Alergoprofil 2/2011

www.alergoprofil.pl

Redaktor Naczelny:dr n. med. Piotr Rapiejko

Z-ca Redaktora Naczelnego:dr n. med. Agnieszka Lipiec

Rada Redakcyjna:prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi (Bydgoszcz)dr n. farm. Sławomir Białek (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Krzysztof Buczyłko (Łódź)dr hab. n. med. Andrzej Chciałowski (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz (Poznań)dr hab. n. med. Zbigniew Doniec (Rabka)prof. dr hab. n. med. Wacław Droszcz (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Andrzej Dziedziczko (Bydgoszcz)prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk (Lublin)dr hab. n. med. Radosław Gawlik (Zabrze)dr Siegfried Jäger (Wiedeń – Austria)prof. dr hab. n. med. Anna Jung (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz (Warszawa)– konsultant krajowy ds. otorynolaryngologiiprof. dr hab. n. med. Marek Jutel (Wrocław)prof. dr hab. n. med. Józef Kędziora (Łódź)prof. dr hab. n. med. Wojciech Kozłowski (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski (Warszawa)– konsultant krajowy ds. alergologiiprof. dr hab. n. med. Antoni Krzeski (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa (Rabka)prof. dr hab. n. med. Witold Lasek (Warszawa)dr n. med. Agnieszka Lipiec (Warszawa)dr n. med. Marek Modrzyński (Grudziądz)dr hab. n. med. Romuald Olszański (Gdynia)dr hab. n. med. Zbigniew Samochocki (Warszawa)dr n. med. Urszula Samolińska-Zawisza (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Bolesław Samoliński (Warszawa)prof. dr hab. n. med. Zenon Siergiejko (Białystok)dr hab. n. med. Radosław Śpiewak (Kraków)prof. dr hab. n. med. Bożena Tarchalska-Kryńska (Warszawa)dr hab. n. med. Jan Vokurka (Hradec Kralove – Czechy)prof. dr hab. Elżbieta Weryszko-Chmielewska (Lublin)prof. dr hab. n. med. Edward Zawisza (Warszawa)dr hab. n. med. Beata Zielnik-Jurkiewicz (Warszawa)

Kwartalnik „Alergoprofil”2011, Vol. 7, Nr 2

ISSN 1734–7572„Alergoprofil” publikuje wyłącznie prace recenzowane.

Pismo indeksowane w:Polskiej Bibliografii Palinologii Klinicznej

MNiSW – 6 pkt

Redakcja:Klinika OtolaryngologiiWojskowy Instytut Medycznyul. Szaserów 12800-909 Warszawatel./fax (22) [email protected]

Opracowanie graficzne i skład:Katarzyna Gadamska-Rewucka

Wydawca:

ul. Opaczewska 60D, 02-201 Warszawatel.: (22) 862-36-63Prenumerata: (22) 862-36-64Ogłoszenia: (22) 862-36-64

2Ocena częstości występowania celiakii u dzieci z alergią na glutenM. Gołębiowska-Wawrzyniak, G. Rowicka, K. Markiewicz

8Astma a wady zgryzu i zaburzenia narządu żuciaJ. Poddębniak, B. Zielnik-Jurkiewicz

15Diagnostyka alergologiczno-laryngologiczna w chorobie refluksowej przełyku u dorosłychH. Zielińska-Bliźniewska, K. Buczyłko, J. Olszewski

24Reakcje alergiczne i inne działania niepożądane po podaniu dożylnych echokardiograficznych środków kontrastowychP. Lipiec, P. Wejner-Mik, R. Kręcki, Ł. Figiel, J.D. Kasprzak

28Ocena skuteczności in vitro wybranych preparatów do oczyszczania przewodu słuchowego z woszczkuP. Rapiejko, D. Jurkiewicz

33Wpływ warunków meteorologicznych na procesy uwalniania zarodnikówA. Grinn-Gofroń

36Bardzo wysokie stężenia pyłku traw w powietrzu wybranych miast Polski w 2011 roku – doniesienie wstępneP. Rapiejko, A. Lipiec, D. Paczesny, Z.M. Wawrzyniak i wsp.

40Analiza stężenia pyłku leszczyny w 2011 roku w wybranych miastach PolskiJ. Ratajczak, P. Rapiejko, K. Buczyłko, A. Wagner, M. Puc i wsp.

Zasady publikacji prac dostępne na stronie: www.alergoprofil.pl

49Compliance i adherence, czyli o współpracy pacjenta z lekarzem – komentarzP. Rapiejko

45Analiza stężenia pyłku brzozy w wybranych miastach Polski w roku 2011A. Lipiec, P. Rapiejko, M. Puc, M. Malkiewicz i wsp.

51Formy opodatkowania indywidualnej praktyki medycznej – część 2A. Jeschke

2

Ocena częstości występowania celiakii u dzieci z alergią na glutenAssessment of the incidence of celiac disease in children with gluten allergy

dr n. med. Maria Gołębiowska-Wawrzyniak1, dr n. med. Grażyna Rowicka2, dr n. med. Katarzyna Markiewicz1

1. Zakład Immunologii Klinicznej, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie2. Zakład Żywienia, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Streszczenie: Za objawy kliniczne obserwowane po spożyciu produktów zawierających gluten odpowiedzialna może być między innymi nadwrażli-

wość I lub IV typu wg klasyfikacji Gella i Coombsa. Mechanizmy leżące u podłoża tych reakcji są IgE-zależne i IgE-niezależne. Do nadwrażliwości na

gluten przebiegającej zgodnie z mechanizmem IgE-niezależnym zaliczana jest także celiakia. Manifestacja kliniczna choroby trzewnej i manifestacja

kliniczna alergii na gluten często są zbieżne. Prawidłowe rozpoznanie tych chorób jest szczególnie istotne z uwagi na odmienne długofalowe postę-

powanie terapeutyczne.

Cel pracy: Ocena częstości występowania celiakii u dzieci z alergią na gluten.

Materiał i metody: Badaniami objęto 50 dzieci z Poradni Immunologicznej oraz Gastroenterologicznej IMiD. Były to dzieci z bólami brzucha,

przewlekłą biegunką, nawracającymi zapaleniami dróg oddechowych i uszu oraz zmianami skórnymi, u których na podstawie testu transformacji bla-

stycznej limfocytów krwi obwodowej (TTBL) oraz obecności w surowicy alergenowo swoistych przeciwciał IgE dla glutenu (f79) rozpoznano alergię

na gluten. U wszystkich dzieci oznaczono stężenie immunoglobulin klas: A, G i M, oraz przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej (tTGA)

w klasie IgG i IgA.

Wyniki: U wszystkich badanych dzieci uczulenie na gluten przebiegało zgodnie z IV typem reakcji nadwrażliwości. U 3 dzieci dodatkowo stwier-

dzono obecność alergenowo swoistych przeciwciał klasy IgE dla glutenu (f79 – I typ reakcji nadwrażliwości). Przeciwciała przeciwko tTGA zarówno

w klasie IgA, jak i IgG wykryto u 2 dzieci, u których stężenie zarówno Ig A, jak i IgG w surowicy mieściło się w zakresie norm dla wieku. U dzieci tych

uzyskano histologiczne potwierdzenie celiakii.

Wnioski: 1. Przeważający udział IV typu reakcji nadwrażliwości u dzieci w odpowiedzi na antygen glutenu powinien być wskazaniem do upo-

wszechnienia diagnostyki w tym kierunku. 2. U dzieci z potwierdzoną alergią na gluten wskazane jest wykonywanie badań w kierunku celiakii.

Abstract: The type I or IV of hypersensitivity reactions according to Gell and Coombs classification may be responsible for clinical symptoms

observed after ingestion of gluten - containing products. The mechanisms of these reactions are both IgE-dependent or IgE-independent. Celiac

disease based on IgE-independent mechanism is classified as gluten hypersensitivity. Clinical manifestation of celiac disease and gluten allergy is

often similar. Correct diagnosis of this diseases is particularly important due to the different long-term therapeutic procedures.

Aim: Assessment of the incidence of celiac disease in children with gluten allergy.

Material and methods: The study involved 50 children with abdominal pain, chronic diarrhea, recurrent respiratory and ears inflammation

and skin lesions - the patients of Immunological and Gastroenterology Outpatient Clinic of Institute of Mother and Child. The allergy to gluten was

confirmed on the basis of positive peripheral blood lymphocytes blast transformation test and detection of allergen-specific IgE antibodies to gluten

(f79). In all children plasma concentration of immunoglobulin classes A, G M and IgA or IgG antibodies against tissue transglutaminase (tTGA) were

measured.

Results: In children on the study group the type IV of hypersensitivity reaction to gluten was diagnosed. In 3 children specific IgE antibodies to

gluten was also confirmed (f79 - I type hypersensitivity). Anti-tissue transglutaminase antibodies both IgA and IgG were detected in 2 children in

whom the concentration of IgA and IgG in serum remained within normal range for age. In these children celiac disease was confirmed by jejunal

biopsy.

Alergoprofil 2011, Vol. 7, Nr 2, 2-7Pracę otrzymano: 2011-04-16Zaakceptowano do druku: 2011-04-21“Copyright by Medical Education”

PRACA POGLĄDOWA

3

PRACA POGLĄDOWA

O d kilkunastu lat obserwowany jest stały wzrost częstości występowania chorób alergicznych. U ponad 30% populacji obserwowane są

objawy kliniczne uczuleń i w coraz większym stopniu dotyczy to dzieci. W najmłodszej grupie wiekowej klu-czową rolę odgrywają alergeny pokarmowe, a wśród nich białka mleka krowiego i gluten. Za objawy kli-niczne obserwowane po spożyciu produktów zawie-rających gluten może być odpowiedzialna nadwrażli-wość, u podłoża której leżą mechanizmy IgE-zależne i IgE-niezależne. Najczęściej są to reakcje I lub IV typu wg klasyfikacji Gella i Coombsa. Do nadwrażliwości na gluten przebiegających zgodnie z mechanizmem IgE-niezależnym zaliczana jest między innymi gluteno-zależna choroba trzewna.

Manifestacja kliniczna alergii na gluten i mani-festacja kliniczna celiakii mogą być zbieżne. Prawid-łowe rozpoznanie tych chorób jest szczególnie istotne z uwagi na odmienne długofalowe postępowanie te-rapeutyczne. Przy rozpoznaniu alergii na gluten czas stosowania diety bezglutenowej wynosi zwykle około jednego roku, potem możliwe jest przeprowadzenie próby prowokacyjnej. Rozpoznanie celiakii wiąże się z koniecznością stosowania diety bezglutenowej nawet przez całe życie. Obie choroby stanowią duże wyzwa-nie diagnostyczne z uwagi na możliwość długotrwałe-go subklinicznego przebiegu.

Cel pracyCelem pracy była ocena częstości występowa-

nia glutenozależnej choroby trzewnej u dzieci z alergią na gluten.

Materiał i metodyBadaniami objęto 50 dzieci skierowanych do

Poradni Immunologicznej oraz Gastroenterologicznej IMiD z powodu: bólów brzucha, przewlekłej biegun-ki, nawracających zapaleń dróg oddechowych i uszu oraz zmian skórnych. Dzieci zostały zakwalifikowane do badań na podstawie kryteriów włączenia i wyłącze-

nia. Kryteriami włączenia były: wiek 1.–17. r.ż., obec-ność objawów klinicznych choroby alergicznej, obec-ność alergenowo swoistych przeciwciał klasy IgE dla glutenu i/lub podwyższony wynik badania transforma-cji blastycznej limfocytów z antygenem glutenu (mąki), dieta z udziałem produktów zawierających gluten. Kry-teria wyłączenia z badań: wiek poniżej 1. r.ż. i powyżej 17. r.ż., negatywne wyniki badań w kierunku uczulenia na gluten, leczenie dietą bezglutenową oraz obecność schorzeń wymagających leczenia immunomodulacyj-nego lub immunosupresyjnego. U wszystkich dzieci za-kwalifikowanych do badań oznaczono stężenie immu-noglobulin klas: A, G i M, oraz przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej w klasie IgG i IgA.

W celu oceny uczulenia na białka glutenu, za-chodzącego zgodnie z IV typem reakcji nadwrażli-wości, przeprowadzono test transformacji blastycznej limfocytów krwi obwodowej (TTBL). Zasada testu po-legała na założeniu 3 hodowli limfocytów uzyskanych z krwi obwodowej pacjenta w podłożu RPMI-1640 z gentamycyną, wzbogaconym glutaminą. Były to: hodowla limfocytów stymulowana antygenem spraw-czym (gluten) – czas inkubacji 6 dni, hodowla limfo-cytów stymulowana fitohemaglutyniną (PHA) jako kontrola reaktywności limfocytów – czas inkubacji 3 dni, oraz hodowla limfocytów bez żadnego stymu-latora (hodowla kontrolna zwana autotransformacją) – czas inkubacji 6 dni. Hodowle prowadzone były w temp. 37°C, przy wilgotności 100%, w atmosferze CO2. Po upływie określonego czasu hodowle były koń-czone i wykonywano z nich preparaty mikroskopowe barwione metodą Pappenheima. Analizę obrazu mikro-skopowego wykonano w odniesieniu do hodowli nie-stymulowanej (autotransformacji) dającej informację o pobudzeniu nieswoistym. Oceniono odsetek powsta-łych komórek blastycznych przypadających na 1000 limfocytów. Wynik podano jako wartość procentową lub indeks transformacji (IS).

Oznaczanie alergenowo swoistego przeciwciała IgE dla glutenu (f79) wykonywano metodą fluoroen-

M. Gołębiowska-Wawrzyniak, G. Rowicka, K. Markiewicz: Ocena częstości występowania celiakii u dzieci z alergią na gluten

Conclusions: 1. The predominant frequency of type IV of hypersensitivity reactions in children in response to the gluten antigen should be taken

into account in diagnosis of food allergy. 2. In children diagnosed with gluten allergy the test for celiac disease should be performed.

Słowa kluczowe: celiakia, alergia na gluten, dzieciKey words: celiac disease, gluten allergy, children

Alergoprofil2011, Vol. 7, Nr 2, 2-7

4

zymatyczną (FEIA będącą odmianą techniki ELISA), wykorzystując system ImmunoCAP Phadia-Pharmacia. Metoda polega na wykrywaniu krążących w surowicy przeciwciał klasy IgE, jest to metoda ilościowa fazy stałej. Podstawą techniki jest oznaczanie aktywności enzymu związanego z przeciwciałem (anty-IgE) doda-nego do badanej surowicy. Utworzony kompleks IgE z surowicy i anty-IgE + enzym inkubuje się z odpowied-nim dla enzymu substratem połączonym z fluorochro-mem. Powstała fluorescencja jest mierzona w spektro-fotometrze z odpowiednim zestawem filtrów, a następ-nie porównywana z krzywą standardową i przeliczana na jednostki międzynarodowe. Wyniki stężenia swoi-stego IgE w surowicy podawane są w skali od 1 do 6, której odpowiada zakres od 0,35 kU/l do 100 kU/l. War-tości poniżej 0,35 kU/l oznaczają wynik negatywny.

Stężenie poszczególnych klas immunoglobulin (G, A, M) w surowicy krwi oszacowano, wykorzystując metodę turbidymetryczną polegającą na pomiarze natę-żenia światła przechodzącego przez powstałe po reakcji immunochemicznej zmętnienie. Surowicę otrzymaną po odwirowaniu krwi odpowiednio rozcieńczano, a na-

stępnie oznaczano jej stężenie w aparacie Turbitimer TT3 firmy Behring. Wynik podawano w jednostkach międzynarodowych/ml (IU/ml) i oceniano go według norm dla wieku.

Do wykrycia w surowicy obecności przeciwciał klasy IgA i IgG dla antygenu transglutaminazy tkanko-wej (tTGA) używano aparatu ImmunoCAP i tej samej co w przypadku przeciwciał IgE technologii (FEIA). W metodzie tej uzyskana fluorescencja jest wprost proporcjonalna do stężenia IgA lub IgG w próbce su-rowicy. Stężenie swoistego IgA lub IgG podano w jed-nostkach EliA/ml. Wartość IgA powyżej 10 EliA U/ml oznacza wynik dodatni, 5–10 EliA U/ml – wynik wąt-pliwy, poniżej 5 EliA U/ml – wynik negatywny, nato-miast dla IgG: powyżej 10 EliA U/ml – wynik dodatni, 7–10 EliA U/ml – wynik wątpliwy, poniżej 7 EliA U/ml – wynik negatywny.

U dzieci, u których w surowicy wykryto prze-ciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej, prze-prowadzono biopsję jelita cienkiego.

Wyniki

PRACA POGLĄDOWA


Tabela1. Wyniki testu transformacji blastycznej limfocytów krwi obwodowej (TTBL) z antygenem glutenu i auto-transformacji (auto), stężenie immunoglobulin: Ef79, G, A, M, oraz stężenie przeciwciał przeciw transglutamina-zie tkankowej – IgG i IgA w surowicy badanych dzieci.

Lp. Pacjent TTBL TTBL IgE-f79 IgG IgA IgMPrzeciwciała przeciw

transglutaminazie

wiek (lata) gluten (%) auto (%) (klasa) (IU/ml) (IU/ml) (IU/ml) IgG (U/ml) IgA (U/ml)

1. D.J./7,5 ↑ 30 15 0 N 120 N 65 N 115 nw nw

2. B.D./4,5 ↑ N 25 15 0 N 130 N 56 N 118 nw nw

3. B.A./7,3 ↑ 20 12 0 N 73 N 24 N 84 nw nw

4. C.P./8,9 ↑↑↑ 31 13 0 N 177 N 101 N 108 nw nw

5. S.J./6,5 ↑↑ 23 10 0 N 70 N 46 N 77 nw nw

6. Z.Ł./17,0 N↑ 18 9 0 N 135 N 71 N 78 nw nw

7. Z.G./17,0 ↑↑ 30 13 2 N 134 N 118 N 56 nw nw

8. J.M./14,0 N↑ 24 14 0 N 105 L 28 L 32 nw nw

9. S.L./6,0 N↑ 24 12 0 N 86 N 32 N 18 nw nw

10. G.S./3,2 N↑ 15 16 0 N 84 N 21 N 136 nw nw

11. G.K./8,5 ↑ 31 17 0 N 115 N 98 N 148 nw nw

12. C.M./6,0 ↑↑↑ 14 4 0 N 66 N 34 N 66 nw nw

13. B.M./8,0 ↑↑↑ 45 9 0 N 128 N 89 N 99 nw nw

14. S.K./15,3 ↑ 24 14 0 N 131 H 118 N 185 nw nw

15. G.K./4,0 ↑↑ 34 16 0 N 96 N 21 N 115 nw nw

16. P.J./10,0 ↑↑ 30 11 0 N 92 N 44 N 88 nw nw


5

PRACA POGLĄDOWA


17. P.J./9,0 ↑ 40 20 0 N 167 N 143 N 65 nw nw

18. S.H./5,0 ↑ 12 7 0 N 76 N 19 N 55 nw nw

19. N.M./5,5 ↑ 20 10 0 N 134 N 74 N 158 nw nw

20. K.T./17,0 ↑↑ 42 19 2 N 139 L 106 H 218 nw nw

21. R.M./6,5 ↑↑ 27 9 0 N 78 N 95 N 118 nw nw

22. M.A./11,5 ↑ 18 11 0 N 192 L 140 N 165 nw nw

23. W.M./6,8 ↑↑ 27 13 0 N 107 N 99 N 105 nw nw

24. L.M./5,0 ↑ 28 16 0 N 96 N 56 N 65 nw nw

25. S.M./3,5 ↑↑ 45 16 0 N 79 N 19 L 36 nw nw

26. S.P./3,5 ↑↑ 31 13 0 N 77 N 19 L 32 nw nw

27. W.M./3,8 ↑↑ 37 16 0 N 101 N 19 N 55 nw nw

28. J.M./7,5 ↑ 32 17 0 N 88 N 78 N 107 nw nw

29. N.S./4,5 ↑ 28 22 0 N 105 N 58 N 84 nw nw

31. C.A./2,5 N 19 18 0 N 56 N 19 N 69 nw nw

32. S.Ł./11,0 ↑↑ 34 17 0 N 117 H 145 N 147 nw nw

33. L.J./4,0 ↑↑ 31 14 0 N 105 N 53 N 131 nw nw

34. K.P./4,2 ↑ 34 17 0 N 84 N 19 L 37 nw nw

35. P.K./16,0 ↑↑ 41 18 0 N 122 N 79 N 68 nw nw

36. S.M./5,0 ↑ 35 18 0 N 99 N 33 N 102 nw nw

N – norma; L – wartość obniżona; H – wartość podwyższona; nw – nie wykryto; IS – indeks stymulacji; N↑ – IS=1,6–1,9 (wynik na granicy normy); ↑ – IS=2; ↑↑ – IS=2,1–3; ↑↑↑ – IS >3

37. S.M./12,5 ↑↑ 21 8 0 N 140 N 39 N 118 nw nw

38. S.J./10,8 ↑ 24 12 0 N 119 N 92 L 71 nw nw

39. P.M./5,2 ↑ 33 18 3 N 97 N 79 N 64 nw nw

40. S.M./3,5 ↑ 17 9 0 N 86 N 25 N 78 nw nw

41. S.E./12,3 ↑↑ 41 19 0 N 128 N 100 L 62 nw nw

42. P.P./12,0 ↑ 23 12 0 N 167 H 124 L 70 nw nw

43. K.K./2,1 N↑ 30 18 0 N 76 N 23 N 87 nw nw

44. M.M./6,1 ↑ 18 11 0 N 103 N 56 N 153 nw nw

45. J.P./7,0 ↑↑ 20 8 0 N 147 N 104 N 120 nw nw

46. J.C./15,1 ↑↑↑ 31 10 0 N 141 N 119 N 94 nw nw

47. P.A./11,5 ↑↑ 41 18 0 N 112 N 51 N 125 nw nw

48. B.P./11,0 ↑ 16 9 0 N 150 H 163 N 115 ↑ 10 ↑ 10

49. A.K./14,1 ↑↑ 37 15 0 N 170 N 112 N 190 ↑ 10 ↑ 10

50. C.K./1,5 ↑ 31 19 0 N 78 N 37 N 114 nw nw

Omówienie wynikówW badanej grupie 50 dzieci u wszystkich po-

twierdzono uczulenie na gluten przebiegające zgodnie z IV typem reakcji nadwrażliwości. Tylko u 3 dzieci dodatkowo potwierdzono obecność alergenowo swo-

istych przeciwciał klasy IgE dla glutenu (f79 – I typ reakcji nadwrażliwości).

Badania Chandry i wsp. z 1993 r. dowodzą , że u ok. 48% pacjentów uczulonych na pokarmy uczule-nie przebiega zgodnie z I typem odpowiedzi immuno-


6

PRACA POGLĄDOWA

logicznej wg Gella i Coombsa, u 18% u podłoża uczu-lenia leży typ IV, a u 28% więcej niż jeden typ reakcji z nadwrażliwości [1].

Test transformacji blastycznej limfocytów krwi obwodowej (TTBL) pozwala na określenie in vitro zdolności odpowiedzi limfocytów uczulonych in vivo na wybrany antygen (alergen). Już w roku 1960 P. No-well zaobserwował, że ludzkie limfocyty stymulowane w hodowli fitohemaglutyniną (PHA) transformują się w formy blastyczne [2, 3]. Test ten w 1964 r. wykorzy-stali F. Bach i K. Hirschhorn do oceny komórkowych mechanizmów odporności transplantacyjnej (reakcja odrzucania przeszczepów), która przypomina mecha-nizm reakcji nadwrażliwości późnej [4]. W 1969 r. dla potrzeb diagnostyki alergii IV typu TTBL opracowała A. Kunicka pod kierunkiem H. Siwińskiej-Gołębiow-skiej [5]. Decydującą cechą diagnostyczną jest w nim morfologia komórki, podobnie jak w przypadku badań hematologicznych lub badań cytologicznych. Test transformacji blastycznej jest obecnie wykonywany w wyspecjalizowanych laboratoriach do potwierdze-nia immunologicznego tła niepożądanych reakcji na pokarm.

