gly m 6)

Oporne na podgrzewanie i trawienie

Często związane z silnymi reakcjami ogólnoustrojowymi

Niski stopień reakcji krzyżowych




Białka transportujące lipidy (nsLTP)

• Alergeny zawarte w owocach, warzywach, orzechach i

pyłkach,

na przykład: alergen bylicy (Art v 3), jabłka (Mal d 3),

orzecha laskowego (Cor a 8), orzecha arachidowego

(Ara h 9), orzecha włoskiego (Jug r 3), pszenicy

(Tri a 14)

• Oporne na podgrzewanie i trawienie

• Często związane z silnymi reakcjami ogólnoustrojowymi

• Stopień reakcji krzyżowej pomiędzy gatunkami tej samej

rodziny różni się




Profiliny

Białka o wysokiej reaktywności krzyżowej występujące w

większości roślin nazwane „mostem łączącym alergię

pokarmowa i wziewną”

• Alergeny zawarte w owocach, jarzynach, orzechach,

pyłkach roślin na przykład:

alergen brzozy (Bet v 2), bylicy (Art v 4), selera (Api g 4),

tymotki (Phl p 12), brzoskwini (Pru p 4), lateksu (Hev b 8)

• Białka wrażliwe na podgrzewanie i trawienie

• Uczulenie na profilinę dotyczy 20-40% pacjentów z alergią

pokarmową i pyłkową




Polkalcyny – białka wiążące wapń

• Panalergeny odpowiedzialne za reakcje krzyżowe między

pyłkami traw, drzew i chwastów na przykład:

alergen brzozy (Bet v 3 i Bet v 4), tymotki (Phl p 7)

Wysoki stopień reakcji krzyżowych

Parvalbuminy

• Alergeny znajdujące się w rybach i płazach; alergen dorsza

(Gad m 1, Gad c 1), karpia (Cyp c 1, Cyp n 1)

• Odporne na podgrzewanie i trawienie

• Związane często z silnymi reakcjami ogólnoustrojowymi

Wysoki stopień reakcji krzyżowych między gatunkami tej samej rodziny

Canonica GW et al. A WAO-ARIA-Ga2LEN consensus. WAO J 2013;6:17E

AACI Molecular Allergology users guide. Pediatr Allergy Immunol 2016:27:1-236


Tropomiozyna

• Alergeny zawarte w skorupiakach, roztoczach, karaluchach

na przykład: alergen krewetek (Pen m 1), roztoczy (Der p 10),

karalucha (Bla g 7), Anisakis simplex (Ani s 3)

• Odporne na podgrzewanie i trawienie

• Często związane z silnymi reakcjami ogólnoustrojowymi

• Wysoka homologia do 80% między tropomiozyną bezkręgowców,

wysoki stopień reakcji krzyżowych pomiędzy gatunkami tej samej

rodziny




CCD – krzyżowo reagujące determinanty węglowodanowe

• Glikany (nie białka) wchodzące w skład glikoprotein

• Powodują wytwarzanie przeciwciał anty-CCD reagujących z

alergenami zawierającymi glikany (pyłki, pokarmy

pochodzenia roślinnego, owady)

Mogą dawać pozytywne wyniki w testach „in vitro” dla alergenów

zawierających reszty CCD (powód fałszywie dodatnich wyników)

Bardzo wysoki stopień reakcji krzyżowych.



POSTACIE KLINICZNE REAKCJI KRZYŻOWYCH

Zespół alergii jamy ustnej (oral allergy syndrome OAS)

Zespół zmian toczących się w obrębie jamy ustnej i gardła

Zespół alergii pyłkowo-pokarmowej

(pollen-food allergy syndrome PFAS)

Zespół zmian toczących się w obrębie jamy ustnej, gardła i

zmian systemowych

Występuje u osób uczulonych na pyłki roślin (białka PR-10)

NIAID Sponsored Expert Guidelines. J Allergy Clin Immunol 2010;126:S1

Werfel T. Allergy 2015;70:1079

ZESPOŁ KOT-WIEPRZOWINA

Wspólnym alergenem jest albumia surowicza

Fel d 2 - alergen kota /albumina surowicza/

Sus s 1- alergen wieprzowiny /albumina surowicza/

Uczulenie na albuminę surowiczą tłumaczy występowanie u

pacjentów uczulonych na kota /Fel d 2/ objawów po spożyciu

wieprzowiny /Sus s1/.

