4. Choroby autoimmunologiczne ver1

© Copyright by $taś

- 1 -

Choroby autoimmunologiczne

CHOROBY AUTOIMMUNOLOGICZNE

Toczeń rumieniowaty układowySclerodermaChoroba HashimotoZapalenie gośćcowe stawów

Choroba Stilla – młodzieńcze zapalenie gośćcowe stawówGuzkowe zapalenie tętnicMiopatie zapalneGorączka reumatycznaZespół Sjogrena

TT oo cc zz eeńń rr uu mm ii ee nn ii oo ww aa tt yy uu kk łłaa dd oo ww yy· Lupus erythematosus systemicus – systemic lupus erythemotodes - SLE

· jest 9-krotnie częstszy u kobiet niż u mężczyzn.o najczęściej dotyczy młodych dorosłych, wykazuje skłonność do występowania rodzinnego.

· Niezależnie od tego czy początek choroby jest ostry czy skryty jest to choroba przewlekła, z okresami polepszenia inawrotów

· Jest to choroba wieloczynnikowa, w której poszczególne elementy (predyspozycja genetyczna, zaburzeniaimmunoregulacji, aktywacja limfocytów T i B) są konieczne, ale same pojedynczo niewystarczające do wywołaniachoroby

o Zidentyfikowano szereg przeciwciał przeciwko składnikom jądra i cytoplazmy a także antygenompowierzchniowym komórek krwi à najistotniejsze jest tutaj występowanie przeciwciał przeciwjądrowych(praktycznie u wszystkich chorych)

· Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA – antinuclear antibodies) skierowane są przeciw składnikom jądra:o przeciw DNAo przeciw białkom histonowymo przeciw białkom niehistonowym związanym z mRNAo przeciw antygenom jąderkowym

· Inne przeciwciała:o przeciw antygenom komórek krwi,o antyfosfolipidowe(40-50%).

· Czynnikiem stymulującym powstawanie autoprzeciwciał i aktywację limfocytów pomocniczych (Th)są nukleosomy (uwalniane do krążenia w trakcie apoptozy komórek).

o Najlepiej wykazać je można za pomocą immunofluorescencji bezpośredniej w mikroskopie fluorescencyjnym.Związane przeciwciała można wykazać wtórnymi przeciwciałami oznakowanymi fluoresceiną

(fluorescencja pośrednia).· Immunofluorescencja wykazuje ANA u wszystkich pacjentów z SLE (czuła), ale nie jest specyficzna,

ponieważ występuje w innych chorobach autoimmunizacyjnych. Ponadto 5-15% zdrowych wykazujeniskie miana ANA.

· immunofluorescencja pośrednia- 4 typy fluorescencji:o homogenna lub rozlana jądrowa

o przeciwciała przeciw chromatynie, histonom,o rozlana fluorescencja występuje także przy innych chorobach autoagresyjnych à

dlatego fluorescencja pierścieniowa i ziarnista ma większe znaczeniediagnostyczne.

o obwodowa (pierścieniowa wzdłuż błony jądrowej)o najczęściej przeciw dwuniciowemu DNAo ten typ wykazuje połowa chorych na SLE

o ziarnistao najmniej specyficznao przeciwko składnikom nie DNA (antygen Sm, rybonukleoproteinom, SS-A, SS-B)


- 2 -

o antygen Sm należy do ekstrahowanych antygenów jądrowych à to najlepszydiagnostyczny indykator SLEà występuje jednak tylko u 20% pacjentów

o występuje u 25% chorych na SLE

o jąderkowao przeciw RNA jąderkowemu

· Patogenezao Autoprzeciwciała reagują z antygenami w tkankach, ale też z antygenami uwalnianymi z komórek

uszkodzonych na innej drodze tworząc kompleksy immunologiczne i wywołując reakcję typu III· Autoprzeciwciała przeciw komórkom krwi uruchamiają II typ nadwrażliwości.

o nie ma dowodów na to, że ANA mogą wchodzić do nieuszkodzonych komórek. Jeśli jednak jądra sąeksponowane ANA przyłączają się do nich – w tkankach jądra te tracą układ chromatyny stają sięhomogenne tworząc ciałka hematoksylinowe ( LE bodies).

· Komórki LE = każda komórka fagocytująca (neu lub makrofag), która sfagocytowała zdenaturowanejądro uszkodzonej komórki (dawny test diagnostyczny).

o Jeśli antygeny dostaną się do krążenia, to kompleksy immunologiczne z przeciwciałami tworzą się w surowicy.· Takie krążące kompleksy antygen-przeciwciało są z reguły odkładane w błonach

półprzepuszczalnych , takich jak błona podstawna kłębuszków nerkowych.o W skórze tworzą się kompleksy immunologiczne, zwłaszcza na granicy skórno-naskórkowej, co

możemy wykazać w tzw. „band-teście”o Inne miejsca dla depozytów immunologicznych to:

błona maziowa stawówbłony surowicze opłucnej, czy osierdziawsierdzie zastawkowesplot naczyniasty mózguprzednia komora oka.

o We wszystkich tych miejscach dochodzi do filtracji osocza do jam ciała albo dochodzi dopenetracji osocza do tkanki przez wsierdzie. Stosunkowo duże kompleksy immunologiczne w SLEzatrzymywane są podczas tej ultrafiltracji. W miejscu odłożenia kompleksy immunologiczneaktywują komplement, który stymuluje reakcję zapalną (zapalenie skóry, zapalenia kłębuszkowenerek, zapalenie stawów itp.).

§ Częstość zajęcia poszczególnych narządów w SLE, objawy:§ Zapalenie stawów 90%§ Zapalenie skóry – 60%§ Zapalenie kłębuszków nerek – 60-70%§ Powiększenie węzłów chłonnych i śledziony – 60% à Związane z aktywacją limfocytów§ Anemia – 60% à Bo krążące przeciwciała uszkadzają erytrocyty§ Zapalenie wsierdzia – 50%§ Zapalenie opłucnej – 40%§ Zajęcie CSN – 20%§ Zajęcie oka – 20%§ Zajęcie wątroby – 20%

Morfologiao zmiany są bardzo różnorakie i zajmują w różnych okresach choroby różne narządy.o Większość zmian (poza uszkodzeniem jąder komórkowych oraz zmian we krwi i szpiku) wynika z uszkodzenia

tkanki przez odkładanie się kompleksów immunologicznych i uczynnienie komplementu.§ W wielu narządach ma to miejsce w ścianie naczyń i ich pobliżu co daje morfologiczny obraz

vasculitis.

o Nerki§ Ultrastrukturalnie najwięcej kompleksów immunologicznych stwierdza się w mesangium, natomiast w

zmianach błoniastych umieszczone są one głównie podnabłonkowo.§ Wreszcie w zmianach rozlanych przeważają złogi między błoną podstawną, a komórkami śródbłonka.§ Znaczne depozyty podśródbłonkowe prowadzą do mikroskopowego obrazu „pętli drutowatych”.

Zazwyczaj oznaczają one złe rokowanie.§ U połowy pacjentów złogi immunologiczne stwierdza się też w błonach podstawnych kanalików

nerkowych. Jest to powodem współistnienia zmian śródmiąższowych nerek w toczniu.

§ Morfologicznie wg klasyfikacji WHO możemy mieć 5 typów obrazu nerek:

I. Brak zmian histologicznych, ultrastrukturalnych i immunofluorescencyjnych. Zdarza się torzadko.

II. glomerulonephritis mesangialis.o Jest to postać najlżejsza, występująca u 20% chorych.


- 3 -

o Charakteryzuje się proliferacją mesangium (brak zajęcia ścian kapilar kłębuszków).o Mimo mało nasilonych zmian histologicznych zawsze występują ziarniste złogi

mesangialne immunoglobulin i komplementu.

III. glomerulonephritis proliferativa focalis.o Dotyczy 20% chorych przy pierwszej biopsji.o Jest to zmiana ogniskowa, zajmująca poniżej 50% kłębuszków i najczęściej tylko

część każdego kłębuszka.o Zmiany ogniskowe łączą się z białkomoczem i krwinkomoczem

IV. glomerulonephritis proliferativa diffusa.o Występuje u 40-50% chorych - jest najpoważniejszą zmianą.o Dominuje proliferacja komórek mesangium, śródbłonków i czasem komórek

nabłonkowych, mogące wypełniać torebkę Bowmanna.o Zajęta jest większość lub wszystkie kłębuszki w obu nerkach, często zajęty jest cały

kłębuszek.o Krwiomocz i białkomocz są znaczne, w 50% zespół nerczycowy.o Złogi podśródbłonkowe- znaczne prowadzą do obrazu pętli z drutu (też w III i V),

świadczą o aktywnej chorobie

V. glomerulonephritis membranosa.o Występuje u 15% chorych.o Dominuje pogrubienie ścian kapilar i błon podstawnych.o Prawie zawsze występuje znaczny białkomocz i zespół nerczycowy.o Złogi podnabłonkowe.o Zmiany śródmiąższowe i w kanalikach towarzyszą często IV

o Skóra§ zajęta u większości pacjentów§ U połowy pacjentów występuje na twarzy charakterystyczny obraz rumieniowego wykwitu w kształcie

motyla na nosie i okolicach jarzmowych§ Objawy skórne nasilają się pod wpływem światła słonecznego§ Zmiany mogą jednak także wystąpić na tułowiu i kończynach (discoid lupus erythematosus).§ Nasilenie zmian jest różne, mogą one być niewielkie, albo znaczne, z pokrzywką, pęcherzami, a nawet

owrzodzeniami§ Histologicznie występuje zwyrodnienie i wakuolizacja warstwy podstawnej naskórka i obrzęk skóry. W

skórze właściwej występują obfite, głównie okołonaczyniowe nacieki zapalne o charakterzemieszanym

