2014 DYSFUNKCJE NARZĄDÓW RUCHU - Wydawnictwo … · i testy psychologiczne (test Wechslera oraz...

DYSFUNKCJE NARZĄDÓW RUCHU

RÓŻNE OBLICZA FIZJOTERAPII

Redakcja: Marzena Wiernicka, Ewa Kamińska, Marian Majchrzycki

5/2014

Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznegoim. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

ul. Bukowska 70, 60-812 Poznańwww.wydawnictwo.ump.edu.pl

Ark. wyd. 8,1. Ark. druk. 11,6.Format B5. Zam. nr 131/14.

Wydano w październiku 2014.

KATEDRA I KLINIKA REHABILITACJIUNIWERSYTETU MEDYCZNEGO

IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU

Seria: Monografi e Tom 5

Redaktor seriiMarian Majchrzycki

RecenzentDr hab. Jan Szczegielniak

Skład i łamanieBeata Łakomiak

KorektaBarbara Błażejczak

Projekt okładkiBartłomiej Wąsiel

ISBN 978-83-7597-239-9

© Copyright by Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2014

Spis treści

1. Mateusz Romanowski, Roman Lorenc, Wiesław RomanowskiHistoria rehabilitacji w Poznańskim Ośrodku Reumatologicznym w Śremie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2. Dariusz Białoszewski, Joanna GotlibAnaliza wyboru profi lu kształcenia podyplomowego w grupie absolwentów studiów zawodowych na kierunku fi zjoterapia w Polsce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

3. Joanna Gotlib, Dariusz BiałoszewskiWpływ zmiany profi lu kształcenia na zadowolenie ze studiowania w grupie studentów studiów II stopnia na kierunku fi zjoterapia . . . 32

4. Magdalena Cerbin-Koczorowska, Sylwia Piotrowska, Michał Michalak, Agnieszka Skowron, Marian Majchrzycki

Gotowość studentów I roku kierunku fi zjoterapia do podjęcia nauki w oparciu o założenia modelu edukacji interprofesjonalnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

5. Ewa Tomaszewska, Małgorzata Wójcik, Marian MajchrzyckiWykorzystanie zabiegów akupresury w dolegliwościach bólowych kręgosłupa – studium przypadku . . . . . . . . . . . . . . 53

6. Małgorzata Wójcik, Ewa Tomaszewska, Marian Majchrzycki Koncepcja core stability, powięź piersiowo-lędźwiowa, dysbalans mięśniowy a emocje jako czynniki wpływające na równowagę mięśniową tułowia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

7. Włodzisław Kuliński, Paweł Leśniewski, Józef Mróz, Anna OlczakChoroba zwyrodnieniowa stawów – analiza postępowania fi zykalnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

8. Mateusz Romanowski, Ewa Barańska, Mateusz Klimorowski, Joanna Romanowska

Masaż głęboki taśmy głębokiej przedniej kończyny górnej w zespole „bolesnego barku” u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów . . 83

9. Ewa Barańska, Mateusz Romanowski, Ewa Gajewska, Małgorzata Sobieska, Włodzimierz Samborski

Rozwój i sposoby oceny funkcji kończyny górnej u dzieci w pierwszych miesiącach życia . . . . . . . . . . . . . . . 95

10. Kamila Mortka, Wioletta Ostiak, Edyta Kinel, Izabella Krystkowiak, Tomasz Kotwicki, Sylwia Piotrowska

Porównanie ustawienia miednicy u pacjentów ze skoliozą idiopatyczną i u osób zdrowych przy użyciu sprzętu pomiarowego z pochyłomierzem elektronicznym . . . . . . . . . . . . . 104

11. Sylwia Piotrowska, Piotr Rogala, Marian Majchrzycki, Alicja Banaś, Kamila Mortka, Joanna Lipiec, Aleksandra Kulczyk, Renata Szczepaniak

Świadomość zawodników a metoda Kinesiology Taping . . . . . . 114

12. Robert Hetman, Sylwia Piotrowska, Marian Majchrzycki Propozycja programu rehabilitacji pacjenta po uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Od Redaktora

