PRACA POGL DOWA

Alergia w stomatologii

Allergy in dentistry

Izabela Stwora, Rados aw Gawlik

STRESZCZENIE

Katedra i Klinika Chorób Wewn trznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej

Wydzia u Lekarskiego z Oddzia em Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu

l skiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

A d r e s d o k o r e s p o n d e n c j i :

Dr hab. n. med. Rados aw Gawlik Katedra i Klinika Chorób Wewn trznych,

Alergologii i Immunologii Klinicznej Wydzia u Lekarskiego

z Oddzia em Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu l skiego Uniwersytetu Medycznego

w Katowicach ul. Ceglana 35

40-952 Katowice tel. +48 32 358 12 00

e-mail: rgawlik@sum.edu.pl

Ann. Acad. Med. Siles. 2013, 67, 1, – Copyright © l ski Uniwersytet Medyczny

w Katowicach ISSN 0208-5607

W artykule zosta y opisane reakcje alergiczne na materia y stosowane w stomatologii i protetyce. Autorzy przedstawili mo liwo ci diagnostyczne tych alergii oraz sposoby ich leczenia.

S O W A K L U C Z O W E

alergia, akryl, testy p atkowe

ABSTRACT

This article describes allergic reactions to materials applied in dentistry and pros-thodontics. The authors present the diagnostic possibilities of these allergies and how to treat them.

K E Y W O R D S

allergy, acrylic, epidermic tests

WST P

Poj cie „alergia” zosta o wprowadzone po raz pierw-szy sto lat temu przez austriackiego lekarza Clemensa von Pirqueta. Oznacza ono reakcje obronne organi-zmu na obce bod ce, takie jak hapteny lub proteiny. Podczas pierwszego kontaktu z alergenem uk ad od-porno ciowy wytwarza przeciwcia a, nie dochodzi wówczas do reakcji alergicznej. Rozpoznanie alerge-nu przez receptor swoistego limfocytu zapocz tkowu-je t reakcj , konieczne jest jednak zaprezentowanie alergenu limfocytowi przez komórk z antygenem [1]. Uczulenia w stomatologii zaczynaj stanowi ogrom-ny problem, bowiem alergie zarówno u dzieci i m o-

dzie y, jak i osób doros ych pojawiaj si coraz cz -ciej. Alergi kontaktow stwierdza si u 40% doro-

s ych oraz u 20–30% dzieci i m odzie y [1]. W zastra-szaj cym tempie ro nie równie liczba osób uczulo-nych na alergeny zwi zane z miejscem pracy. Uczulenia coraz cz ciej obserwuje si nie tylko u pacjentów, ale równie u lekarzy stomatologów oraz techników dentystycznych. Reakcje te spowodowane s materia ami stosowanymi powszechnie w gabine-tach stomatologicznych i laboratoriach.

Charakterystyka alergenów

Dotychczas najbardziej uczulaj ce dzia anie wykazy-wa metakrylan metylu zawarty w akrylach wykorzy-

74

stywanych do wyrobu protez z bowych. Niestety, obserwuje si tak e alergie na metale, cementy, kom-pozyty, materia y stosowane do czasowego wype nia-nia kana ów (Biopulp, Dexadent, jodoform), materia-y zawieraj ce eugenol oraz materia y do ostatecznego