§ Typowo jednak złogi w toczniu widoczne są nie tylko w zmienionej, ale i niezmienionej skórze. Wycinek(świeży) do badania „band-testu” winniśmy pobierać ze zmienionej skóry i ze skóry niezmienionej„osłoniętej” (promienie UV powodują wystąpienie złogów IgM w skórze nawet u ludzi zdrowych).

o BAND test à odczyny na złogi GAM, fibrynogenu, C1Q, C3

§ U niektórych ludzi występuje wyłącznie skórna postać tocznia (discoid lupus erythematosus).Rokowanie w takich przypadkach jest dużo lepsze, a leczenie nie wymaga immunosupresji.

o Stawy§ Zajęcie stawów jest częste.§ Morfologicznie zajęta jest przede wszystkim maziówka i cała torebka stawowa,§ Nie ma niszczenia chrząstki i deformacji stawów.§ W ostrej fazie w błonie maziowej występuje wysięk włóknikowy oraz naciek zapalny (gra), głównie

okołonaczyniowy z komórek jednojądrowych. Później przeważa naciek limfocytarny i martwicawłóknikowata

o CSN§ Stwierdzane są zmiany proliferacyjne intimy drobnych naczyń będące prawdopodobnie efektem

działania przeciwciał antyfosfolipidowych.

o Błony surowicze§ Polyserositis należy do klinicznego obrazu SLE.§ W ostrej fazie błona (lub błony) surowicza pokryta jest włóknikiem. Potem może dojść do zgrubienia i

zwłóknienia oraz zarośnięcia opłucnej, worka osierdziowego itp.

o Serce.§ Zmiany mogą wystąpić w osierdziu jako część polyserositis, mogą jednak wystąpić też zmiany w

mięśniu sercowym i we wsierdziu.§ Zmiany w nasierdziu dotyczą większości chorych z SLE choć nie zawsze obecne są objawy kliniczne.§ Nieco rzadziej występuje zapalenie mięśnia sercowego.§ Natomiast stosunkowo częste są zmiany zastawkowe (najczęściej zastawka dwudzielna i aortalna).

Zgrubienie zastawek może prowadzić czasem nawet do wady serca.

§ Zapalenie wsierdzia jest obecnie rzadkie, natomiast przed erą leczenia steroidami było częstsze podpostacią tzw. zapalenia Libmana-Sachsa.

o Jest to odmiana niebakteryjnego zapalenia brodaweczkowatego wsierdziazastawkowego.


- 4 -

o Zmiany brodaweczkowate – sine, silnie trzymające się wsierdzia zakrzepy 1-3 mmśrednicy – rozmieszczone są najbardziej typowo na zastawce dwudzielnej po obustronach płatka zastawki (a nie po jednej, dokomorowej stronie płatkaeksponowanej na przepływ krwi, jak to się dzieje w zapaleniu reumatycznymwsierdzia).

o Coraz więcej chorych wykazuje zmiany w naczyniach wieńcowych, nawetpacjentów w młodym wieku. Jest to częstsze u długo chorujących, leczonychsteroidami. Prawdopodobnie nie jeden a wiele czynników nakłada się na częstsząchorobę wieńcową w SLE.

o Śledziona§ w SLE jest powiększona§ torebka może być zgrubiała§ w miąższu widoczny jest rozrost grudek chłonnych i liczniejsze są plazmocyty.§ Drobne tętniczki śledzionowe wykazują albo zmiany szkliste albo obraz rozrost miofibroblastów z

charakterystycznym ułożeniem listków cebuli.

o Płuca§ U prawie połowy chorych stwierdza się w różnym okresie choroby zajęcie opłucnej.§ Zmiany w miąższu płucnym są rzadsze i nieswoiste, a mogą polegać na uszkodzeniu pęcherzyków

płucnych, obrzęku, a czasem na włóknieniu śródmiąższowym.

o Przebieg SLE jest bardzo zróżnicowany. Leczenie immunosupresyjne jest skuteczne: ponad 75% pacjentówprzeżywa ponad 10 lat od początku choroby. Stale najczęstszym poważnym powikłaniem SLE jest niewydolnośćnerek.

o Najczęstszą przyczyną zgonu jest niewydolność nerek oraz infekcje + MIC oraz powikłania leczenia

SLE kryteria rozpoznania wg ACR§ Rumień w postaci motyla§ Liszaj krążkowy§ Nadwrażliwość na światło§ Owrzodzenia w jamie ustnej§ Zapalenie stawów nie zniekształcające (min 2 stawy)§ Zapalenie błon surowiczych§ Uszkodzenie nerek (białkomocz>0,5g/dl lub wałeczki komórkowe)§ OUN§ Zaburzenia hematologiczne (anemia hemolityczna lub leukopenia <4000 min 2x; limfopenia <1500

min2x, trombocytopenia <100x103/ml bez leków)§ W badaniach immunologicznych : przeciwciała anty-dsDNA, anty-Sm, antyfosfolipidowe§ Przeciwciała przeciwjądrowe (przy braku leków wywołujących toczeń polekowy-prokainamid,

hydralazyna, metyldopa, fenytoina, neroleptyki)

o Przy obecności min 4 objawów rozpoznanie SLE jest prawdopodobne.

SS cc ll ee rr oo dd ee rr mm aa· twardzina skóry, systemic sclerosis

Używana jest nazwa uogólnionej twardziny, lub uogólnionego włóknienia, bowiem zmiany nie ograniczają się do skóry.o Poza skórą zmiany występują w:

§ przewodzie pokarmowym§ nerkach§ mięśniach§ mięśniu sercowym§ płucach

Zmiany mogą ograniczać się do skóry przez wiele lat, ale u większości chorych z czasem dochodzi do zmian wnarządach wewnętrznych, a do śmierci prowadzi:

o zapalenie płuco niewydolność nereko niewydolność krążeniao niewydolność oddychania.

W twardzinie można wyróżnić:o twardzina lokalna (scleroderma localisata) tylko skórna

o twardzina uogólniona (scleroderma generalisata, diffusa).

o powoli przebiegający zespół CREST§ nazwa pochodzi od zespołu współistniejących zmian:

· Calcinosis· objaw Reynaud· zaburzenia przełykowe – Esophageal dysmotility· Sclerodactylia


- 5 -

· Teleangiectasia).

o Pewien związek z twardziną może też mieć tzw. fascitis eosinophilica.

Etiologia i patogenezao Właściwie nieznaneo Przyjmuje się, że nieznany autoantygen stymuluje limfocyty T pomocnicze, które uwalniając cytokiny

prozapalne indukują nacieki zapalne oraz pobudzenie fibroblastów do produkcji kolagenu.§ Podobne do twardziny zmiany skórne stwierdzane są też w reakcji odrzucenia gospodarza – GVH.

o Prawdopodobnie pierwotnie dochodzi do uszkodzenia małych naczyń, a później do włóknienia.§ W tętniczkach skóry widoczne jest włóknienie intimy.§ Towarzyszy temu podwyższony poziom czynnika von Willebranda i wzmożona agregacja płytek.

· Postuluje się, że do uszkodzenia śródbłonka naczyń przyczynia się granzym A zaktywowanych limfocytów CD8+.

o Pośród przeciwciał wymienia się głównie te skierowane przeciw topoizomerazie DNA I (Scl70) (pacjenci mająskłonność do obwodowych zmian naczyniowych i do włóknienia płuc) oraz przeciwciałaprzeciwcentromerowe (pacjenci z zespołem CREST).

Morfologicznie wiele z narządów może być objęte włóknieniem, ale największe zmiany występują w następującychnarządach:

o Skóra§ W skórze występują zmiany zanikowe naskórka i przydatków z równoczesnym włóknieniem i

sklerotyzacją skóry właściwej z wnikaniem włóknienia do tkanki podskórnej.§ Zmiany zazwyczaj zaczynają się w skórze palców rąk i dystalnych częściach kończyn górnych skąd

szerzą się proksymalnie oraz twarzy.· Dolna połowa ciała jest zwykle mniej i rzadziej zajęta.

§ Początkowo występują zmiany w naczyniach warstwy brodawkowatej skóry (zgrubienie błonpodstawnych, proliferacja intimy, szkliwienie całej ściany) i obrzęk.

· Następnie postępuje włóknienie i szkliwienie całej skóry z zanikiem przydatków. Wkrańcowych przypadkach dochodzi do unieruchomienia zmienionych palców, a nawetsamoamputacji czubków palców i zaniku ruchów mimicznych twarzy.

§ W tkance podskórnej może wystąpić ogniskowe wapnienie.

o Przewód pokarmowy§ zajęty jest w około 90% przypadków.§ Zanik mięśniówki zastępowanej przez włóknienie może się zdarzyć w każdym odcinku przewodu

pokarmowego, ale najczęściej dotyczy przełyku.§ Przełyk zamieniony jest w sztywną rurę, mogą wystąpić cechy choroby refluksowej, ale też mogą

wystąpić zwężenia lub przełyk Barretta.

o Układ kostno-szkieltowy§ najczęstsze zmiany dotyczą maziówki (zapalenie, przerost, rozrost§ Czasami może wystąpić zapalenie mięśni upodobniające się do polymyositis.

o Nerki§ wykazują głównie zmiany naczyniowe z włóknieniem intimy tętnic międzypłacikowych.§ W mniejszych tętniczkach może być widoczna proliferacja intimy podobna do widzianych w złośliwym

nadciśnieniu.§ 30% pacjentek ma nadciśnienie, a połowa pacjentek umiera na niewydolność nerek.

o Płuca§ zmiany jak w nadciśnieniu płucnym§ włóknienie śródmiąższowe.

o Serce§ surowicze zapalenie osierdzia§ włóknienie mięśnia sercowego§ proliferacje fibroblastów w błonie wewnętrznej naczyń.


