(73 i 74) PDF

SłuchK W A R TA L N I K I N F O R M A C Y J N O - P O P U L A R N O - N A U K O W Y D L A L E K A R Z Y

ISSN 1232-8634 Wydawca: GEERS Akustyka Słuchu Sp. z o.o.

REDAKCJAdr Bogdan Hoffmannmgr Grzegorz Lorensmgr inż. Tomasz Poremski

Konsultant medyczny:prof. zw. dr hab. n. med.Bożydar Latkowski

Sekretarz redakcji:mgr Katarzyna Trzpil

Siedziba:90-146 Łódźul. Narutowicza 130tel. 42 616 26 70fax. 42 616 26 51e-mail: [email protected]

Redakcja pozwala na przedruki materiałów

pod warunkiem podania źródła

Nakład 7000 egz.

DTP i druk: 101 studio DTP - Firma Tęgiwww.101studio.com.pl

Niepełnosprawność jest wyzwaniem dla samych niesłyszących,

ale wymaga także wszechstronnej pomocy osób pełnosprawnych,

aby zapobiec izolacji fizycznej i psychicznej.

Wczesna diagnoza uszkodzenia to medyczna, psychologiczna

i logopedyczna podstawa prawidłowej rehabilitacji i edukacji.

W najnowszej literaturze znaleźć można badania sugerujące, że

prawie u 50% dzieci niesłyszących występuje dodatkowe upo-

śledzenie innych zmysłów.

WRZESIEŃ, GRUDZIEŃ

Nr 3, 4/2010 (73, 74)

SPIS TREŚCI

1 Dr n. med. Hanna Siedlecka Wady słuchu sprzężone z innymi dysfunkcjami

8 Mgr Katarzyna TrzpilDlaczego dwoje uszu są lepsze niż jedno

9 CIEKAWE INFORMACJE

Jaka liczba dzieci cierpi na ubytek słuchu

10 ABC AUDIOPROTETYKA

Akustyczne parametry

Audioinfoteka

Audiologia

Audiometr

Enzephalitis

Kora mózgowa

Firma GEERSwraz

z Redakcj¹ S³uchuSk³ada Najserdeczniejsze

¯yczenia Bo¿onarodzeniowe,a tak¿e ¯yczenia

Wszelkiej Pomyœlnoœci w Nowym Roku 2011

Dr n. med. Hanna SiedleckaLaryngolog, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Wady słuchu sprzężone z innymi dysfunkcjamiZespół Ushera – sprzężone uszkodzenie słuchu i wzroku. Aktualne doniesienia.

Słuch

2

Wśród jednostek z uszkodzonym słuchem występuje

odrębna kategoria osób, u których uszkodzenie słuchu

współwystępuje z innymi uszkodzeniami np. wzroko-

wymi, niepełnosprawnością intelektualną, mózgowym

porażeniem dziecięcym, nadpobudliwością psychoru-

chową, zaburzeniami emocjonalnymi, wadami wymowy

itp. Dzieci te charakteryzują się tym, że nie są w stanie

realizować założonych celów nauczania i wychowania

w szkole dla osób z uszkodzonym słuchem.

Nie łatwo rozstrzygnąć, które z tych upośledzeń prze-

waża nad innymi w danym indywidualnym przypadku.

Na ogół niedosłuch traktuje się jako upośledzenie

„wiodące” wobec innych, gdyż dominuje ono w pro-

cesie nauczania i wychowania jednostki.

W ustaleniu rangi upośledzenia bierze się pod uwagę

kryterium etiologiczne, gdyż może ono określić poten-

cjalną sprawność w uczeniu się języka, a więc osiąganiu

powodzenia lub niepowodzenia szkolnego. Etiologia

zaburzenia odgrywa zasadniczą rolę w projektowaniu

i realizacji działalności rewalidacyjnej. Dlatego też mówi

się o upośledzeniach współwystępujących.

Typologia współwystępujących ze sobą upośledzeń:

� upośledzenia sprzężone

odnoszą się do tych rodzajów niepełnosprawności,

które mają wspólną przyczynę (np. uszkodzenie

słuchu i upośledzenie umysłowe wywołane różyczką

matki w czasie ciąży, zespoły genetycznie uwarun-

kowane)

� upośledzenia nakładające się

mają różną etiologię (np. uszkodzenie słuchu ma

podłoże dziedziczne, a upośledzenie umysłowe jest

skutkiem zapalenia opon mózgowych) – stanowią

ok. 60%

Niezależnie od kryterium etiologicznego wyróżnia

się:

� upośledzenie pierwotne np. uszkodzenie słuchu,

które prowadzi w niesprzyjających okolicznościach

(brak wczesnej i fachowej interwencji rewalidacyj-

nej)

� upośledzenie wtórne, przejawiające się najczę-

ściej ograniczoną umiejętnością nawiązywania

kontaktu językowego z ludźmi słyszącymi. Jest to

rodzaj upośledzenia uwarunkowanego społecz-

nie.

Odrębnym zagadnieniem przy omawianiu wad towa-

rzyszących utracie słuchu są potrzeby osób głuchonie-

widomych.

Dla osób niesłyszących wzrok jest tym zmysłem,

który w największym stopniu kompensuje utratę słuchu.

Zdarza się, że u tej samej osoby występuje równocześnie

uszkodzenie słuchu i wzroku w takim samym stopniu, że

ma ona trudności zarówno w zakresie komunikowania

się, jak i orientacji. Osoby takie nazywamy głuchonie-

widomymi.

Wyróżnia się:

� osoby całkowicie głuchoniewidome

� osoby niesłyszące, mające użyteczne resztki wzroku

� osoby niewidome, mające użyteczne resztki słuchu

� osoby mające użyteczne resztki słuchu i wzroku

Z punktu widzenia momentu utraty wzroku i słuchu

wyróżnia się:

� osoby głuchoniewidome od urodzenia lub wczesne-

go dzieciństwa

� osoby niesłyszące od urodzenia lub wczesnego

dzieciństwa, które całkowicie lub częściowo utraciły

wzrok po ukończeniu 5 roku życia

� osoby niewidome od urodzenia lub wczesnego dzie-

ciństwa, które całkowicie lub częściowo utraciły

słuch po ukończeniu 5 roku życia

� osoby, które zarówno słuch, jak i wzrok utraciły cał-

kowicie lub częściowo po ukończeniu 5 roku życia

(B. Szczepankowski, 1999 r.)

Uszkodzenie słuchu i wzroku może pojawić się rów-

nocześnie i być spowodowane tą samą przyczyną, zda-

rza się także, że uszkodzenia słuchu i wzroku pojawiają

się w różnych okresach (mimo, że czasem przyczyna

jest ta sama). Spośród zmysłów, za pomocą których ta-

kie osoby mogą odbierać wrażenia ze świata zewnętrz-

nego, pozostaje: węch, smak, zmysł mięśniowy i skórny

oraz dotyk. Rozwój dzieci musi odbywać się w oparciu

o te funkcjonujące zmysły.

Ograniczenia jakie narzuca dziecku sprzężone inwa-

lidztwo słuchu i wzroku, są nieporównywalnie większe

od tych, jakie powoduje każde z nich oddzielnie. Należy

zauważyć, że pozbawionemu słuchu pozostaje bogaty

świat doznań wizualnych i innych, odbieranych pozosta-

łymi zmysłami.

3

Rok za łożenia 1951

Z kolei dziecko niewidome żyje w świecie dźwięków,

zapachów i kształtów. Osoby głuchoniewidome mogą

odbierać bodźce płynące z otoczenia tylko pod postacią

wrażeń dotykowych, smakowych, zapachowych, termicz-

nych i kinestetycznych. A zatem następuje ogromne ogra-

niczenie możliwości poznania samego siebie i otaczającej

rzeczywistości oraz możliwości oddziaływania na nią.

Przyczyny wad sprzężonych

a) czynniki środowiskowe

b) czynniki genetyczne

– mutacje genowe

– deformacje chromosomalne

c) wcześniactwo

d) ewentualne komplikacje w wyniku ciąży mnogiej

e) niedotlenienie w okresie okołoporodowym

f) choroby infekcyjne szczególnie w pierwszych

24 miesiącach życia np. zapalenie opon mózgowo-

-rdzeniowych

g) różyczka (rosacea) – przebyta przez matkę w cza-

sie pierwszych 3 miesięcy ciąży (triada objawów

obejmująca uszkodzenie serca, oka oraz niedosłuch

czuciowo-nerwowy).

Wrodzona różyczka może prowadzić do ślepoty (kata-

rakta) i zmian w obrębie siatkówki (retinitis pigmentosa).

Może dotyczyć aż 64% dzieci. W efekcie postępujących

zmian chorobowych, nieleczona może doprowadzić do

całkowitej utraty wzroku w 13 roku życia. Uszkodzenie słu-

chu to różnego stopnia niedosłuch zmysłowo-nerwowy

aż do głuchoty całkowitej włącznie. Jeszcze w latach

60-tych XX w. 1 na 5 zmysłowo-nerwowych uszkodzeń

słuchu u dzieci było spowodowane przez różyczkę.

Obecnie szczepienia ochronne kilkunastoletnich dziew-

czynek zredukowały częstość występowania zachoro-

wań na różyczkę. Szczepienia te stanowią profilaktykę

poróżyczkowych uszkodzeń słuchu i wzroku.

Uszkodzenie słuchu jako jeden ze składni-ków zespołu� 50% dzieci z uszkodzeniem słuchu ma dodatkowe

problemy

� 30% wszystkich uszkodzeń słuchu jest częścią ze-

społów wad

� Znamy 80-100 różnych zespołów słuchowo-wzroko-

wych, genetycznie uwarunkowanych

� Wiele zespołów występuje sporadycznie

� Często uszkodzenie obejmuje wiele narządów

� Często zaczyna się jako izolowane uszkodzenie słuchu

� Uszkodzenie słuchu w zespołach jest trudne do dia-

gnozy

Większość zespołów słuchowo-wzrokowych charak-

teryzuje się zwyrodnieniem siatkówki.

Zespół Ushera

� schorzenie genetycznie uwarunkowane

� autosomalne

� dziedziczone w sposób recesywny

� obustronne uszkodzenie słuchu o charakterze od-

biorczym różnego stopnia

� dysfunkcja narządu równowagi

� zaburzenia widzenia po 10 roku życia (ślepota zmierz-

chowa, zaburzenia akomodacji, ograniczenie pola wi-

dzenia, postępująca utrata ostrości wzroku); wolno

postępujące zwyrodnienie siatkówki powoduje zmiany

w obrębie dna oka o typie barwnikowego zwyrodnienia

siatkówki – RETINIS PIGMENTOSA (R.P.) Choroba ta

prowadzi w konsekwencji do całkowitej utraty wzroku

� opóźnienie rozwoju ruchowego

Częstość występowania zespołu Ushera za: R. Penning

� 3,5-6,2 / 100000 urodzeń

� 3-6% wszystkich typów wrodzonej głuchoty

� 18 % wszystkich osób z RP

� 50% wszystkich osób głuchoniewidomych

Częstość występowania zespołu Usheraza: B. Kimberling i C. Moller

� Typ I – 10% wrodzonego uszkodzenia słuchu (Dane

z 1989 r.) 4/100000

� Badania wskazują, że typ Usher II występuje 2-krot-

nie częściej niż typ I

Słuch

4

� Uważa się, że częstość występowania zespołu

Ushera jest większa niż 10/100000 urodzeń

� Wg danych epidemiologicznych szacuje się na ca-

łym świecie ponad 250000 urodzeń zespołu Ushera

Kliniczna diagnoza Zespołu UsheraWielospecjalistyczna analiza jest podstawą klinicznej

diagnozy zespołu Ushera

Postępowanie diagnostyczneWczesna wykrywalność zespołu Ushera w grupie

dzieci z uszkodzonym słuchem możliwa jest przy zasto-

sowaniu:

� Diagnostyki klinicznej

� Diagnostyki genetycznej

Ad 1. Diagnostyka kliniczna powinna być poprzedzo-

na przesiewowymi badaniami ankietowymi (patrz an-

kiety dla dzieci i dorosłych). W skład badań klinicznych

wchodzą: badania narządu słuchu, narządu wzroku, na-

rządu równowagi i inne, niezbędne badania wynikające

z objawów chorobowych.

Ad 2. Diagnostyka genetyczna jest niezwykle istot-

nym uzupełnieniem badań klinicznych. W jej skład

wchodzą:

a) poradnictwo genetyczne

b) diagnostyka DNA

Diagnostyka klinicznaWrodzone uszkodzenie słuchu typu zmysłowo-

-nerwowego jest pierwszym objawem zespołu Ushera.

Diagnostyka audiologiczna

Wywiad chorobowy:

� czas wystąpienia uszkodzenia słuchu

� charakter uszkodzenia słuchu (wrodzony/nabyty)

� wystąpienie uszkodzenia słuchu/wzroku w rodzinie

� inne nabyte przyczyny uszkodzenia słuchu

� ewentualne leczenie chirurgiczne w obrębie ucha

Badanie stroikami:

� różnicowanie pomiędzy przewodzeniowym a odbior-

czym uszkodzeniem słuchu

Badanie otoskopowe

Diagnoza uszkodzenia słuchu u niemowląt i małych

dzieci:

� Badania subiektywne:

a) badania behawioralne (opierają się na obserwacji re-

akcji dziecka na dźwięki przez osoby badające przy

aktywnej współpracy dziecka w czasie badania)

– test Ewingów od 7 m-ca życia

– audiometria wzmocniona bodźcem wzrokowym

(VRA) od 7 m-ca życia

– audiometria zabawowa (od 2-go roku życia)

– badanie audiometrem pediatrycznym

� Badania obiektywne (nie wymagają współpracy

dziecka – wykonywane najczęściej we śnie)

a) Otoemisje akustyczne (OAE) – ocena funkcji komó-

rek rzęsatych ślimaka i ewentualnych przeszkód

w układzie przewodzącym ucha

b) Audiometria impedancyjna – ocena stanu ucha środ-

kowego oraz odruchów z mięśnia strzemiączkowego

c) Badanie potencjałów wywołanych z pnia mózgu

(ABR) – rejestrowanie odpowiedzi z różnych odcinków

drogi słuchowej (od nerwu słuchowego, poprzez pień

do kory słuchowej); pozwala określić próg słyszenia

Diagnoza uszkodzenia słuchu u dzieci starszych

i dorosłych:

� audiometria klasyczna – badanie tonami czystymi (od

5-go r.ż.)

� audiometria mowy – badanie testami słownymi

Klasyfikacja uszkodzenia słuchu w/g BIAP:

� 0-20 dB norma słuchu

� 20-40 dB lekki ubytek słuchu

� 40-70 dB umiarkowany ubytek słuchu� Rys. 1. Schemat budowy ucha

5


� Rys. 2. Audiogramy w poszczególnych

typach zespołu Ushera

Charakterystyka

uszkodzenia

słuchu

w zespole

Ushera

Zespół Ushera

Typ I

Przewodnictwo

powietrzne

Prawe ucho

Lewe ucho

Zespół Ushera

Typ II

Przewodnictwo

powietrzne

Prawe ucho

Lewe ucho

Przewodnictwo

kostne

Prawe ucho

Lewe ucho

Zespół Ushera

Typ III

Przewodnictwo

Powietrzne

Kostne

� 70-90 dB znaczny ubytek słuchu

� powyżej 90 dB głęboki ubytek

słuchu

Typy zespołu UsheraW zależności od stopnia uszko-

dzenia słuchu, czasu wystąpienia

barwnikowego zwyrodnienia siat-

kówki, wyników badania narządu

równowagi oraz występowania pato-

logicznych genów w chromosomach

możemy wyróżnić trzy zasadnicze

typy zespołu Ushera:

Typ I – wrodzone uszkodzenie słu-

chu typu odbiorczego w

stopniu głębokim, „resztki

słuchowe” z objawami RP

występujące przed okresem

dojrzewania, znaczne zabu-

rzenia w rozwoju mowy

Typ II – wrodzone uszkodzenie słuchu

typu odbiorczego od stopnia

umiarkowanego do znaczne-

go ze szczególnym uszko-

dzeniem tonów wysokich.

Charakter uszkodzenia stały,

tzw.: „krzywa spadająca” na

audiogramie. Objawy RP wy-

stępujące po okresie dojrze-

wania, bez dysfunkcji błędni-

ków. Współistniejąca różnego

stopnia wada wymowy.

Typ III – postępujący odbiorczy nie-

dosłuch (najczęściej po-

jawiający się od 0-20 r.ż.)

z objawami RP pojawiający-

mi się po okresie dojrzewa-

nia oraz objawami dysfunkcji

błędników różnego stopnia;

ewentualnie wada wymowy

(zdiagnozowany przed kil-

ku laty, pierwsze przypadki

– Finlandia)

Słuch

6

Kliniczna diagnoza zespołu UsheraOkreślenie stopnia i rodzaju uszkodzenia słuchu

+ rodzaju uszkodzenia wzroku

+ określenie patologicznych genów

Przesiewowe metody badania narządu równowagi

Badanie narządu równowagi (badanie odczynów przed-

sionkowych) ma sprawdzić, czy narząd przedsionkowy

zachowuje się prawidłowo, czy patologicznie. Wyróżnia-

my cztery rodzaje prób badania narządu równowagi:

� próby statyczne polegające na tym, że człowiek

przybiera określoną pozycję, w której powinien trwać

w bezruchu przez co najmniej kilka sekund.

a) Próba Romberga – polega na zachowaniu równowa-

gi podczas stania ze złączonymi stopami i zamknię-

tymi oczami (określa się czas nieruchomego stania)

b) Próba Romberg „uczulony” – polega na staniu na

jednej nodze z zamkniętymi oczami co najmniej

15 sek. (osoba z nieprawidłową czynnością błędni-

ków nie utrzymuje w tej pozycji równowagi)

� próby dynamiczne – polegają na badaniu równowagi

w czasie ruchów wykonywanych przez pacjenta:

a) próba mijania – pacjent wykonuje określone ruchy

rąk względem danego punku odniesienia, począt-

kowo z otwartymi potem zamkniętymi oczami

b) próba marszu po prostej – pacjent ma za zadanie

przejść po linii prostej początkowo z zamkniętymi

potem otwartymi oczami (chory zbacza w stronę

uszkodzonego błędnika)

� próba kaloryczna Fitzgeralda-Hallpike’a – polega na

drażnieniu błędnika wodą lub powietrzem o określo-

nej temperaturze (woda zimna – 30° C, woda ciepła

– 44° C); na podstawie wywołanego oczopląsu okre-

śla się stan i stopień pobudliwości błędników.

� próby kinetyczne – polegają na wywołaniu oczoplą-

su po wykonaniu prób obrotowych:

a) test obrotowy Barany’ego – po wykonaniu 10 ob-

rotów pacjenta siedzącego na krześle obrotowym,

określa się czas trwania oczopląsu poobrotowego

(30-40 s) oraz jego intensywność na podstawie

liczby wychyleń i kierunku uderzeń oczopląsu

b) test fotela wahadłowego – wykonuje się go wyko-

rzystując fotel wahadłowy lub obrotowy sterowany

elektronicznie; polega na bodźcowaniu przedsion-

ka przyśpieszeniami o wzorze sinusoidalnym

Metody badań klinicznychBadanie elektronystagmograficzne (ENG) – jest to

graficzny zapis charakteru oczopląsu. W badaniu tym

wykorzystuje się obecność pola elektrostatycznego

wokół oka przez dipol elektryczny rogówkowo-siatków-

kowy. Zmiany tego pola elektrycznego wynikłe z prze-

mieszczeń oka są wychwytywane przez elektrody skór-

ne okołooczodołowe, a po wzmocnieniu przekazywane

do pisaka, który je rejestruje na papierze przesuwającym

się ze stałą szybkością.

Narząd równowagi za: B. Kimberling i C. Moller

Rys 3. Narząd

równowagi

w I typie

zespołu Uchera

(Kimberling W.)

Rys 4. Narząd

równowagi

w II typie

zespołu Ushera

(Kimberling W.)

Rys 5. Narząd

równowagi

w III typie

zespołu Ushera

(Kimberling W.)

7


Metody badań klinicznychBadanie okulistyczne

– ostrość wzroku

– pole widzenia (perymetria kinetyczna, perymetria

automatyczna, test Farnswortha)

– adaptacja do ciemności

– dno oka

– ERG (elektroretinografia)

Budowa oka

Zmiany pola widzenia w przebiegu zespołu Ushera za: B. Kimberling i C. Moller

� Rys. 6. Zaburzenia widzenia w zespole Ushera

w wieku młodzieńczym


w wieku 20–40 lat


w wieku 40–50 lat

� Rys. 9. Niektóre przypadki powyżej 50 roku życia.

Większość ludzi ma zachowane widzenie centralne

Dziedziczenie zespołu UsheraWszystkie trzy typy zespołu Ushera są spowodo-

wane przez autosomalne, recesywne geny. Odkrycie

genu odpowiedzialnego za wystąpienie zespołu Ushera

w odpowiednich chromosomach, umożliwia wczesną

diagnostykę poszczególnych trzech typów zespołu.

Geny dla izolowanej dziedzicznej głuchoty i USH

różnią się. Osoba z grupy zwiększonego ryzyka dla USH

Budowa oka

Słuch

8

najprawdopodobniej będzie pierwszą osobą w rodzinie

z wrodzonym uszkodzeniem słuchu. Dotychczas wykry-

to 10 genów odpowiedzialnych za wystąpienie zespołu

Ushera.*

Strategia postępowania terapeutycznego w zespole Ushera� Postępowanie

a) leczenie witaminą „A” i antyoksydantami

Ostatnie badania wskazują na spowolnienie pro-

gresii zespołu Ushera po łącznym podaniu wita-

miny A i stosowaniu odpowiedniej diety (prace

naukowców Uniwersytetu Harvarda)

b) protetyka słuchu

– implanty ślimakowe – aparaty słuchowe

c) protetyka wzroku

– implant siatkówki

d) terapia genowa – wydaje się być najskuteczniej-

szą metodą w leczeniu zespołu Ushera (niestety

jeszcze dotyczy przyszłości)

e) zmiana stylu życia (ciemne okulary, odpowiednia

dieta, zaprzestanie palenia) �

Dwie nogi, dwie ręce, dwoje oczu i dwoje uszu.

Wiele elementów ludzkiej anatomii przeznaczone

jest do pracy w parze, aby chodzić, chwytać, widzieć

i słyszeć. Słyszenie przez dwoje uszu nie jest wyjątkiem.

Poprawa słyszenia w obu uszach podnosi zrozumia-

łość mowy w trudnych sytuacjach, jakość dźwięku

i zdolność lokalizacji źródła dźwięku.

Najprościej wyobrazić sobie korzyści z obuusznego

protezowania wyobrażając sobie różnicę pomiędzy uży-

waniem okularów i monoklu. Protezowanie obuuszne

znacząco podnosi szansę na poprawę słyszenia i rozu-

mienia mowy.

Potrzebujemy obojga uszu, aby określić z jakiego

kierunku przychodzi dźwięk. Bez tej możliwości coś tak

prostego jak przejście przez ulicę może przekształcić się

w niebezpieczną sytuację.

Wszyscy słyszeliśmy zdanie „dwoje uszu są lepsze

niż jedno” – to nasza próba opisu sumowania obuusz-

nego. Używając obu uszu zwiększamy czułość słuchu

(próg słyszenia) o około 3 dB. Innymi słowy, dzięki

naszym obu uszom możemy słyszeć szept cichszy niż

możliwy do usłyszenia jednym uchem.

Wzmocnienie obuuszne pomaga zrozumieć mowę

w hałasie. Próbując zrozumieć co ktoś do nas mówi

w trudnej sytuacji akustycznej potrzebujemy obu uszu.

Rozważmy sytuację akustyczną na przyjęciu. Ktoś mówi

do Państwa z prawej strony podczas, gdy hałas przyję-

cia ciągle dociera do Państwa z lewej strony. Centralny

system nerwowy rozróżnia hałas i tłumi go lub osłabia,

Możliwe kombinacje genowe dla każdej ciąży przy dziedziczeniu recesywnym zespołu Ushera

nie zmieniony gen

zmieniony gen

Dziecko otrzymuje dwa

zmienione geny. MA

zespół Ushera – szansa 1 do 4

Dziecko otrzymuje jeden zmieniony gen,

jest nosicielem. NIE MA

zespołu Ushera – szansa 2 do 4

Dziecko otrzymuje jeden zmieniony gen,

jest nosicielem. NIE MA


Dziecko nie otrzy-muje żadnego zmie-

nionego genu. NIE MA


mgr Katarzyna TrzpilKierownik działu marketingu firmy GEERS Akustyka Słuchu Sp. z o.o.

Vademecum wiedzy o niedosłuchu(Kontynuacja artykułu rozpoczętego w nr 3/2009 Słuchu)

Dlaczego dwoje uszu są lepsze niż jedno

*Informacje dotyczące aktualnych badań i diagnostyki medycznej ukażą się w osobnym doniesieniu.

9


aby uwypuklić mowę. Z dwoma aparatami słuchowymi

mowa nie musi być aż tak głośna, aby ją wyłowić i zro-

zumieć w hałasie.

Niewiele osób mających kłopoty ze wzrokiem nosi

jedną soczewkę. Podobnie, jeżeli jest ubytek słuchu

w obu uszach, sensowne jest wzmocnienie dźwięków

z obu stron. Lepsza lokalizacja dźwięku, sumowanie

i lepsze słyszenie w hałasie są wtedy możliwe. Mniejsze

wzmocnienie użyte w tym przypadku w aparatach słu-

chowych zmniejsza prawdopodobieństwo sprzężenia.

Mniejsza moc jest potrzebna do komfortowego słysze-

nia. Pacjenci używający dwóch aparatów słuchowych

mają wrażenie tej samej głośności przy mniejszym

wzmocnieniu niż protezowani jednousznie.

Zaopatrzenie w aparaty słuchowe stanowi bardzo

istotną część życia osób niedosłyszących, ponieważ

zapewnia im możliwość powrotu do normalnego funk-

cjonowania w społeczeństwie. Osoba niedosłysząca,

która nie nosi aparatów słuchowych, częściej napotyka

na trudności w znalezieniu pracy. Niedosłyszenie rodzi

wstyd u pacjentów, prowadzi do obniżenia poczucia

godności i własnej wartości, spadku pozycji społecznej,

a nawet depresji.

Noszenie dwóch aparatów słuchowych w przypadku

obustronnego niedosłuchu pozwala na:

� lokalizowanie źródła dźwięku i rozpoznawanie kierun-

ku, z którego on dochodzi,

� poprawę rozumienia mowy w hałasie,

� wyeliminowanie lub spowolnienie zjawiska deprywacji

słuchu, czyli utraty zdolności rozumienia mowy,

� uzyskanie wrażenia równowagi pomiędzy dźwiękami

dochodzącymi z prawej i lewej strony, czyli tzw. ste-

reofoniczne słyszenie,

� uzyskanie pełnego i przyjemnego obrazu dźwięku.

� Rys. 10. Zrozumienie mowy w różnych sytuacjach aku-

stycznych w przypadku osób z normalnym słuchem oraz osób

niedosłyszących noszących jeden i dwa aparaty słuchowe

� Rys. 10. Zrozumienie mowy w różnych sytuacjach aku-

stycznych w przypadku osób z normalnym słuchem oraz osób

niedosłyszących noszących jeden i dwa aparaty słuchowe

� R 10 Z i i óż h t j h k

Nikt nie zna dokładnej liczby dzieci z ubytkiem słuchu.

Z wielu przeprowadzonych badań ankietowych wyni-

kało, że 1-3% dzieci cierpi na jego ubytki. Otrzymane

wyniki jednak różnią się w związku z zastosowaniem

różnych metod przeprowadzonych badań ankieto-

wych, a także są one zależne od przyjętej definicji

pojęcia wrodzonego niedosłuchu.

Szacunkowe badania przeprowadzone przez „Cen-

ter for Disease Control and Prevention” w Atlancie

w USA wykazały, że 2% wszystkich urodzonych

w USA dzieci przychodzi na świat z ubytkiem słuchu.

Zgodnie z tymi badaniami, prawie 15% wszystkich dzieci

cierpi, pomiędzy 6 a 12 rokiem życia na przejściowe lub

trwałe ubytki słuchu, które spowodowane są chorobami

lub nadmiernym hałasem.

Przyjmuje się, że te liczby można odnieść także do

populacji dzieci europejskich.

W Wielkiej Brytanii, zgodnie z szacunkami „Royal

National Institute for Deaf People (RNID)”, w sumie

25.000 brytyjskich dzieci w wieku pomiędzy 0 i 15 ro-

kiem życia całkowicie nie słyszy lub niedosłyszy.

Z tego 8.000 niedosłyszy w stopniu znacznym lub

głębokim.

Prawie wszystkie te dzieci przechodziły co najmniej

raz zapalenie ucha środkowego, co mogło prowadzić do

przejściowego ubytku słuchu.

�Źródło: http://www.german.hear-it.org/page.dsp?page=370

NiemcyJaka liczba dzieci cierpi na ubytek słuchu

Ciekawe informacje

Słuch

10

AudioinfotekaAudioinfoteka, stowarzyszenie zarejestrowane

(w oryg. Audioinfothek e.V.) została założona w Marbur-

gu w 1990 r. i tam też mieści się jej siedziba (Schumarkt

4 – 35037 Marburg).

Zadaniem audioinfoteki jest zbieranie danych, infor-

macji i piśmiennictwa z wszystkich zakresów, które wią-

żą się z uszkodzeniem słuchu. Zbierane dane powinny

zostać w sposób usystematyzowany uporządkowane,

ocenione i z kolei przedstawione w jasny, zrozumiały

sposób. Jak dotąd realizacja tego projektu nie powiodła

się ze względów finansowych.

Podstawą do utworzenia projektu był pomysł dr. Clau-

sa Hamsena, prezydenta DSB → Niemieckiego Związku

Niedosłyszących (DSB – Deutscher Schwerhörigenbund),

który stale się denerwował tym, że pracujący honorowo

DSB był indagowany w kwestii specjalistycznych mate-

riałów przez instytucje publiczne, uniwersytety a nawet

ministerstwa, które to dane miały być wykorzystywane

w określonych projektach badawczych. Ponadto stwier-

dzono, że DSB rozporządza wieloma niewykorzystywa-

nymi danymi, podobnie jak i inne instytucje – jednak nie

zachodzi ich wymiana pomiędzy nimi. W przypadku pra-

wie każdego podejmowanego projektu trzeba ponownie

zaczynać od zbierania danych. Dr Harmsen początkowo

powołał do życia „Fundację Słuch”, dla której jednak

także nie znaleziono pieniędzy. Pomysł został z kolei

podchwycony przez → Niemiecki Zielony Krzyż, i 2 maja

we Frankfurcie nad Menem miała miejsce uroczystość

z udziałem ponad 50 fachowców z wszystkich ośrodków

naukowych i organizacji zajmujących się niepełnospraw-

nością słuchową. W rezultacie jednoznacznie został

poparty ten projekt. I tak doszło do powstania zarejestro-

wanego stowarzyszenia w Marburgu, którego przewod-

niczącym został prof. dr Stange, Karlsruhe. (H)

Patrz także → Bibliotek Hör- und Sprachgeschädig-

tenwesen

Audiometr

(od łac. audire – słyszeć i metiri = mierzyć). Aparat

elektroniczny do przeprowadzania pomiarów słuchu.

Sygnałami testowymi są wytwarzane w odpowiednich

generatorach tony i szumy. Mowa i inne materiały wy-

korzystywane w testach mogą także być wykorzysty-

wane przez nośniki dźwięków (przeważnie CD). Sygnały

testujące są wzmacniane i mogą zostać zmieniane za

pomocą ich regulacji pokrętłami poziomu natężenia

dźwięku. Z kolei sygnały dźwiękowe są przekazywane

do słuchawek lub głośników. Audiometry wielokanałowe

umożliwiają równoczesny przekaz różnych sygnałów

na wydzielonych kanałach, np. tony i szumy lub mowę

i szumy. W → audiometrii tonalnej tony i szumy są tak

wzmacniane, aby można je przekazywać zarówno za

pośrednictwem słuchawek, jak też za pomocą prze-

wodnictwa kostnego. Mowa w przypadku → audiometrii

mowy jest odtwarzana z wykorzystaniem nośników CD.

W celu przeprowadzania badania słuchu niezbęd-

ne jest umieszczenie audiometru w pomieszczeniach

dźwiękoszczelnych. Chodzi o to, by uwaga pacjenta nie

była rozpraszana przez dźwięki dochodzące z otacza-

jącego środowiska oraz żeby otaczające dźwięki nie

wpływały na wynik badania. → Audiogram, który został

wykonany w nieizolowanym od dźwięków otoczeniu jest

bez wartości. W związku z tym audiometry najczęściej

znajdują się w kabinach izolowanych od dźwięków śro-

dowiska, zaś badający słuch znajduje się poza kabiną.

Audiometry muszą spełniać określone normy i być regu-

larnie ustawiane i kalibrowane, aby otrzymywane wyniki

były porównywalne z audiogramami uzyskiwanymi przez

innych wykonujących badania słuchu. (P)

Audiometria patrz → audiologia

Audiofonologia patrz → BIAP

Kora mózgowa

Zewnętrzne warstwy mózgu określa się mianem kory

mózgowej (Cortex). W korze mózgowej znajdują się naj-

ważniejsze ośrodki, w których dokonuje się obróbki – per-

cepcji zmysłowej (centra sensoryczne) oraz koordynacji

i regulacji mięśniowej (centra motoryczne). Dalej, znajdują

się tam ośrodki, za pomocą których dokonują się przebie-

gi procesów myślenia, emocjonalne i uczuciowe. Więk-

szość ośrodków jest ze sobą powiązana, wpływają na

siebie i wzajemnie kontrolują. Praca kory mózgowej z ko-

lei podlega wpływom i kontroli przez ośrodki podkorowe

(= subcortical) w śródmózgowiu i pniu mózgu, w któ-

rych przebiegają procesy z reguły w ograniczonej mierze

podlegające naszej woli np. reakcje i regulacje o charak-

terze wegetatywnym.

ABC audioprotetyka*

11


Kora mózgowa obydwu półkul mózgowych jest wpraw-

dzie podobnie zbudowana, jednak bardzo zróżnicowana

funkcjonalnie. Tak więc zwykle jedna z nich panuje (do-

minuje) nad drugą, i to zwykle ta półkula dominuje, która

odpowiada za posługiwanie się daną ręką. W przypadku

osób praworęcznych dominuje półkula lewa, zaś w przy-

padku osób leworęcznych półkula prawa. Centra słu-

chowe, które znajdują się po obu stronach okolicy skro-

niowej, są jednak w takim stopniu wzajemnie powiązane

i równoprawne, że uszkodzenie kory mózgowej jednej

z półkul, przynajmniej w życiu codziennym w odniesieniu

do wymagań związanych ze sprawnością słuchową, pra-

wie wcale się nie ujawnia. Natomiast centrum językowe

znajduje się stale jedynie w dominującej półkuli mózgo-

wej. Jeżeli np. zostanie ono uszkodzone w wyniku obra-

żeń, w wypadku lub wskutek udaru mózgu, pacjent traci

istotną część swych zdolności językowych lub możliwości

związanych z rozumieniem mowy (afazja). (P)

Zapalenie mózgu = zapalenie opon mózgowych patrz

→ encephalitis

Zapalenie opon mózgowych patrz → meningitis

Audiometria obiektywna (audiometria elektrycznych

odpowiedzi wywołanych) patrz → ERA

Lekarz laryngolog patrz → lekarz otolaryngolog

Encephalitis (zapalenie mózgu)

(od gr. enkephalos = mózg). Encephalitis = zapalenie

mózgu lub zapalenie opon mózgowych. Infekcja mó-

zgu wywołana przez bakterie lub wirusy. Infekcja może

nastąpić za pośrednictwem krwioobiegu lub spowodo-

wana uszkodzeniem czaszki względnie przez infekcję

ucha środkowego lub zatok przynosowych. Jeżeli do-

chodzi przy tym do miejscowego nagromadzenia ropy

w mózgu, to wtedy określa się owo lokalne, ropne za-

palenie, ropniem mózgu. W takich przypadkach często

konieczne jest operacyjne usunięcie ropnia.

Encephalitis jest zawsze chorobą zagrażającą życiu

i pozostawia po sobie często poważne konsekwencje

w postaci porażeń, zaburzeń zapamiętywania i koncen-

tracji, zaburzeń równowagi, mowy lub słuchu. Patrz także

→ cholestetoma oraz → zapalenie ucha środkowego. (P)

Akustyczne parametry

Jako akustyczne parametry określa się mierzone dane

określonego aparatu słuchowego w powiązaniu z uzy-

skanymi danymi z → dopasowywanego aparatu słucho-

wego, a związanymi z możliwościami percepcji słuchowej

niedosłyszącego. Akustyczne parametry słuchu polegają

w części, podobnie jak wyniki uzyskane przez → lekarza

laryngologa, na → audiometrii tonalnej oraz → audiome-

trii mowy. Tym razem jednak służą one doborowi takiego

aparatu słuchowego, który zgodnie z uzyskanymi wyni-

kami, pozwoli uzyskać jak najlepsze rezultaty w percepcji

słuchowej. Z tego względu przeważnie nakierowane są

one na fizyczne parametry niedosłuchu.

