Autyzm dziecięcy

Określany także jako autyzm wczesnodziecięcy, autyzm Kannera charakteryzuje się:- zakłóceniem kontaktów z otoczeniem- stopniową izolacją od świata zewnętrznego z wykształceniem stereotypowych

zachowań i izolacją we własnym świecie wewnętrznym Autyzm dziecięcy jest pojęciem określającym całą kategorię diagnostyczną i nie należy go mylić z autyzmem, opisanym przez E. Blaulera, jako jednym z podstawowych objawów schizofrenii.Rozpowszechnienie autyzmu dziecięcego wynosi 5,3 na 10 000 populacji. Częściej występuje u chłopców niż u dziewczynek (4 do 1).Etiologia: wieloczynnikowa1. Czynniki psychospołeczne- współistnienie przy powstawaniu choroby indywidualnej wrażliwości na uraz

psychiczny oraz brak bezpieczeństwa związanego z matka- współdziałanie czynników swoistych (osobniczej wrażliwości) i

i nieswoistych zróżnicowanych czynników zewnętrznych - traumatyzujące doświadczenia dziecka w pierwszych miesiącach życia, które

uniemożliwiają mu wyjście z fazy symbiozy z matką i blokują dalszy rozwój, powodując zamknięcie się w sobie

Zahamowanie rozwoju psychicznego może łączyć się z zahamowaniem organizacji procesów neurofizjologicznych, co może stanowić pomost łączący koncepcje psychospołeczne z biologicznymi.2. Czynniki biologiczne Autyzm jest behawioralna reakcją na różnego stopnia uszkodzenie OUNKryteria diagnostyczne A) Nieprawidłowy rozwój widoczny przed 3 r.ż. w co najmniej w jednym z

poniższych obszarów:1. Rozumienia i ekspresji językowej2. Rozwoju wybiórczego przywiązania społecznego lub wzajemnych kontaktów3. Funkcjonalnej lub symbolicznej zabawieB) Co najmniej sześć objawów spośród wymienionych w punktach 1,2,3, przy czym co najmniej dwa z pozycji 1 i po co najmniej jednym z pozycji 2 i 3:

1. Jakościowe nieprawidłowości w kontaktach społecznych:- niedostateczne wykorzystanie kontaktu wzrokowego, wyrazu twarzy, postawy,

gestów w kontaktach społecznych- niedostateczny rozwój związków rówieśniczych- brak odwzajemniania społeczno-emocjonalnego, przejawiający się brakiem

lub odmiennością reagowania na emocje innych osób, brakiem modulacji zachowania do społecznego kontekstu, albo słaba integracja zachowń społecznych, emocjonalnych i komunikacyjnych- brak spontanicznej potrzeby dzielenia z innymi radości, zainteresowań lub

osiągnięć 2. Jakościowe nieprawidłowości w porozumiewaniu się:- opóźnienie lub brak rozwoju mówionego języka, bez próby kompensowania za

pomocą gestów lub mimiki- niedostatek inicjatywy i wytrwałości w podejmowaniu konwersacji, w której

zachodzą zwrotne informacje na komunikaty innej osoby- stereotypowe i powtarzające się idiosynkratyczne wykorzystanie słów i

wyrażeń

3. Ograniczone, powtarzające się stereotypowe wzorce zachowań, zainteresowań i aktywności- pochłoniecie jednym lub kilkoma stereotypowymi zainteresowaniami o

nieprawidłowej treści- wyraźnie kompulsywne przywiązanie do specyficznych, niefunkcjonalnych

czynności oraz zrytualizowanie- stereotypowe, powtarzające się manieryzmy ruchowe, obejmujące

stukanie, kręcenie palcami albo złożone ruchy całego ciała- koncentracja na cząstkowych lub nieistotnych właściwościach przedmiotów

służących do zabawy (zapach, struktura powierzchni, powodowanie hałasu lub wibracji)

C) Obrazu klinicznego nie można wyjaśnić innymi odmianami całościowych zaburzeń, specyficznymi rozwojowymi zaburzeniami rozumienia języka, wtórnymi trudnościami społeczno-emocjonalnymi, reaktywnymi i selektywnymi zaburzeniami przywiązania, upośledzeniem umysłowym z cechami zaburzeń emocji i zachowania o bardzo wczesnym początku ani zespołem Retta.Choroba rozpoczyna się przed upływem 3 lat życia.