Częstość występowania celiakii wynosi od 1:100 do 1:300 w zależności od obserwowanej popula-cji [6]. Uważa się, że choroba ta dotyczy ok. 1% popu-lacji. Do ujawnienia się zarówno alergii na gluten, jak i celiakii może dojść w każdym wieku [7, 8]. Zdarza się też, że obie choroby współistnieją ze sobą [9].

Głównym autoantygenem w glutenozależnej chorobie trzewnej jest transglutaminaza tkankowa. U osób predysponowanych do choroby, przy uszkodze-niu błony śluzowej jelita cienkiego zwiększa się ilość tego enzymu, który łącząc się z gliadynami glutenu, tworzy kompleks rozpoznawany przez limfocyty T jako obcy. Powoduje to aktywację limfocytów T, które następnie stymulują limfocyty B do syntezy przeciw-ciał IgA i IgG przeciwko tTGA [10]. Autoprzeciw-ciała klasy IgA są bardziej swoiste niż klasy IgG, ale u pacjentów, u których występuje niedobór przeciw-ciał IgA, zaleca się oznaczenie przeciwciał właśnie w tej klasie [11].

W badanej przez nas grupie obniżone stężenie IgA stwierdzono u 3 dzieci. Przeciwciała przeciw-ko tTGA, zarówno w klasie IgA, jak i IgG, wykryto u 2 dzieci, u których stężenie zarówno IgA, jak i IgG w surowicy mieściło się w zakresie norm dla wieku. U dzieci tych wykryto także obecność przeciwciał przeciwko endomyzjum mięśni gładkich w klasie IgA (IgAEMA). Zgodnie z obowiązującymi standardami diagnostyka celiakii opiera się na wykryciu specy-ficznych dla choroby przeciwciał (głównie przeciw-

endomyzjalnych i przeciw transglutaminazie tkanko-wej) oraz stwierdzeniu charakterystycznych zmian w bioptacie błony śluzowej jelita cienkiego. U 2 dzieci, u których wykryto serologiczne markery celiakii, roz-poznanie choroby zostało potwierdzone badaniem histopatologicznym wycinków błony śluzowej dwu-nastnicy i jelita cienkiego (3. stopień wg skali Marsha). Stwierdzona przez nas częstość występowania celiakii w grupie dzieci z alergią na gluten wynosiła 4% i była wyższa niż w populacji ogólnej.

Wnioski1. Przeważający udział u dzieci IV typu reakcji nad-

wrażliwości w odpowiedzi na antygen glutenu po-winien być wskazaniem do upowszechnienia diag-nostyki w tym kierunku.

2. U dzieci z potwierdzoną alergią na gluten wskazane jest przeprowadzanie badań w kierunku celiakii.

Piśmiennictwo:Chandra R.K., Gill B., Kumari S.: Food allergy and atopic disease; pathogenesis, diagnosis, predictions of high risk and prevention. Ann. Allergy 1993, 71: 495-502.Nowell P.C.: Phytohemaglutinin: an initiator of mitosis in cultures of normal human leukocytes. Cancer Res. 1960, 20: 462-466.Nowell P.C.: Differentiation of human leukemic leukocytes in tissue culture. Exp. Cell Res. 1960, 19: 267-277.Bach F., Hirschhorn K.: Lymphocyte interaction: a potential histocompatibility test in vitro. Science 1964, 143: 813-814.Kunicka A.: Transformacja blastyczna limfocytów krwi ob-wodowej jako test funkcji immunologicznej limfocytów oraz znaczenie tego testu w badaniach klinicznych. Ped. Pol. 1969, 7: 897-904.Gomułka K., Demkow U.: Celiakia – etiopatogeneza, klinika i diagnostyka laboratoryjna. Nowa Pediatria 2010, 2: 44-49.Walker-Smith J.A., Guaodalini S., Schmitz J., Shmerling D.H., Visakorpi J.A.: Revised criteria for diagnosis of celiac dis-ease. Report of Working Group of European Society of Pedi-atric Gastroenterology and Nutrition. Arch. Dis. Child. 1990, 65: 909-911.Rodrigo L.: Celiac disease. World J. Gastroenterol. 2006, 12(41): 6585-659.Torres J.A., Sastre J., de las Heras M., Cuesta J., Lombarde-ro M., Ledesma A.: IgE-mediate cereal allergy and latent ce-liac disease. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2008, 18(5): 412-4.Czaja-Bursa G., Małecka G.: Przydatność oznaczania prze-ciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej do rozpozna-

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

M. Gołębiowska-Wawrzyniak, G. Rowicka, K. Markiewicz: Ocena częstości występowania celiakii u dzieci z alergią na glutenAlergoprofil2011, Vol. 7, Nr 2, 2-7

7M. Gołębiowska-Wawrzyniak, G. Rowicka, K. Markiewicz: Ocena częstości występowania celiakii u dzieci z alergią na gluten

wania zaostrzenia choroby trzewnej u dzieci. Ped. Współcz. Gastroenterol. Hepatol i Żyw. Dziecka 2003, 5(2): 99-104.Szalecki M., Ziora K., Biernacka-Florczak I. et al.: Występo-wanie celiakii u dzieci i młodzieży ze świeżo rozpoznaną cuk-rzycą typu I. Endokrynologia Pediatryczna 2007, 6; 2(19): 23-28.

11.

Adres do korespondencji:dr n. med. Maria Gołębiowska-WawrzyniakInstytut Matki i Dziecka 01-211 Warszawa, ul. Kasprzaka 17 a tel.: (22) 327-71-58e-mail: [email protected]

PRACA POGLĄDOWA


8

Astma a wady zgryzu i zaburzenia narządu żuciaAsthma and defect of occlusion and disorder of organ of mastication

lek. stom. Justyna Poddębniak, dr hab. n. med. Beata Zielnik-JurkiewiczOddział Otolaryngologiczny, Szpital Dziecięcy im. prof. dr. med. Jana Bogdanowicza w Warszawie

Ordynator: dr hab. n. med. Beata Zielnik-Jurkiewicz

Streszczenie: Obecnie coraz bardziej zwiększa się zapadalność na choroby alergiczne, w tym na astmę oskrzelową. Terapia astmy wymaga wielo-

letniego podawania leków, które nie pozostają bez wpływu na stan jamy ustnej. Uważa się, że mogą być one przyczyną większej intensywności

próchnicy, chorób przyzębia, znacznego pogorszenia higieny jamy ustnej i powstania wad zgryzu oraz parafunkcji, które są próbą rozładowania

stresu i napięć emocjonalnych związanych z chorobą. Dzieci chore na astmę oskrzelową powinny być objęte specjalistyczną opieką stomatologiczną

i ortodontyczną.

Abstract: Morbidity on allergic diseases enlarges at present in this on bronchial asthma. Asthma therapy requires longstanding administration

of drugs which are not without the impact on the condition of oral cavity. There are primarily glycocorticosteroids administered by inhalation. It is

careful, that they can be the cause of larger intensity of caries, diseases of paradontium, considerable deterioration of hygiene of oral cavity and the

rise of defects of occlusion as well as the parafuntions which are the test of unloading the stress and the emotional connected with disease tensions.

Children suffering from asthma should receive special prophylactic attention.

Słowa kluczowe: astma oskrzelowa, narząd żucia, wada zgryzu, jama ustna, terapia, glikokortykosteroidyKey words: bronchial asthma, masticatory system, malocclusion, oral health, drug therapy, steroids


U dzieci chorych na astmę oskrzelową (AO) i inne choroby alergiczne mogą wystąpić zabu-rzenia narządu żucia oraz wady zgryzu, których

powstanie jest ściśle związane zarówno z chorobą pod-stawową, jak i z jej leczeniem. Dlatego warto zwrócić uwagę na aspekt stomatologiczny w leczeniu przeciw-alergicznym. W obecnych czasach, wraz z dynamicz-nym rozwojem cywilizacji coraz częściej obserwuje się wzrost liczby zachorowań na choroby alergiczne, w tym na AO. Z badań ECAP wynika, że astma dotyka w Polsce 4 mln dzieci i dorosłych. Każdego dnia z powodu astmy w naszym kraju umierają 4 osoby [1]. W Polsce choruje na nią 12% populacji, a dzieci stano-wią około 10–15%. Szacuje się, że na całym świecie na AO choruje około 300 mln ludzi, co stanowi 3–4%

populacji świata. Astma oskrzelowa jest najczęstszą chorobą przewlekłą dróg oddechowych, występują-cą u 11% dzieci 6–7-letnich i 11,7% dzieci w wieku 13–15 lat. Ponad 60% przypadków AO rozpoznawa-nych jest do 3. roku życia [2]. Przewlekłe zapalenie wywołuje nadreaktywność oskrzeli charakteryzującą się nawracającymi epizodami świszczącego oddechu, dusznością, uczuciem zaciskania w klatce piersiowej i kaszlem (szczególnie nocnym i porannym), obtura-cją oskrzeli o różnie zmieniającym się nasileniu, ustę-pującymi samoistnie lub pod wpływem leczenia [3]. U dzieci astma oskrzelowa przebiega przede wszyst-kim pod postacią kaszlu i/lub świszczącego oddechu, znacznie rzadziej niż u młodzieży i dorosłych wystę-pują typowe napady duszności wydechowej. Kaszel

PRACA POGLĄDOWA

9

PRACA POGLĄDOWA

J. Poddębniak, B. Zielnik-Jurkiewicz: Astma a wady zgryzu i zaburzenia narządu żucia

w AO jest nieproduktywny i nawracający, występuje przede wszystkim w porze nocnej i zwiększa swoje nasilenie pod wpływem wysiłku fizycznego, zimnego powietrza, alergenów i zakażeń. Kaszel ten nie ustępu-je po antybiotykoterapii. Czynnikami, które predyspo-nują do występowania AO, są m.in. zanieczyszczenie środowiska, predyspozycje genetyczne, ekspozycja na alergeny pokarmowe i wziewne (zwłaszcza całorocz-ne), częste infekcje wirusowe, dym tytoniowy, dieta kobiety ciężarnej/karmiącej, drobnoustroje i ich pro-dukty oraz czynniki psychospołeczne [4, 5]. Obecnie obowiązująca definicja AO, wskazująca na zapalenie jako główny czynnik w patogenezie choroby, ma cha-rakter uniwersalny i odnosi się także do populacji dzie-cięcej. Definicja ta została zaproponowana już 15 lat temu przez grupę ekspertów – autorów wytycznych GINA [6] i uaktualniona w 2010 roku [16]. Konse-kwencją zapalenia, a niekiedy niezależnym elemen-tem patogenezy jest nadreaktywność oskrzeli na różne, często niespecyficzne bodźce, a także nawrotowa od-wracalna obturacja oskrzeli. Charakterystyczne objawy astmy oskrzelowej to: kaszel, duszność, świszczący oddech, rzadziej uczucie ucisku w klatce piersiowej. Nasilenie objawów jest zmienne i zwykle ustępują one całkowicie lub częściowo, samoistnie lub po podaniu leków [7, 15].

AO jest chorobą przewlekłą, zapalną, która wy-stępuje u dzieci i wymaga długotrwałej, wieloletniej terapii, co niekorzystnie wpływa na organizm dziecka, w tym także na rozwój narządu żucia. Zarówno sama choroba, jak i przewlekłe leczenie mogą predyspono-wać do powstania zaburzeń w uzębieniu mlecznym i stałym, a także do zmian w przyzębiu, błonie śluzo-wej jamy ustnej. Zaburzenia te mogą również przyczy-nić się do powstania rozwojowych wad zgryzu oraz zaburzeń czynnościowych narządu żucia, czyli para-funkcji [8].

Parafunkcje wg definicji Druma [cyt. za 9] to nieprawidłowe, utrwalone czynności narządu żucia, odbiegające jakościowo i ilościowo od wzoru fizjo-logicznego. Mogą one występować zarówno w dzień, jak i w nocy, często są nieświadome. Parafunkcje wy-zwalane są w związku z nadmierną czynnością mięśni żucia i ich zwiększonym napięciem. Miejscem ich wyzwalania jest układ limbiczny. Drum dzieli para-funkcje na zgryzowe i ustno-twarzowe, natomiast w zależności od przyczyn je wywołujących na wyrów-nawcze i psychiczne. Mogą być wywoływane przez: stres związany z chorobą i przyjmowanie leków, czyn-niki endogenne i nawyki. Parafunkcje wyrównawcze powstają w następstwie zaburzeń zgryzu. Parafunkcje habitualne, czyli nawyki doprowadzają do powsta-

nia utorowanego odruchu, np. ssania palca, obgryza-nia paznokci. Do nieświadomych parafunkcji należą parafunkcje ustno-twarzowe i zgryzowe. Parafunkcje ustno-twarzowe to przygryzanie języka i policzków. Do parafunkcji zgryzowych zalicza się przede wszyst-kim bruksizm. Bruksizm nocny to mimowolne zgrzy-tanie zębami. Bruksizm dzienny to zwieranie zębów w odpowiedzi na stres [9]. Zazwyczaj u pacjentów z rozpoznanym bruksizmem stosuje się szyny relak-sacyjne, których zadaniem jest ograniczenie postępu-jącego ścierania zębów. U pacjentów chorych na AO znacznie częściej występują parafunkcje narządu żucia niż u pacjentów niechorujących na AO. Tłumaczy się to wzrostem napięcia emocjonalnego wynikającego z samej choroby, przebiegającej z napadami duszno-ści zagrażającymi życiu, a także z różnych ograniczeń z nią związanych.

Wierchoła [10] w swoim badaniu stanu zdro-wia jamy ustnej populacji dzieci chorych na astmę oskrzelową w porównaniu z grupą kontrolną wyka-zała, że większy odsetek dzieci przewlekle chorych na astmę (72%) miał wady zgryzu. Zgryz prawidło-wy w wieku 12 lat miało tylko 28,57% dzieci z astmą oskrzelową, przy prawie dwukrotnie wyższym odsetku (51,43%) w badanej populacji kontrolnej. W badaniach z 1987 roku stwierdzono, że wyższy odsetek dzieci ze zgryzem prawidłowym (63,33%) [11] był w grupie bez AO niż w grupie dzieci chorych na astmę w wo-jewództwie pomorskim (dawniej gdańskim); i 49,44% z Górnośląskiego Okręgu Przemysłowego [12]. Według wyników badań epidemiologicznych ogółem lecze-nia ortodontycznego w Polsce wymagało 63,74% dzieci w wieku 12 lat [13], czyli o 8% mniej niż dzieci chorych na astmę (71,43%).

Zaburzenia zgryzu u dzieci chorych na AO wskazują na konieczność opieki w poradniach orto-dontycznych oraz uświadomienia rodzicom (opieku-nom) potrzeby eliminacji czynników sprzyjających rozwojowi wad szczękowo-zgryzowych. Czynnikami sprzyjającymi są między innymi wymienione wyżej parafunkcje oraz nawyk oddychania przez usta. Dzieci nawykowo oddychające przez usta będą miały zwięk-szoną przednią wysokość twarzy, zwiększony nagryz poziomy (OJ) i towarzyszący temu zmniejszony nagryz pionowy (OB). Wady zgryzu, które mogą występować u dzieci nawykowo oddychających przez usta, to:

– wady kl. II (II kl. Angle’a podgr. 1);– zgryzy otwarte;– zwężenia górnego łuku zębowego;– zgryzy krzyżowe;– wysoko wysklepione wąskie (gotyckie) podnie-

bienie.


10 J. Poddębniak, B. Zielnik-Jurkiewicz: Astma a wady zgryzu i zaburzenia narządu żucia

PRACA POGLĄDOWA

Astma jest przewlekłą chorobą zapalną i zależy od złożonych mechanizmów immunologicznych, które uszkadzają sąsiednie tkanki. Hamowanie reakcji aler-gicznej jest uzależnione od długotrwałego przyjmo-wania leków. Leczenie astmy w wieku rozwojowym, podobnie jak i u dorosłych, jest leczeniem stopnio-wanym, dostosowanym początkowo do wyjściowego stopnia ciężkości astmy, a następnie modyfikowanym w zależności od odpowiedzi na dotychczasowe lecze-nie, zgodnie ze stopniami kontroli astmy [7]. Celem współczesnego leczenia astmy jest osiągnięcie i utrzy-manie pełnej kontroli choroby, co można uzyskać u większości dzieci za pomocą leczenia farmakologicz-nego i współpracy lekarza prowadzącego z pacjentem i jego rodzicami (opiekunami). Kluczem do sukcesu terapeutycznego w leczeniu astmy jest dobranie opty-malnego leczenia, które powinno być kontrolowane na bieżąco oraz w perspektywie długofalowej (biorąc pod uwagę rozwój dziecka), zmniejszać ryzyko wystąpie-nia zaostrzenia astmy i hospitalizacji z tego powodu. Leczenie astmy wymaga długotrwałego przyjmowania

leków, które mogą u niektórych chorych wykazywać objawy uboczne. Należą do nich:

β2-mimetyki, których rezultatem działania jest rozkurcz oskrzeli. Stosowane wziewnie mogą powo-dować zmniejszenie wydzielania śliny, gorzki smak w ustach i obniżenie pH w jamie ustnej.

Metyloksantyny działają rozkurczająco na os-krzela. Stosuje się je doustnie jako preparaty o powol-nym uwalnianiu. Możliwe objawy uboczne terapii to nudności, wymioty, jadłowstręt czy refluks żołądkowo--przełykowy. W jamie ustnej rzadko obserwuje się kan-dydozę, suchość, zmiany rumieniowe błony śluzowej.

Leki przeciwcholinergiczne działają rozkur-czająco na oskrzela, hamują nadmierną reakcję śluzu w drzewie oskrzelowym. Stosowane wziewnie mogą wywoływać objawy uboczne, m.in. zmniejszenie wy-dzielania gruczołów ślinowych, suchość w jamie ustnej i zaburzenia smaku.

Leki przeciwleukotrienowe (hamują syntezę leukotrienów) podawane doustnie rzadko mogą powo-dować kaszel, nieprzyjemny smak w ustach i przejścio-

Tabela 1. Działania niepożądane leków stosowanych w terapii AO.

Leki stosowane w terapii AO Działania niepożądane leków przeciwastmatycznych w jamie ustnej

ββ2-mimetyki – zmniejszone wydzielanie śliny– gorzki smak w jamie ustnej– obniżenie pH w jamie ustnej

Metyloksantyny – refluks żołądkowo-przełykowy– nudności, wymioty– wzrost intensywności próchnicy i chorób przyzębia– suchość w jamie ustnej

Leki przeciwcholinergiczne – zmniejszone wydzielanie gruczołów ślinowych– suchość w jamie ustnej– zaburzenia smaku

Leki przeciwleukotrienowe – kaszel– nieprzyjemny smak w ustach– przejściowe zaburzenia smaku

Glikokortykosteroidy wziewne – chrypka– suchy kaszel– suchość w jamie ustnej– uczucie pragnienia– zaburzenia połykania– zapalenie okolicy ust– rumień, obrzęk błony śluzowej– dysfonia (bezgłos)– zwiększona podatność na próchnicę i choroby przyzębia

Glikokortykosteroidy systemowe – opóźnienie wieku kostnego i zębowego– wzmożony apetyt– miopatia posteroidowa– podatność naczyń na urazy – cukrzyca posteroidowa

Kromony – kaszel bezpośrednio po inhalacji– uczucie pieczenia błony śluzowej jamy ustnej


11

we zaburzenia smaku. Glikokortykosteroidy podawane wziewnie mogą u części chorych (bardzo rzadko) po-wodować m.in. suchy kaszel, chrypkę, suchość w jamie ustnej, uczucie pragnienia, uczucie swędzenia, zaburze-nie połykania, zapalenie okolicy ust, rumień i obrzęk ust, dysfonię (bezgłos) oraz zwiększać intensywność próchnicy i chorób przyzębia. Nowoczesne glikokor-tykosteroidy wziewne wyjątkowo rzadko są przyczyną ww. objawów, a ich stosowanie przynosi wielokrotnie więcej korzyści niż potencjalnie występujących spora-dycznie objawów ubocznych.

Glikokortykosteroidy systemowe podawane do-ustnie powodują wzmożony apetyt, miopatię postero-idową, opóźnienie wieku kostnego i zębowego, podat-ność naczyń. Kromony stosowane wziewnie powodu-ją kaszel bezpośrednio po inhalacji, uczucie pieczenia błony śluzowej jamy ustnej [15].

Wziewne leki przeciwastmatyczne charaktery-zuje szeroki zakres pH – od 4,76 do 9,3. Stosowanie preparatu o pH kwaśnym (wartość krytyczna pH dla szkliwa zębów wynosi 5,5) powoduje demineralizację i proteolityczny rozpad twardych tkanek zęba. Nato-miast preparaty o pH zasadowym nasilają proces od-kładania się kamienia nazębnego. Przyczyną zmian pH śliny chorych z astmą oskrzelową są stosowane leki, a nie sama choroba [14]. Działania niepożądane leków stosowanych w terapii astmy w obrębie jamy ustnej przedstawiono w tabeli 1.

Leki przeciwastmatyczne można podawać drogą wziewną, doustną i pozajelitową (w stanie astmatycz-nym). Główną zaletą podawania leków bezpośrednio do oskrzeli za pomocą inhalacji jest możliwość uzyska-nia większego stężenia leku w drogach oddechowych i uniknięcia lub ograniczenia działań niepożądanych w jamie ustnej. W celu zapobieżenia skutkom ubocz-nym w terapii steroidami wziewnymi wskazane jest płukanie jamy ustnej po każdorazowym zastosowaniu leku. Na rynku jest dostępna również szeroka gama preparatów służących do profilaktyki i higieny jamy ustnej. Należą do nich płyny do płukania jamy ustnej oraz pasty z fluorem. Wieloletnia terapia astmy, nie-dostateczna higiena jamy ustnej i oddychanie przez usta w przypadku towarzyszących objawów niedroż-ności nosa wpływają wysuszająco na błonę śluzową jamy ustnej, co bezpośrednio ułatwia powstawanie zmian w obrębie błony śluzowej jamy ustnej. Stan ten wymusza wykonywanie systematycznych sanacji jamy ustnej, profesjonalnego oczyszczania zębów z osadu, codziennych zabiegów higienicznych, kontroli stanu zgryzu w okresie rozwojowo-wzrostowym narządu żucia oraz zdiagnozowania i likwidacji parafunkcji u dzieci przewlekle chorych na astmę [10].

Knychalska-Karwan i wsp. [2] donoszą także o występowaniu u dzieci leczonych glikokortykostero-idami nieprawidłowości układu twarzowo-szczękowo--zgryzowego, co może być spowodowane hamują-cym wpływem kortykosteroidów podawanych syste-mowo na osteoblasty i tworzeniem macierzy kostnej oraz zaburzeniami przemiany fosforanowo-wapnio-wej zmineralizowanych tkanek zęba. Dotyczy to pa-cjentów przyjmujących sterydy systemowo, czyli w ciężkiej postaci astmy, kiedy glikokortykosteroido-terapia wziewna uzupełniana jest systemową. Korty-kosteroidy nie pobudzają bezpośrednio resorpcji kości, a w hodowli tkanki kostnej nawet ją hamują. Dochodzi jednak do opóźnienia dojrzewania osteoblastów i osła-bienia zdolności syntetyzowania macierzy kostnej, co zmniejsza ilość wytworzonej kości. Pacjenci chorzy na AO i leczeni z powodu wad zgryzu powinni być sy-stematycznie kontrolowani pod kątem występowania resorpcji wierzchołkowej korzeni zębów w trakcie le-czenia ortodontycznego.

Dane z dostępnych publikacji sugerują, że u dzieci chorych na AO występuje większe ryzyko chorób w obrębie jamy ustnej. U tych dzieci znacznie częściej obserwuje się wady zgryzu oraz parafunkcje narządu żucia. Z tego powodu powinny one być objęte wysoko specjalistyczną opieką stomatologiczną i orto-dontyczną.