wype niania kana ów korzeniowych. W ród alergii zawodowych coraz cz ciej spotyka si uczulenie na lateks. W 1952 r. Irlandczyk Stoy jako pierwszy opisa wy-prysk na r kach u technika dentystycznego, wywo a-ny kontaktem z metakrylanem metylu [2,3,4]. W ród 79 lekarzy stomatologów (w tym 72 kobiet i 7 m czyzn) diagnozowanych w latach 1990–2000 w Instytucie Medycyny Pracy w odzi, 25% by o uczulonych na akrylany, uczulenie na ten materia wykazywa tak e co drugi technik. Jony metali i monomer zawarte w tworzywach wi c si z bia kami, tworz kompleksy rozpoznawane przez organizm jako „obce” [2,5,6]. Ju niewielkie ilo ci monomów stanowi cych podstawowy sk adnik zwi zków wielocz steczkowych, uwalniaj ce si ze spolimeryzowanych produktów, mog wywo ywa reakcj alergiczn [7,8]. Najwy sz zawarto mo-nomeru, rz du 1–4%, obserwuje si w chemicznie polimeryzowanym metakrylanie metylu, warto rz du 1–3% w akrylanie szybko polimeryzowanym na ciep o, za 0,4% w akrylanie polimeryzowanym ter-micznie w temperaturze 70° przez 7 godzin, a nast p-nie gotowanym przez 3 godziny. Uczulenia na akryl polimeryzowany na ciep o s stosunkowo rzadkie, poniewa ju po 17 godzinach monomer pozostawiony na powierzchni uzupe nie protetycznych ulega wyp ukaniu. Dlatego tak istotna w protetyce jest polimeryzacja tworzywa akrylano-wego [9]. Do monomerów mog cych wywo ywa alergi zali-czamy: akrylany: metylu, etylu, butylu, heksylu, izobutylu, metakrylany: metylu, butylu, laurylu, oligomery: diakrylany, dimetakrylany, triakrylany, kopolimery: epoksyakrylany, akrylany uretanowe.

Poza monomerami do alergii kontaktowej przyczynia-j si tak e sk adniki dodatkowe, jak [3]: inicjatory: nadtlenek benzoilu, chinon kamforowy, aktywatory: trzeciorz dowe aminy np. N,N-dime-

tylo-p-toluidyna, plastyfikatory: ftalany di butylu, ftalany di metylu,

salol, stabilizatory: para hydrochinon, pirogalol, b-naftol, fotostabilizatory: 2-hydroksy-4 metoksybenzofenon, inhibitory: BHT-butylowy, hydroksytoluol, euge-

nol, pigmenty. Najcz ciej stosowanymi tworzywami akrylowymi zawieraj cymi potencjalne alergeny s Verte, Stellon oraz Futura Self. Coraz cz ciej uczulaj ce s epoksy-akrylany, akrylany uretanowe, zw aszcza metakrylan

2-hydroksyetylu i dimetakrylan etylenoglikolu [2, 4,10]. Aby wykona uzupe nienie w pracowni nale y odwzo-rowa pole protetyczne. Do tego celu s u masy wy-ciskowe. Istniej doniesienia o reakcji alergicznej na te materia y. Masy wyciskowe – elastomery sk adaj si z bazy i katalizatora. Baza zawiera niskocz steczkowy polimer organiczny i 20% czynnik wzmacniaj cy, w sk ad którego wchodz dwutlenek tytanu, siarczan cynku, mied , w glany lub krzemiany. W sk ad katali-zatora wchodz dwutlenek o owiu i nieaktywny olej. Reakcja uczuleniowa mo e by skutkiem pozostawie-nia masy wyciskowej w kieszonce dzi s owej [9]. Reakcje alergiczne obserwuje si równie u lekarzy stomatologów. Wi si one ze stosowaniem wia-t outwardzalnych akrylanów do wype niania ubytków próchnicowych (Kerr-Herculit, Heilmolar, Isomolar, Degufill, Ultra-Blend) [3]. Kompozyty sk adaj si najcz ciej z bazy metakrylanu oraz dimetakrylanu. Metakrylan bisfenolu A (Bis-GMA) i metakrylan uretanu (UDMA) s podstawowymi metakrylanami stosowanymi w produkcji materia ów z o onych [11]. Kompozyty zawieraj równie wype niacze, substan-cje inicjuj ce proces polimeryzacji, substancje akty-wuj ce oraz inhibitory. Ca kowita polimeryzacja mate-ria u nie jest mo liwa, poniewa podczas reakcji twardnienia zmniejsza si zdolno inicjatorów do zapocz tkowania reakcji chemicznej. Uwa a si , e 25–50% grup metakrylanowych nie ulega reakcji, z czego 1/10 pozostaje jako wolny monomer [2,11]. Uwalniane monomery penetruj nab onek jamy ustnej i miazg [11]. R kawiczki lateksowe nie stanowi ju bariery ochronnej, gdy akrylany mog przez nie pe-netrowa [4,11]. Alergi na lateks stwierdza si u 8– –20% pracowników s u by zdrowia [12,13]. Kolejn grup zwi zków mog cych wywo ywa reak-cje alergiczne s metale [7,15,16]. Najcz ciej uczule-nie wywo uje nikiel. Stopy podatne na korozj uwal-niaj du e ilo ci niklu, a przez to s silnie alergizuj ce. W Europie Zachodniej uczulenie na ten pierwiastek dotyczy 10% kobiet i tylko 2% m czyzn. Uwa a si , e do wywo ania reakcji alergicznej wystarcza zawar-