2014 ▪ Różne oblicza fi zjoterapii 7

HISTORIA REHABILITACJI W POZNAŃSKIM OŚRODKU REUMATOLOGICZNYM W ŚREMIE

Mateusz Romanowski, Roman Lorenc, Wiesław Romanowski

Poznański Ośrodek Reumatologiczny w Śremie

Już Hipokrates wyrażał przekonanie, że „medycyna wspiera się na dwu po-tężnych fi larach, jakimi są ćwiczenia fi zyczne i zbilansowana dieta”. Ówcześni ludzie doceniali znaczenie aktywności fi zycznej dla prawidłowego kształtowania ciała oraz byli świadomi dobroczynnego wpływu na organizm naturalnych środ-ków fi zykalnych: światła (słonecznego), ciepła, zimna, kąpieli. Huang Di Nei Jing (Kanon Medycyny Chińskiej Żółtego Cesarza) został spisany w trzecim tysiącle-ciu p.n.e. Jest to dzieło, które jako jedno z najstarszych wspomina o znaczeniu ćwiczeń dla zdrowia. Prowadzono wtedy różne układy gimnastyczne, przysto-sowane do możliwości sprawnościowych i wydolnościowych ćwiczących. Duże znaczenie terapeutyczne przypisywano metodzie Tai-Chi, która była zbiorem wyselekcjonowanych ćwiczeń. Wśród nich najwięcej uwagi poświęcano ćwicze-niom oddechowym.

W Polsce zainteresowanie aktywnością fi zyczną, wykorzystywaniem ćwi-czeń w profi laktyce i leczeniu sięga XVI i XVII wieku. Jednym z pierwszych tek-stów dotyczącym tej tematyki był utwór, napisany przez Jędrzeja Śniadeckiego w 1805 r., „O fi zycznym wychowaniu dzieci”. Autor tego opracowania zasłynął głównie z dzieła pt.: „Teoria jestestw organicznych”.

Podstawy nowoczesnej rehabilitacji ruchowej stworzył Szwed Henryk Ling (1776–1839), który podkreślał zdrowotne działanie ćwiczeń fi zycznych. Roz-wijały nie tylko ciało, ale i umysł oraz wpływały na lepszą harmonię ruchów. W gimnastyce leczniczej, której przypisywał szczególną rolę, wyróżniał ćwicze-nia: aktywne, pasywne i oporowe. W Polsce na początku lat trzydziestych XIX wieku rozpoczął działalność w Warszawie w pałacu Łubieńskich Zakład Gim-nastyczny Teodora Matthesa, którego obowiązki przejął później Stanisław Ma-jewski. W Zakładzie tym stosowano gimnastykę leczniczą, organizowano kursy pływania oraz szermierki. Majewski, który wprowadził ćwiczenia grupowe, uzna-wany jest za prekursora zorganizowanych ćwiczeń leczniczych w Warszawie. W Poznaniu w 1840 roku Teofi l Matecki propagował w swym zakładzie gimna-stykę leczniczą dla dzieci i dorosłych.

W powojennej Polsce rozwój rehabilitacji przypisuje się przede wszystkim dwóm pionierom tej dziedziny: prof. Wiktorowi Dedze, który prowadził swoje ba-dania głównie w Studium Wychowania Fizycznego AWF w Poznaniu i w Klinice Ortopedii Uniwersytetu Poznańskiego, przekształconej później w Instytut Orto-


8 Różne oblicza fi zjoterapii ▪ 2014

pedii i Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, oraz prof. Marianowi Weissowi działającemu na początku swej kariery w Szpitalu Chirurgii Kostnej w Konstancinie, przekształconym przez niego w Stołeczne Centrum Rehabilita-cji. Te dwa wielkie autorytety przyczyniły się do rozpowszechnienia rehabilitacji na terenach Polski oraz stworzyły i promowały koncepcję polskiej rehabilitacji w świecie. Składały się na nią cztery elementy: powszechność, wczesne podję-cie, kompleksowość i ciągłość.

W 1952 roku z inicjatywy dr Hanny Dworakowskiej (Rycina 1), po wyrażeniu zgody przez Wydział Zdrowia i Opieki Społecznej w Poznaniu, powstał Ośrodek w Śremie pod pierwotną nazwą Zakładu Leczenia i Szkolenia Zawodowego Reumatyków. W tym czasie został powołany, pierwszy raz w kraju, krajowy specjalista ds. rehabilitacji. Został nim prof. Wiktor Dega (Rycina 2), wspierają-cy tworzenie Zakładu.

Rycina 1. Dr med. Hanna Dworakowska Rycina 2. Prof. dr hab. Wiktor Dega

Do Ośrodka przyjmowane były głównie osoby z chorobami reumatyczny-mi w wieku od 16 do 20 kilku lat. Jedynie 70% przyjmowanej młodzieży miało ukończoną szkołę podstawową. Często zdarzało się, że pacjenci nie uczęszczali w ogóle do szkoły. Dla tych osób był prowadzony kurs przygotowawczy do eg-zaminu eksternistycznego z zakresu szkoły podstawowej. Ich pobyt, pod na-zwą turnusu leczniczo-szkoleniowego, w Ośrodku trwał zazwyczaj 10 miesięcy. Kończył się uzyskaniem świadectwa ukończenia kursu przysposobienia zawo-dowego. Absolwenci Ośrodka często uzyskiwali urzędowe pismo o zagwaran-towaniu zatrudnienia. Pacjenci, zwani wówczas kursantami, byli odpowiedzialni za wypełnienie swojego wolnego czasu. Brali udział w zajęciach chóru i zespołu muzycznego, którym patronował mgr Marian Wieliński, w pracach ręcznych, za-jęciach sportowych. Zakończenie turnusu odbywało się zazwyczaj w obecności przedstawicieli instytucji fi nansujących Ośrodek oraz władz oświatowych.

Historia rehabilitacji w Poznańskim Ośrodku Reumatologicznym w Śremie


Pacjenci przyjmowani byli na tzw. miesiąc próbny. Mieli wtedy wykonywa-ne: wstępne badanie lekarskie i testy pedagogiczne (sprawdzenie posiadanej wiedzy, sprawności manualnej oraz orientacji w sytuacjach życia codziennego) i testy psychologiczne (test Wechslera oraz test osobowości). Na podstawie tych testów decydowano, czy dana osoba może kontynuować roczny pobyt. Wyniki tych badań przedstawiane były w zbiorczym arkuszu. Każdy z kursantów przyjęty na 10-miesięczny turnus leczniczo-szkoleniowy posiadał „teczkę biografi czną”, w której były zawarte wyniki testów, wywiad z rodzicami lub opiekunami oraz ob-serwacje postępów w nauce. Równocześnie asystent socjalny zbierał wywiad odnośnie warunków materialnych, sytuacji rodzinnej, mieszkaniowej, środowisko-wej. Często udawał się – w miejscu zamieszkania ucznia – do miejscowych lub wojewódzkich władz, które były wówczas zobligowane do tzw. produktywizacji inwalidów. Polegało to głównie na poszukiwaniu miejsca pracy dla kursanta.

Wyniki poszczególnych badań przedstawiane były na posiedzeniach Zespołu Rehabilitacyjnego, który indywidualnie dobierał program kompleksowej rehabilita-cji dla każdego z pacjentów. W skład Zespołu Rehabilitacyjnego wchodzili:

dyrektor Ośrodka, –kierownik działu szkolenia, –nauczyciel określonego zawodu, –psycholog, –pedagog, –lekarz prowadzący, –fi zjoterapeuta, –pielęgniarka oddziałowa, –asystent socjalny. –

Zakład Rehabilitacji Zawodowej Inwalidów Ośrodka w swojej historii prowa-dził 12 kierunków szkolenia (Rycina 3).

Rycina 3. Prowadzone kierunki szkolenia w Ośrodku



Rycina 4. Kaletnictwo Rycina 5. Dziewiarstwo

W roku 1962 roku w Ośrodku było leczonych 47 Algierczyków – inwalidów wojennych (partyzantów). Przebywali przez okres od kilku tygodni do kilku mie-sięcy. Celem ich pobytu było leczenie poprzez: rehabilitację medyczną, leczenie ortopedyczne, zaopatrzenie ortopedyczne, leczenie internistyczne.

W roku 1964 Ośrodek Szkolenia Reumatyków w Śremie przekształcił się w Sanatorium Rehabilitacyjne Reumatyczno-Ortopedyczne dla Dorosłych w Śremie. Jego dyrektorem został dr n. med. Wiesław Romanowski, uprzednio od 1958 roku zatrudniony w Ośrodku w Śremie przez Instytut Reumatologiczny w Warszawie. Rozpoczął się bardzo ważny etap w rozwoju Ośrodka:

Ośrodek stał się samodzielną, wojewódzką jednostką specjalistyczną; –wydzielona została część lecznicza z dwoma oddziałami; –część szkoleniowa otrzymała status Zakładu Rehabilitacji Zawodowej –Inwalidów (ZRZI);rozpoczęły się prace związane z programem badawczym dotyczącym –kompleksowej rehabilitacji reumatyków, tzw. VRA-64, który znacząco podniósł jakość świadczeń zdrowotnych (Rycina 6).



Rycina 6. Przed budynkiem Ośrodka stoją od lewej: dr n. med. Wiesław Romanowski, Amerykanie wizytujący Ośrodek w związku z pracami VRA (wpisy gości znajdują się w Złotej Księdze; nazwiska trudne do odtworzenia), dr Janina Tomaszewska, prof. Alfons Senger, prof. Hieronim Strzyżewski

W Ośrodku w Śremie w krótkim czasie po sukcesie doświadczeń fi ńskich (kiedy to Laine i Vainio stworzyli w szpitalu reumatologicznym w Heinola w Fin-landii oddziały zabiegowe połączone z blokiem operacyjnym), z inicjatywy prof. Hieronima Strzyżewskiego z Kliniki Ortopedii w Poznaniu, uruchomiona została w 1965 roku sala operacyjna. Miało to związek między innymi z rozpoczęciem zespołowej pracy naukowej „Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi” (Rycina 7). Od tego czasu nastąpił stały wzrost liczby operacji i jakości świad-czenia usług w Ośrodku. Stworzony został Oddział Reumatologiczno-Ortope-dyczny wykonujący obecnie w ciągu roku około 500 operacji. Większość opero-wanych chorych stanowią pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów.



Rycina 7. Pierwszy folder Ośrodka z 1969 roku

Ogromnym atutem dla chorych operowanych w Śremie była i jest wyszkolo-na kadra fi zjoterapeutów, która ma do swojej dyspozycji doskonale wyposażo-ną salę gimnastyczną oraz gabinety fi zykoterapii. Ścisła współpraca operatora z magistrem fi zjoterapii jest dla chorego gwarancją wyboru optymalnej meto-dy usprawniania i pełnego wykorzystania stworzonej przez leczenie operacyjne szansy powrotu do zdrowia. Przez 49 lat współistnienia w Ośrodku ortopedii i rehabilitacji wypracowano własne, oryginalne modele postępowania po naj-częstszych zabiegach. Były one wielokrotnie przedmiotem publikacji.

W 1967 roku Wydział Zdrowia i Opieki Społecznej w Poznaniu podjął de-cyzję, aby osoby ze szpitali regionu Wielkopolski po amputacjach w zakresie kończyn dolnych zaraz po wygojeniu kikutów były kierowane na rehabilitację, zaprotezowanie i naukę czynności lokomocji do Ośrodka w Śremie. W miarę wzrostu świadomości co do istotności rehabilitacji i wprowadzania do szpitali fi zjoterapeutów liczba tych chorych stopniowo malała. Działalność ta zasługu-je na wspomnienie ze względu na wyjątkowość w swej formie organizacyjnej



w skali kraju. Na potrzeby rehabilitacji osób po amputacjach wybudowano spe-cjalny „tor przeszkód dla amputowanych” (Rycina 8).

Rycina 8. „Tor przeszkód dla amputowanych” w Ośrodku w Śremie

„Eksperyment śremski”, czyli nowatorska działalność Ośrodka, był wówczas potrzebny z punktu widzenia medycznego i społecznego. Z tego powodu uka-zało się wiele artykułów w prasie regionalnej i krajowej, z których przedstawiamy jeden z „Głosu Wielkopolskiego” (Rycina 9).

Tor ten składa się z siedmiu różnych

nawierzchni, poczynając od chodnika,

poprzez bruk, piach, żużel, asfalt, trawę

i błoto, oraz ze schodów o różnej wysoko-

ści i dwóch wejść imitujących wejście do

autobusu i tramwaju.

Przed pokonaniem toru uczono cho-

dzenia po parkiecie sali gimnastycznej

oraz padania na materace.

Ta forma nauki zapewniała w miarę

dobre funkcjonowanie w realiach życia

codziennego po opuszczeniu Ośrodka.



Rycina 9. Artykuł, który ukazał się w „Głosie Wielkopolskim” w 1996 roku, na temat Ośrodka w Śremie



W roku 1974 rozpoczął swoją działalność Oddział Reumatologiczno-Re-habilitacyjny w Błociszewie, w murach pięknego pałacu położonego w zieleni malowniczego parku. W 2011 roku pałac został przekazany rodzinie Kęszyckich – prawowitym właścicielom.

W 1980 roku Wojewoda przekształcił Ośrodek i utworzył Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej o nazwie Poznański Ośrodek Reumatologiczny w Śremie (Rycina 10).

Rycina 10. Poznański Ośrodek Reumatologiczny w Śremie

Jako trzecia placówka w kraju w 1987 roku Ośrodek wprowadził leczenie ni-skimi temperaturami chorób narządu ruchu (Rycina 11). Inicjatorem tej metody w Ośrodku był Wojciech Romanowski, który współpracował z twórcą krioterapii w Europie – prof. Reinhardem Fricke (Rycina 12). Od roku 1987 stosowano również zimne okłady, które później zostały zastąpione okładami żelowymi.

Rycina 11. Artykuł z 1989 roku z „Gazety Poznańskiej” pt.: „Trzymaj się zimno”



Rycina 12. Prof. Reinhard Fricke (z prawej) i dr Wojciech Romanowski

W październiku 1987 roku został uruchomiony przenośny aparat do nadmu-chu azotem, a w listopadzie stacjonarne urządzenie wykonane przez Instytut Fizyki Molekularnej PAN w Poznaniu, dzięki współpracy z prof. Janem Stankow-skim i inż. Henrykiem Gierszalem (Rycina 13).

Rycina 13. Nadmuch parami azotu

Od 1993 roku Ośrodek współpracuje z Akademią Wychowania Fizyczne-go w Poznaniu. W pierwszych 20 latach były to głównie kontakty z Katedrą Biomechaniki, kierowaną przez prof. Aleksandra Kabsha. Później z Zakładem Fizykoterapii i Odnowy Biologicznej, prowadzonym przez dr hab. Annę Strabu-rzyńską-Lupę.

Poznański Ośrodek Reumatologiczny przystąpił w 1994 roku do Polskiej Sieci Szpitali Promujących Zdrowie, a w 1996 roku do Europejskiej Sieci Szpitali



Promujących Zdrowie, aby sprostać wymogom stawianym opiece zdrowotnej w XXI wieku (Rycina 14). Celami, które przyświecały tej grupie, było tworze-nie nowego typu szpitala, którego zadaniem miała być nie tylko diagnostyka i leczenie na jak najwyższym poziomie, ale także prowadzenie szeroko pojętych działań wspierających zdrowie, obejmujących zarówno pacjentów, ich rodziny, personel, jak również lokalną społeczność.

Rycina 14. Certyfi kat Europejskiej Sieci Szpitali Promujących Zdrowie dla Ośrodka w Śremie

W latach dziewięćdziesiątych opracowano „program pilotażowy”, który znacznie ułatwił pokonanie długiej i trudnej drogi legislacyjnej wiodącej do usa-modzielnienia. Poznański Ośrodek Reumatologiczny w Śremie został wpisany jako trzeci w Polsce na listę samodzielnych zakładów leczniczych, po Zakładzie Leczenia Uzależnień w Charcicach i Specjalistycznym Zespole Opieki Zdrowot-nej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu.