- 6 -

CC hh oo rr oo bb aa HH aa ss hh ii mm oo tt oo· Morbus Hashimoto· Czyli przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy o etiologii autoimmunologicznej

· To stopniowe autoimmunologiczne niszczenie tarczycy· Pacjenci z wolem i obfitymi limfocytarnymi naciekami zapalnymi w tarczycy

· epidemiologia:o najczęstsza przyczyna niedoczynnego wola (w regionach gdzie nie ma niedoboru jodu)o u dzieci i młodzieży stanowi 40% przypadków wola bez nadczynności tarczycy.o kobiety chorują 10x częściej.

o 2 szczyty zachorowań :§ 30-50 rż,§ dzieci

o często współwystępują inne choroby z autoagresji:

· Najistotniejsze znaczenie w patogenezie ma defekt limfocytów T (supresorowych)

· Najczęściej obserwuje się obecność przeciwciał skierowanych przeciwko:o tyreoglobulinie,o tarczycowej peroksydazieo receptorom TSH

§ Przeciwciała przeciwko receptorom TSH są charakterystyczne dla choroby Hashimoto i chorobyGravesa-Basedowa, (w odróżnieniu od przeciwciała przeciw tyreoglobulinie i peroksydazie, które sąstwierdzane w licznych schorzeniach tarczycy)

§ W chorobie Hashimoto przeciwciała przeciw receptorowi TSH blokują działanie TSH, powodującniedoczynność tarczycy, podczas gdy w chorobie Gravesa-Basedowa działają pobudzająco

· Apoptoza wywoływana rzez aktywację układu Fas-FasL bywa uważana za czynnik patogenetyczny biorący udział wtym zapaleniu

· Część przypadków zapalenia Hashimoto łączy się z HLA-DR5

· morfologia:o wariant klasyczny (90%)

§ 'gumiaste', symetryczne, czasem płatowate wole.§ torebka gruczołu nie jest włączona w proces zapalny.§ okoliczne tkanki nie są zmienione.§ niemal całkowite zastąpienie miąższu tarczycy przez limfocytarno-plazmocytarny naciek zapalny.§ komórki pęcherzykowe przekształcają się w onkocyty (komórki Hurtla) :

o duże jasne jądro z wyraźnym jąderkiemo silnie kwasochłonna ziarnista cytoplazma (z powodu dużej ilości mitochondriów)o mała ilość siateczki śródplazmatycznej (prawie całkowite zaprzestanie

wytwarzania hormonów)

o wariant włóknisty (10%):§ mniejsze wole ale wyraźniejsze włóknienie§ częstsze objawy ucisku otaczających tarczycę struktur§ mniej obfity naciek zapalny.§ w odróżnieniu od wola Riedela tkanka łączna nie przekracza granic torebki tarczycy.

· Przebieg klinicznyo Nieznaczne, niebolesne, symetryczne powiększenie tarczycy (niezmieniona torebka tarczycy), z towarzyszącymi

objawami nieznacznej niedoczynnościo Histologicznie stwierdza się nacieki z komórek jednojądrowych, złożone z małych limfocytów i plazmocytów z

tworzeniem grudek chłonnych z centrami odczynowymi.o Niekiedy mogą pojawić się objawy przejściowej tyreotoksykozy spowodowanej rozrywaniem pęcherzyków

tarczycy i uwalnianiem hormonów tarczycy

o typowy zestaw objawów§ płeć żeńska,§ guzowate wole,§ niedoczynność tarczycy,

· U części chorych na początku choroby mogą występować objawy lekkiej nadczynnościtarczycy (wyrzut hormonów z niszczonych przez proces zapalny pęcherzyków), wostatecznym wyniku jednak proces chorobowy niszczący tarczycę doprowadza doniedoczynności

§ wiek 40-50 lat (albo dzieci)§ powolny początek i przewlekły przebieg choroby.§ hypergammaglobulinemia


- 7 -

· U pacjentów z Hashimoto istnieje zwiększone ryzyko rozwoju chłoniaków B-komórkowych (chłoniaki strefy brzeżnej typuMALT)

· Leczenieo dość wyjątkowe jak na chorobę z autoagresji - nie sterydy czy leki immunosupresyjne (nieskuteczne) ale

preparaty tarczycy.