Piśmiennictwo:Samoliński B., Raciborski F., Tomaszewska A. et al.: Epide-miologia alergii i astmy w Polsce – doniesienie wstępne ba-dania ECAP. Terapia 2008, 16(10): 41-46.Knychalska-Karwan Z., Pasternak M.: Obraz cytologicz-ny błony śluzowej jamy ustnej po długotrwałym, leczniczym podawaniu preparatów steroidowych. Czas. Stomat. 1992, 45(1): 10-13.Alvarez M.J., Olaguibel J.M., Garcia B.E. et al.: Compari-son of allergen – induced changes in bronchial hyperrespon-siveness and airway inflammation between mildly allergic asthma patients and allergic rhinitis patients. Allergy 2000, 55: 531-9.Małolepszy J.: Choroby alergiczne i astma. Volumet, Wrocław 1996.GINA 2002: Światowa strategia rozpoznawania leczenia i prewencji astmy. Medycyna Praktyczna – Pediatria 2002, 4: 11-54.Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NIH/WHO publication, updated 2009.

1.

2.

3.

4.

5.

6.


PRACA POGLĄDOWA


12

Fal A.M.: Alergia, choroby alergiczne, astma. Wyd. 1. Medy-cyna Praktyczna, Kraków 2010.Wierchoła B., Emerich-Popłatek K., Małaczyńska T. et al.: Astma oskrzelowa w wieku rozwojowym a stan narządu żu-cia – przegląd piśmiennictwa. Czas. Stomat. 2002, 45(8): 510-516.Wigdorowicz-Makowerowa N.: Zaburzenia czynnościowe na-rządu żucia. PZWL, Warszawa 1984.Wierchoła B., Emerich-Poplatek K., Małaczyńska T.: Aspekt stomatologiczny przebiegu astmy oskrzelowej w wieku rozwo-jowym. Nowa Stomatologia 2001, 1: 3-9.Emerich-Popłatek K.: Epidemiologiczne badanie porównaw-cze stanu układu stomatognatycznego i potrzeb leczniczych populacji w wieku rozwojowym z woj. Gdańskiego. Praca doktorska. Akademia Medyczna w Gdańsku 1997.Olesiak-Jakubczyk E.: Ocena stanu uzębienia i przyzębia oraz potrzeb zdrowotnych u dzieci z Górnośląskiego Okręgu Przemysłowego. Praca doktorska. Śląska Akademia Medycz-na, Zabrze 1992.

7.

8.

9.

10.

11.

12.


PRACA POGLĄDOWA

Jańczuk Z. et al.: Stan narządu żucia populacji polskiej. Ra-port z badań epidemiologicznych i ankietowych przeprowa-dzonych w 1995 r. PAM, Szczecin 1996.Martyn M., Bachanek T.: Leczenie astmy oskrzelowej a stan jamy ustnej – przegląd piśmiennictwa. Dent. Med. Probl. 2006, 43(2): 269-276.Zawadzka-Krajewska A.: Alergiczny nieżyt nosa i astma u dzieci a choroby alergiczne, zapalne dróg oddechowych. Mag. ORL 2007, 6(21): 7-16.[online: www.ginasthma.com].

Adres do korespondencji:dr hab. n. med. Beata Zielnik-JurkiewiczOddział Otolaryngologiczny Szpitala Dziecięcego im. prof. dr. med. Jana Bogdanowicza 03-924 Warszawa, ul. Niekłańska 4/24tel.: (22) 509-82-76e-mail: [email protected]

13.

14.

15.

16.


15

PRACA ORYGINALNA

Diagnostyka alergologiczno--laryngologiczna w chorobie refluksowej przełyku u dorosłychAllergological and laryngological diagnostics in gastroesophageal reflux disease in adults

dr n. med. Hanna Zielińska-Bliźniewska1, prof. dr hab. n. med. Krzysztof Buczyłko2, prof. dr hab. n. med. Jurek Olszewski1

1. Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w ŁodziKierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jurek Olszewski

2. Zakład Alergologii i Rehabilitacji Oddechowej Katedry Klinicznych Podstaw Fizjoterapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Buczyłko

Streszczenie: Wstęp. Z roku na rok wzrasta liczba zachorowań na choroby alergiczne, astmę oskrzelową, czy też refluks żołądkowo-przełykowy

(GERD). Objawy refluksu przełykowego mogą niewiele różnić się od eozynofilowego zapalenia przełyku (EE). Sprawdzenie hipotezy alergicznej

przyczyny GERD czy EE może wskazać nowe algorytmy diagnostyki i leczenia.

Cel pracy. Zasadniczym celem pracy była ocena częstości występowania uczulenia na alergeny wziewne i pokarmowe u pacjentów z refluksem

żołądkowo-przełykowym połączona z oceną otolaryngologiczną, tzw. pozaprzełykowych symptomów GERD.

Materiał i metody. Badaniami objęto 40 pacjentów z GERD rozpoznanym uprzednio przez gastrologów. Metodyka obejmowała: wywiad alergo-

logiczny, gastrologiczny i laryngologiczny, badanie przedmiotowe, w tym rynoskopię przednią, tylną, ocenę jamy ustnej i gardła oraz laryngoskopię

pośrednią. W badaniach alergologicznych oceniano przyczyny IgE-zależne za pomocą punktowych testów skórnych (PTS) firmy Allergopharma.

Wyniki. PTS z alergenem wziewnym u 26/40 osób z GERD (65%) były dodatnie, a u 14/40 (35%) ujemne. Spośród 26 osób z PTS(+) u 15

stwierdzono astmę oskrzelową (57,6%), a u osób z PTS(-) nie występowały objawy astmy. PTS(+) z alergenem pokarmowym wykazano u 12/40

pacjentów, z czego 7 było chorych na astmę, a 5 bez objawów astmy (NS). Najwięcej pacjentów z GERD uczulonych było na: orzechy laskowe,

seler, marchew i jabłko.

Wnioski. Dodatnie wyniki skórnych testów punktowych z alergenami wziewnymi stwierdzono u 65% pacjentów dorosłych z chorobą refluksową

przełyku (GERD). U 30% pacjentów dorosłych z GERD odnotowano uczulenie na alergeny pokarmowe. Przeprowadzone badania mogą sugerować

rolę zapalenia alergicznego u dorosłych pacjentów z chorobą refluksową przełyku, niezależnie od występowania astmy oskrzelowej.

Abstract: Introduction. The number of patients reporting allergy, bronchial asthma and gastroesophageal reflux disease (GERD) increases gra-

dually. Symptoms of the gastroesophageal reflux disease might be immensely difficult to differentiate from those of eosinophilic esophagitis (EE).

Revising an allergic hypothesis of the cause of GERD (or the cause of EE) can indicate new algorithms for diagnostics and treatment.

Aim. The aim of this study was to evaluate the occurrence frequency of food and airborne allergy in adult GERD patients, as well as evaluate retro-

esophageal symptoms of GERD from an otolaryngological view.

Materials and methods. The study covered 40 patients with GERD that had been diagnosed by gastrologists. Methodology included an allergologi-

cal, gastrological and laryngological interview. In a subjective examination anterior rhinoscopy and indirect laryngoscopy were conducted, as well

as the oral cavity and the pharynx were examined. In an allergological examination the IgE-related causes were evaluated by means of skin prick

tests of Allergopharma Co.

Results. The skin prick tests with an inhalant were positive in 26/40 patients with GERD (65%) whereas the negative results could be noticed in

14/40 patients (35%). Among 26 patients with positive skin prick test results, 15 patients revealed bronchial asthma (57.6%). Among the patients

with negative skin prick tests no asthma symptoms were observed. Positive results of skin prick tests with a food allergen were achieved in 12/40

Alergoprofil 2011, Vol. 7, Nr 2, 15-23Pracę otrzymano: 2011-05-30

Zaakceptowano do druku: 2011-06-03“Copyright by Medical Education”

16

PRACA ORYGINALNA

H. Zielińska-Bliźniewska, K. Buczyłko, J. Olszewski: Diagnostyka alergologiczno-laryngologiczna w chorobie refluksowej przełyku u dorosłych

WstępPrzyjmuje się, że w populacji ogólnej objawy

refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD, gastro-esophageal reflux disease) występują u 44% osób, a u 24% pojawiają się przynajmniej dwa razy w tygo-dniu [1, 2]. Według klasyfikacji montrealskiej GERD jest definiowany jako choroba, w której wsteczne zarzucanie treści żołądkowej do przełyku powodu-je określone objawy, takie jak: zgaga, odbijanie się, ból w nadbrzuszu, klatce piersiowej, nudności, dys-fagia [3]. Należy jednak pamiętać, że objawy GERD mogą być bardzo zróżnicowane. U ponad 40% pacjen-tów z GERD jest on przyczyną przewlekłych chorób układu oddechowego, m.in. przewlekłego kaszlu, nawracających zapaleń płuc i krtani, chrypki, astmy oskrzelowej [4].

W patogenezie GERD główną rolę odgrywają czynność dolnego zwieracza przełyku i odnóg prze-pony (przepuklina rozworu przełykowego), przejścio-we relaksacje dolnego zwieracza przełyku (TLESRs), klirens przełykowy, skład zarzucanej treści (kwas solny, żółć, enzymy), reakcje błony śluzowej na zarzu-caną treść, leki zaburzające funkcję bariery antyrefluk-sowej (azotany, antagoniści kanałów wapniowych), dieta (tłuszcze, kofeina) [2].

Janiszewska i wsp. [5] wskazują na ważny problem odróżnienia pierwotnego odpływu żołądkowo--przełykowego od odpływu wtórnego. Wtórnie pato-logiczny odpływ żołądkowo-przełykowy może pojawić się na podłożu różnych schorzeń i bardzo często jako następstwo alergii [6, 7]. Cytowane spostrzeżenie kom-plikuje i tak złożony problem refluksu, wprowadzając pytanie o przyczyny zapalenia.

Od kilku lat pojawiają się intrygujące doniesie-nia dotyczące nowych mechanizmów GERD. Potwier-dzają one możliwość wywołania zapalenia o cechach GERD u zwierząt poddanych ekspozycji na antygeny pokarmowe lub wziewne. W różnicowaniu refluksu

patients, including 7 asthma patients and 5 patients with no asthma symptoms. The major part of the patients with GERD were allergic to hazelnut,

celery, carrot and apple.

Conclusions. In 65% of adult patients with GERD positive skin prick tests with inhalants have been observed. The skin prick tests showed that

30% of the adult patients with GERD were allergic to food allergens. The conducted tests proved a possible role of an allergic inflammation in

GERD adult patients, regardless of asthma occurrence.

Słowa kluczowe: refluks żołądkowo-przełykowy, alergia pokarmowa i krzyżowaKey words: gastroesophageal reflux disease, food allergy, cross allergy

należy uwzględnić eozynofilowe zapalenie przełyku (EE, eosinophilic esophagitis) jako jednostkę chorobo-wą o łudząco podobnych do GERD objawach klinicz-nych [8–10].

Noel i wsp. [9] przedstawiają to następująco: objawy subiektywne, przedmiotowe i endoskopowe eozynofilowego zapalenia przełyku mogą być nieod-różnialne od GERD.

Heine [10] traktuje EE jako jedną z postaci prze-wlekłego zapalenia przełyku i ujmuje to trafnie jako częściowe pokrywanie się kliniczne (clinical overlap) zespołów GERD i EE.

W badaniu Spergel i wsp. [11] w testach punk-towych, wskazujących przyczyny reakcji natychmia-stowych typu I, najczęściej uczulały jaja, mleko i soja. Podczas gdy kukurydza, soja, mąka były rozpozna-wane jako przyczyna w testach płatkowych, co suge-ruje IV typ odpowiedzi immunologicznej. Cytowani autorzy uważają, iż skórne testy punktowe (STP) oraz testy płatkowe (ATP) stanowią pożyteczne narzędzie diagnostyczne w EE. W doniesieniu Swoger i wsp. [12] z Oddziału Gastroenterologii i Hepatologii Centrum Chorób Trawiennych Kliniki Mayo wykazano, że EE jest rozpoznawane coraz częściej u dorosłych i mani-festuje się zaburzeniami połykania. Wykryto mecha-nizmy obejmujące eotaksynę 3, interleukinę 5 i inne, które mogą stać się w przyszłości celami terapeutycz-nymi. Udowodniono, że pacjenci mają często osob-niczą lub rodzinną historię atopii, a przyczynami EE mogą być zarówno alergeny wziewne, jak i pokarmo-we. Autorzy wiążą nadzieje z wykonywaniem testów płatkowych w przypadkach, gdy mechanizm choroby jest nie-IgE-zależny. W diagnostyce EE rozstrzygają-ca jest biopsja przełyku, gdyż typowe testy alergiczne są nieadekwatne, prawdopodobnie ze względu na nie--IgE-zależny typ reakcji [8].

Podkreśla się także ścisłe związki GERD z inny-mi chorobami atopowymi, zwłaszcza z astmą [4, 13].


17

PRACA ORYGINALNA

Problem nabiera szczególnego znaczenia w dzi-siejszych czasach ze względu na podobną, wysoką za-padalność na choroby alergiczne i astmę, a także refluks żołądkowo-przełykowy. Z racji ogromnego rozpowszechnienia obu chorób, zwłaszcza w społe-czeństwach krajów wysoko rozwiniętych, zyskały one miano chorób społecznych XXI wieku. Sprawdzenie hipotezy alergicznej przyczyny GERD może wskazać nowe, bardziej użyteczne algorytmy diagnostyki i leczenia zarówno objawów przełykowych, jak i poza-przełykowych, w tym oskrzelowych.

Cel pracyCelem pracy była ocena częstości występowania

uczulenia na alergeny wziewne i pokarmowe u pacjen-tów z refluksem żołądkowo-przełykowym połączona z oceną otolaryngologiczną tzw. pozaprzełykowych symptomów GERD. Ponadto dokonano oceny wystę-powania poszczególnych symptomów GERD w grupie chorych z towarzyszącą astmą oskrzelową i bez niej.

Materiał i metodyBadaniami objęto 40 pacjentów, w tym 27 kobiet

i 13 mężczyzn, w wieku 22–70 lat (średnia wieku 49,5 roku) z refluksem żołądkowo-przełykowym, rozpo-znanym uprzednio przez specjalistów gastrologów. W podgrupie osób z objawami astmy oskrzelowej roz-poznanie ustalono uprzednio na podstawie wytycznych GINA (uaktualnienie z 2008 roku).

Metodyka obejmowała: wywiad alergologiczny, gastrologiczny i laryngologiczny, badanie przedmio-towe, w tym rynoskopię przednią, tylną, ocenę jamy ustnej i gardła oraz laryngoskopię pośrednią. Obraz i czynność krtani badano ogrzanym lusterkiem krta-niowym nr 10–14. W badaniach alergologicznych oce-niano przyczyny IgE-zależne za pomocą testów skór-nych punktowych firmy Allergopharma (standardowe wziewne i pokarmowe) oraz testów punktowych na-tywnych ze świeżymi, naturalnymi pokarmami zgodnie z zaleceniami PTA.

Wyniki U 26/40 osób z chorobą refluksową przełyku

(65%) wyniki skórnych testów punktowych (STPw) z alergenami wziewnymi były dodatnie, a u 14/40 (35%) – ujemne. Spośród 26 osób z dodatnimi STPw u 15 stwierdzono astmę oskrzelową (57,6%), a wśród osób z ujemnymi testami nie występowały objawy astmy.

Jak wynika z ryciny 1: uczulenie na pyłki traw i zbóż wykazano ogółem w przypadku 10/40 badanych pacjentów (f=0,2500), w tym u 6 badanych z astmą

oskrzelową (f=0,4000) oraz u 4 bez astmy (f=0,1600) (NS); uczulenie na pyłki bylicy dotyczyło ogółem 7/40 uczestników badania (f=0,1500), w tym 4 osób choru-jących na astmę oskrzelową (f=0,2667) i 3 bez astmy (f=0,1200) (NS); pozytywny wynik testu wziewne-go na pyłki olchy uzyskano ogółem u 6/40 badanych (f=0,1500), z czego 5 badanych miało astmę oskrzelo-wą (f=0,3333), a tylko 1 pacjent nie chorował na astmę (f=0,0400) (p=0,021); uczulonych na pyłki brzozy było łącznie 9 badanych (f=0,2250), w tym 5 chorych na astmę oskrzelową (f=0,3333) oraz 4 osób bez astmy (f=0,1600) (NS); uczulenie na pyłki leszczyny istot-nie częściej dotyczyło badanych z astmą oskrzelową niż badanych bez astmy, tj. dokładnie 5 osób z astmą (f=0,3333) i 1 osoby badanej bez astmy (f=0,0400), łącznie uczulenie to zanotowano u 6 badanych pacjen-tów (f=0,1500); rozkład zmiennej uczulenia na alerge-ny roztocza (Der. pter. i Der. f.) był identyczny: doty-czyło ono łącznie 15 uczestników badania (f=0,3750), w tym 8 badanych z astmą oskrzelową (f=0,5333) oraz 7 badanych niechorujących na astmę (f=0,2800) (NS); pleśnie uczulały w badanej próbie z podobną częstością (Alternaria i Cladosporium) – 9 badanych (f=0,2250), w tym 5 chorych na astmę oskrzelową (f=0,3333) oraz 4 pacjentów bez astmy (f=0,1600), natomiast Asper-gillus – 8 badanych (f=0,2000), w tym 5 badanych z astmą oskrzelową (f=0,3333) oraz 3 osoby bez astmy (f=0,1200) (NS).

Pozytywne wyniki testów pokarmowych u pa-cjentów z GERD (STPp) i relacji z astmą wykazano u 12/40 badanych osób (f=0,3000), w tym u 7 chorych na astmę oskrzelową (f=0,4667) oraz u 5 niechorują-cych na astmę (f=0,2000) (NS). Najwięcej pacjentów z GERD uczulonych było na orzechy laskowe, seler, marchew i jabłko.

Z danych przedstawionych na rycinie 2 wynika, że: na marchew uczulonych było łącznie 6 uczestników badania (f=0,1500), w tym 4 chorych na astmę oskrze-lową (f=0,2667) oraz 2 badanych niechorujących na astmę (f=0,0800) (NS); na seler uczulonych było łącznie 8 badanych (f=0,2000), z czego istotnie częściej uczuleni byli chorzy na astmę oskrzelową (p=0,022), tj. 6 osób (f=0,4000), a 2 osoby bez astmy (f=0,0800); uczulenie na owoce cytrusowe wykazano w przy-padku 3 badanych (f=0,0750), w tym 2 osób z astmą (f=0,1333) oraz 1 bez astmy (f=0,0400) (NS); uczulenie na truskawki występowało jedynie u 2 badanych cho-rujących na astmę oskrzelową (f=0,1333); uczulenie na orzeszki ziemne dotyczyło tylko 2 badanych pacjen-tów niechorujących na astmę oskrzelową (f=0,0800); uczulenie na orzechy laskowe było dość powszechne



18

PRACA ORYGINALNA

w badanej próbie pacjentów z GERD, tj. występo-wało aż u 9 badanych (f=0,2250), w tym u 5 chorych na astmę oskrzelową (f=0,3333) oraz u 4 osób nie-chorujących na astmę (f=0,1600) (NS); uczulo-nych na jabłko było łącznie 6 badanych (f=0,1500), w tym 4 osoby z astmą oskrzelową (f=0,2667) oraz 2 bez astmy (f=0,0800) (NS); na winogrona uczu-lonych było 4 badanych ogółem (f=0,1000), w tym 3 osoby z astmą oskrzelową (f=0,2000) oraz 1 osoba bez astmy (f=0,0400) (NS); kiwi uczulało w badanej próbie 4 pacjentów (f=0,1000), po 2 w obu wyodręb-nionych podgrupach (f=0,1333 z astmą i f=0,0800 bez astmy) (NS); na ryby uczulonych było łącznie 2 badanych, po 1 osobie w każdej podgrup (f=0,0667 z astmą i f=0,0400 bez astmy) (NS); na kakao uczulony był tylko 1 badany pacjent, który chorował na astmę oskrzelową (f=0,0667).

Co warte podkreślenia, wszyscy badani chorzy z GERD, którzy uzyskali pozytywne wyniki skórnych testów punktowych pokarmowych natywnych STPpn, uczuleni byli również na krzyżowe alergeny wziewne (STPw). Włączeni do badania pacjenci, którzy nie byli uczuleni na alergeny wziewne, nie wykazywali reakcji uczuleniowych także na alergeny pokarmowe uwzględ-nione w badaniu.

W analizowanej grupie 40 pacjentów z chorobą refluksową przełyku 15 osób (37,5%) chorowało na astmę oskrzelową, a pozostałych 25 chorych (62,5%) było bez objawów astmy.

Zgłaszane przez pacjentów z refluksem żołąd-kowo-przełykowym inne objawy subiektywne poza-przełykowe przedstawiały się następująco: uczucie „kuli w gardle” zgłaszało ogółem 28/40 pacjentów

Rycina 1. Liczba pacjentów z GERD z dodatnimi wynikami testów skórnych punktowych z alergenem wziewnym, z podziałem na chorych z astmą i chorych bez astmy.

Trawy/zboża

Bylica

Olcha*

Brzoza

Leszczyna*

Der. P.

Der. F.

Alternaria

Cladosporium

Aspergillus

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

astma (+) astma (-)

6 4

4 3

5 1

5 4

5 1

8 7

8 7

5 4

5 4

5 3



19

PRACA ORYGINALNA

(f=0,7000), z czego 14 z astmą oskrzelową (f=0,9333), a 14 bez astmy (f= 0,5600).

Drugim objawem często zgłaszanym była okre-sowa chrypka, która występowała u 23/40 pacjentów (f=0,5750), w tym u 10 chorych na astmę oskrzelo-wą (f=0,6667) oraz u 13 bez astmy (f=0,52), różnica była nieistotna statystycznie. Ponadto zgłaszano suchy kaszel – ogółem u 13/40 pacjentów (f=0,3250), z czego u 9 z astmą oskrzelową (f=0,6000) i u 4 bez astmy (f=0,1600), różnica była istotna statystycznie (p=0,004). Uczucie zgagi występowało u 6 pacjen-tów bez astmy oskrzelowej (f=0,2400), a przewlekły ból gardła podawało 6 pacjentów (f=0,1500), w tym 2 z astmą oskrzelową i 4 bez astmy (f=0,1600) – war-tości były nieznamienne statystycznie, natomiast stałe uczucie suchości w gardle zgłaszało jedynie 2 pacjen-tów bez astmy oskrzelowej (f=0,0800) (ryc. 3).

W badaniu przedmiotowym laryngologicznym krtani stwierdzono: obrzęk w okolicy międzynalewko-wej łącznie u 21/40 badanych pacjentów (f=0,5250), w tym u 10 badanych z astmą oskrzelową (f=0,6667) oraz u 11 pacjentów bez astmy (f=0,4400); przekrwienie nalewek łącznie u 20/40 badanych (f=0,5000), w tym u 10 osób z astmą oskrzelową (f=0,6667) oraz u 10 pa-cjentów bez astmy (f=0,4000); brak pełnego zwarcia fałdów głosowych podczas fonacji w odcinku tylnym łącznie u 21 uczestników badania (f=0,5250), w tym u 10 badanych z astmą oskrzelową (f=0,6667) oraz u 11 pacjentów bez astmy (f=0,4400); obrzęk Reincke-go fałdów głosowych łącznie u 4 badanych pacjentów (f=0,1000), w tym u 2 chorych na astmę oskrzelową (f=0,1333) oraz u 2 osób bez astmy (f=0,0800).

W gardle środkowym przerost migdałków podniebiennych dotyczył jedynie 3/40 uczestników

Rycina 2. Liczba pacjentów z GERD z dodatnimi wynikami testów skórnych pokarmowych, z podziałem na cho-rych z astmą i chorych bez astmy.

Marchew

Seler*

Cytrusy

Truskawki

Orzeszki ziemne

Orzechy laskowe

Jabłko

Winogrona

Kiwi

Ryby

Kakao

0 2 4 6 8 10

astma (+) astma (-)

4 2

2 1

2

2

5 4

4 2

3 1

2 2

1 1

1

6 2



20

PRACA ORYGINALNA

badania, którzy nie chorowali na astmę (f=0,1200), na-tomiast w obrębie nosa u wszystkich pacjentów stwier-dzono niewielki obrzęk małżowin nosowych dolnych nieupośledzający drożności nosa (ryc. 4).