Z okazji obchodów 45-lecia działalności Ośrodek przy współpracy z Katedrą Fizykoterapii i Rehabilitacji Uzdrowiskowej Instytutu Rehabilitacji AWF w Pozna-niu zorganizował konferencję naukowo-szkoleniową „Fizjoterapia w chorobach reumatycznych”.

Od 2000 roku przedstawiciele Ośrodka współpracowali z Centrum Sys-temów Informacyjnych Ochrony Zdrowia przy Ministerstwie Zdrowia na rzecz



utworzenia Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Profesjonalistów Zdrowia. Polski Komitet Profesjonalistów Zdrowia powołano i zarejestrowano w 2003 roku. Biuro Zarządu Głównego PKPZ znajduje się w Ośrodku Reumatologicznym w Śremie, a jego przewodniczącym jest Roman Lorenc – obecny kierownik Działu Fizjotera-pii w Ośrodku. W 2004 roku w trakcie trwania XIX zjazdu Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego zorganizowano sesję „Profesjonaliści zdrowia” z udziałem zagranicznych gości. Bardzo ważną składową kompleksowego postępowania leczniczego w Ośrodku jest Dział Fizjoterapii. Dobrze przygotowana i z dużym doświadczeniem praktycznym kadra fi zjoterapeutów zapewnia usprawnianie i kompensację utraconych funkcji życia codziennego oraz profi laktykę zdrowot-ną pacjentów. Odpowiednia i indywidualna kompozycja zabiegów współdziała z farmakoterapią, a często umożliwia ograniczenie działań farmakologicznych.

Lista pacjentów przyjmowanych do Ośrodka i wykonywanych zabiegów fi -zjoterapeutycznych corocznie wzrasta. Obecnie ilość pacjentów i zabiegów wy-konywanych w ciągu roku uzależniona jest od kontraktów zawartych z Narodo-wym Funduszem Zdrowia.

Rehabilitacja prowadzona jest w sali wyposażonej w specjalistyczny sprzęt do różnych form ćwiczeń (Rycina 15). Zajęcia z pacjentami prowadzone są zarówno indywidualnie, jak i grupowo. Na podkreślenie zasługuje również fakt, że Ośrodek posiada pełne nowoczesne wyposażenie działu fi zykoterapii. Cały personel medyczny podnosi systematycznie swoje kwalifi kacje, biorąc udział w częstych szkoleniach, zjazdach i sympozjach naukowych. Bez wątpienia ma to duży wpływ na jakość świadczonych usług w Ośrodku.

Rycina 15. Sala gimnastyczna w Poznańskim Ośrodku Reumatologicznym w Śremie



PiśmiennictwoKiwerski J (red.). Rehabilitacja polska 1945–2009. Wrocław: Zakład Narodowy im. 1. Ossolińskich – Wydawnictwo; 2009. Romanowski W. Z kart historii Ośrodka2. … Śrem; 2002.

Adres do korespondencji:Mateusz Romanowski ul. Brzechwy 19/1 63-100 Śremtel.: 512 046 048e-mail: [email protected]


