FunduszeEuropejskieProgram Rt'glonalny

szs. Unia Europejska[urcp~jski f\ltłChlu SpołfUll)/ O,,. .

o •. .o,,5('1((' ;>olsk.i

ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU

1 Imię (imiona):

2 Nazwisko:

. - ... , . -3 , . . l . ; I . !PESEL ..- . . : _. ~... . - . - , --

Wyksztalceniea:- niższe niż podstawowe (ISCED O)Ub

Dane uczestnika - podstawowe (ISCED l) t.r4 - gimnazjalne (ISCED 2) Ub

- ponadgimnazjalne (lSCED 3) Ub- policealne (lSCED 4) U- wyższe (lSCED 5-8) U

5 Pleć a: kobieta U 1 mężczyzna U

6 Wiek w chwili przystępowania do projektu" .. _.................. _... _..

7 Województwo:

8 Powiat:

9 Gmina:

10 Kod pocztowy:

11 Miejscowość:

DaneObszar a: miasto Ukontaktowe 12 I wieś U

13 Ulica:

14 Nr domu:

15 Nr lokalu:

16 Telefon kontaktowy:

17 Adres poczty elektronicznej:

"Nowe umiejętności - nowe perspektywy"RPMA.10.02.00-14-4683/16

Projekt wspóffinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

FunduszeEuropejskieProgram Rt'gi(Jnalny

Unia Europejska[ufO~jsk; fI",dusz SpołCUn)'

Dodatkowe dane

21

- inny Uaki) .

18

Nie jestem osobą pracującą a - U• jestem osobą bezrobotną:

zarejestrowaną Urzędzie Pracy - Unie zarejestrowaną Unędzie Prac) - U

• jestem osobą długotrwale bezrobotną- U• jestem osobą bierną zawodowo - U

nieuczestniczącą w kształceniu (m.in. emeryt, rencista) - Uuczącą się - U

19

Jestem osobą pracującą - Uzatrudnioną wa

:

• administracji rządowej - U• administracji samorządowej - U• dużym przedsiębiorstwie (powyżej 249 pracowników) - U• mikroprzedsiębiorstwie (do 9 pracowników) - U• małym przedsiębiorstwie (od 10 do 49 pracowników) - U• średnim przedsiębiorstwie (od 50 do 249 pracowników) - U• organizacji pozarządowej - U• inne - U

Jestem osobą prowadzącą działalność na własny rachunek - UJestem rolnikiem - U

Wykonywany zawód Ueśli dotyczy) a:

- instruktor praktycznej nauki zawodu - U- nauczyciel kształcenia ogólnego - U- nauczyciel wychowania przedszkolnego - U- nauczyciel kształcenia zawodowego - U- pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia - U

20 - kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej - U- pracownik instytucji rynku pracy - U- pracownik instytucji szkolnictwa wyższego - U- pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej - U- pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej - U- pracownik poradni psychologiczno - pedagogicznej - U

Zatrudniony w (jeśli dotyczy):

(Nazwa zakładu pracy)

(adres zakładu pracy)

(tel. kontaktowy do zakładu pracy)

"Nowe umiejętności - nowe perspektywy"RPMA.10.02.00-14-4683/16

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

2

FunduszeEuropejskieProgram Rt'giQnaloy

~C4z.0\NSz.e.serer' yolski

Unia EuropejskaEuropl'jsk1 f\lMUU SpołKzny

Status uczestnika a:

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub NIE-U TAK-UODMOWA PODANIA

etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia INFORMACJI - U

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniemNIE-U TAK-U ><z dostępu do mieszkań

Osoba z niepełnosprawnościami NIE-U TAK-UODMOWA PODANIAINFORMACJI - U

22 Osoba przebywająca w gospodarstwie NIE-U TAK-U ><domowym bez osób pracujących

- w tym z dziećmi pozostającymi na NIE-U TAK-U ><utrzymaniu

Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym ><się z jednej osoby dorosłej i dzieci NIE-U TAK-Upozostających na utrzymaniu

Osoba w innej niekorzystnej sytuacjiNIE-U TAK-U

ODMOWA PODANIAspołecznej (innej niż wymienione powyżej INFORMACJI - U

Deklaruję chęć uczestnictwa w zajęciach z:

./ Języka angielskiego U

./ Języka niemieckiego U

./ Technik informacyjno-komputerowych U

1. Oświadczam, że nie uczestniczyłem/łam we wsparciu LLL (life long learning) oferowanym wtożsamym zakresie w ramach POKL 2013-2015.

2. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem rekrutacji i akceptuję jegopostanowienia.

3. Przyjmuję do wiadomości konieczność poddania się testowi poziomująco-kompetencyjnemu, określającemu poziom mojej znajomości językac.

4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych dorealizacji procesu rekrutacji, zgodnie z ustawa z dnia 29.08.1997r. o ochronie danychosobowych (OZ.U. nr 133, poz. 883) z póz. zm.

Świadom odpowiedzialności oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

Miejscowość, data Podpis składającego ankietę

a Właściwe zaznaczyć Xb Dodatkowe kryteria rekrutacji:osoby niepełnosprawne - 4 pkt.; osoby powyżej 50 roku życia -3pkt.; osoby mieszkające na wsi - 2 pkt.; kobiety(przy zajęciach ICT) - 1 pkt.c dotyczy osób aplikujących do grup językowych

3"Nowe umiejętności - nowe perspektywy"

RPMA.10.02.00-14-4683/16Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego