COVID-19武漢病毒及長期呼吸照護

盧 崇 正 醫師

台北市呼吸治療師公會、台北榮總胸腔部呼吸治療科主辦 : 呼吸治療師倫理法規研討會，2020 / 09 / 19.

如何不死於感染 ? (食療聖經，中文版124到 150頁)

1. 神說:地要生出活物來，各從其類；牲畜、昆蟲、野獸，各從其類；神看是好的。神說:我們要照著我們的形象，按著我們的樣式造人，使他們管理海裏的魚，空中的鳥，地上的牲畜和全地，並地上所爬的一切昆蟲-------，人要治理這地；也要管理海裏的魚，空中的鳥和地上各樣行動的活物。(創世紀 1章24到26節 )。

2.人類對動物的統治(管理)不當，已經打開了傳染病的潘朵拉盒子，馴養動物，導致了動 物疾病大規模蔓延到人類身上，如肺結核從馴養的山羊來，麻疹和天花可能從牛隻病毒來，百日咳從豬隻來，養雞致傷寒，養鴨致流感，麻瘋病可能來自水牛，感冒病毒來自馬，其他如狂牛症、豬流感、愛滋病源於非洲屠宰靈長類動物的野味交易，一旦病原體跨越物種屏障，就可在人與人之間傳播。

3.免疫的原文來自拉丁文，是免除負擔的意思，保護身體不受外來物侵犯。

4. WHO確認武漢肺炎是新型冠狀病毒(COVID-19)，為第七種人類冠狀病毒，和2003的SARS及2012的中東呼吸綜合症病毒(MERS)是同一家族。

5.冠狀病毒為RNA病毒，分4個屬(alpha、beta、gamma、delta)，第七種冠狀病毒和蝙蝠的冠狀病毒相似度達87%，和蝙蝠的SARS病毒相似達79%。(潛伏期14天)

SARS: Etiology and Transmission

1. Bacterial Pneumonia: Hemophilus influenzae, (細菌性肺炎) Streptococcus pneumoniae,

Klebsilla pneumoniae.2. Viral Pneumonia: Influenzavirus A, B,

(濾過性病毒性肺炎) Respiratory syncytial virus, Paramyxovirus,Coronavirus-like virus,Metapneumovirus.

3. Atypical Pneumonia: Mycoplasma, (非典型肺炎) Chlamydia,

Legionella pneumoniae.

N Engl J Med 2003;348:1986-94, (May 15).(www.nejm.org, April 7, 2003)

已知的流感大流行[9][60][175]

大流行名稱 年份 死亡人數 病死率 病毒亞型大流行嚴重指數

1889–1890流感大流行（亞洲和俄羅斯流感）

[182]

1889–1890 100萬人 0.15%可能H3N8或H2N2

不適用

1918年流感大流行（西班牙流感）[183]

1918–19202000萬－1億人

2% H1N1 5

亞洲流感 1957–1958100－150萬人

0.13% H2N2 2

香港流感 1968–1969 75－100萬人 <0.1% H3N2 2

俄羅斯流感 1977–1978 無確切估計 不適用 H1N1 不適用

2009年流感大流行[184] 2009–2010

105,700－395,600人[185] 0.03% H1N1 不適用

KV Holmes, NEJM 2003, 348: 1948-51

Table 1: Clinical features of SARS on presentation

Symptom % of patients with symptom

Persistent fever > 38C 99-100

Non-productive cough 57-75

Myalgia 45-61

Chills/rigor 15-73

Headache 20-56

Dyspnoea 40-42

Malaise 31-45

Nausea and vomiting 20-35

Diarrhoea 20-25

Sore throat 13-25

Dizziness 4.2-43

Sputum production 4.9-29

Rhinorrhoea 2.1-23

Arthralgia 10.4

嗅覺、味覺喪失，無症狀發炎反應，其他。

Management of SARS

(1)Acute onset of fever and myalgia (Medicines & Herbs).

(2)Fever persists > 3 days or CXR findings suggest persistent lung involvement or progression deterioration (High-Dose CS).

(3)SaO2 < 93% (O2 3~5 L/min), RR > 30/min or CXR deterioration →BiPAP.

(4)SaO2 < 93% (O2 5L/min by mask), enlarged pulmonary consolidation or intolerance of CPAP or BiPAP → Endotracheal intubation.

(5)Monitoring complication or nosocomial infection.Am J Respir Care Med 2003;168:7-9.

The Definition of ARDS

1967 Acute onset of dyspnea, tachypnea, severe hypoxemia, Chest radiographic abnormalities, ↓C st, rs.

1967~1980 Noncardiogenic form of PE, protein and cells in the alveoli, normal left

ventrical filling pressure.1980s (1) Hypoxemia, (2) ↓Crs, (3) CXR,

(4) PWP normal

Lung Biology in Health and Disease volume 179.

