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　　（年度途中で発行を依頼された方、「MyAdecco」でWeb表示に同意された方を除く）

※勤務先について：派遣先情報の記載はできません。担当支社情報で証明いたしますのでご了承ください。

※勤務先について：派遣先情報の記載はできません。担当支社情報で証明いたしますのでご了承ください。※勤務先について：派遣先情報の記載はできません。担当支社情報で証明いたしますのでご了承ください。

※勤務先について：派遣先情報の記載はできません。担当支社情報で証明いたしますのでご了承ください。

　　それ以前にご希望の方は、「MyAdecco」から発行をご依頼ください。

　※源泉徴収票は、賃金支払年度の翌年1月に一斉発送します。

　※源泉徴収票は、賃金支払年度の翌年1月に一斉発送します。　※源泉徴収票は、賃金支払年度の翌年1月に一斉発送します。

　※源泉徴収票は、賃金支払年度の翌年1月に一斉発送します。

証明書の使用用途

備考

月

証明書の提出先 ﾊﾛｰﾜｰｸ・入園入所先・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

J

*事故日：平成＿＿年＿＿月＿＿日

*証明期間：平成＿＿年＿＿月＿＿日から平成＿＿年＿＿月＿＿日まで

*証明期間中の休業した日：

（休業：○　有給休暇：◎　遅刻：△　早退：▽　定休日：×　を付してください）

（休業：○　有給休暇：◎　遅刻：△　早退：▽　定休日：×　を付してください）（休業：○　有給休暇：◎　遅刻：△　早退：▽　定休日：×　を付してください）

（休業：○　有給休暇：◎　遅刻：△　早退：▽　定休日：×　を付してください）

休業損害証明書

月

（指定用紙有のみ）

*最後の証明日を含む給与計算

*最後の証明日を含む給与計算*最後の証明日を含む給与計算

*最後の証明日を含む給与計算

月

　完了後の発行となります

　完了後の発行となります　完了後の発行となります

　完了後の発行となります

I

*証明期間：平成＿＿年＿＿月支払分から平成＿＿年＿＿月支払分まで

給与支払証明書*記載方法の詳細（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

*アデコ様式の場合、年度毎・給与確定分までの記載となり、任意の期間記載はできません

就業手当支給申請書

その他関連書類含む

退職証明書/離職状況証明書

（ハローワーク所定様式のみ） （ハローワーク所定様式のみ）

*退職日の翌営業日以降の発行となります

Ｄ Ｅ

再就職手当支給申請書

就労等証明書

（Ｃ以外） （アデコ様式はございません）

Ｆ

指定用紙の有無 有　　　　　　　　　　　　無 （アデコ様式）

Ａ Ｂ Ｃ

保育園・学童保育関連

採用証明書 在職証明書/就労証明書

支社

ご連絡先

*不明な点があった場合はご連絡させていただきます

氏名

ローマ字（英文証明書希望者のみ）

担当

支社

　アデコビジネスサポート(株)証明書係 〒530-0011 大阪府大阪市北区大深町4-20 ｸﾞﾗﾝﾌﾛﾝﾄ大阪ﾀﾜｰＡ 14Ｆ

　*アデコビジネスサポート(株)はアデコ(株)の特例子会社です

　　　　年　　月　　日

スタッフＮｏ

　※お急ぎの場合は速達分の切手

速達分の切手速達分の切手

速達分の切手を添付してください（+280円）

（+280円）（+280円）

（+280円）

　（その場合は、いつまでにお手元に必要かを備考欄にご記入ください）

■郵送していただくもの

■郵送していただくもの■郵送していただくもの

■郵送していただくもの

　①当該依頼書

当該依頼書当該依頼書

当該依頼書（必要事項をご記入の上、証明書についてはＡ～Ｈの記号に○をつけてください）

　②証明書の用紙

証明書の用紙証明書の用紙

証明書の用紙（指定用紙のある場合）

　③切手貼付の返信用封筒（長3サイズ：82円～92円/角2サイズ：120円～140円）

切手貼付の返信用封筒（長3サイズ：82円～92円/角2サイズ：120円～140円）切手貼付の返信用封筒（長3サイズ：82円～92円/角2サイズ：120円～140円）

切手貼付の返信用封筒（長3サイズ：82円～92円/角2サイズ：120円～140円）

就業促進定着手当支給申請書

■証明書発行依頼書送付先

■証明書発行依頼書送付先■証明書発行依頼書送付先

■証明書発行依頼書送付先

※次回のご依頼時にはこちらのコピーを取ってご使用くださいませ

※次回のご依頼時にはこちらのコピーを取ってご使用くださいませ※次回のご依頼時にはこちらのコピーを取ってご使用くださいませ

※次回のご依頼時にはこちらのコピーを取ってご使用くださいませ

■　証明書発行依頼書　■■　証明書発行依頼書　■■　証明書発行依頼書　■■　証明書発行依頼書　■　各証明書の発行について、下記のとおりご依頼ください

　 郵便での受付・発送となり、発行には通常1週間程度かかりますので、余裕をもってお早目めにご依頼ください

　 郵便での受付・発送となり、発行には通常1週間程度かかりますので、余裕をもってお早目めにご依頼ください　 郵便での受付・発送となり、発行には通常1週間程度かかりますので、余裕をもってお早目めにご依頼ください

　 郵便での受付・発送となり、発行には通常1週間程度かかりますので、余裕をもってお早目めにご依頼ください

G

　※返信用封筒に送付先の住所・氏名をご記入ください

（支払月でご記入ください） *給与支払見込証明書の証明期間については、現契約期間までとなります

ご本人記入欄の「お名前」は、事前にご記入の上ご依頼ください（未記入の場合、お名前は代筆とさせていただきます）

　その他

H

（ハローワーク所定様式のみ）