Zakłócenie rozwoju mowy powoduje zwykle znaczne ograniczenia poznawcze i determinuje trudności w osiągnięciu poziomu umożliwiającego uczęszczanie do szkoły.Dodatkowym czynnikiem obciążającym jest narastanie objawów obsesyjno-kompulsywnych w okresie adolescencji oraz agresji i autoagresji połączonej z niepokojem ruchowym i bezsennością.Objawy te często są rezultatem wtórnej reakcji na nieprawidłowe postępowanie opiekunów, zmianę otoczenia lub choroby infekcyjne wieku dziecięcego, a nawet ból zęba.Niektóre z zachowań mogą mieć charakter autostymulacji do samouszkodzeń włącznie i pojawiają się zwykle we wczesnym okresie dojrzewania.Prognozowanie przebiegu w dużej mierze zależy od stopnia rozwoju mowy i rozwoju intelektualnego przed początkiem zaburzeń. Lepsze rokowanie u dzieci , u których choroba rozpoczęła się po 18-24 miesiącu życia.Ok. 50% dzieci z rozpoznaniem autyzmu w ogóle nie mówi.Ponad 50% chorych funkcjonuje na poziomie i.i. poniżej 30 a tylko 10% na poziomie i.i powyżej 80%.2-15% badanych prowadzi samodzielne życie i ma przyjaciół.

W różnicowaniu należy wykluczyć:- inne całościowe zaburzenia rozwoju (np. zespół Retta)- zaburzenia dezintegracyjne- bardzo wczesny początek schizofrenii- specyficzne zaburzenia rozwoju- mutyzm wybiórczy- inne zaburzenia psychiczne uwarunkowane genetycznie lub określonym uszkodzeniem OUN ( zespół Downa).LeczeniePowinno mieć charakter wielokierunkowy i uwzględniać potrzeby dziecka i rodziny. Jednym z podstawowych celów terapii jest poprawa kontaktów z dzieckiem. Ćwiczenia kontaktów można prowadzić przez wspólne zabawy z dzieckiem, akceptujące jego skłonności do koncentracji na nie zawsze ważnych szczegółach.Rozwinięciem tego podejścia terapeutycznego jest metoda ortogeniczna Bettelheima nastawiona na umożliwienie dziecku kreowania własnego działania w wyniku obserwacji i zrozumienia źródeł jego zachowania.

Inna metodą jest terapia za pomocą wymuszania kontaktu.Ważnym elementem umożliwiającym prace z dzieckiem jest zachowanie stabilnej organizacji otoczenia, a w szczególności pokoju, w którym przebywa się z dzieckiem. Działania w kierunku poprawy kontaktu powinny iść w parze z ćwiczeniem czynności życiowych. Z reguły niezbędne jest wsparcie rodziców z terapią rodziny włącznie oraz postepowaniem edukacyjnym. Poprawa komunikacji pozawerbalnej powinna łączyć się z nauką mówienia oraz zapewnieniem indywidualnego programu szkolnego.Najbardziej kompleksowym programem leczniczo-rehabilitacyjnym jest Program TEACCH. Po dokładnej diagnozie występujących deficytów poznawczych i komunikacyjnych oraz po ocenie stopnia rozwoju psychofizycznego opracowuje się indywidualna strategię postepowania edukacyjno-rehabilitacyjnego. Systematyczna ocena specjalistyczna postępów terapii umożliwia jej korygowanie w zależności od zmian w zachowaniu dziecka. Ocena postępów jest kompleksowa i obejmuje stopień rozwoju percepcji otoczenia, uczenie przez naśladowanie, poprawę komunikacji, koordynację wzrokowo-ruchową, rozwój mowy, redukcji zachowań niepożądanych w tym agresji. W przypadku wystąpienia ostrych stanów pobudzenia , agresji, zaburzeń snu, stanów panicznego lęku niezbędne może być podanie leków psychotropowych.

Leczenie farmakologiczne Stosuje się w celu zmniejszenia leku, agresji, stabilizacji wahań nastroju lub zapobieżeniu wycofania się z kontaktu terapeutycznego.Z leków uspakajających stosuje się neuroleptyki klasyczne (haloperidol, pernazyna, chlorprotiksen), w ostatnich latach częściej neuroleptyki atypowe ( rysperydon, klozapina, olanzapina, kwetiapina, arypiprazol). Istnieja przesłanki, że neuroleptyki atypowe u dzieci autystycznych mogą ułatwiać poprawę kontaktu i wykonywanie czynności życiowych.U dzieci autystycznych z tendencjami autodestrukcyjnymi stosuje się naltrekson.W przypadku wahań nastroju węglan litu, kwas walproinowy, karbamazepina.Objawy obsesyjno-kompulsywne leczy się klomipraminą, sertralina, fluwoksaminą. Zaleca się stosowanie witamin- pirydoksyny oraz preparatów magnezu.