OmówienieZnaczna liczba pacjentów z GERD zgłaszała

nietypowe objawy spoza przewodu pokarmowego, do-tyczące bólów w klatce piersiowej, zaburzeń funkcji oddechowej, nietypowych bólów gardła, uczucia „kluski”, zawadzania w gardle, napadowego kaszlu, chrypki, dolegliwości ze strony błony śluzowej jamy ustnej [14].

Richter [15] podaje, iż nawracające zapalenia krtani, chrypka, chrząkanie występują prawie u 80% pacjentów z GERD, u ok. 25–50% występuje uczucie „kuli w gardle”, u 10–20% – przewlekły kaszel, a astma

u 50% chorych. Objawy ze strony układu oddechowe-go są następstwem bezpośredniego uszkodzenia błony śluzowej dróg oddechowych przez kwaśną treść żołąd-kową zaaspirowaną do dróg oddechowych, pobudzenia nerwowego drogą odruchu z nerwu błędnego, którego zakończenia czuciowe znajdują się w przełyku, działa-nia neuropeptydów uwolnionych przez układ NANC w następstwie podrażnienia błony śluzowej przełyku, czego konsekwencją jest neuropochodne zapalenie dróg oddechowych [16].

W badanej grupie zmiany w błonie śluzowej dotyczyły: przekrwienia, obrzęku okolicy nalewek i za-chyłków gardła dolnego. Ponadto w krtani pojawiały się: zmiany zapalne fałdów głosowych o typie obrzęku Reinckego, przekrwienie fałdów głosowych, dysfunk-cja z niepełnym zwieraniem się fałdów głosowych podczas fonacji. Istniał związek między nasileniem

Rycina 3. Zestawienie objawów subiektywnych zgłaszanych przez pacjentów z GERD (z astmą i bez astmy).

Zgaga

Uczucie „kuli w gardle”*

Okresowa chrypka

Suchy kaszel*

Ból gardła

Ból w klatce piersiowej

Uczucie suchości//pieczenia

w gardle

0 5 10 15 20 25 30

astma (+) astma (-)

6

10 13

9 4

2 4

2

14 14



21

PRACA ORYGINALNA

GERD i jakością głosu oraz zmianami w krtani. W tych przypadkach dochodziło do powstawania zmian o cha-rakterze przerostowym, zwłaszcza w okolicy między-nalewkowej, wyrostków głosowych chrząstek nalew-kowatych, a także tylnych odcinków fałdów głosowych [17, 18].

W pracy Randhawa i wsp. [19] podkreślo-no, że u osób z dysfonią i innymi cechami zapalenia krtani alergia występowała trzykrotnie częściej niż refluks. Ściślej, przypadki refluksu krtaniowego (LPR, laryngo-pharyngeal reflux) rozpoznano u 20% bada-nych, podczas gdy alergię u 67% chorych, co odpowia-da uzyskanym wynikom własnym. Cytowani autorzy wnioskują, z czym można się zgodzić także na podsta-wie analizy własnych wyników, że prawdopodobnie u wielu chorych jest mylnie stawiana diagnoza LPR i są oni niepotrzebnie leczeni inhibitorami pompy pro-tonowej.

Obserwacje własne badanej grupy pacjentów z GERD, zwłaszcza ze skazą atopową w wywiadzie,

potwierdzają potrzebę wykonywania diagnostyki aler-gologicznej. Okazało się, że w patogenezie GERD należy uwzględnić rolę alergii, w tym pokarmowej, a także reakcji krzyżowych w niemal 2/3 przypadków. Potwierdza to obserwacje innych autorów, że pokarmy alergizujące mają szkodliwy wpływ na błonę śluzową przełyku. Wywołują przekrwienie, obrzęk i nadżer-ki (zapalenie alergiczne) przełyku, przez co torują drogę powstawaniu patologicznego odpływu żołądko-wo-przełykowego, a toczące się zapalenie alergiczne w obrębie przełyku i żołądka doprowadza do dalszych zaburzeń motoryki przełyku i żołądka, co powodu-je zbyt wolne usuwanie zarzucanej treści żołądkowej [7]. Vicario i wsp. [20] podjęli pionierską próbę wy-kazania lokalnej produkcji IgE w błonie śluzowej przełyku w przypadkach EE. Wyniki wspierają do-tychczas nieudowodnione występowanie zarówno tzw. „przełączenia” (ang. switching) klas immunoglobulin na IgE, jak i fakt ich produkcji w przełyku chorych na EE. Przy współistnieniu odpływu żołądkowo-prze-

Rycina 4. Wyniki liczbowe badania otolaryngologicznego u chorych z GERD (z astmą i bez astmy).

Obrzęk nalewek

Przekrwienie nalewek

Brak pełnego zwarcia fałdów

głosowych w odc. tylnym

Obrzęk Reinckego

fałdów głosowych

Przerost migdałków

podniebiennych

0 5 10 15 20 25 30

astma (+) astma (-)

10 11

3

2 2

10 10

10 11



22

PRACA ORYGINALNA

łykowego i alergii pokarmowej szczególnie ważne jest właściwe rozpoznanie i włączenie właściwego lecze-nia, tj. wprowadzenie diety eliminacyjnej, zastosowa-nie leków antyalergicznych, a w ostateczności wspo-maganie leczenia dietetycznego i antyalergicznego lekami antyrefluksowymi [7, 20].

Janiszewska i wsp. [5] na podstawie oceny czę-stości występowania odpływu żołądkowo-przełykowe-go o różnym stopniu natężenia uważają, iż u pacjentów z GERD skojarzonym z IgE-zależną alergią istotnie statystycznie częściej występuje refluks o znacznym natężeniu. Analiza statystyczna wyników badania pH-metryczngo ujawniła, że procent czasu odpływu żołądkowo-przełykowego w tej grupie pacjentów jest większy niż w grupie z izolowanym odpływem żołąd-kowo-przełykowym.

U ponad połowy dzieci z nawracającymi zapale-niami oskrzeli i płuc stwierdzano patologiczny odpływ żołądkowo-przełykowy [6]. W innej grupie dzieci z GERD u 1/3 występował alergiczny nieżyt spojówek, nosa, alergiczne zapalenie uszu, a u ponad połowy – atopowe zmiany skórne i przewlekłe biegunki [7].

Cavataio i wsp. [21] także zwracali uwagę na częstsze występowanie alergicznego nieżytu nosa, spojówek, zapalenia skóry i błon śluzowych o podłożu alergicznym u dzieci z refluksem i alergią na białka mleka krowiego niż w grupie dzieci z izolowanym re-fluksem przełykowo-żołądkowym.

Przedstawione wyniki własne wskazują na szkodliwy wpływ alergenów na błonę śluzową przełyku i żołądka, co może powodować niewydolność dolnego zwieracza przełyku i opóźniony klirens przełykowy. Dawniej uważano, że refluks żołądkowo-przełykowy jest czynnikiem wyzwalającym ataki astmy. Wielu autorów podkreśla, iż u astmatyków nie tylko refluks występuje częściej niż w grupie kontrolnej, ale także chorzy ci kojarzą objawy refluksu z objawami astmy.

Z badań Kiljandera i Laitinena [13] na grupie 2225 osób chorych na astmę wynika, iż u 1/3 współist-nieje z nią refluks. Związek astmy z GERD należy po-dejrzewać również wtedy, gdy do zaostrzenia objawów astmy dochodzi po spożyciu posiłku. Alergizujące pokarmy mogą więc odgrywać decydującą rolę w pato-mechanizmie zarówno GERD, jak i astmy. Badając refluks żołądkowo-przełykowy u dzieci, uwzględnia-no w diagnostyce GERD również PTS z alergenami pokarmowymi (mleko, mąka pszenna, białko i żółtko jaja, kakao, pomarańcze i orzechy) i wziewnymi (pyłek drzew, traw, chwastów, kurz domowy, pleśnie). Stwierdzono IgE-zależną alergię u 48% pacjentów z GERD [5]. Alergicy uczuleni na roztocza kurzu do-mowego wykazują bowiem znacząco większe upośle-

dzenie głosu niż osoby bez uczuleń [17]. Zauważo-no, że w ocenie przedmiotowej krtani i gardła należy uwzględnić możliwy, drażniący wpływ kwaśnego re-fluksu przełykowego oraz zmiany obrzękowe wynika-jące z zapalenia alergicznego bądź naczynioruchowego [17]. Codzienna praktyka kliniczna w przypadkach re-fluksu wymaga od lekarza uświadomienia i zrozumie-nia pojawiającej się coraz wyraźniej możliwości, że raczej EE stanowi maskę GERD niż odwrotnie [8].

W naszych badaniach również skłaniamy się ku tezie, iż w patogenezie nieznacznej większości przy-padków GERD może odgrywać rolę alergii. Ostroż-ność w poprzednim zdaniu wynika z tego, że dodatnie testy skórne nie zawsze oznaczają chorobę alergiczną.

Wnioski1. Dodatnie skórne testy punktowe z alergenami

wziewnymi stwierdzono u 65% pacjentów doro-słych z chorobą refluksową przełyku (GERD).

2. W testach skórnych punktowych u 30% pacjentów dorosłych z GERD stwierdzono uczulenie na aler-geny pokarmowe.

3. Przeprowadzone badania mogą sugerować możliwą rolę zapalenia alergicznego u dorosłych chorych na chorobę refluksową przełyku, niezależnie od wy-stępowania astmy oskrzelowej.

PiśmiennictwoZagari R.M., Fuccio L., Wallander M.A. et al.: Gastro--oesophageal reflux symptoms, oesophagitis and Barrett’s oesophagus in the general population: the Loiano-Monghido-ro study. Gut 2008, 57: 1354-1359.Banks M.: The modern investigation and management of gas-tro-oesophageal reflux disease. Clin. Med. 2009, 6(9): 600--604.Vakil N., Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R.: The Mon-treal definition and classification of gastrooesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. J. Gastroen-terol. 2006, 101: 1900-1920.Małaczyńska T.: Astma, a reflus żołądkowo-przełykowy. Aler-gia 2009, 4: 60-64.Janiszewska T., Czerwionka-Szaflarska M.: IgE-dependent al-lergy – the intensification factor of gastroesophageal reflux in children and youth. Med. Wiek. Rozwoj. 2003, 7(2): 211-222.Ireland-Jenkin K., Wu X., Heine R.G. et al.: Oesophagitis in children: reflux or allergy? Pathology 2008, 40(2): 188-195.Semeniuk J. et al.: Alergia pokarmowa przyczyną refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci najmłodszych. Ped. Pol. 2000, 75(10): 793-802.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.



23

PRACA ORYGINALNA

Liacouras C.A., Ruchell E.: Eosinophilic esophagitis. Curr. Opin. Pediatr. 2004, 16(5): 560-566.Noel R.J., Tipnis N.A.: Eosinophylic esophagitis – a mimic of GERD. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2006, 70(7): 1147--1153.Heine R.G.: Eosinophilic esophagitis: example of an emerg-ing allergic manifestation? Nestle Nutr. Workshop Ser. Pedi-atr. Programme 2009, 64: 105-115.Spergel J.M., Andrews T., Brown-Whitehorn T.F.: Treatment of eosinophilic esophagitis with specific food elimination diet directed by a combination of skin prick and patch tests. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2005, 95(4): 336-344.Swoger J.M., Weiler C.R., Arora A.S.: Eosinophilic esophagi-tis: is it all allergies? Mayo Clin. Proc. 2007, 82(12): 1541--1549.Kiljander T., Laitinen J.O.: The prevelance of gastroesopha-geal reflux disease in adult asthmatics. Chest 2004, 126: 1490-1494.Watanabe Y.: ENT manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD). Nippon Rinsho. 2004, 62(8): 1533-1536.Richter J.E.: Ear, nose and throat and respiratory manifes-tations of gastro-esophageal reflux disease: an increasing conundrum. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004, 16(9): 837--845.Zawadzka-Krajewska A.: Choroba refluksowa przełyku – ob-jawy ze strony układu oddechowego. Alergia 2009, 4: 22-25.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Krouse J.H., Dworkin J.P., Carron M.A.: Baseline laryngeal effects among individuals with dust mite allergy. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008, 139(1): 149-151. Hanson D., Jiang J.: Diagnosis and management of chronic laryngitis associated with reflux. Am. J. Med. 2000, 108: 112--119. Randhava P.S., Mansuri S., Rubin J.S.: Is dysphonia due al-lergic laryngitis being misdiagnosed as laryngopharyngeal reflux? Logoped. Phoniatr. Vocol. 2010, 35(1): 1-5.Vicario M., Blanchard C., Stringer K.F. et al.: Local B cells and IgE production in the oesophageal mucosa in eosinophil-ic oesophagitis. Gut 2010, 59(1): 12-20.Cavataio F. et al.: Gastroesophageal reflux associated with cow,s milk allergy in infants: Which diagnostic examinations are useful? Am. J. Gastroenterol. 1996, 6: 1215-1220.

Adres do korespondencji:dr n. med. Hanna Zielińska-BliźniewskaKlinika Otolaryngologii i Onkologii LaryngologicznejUniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM90-549 Łódź, ul. Żeromskiego 113tel./fax: (42) 639-35-80/81e-mail: [email protected]

17.

18.

19.

20.

21.



24

PRACA ORYGINALNA

Reakcje alergiczne i inne działania niepożądane po podaniu dożylnych echokardiograficznych środków kontrastowychAllergic reactions and other adverse reactions after administration of intravenous echocardiographic contrast agents

dr hab. n. med. Piotr Lipiec, dr n. med. Paulina Wejner-Mik, dr n. med. Radosław Kręcki, dr n. med. Łukasz Figiel, prof. dr hab. n. med. Jarosław D. Kasprzak

II Katedra Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Streszczenie: Echokardiografia kontrastowa znajduje coraz szersze zastosowanie we współczesnej kardiologii. Celem pracy była ocena czę-

stości występowania reakcji alergicznych i innych działań niepożądanych po dożylnym podaniu echokardiograficznych środków kontrastowych

II generacji. Do badania włączonych zostało 185 chorych: 103 pacjentów (grupa 1) z klinicznym rozpoznaniem stabilnej choroby wieńcowej oraz

82 pacjentów (grupa 2) hospitalizowanych z powodu pierwszego w życiu ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. U pa-

cjentów z grupy 1 wykonano obciążeniowe badanie echokardiograficzne z zastosowaniem kontrastu II generacji, natomiast u pacjentów z grupy 2

wykonano w 7.–10. dniu po zawale spoczynkowe echokardiograficzne badanie kontrastowe. U żadnego pacjenta nie wystąpiły poważne reakcje

alergiczne i działania niepożądane ani konieczność przerwania badania na prośbę pacjenta. Najczęstszym, niegroźnym działaniem niepożądanym

był w grupie 1 ból w klatce piersiowej (32%), a w grupie 2 – ból głowy (2,4%). Podsumowując – stosowane obecnie echokardiograficzne środki

kontrastowe II generacji są bezpieczne u pacjentów stabilnych klinicznie.

Abstract: Contrast echocardiography is becoming a useful tool in modern cardiology. The aim of this study was to assess the prevalence of

allergic reactions and other adverse reactions related to 2nd generation intravenous echocardiographic contrast. The study group comprised

185 patients: 103 patients (group 1) with stable coronary artery disease and 82 patients (group 2) hospitalized with first acute ST-elevation myo-

cardial infarction. Patients from group 1 underwent stress contrast echocardiography, whereas patients from group 2 underwent resting contrast

echocardiography 7–10 days after myocardial infarction. There were no serious allergic and adverse reactions or necessity to stop the examination

at patient’s request. The most prevalent minor side effects were: in group 1 chest pain (32%) and in group 2 headache (2,4%). To summarize, the

2nd generation echocardiographic contrast agents used currently are safe in clinically stable patients.

Słowa kluczowe: echokardiografia, działania niepożądane, kontrastKey words: echocardiography, adverse reactions, contrast

WstępEchokardiografia kontrastowa znajduje coraz

szersze zastosowanie we współczesnej kardiologii. Środki kontrastowe stosowane w echokardiografii to

wprowadzane dożylnie zawiesiny mikropęcherzyków gazu, które dzięki zdolności do silnego rozpraszania fal dźwiękowych powodują wzmocnienie sygnału powra-cającego do głowicy ultrasonograficznej i dostarczają


25

PRACA ORYGINALNA

P. Lipiec, P. Wejner-Mik, R. Kręcki, Ł. Figiel, J.D. Kasprzak: Reakcje alergiczne i inne działania niepożądane po podaniu dożylnych echokardiograficznych środków kontrastowych

informacje o przepływie krwi w inte resującym obsza-rze [1, 2].

Pierwsze środki kontrastowe, do których należa-ły energicznie wymieszane płyny infuzyjne z niewielką ilością powietrza i krwi pacjenta, zawierały zawiesinę wolnych pęcherzyków powietrza o małej stabilności. Znaczną poprawę trwałości pęcherzyków uzyskano dzięki użyciu gazów trudno dyfundujących, o małej rozpuszczalności w osoczu (środki kontrastowe II ge-neracji). Do najczęściej obecnie stosowanych kontra-stów należą Sonovue (zawiesina mikropęcherzyków sześciofluorku siarki) oraz Optison (zawiesina mikro-pęcherzyków perfluoropropanu w otoczce albumino-wej) [3].

Stosowane obecnie środki kontrastowe uważane są za bezpieczne, a ich działania niepożądane – za rzadkie i niegroźne [4]. Pojawiły się jednak pojedyn-cze doniesienia o reakcjach alergicznych o różnym nasileniu – od rumienia do wstrząsu anafilaktyczne-go [5]. Ponadto, ponieważ opisano przypadki ciężkiej hipotonii, bradykardii, zatrzymania krążenia, zawału mięśnia sercowego i zgonu, czasowo związane, choć bez ewidentnego związku przyczynowo-skutkowego, z podaniem kontrastu, Europejska Agencja ds. Leków (EMEA, European Medicines Agency) oraz analo-giczna agencja w USA – FDA (US Food and Drug Administration) wprowadziły ograniczenia stosowania środków kontrastowych II generacji u pacjentów nie-stabilnych klinicznie [6, 7].

Celem naszej pracy była ocena częstości wystę-powania reakcji alergicznych i innych działań niepożą-danych po dożylnym podaniu echokardiograficznych środków kontrastowych II generacji.

MateriałDo badania włączonych zostało 185 chorych:

103 pacjentów (grupa 1: 38 kobiet, 65 mężczyzn, śr. wiek 58 ±9,2 roku) z klinicznym rozpoznaniem sta-bilnej choroby wieńcowej (średni stopień nasilenia dławicy piersiowej 2,2 ±0,6 wg Canadian Cardio-vascular Society) oraz 82 pacjentów (grupa 2: 20 kobiet, 62 mężczyzn, śr. wiek 58 ±10 lat) hospitalizowanych z powodu pierwszego w życiu ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (typu I według nowej, uniwersalnej definicji zawału) leczonych sku-tecznie metodą pierwotnej angioplastyki (po procedu-rze przepływ w naczyniu odpowiedzialnym za zawał – TIMI 3).

MetodykaU wszystkich pacjentów z grupy 1 wykonano

w celu wykrycia indukowanego niedokrwienia ob-

ciążeniowego badanie echokardiograficzne z zasto-sowaniem kontrastu II generacji. Protokół obciąże-niowy polegał na podawaniu dożylnym dipirydamolu w pompie infuzyjnej w dawce 0,84 mg/kg w ciągu 4 min (przyspieszony protokół wysokiej dawki dipi-rydamolu) [8]. Zdecydowana większość pacjentów przewlekle stosowała leki beta-adrenolityczne, dlatego jeśli w trakcie podawania dipirydamolu nie występo-wały objawy niedokrwienia mięśnia sercowego, a czę-stość skurczów serca w 4. minucie nie osiągnęła 85% wartości maksymalnej przewidywanej dla płci i wieku, podawano dożylnie do 1 mg atropiny po zakończe-niu podawania dipirydamolu. Po zakończeniu testu w celu odwrócenia działania dipirydamolu podawano rutynowo 250 mg aminofiliny dożylnie, niezależnie od wyniku testu. Zarówno w spoczynku, jak i na szczycie obciążenia oceniano wizualnie globalną i regionalną funkcję skurczową lewej komory. Badanie kontrastowe realizowane było poprzez dożylne podawanie kontra-stu Optison (GE Healthcare, USA) w formie bolusów 0,3–0,5 ml (do łącznej dawki 3 ml). Efekt kontrastowy obrazowany był w czasie rzeczywistym w trybie CPS. Regionalna perfuzja miokardium oceniana była wizual-nie we wszystkich segmentach mięśnia lewej komory.

U wszystkich pacjentów z grupy 2 wykonano w 7.–10. dniu po zawale spoczynkowe echokardio-graficzne badanie kontrastowe oceniające perfuzję i żywotność mięśnia sercowego. Efekt kontrastowy uzyskiwano poprzez podawanie kontrastu Sonovue (Bracco Research SA, Szwajcaria) w formie dożylne-go wlewu przy zastosowaniu dedykowanej pompy in-fuzyjnej Vueject (BR-INF 100, Bracco Research SA, Szwajcaria). Początkowa prędkość infuzji wynosiła 0,9 ml/min. Jednak była ona modyfikowana indywi-dualnie tak, by uzyskać odpo wiednie zakontrastowanie segmentów mięśnia sercowego z minimalną liczbą ar-tefaktów. Regionalna perfuzja miokardium była oce-niana półilościowo we wszystkich segmentach mięśnia lewej komory.

Badanie w obu grupach przeprowadzano w wa-runkach ciągłego monitorowania klinicznego, EKG i tętna z regularnymi pomiarami ciśnienia tętniczego co 2 minuty.

WynikiGrupa 1 (zastosowanie środka kontrastowego w trakcie badania obciążeniowego)

Średnia spoczynkowa częstość skurczów serca w trakcie badania wynosiła 67 ±11 skurczów/minutę (zakres 46–100 skurczów/minutę). U 95 (93,2%) pa-cjentów po zakończeniu podawania dipirydamolu podano dożylnie atropinę z powodu nieosiągnięcia 85%


26

PRACA ORYGINALNA


wartości maksymalnej częstości skurczów serca prze-widywanej dla płci i wieku. Średnia częstość skurczów serca przy maksymalnym obciążeniu wynosiła 104 ±15 skurczów/minutę (zakres 73–146 skurczów/minutę).

Średnie spoczynkowe ciśnienie skurczowe w trakcie badania wynosiło 120 ±19 mmHg (zakres 90–160 mmHg), a przy maksymalnym obciążeniu – 124 ±27 mmHg (zakres 73–200 mmHg). Średnie spoczynkowe ciśnienie rozkurczowe wynosiło 69 ±12 mmHg (zakres 53–110 mmHg), a przy mak-symalnym obciążeniu – 72 ±15 mmHg (zakres 43––111 mmHg).

Obciążeniowe badanie echokardiograficzne z zastosowaniem kontrastu Optison w trakcie spoczyn-ku i obciążenia było dobrze tolerowane. U żadnego pacjenta nie wystąpiły poważne działania niepożądane lub konieczność przerwania badania na jego prośbę. Niegroźne działania niepożądane niewymagające prze-rwania badania wystąpiły u 56 (54,4%) pacjentów – najczęstszym objawem był ból w klatce piersiowej (tab. 1).

Grupa 2 (zastosowanie środka kontrastowego w trakcie badania spoczynkowego)

Średnia spoczynkowa częstość skurczów serca w trakcie badania wynosiła 61 ±7 skurczów/minutę (zakres 50–84 skurczów/minutę). Średnie spoczyn-kowe ciśnienie skurczowe w trakcie badania wynosi-ło 109 ±12 mmHg (zakres 90–155 mmHg), a średnie spoczynkowe ciśnienie rozkurczowe wynosiło 62 ±7 mmHg (zakres 50–90 mmHg).

Spoczynkowe badanie echokardiograficz-ne z zastosowaniem kontrastu Sonovue było bardzo

dobrze tolerowane. U żadnego pacjenta nie wystąpiły poważne działania niepożądane lub konieczność prze-rwania badania na jego prośbę. U 2 (2,4%) pacjentów wystąpił ból głowy, u jednego (1,2%) przejściowe za-burzenia smaku oraz również u jednego (1,2%) – nud-ności o niewielkim nasileniu.