Akustyczne parametry aparatu słuchowego podpo-

rządkowane są wstępnemu doborowi w zakresie → dopa-

sowywania aparatu słuchowego i w zakresie tego dopaso-

wywania są one z kolei dostosowywane do akustycznych

danych słuchu. To dostosowywanie akustycznych danych

dokonywane jest w okresie dłuższego czasu, także po

wstępnym okresie dopasowywania aparatu słuchowego

(patrz → dalsza opieka). Obok parametrów akustycznych,

subiektywnego poczucia niedosłyszącego związanego

z jego preferencjami słuchowymi, istotne jest kryterium

skutecznej regulacji aparatu słuchowego. (P)

Audiologia

(Od łac. audire = słyszeć i gr. logos = nauka, wiedza)

jest nauką o → słuchu i percepcji słuchowej. Obejmuje

ona anatomię, fizjologię i biochemię, jak również choro-

bowe zmiany w obrębie narządu słuchu, związane z nim

drogi nerwowe oraz związane z percepcją słuchową

ośrodki mózgowe, dalej zajmuje się pojemnością i prze-

twarzaniem informacji. Częścią składową audiologii jest

audiometria, która jest nauką i techniką zajmującą się

technikami i metodami badania słuchu.

Audiologia w Niemczech nie jest zastrzeżonym okre-

śleniem zawodu. Posługują się nim naukowcy zajmujący

się audiologią i badaniami audiologicznymi, przeważnie

inżynierowie, technicy, ale także lekarze, audioprotetycy

i pedagogowie. W wielu krajach wyrażenie „audiolog” jest

zastrzeżonym określeniem zawodu związanego ze specja-

listycznym przygotowaniem zawodowym, często w formie

kształcenia na poziomie wyższym, co np. w USA kończy

się uzyskaniem stopnia akademickiego (Ph.D.). (P)

Centrum audiologiczne patrz → ośrodek słuchu �*Źródło: Lexikon der Hörschäden, Peter Plath (red.) przy wpółpracy: Herbert

Bonsel, Claus Harmsen, Werner Saltz, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart

· Jena · New York 1995

ADRESY ODDZIAŁOW ZAJMUJĄCYCH SIĘ DOPASOWYWANIEM

I SPRZEDAŻĄ APARATÓW SŁUCHOWYCH

W NIEMCZECH – ponad 250 oddziałów; adres do korespondencji: Ursula Schuster, GEERS International GmbH, Otto-Hahn-Straße 35, D-44227 Dortmund, tel.: +49.231.97 60-221, fax: +49.231.97 60-225, e-mail: [email protected]

NA WĘGRZECH – 15 oddziałów; adres do korespondencji: GEERS Hallókészülék Kft, Kész Mester udvarház, Mester utca 87, H-1095 Budapest, tel.: +36.1.433-0460, fax: +36.1.433-5132, e-mail: [email protected], więcej informacji: www.geers.huW ROSJI – 3 oddziały, więcej informacji: www.geers.ru

W SZWAJCARII – ponad 30 oddziałów; adres do korespondencji: Hodlerstrasse 2, CH-9008 St. Gallen, tel.: +41.71.245 77 33, fax: +41.71.245 77 35

Biała Podlaska Plac Rubina 1, /83/ 343 69 17Białystok ul. Stołeczna 25, /85/ 742 43 57Bielsko-Biała pl. Wolności 1, /33/ 822 06 45Bochnia ul. Kazimierza Wielkiego 13, /14/ 612 35 40Brzeg ul. Mleczna 3, /77/ 416 45 03Brzesko ul. Zielona 4, /14/ 663 20 23Bydgoszcz ul. Gimnazjalna 8, /52/ 321 47 80Bytom ul. Chrobrego 5, /32/ 282 65 19Chełm ul. Pijarska 3, /82/ 565 67 64Chojnice pl. Niepodległości 1-2, lok. nr 1, /52/ 397 01 98Cieszyn ul. Bielska 37, /33/ 858 23 34Częstochowa al. Kościuszki 14a, /34/ 368 10 98Chełmno ul. Grudziądzka 25, /56/ 686 39 96Chorzów ul. Dąbrowskiego 52, /32/ 241 30 35Chrzanów ul. Broniewskiego 16c, /32/ 623 14 24Chrzanów ul. Sokoła 19, /32/ 623 00 38 Dąbrowa Górnicza ul. Królowej Jadwigi 23, /32/ 262 85 23Dębica ul. Rynek 50, /14/ 670 30 07Elbląg ul. Stary Rynek 48a, /55/ 232 41 21Ełk ul. Chopina 4/1, /87/ 610 13 06Gdańsk ul. Bora Komorowskiego 43, /58/ 346 11 44Gdańsk ul. Stągiewna 1, /58/ 305 41 40Gdynia ul. Kartuska 14a, /58/ 663 00 09Gdynia ul. Zygmunta Augusta 6/50, /58/ 620 98 09Gliwice ul. Dubois 2, /32/ 230 84 29Gorlice ul. Stróżowska 55, /18/ 353 53 61Gorzów Wlkp. ul. Wł. Łokietka 31, /95/ 720 32 62Gostynin ul. Wojska Polskiego 35, tel. 024/ 235 05 23Grodzisk Maz. ul. Kościelna 9, tel. /22/ 724 28 35Grudziądz ul. Wybickiego 5, /56/ 462 18 29Jastrzębie Zdrój ul. Wielkopolska 1Ł, /32/ 476 40 85Jelenia Góra ul. 1 Maja 55, /75/ 752 20 58Kalisz ul. Złota 1, /62/ 766 44 21Katowice ul. Wojewódzka 50, /32/ 255 50 12Kępno ul. Klińskiego 8, /62/ 782 11 04Kętrzyn ul. Daszyńskiego 31, /89/ 751 07 25Kielce ul. Paderewskiego 33, /41/ 345 43 02Kluczbork ul. Podwale 12, /77/ 418 24 19Kłodzko ul. Łąkowa 5, /74/ 867 23 06Koło ul. Toruńska 46, /63/ 272 40 45Kołobrzeg ul. Armii Krajowej 20a/11, /94/ 355 44 55Konin al. 1 Maja 12/18, /63/ 242 33 41Koszalin ul. Dworcowa 12, /94/ 342 32 55Kozienice ul. Sienkiewicza 28, /48/ 614 52 10Kraków ul. Dietla 46, /12/ 429 14 20Kraków al. Słowackiego 58, /12/ 633 09 39Kraków ul. Św. Marka 11, /12/ 423 12 65Kraków ul. Bohaterów Września 1b, /12/ 645 70 12Kraków os. Handlowe 8, /12/ 643 78 24Kraków ul. Kalwaryjska 60, /12/ 656 71 61Kutno ul. Barlickiego 28, /24/ 254 15 05Kwidzyn ul. Piłsudskiego 48, /55/ 279 50 71Leżajsk ul. Leśna 22, /17/ 242 67 89Lidzbark Warm. ul. 11 listopada 15 (przychodnia), /89/ 767 00 07Limanowa ul. Kościuszki 19, /18/ 337 10 10Lublin ul. Narutowicza 83, /81/ 538 24 35Lublin ul. Kowalska 4, /81/ 532 26 54Łomża al. Legionów 27, /86/ 215 00 19Łódź ul. Piotrkowska 289, /42/ 682 81 92Łódź ul. Więckowskiego 6, /42/ 630 32 44Łódź ul. Rzgowska 281/289, /42/ 645 76 20Malbork ul. Kotarbińskiego 10, /55/ 272 45 25Mielec ul. Żeromskiego 17, /17/ 585 43 23Mrągowo ul. Królewiecka 58, /89/ 741 36 76Myślenice ul. Słowackiego 37e, /12/ 272 19 19Nowy Sącz ul. Hoffmanowej 3, /18/ 443 54 74Nowy Targ ul. Długa 84, /18/ 266 44 50