Zaburzenia hiperkinetyczne-ADHD

Rozpoczynają się we wczesnym dzieciństwie (przed 7 r.ż.).Zespół ten charakteryzuje się :- nasilonymi zaburzeniami uwagi, - nadmierną ruchliwością i impulsywnością, które ujawniają się ze zmiennym

nasileniem w różnych sytuacjach społecznych. - osoby z ADHD często mają trudności szkolne, w relacjach z rówieśnikami oraz

zwiększone ryzyko problemów psychiatrycznych i społecznych w dorosłości.Rozpowszechnienie ADHD w populacji dzieci w wieku szkolnym szacuje się (wg ICD 10) 1-2%: (wg DSM-IV) 3-5%).Szczyt rozpowszechnienia przypada na 6-9 r.ż.ADHD rozpoznawane jest częściej u chłopców ( na jedną dziewczynkę z tym rozpoznaniem przypada 2-10 chłopców).U dziewczynek częściej występuje podtyp ADHD z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi.

U chłopców częściej stwierdza się impulsywność, nadmierną niekontrolowaną ruchliwość oraz zachowania agresywne.Objawy u dziewczynek rozpoczynają się później niż u chłopców.Etiologia ADHD jest wieloczynnikowa.W najnowszych badaniach podkreśla się możliwość wpływu czynników genetycznych. Odziedziczalność zaburzenia wynosi 80%. Pozostałe 20% to czynniki środowiskowe ( uszkodzenia OUN, alergie, przewlekłe zatrucia, naturalne salicylany, konserwanty).Nadal stosunkowo niewiele wiadomo na temat wzajemnego oddziaływania czynników genetycznych i środowiskowych.

Kryteria diagnostyczne wg ICD-10

1. Zaburzenia koncentracji uwagi- częste niezwracanie bliższej uwagi na szczegóły lub częste beztroskie błędy w pracy

szkolnej, pracy lub innych czynnościach- częste niepowodzenia w utrzymaniu uwagi na czynnościach związanych z zabawą lub

na zadaniach-często wydaje się nie słyszeć, co zostało do niego powiedziane

- niepowodzenia w postepowaniu wg instrukcji lub w kończeniu pracy szkolnej, pomocy w domu lub obowiązków w miejscu pracy ( ale nie z powodu zachowania opozycyjnego czy braku zrozumienia poleceń)

- często upośledzona umiejętność organizowania zadań i aktywności- częste unikanie lub silna niechęć do takich zadań jak praca domowa

wymagająca wytrwałości i wysiłku umysłowego- częste gubienie rzeczy niezbędnych do niektórych zadań lub czynności, np.

wyposażenie szkolne, ołówki, zabawki, narzędzia, książki- częste łatwe odwracanie uwagi przez zewnętrzne bodźce- częste zapominanie w toku codziennej aktywności2. Nadmierna aktywność- niespokojnie porusza rękoma lub stopami albo wierci się na krześle- opuszczanie siedzenia w klasie lub w innych sytuacjach, w których

oczekiwane jest utrzymanie pozycji siedzącej- często nadmierne rozbieganie lub wtrącanie się w sytuacjach, w których jest

to niewłaściwe ( w wieku młodzieńczym lub u dorosłych może występować jedynie poczucie niepokoju)

- często przesadna hałaśliwość w zabawie lub trudność zachowania spokoju w czasie wypoczynku

- przejawianie utrwalonego wzorca nadmiernej aktywności ruchowej, praktycznie niemodyfikowanego przez społeczny kontekst i oczekiwania

3. Impulsywność- częste udzielanie odpowiedzi, zanim pytanie jest dokończone- częsta niezdolność do czekania w kolejce lub doczekania się swej rundy w grach

lub innych sytuacjach grupowych- częste przerywanie lub przeszkadzanie innym (np. wtrącanie się do rozmów lub

gier innych osób)- wypowiadanie się nadmierne bez uwzględnienia ograniczeń społecznych