DyskusjaWyniki naszego badania wskazują, że echo-

kardiograficzne środki kontrastowe II generacji są bezpieczne, zarówno u pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, jak i po przebytym dawniej niż 7 dni wcześniej zawale – w grupie 185 chorych nie stwierdzono występowania poważnych działań niepo-żądanych po zastosowaniu dwóch dostępnych na rynku kontrastów (Sonovue i Optison).

Zagrożenia związane z zastosowaniem echo-kardiograficznych środków kontrastowych są tematem gorącej debaty od wielu lat. W przypadku środków kontrastowych generacji 0 (energicznie wymiesza-nych płynów infuzyjnych z niewielką ilością powietrza i krwi pacjenta) zwracano uwagę przede wszystkim na ryzyko wystąpienia mikrozatorowości skrzyżowanej u pacjentów z przeciekiem prawo-lewym. W pracy Romero i wsp. na ponad 3300 badań z kontrastem generacji 0 stwierdzono 5 incydentów niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego, w większości z prze-mijającymi objawami [9].

W przypadku później wprowadzonych środków kontrastowych (generacji I i II) obawy o bezpieczeń-stwo były jeszcze silniej wyrażane. W ich przypadku bowiem potencjalnym źródłem powikłań może być zarówno reakcja nadwrażliwości na gaz zawarty w mi-kropęcherzykach lub substancję stanowiącą ich otoczkę, jak i fizyczne oddziaływanie mikropęcherzyków na krew i tkanki. Zachowanie się mikropęcherzyków gazu środka kontrastowego w polu ultradźwięków zależy od ciśnienia akustycznego działającego na pęcherzy-ki. Ultradźwięki o niskim i pośrednim szczytowym ciśnieniu akustycznym wywołują oscylacje odpowied-nio liniowe i nieliniowe mikropęcherzyków. Jednak najwyższe ciśnienia akustyczne powodują destrukcję mikropęcherzyków, co z kolei przekłada się na emito-wanie przez niszczone pęcherzyki znacznej energii [10, 11]. Badania na zwierzętach wskazywały, że energia ta może powodować uszkodzenia naczyń włosowatych oraz otaczających je tkanek [12]. Jak już wcześniej wspominano, pojawiły się też pojedyncze doniesienia o reakcjach alergicznych, do wstrząsu anafilaktycznego włącznie [5]. Kolejne przypadki istotnych zdarzeń nie-pożądanych, do zgonu włącznie, pozostających w cza-sowym związku z podaniem kontrastu spowodowały

Tabela 1. Działania niepożądane obserwowane w trakcie echokardiograficznego testu dipirydamolo-wego z zastosowaniem środka kontrastowego w grupie 1 (n=103).

Działanie niepożądaneLiczba

pacjentówCzęstość wy-stępowania

Ból w klatce piersiowej 33 32%

Ból głowy 8 7,8%

Nudności 4 3,9%

Objawowa hipotonia 3 2,9%

Liczne dodatkowe skurcze komorowe 3 2,9%

Bradykardia 2 1,9%

Duszność 2 1,9%

Arytmia nadkomorowa 1 1,0%

Bigeminia komorowa 1 1,0%


27

PRACA ORYGINALNA

ograniczenia stosowania wprowadzone przez europej-skie i amerykańskie agencje lekowe. Poniekąd, odpo-wiedzią na takie regulacje prawne są prace dokumen-tujące bezpieczeństwo echokardiograficznych środków kontrastowych [4, 13], w tym powyższa praca. Wyniki uzyskane przez nas potwierdzają bowiem wyniki do-świadczeń innych ośrodków na świecie, dowodzące małego zagrożenia związanego ze stosowaniem echo-kardiograficznych środków kontrastowych. U żadnego pacjenta nie wystąpiły istotne działania niepożądane. W grupie 2 (poddanej spoczynkowemu badaniu echo-kardiograficznemu) częstość niegroźnych działań nie-pożądanych była bardzo mała. Odsetek niegroźnych działań niepożądanych obserwowany w grupie 1 (pod-danej echokardiografii obciążeniowej z zastosowaniem kontrastu) był wyższy, ale nie odbiegał od częstości zaobserwowanych w standardowych badaniach obcią-żeniowych, w związku z tym można wnioskować, że był spowodowany podaniem dipirydamolu i atropiny [14]. Należy jednak zwrócić uwagę, że analizowane w powyższym badaniu grupy obejmowały pacjentów stabilnych klinicznie – niewskazane jest przenosze-nie wniosków dotyczących bezpieczeństwa środków kontrastowych na pacjentów niestabilnych klinicznie. Zgodnie z obowiązującymi przepisami w dalszym ciągu zakazane jest stosowanie Sonovue u chorych z ostrym zespołem wieńcowym (do 7 dni) i klinicznie niestabilną chorobą wieńcową.

Wśród ograniczeń naszego badania należy wy-mienić stosunkowo niewielką liczebność grup oraz jednoośrodkowy charakter badania. Jednak z uwagi na znaczne obciążenia finansowe związane z użyciem kontrastu połączone z brakiem refundacji przez Na-rodowy Fundusz Zdrowia polskie doświadczenia ze stosowaniem kontrastów echokardiograficznych są w dalszym ciągu ograniczone.

Podsumowując – można stwierdzić, że stoso-wane obecnie echokardiograficzne środki kontrastowe II generacji są bezpieczne pod warunkiem stosowania ich u pacjentów stabilnych klinicznie.

Piśmiennictwo:Senior R., Becher H., Monaghan M. et al.: Contrast echocar-diography: evidence-based recommendations by European Association of Echocardiography. Eur. J. Echocardiogr. 2009, 10(2): 194-212.Lipiec P., Wejner-Mik P., Krzemińska-Pakuła M. et al.: Acce-lerated stress real-time myocardial contrast echocardiography for the detection of coronary artery disease: comparison with

1.

2.

99mTc single photon emission computed tomography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2008, 21(8): 941-7.Kaul S.: Myocardial contrast echocardiography: basic prin-ciples. Prog. Cardiovasc. Dis. 2001, 44(1): 1-11.Dolan M.S., Gala S.S., Dodla S. et al.: Safety and efficacy of commercially available ultrasound contrast agents for rest and stress echocardiography a multicenter experience. J. Am. Coll. Cardiol. 2009, 53(1): 32-8.Geleijnse M.L., Nemes A., Vletter W.B. et al.: Adverse re-actions after the use of sulphur hexafluoride (SonoVue) echo contrast agent. J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown) 2009 Jan, 10(1): 75-7.[online: www.emea.eu.int], dostęp: 22 lutego 2011 r.[online: www.fda.gov] dostęp: 22 lutego 2011 r.Lipiec P., Wejner-Mik P., Krzemińska-Pakuła M. et al.: Ocena perfuzji mięśnia sercowego w echokardiografii kontrastowej czasu rzeczywistego poprawia wartość diagnostyczną testu dipirydamolowego: doniesienie wstępne. Polski Przegląd Kardiologiczny 2006, 8(3): 187-192.Romero J.R., Frey J.L., Schwamm L.H. et al.: Cerebral ische-mic events associated with ‘bubble study’ for identification of right to left shunts. Stroke 2009, 40(7): 2343-8.Serra V., Fernandez M.A.G., Zamorano J.L.: Microbubbles: basic principles. W: Zamorano J.L., Fernandez M.A.G.: Con-trast echocardiography in clinical practice. Springer, Milan 2004: 19-44.Wei K., Skyba D.M., Firschke C., Jayaweera A.R., Lindner J.R., Kaul S.: Interactions between microbubbles and ultra-sound: in vitro and in vivo observations. J. Am. Coll. Cardiol. 1997, 29(5): 1081-8. Ay T., Havaux X., Van Camp G. et al.: Destruction of contrast microbubbles by ultrasound: effects on myocardial function, coronary perfusion pressure, and microvascular integrity. Circulation 2001, 104(4): 461-6.Kusnetzky L.L., Khalid A., Khumri T.M. et al.: Acute mor-tality in hospitalized patients undergoing echocardiography with and without an ultrasound contrast agent: results in 18,671 consecutive studies. J. Am. Coll. Cardiol. 2008, 51(17): 1704-6.Varga A., Garcia M.A., Picano E.; International Stress Echo Complication Registry: Safety of stress echocardiography (from the International Stress Echo Complication Registry). Am. J. Cardiol. 2006, 98(4): 541-3.

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Piotr LipiecII Katedra Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 91-347 Łódź, ul. Kniaziewicza 1/5e-mail: [email protected]

3.

4.

5.

6.7.8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.



28

PRACA ORYGINALNA

Ocena skuteczności in vitro wybranych preparatów do oczyszczania przewodu słuchowego z woszczkuThe evaluation of the effectiveness of in vitro use of selected cerumenolytic agents

dr n. med. Piotr Rapiejko, prof. dr hab. n. med. Dariusz JurkiewiczKlinika Otolaryngologii, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Streszczenie: Celem pracy była ocena skuteczności rozpuszczania korków woszczynowych przez wybrane preparaty stosowane do oczyszczania

przewodu słuchowego. Badaniom poddano następujące preparaty: A-cerumen (Laboratories Gilbert, Francja), Audispray (Laboratoires Diepharmex,

Szwajcaria), Cerumex (Axfarm, Polska), newmed ear spray (New Pharma, Szwajcaria), Olivax (Naveh-Pharma, Izrael), Otomer (Instituto Ganassini,

Włochy), Otozil (Gamma s.c., Polska), Parafina ciekła (PPH HASCO-LEK, Polska), Remo-wax (Orion Corporation, Finlandia), Solwax active (Arkona

Trade and Science sp. j., Polska), Vaxol (HL Healthcare Ltd, Wielka Brytania). Badania przeprowadzono w warunkach in vitro. W probówkach

umieszczono korki woszczynowe usunięte mechanicznie z przewodów słuchowych osób dorosłych, a następnie do każdej z probówek dodano 1 ml

badanych preparatów. W odstępach jednominutowych, a następnie pięciominutowych dokonywano oceny stopnia zwartości i twardości korka wosz-

czynowego, ewentualnego zmętnienia płynu, rozpadu korka i wielkości korka woszczynowego.

Spośród badanych preparatów najwyższą skuteczność w rozmiękczaniu i zmniejszaniu wielkości korka woszczynowego wykazał preparat A-cerumen.

Czterdziestotrzyminutowe działanie preparatu A-cerumen prowadziło do rozbicia korków woskowinowych na drobne fragmenty.

Abstract: The aim of the study was the evaluation of the effectiveness of ear wax dispersion by selected cerumenolytic agents. The use of follow-

ing ceruminolytics was assessed: A-cerumen (Laboratories Gilbert, France), Audispray (Laboratoires Diepharmex, Switzerland), Cerumex (Axfarm,

Poland), newmed ear spray (New Pharma, Switzerland), Olivax (Naveh-Pharma, Israel), Otomer (Instituto Ganassini, Italy), Otozil (Gamma s.c.,

Poland), Parafina ciekła (PPH HASCO-LEK, Poland), Remo-wax (Orion Corporation, Finland), Solwax active (Arkona Trade and Science, Poland),

Vaxol (HL Healthcare Ltd, Great Britain). The study was design as in vitro study. Cerumen impaction was removed manually from external auditory

canal of adults. Ear cerumen was placed in test tubes, to which a doses of 1 ml of selected cerumenolytics were added. In one- and five-minute

intervals the assessment of ear wax softening, clarity of solution, dispersion and the size of the samples was carried out. The highest effectiveness in

ear wax softening and dispersing was observed with the use of A-cerumen. Forty-minutes action of cerumenolytic agent A-cerumen led to ear wax

dispersing into fine partcles.

Słowa kluczowe: woszczyna, woskowina, czop woskowinowyKey words: ear cerumen, ear wax, cerumen impaction

W warunkach fizjologicznych wydzielina gru-czołów woszczynowych pełni funkcję oczysz-czającą, nawilżającą i osłonową, m.in. ochra-

nia skórę przewodu słuchowego przed maceracją po

zawilgoceniu. U osób zdrowych woszczyna wraz ze złuszczonym naskórkiem przesuwa się w kierunku ujścia przewodu słuchowego i jest usuwana na ze-wnątrz. Sprzyjają temu m.in. ruchy żucia. W szczegól-


29

PRACA ORYGINALNA

P. Rapiejko, D. Jurkiewicz: Ocena skuteczności in vitro wybranych preparatów do oczyszczania przewodu słuchowego z woszczku

nych warunkach zagęszczona wydzielina gruczołów woszczynowych, wymieszana ze złuszczonym na-skórkiem i zanieczyszczeniami, może jednak tworzyć twarde, trudne do usunięcia korki. Zalegająca w prze-wodach słuchowych zewnętrznych woszczyna stanowi poważny problem, a osoby cierpiące z powodu zale-gania korka woskowinowego stanowią ponad 10% pacjentów zgłaszających się na ostre dyżury laryngo-logiczne [1].

Główną masę woszczyny stanowią: tłuszcze, białka, wolne kwasy tłuszczowe oraz sole mineralne. Rozwojowi bakterii i grzybów przeciwdziała niskie pH woszczyny na poziomie 4–5 pH. Wyróżniamy dwa typy woszczyny: typ wilgotny (wilgotna, lepka, żółto-brązowa wydzielina), częściej występujący u rasy białej i czarnej, oraz typ suchy (szarobrązowa, krucha, łuszcząca się wydzielina), częściej występujący u rasy żółtej i u Indian Ameryki Północnej. Tomita i wsp. udowodnili, że rodzaj woszczyny jest uwarunkowa-ny genetycznie, a gen odpowiedzialny został zloka-lizowany na chromosomie 16. (16p11.2-16q12.1) [2]. W przypadku zalegania dużej ilości woskowiny w przewodzie słuchowym dochodzi do jego niedrożno-ści oraz związanych z tym dolegliwości. W wielu ba-daniach udowodniono, że usunięcie woszczyny może ułatwić zastosowanie preparatów rozpuszczających lub rozmiękczających woszczynę [3–12]. W badaniach przeprowadzonych w 2005 roku wykazaliśmy wyższą skuteczność preparatu A-cerumen (prod. Laboratoires Gilbert) w usuwaniu woszczku w badaniach in vitro [13] oraz w badaniach in vivo [3] w porównaniu ze skutecznością innych preparatów dostępnych w tym czasie na rynku. Dostępne są coraz nowsze preparaty przeznaczone do usuwania woszczyny z przewodów słuchowych, brak jest jednak badań porównujących ich skuteczność.

CelCelem pracy była ocena in vitro skuteczności

rozpuszczania korków woszczynowych przez wybrane preparaty stosowane do oczyszczania przewodu słu-chowego.

Materiał i metodaBadaniom poddano następujące preparaty:

A-cerumen (Laboratoires Gilbert, Francja) seria nr P80, Audispray (Laboratoires Diepharmex, Szwajcaria) seria nr 22040310, Cerumex (Axfarm, Polska) seria nr 014110100, newmed ear spray (New Pharma, Szwaj-caria) seria nr KK120KT09, Olivax (Naveh-Pharma, Izrael) seria nr CE4210, Otomer (Instituto Ganassini, Włochy) seria nr 2080, Otozil (Gamma s.c., Polska) seria nr 0909, Parafina ciekła (PPH HASCO-LEK, Polska) seria nr 010810, Remo-wax (Orion Corporation, Finlandia) seria nr 1306886, Solwax active (Arkona Trade and Sience sp. j., Polska) seria nr 011010, Vaxol (HL Healthcare Ltd, Wielka Brytania) seria nr 0243A. Badania przeprowadzono w warunkach in vitro, w pro-bówkach umieszczono korki woszczynowe usunięte mechanicznie (haczykiem) z przewodów słuchowych osób dorosłych rasy kaukaskiej (mieszkańców Warsza-wy), a następnie do każdej z probówek dodano 1 ml badanych preparatów. Probówki umieszczono w łaźni wodnej w temp. 36° C i poddano obserwacji. W odstę-pach jednominutowych, a następnie pięciominutowych dokonywano oceny stopnia rozpadu korka woszczy-nowego oraz jego wielkości i zmętnienia płynu. Przed przystąpieniem do badań korki woszczynowe zostały zmierzone i zważone, a do badań wykorzystano naj-bardziej jednorodne co do barwy, zwartości, wielkości i ciężaru. Stopień zmętnienia płynu oceniano, porów-nując badaną próbkę z substancją badaną umieszczoną w identycznej probówce bez woszczyny. Za moment

Rycina 1. Średni czas (w minutach) rozmiękania czopa woskowinowego pod wpływem działania badanych pre-paratów – badania in vitro.


30

PRACA ORYGINALNA

P. Rapiejko, D. Jurkiewicz: Ocena skuteczności in vitro wybranych preparatów do oczyszczania przewodu słuchowego z woszczku

rozpadu korka woszczynowego przyjęto jego rozpad na mniejsze części, z których największa miała obję-tość maksymalnie 30% wielkości wyjściowej. Okreso-wo, po wydobyciu korka z probówki poprzez delikat-ne uniesienie pęsetą, dokonywano pomiarów średnicy i stopnia zwartości. Badania powtórzono w odniesieniu do wszystkich badanych preparatów, za każdym razem wykorzystywano nowe korki woszczynowe.

Analiza statystyczna została wykonana z wy-korzystaniem testu t-Studenta dla sprawdzenia hipotez z średnich oraz przy wykorzystaniu programu staty-stycznego STATISTICA 7pl.

Wyniki i omówienie wynikówZmętnienie zawartości probówek, wskazujące

na początek procesu rozkładu czopa woszczynowego, wystąpiło (wynik średni dla 3 pomiarów) po 2,7 min działania preparatu Solwax, po 3 min działania prepa-ratu A-cerumen i newmed i po 3,3 min działania pre-paratu Cerumex i Remo-wax (różnice między tymi preparatami nie były istotne statystycznie) oraz dopiero po 140 min działania preparatu Otozil, po 206 min działania Parafiny ciekłej, 233 min działania preparatu Vaxol i 343 min działania preparatu Olivax. W ciągu 24 godzin dalszej obserwacji nie stwierdzono zmętnie-nia próbek poddanych działaniu preparatów Audispray i Otomer. Powyższe dane wskazują na bardzo szybki początek działania preparatów zawierających substan-cje czynne ułatwiające rozpad czopów woszczyno-wych i stosunkowo powolne działanie preparatów na bazie olejów.

Średni czas, po jakim wystąpiło rozmiękanie korka woszczynowego, wynosił: dla A-cerumenu 11,7 min, dla Cerumexu 12,7 min, dla Solwaxu 14,3 min, dla Remo-waxu 17,3 min, dla preparatu newmed 19,3 min oraz dla preparatu Olivax 83,3 min, dla prepara-

tu Otozil 96,6 min, a dla preparatów Vaxol i Parafina ciekła 100 min, dla preparatu Audispray 138 minut, a dla preparatu Otomer 143 min.

Bardzo ważny z klinicznego punktu widzenia jest czas, po jakim korek woszczynowy ulega rozpa-dowi na mniejsze części, które można łatwo usunąć z przewodu słuchowego. Istotne statystycznie były różnice w średnim czasie, po jakim nastąpił rozpad korka woszczynowego pod wpływem działania prepa-ratów: A-cerumen (śr. po 43 min), Cerumex (śr. po 45 min), Solwax (śr. po 48 min), Remo-wax (po 50 min) i newmed (po 53 min). Obserwacje pod kątem rozpadu korka woszczynowego pod wpływem działania po-szczególnych preparatów przerwano po 1440 min (24 godziny). Do czasu zakończenia obserwacji nie zaob-serwowano rozpadu czopa woskowinowego po zasto-sowaniu preparatów zawierających jako zasadniczy składnik roztwór soli oraz oleje. Od środków ułatwia-jących usuwanie woszczku z przewodu słuchowego oczekuje się szybkiego działania. Utrzymanie prepara-tu w przewodzie słuchowym dłużej niż 60 min wydaje się też trudne technicznie w praktyce klinicznej.

Analiza skuteczności działania badanych pre-paratów wykazała najwyższą skuteczność preparatu A-cerumen, przy czym brak było statystycznych różnic w porównaniu z wynikami uzyskanymi po zastosowaniu preparatów: Cerumex, newmed, Remo-wax i Solwax. Wyraźnie mniejszą skuteczność w zakresie analizo-wanych parametrów wykazywały preparaty na bazie roztworów soli (Audispray i Otomer) oraz preparaty zawierające jako zasadniczy składnik oleje (Otozil, Vaxol, Olivax czy Parafina ciekła).

Przy dłuższej obserwacji korek woszczynowy umieszczony w płynie A-cerumen oraz w roztworze Solwax ulegał całkowitemu rozpuszczeniu do drobno-ziarnistej zawiesiny. Podobnego działania nie wyka-

Rycina 2. Średni czas (w minutach) rozpadu czopa woskowinowego pod wpływem działania badanych prepara-tów – badania in vitro.


31

PRACA ORYGINALNA

zywał żaden z pozostałych badanych preparatów. Pre-paraty zawierające w swoim składzie przede wszyst-kim roztwory izotoniczne lub hipertoniczne wody w badaniu in vitro powodowały zwiększenie objęto-ści korka woszczynowego, co w pierwszych dniach leczenia może być przez chorych odbierane jako znaczna niedogodność (ryzyko całkowitego zatkania przewodu słuchowego przez woszczynę zwiększającą swą objętość).

Preparaty stosowane do oczyszczania przewo-du słuchowego zewnętrznego mają bardzo różnorodny skład, stąd należałoby się spodziewać ich różnorodne-go działania. Część preparatów zawiera izotoniczne lub hipertoniczne roztwory wody morskiej lub soli fi-zjologicznej uwalniane z opakowania ciśnieniowego, ich działanie może jedynie ułatwiać usuwanie wosz-czyny z przewodu słuchowego (mechaniczne wypłuka-nie). Mogą one być przydatne w usuwaniu drobnych, suchych fragmentów woskowiny, a są mało przydatne w przypadkach bardzo dużych korków woszczyno-wych lub w przypadkach woszczyny o konsystencji mazistej.

Preparaty zawierające w swoim składzie parafi-nę ciekłą lub oleje rozmiękczają woszczynę i ułatwiają jej późniejsze mechaniczne usunięcie. Ich stosowanie związane jest jednak z ryzykiem poplamienia odzieży i przez część chorych nie są akceptowane.

Preparat A-cerumen, który w naszych bada-niach najszybciej zmniejszał wielkość korka woszczy-nowego, jest wodno-tłuszczową emulsją o właściwoś-ciach powierzchniowo czynnych, przeznaczoną do roz-puszczania i usuwania zalegającej woskowiny usznej oraz do utrzymania właściwej higieny uszu. Zawiera aktywne związki, które odtłuszczają i usuwają złogi woskowiny. W skład preparatu A-cerumen wchodzą: zhydrolizowany kolagen, łagodnie czyszczące środki powierzchniowo czynne: koko-betaina, PEG 120 dio-

leinian metyloglukozy, trietanoloamina, która zapo-biega pęcznieniu roztworu hydrolizatu oraz zapewnia penetrację przez substancji czynnych.

W skład preparatu Cerumex wchodzą: wodoro-węglan sodowy (czyli soda oczyszczona), gliceryna i woda.

W skład preparatu Remo-wax wchodzą: allan-toin, Ethoxylated Lanolin, Polysorbate 80, Polysorbate 60, Sorbitan polymer (Alex), High fructose syrup, Po-lyoxyethylene stearyl ether, Polyoxyethylene oleyl ether, Liquid lanolin, Isopropyl myristate, Mink oil, Phenethyl alcohol, Sorbic Acid, Benzethonium chloride, Butylated hydroxytoluene, Aqua purificata.

