Postępowanie Postępowanie z Chorym Nieurazowymz Chorym Nieurazowymwg ALSwg ALSZaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłychZaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych

Algorytm ALS stanowi standardowy sposób postępowania w przypadku zatrzymania krążenia.

Pozwala to na podjęcie właściwego leczenia bez przedłużających się dyskusji.

Pozwala to również każdemu z członków zespołu resuscytacyjnego przewidzieć i przygotować się do kolejnego etapu w procesie leczenia, zwiększając

przez to jego skuteczność.

Rytmy NZKRytmy NZK

Rytmy serca skojarzone z zatrzymaniem Rytmy serca skojarzone z zatrzymaniem krążenia dzielimy na dwie grupy:krążenia dzielimy na dwie grupy:

• rytmy do defibrylacji: rytmy do defibrylacji: - migotanie komór (VF);- częstoskurcz komorowy bez tętna (VT);

• rytmy nie do defibrylacji: rytmy nie do defibrylacji: - asystolia; - aktywność elektryczna bez tętna (PEA).

Zasady Zasady

Wspólnymi dla obu grup będą:Wspólnymi dla obu grup będą:

uciskanie klatki piersiowej; uciskanie klatki piersiowej; zapewnienie drożności dróg oddechowych i wentylacja; zapewnienie drożności dróg oddechowych i wentylacja; uzyskanie dostępu do żyły; uzyskanie dostępu do żyły; podaż adrenaliny;podaż adrenaliny; identyfikacja i leczenie potencjalnie odwracalnych przyczyn identyfikacja i leczenie potencjalnie odwracalnych przyczyn

zatrzymania krążenia.zatrzymania krążenia.

Do interwencji, które w sposób nie kwestionowany poprawiają przeżycie Do interwencji, które w sposób nie kwestionowany poprawiają przeżycie w NZK należą: wczesna defibrylacja w przypadku VF/VT oraz niezwłoczne w NZK należą: wczesna defibrylacja w przypadku VF/VT oraz niezwłoczne

podjęcie i efektywne wykonywanie RKO.podjęcie i efektywne wykonywanie RKO.

Postępowanie VF i VTPostępowanie VF i VT• Nie Reaguje?• Udrożnij drogi oddechowe – poszukaj oznak życia;• RKO 30 : 2 do momentu podłączenia defibrylatora / monitora;• Oceń rytm (nie dłużej niż 10s.);• Defibrylacja wskazana (VF/VT bez tętna);• 1 Defibrylacja (150-200J dwufazowa lub 360J jednofazowa);• RKO przez 2 minuty;• Oceń rytm;• Defibrylacja wskazana (VF/VT bez tętna);• 2 Defibrylacja (150-360J dwufazowa lub 360J jednofazowa);• RKO przez 2 minuty;• Oceń rytm;• Defibrylacja wskazana (VF/VT bez tętna); • Podaj 1mg Adrenaliny iv lub 3mg roztworu 1:10000 it;• 3 Defibrylacja (150-360J dwufazowa lub 360J jednofazowa);• RKO przez 2 minuty;• Oceń rytm;• Nadal VF/VT bez tętna;• Podaj 300mg Amiodaronu iv w czasie oceny rytmu przed 4 Defibrylacją;

Pamiętaj! Podaj 1 mg Adrenaliny bezpośrednio przed co drugą defibrylacją (czyli co

około 3-5 min.). Kolejne wyładowania wykonaj po każdym z 2 minutowych

okresów RKO i potwierdzeniu obecności VF/VT. Gdy na monitorze pojawi się rytm zorganizowany – zbadaj tętno!