Przebieg i rokowanieU 70% osób z rozpoznaniem ADHD objawy utrzymują się nadal w okresie dorastania, a u 30-50% w dorosłości.Dziewczynki maja większe ryzyko współwystępowania zaburzeń lękowych oraz uzależnienia od substancji psychoaktywnych.Chłopcy natomiast mają większe ryzyko depresji, zaburzeń zachowania i zachowań opozycyjno-buntowniczych.U 60-70% pacjentów stwierdza się współwystępowanie specyficznych zaburzeń rozwoju mowy oraz innych specyficznych zaburzeń rozwoju i umiejętności szkolnych, zaburzeń zachowania, opozycyjno-buntowniczych, lękowych, obsesyjno-kompulsyjnych, nikotynizmu, nadużywania substancji psychoaktywnych, tików, zespołu Tourete’a, epizodów depresyjnych, CHAD.Pacjenci z ADHD często narażeni są na różne urazy, wypadki, problemy z nauką i w kontaktach społecznych, często są mniej dojrzali emocjonalnie, impulsywni, mają niską samoocenę. Ich edukacja przebiega często na poziomie niższym niż obiektywne możliwości pacjenta. W okresie dorosłości część pacjentów ma problemy w pracy, trudności z jej utrzymaniem, nawiązywaniem kontaktów z innymi ludźmi. Czynnikiem poprawiającym rokowanie jest spójna rodzina i kompetentni rodzice.

Postepowanie:1. Psychoedukacja całego systemu, w którym funkcjonuje dziecko.2. W przypadku zaburzeń funkcji systemu wskazana terapia rodzinna.3. W przypadku nadmiernej impulsywności oraz zachowań agresywnych

wskazany trening zastępowania agresji.4. Konieczność dostosowania zakresu i czasu trwania obowiązków dziecka do

jego potencjalnych możliwości.5. Zauważanie i nagradzanie pozytywnych zachowań dziecka.6. Kontakt ze szkołą w celu zapewnienia dziecku uważniejszej opieki.7. Leczenie zaburzeń współistniejących.8. Część pacjentów wymaga psychoterapii indywidualnej nastawionej na

poprawę ich samooceny.9. Leczenie farmakologiczne jest niezbędne w przypadku, gdy inne formy

oddziaływania nie są wystarczająco skuteczne.

ZABURZENIA ODŻYWIANIAI JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNYZalicza się do zaburzeń odżywiania o podłożu psychologicznym, które mają charakter zaburzeń niepsychotycznych.Pojęcie ,,anoreksja” powstało z połączenia greckich słów: an- ,,pozbawienie, brak” oraz orexis- ,,apetyt” i bywa stosowane jako ogólne określenie braku łaknienia czy awersji do pokarmu.Cechy choroby:- zmniejszenie masy ciała ponad 15% w stosunku do masy prawidłowej lub

oczekiwanej przy danym wieku i wzroście- postepowanie mające na celu zmniejszenie masy ciała poprzez

unikanie ,,tuczącego pożywienia”- postrzeganie siebie jako osoby otyłej- lęk przed przytyciem, który zaburza prawidłowe odżywianie i prowadzi do

narzucania sobie przez osobę chorą niskiego progu masy ciała- zaburzenia endokrynne, przejawiające się u kobiet zanikiem miesiączkowania

(brak przynajmniej 3 kolejnych krwawień), a u mężczyzn utratą zainteresowań seksualnych i potencji.

Do objawów somatycznych jadłowstrętu psychicznego zaliczamy:a) obrzękib) meszkowate owłosienie ciała (lanugo)c) wzmożona aktywność psychoruchowad) zmiany skórne (skóra sucha, łuskowata, zażółcona)e) zwolnienie czynności serca, spadek RR, temperatury ciałaf) czynność osi nadnerczowej wykazuje cechy nadmiernej stymulacji;

niekiedy brak okołodobowych wahań w wydzielaniu kortyzolug) podwyższone stężenie hormonu wzrostuh) bóle brzuchai) spowolnienie procesów poznawczych

Wyróżniamy 2 podtypy jadłowstrętu psychicznego;1. Typ restrykcyjny- z utratą masy ciała i nieprzerwanym ograniczeniem

podaży kalorii ( nie występują napady żarłoczności lub zachowania mające na celu przeczyszczenie).

2. Typ bulimiczny- z atakami objadania się i stosowaniem sposobów przeczyszczających przewód pokarmowy (wymioty, środki przeczyszczające, moczopędne, lewatywy).

II Bulimia Zalicza się podobnie jak jadłowstręt psychiczny do zaburzeń odżywiania o podłożu psychologicznym, które maja charakter zaburzeń niepsychotycznych.W języku polskim bywa określana ,,żarłoczność psychiczna”, ,,wilczy głód”, ,,napadowe objadanie się”.Jej nazwa pochodzi od greckiego słowa limos (głód) i przedimka bou znaczącego ,,byczy głód”.