ZZ aa pp aa ll ee nn ii ee gg oo śśććcc oo ww ee ss tt aa ww óó ww· Arthritis rheumatoidea

· To układowa choroba zapalna, zajmująca szereg narządów i tkanek:

o stawy, gdzie zmiany są najsilniej zaznaczone§ gęste nacieki okołonaczyniowe podścieliska błony maziowej złożone z LB, LTh CD4+, często tworzące

grudki, plazmocytów i makrofagów§ zwiększone unaczynienie spowodowane poszerzeniem naczyń i angiogenezą z powierzchownymi

depozytami hemosyderyny§ powierzchnię błony maziowej pokrywa włóknik, skupienia włóknika tworzą tzw. ciałka ryżowe w płynie

stawowym§ akumulacja neutrofili w płynie stawowym i wzdłuż powierzchni błony maziowej (ale nie głęboko)§ aktywność osteoklastyczna w kości pod zajętą błoną maziową umożliwia wpuklanie się maziówki do

kości, tworząc okołostawowe ubytki kości, podchrzęstne torbiele i osteoporosis§ tworzenie łuszczki stawowej (pannus) = masa błony maziowej i jej podścieliska złożona z nacieków

zapalnych, tkanki ziarninowej i fibroblastów. Rośnie ponad chrząstką i powoduje jej erozję. Pozniszczeniu chrząstki łuszczka łączy powierzchnie kostne powodując włóknisty zrost pomiędzypowierzchniami stawowymi. Może później ulegać kostnieniu – kostny zrost.

§ Zapaleniu stawów często towarzyszy zapalenie ścięgien, więzadeł i czasem mięśni szkieletowych.

o skóra i tkanka podskórna§ obecność niebolesnych, okrągłych guzków reumatoidalnych (noduli rheumathoidei) w okolicach

narażonych szczególnie na ucisk

o naczynia krwionośne,§ zmiany dotyczą drobnych i średnich tętnic, ale nie dochodzi do zajęcia naczyń nerkowych§ zarostowe zapalenie tętnic odżywczych nerwów oraz tętnic palców może prowadzić do zmian

neurologicznych oraz do owrzodzeń i zgorzeli

o serce,o płucao mięśnie

· Przyczyna nieznana, uważa się że jest to choroba autoimmunizacyjna spowodowana ekspozycją genetyczniepodatnych na nieznany antygen

o W etiologii czynniki genetyczne + czynniki zewnętrzne (bakterie i wirusy, zwłaszcza Epstein-Barr virus)§ EBV bo wykazuje on w zakresie łańcuchów HLA-DR homologiczne epitopy z kolagenem II i dlatego

może wyzwalać reakcję autoimmunologiczną

· W reakcji immunologicznej szczególne znaczenie posiadają limfocyty T (CD4), które aktywują§ komórki śródbłonka naczyń (a te powodują ekspresję częstek adhezyjnych ICAM i nagromadzenie

komórek zapalnych§ limfocyty B à następstwem ich aktywacji jest produkcja autoprzeciwciał

· u 80% chorych na zapalenie gośćcowe stawów w surowicy krwi, plynie stawowym i błonachstawowych stwierdza się czynnik reumatoidalny (IgM przeciwko fragmentowi Fc IgG)

§ makrofagi

· Objawyo Pierwsze objawy

§ Zwykle w wieku 35-45 lat§ Osłabienie, objawy złego samopoczucia, bóle mięśni, przyspieszenie opadania erytrocytów, wysoka

leukocytozao Kilka tygodni później

§ Bóle, obrzęk, zaczerwienienie i sztywność stawów§ Najpierw zajęte stawy śródręczno-paliczkowe i międzypaliczkowe dłoni, stóp, nadgarstek


- 8 -

· Rozpoznanie opiera się na cechach klinicznych (minimum 4 objawy):o Sztywność porannao Zapalenie przynajmniej 3 stawówo Zapalenie stawów typowych rękio Symetryczne zapalenie stawówo Guzki reumatoidalneo Czynnik reumatoidalny – przeciwciało IgM przeciw fragmentowi Fc własnych IgGo Typowe zmiany rtg

Choroba Stilla – młodzieńcze zapalenie gośćcowe stawów

· Arthritis rheumatoidea juvenilis

· Podobny mechanizm i zmiany jak u dorosłych· Rozpoczyna się poniżej 16 rż· Zwykle kończy się całkowitym wyzdrowieniem· Różnice z gośćcowym zapaleniem stawów u dorosłych

o Częściej dochodzi do zajęcia niewielu tylko stawów (zwykle dużych)o Częściej występują objawy ogólne, którym towarzyszy gorączka, wysypka skórna, powiększenie węzłów,

wątroby, śledzionyo Nie występują guzki gośćcowe w tkance podskórnej oraz czynnik reumatoidalny w surowicyo W surowicy zazwyczaj są przeciwciała przeciwjądroweo Poza zmianami stawów mogą występować zapalenia kłębków nerkowych, mieśnia sercowego, spojówek,

zwłóknienia tkanki płucnej i zahamowanie wzrostu

· Postacie kliniczneo Postać z zajęciem niewielu stawów

· Najczęściej· Zwykle poniżej 5 rż· Zmiany dotyczą nie więcej niż 4 stawów (zwykle kolano lub biodro)· Rzadko objawy systemowe· Często zapalenie spojówek

o Postać wielostawowa· Symetryczne zajęcie pięciu lub więcej stawów· Towarzyszy jej gorączka, powiększenie wątroby i śledziony· W surowicy niekiedy czynnik reumatoidalny

o Postać układowa· Rozpoczyna się ciężkimi objawami ogólnymi (gorączka, wysypka, uogólnione powiększenie

węzłów, śledziony, wątroby, zapalenie błon surowiczych) à nawet zgon· Zmiany stawowe pojawiają się 3-12 mcy od początku choroby i mogą dotyczyć wszystkich

stawów

GG uu zz kk oo ww ee zz aa pp aa ll ee nn ii ee ttęę tt nn ii cc· Polyarteritis nodosa