Postępowanie Asystolia / PEAPostępowanie Asystolia / PEA• Nie Reaguje?• Udrożnij drogi oddechowe – poszukaj oznak życia;• RKO 30 : 2RKO 30 : 2 do momentu podłączenia defibrylatora / monitora;• Oceń rytm (nie dłużej niż 10s.);• Defibrylacja nie wskazana (asystolia lub PEA);• Podaj 1mg Adrenaliny iv 1mg Adrenaliny iv i ri rozważ podanie 3mg Atropiny iv3mg Atropiny iv;• RKO 30 : 2RKO 30 : 2 dopóki nie zabezpieczysz dróg oddechowych – wtedy prowadź uciskanie

klp bez przerwy na wentylację – przez 2 minuty;• Oceń rytm po 2 min RKO (asystolia lub PEA);• RKORKO przez 2 minuty;• Oceń rytm (rytm zorganizowany - zbadaj tętno);• Postępuj wg sekwencji:Postępuj wg sekwencji: Lek – RKO – Ocena rytmuLek – RKO – Ocena rytmu• Brak tętna - RKORKO przez 2 minuty;

Podawaj 1 mg Adrenaliny co 3–5 minut,

tzn. jedną dawkę co każde dwie pętle algorytmu, dopóki nie nastąpi

ROSC.

Pamiętaj Pamiętaj • Intubacja nie powinna trwać dłużej Intubacja nie powinna trwać dłużej niż 30 sekundniż 30 sekund i nadal i nadal

zostaje najlepszą metodą zabezpieczenia dróg zostaje najlepszą metodą zabezpieczenia dróg oddechowych; oddechowych;

• Od momentu intubacji tchawicy prowadź uciskanie klatki Od momentu intubacji tchawicy prowadź uciskanie klatki piersiowej z częstością piersiowej z częstością 100 / min100 / min, bez przerw na wentylację; , bez przerw na wentylację;

• Podczas wykonywania uciśnięć klatki piersiowej w sposób Podczas wykonywania uciśnięć klatki piersiowej w sposób ciągły, wentyluj płuca z częstością ciągły, wentyluj płuca z częstością 10 oddechów / min10 oddechów / min.;.;

• Przerwy w uciskaniu klatki piersiowej powodują znaczny Przerwy w uciskaniu klatki piersiowej powodują znaczny spadek ciśnienia perfuzji wieńcowej – unikaj ich!;spadek ciśnienia perfuzji wieńcowej – unikaj ich!;

• Unikaj hiperwentylacji oraz wentylacji mechanicznej;• Jeżeli są jakiekolwiek wątpliwości czy rytm to asystolia, czy Jeżeli są jakiekolwiek wątpliwości czy rytm to asystolia, czy

niskonapięciowe VF, nie wykonuj defibrylacji, zamiast tego niskonapięciowe VF, nie wykonuj defibrylacji, zamiast tego prowadź dalej masaż i wentylację;prowadź dalej masaż i wentylację;

• Podczas każdego zatrzymania krążenia muszą być wzięte Podczas każdego zatrzymania krążenia muszą być wzięte pod uwagę potencjalne przyczyny lub stany, w stosunku do pod uwagę potencjalne przyczyny lub stany, w stosunku do których istnieje specyficzne leczenie.których istnieje specyficzne leczenie.

Nie Reaguje?Nie Reaguje?

Udrożnij drogi oddechowe!Udrożnij drogi oddechowe!Poszukaj oznak życia!Poszukaj oznak życia!

RKO 30 : 2RKO 30 : 2do momentu podłączeniado momentu podłączeniadefibrylatora / monitora!defibrylatora / monitora!

OceOceń ń

RytRytm!m!

Defibrylacja wskazanaDefibrylacja wskazana(VF i VT bez tętna)(VF i VT bez tętna)

1 Defibrylacja1 Defibrylacja(150-200J dwufazowa(150-200J dwufazowa

360J jednofazowa)360J jednofazowa)

RKO 30 : 2RKO 30 : 2przez 2 minutyprzez 2 minuty

Defibrylacja nie Defibrylacja nie wskazanawskazana

(asystolia i PEA)(asystolia i PEA)

RKO 30 : 2RKO 30 : 2przez 2 minutyprzez 2 minuty

Algorytm ALSAlgorytm ALS

W trakcie RKO:W trakcie RKO:

• lecz odwracalne przyczyny NZK (4H i 4T);• sprawdź położenie i przyleganie elektrod;• wykonaj dostęp donaczyniowy;• utrzymuj drożność dróg oddechowych; • prowadź tlenoterapię (10-15 l/min);• nie przerywaj uciśnięć klatki piersiowej po

zabezpieczeniu dróg oddechowych;

• podawaj adrenalinę co 3-5 min;• rozważ podanie amiodaronu, atropiny, magnezu.