Doniesienia dotyczące skuteczności poszcze-gólnych preparatów i ich składników w usuwaniu woszczyny są niejednoznaczne. Carr i Smith [5] wy-kazali skuteczność 10-proc. roztworu sody i 2,5-proc. wodnego roztworu kwasu octowego jedynie u dzieci, co autorzy tłumaczyli mniejszą ilością i większą lep-kością woszczku u dzieci. W badaniach in vivo u osób dorosłych, u których dominowały twarde korki wosz-czynowe, badane przez cytowanych autorów preparaty okazały się nieskuteczne. Singer i wsp. [10] wykaza-li, że w usuwaniu woszczyny z przewodu słuchowego (w badaniu in vivo) dukozan sodowy był skuteczniej-szy od trietanolaminy. Whatley i wsp. [11] stosowali 15 minut przed płukaniem uszu środki zmiękczające woszczynę i stwierdzili, że stosowanie roztworu du-kozanu sodowego lub trietanolaminy przed płukaniem przewodu słuchowego zewnętrznego 0,9% roztworem NaCl w porównaniu z samym płukaniem nie zwiększy-ło szans na usunięcie woskowiny z przewodu słucho-wego u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat. Hand i wsp. [14] zwracają uwagę, że użycie preparatów roz-puszczających woszczynę bez następowego płukania przewodu słuchowego jest skuteczne i wystarczające u ponad 40% chorych, a efektywność wzrasta w przy-

Tabela 1. Wyniki obserwacji oddziaływania (in vitro) badanych preparatów na czopy woszczynowe. Wyniki średnie z 3 pomiarów.

„>1440” oznacza, że do 1440 min (24 godziny) nie zaobserwowano rozpadu woskowiny ani zmniejszenia średnicy kuli woskowinowej, po tym czasie nie kontynuowano pomiarów.

A-cerumen Cerumex Remo-wax Newmed Solwax Audiospray Otomer Otozil Vaxol Oliwax Parafina ciekła

Zmętnienie płynu (mln)

3,0 3,3 3,3 3,0 2,7 0 0 140 233,3 343,3 206,6

Rozmiękanie woskowiny (mln)

11,7 12,7 17,3 19,3 14,3 138,3 143,3 96,6 100 83,3 100

Rozpad woskowiny (mln)

43,3 45,750,0 53,3 48,3 >1440 >1440 >1440 >1440 >1440 >1440

Zmniejszenie średnicy kuli wo-

skowinowej (mln)

103,3 110,0 113,3 110,0 110,0 >1440 >1440 >1440 >1440 >1440 >1440

Zwiększenie objęto-ści woskowiny

nie wystę-puje

nie wy-stępuje

nie występuje

nie wy-stępuje

nie wy-stępuje

występuje w 300–500 min

występuje w 300–500 min

nie występuje

nie występuje

nie występuje

nie występuje

P. Rapiejko, D. Jurkiewicz: Ocena skuteczności in vitro wybranych preparatów do oczyszczania przewodu słuchowego z woszczku Alergoprofil2011, Vol. 7, Nr 2, 28-32

32

PRACA ORYGINALNA

padku regularnego stosowania takich preparatów. Mc-Carter i wsp. [15] sugerują jednak, że w badaniach klinicznych trudno jest wykazać większą skuteczność preparatów rozpuszczających woszczynę nad skutecz-nością roztworów soli.

Z przeprowadzonych przez nas badań in vitro wynika, że istnieją znaczne różnice w działaniu po-szczególnych preparatów stosowanych w celu oczysz-czania przewodu słuchowego z woszczyny. Działanie większości preparatów zawierających jako główny składnik wodę morską sprowadza się jedynie do dzia-łania mechanicznego (szczególnie w przypadku pre-paratu w pojemniku ciśnieniowym). Stosując jednak preparaty, których głównym składnikiem jest woda, należy brać pod uwagę ryzyko zwiększenia objętości przez zalegającą w przewodzie słuchowym woskowinę oraz wystąpienie subiektywnych objawów niedosłuchu przewodzeniowego i związanego z tym dyskomfortu.

Clegg i wsp. [16] w obszernym raporcie zawar-tym na blisko 191 stronach, opublikowanym w 2010 roku, w niezwykle wnikliwy sposób dokonali analizy dotychczas przeprowadzonych badań. Autorzy zwraca-ją uwagę na wyjątkowe trudności w przeprowadzeniu badań klinicznych dotyczących usuwania woszczyny z uwagi na różne stadia zaawansowania budowy korka woszczynowego, różny skład woszczyny oraz prob-lemy techniczne z badaniem z użyciem placebo [16]. Tym samym pozostaje nam oparcie się na wynikach badań in vitro i własnym doświadczeniu postępowania leczniczego u chorych z nadmiernym gromadzeniem się woszczyny.

Wnioski1. Spośród badanych preparatów najwyższą skutecz-

ność w rozmiękczaniu i zmniejszaniu korka wosz-czynowego wykazał preparat A-cerumen.

2. Czterdziestopięciominutowe działanie preparatu A-cerumen prowadziło do rozbicia korków wosz-czynowych na drobne fragmenty.

Piśmiennictwo:Pino V. et al.: Otological emergencies: Retrospective study, analysis of results and current trends. ORL-DIPS 2002, 29; 167-170.Tomita H. et al.: Mapping of the wet/dry ewax locus to the pe-ricentromeric region of chromosome 16. Lancet 2002, 8(359): 2000-2.

1.

2.

Rapiejko P., Usowski J., Kantor I., Jurkiewicz D.: Evaluation of the efficacy of A-cerumen earwax removal product. Anna-les Universitis M. Curie-Skłodowska, Sectio D, MEDICINA 2006, LX (Suppl. XVI), 6.Burton M.J., Doree C.J.: Ear drops for the removal of ear wax. Cochrane Database Syst. Rev. 2003, 3: CD004400.Carr M.M., Smith R.L.: Ceruminolytic efficacy in adults ver-sus children. J. Otolaryngol. 2001, 30: 154-156.Usowski J., Kantor I.: Leczenie zapaleń ucha. W: Leczenie farmakologiczne w otolaryngologii. Jurkiewicz D. (red.). WIM, Warszawa 2005, 4-11.Hand C., Harvey I.: The effectiveness of topical preparations for the treatment of earwax: a systematic review. Br. J. Gen. Pract. 2004, 54: 862-7.Roland P.S. et al.: Randomized, placebo-controlled evaluation of cerumenex and murine earwax removal products. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004, 130: 1175-77.Sharp J.F. et al.: Ear wax removal: a survey of current practi-ce. BMJ 1990, 301: 1251-3.Singer A.J. et al.: Ceruminolytic effects of docusate sodium: a randomized controlled trial. Ann. Emerg. Med. 2000, 36: 228-232.Whatley V.N. et al.: Randomized clinical trial of ducosate, triethanolamine polypeptide, and irrigation in cerumen re-moval in children. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2003, 157: 1177-80.Wilson S.A., Lopez R.: What is the best treatment for impacted cerumen? J. Fam. Pract. 2002, 51: 117.Rapiejko P., Usowski J., Wojdas A., Jurkiewicz D.: Compa-rison of the effectiveness in vitro of selected earwax removal products. Ann. Univ. Marie Curie-Skłodowska Sec. D Med. 2006, 60(Suppl. XVI): 280-284.Hand C., Harvey I.: The effectiveness of topical preparations for the treatment of earwax: a systematic review. Br. J. Gen. Pract. 2004, 54: 862-7.McCarter D.F., Courtney A.U., Pollart S.M.: Cerumen Im-paction. Am. Family Physician 2007, 75(10): 1523-1528.Clegg A.J., Lovenman E., Gospodarevskaya E. et al.: The safety and effectiveness of different methods of ear wax re-moval: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2010, 14(28): 1-191.

Adres do korespondencji: dr n. med. Piotr RapiejkoKlinika Otolaryngologii WIM04-141 Warszawa, ul. Szaserów 128e-mail: [email protected]

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

P. Rapiejko, D. Jurkiewicz: Ocena skuteczności in vitro wybranych preparatów do oczyszczania przewodu słuchowego z woszczkuAlergoprofil2011, Vol. 7, Nr 2, 28-32

33

PRACA ORYGINALNA

Wpływ warunków meteorologicznych na procesy uwalniania zarodnikówThe effects of meteorological variables on release processes of spores

dr Agnieszka Grinn-GofrońKatedra Taksonomii Roślin i Fitogeografii Uniwersytetu Szczecińskiego

Streszczenie: W całym królestwie grzybów znamy wiele różnych mechanizmów powodujących uwalnianie zarodników do atmosfery. U większości

grzybów niedoskonałych zarodniki konidialne wytwarzane są na końcach konidioforów i uwalniane podczas mechanicznego naruszenia całej struktu-

ry konidialnej. Podobne mechanizmy zaobserwowano także w przypadku uwalniania zarodników u workowców i podstawczaków. Na te procesy duży

wpływ mają warunki meteorologiczne.

Abstract: There are many different mechanisms causing the release of spores into the atmosphere in the kingdom of fungi. In the most Deu-

teromycetes the conidial spores are produced on the ends of conidifore and release during mechanical infraction whole conidial structure. Similar

mechanisms were also observed for the release of spores of Ascomycetes and Basidiomycetes. These processes are also influenced by meteorologi-

cal conditions.

Słowa kluczowe: aeroalergeny, zarodniki, grzyby, procesy uwalniania, czynniki meteorologiczneKey words: aeroallergens, spores, mould, release processes, meteorological variables



W całym królestwie grzybów znamy wiele różnych mechanizmów powodujących uwal-nianie zarodników do atmosfery [5]. U więk-

szości grzybów niedoskonałych (Deuteromycetes, Fungi Imperfecti) zarodniki konidialne wytwarzane są na końcach konidioforów i uwalniane podczas me-chanicznego naruszenia całej struktury konidialnej. Podobne mechanizmy zaobserwowano także w przy-padku uwalniania zarodników u workowców i pod-stawczaków.

Takie bezwładne uwalnianie materiału z po-wierzchni zależy od równowagi dwóch grup sił: wiążą-cych i elektrostatycznych. Oba rodzaje sił, jeśli cząstki i powierzchnia są w różnym stopniu obciążone ładun-kami lub napięcie powierzchniowe jest różne, mają ten-dencję do zatrzymywania cząstek na powierzchni. Siły

te mogą powodować usunięcie cząstek z powierzchni, jeśli powietrze przylegające do cząstek porusza się wokół nich. Podobnie jak w przypadku ładunków elek-trycznych taki proces może być wywołany przez wiatr, krople deszczu i inne czynniki fizyczne.

Efekt „wiązania” cząstek z powierzchnią jest wywoływany przeważnie przez temperaturę i wilgot-ność powierzchni, na której cząstki się znajdują. Takie warunki zależą od temperatury i wilgotności powietrza otaczającego daną powierzchnię oraz bilansu jej pro-mieniowania.

Zmiany w procesie uwalniania zarodników u gatunku Cladosporium caryigenum w warunkach kontrolowanej wilgotności powietrza, wilgotności po-wierzchni liści i promieniowania podczerwonego były szczegółowo badane przez Gottwalda (1982). W przy-

34

PRACA ORYGINALNA

A. Grinn-Gofroń: Wpływ warunków meteorologicznych na procesy uwalniania zarodników

padku zmniejszenia poziomu wilgotności powietrza ze 100% do 40% poziom uwalniania zarodników był minimalny, ale dalsze obniżanie poziomu wilgotności wywołało znaczne spowolnienie tego procesu, co było wzmocnione wpływem promieniowania podczerwone-go. Natomiast krótkie ekspozycje grzybni na działanie promieniowania podczerwonego spowodowały wzno-wienie procesu uwalniania zarodników. W przypadku wzrostu poziomu wilgotności proces ten był minimal-ny i zachodził w sposób niekonsekwentny. Zarodniki były uwalniane tylko w przypadku wysuszenia grzybni lub kiedy wilgotność blaszki liściowej była utrzymy-wana na poziomie niższym niż 15%. Podobne wyniki odnotowano także dla gatunku Cladosporium carpo-phylum [3].

Trimmer i wsp. [10] w kontrolowanych warun-kach specjalnie zaprojektowanej komory obserwowali proces uwalniania zarodników Alternaria alterna-ta. Nagłe obniżenie poziomu wilgotności względnej z 90% do 15% lub stopniowe obniżanie do poziomu poniżej 50% spowodowało uwolnienie dużej liczby zarodników. Promieniowanie nie wywołało żadnego efektu, a nagły wzrost poziomu wilgotności z 15% do 90% wywołał uwolnienie tylko nieznacznej liczby za-rodników. Obserwacje terenowe wykazały, że okazjo-nalne, istotne wzrosty liczby uwalnianych zarodników nie mogą być jednoznacznie wiązane z nagłymi zmia-nami czynników środowiskowych.

Wyniki badań nad różnymi gatunkami grzybów, zarówno w terenie, jak i warunkach kontrolowanych, pokazują, że na uwalnianie zarodników mają wpływ zmiany takich czynników środowiskowych jak obni-żenie poziomu wilgotności względnej oraz zwiększe-nie ekspozycji na promieniowanie podczerwone i wi-dzialne. Wilgoć na powierzchni liści, na których rośnie grzybnia, wywołuje efekt napięcia powierzchniowego zapobiegającego usuwaniu zarodników z powierzchni. Poziom wilgotności liści jest obniżany przez redukcję wilgotności powietrza otaczającego liść lub przez od-parowywanie wody z powierzchni. Zmiany wilgotności powierzchni mogą wywołać zmiany w jej strukturze, co z kolei może być powodem nieznacznego wzrostu liczby uwalnianych zarodników. Su i wsp. [9] zaob-serwowali, że uwalnianie zarodników może dotyczyć tylko niektórych partii rośliny (tych, w których doszło do obniżenia poziomu wilgotności), podczas gdy w po-zostałych liście mogą być nadal wilgotne, a poziom wilgotności powietrza wokół nich – wysoki. Scherm i van Bruggen [8] zaobserwowali na przykładzie liści sałaty, że zarodniki grzyba powodującego ich infekcję powstawały w nocy, dojrzewały wczesnym rankiem i były uwalniane krótko po wschodzie słońca. Liście

sałaty w jej górnych partiach były suche kilka godzin wcześniej niż liście położone niżej. Zarodniki uwolnio-ne z części górnej rośliny opadały na jej niższe partie, które były wciąż wilgotne.

Kolejnym czynnikiem wpływającym na uwal-nianie zarodników jest wiatr. Pasanen i wsp. [7] zaob-serwowali, że zarodniki gatunku Aspergillus fumigatus i rodzaju Penicillium spp. odrywały się od grzybni ros-nącej na powierzchni liści przy prędkości wiatru około pół metra na sekundę, a zarodniki Cladosporium spp. do tego samego procesu wymagały prędkości wiatru nie mniejszej niż jeden metr na sekundę.

Woda w postaci deszczu również odgrywa nie-bagatelną rolę w procesie uwalniania spor do atmosfe-ry. Według McCarneya [6] duże krople deszczu spa-dające z dużą prędkością i uderzające w rośliny mogą powodować uwalnianie zarodników na dwa sposoby. Niewielkie spadające krople mogą powodować wstrzą-sy liści, co wpływa na uwalnianie spor. Alternatyw-nie krople deszczu, trafiając na cienką powierzchnię powietrza otaczającą liść, powodują uniesienie jej do góry, co może wywołać efekt uwalniania zarodni-ków z powierzchni roślinnej. Oba typy wpływu kropli wody (deszczu) na zjawisko rozprzestrzeniania się spor dotyczą raczej zjawiska niezbyt intensywnych opadów. Bezwładne uwalnianie cząstek w przypadku silnych opadów może wystąpić tylko do momentu, kiedy po-wierzchnia liści nie jest jeszcze całkowicie wilgotna i mokra. Zarodniki mogą być usuwane z powierzchni rośliny także w wyniku rozbijania się kropli deszczo-wych o powierzchnię liścia, przyjmujących specjalne trajektorie, tzw. balistyczne, w dodatku w ograniczo-nym zakresie. Tak uwalniane zarodniki nie mogą zostać jednak uznane za „spory powietrzne”.

W specjalnych okolicznościach na proces uwal-niania zarodników mogą mieć wpływ także inne siły. Grace i Collins [4] badali zależności między siłą gra-witacji utrzymującą zarodniki na powierzchni a siłą „ciągnącą” wiatru. Adams i wsp. [1] sugerowali, że zmiany promieniowania słonecznego i wilgotności względnej powietrza mogą wytworzyć ładunek elek-tryczny na powierzchni liścia, jego wartość wyraźnie rośnie podczas zachodu słońca, a to z kolei jest skore-lowane z masowym uwalnianiem zarodników. Uważają oni, że zmiany ładunku elektrycznego powierzchni liści, a nie ruchy powietrza przepływającego w pobliżu liści, są odpowiedzialne za uwalnianie zarodników. Sugerują także, że konidia są w zasięgu cienkiej, gra-nicznej warstwy powietrza, w której prędkość ruchów jest zbliżona do zera i dlatego nie mogą być usuwane z powierzchni przez wiatr. Podsumowując: bezwład-ne usuwanie cząsteczek z powierzchni zależy od rela-


35

PRACA ORYGINALNA

tywnej wartości sił wiążących te cząstki z powierzch-nią oraz od sił powodujących usuwanie tych cząstek. Kiedy powierzchnia liścia jest wilgotna, napięcie płynu wiąże luźne cząsteczki na powierzchni. Obec-ność płynu (wilgoci) może też efektywnie zwiększyć samą powierzchnię otaczającą cząsteczki. Osuszenie powierzchni przez redukcję wilgotności względnej po-wietrza albo przez ogrzanie za pomocą promieniowa-nia słonecznego redukuje wartość sił wiążących. Może ono wpłynąć także na osłabienie struktury grzybni lub całej rośliny żywicielskiej. Wskaźnik wysuszenia zależy od umiejscowienia liścia na roślinie i jego na niej ułożenia.

Uwalnianie cząstek z powierzchni zachodzi, kiedy wartość sił odpowiedzialnych za uwalnianie spor przekracza wartość sił wiążących je z powierzchnią. Inertia cząstek jest spowodowana czynnikami meteoro-logicznymi lub zakłóceniami fizycznymi. Siła niezbęd-na do uwalniania zarodników jest więc funkcją masy cząstek stałych, czyli właśnie zarodników.

Do tej pory, mimo wielu badań terenowych i eksperymentów laboratoryjnych, nie udało się jedno-znacznie zdefiniować przyczyn oraz czynników wpły-wających na inicjowanie procesu uwalniania i roz-przestrzeniania się zarodników oraz na sam proces. Powiązanie ze sobą wielu dziedzin wiedzy z pewnością przybliży nas do rozwiązania tego problemu.

Piśmiennictwo:Adams G.C., Gottwald T.R., Leach C.M.: Environmental factors initiating liberation of conidia of powdery mildews. Phytopathology 1986, 76: 1239-1245. Gottwald T.R.: Spore discharge by the pecan scab patho-gen, Cladosporium caryigenum. Phytopathology 1982, 72: 1193-1197.

1.

2.

Gottwald T.R.: Factors affecting spore liberation by Cla-dosporium carpophilum. Phytopathology 1983, 73: 1501--1505.Grace J., Collins M.A.: Spore liberation from leaves by wind. W: Microbiology of aerial plant surfaces. Dickinson C.H., Preece T.F. (red.). 1976: 185-198.Inglod C.T.: the biology of fungi. 5th ed. Hutchinson and Co, 1984.McCarney H.A.: Airborne dissemination of plants patho-gens. J. Appl. Bacter. 1991, 70: 49-59.Pasanen A.L., Pasanen P., Jantunen M.J., Kalliokoski P.: Significance of air humidity and air velocity for fungal spo-re release into the air. Atmos. Environ. A. 1991, 25: 459--462.Scherm H., van Bruggen A.H.C.: Concurrent spore release and infection of lettuce by Bremia lactucae during mor-nings with prolonged leaf wetness. Phytopathology 1995, 85: 552-555.Su H., van Bruggen A.H.C., Subbarao K.V.: Spore release of Bremia lactucae on lettuce is affected by timing of light imitation and decrease in relative humidity. Phytopathology 2000, 90: 67-71.Trimmer L.W., Solel Z., Gottwald T.R., Ibanez A.M., Zitko S.E.: Environmental factors affecting production, release and field populations of conidia of Alternaria alternata, the cause of brown spot of citrus. Phytopathology 1998, 88: 1219-1223.

Adres do korespondencji:dr Agnieszka Grinn-GofrońKatedra Taksonomii Roślin i FitogeografiiWydział Nauk Przyrodniczych Uniwersytetu Szczecińskiego71-415 Szczecin, ul. Wąska 13e-mail: [email protected]

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

A. Grinn-Gofroń: Wpływ warunków meteorologicznych na procesy uwalniania zarodników Alergoprofil2011, Vol. 7, Nr 2, 33-35

36

PRACA ORYGINALNA

Bardzo wysokie stężenia pyłku traw w powietrzu wybranych miast Polski w 2011 roku – doniesienie wstępneVery high grass pollen in the air of selected Polish cities in 2011 – prelimary report

dr n. med. Piotr Rapiejko1,2, dr n. med. Agnieszka Lipiec1, dr n. techn. inż. Daniel Paczesny3, dr n. techn. inż. Zbigniew M. Wawrzyniak3, dr Dorota Myszkowska4, dr Małgorzata Malkiewicz5,

mgr Kamila Klaczak5, dr Małgorzata Puc6, mgr Kazimiera Chłopek7, dr Katarzyna Dąbrowska-Zapart7, dr n. med. Jan Ratajczak2, dr hab. Bożena Kiziewicz8, mgr Bernadetta Gajo9,

prof. dr hab. Elżbieta Weryszko-Chmielewska10, dr Krystyna Piotrowska10, prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz2

1. Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii, Wydział Nauk o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2. Klinika Otolaryngologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie3. Instytut Systemów Elektronicznych Politechniki Warszawskiej

4. Zakład Alergologii Klinicznej i Środowiskowej, Katedra Toksykologii Klinicznej i Środowiskowej, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

5. Zakład Paleobotaniki Instytutu Nauk Geologicznych Uniwersytetu Wrocławskiego6. Katedra Botaniki i Ochrony Przyrody Uniwersytetu Szczecińskiego

7. Katedra Paleontologii i Biostratygrafii Uniwersytetu Śląskiego w Sosnowcu8. Zakład Biologii Ogólnej, Wydział Lekarski z Oddziałem Stomatologii i Oddziałem Nauczania w Języku Angielskim

Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku9. Studium Doktoranckie, Zakład Biologii Ogólnej, Wydział Lekarski z Oddziałem Stomatologii i Oddziałem Nauczania

w Języku Angielskim Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku10. Pracownia Aerobiologiczna, Katedra Botaniki Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie

Streszczenie: Praca przedstawia wstępną analizę przebiegu sezonu pylenia traw w wybranych punktach pomiarowych w Polsce w 2011 roku.

Badania prowadzono metodą objętościową przy wykorzystaniu aparatów firmy Burkard i Lanzoni. W 2011 roku zaobserwowano zwiększone na-

silenie objawów chorobowych u osób z nadwrażliwością na alergeny pyłku traw. Sezon pylenia traw w 2011 roku charakteryzował się długimi

ciągami dni z wysokim i bardzo wysokim stężeniem ich pyłku, co przełożyło się na większe nasilenie objawów chorobowych u osób uczulonych

na alergeny pyłku traw.

Abstract: The paper presents preliminary analysis of grass pollen season of 2011 in selected measuring sites in Poland. The season was char-

acterised by very intensive allergy symptoms in patients suffering from grass pollen allergens. Many days with high and very high pollen counts

very noted.

Słowa kluczowe: aeroalergeny, bardzo wysokie stężenie pyłku roślin, trawy, 2011Key words: aeroallergens, very high pollen count, grasses, 2011


37

PRACA ORYGINALNA

W cczerwcu 2011 roku zaobserwowano większą niż w latach poprzednich liczbę chorych z nadwrażliwością na alergeny pyłku traw

zgłaszających nasilone objawy chorobowe pomimo włączonego leczenia. Informacje te zostały przekaza-ne do Ośrodka Badania Alergenów Środowiskowych w Warszawie już w pierwszych dniach czerwca 2011 roku dzięki opracowanemu przez zespół Instytutu Systemów Elektronicznych Politechniki Warszaw-skiej, a funkcjonującemu od 2 lat, systemowi AlerStat (http://msrg.ise.pw.edu.pl/alerstat) umożliwiającemu monitorowanie objawów klinicznych u chorych z aler-gicznym nieżytem nosa.