· Jest to jedna z form zapalenia o podłożu immunologicznym, w którym występuje najpierw ogniskowa destrukcja, potemguzek zapalny i wreszcie zbliznowacenie ściany tętnicy

o należy do grupy chorób cechujących się martwicą włóknikowatą ścian naczyń· Dotyczy głównie młodych dorosłych

· Charakterystykao Martwicze zapalenie ścian małych i średniego kalibru tętnic (nie występują zmiany kapilar ani żył)

§ zajęcie głównie tętnic nerkowych a także tętnic wielu narządów wewnętrznych,§ bez zajęcia naczyń płucnych.

o Zmiany występują epizodycznie i ogniskowo§ Zapalenie, martwica i osłabienie ściany może prowadzić do tętniakowatego poszerzenia naczynia.

Częściej obserwujemy redukcję światła naczynia z zawałami, zanikami, owrzodzeniami i krwotokamiobwodowo do zmienionego odcinka tętnicy.

§ Charakterystycznie w guzkowym zapaleniu tętnic świeże i zbliznowaciałe zmiany mogą ze sobąsąsiadować.

o Brak ANCA.o Antygeny hepatitis B w surowicy (u około 30% pacjentów)

· Objawyo Najczęstsze objawy to osłabienie, gorączka, utrata wagi ciałao Generalnie jednak objawy zależą od tego jakiego narządu tętnice są aktualnie zajęte.


- 9 -

MM ii oo pp aa tt ii ee zz aa pp aa ll nn ee

· Heterogenna grupa chorób cechująca się uszkodzeniem i zapaleniem głównie mięśni szkieletowych, prawdopodobnieimmunologiczne.

· Towarzyszą często innym chorobom autoimmunizacyjnym lub nowotworom.· Rozpoznanie stawia się w oparciu o testy immunologiczne, EMG, CK, wycinek skórno-mięśniowy.

· Dermatomyositiso zmiany zapalne skóry i mięśni szkieletowych (otoczenia gałki ocznej i powiek).o Początkowo osłabienie proksymalnych odcinków kończyn, przełyku (1/3) + zwłóknienie śródmiąższowe płuc,

zapalenie mięśnia sercowego, vasculitis.o nacieki zapalne okołonaczyniowe i w omięsnej. Uszkodzone są głównie peryferyczne włókna pęczka .

· Polymyositiso brak zmian skórnych.o zmiany zapalne w endomysium, Limfocyty cytotoksyczne w kontakcie z uszkodzonymi włóknami, brak cech

uszkodzenia naczyń

· Inclusion-body myositiso zajmuje dystalne mięśnie kończyn.o charakterystyczne wakuole z bazofilnymi ziarnami na obwodzie

GG oo rrąącc zz kk aa rr ee uu mm aa tt yy cc zz nn aa· Morbus rheumaticus

· ostra choroba wieloukładowa o cechach zapalenia wywołanego procesem immunologicznym.· Występuje najczęściej u dzieci pomiędzy 5 a 15 rż (20% później).

· Ostra reumatyczna choroba serca może ulec progresji do przewlekłej choroby reumatycznej. Najważniejsząkonsekwencją choroby reumatycznej jest deformacja zastawek serca (stenoza mitralna)

· Występuje kilka tygodni po zapaleniu gardła wywołanym paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A.o Uważa się, że przeciwciała przeciwko proteinom M pewnych szczepów paciorkowców reagują krzyżowo z

glikoproteinami zawartymi w tkankach serca, stawów i innych narządów.o Podejrzewana jest także podatność genetyczna, ponieważ choruje tylko część zainfekowanych

paciorkowcemo W momencie wystąpienia objawów rezultat badania mikrobiologicznego wymazu z gardła jest zwykle ujemny.

Natomiast w surowicy krwi stwierdza się przeciwciała przeciw enzymom paciorkowców (antystreptolizyna O,anty-DNA-za B).