Odwracalne przyczyny NZKOdwracalne przyczyny NZK

Aby ułatwić zapamiętanie podzielono je na 2 grupy po 4, Aby ułatwić zapamiętanie podzielono je na 2 grupy po 4, w zależności od litery, na jaką się zaczynają - H lub T. w zależności od litery, na jaką się zaczynają - H lub T.

Hipoksja;Hipoksja; Hipowolemia;Hipowolemia; Hipo/Hiperkaliemia;Hipo/Hiperkaliemia; Hipotermia.Hipotermia.

4H4H

Tension pneumotorax (odma prężna);Tension pneumotorax (odma prężna); Thrombembolia (wieńcowa lub płucna);Thrombembolia (wieńcowa lub płucna); Tamponada osierdzia;Tamponada osierdzia; Toksyny.Toksyny. 4T4T

Szukaj odwracalnych przyczyn NZK!Szukaj odwracalnych przyczyn NZK!

Drogi podania lekówDrogi podania leków

• Droga dożylnaDroga dożylna w ślad za lekiem podanym obwodowo należy wstrzyknąć co najmniej 10-20 ml płynu aby ułatwić przedostanie się leku do krążenia centralnego, rozcieńczenie wodą zamiast solą fizjologiczną może spowodować lepszą absorpcję leku;

• Droga dotchawiczaDroga dotchawicza wymaga wielokrotnego zwiększenia dawki leków (2-3 krotnie większa), tą drogą nie podajemy: Amiodaronu, Wodorowęglanu Sodu i Soli Wapnia;

• Droga doszpikowa Droga doszpikowa pomimo iż zwykle rozważana jest jako alternatywa dostępu dożylnego u dzieci, u dorosłych również może być skuteczna;

Dostęp Centralny Dostęp Centralny nie jest zalecanynie jest zalecany, ponieważ wymaga przerwania , ponieważ wymaga przerwania

zabiegów resuscytacyjnych i jest obarczony ryzykiem powikłań! zabiegów resuscytacyjnych i jest obarczony ryzykiem powikłań!

WentylacjaWentylacja

Zapewnienie drożności dróg oddechowych i dobrej wentylacji Zapewnienie drożności dróg oddechowych i dobrej wentylacji

jest priorytetem działań ratowniczych!.jest priorytetem działań ratowniczych!.

Jeśli nie ma osób przeszkolonych w zakresie intubacji,

alternatywę stanowią:

Combitube; maska krtaniowa (LMA);

maska krtaniowa typu ProSeal (ProSeal LMA) albo

rurka krtaniowa (Laryngeal Tube - LT);

Częstoskurcze z tętnemCzęstoskurcze z tętnem

• Jeżeli pacjent jest niestabilny, pogarsza się jego stan i występują objawy wywołane przez częstoskurcz (zaburzenia świadomości, ból w klatce piersiowej, niewydolność serca, hipotensja lub inne objawy wstrząsu) należy natychmiast wykonać kardiowersjękardiowersję.

• Jeżeli kardiowersja nie przywróci rytmu zatokowego i pacjent nadal pozostaje niestabilny, należy podać dożylnie 300 mg Amiodaronu w ciągu 10–20 minut i ponowić próbę elektrycznej kardiowersji.

• Przed wykonaniem kardiowersji u przytomnych pacjentów należy zastosować sedację lub znieczulenie ogólne (np.: Midanium + Fentanyl).

• Zalecane energie wyładowania (70–120J defibrylator dwufazowy i 100-200J defibrylator jednofazowy).

Czas ResuscytacjiCzas Resuscytacji

Czas trwania każdej indywidualnej resuscytacji jest przedmiotem klinicznej oceny - bierze się pod uwagę

okoliczności i szanse powodzenia zabiegów.

Zwykle, jeśli uznaje się za celowe rozpoczęcie resuscytacji, warto prowadzić ją tak długo,

jak długo utrzymuje się migotanie komór.

KoniecKoniec

• Dyskusja!?Dyskusja!?

Źródło:Wytyczne 2005 Resuscytacji ERC