Reakcja krzyżowa występują u 1-3 osób uczulonych na kota

Hilger C. Pediatr Allergy Immunol 2016; supl 23:345-352

ZESPÓŁ LATEKS-OWOCE

Za zespół odpowiedzialna jest rodzina białek reagujących krzyżowo

chitynazy Hev b 6.01 i profiliny Hev b 8

Około 80% osób uczulonych na lateks prezentuje niepożądane objawy

po:

1. spożyciu pokarmów takich jak:

owoce: banany, awokado, brzoskwinie, kiwi, figi, melony,

papaja

jarzyny: ziemniaki, pomidory

2. kontakcie z roślinami: trawy, drzewa, chwasty

Sicherer SH. Food allergens overview of clinical features and cross-reactivity. Up to date 2019

ZESPÓŁ ROZTOCZE-SKORUPIAKI-MIĘCZAKI

Wspólnym alergenem jest tropomiozyna

Der p 10 - alergen roztoczy (tropomiozyna)

Pen m 1 - alergen krewetek (tropomiozyna)

Uczulenie na tropomiozynę tłumaczy występowanie u pacjentów

uczulonych na roztocze kurzu domowego, uczulonych na Der p 10,

objawów po pierwszorazowym spożyciu krewetek (Pen m 1)

WHO/IUIS. Allergen Nomenclature Sub-committee. www.alergen.org 2017


http://www.alergen.org/

ZESPÓŁ DRÓB - JAJO KURZE

Łączy nadwrażliwość na żółtko jaja z alergią wziewną na ptasie pióra

Za reakcję krzyżową odpowiedzialne jest białko alfa-liwetyna

(Gal d 5 – albumina surowicza) obecna w

piórach

mięsie drobiowym

jajach kurzych

U pacjenta uczulonego na Gal d 5 występują objawy po spożyciu mięsa

kurzego, żółtka i po ekspozycji na pierze

Balińska-Miśkiewicz W. Postępy Hig Med Dosw. 2014;68:754

RYZYKO WYSTĄPIENIA OBJAWÓW KLINICZNYCH W REAKCJI

KRZYŻOWEJ

Pokarm Reakcja krzyżowa Ryzyko %

Mleko krowie mleko kozie 92

Mleko krowie cielęcina/wołowina 10

Cielęcina/wołowina jagnięcina 50

Jajko mięso kurze < 5

Ryba inne gatunki ryb >50

Mięczaki/skorupiaki inne owoce morza 75

Pszenica inne zboża 20

Orzechy włoskie inne orzechy 37

Arachidy strączkowe 35

Soja strączkowe < 5





bazofilów (BAT)





Przypadek 1

Alina lat 9

Od 3 lat w okresie pylenia traw prezentuje objawy ze strony błony

śluzowej nosa i spojówek. Od roku ma też objawy zespołu alergii jamy

ustnej.

Objawy pyłkowicy nie są w pełni kontrolowane przez podawane leki,

dlatego zdecydowano się na swoistą immunoterapię alergenowa (SIT)

pyłkami traw.

WYKONANO

Punktowe testy skórne (PTS) z alergenami

powietrznopochodnymi

Trawy 6 mm

Brzoza 4 mm

Olcha 3 mm

Leszczyna 4 mm

Bylica 4 mm

Kontrola ujemna 0 mm

Kontrola dodatnia 4 mm

Oznaczono metodą Polycheck sIgE przeciwko alergenom:

Tymotki 3.7 kUA/l 3 klasa

Brzozy 4 kUA/l 2 klasa

Leszczyny 1.8 kUA/l 2 klasa

Olchy 1.6 kUA/l 2 klasa

Bylicy 2.1 kUA/l 2 klasa

http://www.google.pl/url?url=http://medicaldiagnosticlaboratorytesting.co.uk/badanialaboratoryjnelaboratoriumanalitycznelondynie/testy-alergologicznetesty-alergologiczne-badanie-ige-calkowite-test-alergologiczne-z-krwi/testy-alergologiczne/&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=58TgVJysA4asU43jg_gC&ved=0CDUQ9QEwEA&usg=AFQjCNEtovjjmAWP6lNxsqPbj8UD5Fla1g

Na podstawie

• objawów klinicznych

• wykonanych badań (PTS, ocena sIgE)

zakwalifikowano dziewczynkę do swoistej immunoterapii

alergenowej (SIT) pyłkami traw.

Po 2 latach SIT nie obserwowano poprawy stanu klinicznego w okresie

pylenia traw, z tego powodu pogłębiono diagnostykę o ocenę

obecności przeciwciał przeciwko komponentom alergenowym

metodą Alex

WYNIKI TESTÓW NA KOMPONENTY ALERGENOWE ALEX

Alergeny tymotki

Phl p 1

INTERPRETACJA WYNIKÓW NA KOMPONENTY ALERGENOWE

Phl p 1 jest jest głównym markerem uczulenia nie tylko na tymotkę, ale także

na całą rodzinę traw.

Alergeny traw grupy I charakteryzują się bardzo dużą reaktywnością krzyżową

w obrębie różnych gatunków traw.