to niklu rz du 30 ppm. Istniej równie doniesienia, z których wynika, e u nieuczulonych pacjentów nikiel mo e spowodowa tolerancj . Wyst pieniu alergii sprzyjaj uszkodzenia b on luzowych i skóry. Jakie-kolwiek objawy wiadcz ce o uczuleniu pacjenta na nikiel potwierdzone testami przemawiaj za zastoso-waniem – w przypadku konstrukcji na bazie stopów – – stopu chromowo-kobaltowego lub stopu na bazie metali szlachetnych [9]. Obserwuje si równie uczulenie na stopy kobaltu, chromu, z ota, rt ci, palladu i srebra [16]. Uczulenie na pallad zdarza si tylko 3 razy rzadziej ni na nikiel. Wykazano, e u osób wra liwych na pallad wyst puje równie nadwra liwo na nikiel, brak natomiast reak-

75

cji odwrotnej [9]. Zdarzaj si uczulenia na platyn oraz tytan [5,10]. Alternatyw dla pacjentów uczulonych na metale, z których wykonywane s protezy sta e, jest tlenek cyrkonu. Konstrukcje protetyczne wykonywane s bez podbudowy metalowej [17]. Poza wymienionymi zwi zkami, w a ciwo ci uczula-j ce maj równie leki. Do najcz ciej uczulaj cych zaliczamy penicylin , pochodne kwasu salicylowego, sulfonamidy, zwi zki jodu i szczepionki (mertiolat).

Objawy kliniczne

Reakcja alergiczna mo e mie charakter miejscowy lub uogólniony. Do objawów miejscowych zalicza-my: zapalenie jamy ustnej, liszaje p askie, periodonti-tis, gingivitis. Cz sto pacjenci podaj takie objawy, jak pieczenie j zyka, bóle z bów, dolegliwo ci w trakcie prze uwania pokarmów. W ród objawów ogólnych mo na spotka bóle g owy, mi ni, stawów, parestezje, zm czenie, depresje [5,6]. W alergii kontaktowej mo emy wyró ni 5 kolejnych faz [1,18]: rumieniowo-obrz kow (faza naczyniowa), wysi kow (p kanie p cherzyków), strupienia, z uszczania, gojenia (rumie resztkowy).

Diagnostyka

Podstaw leczenia alergii kontaktowej jest odpowied-nia diagnoza, oparta na wywiadzie lekarskim i bada-niu przedmiotowym. W wywiadzie bardzo istotny jest przebieg choroby, okoliczno ci pojawienia si zmian, uzupe nienia protetyczne oraz czas ich u yt-kowania [1]. Kolejnym etapem diagnostycznym s testy p atkowe (ECT, NTP), zwane naskórkowymi. Po raz pierwszy wprowadzi je w 1895 r. Jadassohn. Po publikacji Blocha w 1924 r. zosta y one powszechnie zaakcep-towane w wiecie nauki i pod nazw testów Jadassohna--Blocha znalaz y szerokie zastosowanie w diagnosty-ce reakcji alergicznych [18]. Testy te s u do wywo ania miejscowej nadwra li-wo ci w wyniku reakcji mi dzy alergenem a limfocy-tami uczulonymi na ten alergen. Badanie oparte jest na IV typie reakcji immunologicznej [18], a jego zastosowanie w alergologii zwi ksza szans prawi-d owego rozpoznania reakcji alergicznej, prawie 20-krotnie skraca czas oczekiwania na rozpoznanie, zmniejsza koszty leczenia, zwi ksza szans powodze-nia leczenia, a przez to podnosi jako ycia chorych. Nazwa „testy p atkowe” pochodzi z okresu, gdy na skór chorego nak adano p atki bibu y nas czone roztworami alergenów. Obecnie alergeny umieszcza

si na skórze w specjalnych komorach. Wyró niamy 3 rodzaje komór: kwadratowe komory IQ wykonane z polietylenu, komory fi skie, system TRUE test.