The First American-European Consensus Conference (1994)

Expanded Definition of ARDS(The Murray Lung Injury Score)

胸部X光變化

動脈血缺氧指數

呼吸系統擴張度指標

使用吐氣正壓強度

肺傷害分類

Management of SARS(1)Acute onset of fever and myalgia (Medicines & Herbs).(2)Fever persists > 3 days or CXR findings suggest

persistent lung involvement or progression deterioration (High-Dose CS). (高劑量類固醇500到1000毫克)(急性肺傷害)。

(3)SaO2 < 93% (O2 3~5 L/min), RR > 30/min or CXR deterioration →BiPAP. (非侵襲性呼吸器輔助)

(4)SaO2 < 93% (O2 5L/min by mask), enlarged pulmonary consolidation or intolerance of CPAP or BiPAP → Endotracheal intubation. (氣管內插管及侵襲性呼吸器輔助)

(5)Monitoring complication or nosocomial infection.(合併症監測或院內感染)

Am J Respir Care Med 2003;168:7-9.

晝間變化

三個適應症 :

抗發炎治療

壓制治療補充替代治療

依照生理原則使用就不會擔心副作用而不敢使用

Severe Hypoxemic Respiratory Failure Part 1 – Ventilatory

Strategies

Chest 2010; 137(5): 1203-1216.

PaO2/FiO2 Ratio : ≦200, ≦300, SpO2/FiO2 : ≦235 (85%/85%), ≦315 (91%/56%), (Chest 2007; 132: 410-417.)

≦

Diagnosis by ABG or Pulse Oximeter :

Day 8

Day 10

On ETT

Day 15

pneumothorax

Day 32

Remove Chest tube

Severe group嚴重案例

合併症 :氣胸、氣縱膈、細菌性肺炎

Day 8 Day 9

Day 10 Day 14

Mortality group死亡案例

氣縱膈

Day 64

預防勝於治療，藥與疫苗也許可期，短期內不可得，故，必須追求抗氧化的優勢與健康長壽

SARS: Prognosis, outcome and sequelae

Asymptomatic, Fulminant pneumonitis, Death.

1/3 prompt resolution c/s treatment, ALI/ARDS-20~22.6%, (死亡率第21和28天)M21~M28—3.6~10.1%.

ICU – 19~34% (MV-13~26%, MR-50%), (M28-34% , M13weeks-52.2%)

Worldwide case fatality rate: 11% (7~27%).

Respirology 2003;8:S36-S40.

由細胞層面促進健康

基本細胞的功能不良，是導致疲勞與多種疾病，特別是慢性退化性疾病的潛在病因。

要有認知 :細胞的內在與外在環境、細胞膜的組成、溝通和傳訊途徑、酵素活性與細胞能量的產生，對細胞功能與組織器官造成的影響。

細胞功能不可或缺的營養素與抗氧化物或劑，防止細胞結構受到高血糖、毒素、發炎作用的破壞。

條件式必須營養素是維持人體正常運作必要的營養素，例如長鏈Omega-3脂肪酸、CQ10、葡萄糖胺、肉鹼等。

細胞膜的穩定性、抗氧化物的優勢、鈉鉀幫浦、粒線體功能與能量的生產。

自然醫學百科 (中文版)第一冊 152頁。

Respiration = Breathing = Ventilation + Oxygenation

External respiration :

Circulation :

Internal respiration :

+

+

PaCO2 PaO2

呼吸等於換氣加氧合功能

外呼吸

血液循環

內呼吸

換氣得氧

瀰散

瀰散

粒線體

代謝

空氣

肺臟

血液

組織

肺泡

呼吸道

動脈

微血管

靜脈

細胞內

細胞外

循環

有氧呼吸

產能 + 二氧化碳

排出二氧化碳

呼吸治療與呼吸生理

能源產生

Energy Production

粒線體是體內發電廠

火力發電廠，生產能源

空氣微粒子、霾害(PM2.5)

火力發電廠，生產能源

內源性污染

外源性污染

煤礦業引起的水源(包括地下水)污染

細胞內 細胞外

胺基酸、指肪酸、葡萄糖

氧氣

36 個能源

細胞核

兩個能源無氧呼吸

有氧呼吸 水 + 二氧化碳

有氧 (粒線體)、無氧代謝 (細胞質內)