Olkusz ul. Króla K. Wielkiego 48, /32/ 641 16 96Olsztyn ul. Kościuszki 13, /89/ 534 56 45Opole ul. Wł. Reymonta 45/3, /77/ 454 23 42Ostrów Wlkp. ul. Kolejowa 26, /62/ 736 14 89Ostrzeszów ul. Piekary 9, /62/ 730 09 62Oświęcim ul. Dąbrowskiego 13a, /33/ 842 38 67Oświęcim ul. Wysokie Brzegi 4, /33/ 844 83 79Pabianice ul. Reymonta 2, /42/ 212 11 99Pionki ul. Legionistów 38, /48/ 612 51 76Piotrków Tryb. ul. Kościelna 5, /44/ 646 00 27Płock ul. Nowy Rynek 11, /24/ 264 45 46Police ul. Wróblewskiego 1, /91/ 317 72 21Poznań ul. Głogowska 87, /61/ 866 59 28Poznań ul. Półwiejska 30, /61/ 853 48 68Poznań ul. Prusa 1, /61/ 843 50 93Poznań os. Rzeczypospolitej 6, /61/ 877 10 26Poznań os. Marysieńki 25, /61/ 823 42 11Przemyśl ul. Plac na Bramie 10, /16/ 675 11 24Pszczyna ul. Piastowska 3, /32/ 447 01 53Puławy ul. Centralna 18B, /81/ 888 32 85Pyskowice ul. Wojska Polskiego 10, 519 340 326Racibórz ul. Browarna 16/2, /32/ 418 15 44Radom ul. Wyszyńskiego 15, /48/ 363 30 62Radomsko ul. Żeromskiego 9, /44/ 683 50 97Rybnik ul. Staszica 1a, /32/ 423 30 30Rzeszów ul. 3 Maja 20, /17/ 853 88 48Rzeszów ul. Batorego 18/9, /17/ 862 00 53Sandomierz ul. Schinzla 13, /15/ 833 30 25Sanok ul. Kościuszki 31, /13/ 463 04 20Siedlce ul. 3 Maja 28, tel. /25/ 632 21 79Sieradz ul. Sarańska 6f, /43/ 822 30 58Skawina ul. 29 Listopada 9, /12/ 276 01 12Sosnowiec ul. Modrzejowska 20, /32/ 269 47 80Stalowa Wola ul. 1 Sierpnia 12, /15/ 842 71 37Stargard Sz. ul. Słowackiego 2, /91/ 578 08 98Starogard Gd. os. Kopernika 21, /58/ 563 30 95Strzyżów ul. Słowackiego 26a, /17/ 276 50 05Suwałki ul. Noniewicza 93, /87/ 565 00 37Swarzędz ul. Cieszkowskiego 100/102, /61/ 817 41 59Szczecin al. Wyzwolenia 5, /91/ 433 93 47Szczecin ul. Bolesława Śmiałego 22, /91/ 484 11 89Szczecin ul. Leszczynowa 18-19, /91/ 461 31 40Świnoujście ul. Dąbrowskiego 1d, /91/ 321 27 76Tarnów ul. Goldhammera 7/2, /14/ 621 75 98Tczew ul. Jana III Sobieskiego 40, /58/ 532 08 09Tomaszów Maz. ul. Jana Pawła II 6, /44/ 724 34 56Toruń ul. Szczytna 8, /56/ 621 08 62Turek ul. Łąkowa 4a, /63/ 278 00 01Tychy ul. Czarnieckiego 6, /32/ 217 66 08Wałbrzych ul. Konopnickiej 10, /74/ 842 50 19Warszawa ul. Hoża 40, /22/ 629 18 24Warszawa al. KEN 103, /22/ 644 31 37Warszawa ul. Senatorska 22, /22/ 826 12 03Warszawa ul. Rakowiecka 2b, /22/ 646 08 83Warszawa ul. Targowa 37, /22/ 619 39 90 Wieluń Plac Legionów 5, /43/ 843 34 02Włocławek ul. Polskiej Organizacji Wojskowej 22a, /54/ 232 32 76Wodzisław Śl. ul. Powstańców Śląskich 1, /32/ 455 65 17Wrocław ul. Św. Antoniego 21, /71/ 343 31 69Wrocław ul. Piłsudskiego 67, /71/ 781 54 10Września ul. Fabryczna 11, /61/ 436 51 79Zabrze ul. Goethego 30, /32/ 370 16 51Zamość ul. Staszica 35, /84/ 638 45 68Zduńska Wola ul. Łaska 43, /43/ 824 79 05Zgierz ul. Narutowicza 21, tel. /42/ 715 12 67Żory ul. Moniuszki 28c/16 tel. /32/ 469 63 10Żywiec os. Młodych 1, /33/ 867 46 08

(73 i 74) PDF

Documents

Transcript of (73 i 74) PDF