Test TRUE zawiera hapteny zawieszone w elu, pod-czas gdy w pozosta ych testach alergeny wprowadza si przed naklejeniem testów na skór . Komory fi skie wykonane s z aluminium. Materia ten mo e wcho-dzi w reakcje z haptenem, mo e równie wywo ywa uczulenie u osób na niego wra liwych, a przez to da-wa wynik fa szywie dodatni. Komory IQ i TRUE maj kwadratowy kszta t, co u atwia ró nicowanie mi dzy uczuleniem a podra nieniem. Hapteny rozcie cza si w wazelinie lub wodzie i wprowadza do komór w ilo ci 20 μl, dzi ki czemu mo liwe jest powtórzenie testu z tak sam ilo ci czynnika alergizuj cego. Wykonanie testów p atko-wych polega na aplikacji na skór , g ównie pleców w okolicy mi dzy opatkowej i nad opatkowej (ze wzgl du na wygod ) haptenów i pozostawieniu ich na 48 godzin. Odczyny skórne obserwuje si po 2, 3, 4 dniach. Dodatkowa obserwacja po 7 dniach mo e ujawni odczyty, które pierwotnie by y ujemne. Testy naskórkowe nale y wykona u osób, u których podej-rzewamy alergi kontaktow . U osób uczulonych na dan substancj obserwuje si reakcj zapaln w miej-scu testowanego alergenu. Jednak dodatni test p atko-wy nie oznacza, e dana osoba jest uczulona na aler-gen [1,18]. Poza testami p atkowymi wykonywane s równie punktowe testy skórne (PTS), ródskórne i testy pro-wokacji doustnej [18]. Stosuje si je wówczas, gdy testy naskórkowe nie daj jednoznacznego wyniku [12]. Test prowokacji doustnej przeprowadza si z metalami (jak nikiel, z oto, chrom i kobalt) oraz z lekami. Obecnie testy p atkowe s metod z wyboru w diagnozowaniu alergii kontaktowej. W stomatologii wykorzystywany jest tak e test trans-formacji limfocytów (LTT, MELISA). Testy p atkowe oraz testy transformacji limfocytów s metodami uzu-pe niaj cymi si . Test LTT stosuje si w przypadku podejrzenia nadwra liwo ci na zastosowany materia oraz w celu wykluczenia nadwra liwo ci typu IV. Do przeprowadzenia testu potrzebne jest 20 ml krwi po-branej na heparyn lub 3 ml krwi pe nej w celu uzy-skania surowicy. Materia nale y przekaza do labora-torium w ci gu 24 godzin. Wyniki otrzymuje si do 14 dni [5,6]. Obiecuj cy wydaje si test ELISpot, który umo liwia wykrycie jednego limfocytu w ród leukocytów [1]. Leczenie alergii opiera si na wczesnej identyfikacji haptenów, unikaniu ich, a tak e na edukacji pacjen-tów, w ostateczno ci za na farmakoterapii. W przy-padku uczulenia na dany materia nale y niezw ocznie usun go z jamy ustnej pacjenta.