身體防衛過程1.接觸各種物質的耐受性高低取決於B細胞為主，T細胞則是對入侵異物的瞬間反應，目前認為人體時刻都有低度的免疫活動在進行，目標是受損細胞和分子，免得堆積造成病痛，除非這種功能太高(強)，健康組織才會受傷。2.負責免疫系統反應的基因在6號染色體，兩萬五千個基因中佔 2 千個，有140 個構成主要組織相容性複體，複體基因控制白血球與各種外來物質或入侵者的互動，亦即接觸、紀錄、轉譯訊息，如為入侵者就把活性調高，如為自己人就降低活性，人體意志力有能力改變、排除、增加環境因素與事件，像調節機送出訊息，藉以降低過熱、刺激過冷的防衛過程，同樣在6號，還有一些自體免疫疾病的基因 : RA、SLE、乳糜瀉、僵直性脊椎炎、橋本氏甲狀腺炎，會使甲狀腺時而亢進時而低下，大部分情況下我們並非先天就罹患自體免疫疾病，

，而是天生帶有一些基因會辨別環境、生活方式、飲食的因素和事件，判斷是敵是友，然後作相對應的處置，反應很激烈就成自體免疫疾病。B 細胞產抗體，抗體和偵測到的抗原(毒素)結合成複合物而啟動免疫反應，後續可能要探討結構如何改變系統功能。

Burying the Dead : The Impact of Failed Apoptotic

Cell Removal (Efferocytosis) on

Chronic Inflammatory Lung Disease

Chest 2006; 129: 1673-1682.

Air Polution/Smoking

凋零細胞

(發出信號)

(接受信號)

抑制吞吃

空污/菸害

吞吃细胞

埋葬死亡 : 慢性肺發炎疾病凋零細胞無法移除(吞吃移走)有如垃圾堆積如山，蚊蠅孳生，導致疾病死亡。

激化吞吃

激酶 激酶

吞吃移除

抑制

Burying the Dead : The Impact of

Failed Apoptotic Cell

Removal (Efferocytosis)

on Chronic Inflammatory Lung Disease

Chest 2006; 129: 1673-1682.

無效吞吃如囊性纖維化及慢性阻塞肺疾病患

正常吞吃功能

慢性發炎,細胞增生修復無效，凋零細胞移除失敗

呼吸道傷害

肺泡傷害

壞死與凋零

上皮細胞吞吃

巨噬細胞吞吃

捲入退化

微血管ˇ

壓制發炎，細胞增生

提增發炎，細胞增生失效

細胞肽、媒介物

DRGitis，診斷相關群給付制度炎(1983)

炎-itis

兩面刃 ?水可以載舟，也可以覆舟 !

雞飛狗跳的狀態是也 !

辛香料、抗氧化蔬果

是潛在的低刺激發炎過程，而無外在徵兆，只有在檢驗血中發炎指標如 C型反應蛋白含量時，才會發現。

幾乎是所有重大慢性、退化性疾病發展的主要因素，包括心血管疾病、過敏、第二型糖尿病、癌症和阿茲海默症。

誘因很多，包括胰島素抗性、肥胖、情緒壓力、環境毒素、抗氧化物或劑攝取量低、自由基暴露增加、紫外線 /放射線 /霾害、慢性感染、飲食脂肪失衡、腸道滲漏或滲透性增加。

急性感染或受傷期間，在兩小時內快速上升，48小時達最高峰，若有效處理(免疫反應、抗氧化、禱告、飲食或水分補充等)，CRP值會迅速下降，無特定性不能診斷出特定疾病，但可知道體內發炎程度。

飲食是主要貢獻因子(降低發炎指標 : CRP)，如地中海飲食，和植物性色素(營養物)攝取有關。(全方位生活的改變也包刮規律的運動、脂肪酸(Omega-3 & Omega-6的比例，前者抗發炎，後者促發炎)。

無症兆發炎

自然醫學百科(中譯版)，第一冊，341頁

壓力

疾病、不健康(紅字) :冰山的一角

自由基的作用致抗氧化優勢的下降使產能下降與七大核心生理功能的不平衡

Redox imbalance in the critically ill

British Medical Bulletin 1999; 55(1): 49-75.

Aging,老化

氧自由基

抗氧化修復

葡萄糖,脂肪酸, 胺基酸氧化

增生,凋零, 壞死, 保護, 中暑蛋白

急性期蛋白

基因傷害

即使在重症疾病 :罪魁禍首仍然是自由基

敗血症的全身發炎反應徵候群

氧化還原不平衡訊息釋放

敗血症細菌內毒素(脂性多醣體)，發炎組織傷害，感染，

細胞肽主要胺基酸

抗氧化蛋白

氧化壓力

血管功能和結構

調節第二訊息

血小板激發因子

血管功能和結構

異前列腺素

花生四烯酸

細胞膜上磷脂質

副作用 : 疲倦、注意力渙散、神經病變、韌帶病變、其他，許多器官系統都被侵犯，其中以中樞神經系統和心臟血管系統為最明顯，目前的治療困難且無效，症狀可長達14個月，平均6個月。

目前建議治療的方向 : 1.降低氧化壓力，2.恢復已降低的立線體能量，3.補充單價或雙價的正離子，而那些離子可能被該抗生素鑲崁住而無法有效轉送到細胞，4.移除永遠地囤積在細胞內的該抗生素，5.調節被攪亂的基因表現和沒活力。

(波蘭)

FQ相關之失能的治療 (是急症還是慢性病 ?)