· Rozpoznawanieo Kryteria Jonesa

§ Objawy duże:· Wędrujące zapalenie dużych stawów (arthritis)· Zmiany zapalne w sercu (carditis)· Guzki podskórne (noduli subcutanei)· Rumień brzeżny (erythema marginatum)· Pląsawica Sydenhama (chorea minor)

§ Objawy małe:· gorączka· bóle stawowe· podwyższenie OB, ASO i białek ostrej fazy

o Według kryteriów Jonesa dla rozpoznania gorączki reumatycznej konieczne jest po infekcji gardłapaciorkowcem A stwierdzenie co najmniej 2 dużych lub 1 dużego i 2 małych objawów

· Morfologiao W obrazie morfologicznym serca w gorączce reumatycznej najbardziej charakterystyczne jest powstawanie

rozsianych ognisk czynnego zapalenia występujących we wszystkich warstwach serca (pancarditis).

§ Większość z tych ognisk uformowana jest w drobne ziarniniaki – guzki Aschoffa.· Centrum takiego guzka tworzy ognisko zwyrodnienia włóknikowatego. Otoczone jest ono

przez naciek komórkowy, w którym dominują limfocyty (głównie T) i wydatne makrofaginazywane komórkami Anitschokowa. Komórki te, bardzo swoiste dla zapalenia serca wgorączce reumatycznej, mają obfitą amfochłonną cytoplazmę, centralnie położone


- 10 -

okrągłe lub owalne jądro. Jego chromatyna tworzy cienką sfalowaną wstążkęprzypominającą gąsienicę.

§ Zmiany zapalne w mięśniu sercowym lokalizują się głównie w sąsiedztwie naczyń.

o W osierdziu guzkom tym towarzyszy wysięk surowiczo-włóknikowy lub włóknikowy, zwykle resorbujący się bezpozostawienia śladów.

o We wsierdziu ściennym i zastawkowym tworzą się ogniska martwicy włóknikowatej.§ W obrębie zastawki mitralnej takie zmiany powstają na powierzchni nitek ścięgnistych i wzdłuż linii

zamknięcia płatków. è Powodują one formowanie się drobnych (1-3mm) brodaweczkowatychskrzeplin (zapalenie reumatyczne, brodaweczkowate wsierdzia, endocarditis rheumatica,endocarditis verrucosa).

§ We wsierdziu ściennym lewego przedsionka tworzą się zgrubienia (plamy MacCalluma) jako skutekzapalnych zmian podwsierdziowych i regularnych uderzeń fali zwrotnej strumienia krwi. Zmiany te niewywołują istotnych zaburzeń w pracy serca.

· Przewlekła reumatyczna choroba sercao powstaje wskutek procesów gojenia w obrębie stref ostrego zapalenia i związanych z nimi włóknieniem,

wapnieniem i unaczynieniem płatków zastawek.o Uszkodzeniu ulegają głównie płatki zastawek lewego serca, którego końcowym efektem jest ich zgrubienie i

trwałe zniekształcenie.o Zastawka mitralna zajęta jest niemal zawsze (sama w 65-70%, a wraz z aortalną w kolejnych 25%). W badaniu

makroskopowym widoczne jest zgrubienie płatków i ich zrosty w części przyspoidłowej. Tworzy to obrazzwężenia (zaawansowane- rybi pysk lub dziurka guzika). Nitki ścięgniste ulegają zgrubieniu, skróceniu i zrostom.Powoduje to wraz z zniekształceniem płatków niedomykalność.

· Zwężenie i niedomykalność zastawki mitralnej często występują razem. Takie same jakościowo zmiany występują wprawym sercu, są one jednak słabiej wyrażone i rzadsze. Przewlekła reumatyczna choroba we wsierdziu sprzyjarozwojowi infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

· Prognoza jest zróżnicowana. Poprawa związana jest z rozwojem kardiochirurgii (wszczepianie zastawek sztucznych ibiologicznych).

ZZ ee ss pp óó łł SS jj oo gg rr ee nn aa

· przewlekła choroba autoimmunologiczna, cechującą się zajęciem:o gruczołów łzowych

§ manifestuje się klinicznie objawami keratoconjunctivitis sicca (suche zapalenie spojówki i rogówki),

o ślinianek§ wywołuje suchość jamy ustnej w związku z upośledzonym wydzielaniem śliny (xerostomia)

· Zespół ten może być:o pierwotny

§ pierwotny zespół Sjogrena jest uogólnioną chorobą autoimmunologiczną (potwierdzonaodpowiednimi badaniami laboratoryjnymi), w której występują:

o wtórny§ występuje choroba tkanki łącznej (np. SLE, arthritis rheumatoidea, polymyositis, scleroderma,

chłoniaki) (60%)

· objawy zespołu Mikulicza = obustronne i asymptomatyczne powiększenie ślinianek i gruczołów łzowych występujące natle określonej choroby (np. zmiana limfocyto-nabłonkowa łagodna, tuberculosis, sarcoidosis, amyloidosis, leucaemia,lymphoma).

o Jeżeli podobne objawy nie są spowodowane żadnym ze znanych procesów chorobowych, mówimy ochorobie Mikulicza)

4. Choroby autoimmunologiczne ver1

Documents

Transcript of 4. Choroby autoimmunologiczne ver1