Cechy choroby:- okresowe napady objadania się , którym towarzyszy utrata kontroli nad

ilością spożywanych pokarmów- następujące po nich zachowania, które mają na celu zapobiegnięcie

przyrostowi masy ciała (tzw. zachowania kompensacyjne: prowokowanie wymiotów, zażywanie środków przeczyszczających i odwadniających , stosowanie przesadnych diet, głodowanie, wykonywanie ćwiczeń fizycznych)- napady objadania się i zachowania kompensacyjne pojawiają się

jednocześnie, przynajmniej dwa razy w tygodniu, co najmniej trzy miesiące- masa ciała i wygląd odgrywają ogromną role w samoocenie i w zasadniczym

stopniu decydują o tym, czy dana osoba ma dobre mniemanie o sobie- dana osoba nie wykazuje istotnej niedowagiOsoby chorujące na bulimie mają zaburzony obraz własnego ciała, co może być przyczyna często występujących zaburzeń nastroju, szczególnie depresji.

Wyróżniamy 2 podtypy bulimii psychicznej:1. Typ przeczyszczający- z regularnym prowokowaniem wymiotów i biegunek,

stosowaniem lewatyw i środków odwadniających2. Typ nieprzeczyszczający- z zachowaniami kompensacyjnymi polegającymi na

poszczeniu i intensywnych ćwiczeniach fizycznych

Przebieg i rokowanieZarówno jadłowstręt psychiczny jak bulimię charakteryzuje często przebieg przewlekły. Ryzyko śmierci zwłaszcza w jadłowstręcie psychicznym jest duże.U większości osób z bulimia po kilku latach dochodzi do ustąpienia nasilonych napadów objadania się i wymiotów, natomiast dominujące znaczenie zyskują objawy depresyjne i lękowe. Istnieje ryzyko śmiertelności związane z powikłaniami wodno-elektrolitowymi.U pacjentów z jadłowstrętem psychicznym rokowanie jest raczej dobre. U 40-50% przypadków występuje pełne ustąpienie objawów.U pozostałych chorych objawy mogą mieć stałe umiarkowane nasilenie lub wykazywać istotną zmienność ale trwać przez całe życie.

W przypadkach przewlekłych, w których dochodzi do zaostrzeń (całkowitej odmowy przyjmowania posiłków), śmiertelność może dochodzić do 10%.Jadłowstręt psychiczny w ¼ przypadków ewoluuje w kierunku bulimii, natomiast w obu jednostkach część objawów stanowiących o rozpoznaniu może ustępować i mogą one przyjmować postać zaburzeń jedzenia inaczej nieokreślonych.Zarówno w przebiegu bulimii jak i jadłowstrętu psychicznego często współwystępują inne zaburzenia psychiczne:- zaburzenia depresyjne (ok. 70%)- zaburzenia lękowe (70%)- zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne- fobia społecznaSpośród zaburzeń osobowości restrykcyjnej postaci jadłowstrętu psychicznego najczęściej towarzyszą zaburzenia typu lękowo-obsesyjnego.Z bulimiczną postacią jadłowstrętu psychicznego i bulimią wiążą się impulsywne cechy osobowości , dysregulacja emocjonalna oraz zaburzenia osobowości typu borderline.

Leczenie:Złożone i obejmuje normalizację zachowań związanych z przyjmowaniem posiłków, wyrównanie niedoborów żywieniowych, oddziaływania psychoterapeutyczne oraz leczenie farmakologiczne.W przypadku jadłowstrętu psychicznego:- normalizacja masy ciała- terapia behawioralna ( oparta na kontrakcie terapeutycznym, w którym

ustala się, że dzięki postępom w leczeniu pacjenci będą mogli odzyskiwać odebrane im wcześniej przywileje np. możliwość kontaktu z rodziną; terapia ta zakłada podawanie regularnych posiłków 5-6 na dobę, co ma przyzwyczaić chorych do prawidłowych nawyków żywieniowych)- terapia poznawczo-behawioralna- w niektórych przypadkach podawanie atypowych neuroleptyków

(olanzapina, kwetiapina)W przypadku bulimii:istnieją dwie metody leczenia:

1. Terapia poznawczo- behawioralnaAspekt poznawczy polega na zmianie utrwalonych przekonań dotyczących wagi, kształtów i znaczenia wyglądu dla samooceny pacjenta.Aspekt behawioralny ma na celu wyeliminowanie napadowego objadania się i zachowań kompensacyjnych.2. Leczenie farmakologiczne- SSRI (np. fluoxetyna do 60mg/dobę istotnie zmniejsza częstość napadów

objadania oraz powoduje poprawę nastroju).