CelCelem pracy była wstępna analiza sezonu pyle-

nia traw w 2011 r. w Białymstoku, Drawsku Pomor-skim, Krakowie, Lublinie, Piotrkowie Trybunalskim, Sosnowcu, Szczecinie, Warszawie i we Wrocławiu.

Materiał i metodaAnalizę stężenia pyłku traw przeprowadzono

metodą objętościową przy zastosowaniu aparatów typu Burkard i Lanzoni pracujących w trybie wolumetrycz-nym ciągłym. Analizę mikroskopową wykonywano wg standardowych procedur [3]. Pomiary przeprowa-dzono w Białymstoku, Drawsku Pomorskim, Krako-wie, Lublinie, Piotrkowie Trybunalskim, Sosnowcu, Szczecinie, Warszawie i we Wrocławiu.

W Drawsku Pomorskim i Piotrkowie Trybunal-skim wykorzystano automatyczny system akwizycji obrazu opracowany przez zespół Instytutu Systemów Elektronicznych Politechniki Warszawskiej i Ośrodka Badania Alergenów Środowiskowych (OBAS) w War-

szawie [1]. Obrazy były przesyłane z punktu pomia-rowego za pośrednictwem sieci Internet do ośrodka w Warszawie, gdzie wykorzystano automatyczny system rozpoznawania i zliczania ziaren pyłku traw, oparty na metodach komputerowej analizy obrazu i właściwościach cech opisujących ziarna pyłku [1]. Badania w Drawsku Pomorskim, Piotrkowie Trybu-nalskim i Warszawie zostały sfinansowane ze środków własnych OBAS. Pomiary w Białymstoku, Sosnowcu i we Wrocławiu wykonano z wykorzystaniem apara-tury pomiarowej OBAS. Analizie poddano przebieg sezonu pylenia traw i liczbę dni ze stężeniem progo-wym niezbędnym do wywołania objawów alergicz-nych. Nie przeprowadzano pełnej analizy statystycz-nej sezonu pylenia traw z uwagi na fakt, że praca ma charakter doniesienia wstępnego i w trakcie jej przy-gotowywania ciągle trwał ścisły sezon pylenia traw.

Wyniki i ich omówienie Zestawienie wstępnych danych charakteryzu-

jących sezon pylenia traw w 2011 roku przedstawia tabela 1.

We wszystkich analizowanych punktach po-miarowych, z wyłączeniem Białegostoku i Drawska Pomorskiego, w 2011 roku wartości graniczne stęże-nia pyłku traw niezbędne do wywołania objawów cho-robowych u osób z silną nadwrażliwością na te alerge-ny (20 ziaren w 1 m3 powietrza) [2, 3] wystąpiły już około 20 maja, a Krakowie już 12 maja.

W pierwszych dniach czerwca w całym kraju stężenie pyłku traw osiągnęło wartości przekraczające 50 ziaren w 1 m3 powietrza, stan taki utrzymywał się w całej Polsce do 5 czerwca. 6 czerwca odnotowano gwałtowny wzrost stężenia pyłku traw. 6 i 7 czerwca

Data maksymal-nego stężenia

Maksymalne odnotowane stężenie (ziarna/m3)

Liczba dni ze stężeniem powyżej 50 ziaren/m3

Dni ze stężeniem powyżej 120 ziaren/m3

Suma roczna stężeń*

Białystok 7.06 113 10 0 1362

Kraków 6.06 130 7 0 1797

Drawsko Pom. 7.06 98 6 0 1215

Sosnowiec 6.06 195 11 3 1645

Piotrków Tryb. 6.06 143 16 1 1848

Lublin 6.06 166 12 1 1087

Szczecin 6.06 111 19 0 1743

Warszawa 6.06 154 17 2 1952

Wrocław 7.06 70 7 0 1340

* dane wstępne na podstawie wyników pomiarów do dnia 21 czerwca 2011 r. Suma roczna stężeń z uwagi na trwający nadal sezon pylenia traw będzie wyższa.

Tabela 1. Wstępna i niepełna charakterystyka sezonu pylenia traw w 2011 r., dane do dnia 21 czerwca.

P. Rapiejko, A. Lipiec, D. Paczesny, Z.M. Wawrzyniak, D. Myszkowska i wsp.: Bardzo wysokie stężenia pyłku traw w powietrzu wybranych miast Polski w 2011 roku – doniesienie wstępne


38

PRACA ORYGINALNA

Rycina 1. Stężenie pyłku traw w Białymstoku, Drawsku Pomorskim i Krakowie w 2011 roku.

Rycina 2. Stężenie pyłku traw w Sosnowcu, Piotrkowie Trybunalskim i Lublinie w 2011 roku.

odnotowano maksymalne wartości stężenia pyłku traw we wszystkich punktach pomiarowych. W tych dniach odnotowano też największą liczbę zgłoszeń nasilonych objawów chorobowych zarejestrowaną w systemie AlerStat (http://msrg.ise.pw.edu.pl/alerstat). Ustabili-zowana w całym kraju słoneczna i ciepła pogoda, bez opadów deszczu, spowodowała powstanie warunków sprzyjających rozprzestrzenianiu się uwolnionych z pylników ziaren pyłku traw. Dodatkowo ekspozycja

została zwiększona przez alergeny pyłku żyta, które w tym czasie było w szczytowym okresie pylenia.

Opady deszczu w drugiej dekadzie czerwca okresowo, na krótko obniżały stężenie pyłku roślin w atmosferze, jednak średniodobowe stężenia utrzy-mywały się na wysokim poziomie.

Liczba dni ze stężeniem ponad 50 ziaren pyłku traw w 1 m3 powietrza, przy którym u wszystkich osób uczulonych na te alergeny występują objawy chorobo-



39

PRACA ORYGINALNA


we [2], wahała się od 6 w Drawsku Pomorskim do 17 w Warszawie i 18 w Szczecinie (tab. 1).

Z analizy danych z systemu AlerStat wynika, że większość chorych, u których wystąpiły w 2011 roku nasilone objawy chorobowe w okresach wzmo-żonego pylenia traw, nie została zabezpieczona lekami doraźnie działającymi ani nie otrzymała instrukcji, jak postępować w przypadku zaostrzenia się objawów. Chorzy leczeni powyżej 7 lat oraz chorzy, u których we wcześniejszych latach występowały silne objawy kliniczne, wydają się lepiej przygotowani do nieocze-kiwanej ekspozycji na bardzo wysokie lub utrzymują-ce się przez długi czas wysokie stężenia pyłku traw. Większość tych chorych została przez lekarzy pro-wadzących poinformowana o konieczności przyjęcia w takich przypadkach dodatkowo leków o szybkim początku działania, np. leków przeciwhistaminowych podawanych miejscowo na błonę śluzową nosa i/lub dospojówkowo, lub zwiększenia dawki dotychczas stosowanych leków.

WnioskiSezon pylenia traw w 2011 roku charaktery-

zował się długimi ciągami dni z wysokim i bardzo wysokim stężeniem ich pyłku, co przełożyło się na większe nasilenie objawów chorobowych u osób uczu-lonych na alergeny pyłku traw.

Rycina 3. Stężenie pyłku traw w Szczecinie, Warszawie i we Wrocławiu w 2011 roku.

Piśmiennictwo:Wawrzyniak Z.M., Rapiejko P.: Automatyczne rozpoznawanie ziaren pyłku roślin. Cz. I. Rozpoznawanie obiektów. Alergo-profil 2009, 5(3): 28-35.Rapiejko P., Stankiewicz W., Szczygielski K., Jurkiewicz D.: Progowe stężenia pyłku roślin niezbędne do wywołania obja-wów alergicznych. Otolaryngol. Pol. 2007, 61(4): 591-594.Rapiejko P.: Alergeny pyłku roślin. Medical Education, War-szawa 2008.

Adres do korespondencji:dr n. med. Piotr RapiejkoOśrodek Badania Alergenów Środowiskowych01-934 Warszawa, ul. Kalinowej Łąki 8e-mail: [email protected]

1.

2.

3.


40

Analiza stężenia pyłku leszczyny w 2011 roku w wybranych miastach PolskiThe analysis of hazel pollen count in Poland in 2011

dr n. med. Jan Ratajczak1, dr n. med. Piotr Rapiejko1,2, prof. dr hab. n. med. Krzysztof Buczyłko3, dr n. med. Aneta Wagner3, dr Małgorzata Puc4, dr Małgorzata Malkiewicz5, mgr Kamila Klaczak5, prof. dr hab. Elżbieta Weryszko-Chmielewska6, dr Krystyna Piotrowska6, mgr Kazimiera Chłopek7,

dr Katarzyna Dąbrowska-Zapart7, dr n. techn. inż. Zbigniew M. Wawrzyniak8, dr n. med. Agnieszka Lipiec1

1. Klinika Otolaryngologii, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie2. Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

3. Zakład Alergologii i Rehabilitacji Oddechowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi4. Katedra Botaniki i Ochrony Przyrody Uniwersytetu Szczecińskiego

5. Zakład Paleobotaniki Instytutu Nauk Geologicznych Uniwersytetu Wrocławskiego6. Pracownia Aerobiologiczna, Katedra Botaniki Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie

7. Wydział Nauk o Ziemi Uniwersytetu Śląskiego w Sosnowcu8. Instytut Systemów Elektronicznych Politechniki Warszawskiej

Streszczenie: W pracy przedstawiono analizę sezonu pylenia leszczyny w 2011 r. w Lublinie, Łodzi, Sosnowcu, Szczecinie, Warszawie i Wroc-

ławiu. Sezon pylenia leszczyny w 2011 r. rozpoczął się w pierwszej dekadzie lutego, a jego zasadniczy okres przypadał na drugą połowę marca.

Różnice w stężeniu pyłku leszczyny w poszczególnych latach spowodowane są przede wszystkim oddziaływaniem czynników pogodowych.

Abstract: The paper presents the course of hazel pollen season in Lublin, Lodz, Sosnowiec, Szczecin, Warszawa, Wroclaw in year 2011. The

beginning of pollination season of hazel was started at the first decade of February. The differences between level of hazel pollen grains in the air in

individual year are caused by meteorological factors.

Słowa kluczowe: aeroalergeny, stężenie pyłku, ziarna pyłku, leszczyna, 2011Key words: aeroallergens, pollen count, pollen grains, hazel, 2011


CelCelem pracy była wstępna ocena sezonu

pylenia leszczyny w 2011 r. w Lublinie, Łodzi, Sos-nowcu, Szczecinie, Warszawie i Wrocławiu.

Materiał i metodyAnalizę koncentracji pyłku leszczyny w po-

wietrzu ww., wybranych miast Polski przeprowadzo-

no metodą objętościową przy zastosowaniu aparatów typu Burkard i Lanzoni, pracujących w trybie wolu-metrycznym ciągłym [1, 2]. W punktach pomiarowych w Sosnowcu, Warszawie i Wrocławiu pomiary wyko-nywano z wykorzystaniem aparatury Ośrodka Badania Alergenów Środowiskowych. Do analizy preparatów z punktu pomiarowego w Warszawie wykorzysta-no automatyczny system rozpoznawania i zliczania

AEROBIOLOGIA MEDYCZNAPRACA ORYGINALNA

41


Rycina 1. Stężenie pyłku leszczyny w 2011 r. w Sosnowcu i we Wrocławiu.

Rycina 3. Stężenie pyłku leszczyny w 2011 r. w Lublinie i Warszawie.

Rycina 2. Stężenie pyłku leszczyny w 2011 r. w Szczecinie i Łodzi.

J. Ratajczak, P. Rapiejko, K. Buczyłko, A. Wagner i wsp.: Analiza stężenia pyłku leszczyny w 2011 roku w wybranych miastach Polski Alergoprofil2011, Vol. 7, Nr 2, 40-42

42 J. Ratajczak, P. Rapiejko, K. Buczyłko, A. Wagner i wsp.: Analiza stężenia pyłku leszczyny w 2011 roku w wybranych miastach Polski


ziaren pyłku roślin oparty na metodzie komputerowej analizy obrazu i właściwości cech opisujących ziarna pyłku [3, 4].

Wyniki i omówienie wynikówPierwsze ziarna pyłku leszczyny w 2011 r. za-

rejestrowano ok. 7–10 lutego. W Szczecinie i Łodzi w dniach od 7 do 9 lutego odnotowano średnie i wysokie wartości stężenia pyłku leszczyny. Znaczne ochłodzenie z temperaturą poniżej -15°C w kolejnych tygodniach zatrzymało uwalnianie ziaren pyłku aż do końca pierwszej dekady marca, kiedy to zaobserwo-wano pylenie leszczyny we wszystkich analizowanych punktach pomiarowych. Stężenie pyłku leszczyny w 2011 r. było wyższe od średnich wieloletnich, po-dobnie jak w 2010 r. Liczba dni z wysokim średnio-dobowym stężeniem pyłku leszczyny w ostatnich latach stopniowo wzrasta. Aparaty pomiarowe zwykle zlokalizowane są w centrach aglomeracji miejskich, gdzie leszczyna występuje sporadycznie. Indywidu-alna ekspozycja na pyłek leszczyny u poszczególnych chorych może być bardzo różna i w wielu przypad-kach (szczególnie u osób mieszkających na terenach podmiejskich lub w pobliżu ogródków działkowych) znacznie większa, niż wskazywałyby na to wyniki mo-nitoringu pyłkowego w centrach miast.

W dniach 12–14 marca we wszystkich anali-zowanych punktach pomiarowych odnotowano mak-symalne roczne stężenia pyłku leszczyny. W Szczeci-nie 13 marca odnotowano 85 ziaren pyłku leszczyny w 1 m3 powietrza, w Sosnowcu w tym samym dniu odnotowano stężenie 145 z/m3 powietrza, 14 marca – 106 z/m3, a 15 marca stężenie 142 z/m3. W Łodzi 14 marca odnotowano stężenie 216 z/m3, w Warsza-wie 106 z/m3, a w Lublinie 119 z/m3. Opady w okresie 18–20 marca ograniczyły pylenie leszczyny. Ponowny wzrost stężenia, drugi szczyt pylenia leszczyny zaob-serwowano w 2011 r. w dniach 22–25 marca (stężenia średnie i wysokie). Na dwuetapowe pylenie leszczy-ny w 2011 r. miały wpływ warunki atmosferyczne: opady i ochłodzenie, a na znacznie opóźniony począ-tek pylenia w większości analizowanych miast (z wy-łączeniem Szczecina i Łodzi) – długo utrzymujące się bardzo niskie temperatury powietrza. Opóźnienie po-

czątku pylenia leszczyny w 2011 r. spowodowało nało-żenie się sezonu pylenia leszczyny i olszy, co z uwagi na reakcje krzyżowe występujące między alergenami pyłku leszczyny i olszy miało niekorzystny wpływ na objawy chorobowe u osób uczulonych na alergeny pyłku tych roślin.

Wnioski1. Sezon pylenia leszczyny w 2011 r. rozpoczął się

w Łodzi i Szczecinie w pierwszej dekadzie lutego, a zasadniczy okres przypadał na drugą połowę marca.

2. U chorych uczulonych na alergeny pyłku leszczy-ny ocenę objawów chorobowych należy zawsze rozpatrywać w odniesieniu do miejsca zamieszka-nia i pracy.

Piśmiennictwo:Rapiejko P.: Alergeny pyłku roślin. Medical Education, War-szawa 2008.Myszkowska D., Jenner B., Puc M., Stach A., Nowak M., Mal-kiewicz M., Chłopek K., Uruska A., Rapiejko P., Majkowska--Wojciechowska B., Weryszko-Chmielewska E., Piotrowska K., Kasprzyk I.: Spatial variations in the dynamics of the Alnus and Corylus pollen seasons in Poland. Aerobiologia 2010, 26(3): 209-221.Wawrzyniak Z., Rapiejko P.: Automatyczne rozpoznawanie ziaren pyłku roślin. Część I. Rozpoznawanie obiektów. Aler-goprofil 2009, 5(3): 28-35.Rapiejko P., Wawrzyniak Z., Jachowicz S.R., Jurkiewicz D.: Analiza obrazów w automatycznym systemie identyfikacji zia-ren pyłku roślin. Acta Agrobotanica 2006, 59(1): 385-393.

Adres do korespondencji:dr n. med. Piotr RapiejkoOśrodek Badania Alergenów Środowiskowych01-934 Warszawa, ul. Kalinowej Łąki 8e-mail: [email protected]

1.

2.

3.

4.


45

Analiza stężenia pyłku brzozy w wybranych miastach Polski w roku 2011The analysis of birch pollen count in selected Polish cities in 2011

dr n. med. Agnieszka Lipiec1, dr n. med. Piotr Rapiejko1,2, dr Małgorzata Puc3, dr Małgorzata Malkiewicz4, mgr Kamila Klaczak4, mgr Kazimiera Chłopek5, dr Katarzyna Dąbrowska-Zapart5,

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Buczyłko6, dr n. med. Aneta Wagner6, dr n. techn. inż. Zbigniew M. Wawrzyniak7, mgr Adam Rapiejko8, dr hab. Bożena Kiziewicz9,

mgr Bernadetta Gajo10, dr n. med. Jan Ratajczak1

1. Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego2. Klinika Otolaryngologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

3. Katedra Botaniki i Ochrony Przyrody Uniwersytetu Szczecińskiego4. Zakład Paleobotaniki Instytutu Nauk Geologicznych Uniwersytetu Wrocławskiego

5. Wydział Nauk o Ziemi Uniwersytetu Śląskiego w Sosnowcu6. Zakład Alergologii i Rehabilitacji Oddechowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

7. Instytut Systemów Elektronicznych Politechniki Warszawskiej8. Ośrodek Badania Alergenów Środowiskowych w Warszawie

9. Zakład Biologii Ogólnej, Wydział Lekarski z Oddziałem Stomatologii i Oddziałem Nauczania w Języku Angielskim Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

10. Studium Doktoranckie, Zakład Biologii Ogólnej, Wydział Lekarski z Oddziałem Stomatologii i Oddziałem Nauczania w Języku Angielskim Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Streszczenie: Celem pracy była analiza przebiegu sezonu pylenia brzozy w 2011 roku w Białymstoku, Drawsku Pomorskim, Krakowie, Łodzi,

Sosnowcu, Szczecinie, Warszawie i Wrocławiu. W badaniach wykorzystano aparaty pomiarowe firmy Burkard i Lanzoni. Długość sezonu pyłko-

wego wyznaczono metodą 95%. Najwyższe dobowe stężenia ziaren pyłku brzozy zanotowano w Warszawie 20 kwietnia (1324 z/m3) i 21 kwiet-

nia (1169 z/m3). W większości miast zarejestrowano dużą liczbę dni ze stężeniem przekraczającym stężenie progowe dla brzozy, tj. 75 z/m3

(5–15 dni).

Abstract: In the present study, birch pollen season patterns in Poland in 2011 have been compared. Airborne pollen counts were made in Bia-

lystok, Drawsko Pomorskie, Krakow, Lodz, Sosnowiec, Szczecin, Warszawa and Wroclaw. The investigations were performed using the volumetric

method as well as the Burkard and Lanzoni traps. The highest diurnal birch pollen count was recorded in Warszawa in 20 April (1324 grains/m3)

and 21 April (1169 grains/m3). In all the cities, a large number of days was recorded with a concentration exceeding the threshold concentration

for birch (5–15 days).

Słowa kluczowe: aeroalergeny, stężenie ziaren pyłku, brzozaKey words: aeroallergens, pollen grains count, birch




46

Rycina 1. Stężenie pyłku brzozy w 2011 r. w Krakowie i Białymstoku.

Rycina 2. Stężenie pyłku brzozy w 2011 r. w Drawsku Pomorskim i Sosnowcu.

A lergeny pyłku brzozy są po alergenach rozto-czy kurzu domowego i alergenach pyłku traw najczęstszą przyczyną alergicznego nieżytu

nosa i spojówek w naszym klimacie. Dla populacji polskiej stężenie pyłku brzozy, przy jakim występują pierwsze objawy alergiczne u osób z nadwrażliwością na alergeny pyłku brzozy, wynosi 20 ziaren/m3 powie-trza, a przy ekspozycji na stężenie 75 ziaren/m3 powie-trza objawy kliniczne pojawiają się u wszystkich osób uczulonych na alergeny pyłku brzozy [1, 2].

CelCelem pracy była analiza sezonu pyłkowego

brzozy w Białymstoku, Drawsku Pomorskim, Krako-wie, Łodzi, Sosnowcu, Szczecinie, Warszawie i Wroc-ławiu w 2011 roku.

Materiał i metodaBadania stężenia ziaren pyłku brzozy wy-

konano metodą wolumetryczną przy użyciu apara-tów typu Burkard i Lanzoni działających w trybie


A. Lipiec, P. Rapiejko, M. Puc, M. Malkiewicz, K. Klaczak i wsp.: Analiza stężenia pyłku brzozy w wybranych miastach Polski w roku 2011


47



ciągłym w sezonie wegetacyjnym 2011 roku. Prepara-ty mikroskopowe do analiz przygotowywano w cyklu 7-dniowym z uwzględnieniem okresów 24-godzin-nych [2]. Pomiary w Drawsku Pomorskim i Warszawie sfinansowano ze środków własnych Ośrodka Badania Alergenów Środowiskowych, a w Białymstoku, Sos-nowcu i Wrocławiu wykonano z wykorzystaniem apa-ratury pomiarowej Ośrodka Badania Alergenów Śro-dowiskowych.

WynikiSezon pylenia brzozy najwcześniej rozpo-

czął się w Szczecinie, Krakowie i Wrocławiu. Sezon pylenia brzozy w 2011 roku był bardzo zróżnicowany

w poszczególnych punktach pomiarowych. W Kra-kowie po osiągnięciu maksimum 12 kwietnia (309 ziaren/m3) w kolejnych dniach stężenie nie przekro-czyło już wartości 150–200 ziaren/m3 (ryc. 1).

W Białymstoku zwarty sezon pylenia brzozy rozpoczął się 20 kwietnia. Maksymalne stężenie wy-stąpiło 23 kwietnia (837 ziaren/m3), a średniodobowe stężenia wynosiły przeciętnie 500–800 z/m3 (ryc. 1).

W Sosnowcu maksymalne stężenie nie prze-kroczyło 290 ziaren/m3 (19 kwietnia). Średniodobowe stężenia, podobnie jak w Krakowie, należały do naj-niższych w Polsce.

W Drawsku Pomorskim pylenie brzozy było bardziej intensywne, a maksymalne stężenie

Rycina 3. Stężenie pyłku brzozy w 2011 r. w Łodzi i Szczecinie.

Rycina 4. Stężenie pyłku brzozy w 2011 r. w Warszawie i we Wrocławiu.


48



975 ziaren/m3 wystąpiło 18 kwietnia. Sezon był zwarty i charakteryzował się wysokimi stężeniami średnio-dobowymi (ryc. 2).

Bardzo wysokie stężenia wystąpiły również w Łodzi i Szczecinie, z wartościami średniodobowy-mi ok. 800–1000 z/m3 powietrza. W Łodzi najwyż-sze stężenie wystąpiło 19 kwietnia – 1010 ziaren/m3. W Szczecinie maksymalne stężenia pyłku brzozy wy-stąpiły 12 kwietnia (886 z/m3), a następnie 17 kwietnia – 808 z/m3 (ryc. 3).

Sezon pylenia brzozy we Wrocławiu charakte-ryzował się wartościami maksymalnymi ok. 600–800 z/m3, maksymalne stężenie wystąpiło 11 kwietnia – 843 z/m3 (ryc. 4).

W Warszawie wystąpiły w 2011 roku najwyższe w grupie analizowanych miast stężenia pyłku brzozy. Maksymalne stężenia zarejestrowano 20 kwietnia (1324 z/m3) oraz 21 kwietnia – 1169 z/m3 powietrza.

Wnioski1. Sezon pylenia brzozy charakteryzował się bardzo

wysokimi stężeniami jej pyłku.

2. We wszystkich miastach stwierdzono dużą liczbę dni ze stężeniem ziaren pyłku brzozy przekracza-jącym wartość progową niezbędną do wywołania objawów chorobowych.