Eur Respir J 1997; 10: 1535–1541.

Eur Respir J 1997; 10: 1535–1541.

愛克痰

多醣體

Probiotics and Lung Disease (immunoregulatoryeffects and regulate immune responses)

Lactobacillus species, Bifidobacterium species, Non-pathogenic Escherichia coli, Lacticacid bacteria (LAB) Chest 2011; 139(4): 901-908.

病原 過敏原

腸道淋巴組織 /腸繫膜淋巴結

肺 /支氣管相關淋巴組織

小腸益生菌

二型助手淋巴球發炎反應 : 呼吸道過度敏感反應降低一型一型助手淋巴球清除病原

體反應、巨噬細胞活性

增加

減少

齒狀細胞

煞使(17 年前)，WHO的錯誤訊息 :不可執行呼吸治療(包括霧氣治療、拍痰、抽痰等。)

(1) 美國呼吸器依賴患者，每天醫療費用支出分別為：405美元(居家)，600美元(護理之家)，1084美元(普通病房)，1420美元(加護病房)。

(2) 在前瞻性醫療給付制度下(PPS)，醫院照顧呼吸器依賴患者所得到的報酬一定是輸家。

(3) 美國早在1986年就有長期呼吸器依賴病患居家或社區安置的照護指引。

1991/10/16

1991/05/08

Mark 7

(1) 5/2/2000全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式試辦計畫開始執行，本院不參加。

(2) 健保虧損嚴重，許多不合理刪扣行為出現，呼吸器依賴患者滯積加護病房，住院天數被刪扣幅度頗大(有28天的案例)。

(3) 這類患者滯積加護病房及普通病房足以造成一床難得一機難求之窘狀(呼吸器使用超過60天的，每天平均有10位，超過21天的每天人數在80-90之間)。

(4) 台北縣市目前有52家RCW，RCC有3家(長庚、三總、市立中興、台大公館分院設RCW17床)。

(5) 關渡醫院於89.6.1交付胸腔部規劃，16床加護床只開放6床，未發揮原本擬當RCC使用之功能，其RCW也未能有效疏解本院這類病患，尤其是榮民病患(5床優待床)。

(6) 本院無RCC、RCW層級的病房，呼吸器脫離訓練都在ICU或普通病房進行，增加人力負擔及耗費成本，事倍功半。

2007/08/19.

個案於各照護階段適用支付標準圖示

ICU RCC RCW Home Care

GW

以RCW支付 以RCW支付

>21天1.符合條件以RCU支付2.不符條件以RCC支付

>42天

1.符合條件以RCU支付2.不符條件以RCC支付

1.符合條件以RCU支付2.不符條件以RCC支付

1.符合條件以RCU支付2.不符條件以RCC支付

自轉出日起不列入本支付標準適用對象

行政院衛生署改善醫院急重症醫療計畫(核定版)

中華民國八十七年七月八日

中重度加護病房急性呼吸治療病房呼吸照護病房

居家照護模式

整合呼吸治療相關人員呼吸治療人員每十床一名(可專任或兼任)

呼吸治療人員平均一位病患每兩週一小時訪視

呼吸治療師法草案 90年4月24日

呼吸治療師法立法協商會議 90年5月22日

呼吸治療師法 91年

呼吸治療師國家考試 92年

呼吸治療師公會 93年

健保十年總整理

Die Peacefully ?

呼吸機依賴患者醫療管理的整體解決方案--臺灣經驗

盧崇正 MD, CRTT, RRT, FCCP

呼吸病理生理與臨床學術會議-2014，北京2014/10/31

(治標不治本)

本在那裡 ?

Oxidative Stress : (1) Smoking—30-50 years– COPD,(2) Skin Care : begin from 25 years old,

(3) Female hormone activity : 25 years old, progressive downhill,

Taiwan :餘命 15 歲，平均臥床 7.3年。

不健康長壽

夕陽無限好 , 只是近黃昏 !

抗氧化的優勢與健康又長壽，你管理的錯誤又在那兒 ?

老化是自然現象，是美好又有智慧的生命週期，但不是疾病。

氧化壓力(不平衡)(抽菸30到50年後可致慢性阻塞性肺疾)

(皮膚保養 25歲開始)(女性荷爾蒙 25歲開始衰退)

全方位避免長壽又不健康，增加家人的負擔，要知道什麼?

心有餘而力不足