W przypadku braku poprawy klinicznej w czasie SIT, należy oznaczyć sIgE w

stosunku do Phl p 1 i Phl p 5,

ponieważ

około 11% uczulonych na pyłek tymotki nie ma przeciwciał przeciwko

głównym alergenom tymotki Phl p 1 i Phl p 5.

INTERPRETACJA WYNIKÓW NA KOMPONENTY ALERGENOWE

Phl p 12 (profilina)

• występuje w pyłkach roślin i pokarmach roślinnych,

• Podobna jest pod względem budowy do profiliny brzozy (Bet v 2) i

bylicy (Art v 4)

• Odpowiedzialna jest za dodatnie PTS z pyłkami brzozy, bylicy, traw

• Odpowiedzialna jest za objawy po spożyciu surowych owoców i

warzyw (OAS)

Phl p 7 (polkalcyna)

• Występuje tylko w pyłkach roślin, brak w pokarmach roślinnych

• Odpowiedzialna jest za reakcje krzyżowe z pyłkami innych roślin

na przykład z pyłkami brzozy, olchy, leszczyny, bylicy, traw

Błażowski Ł. ABC diagnostyki molekularnej w alergologii 2019

PACJENTOM Z OBJAWAMI UCZULENIA NA PYŁKI TRAW

Z dodatnimi wynikami PTS z pyłkami traw

Z dodatnimi wynikami sIgE na pyłki traw/tymotki

Z brakiem sIgE przeciw komponentom alergenowym wskazującym

na pierwotne uczulenie na pyłki traw/tymotki (Phl p 1, Phl p 5)

Z dodatnimi oznaczeniami sIgE przeciw komponentom alergenowym

Phl p 7 , Phl p 12

Nie powinno się zalecać SIT wyciągiem alergenów z pyłków traw

Przypadek 2.

Rafał lat 6

2 lata temu zdiagnozowano u chłopca uczulenie na brzozę na

podstawie objawów klinicznych i PTS.

Obecnie po zjedzeniu mieszanki owocowej, w skład której wchodziły

orzechy laskowe wystąpiła u chłopca reakcja anafilaktyczna pod

postacią duszności, pokrzywki, obfitego wycieku z nosa.

Dziecko wymagało hospitalizacji.

Po 4. tygodniach od wystąpienia objawów wykonano u chłopca badania

umożliwiające ustalenie przyczyny obserwowanych zmian.

WYKONANO OCENĘ sIgE METODĄ Polycheck

Brzoza 11.4 kUA/l

Orzech laskowy 5.2 kUA/l

Ze względu na reakcję anafilaktyczną, która wystąpiła po spożyciu

orzechów laskowych, w celu ustalenia ryzyka wystąpienia ciężkich

reakcji alergicznych oceniono stężenia sIgE przeciwko komponentom

alergenowym metodą Alex

Orzech laskowy kUA/L

Cor a 1 2.3 białka PR-10

Cor a 8

Błażowski Ł. ABC diagnostyki molekularnej w alergologii 2019

INTERPRETACJA WYNIKÓW BADAŃ

Wyniki badań sIgE skierowanych przeciw komponentom

alergenowym świadczą o tym, że Rafał wykazuje

pierwotną (swoistą) alergię na orzechy laskowe.

Jest on uczulony na Cor a 9, białka zapasowe, 11s Globuliny,

które są markerem uczulenia na orzech laskowy.

Wyjaśnia to ciężką reakcje po ich spożyciu.

Alergia na brzozę daje pozytywny wynik dla Cor a 1.

Cor a 1 i Bet v 1 należą do rodziny białek PR-10.

Cor a 1 jest białkiem wrażliwym na działanie temperatury i

procesy trawienne. W większości przypadków odpowiedzialnym

za łagodne reakcje alergiczne.

ZALECENIA LEKARSKIE

Zakaz spożywania orzechów laskowych

Konieczność zaopatrzenia się w leki ratujące życie - adrenalinę

DIAGNOSTYKA MOLEKULARNA UMOŻLIWIA

• Odróżnienie prawdziwego/pierwotnego uczulenia od reakcji

krzyżowych u pacjentów z polialergią, zwłaszcza wtedy, gdy

tradycyjne testy diagnostyczne nie wystarcza do

identyfikacji alergenu

• Przewidywanie ryzyka wystąpienia ciężkich uogólnionych

reakcji

• Określenie prawdopodobieństwa nabycia tolerancji w

przypadku alergii pokarmowej

• Zmniejszenie wykonywania prób prowokacyjnych

• Poprawę zaleceń dotyczących eliminacji alergenu z diety

• Prawidłową, na podstawie pierwotnego/prawdziwego

uczulenia, kwalifikację do SIT

Anna Zawadzka - Krajewska · Algorytm diagnostyki alergii z użyciem technik molekularnych wywiad,...

Documents

Transcript of Anna Zawadzka - Krajewska · Algorytm diagnostyki alergii z użyciem technik molekularnych wywiad,...