Piśmiennictwo:Rapiejko P., Stankiewicz W., Szczygielski K., Jurkiewicz D.: Progowe stężenia pyłku roślin niezbędne do wywołania obja-wów alergicznych. Otolaryngol. 2007, 61(4): 591-594.Weryszko-Chmielewska E., Piotrowska K., Myszkowska D., Puc M., Rapiejko P., Malkiewicz M., Chłopek K., Zielnik--Jurkiewicz B., Winnicka I., Lipiec A.: Analiza stężenia pyłku brzozy w wybranych miastach Polski w 2009 r. Alergoprofil 2009, 5(2): 50-54.

Adres do korespondencji:dr n. med. Agnieszka LipiecOśrodek Badania Alergenów Środowiskowych01-934 Warszawa, ul. Kalinowej Łąki 8e-mail: [email protected]

1.

2.


49

ALERGOPROFIL POLECA

Zachęcam P.T. szanownych Czytelników „Alergoprofilu” do zapoznania się z nową, niezwy-kle ciekawą pozycją książkową autorstwa dr. Marcina Wełnickiego i prof. Artura Mamcarza pt. „Complian-ce i adherence, czyli o współpracy lekarza z pacjen-tem”. Ukazała się ona niedawno w ramach Biblioteki „Kardioprofilu” wydawanej nakładem wydawnictwa Medical Education.

Autorzy w przystępny sposób wprowadzają nas w zagadnienia współpracy pacjenta z lekarzem w procesie diagnostyki i terapii. Za zgodą Autorów i Wydawcy chciałbym przedstawić Państwu fragmen-ty książki, mam nadzieję, że staną się one zachętą do zapoznania się z całością. Zwłaszcza dziś, kiedy my, lekarze, za sprawą Narodowego Funduszu Zdrowia staliśmy się „świadczeniodawcami”, a zamiast chorego człowieka szukającego u nas pomocy do gabinetu wchodzi „świadczeniobiorca”, powinniśmy szukać lepszych form współpracy.

„Chory staje się podmiotem, a nie przedmio-tem działalności lekarza. Zatem skoro relacje między pacjentem a lekarzem mają mieć charakter partnerski, obie strony zyskują zarówno prawa, jak i obowiązki. Pacjent ma prawo wymagać od lekarza wyjaśnie-nia w przystępny sposób wskazań do proponowanej terapii, jej przewidywanych efektów oraz możli-wych działań niepożądanych. Ma również prawo nie zgodzić się na zaproponowane leczenie. Jednak jeśli zdecyduje się na współpracę z lekarzem, w pewnym sensie zobowiązuje się do przestrzegania jego zaleceń oraz do informowania go o wszelkich zmianach stanu zdrowia”.

Compliance i adherence, czyli o współpracy pacjenta z lekarzem – komentarz

Zarówno w chorobach układu krążenia, jak i w chorobach układu oddechowego, zwłaszcza prze-wlekłych, o podłożu zapalnym (jak astma czy prze-wlekła obturacyjna choroba płuc), o sukcesie terapii w równej mierze decydują trafna diagnoza i dobór od-powiednich, skutecznie dawkowanych leków oraz zdy-scyplinowanie chorego przejawiające się regularnym przyjmowaniem leków.

Część naszych chorych wymaga szczególnej troski, dokładnych instrukcji, a nawet specjalnych sy-stemów monitorowania przyjętych dawek leku. Do-stępne są już nowoczesne systemy podawania leków oparte na zwrotnej informacji wizualnej i akustycznej dla chorego, informujące go, czy prawidłowo przyjął lek, czy też należy powtórzyć wdech. Zaletą nowo-czesnych systemów są liczniki dawek, które mogą być wykorzystywane do monitorowania współpracy z pacjentem. Ale zwrotna informacja o prawidłowo przyjętej dawce leku to przede wszystkim uspokojenie chorego, a w konsekwencji również i nas, lekarzy.

Szczególnej uwadze Państwa polecam roz-dział 9 „W jaki sposób można oceniać jakość współ-pracy pacjenta z lekarzem?”.

Autorom, doktorowi Marcinowi Wełnickiemu i profesorowi Arturowi Mamcarzowi, oraz wydaw-nictwu Medical Education bardzo dziękuję za zgodę na wykorzystanie obszernych fragmentów książki, a Państwa zachęcam do przeczytania całości.

Redaktor Naczelny „Alergoprofilu”Piotr Rapiejko

P. Rapiejko: Compliance i adherence, czyli o współpracy lekarza z pacjentem – komentarz Alergoprofil2011, Vol. 7, Nr 2, 49-50

50

ALERGOPROFIL POLECA

P. Rapiejko: Compliance i adherence, czyli o współpracy lekarza z pacjentem – komentarz

M. Wełnicki, A. Mamcarz: W jaki sposób można oceniać jakość współpracy pacjenta z lekarzem. Medical Education, Warszawa 2011, s. 20–23.

Wśród metod służących do oceny jakości współpracy pacjenta z lekarzem wyróżnia się metody: su-biektywne, bezpośrednie i pośrednie.

Do metod subiektywnych należą rozmowa z pacjentem oraz analiza zapisków chorych. Można, na przykład, zaproponować choremu wykonanie testu Morisky’ego-Greena w celu samooceny stopnia współpra-cy. Test ten składa się z czterech prostych pytań:

1. Czy kiedykolwiek zapomniałeś wziąć swoje lekarstwo?2. Czy zdarza Ci się nie przestrzegać godzin przyjmowania leków?3. Czy pomijasz kolejną dawkę leku, jeśli czujesz się dobrze?4. Kiedy czujesz się źle i wiążesz to z lekiem, czy pomijasz kolejną dawkę?

Odpowiedzi na nie mogą dać lekarzowi pewne wskazówki, jednak trzeba również pamiętać, że pacjent zapominający o przyjęciu leku często nie pamięta, że o leku zapomniał.

Dobrym przykładem narzędzi do oceny jakości współpracy są dzienniczki kontroli glikemii prowadzo-ne przez chorych na cukrzycę czy dzienniczki wartości ciśnienia tętniczego. Są pacjenci, którzy na kolejne wizyty kontrolne zgłaszają się z całymi segregatorami komputerowych wydruków wyników samokontroli wy-branych parametrów. Są jednak także chorzy, którzy w dzienniczku notują tylko prawidłowe wartości glikemii lub ciśnienia tętniczego. W przypadku diabetyków lekarz zawsze może sięgnąć do pamięci glukometru lub oznaczyć stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) we krwi. Metodą weryfikującą poprawność wykonywa-nia domowych pomiarów ciśnienia tętniczego jest całodobowy ambulatoryjny monitoring (ABPM). Badanie to może także dostarczyć szereg dodatkowych informacji na temat dobowego profilu wartości ciśnienia i pomóc lekarzowi w optymalizacji stosowanej terapii. Obie metody – oznaczenie stężenia HbA1c oraz ABPM – okre-ślane są jako bezpośrednie metody oceny jakości współpracy pacjenta z lekarzem. Do tej grupy metod należą również analiza stężenia leku we krwi oraz analiza wybranych biomarkerów (na przykład lipidogramu).

Ostatnia grupa metod określana jest jako metody pośrednie. Należą do nich:• Ocena odpowiedzi klinicznej na leczenie.• Liczenie tabletek.• Ocena częstości realizacji recept.• Elektroniczna kontrola przyjmowania leków.

Z przeprowadzonych w Polsce, na zlecenie Fundacji na rzecz Wspierania Rozwoju Polskiej Farmacji i Medycyny w 2009 roku, badań wynika, że tylko 65% pacjentów chorych przewlekle deklaruje, że przyjmuje wszystkie leki zgodnie z zaleceniami lekarza. Jednocześnie blisko 25% stosuje tylko jeden lek lub wybrane leki spośród wszystkich przepisanych przez lekarza, a około 30% wykorzystuje tylko część przepisanego opakowania. Liczenie tabletek jest metodą, którą w praktyce można zastosować tylko w przypadku dobrej współpracy z rodziną pacjenta. Ocena częstości realizacji recept jest w Polsce trudna do zrealizowania. Nie-stety, system ochrony zdrowia wciąż nie jest zintegrowany i lekarz nie ma możliwości sprawdzenia, które jego recepty zostały zrealizowane w aptece. W krajach, w których taka kontrola jest możliwa, retrospektywnie ocenia się „wskaźnik posiadania leku” (ang. medication posession ratio, MPR), określający stosunek liczby posiadanych w danym czasie dawek leku do przewidzianego przez lekarza czasu terapii.

W tym miejscu warto podkreślić rolę farmaceuty w procesie skutecznego leczenia. Jest to rola bardzo istotna, zwłaszcza jeśli weźmiemy pod uwagę, że pacjenci w jednej aptece często realizują „kolekcję” recept od różnych specjalistów. Farmaceuta ma więc możliwość wykrycia powtarzających się leków (często spotyka-na sytuacja to, na przykład, jednoczesne stosowanie dwóch inhibitorów konwertazy angiotensyny o różnych nazwach handlowych), czy też możliwych interakcji. W Polsce farmaceuta ma również obowiązek poinformo-wania pacjenta o dostępności tańszych zamienników przepisanych przez lekarza preparatów. Trzeba jednak pamiętać, że nie wszystkie leki generyczne mają jednakowe, pełne wskazania rejestracyjne. W przypadku braku odpowiednich środków finansowych do zakupienia wszystkich przepisanych leków, farmaceuta powi-nien także umieć wskazać pacjentowi lek, z którego może zrezygnować bez szkody dla zdrowia.

Wypisywanie recept na niewielką liczbę opakowań, co miałoby skłonić chorego do zgłoszenia się na wizytę kontrolną, żeby otrzymać kolejne recepty, również nie zawsze zdaje egzamin. Pacjenci często korzy-stają z usług lekarzy różnych specjalizacji, a w trakcie kolejnych wizyt proszą o przedłużenie recepty na leki na pozostałe schorzenia. Badania wykazują, że najskuteczniejszą i jednocześnie niestety najdroższą metodą oceny wytrwałości terapeutycznej i wykonania planu jest elektroniczna kontrola przyjmowania leków. Jednak trudno wyobrazić sobie, żeby specjalnie skonstruowane opakowania lub blistry leków, zliczające pobrane tab-letki, były stosowane powszechnie. Z metod tych korzysta się w trakcie badań klinicznych. Jednocześnie specjaliści zwracają uwagę, że wyniki oceny jakości współpracy pacjenta z lekarzem dokonanej w warunkach badań klinicznych nie mogą być automatycznie ekstrapolowane na całą populację osób ze wszystkimi choro-bami przewlekłymi w warunkach real life.

Ostatecznie więc ocena jakości współpracy pacjenta z lekarzem jest trudnym zadaniem. Jednak samo zagadnienie jest bardzo istotne nie tylko w kontekście skuteczności terapii u konkretnego pacjenta, ale także w wymiarze zdrowia publicznego i ekonomii systemu ochrony zdrowia.


51

Formy opodatkowania indywidualnej praktyki medycznej – część 2Forms of taxation of individual medical practices – part 2

mgr Artur JeschkeWojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Streszczenie: Celem opracowania jest przedstawienie opodatkowania form aktywności zawodowej lekarzy w formie umów o pracę oraz zaprezen-

towanie korzyści i zagrożeń działania w danej formie.

Abstract: This article is written to present occupational activity doctors forms and benefits and treats of acting in the given form.

Słowa kluczowe: dochody pracownika, podatek dochodowy, umowa o pracę, umowa zlecenia, umowa o dziełoKey words: contract of employment, service delivery contract, specific-task contract, privately owned business enterprise



W pierwszej części artykułu zostały omówione w sposób możliwie przystępny formy rea-lizacji medycznej aktywności zawodowej,

teraz zostaną przedstawione koszty realizacji świad-czeń medycznych i potencjalne dochody, jakie można uzyskać przy ich realizacji. W niniejszym opracowaniu przedstawiam warianty różnych sposobów zatrudnie-nia pracownika w zakładzie opieki zdrowotnej w sytu-acji, gdy zakład poniesie koszt w wysokości 10 000,00 złotych. Zostały zanalizowane następujące przypadki:

• dochody dla pracownika zatrudnionego na umowę o pracę,

• dochody dla pracownika zakładu zatrudnione-go dodatkowo na umowę zlecenia,

• dochody dla pracownika zakładu zatrudnione-go na umowę o dzieło,

• dochody dla pracownika innego zakładu za-trudnionego w oparciu o umowę zlecenia,

• dochody dla pracownika innego zakładu za-trudnionego w oparciu o umowę o dzieło.W poniższej tabeli zostały wykazane wylicze-

nia pomijające takie elementy jak podstawy wylicze-nia składek na ubezpieczenia społeczne, chorobowe,

PRACA POGLĄDOWA

podstawa opodatkowania, w celu przejrzystego wyka-zania danych.

W przedstawionej tabeli pracodawca ponosi koszt blisko lub dokładnie 10 000,00 złotych, ale w zależności od formy zatrudnienia ostateczny dochód netto pracownika kształtuje się od 5 989,53 złotych (dla osoby na etacie) do 9 100,00 złotych (dla osoby za-trudnionej w oparciu o umowę o dzieło, a będącej pra-cownikiem innej firmy). Należy również pamiętać, że w przypadku osoby zatrudnionej na podstawie umowy zlecenia nie uwzględniono w wyliczeniach dodatko-wych kosztów zatrudnienia pracownika, takich jak:

• wydatki na spełnienie wymogów przepisów dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy,

• wydatki związane z tworzeniem Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych,

• wydatki z tytułu odpisów na Państwowy Fun-dusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.

Dodanie powyższych wydatków do kosztów pracodawcy obniżyłoby dodatkowo dochód netto osoby zatrudnionej na etat o kolejne kilkanaście

52

PRACA POGLĄDOWA

A. Jeschke: Formy opodatkowania indywidualnej praktyki medycznej – część 2

złotych (w ujęciu pensji wypłacanej w okresach mie-sięcznych).

Podsumowując:1. Najbardziej efektywnym wariantem zatrudnie-

nia jest umowa o dzieło: przy dochodzie brutto 10 000,00 złotych dochód netto wynosi 9 100,00 złotych. Warunkiem niezbędnym uzyskania tak wysokiego dochodu netto jest zatrudnienie na etacie w innym zakładzie pracy z dochodem brutto nie niższym niż minimalne wynagrodzenie. Należy też pamiętać o zakresie odpowiedzialności w przy-padku wykonywania umowy o dzieło1.

2. Mniej efektywnym, ale również zadowalającym wariantem zatrudnienia jest umowa zlecenia: przy dochodzie brutto 10 000,00 złotych dochód netto wynosi 8 435,00 złotych. Warunkiem niezbędnym uzyskania tak wysokiego dochodu netto jest za-trudnienie na etacie w innym zakładzie pracy z do-chodem brutto nie niższym niż minimalne wyna-grodzenie.

3. Zatrudnienie własnego pracownika na umowę zle-cenia lub umowę o dzieło praktycznie daje pra-

cownikowi prawo do zastosowania wyższych niż na etacie kosztów uzyskania przychodów, a co za tym idzie – zapłacenie niższego podatku dochodo-wego od osób fizycznych.

1 Zakres odpowiedzialności w przypadku zatrudnienia w oparciu o umowę o dzieło przedstawiono w pierwszej części artykułu.

Piśmiennictwo:Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. Dziennik Ustaw z 1998 r. nr 21, poz. 94 z późniejszymi zmianami.Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny. Dziennik Ustaw z dnia 18 maja 1964 r. z późniejszymi zmianami.Ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych. Dziennik Ustaw z 2010 r. nr 551, poz. 307 z późniejszymi zmianami.

Adres do korespondencji:mgr Artur JeschkeWojskowy Instytut Medyczny w Warszawie04-141 Warszawa, ul. Szaserów 128

1.

2.

3.

Tabela 1. Zestawienie dochodów, potrąceń i kosztów przy założeniu wydatkowania przez pracodawcę 10 000,00 złotych (umowa zlecenia i dzieło – pracownik obcy) i 9 999,40 złotych (w pozostałych przypadkach).

Umowa zlecenia pracownik obcy

Umowa o dzieło, pracownik obcy lub bez etatu

Umowa zlecenia dla osoby bez etatu

Umowa zlecenia z własnym pracownikiem

Umowa o pracę

Kwota rachunku 10 000,00 10 000,00 8 500,00 8 500,00 8 500,00

Składki opłacane przez pracownika:- fundusz emerytalny - fundusz rentowy- fundusz chorobowy

0,00

0,000,000,00

0,00

0,000,000,00

957,10

829,60127,500,00

1 165,35

829,60127,50208,25

1 165,35

829,60127,50208,25

Koszty uzyskania przychodu 2 000,00 5 000,00 1508,58 1466,93 111,25

Składka na ubezpieczenie zdrowotne 900,00 0,00 678,86 660,12 660,12

Zaliczka na podatek dochodowy 665,00 900,00 502,00 488,00 685,00

Składki opłacane przez pracodawcę:- fundusz emerytalny- fundusz rentowy- fundusz wypadkowy- fundusz pracy

0,000,000,000,000,00

0,000,000,000,000,00

1 291,15829,60382,5079,05208,25

1 291,15829,60382,5079,05208,25

1 291,15829,60382,5079,05208,25

Kwota do wypłaty netto 8 435,00 9 100,00 6362,04 6 186,53 5 989,53

Koszt dla zakładu 10 000,00 10 000,00 9 999,40 9 999,40 9 999,40

Źródło: opracowanie własne.


55

Zasady przyjmowania prac i ich publikacji w kwartalniku„Alergoprofil”

Kontakt Redaktor Naczelny: [email protected]

Kwartalnik „Alergoprofil” publikuje prace oryginalne (doświadczalne, kliniczne i laboratoryjne), poglądowe i kliniczne oraz opisy przypad ków z zakresu alergologii. Ponadto pismo publikuje relacje z konferencji naukowych oraz informacje o planowanych kongresach i zjazdach nauko wych. Prace przedstawione przez Autorów polskich publikowane są w języku polskim.

Prawa autorskiePrzyjmując pracę do druku, wydawca nabywa na zasadzie wyłączności prawa autorskie do wydrukowanych prac (w tym prawo do wy dawania

drukiem, na nośnikach elektronicznych oraz w Internecie). Dopuszcza się jedynie bez zgody wydawcy drukowanie streszczeń.

Format pracObjętość (łącznie z piśmiennictwem, tabelami i rycinami) nie powinna przekraczać w przypadku prac oryginalnych, doświadczalnych i klinicz-nych – 10 stron, pracy kazuistycznej – 7, pracy poglądowej – 12, doniesienia tymczasowego – 7, pozostałych – 5, tj. 2900 znaków ze spacjami na stronie A4 w programie do edycji tekstów.Prace powinny być nadesłane na adres redakcji na dyskietce 3,5’ lub CD-ROM-ie w formacie *.doc lub *.rtf oraz w formie wydruku na ar-kuszach A4, przy zachowaniu następujących zasad: wielkość czcionki 12 punktów, odstępy między wierszami 1,5 linii, margines lewy 2 cm, margines prawy 3 cm, marginesy górny i dolny po 2 cm.Prace powinny być przygotowane starannie, zgodnie z zasadami pisowni polskiej, ze szczególną dbałością o komunikatywność i polskie mianow-nictwo medyczne. Wyniki oznaczeń (biochemicznych, hematologicznych i in.) należy podawać w jednostkach SI. Zdjęcia i grafiki powinny być nagrane na dyskietce lub CD-ROM-ie w jednym z poniższych formatów: *.pdf, *.jpg *.eps, *.bmp, *.gif, *.tif, *.cdr. Wykresy powinny być zapisane w formacie *.xls, *.doc, *.rtf, *.eps, *.cdr lub *.ai. Nośnik z pracą powinien być opatrzony tytułem pracy oraz imieniem i nazwiskiem autora.Do pracy należy dołączyć: a) zgodę kierownika zakładu lub ordynatora, a w przypadku pracy pochodzącej z kilku ośrodków – zgodę wszystkich wymienionych kierowników, b) oświadczenie, że praca nie została równocześnie złożona w redakcji innego czasopisma oraz oświadczenie pod-pisane przez wszystkich autorów stwierdzające, że brali udział w przygotowaniu pracy i ponoszą odpowiedzialność za jej treść.Tekst pracy oryginalnej powinien składać się z następujących części: wstęp, cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie, wnioski, piśmiennictwo, opisy rycin i ryciny. Przy stosowaniu skrótów konieczne jest podanie pełnego brzmienia przy pierwszym użyciu. Wszystkie skróty muszą być wyjaśnio-ne w artykule przy ich pierwszym użyciu, a także dodatkowo w każdym opisie wszystkich tabel i rycin i w obydwu wersjach językowych streszczenia.Na pierwszej stronie pracy należy podać: pełne imię i nazwisko autora (autorów), stopień, tytuł naukowy autora (autorów), tytuł pracy (polski i angielski), pełną nazwę ośrodka (ośrodków), z którego praca pochodzi, stopień, tytuł naukowy oraz imię i nazwisko kierow nika ośrodka. Na dole strony należy umieścić adres, na jaki autor życzy sobie otrzymywać korespondencję wraz z tytułem naukowym, pełnym imieniem i nazwi-skiem oraz numerem telefonu (prosimy o zaznaczenie, czy autor wyraża zgodę na publikację numeru telefo nu) i adresem poczty elektronicznej.Do pracy należy dołączyć streszczenie zarówno w języku polskim, jak i angielskim. Streszczenie prac oryginalnych powinno zawierać ok. 150-250 słów i składać się z następujących elementów: wstępu, celu pracy, materiału i metody, wyników, wniosków. W streszcze niu nie należy stosować skrótów.Po streszczeniu należy podać słowa kluczowe (3-5) w języku polskim i angielskim.Sekcja materiał i metody musi szczegółowo wyjaśniać wszystkie zastosowane metody badawcze, które są uwzględnione w wynikach. Należy podać nazwy metod statystycznych i oprogramowania zastosowanych do opracowania wyników.

PiśmiennictwoPiśmiennictwo powinno być ułożone według kolejności cytowania w pracy. Liczba cytowanych publikacji w przypadku prac oryginal nych i po-glądowych nie powinna przekraczać 25 pozycji, w przypadku opisu przypadku 10.Przy cytowaniu artykułów z czasopism należy podać: nazwisko autora, pierwszą literę imienia (przy większej niż 3 liczbie autorów podaje się tylko pierwszych trzech i adnotację „et al.”), tytuł pracy, skrót tytułu czasopisma, rok wydania, numer tomu (rocznika), numery strony, na których zaczyna się i kończy artykuł. Należy zachować zapis i interpunkcję ściśle według poniższego przykładu: Kowalski J.: Fibrates in treatment of CHD. Kardioprofil 1992; 70:733-737.Przy cytowaniu książek należy podać: nazwisko autora, pierwszą literę imienia, tytuł, oznaczenie kolejności wydania, wydawnictwo, miejsce i rok wydania; przy pracach zbiorowych nazwisko redaktora odpowiedzialnego podaje się po tytule książki i skrócie „red.”. Należy zachować zapis i interpunkcję ściśle według poniższego przykładu: Kowalski J.: Zasady publikacji prac naukowych. PZWL, Warszawa 2003.

Opisy do rycin i tabelNa odwrocie każdej ryciny należy podać (zaznaczając górę): nazwisko autora, tytuł pracy i kolejny numer. Opisy rycin należy umieścić na osobnym arkuszu.Tabele powinny być przygotowane każda na osobnym arkuszu. Tabele należy ponume rować. W tekście pracy na marginesie należy zaznaczyć, gdzie powinna być zamieszczona rycina i tabela.

Nadesłane prace są kierowane do niezależnych recenzentów w celu zakwalifikowania do druku.Redakcja zastrzega sobie prawo opatrzenia publikowanych prac komentarzem redakcyjnym oraz do redagowania tekstów.Prace przygotowane niezgodnie z zasadami zostaną zwrócone autorom do poprawienia.Redakcja nie odpowiada za treść zamieszczanych reklam.Redakcja nie zwraca materiałów niezamówionych.

Przesłanie pracy do publikacji w kwartalniku „Alergoprofil” jest równoznaczne z nieodpłatnym przekazaniem praw autorskich wydawnictwu Medical Education i zgodą na publikację pełnego tekstu pracy na stronach internetowych kwartalnika „Alergoprofil”.

Alergoprofil 2/2011

Documents

Transcript of Alergoprofil 2/2011