76

W alergii kontaktowej obiecuj cy wydaje si test ELISPOT, który podobnie jak ELISA, opiera si na stosowaniu par przeciwcia wi cych oraz detekcyj-nych. Test ten pozwala unikn wielu problemów metodycznych techniki ELISA oraz zapewnia wysok czu o , umo liwiaj c wykrycie w ród 1 000 000 komórek pojedynczej komórki wydzielaj cej dane bia ko (cytokin , bia ko efektorowe, receptor, marker powierzchniowy lub przeciwcia o) [1]. Leczenie alergii opiera si na wczesnej identyfikacji uczulaj cego materia u w postaci pe nego alergenu

lub haptenów, unikaniu ich, a tak e na szerokiej edu-kacji pacjentów. W przypadku uczulenia na dany ma-teria nale y niezw ocznie usun go z jamy ustnej pacjenta. Je eli to nie przynosi poprawy, stosujemy farmakoterapi g ównie lekami antyhistaminowymi lub glikokortykosterydami. Reakcje alergiczne na materia y stomatologiczne, które dzi ki nowoczesnym technologiom zdarzaj si , na szcz cie, rzadko, powinny by zawsze dok adnie diagnozowane i leczone.

PI MIENNICTWO

1. piewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i post powanie. Alerg. Astma Immunol. 2007; 12: 109–127. 2. Zaremba J., Kie - wierczy ska M., Kr cisz B., wirczy ska-Machura D. Tworzywa akrylowe jako istotne ród a alergii kontaktowej pochodzenia zawodowego i pozazawodowego. Med. Pr. 2004; 55: 357–361. 3. Spiechowicz E. Stomatopatie protetyczne. PZWL Warszawa 1993. 4. Cyl M., Janas A., Grzesiak-Janas G. Zawodowe alergie lekarzy stoma-tologów. Twój Prz. Stomatol. 2010; 12: 85–87. 5. Diagnostyka genetyczna w stomatologii i protetyce. Nucleagena Labolato-rium Genetyki Molekularnej. www.nucleagena.pl. 6. Nowoczesna diagnostyka w stomatologii i protetyce. Nucleagena Labora-torium Genetyki Molekularnej. www.nucleagena.pl. 7. Kr cisz B., Kie - wierczy ska M. Reakcje o charakterze alergii kontak-towej u pracowników i pacjentów zak adów opieki zdrowotnej (cz. II). Zaka enia 2004; 2: 76–78. 8. Drucker A.M., Pratt M.D. Acrylate contact allergy: patient characteristics and evaluation of screening allergens. Dermatitis 2011; 22(2): 98–101. 9. Pryli ski M. Mosty adhezyjne oparte na wk adach koronowych. Wydaw-nictwo Elamed Katowice 2010. 10. Kie - wierczy ska M. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry. Alerg. Astma Immunol. 1998; 3(2): 61–65.

11. Paw owska E., Loba K., B asiak J., Szczepa ska J. W a ciwo ci i ryzyko stosowania metakrylanu bisfenolu A i dimetakrylanu uretanu – – podstawowych monomerów kompozytów stomatologicznych. Dent. Med. Prob. 2009; 46(4): 477–485. 12. Kowalewski M., Kowalski M.L. Alergia na lateks. Alerg. Astma Immu-nol. 1997; 2: 78–86. 13. Agrawal A., Bhatt N., Kk S., Singh K., Chaudhary H., Asawa K. Preva-lence of allergy to latex gloves among dental professionals in Udaipur, Rajasthan, India. Oral Health Prev. Dent. 2010; 8: 345–350. 14. Wittczak T., Pa czy ski C. Alergia dróg oddechowych wywo ana przez akrylany. Alergia 2007; 2: 35–58. 15. wierczy ska-Machura D., Kie - wierczy ska M., Kr cisz B., Pa czy -ski C. Alergia na sk adowe implantów. Alerg. Astma Immunol. 2004; 9, 128–132. 16. Mehuli M., Mehuli K., Kos P., Komar D., Katunari M. Expression of contact allergy in undergoing prosthodontic therapy patients with oral diseas-es. Minerva Stomatol. 2005; 54: 303–309. 17. Gokcen- Rohlig B., Saruhanoglu A., Cifter ED., Evlioglu G. Applicabil-ity of zirconia dental prostheses for metal allergy patients. Int. J. Prosthodont. 2010; 23: 562–565. 18. Kruszewski J., Silny W., Mazurek H., Czarnecka-Operacz M. Standardy w alergologii, cz I. Testy skórne. Prz. Alergol. 2003; vol: 51–55.

77