ANALIZA WYBORU PROFILU KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO W GRUPIE ABSOLWENTÓW STUDIÓW ZAWODOWYCH

NA KIERUNKU FIZJOTERAPIA W POLSCE

Dariusz Białoszewski1, Joanna Gotlib2

1 Zakład Rehabilitacji, Oddział Fizjoterapii, II Wydział Lekarski Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa

2 Zakład Dydaktyki i Efektów Kształcenia, Wydział Nauki o Zdrowiu Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa

Wstęp. Obecnie w Polsce kształcenie fi zjoterapeutów odbywa się w trzech typach uczelni: uczelniach medycznych (PM), uczelniach wychowania fi zycznego (PWF) oraz uczelniach niezwiązanych dotychczas z kształceniem na kierunkach medycznych ani na kierunkach wychowania fi zycznego (IP). Ukończenie studiów I stopnia i uzyskanie tytułu zawodowe-go licencjata fi zjoterapii umożliwia w Polsce podjęcie pracy w wybranym zawodzie. Mimo to zdecydowana większość studentów podejmuje kształcenie na studiach II stopnia i jednocześnie podejmuje pracę w zawodzie fi zjoterapeuty lub innym. Absolwenci stu-diów zawodowych mogą kontynuować kształcenie w uczelni o innym profi lu niż profi l kształcenia uczelni, w której zdobyli tytuł licencjata. Cel. Celem pracy była analiza wyboru profi lu kształcenia podyplomowego podczas studiów II stopnia w grupie absolwentów studiów zawodowych na kierunku fi zjoterapia w Polsce. Materiał i metody. Badaniami objęto 1942 studentów II roku studiów II stopnia z 17 uczelni: 8 PM, 4 PWF, 5 IP. Średni odsetek zwrotu: 53%. Kobiety: 77%, średnia wieku: 21 lat (SD=10,64; min. 23; max. 50). Badania prowadzone w ramach Międzynarodowego Projektu Badawczego „Wpływ cykli kształcenia studentów fi zjoterapii na kształtowanie się ich postaw zawodowych” (www.projekt-fi zjoterapia.wum.edu.pl). Dobrowolne, anonimowe badania ankietowe; nie istnia-ła konieczność uzyskania zgody Komisji Biotycznej WUM. Wyniki. W badanej grupie największa liczba studentów reprezentujących uczelnie o wszystkich analizowanych profi lach kształcenia: PM, PWF i IP kontynuowała kształcenie w tej samej uczelni, w której otrzymała dyplom zawodowy licencjata fi zjoterapii: 55% PM, 30% PWF oraz 62% IP. Ponadto w badanej grupie profi l uczelni po ukończeniu studiów I stopnia zmieniali najczęściej absolwenci IP – 60% absolwentów wybrało PWF, 36% – PM. Wnioski.

Absolwenci studiów I stopnia na kierunku fi zjoterapia nie są zainteresowani zmianą pro-1. fi lu swojego dalszego kształcenia w dziedzinie fi zjoterapii i kontynuują kształcenie w tej samej uczelni, w której uzyskali dyplom ukończenia studiów I stopnia, co uniemożliwia im pogłębianie wiedzy ze studiowanej dziedziny poprzez inny profi l kształcenia. Absolwenci IP po ukończeniu studiów I stopnia częściej wybierają uczelnie PWF 2. niż PM, co może być zaskakujące szczególnie w kontekście opinii tej grupy stu-dentów, że zawód fi zjoterapeuty związany jest raczej z medycyną niż wychowa-niem fi zycznym.

Streszczenie

Analiza wyboru profi lu kształcenia podyplomowego w grupie absolwentów studiów zawodowych ...

2014 ▪ Różne oblicza fizjoterapii 21

Wykorzystując możliwości panującego w Polsce specyfi cznego systemu kształce-3. nia fi zjoterapeutów w uczelniach o różnych profi lach, należy wskazywać studentom korzyści ze zmiany profi lu kształcenia podyplomowego po zdobyciu tytułu zawodo-wego licencjata.

Słowa kluczowe: fi zjoterapia, absolwenci, kształcenie podyplomowe, profi l kształcenia.

Wstęp

Zgodnie z założeniami procesu bolońskiego [1, 2] studia na kierunku fi zjoterapia są w Polsce studiami dwustopniowymi. Studia zawodowe (studia licencjackie) trwają 3 lata, po ich ukończeniu i uzyskaniu dyplomu zawodowego licencjata fi zjoterapii można podjąć pracę w wybranym zawodzie. Absolwenci studiów za-wodowych mogą również kontynuować kształcenie na studiach II stopnia. Stu-dia II stopnia (studia magisterskie) trwają 2 lata, po ich ukończeniu absolwenci uzyskują tytuł magistra fi zjoterapii [3, 4].

Z punktu widzenia podejmowania pracy w zawodzie fi zjoterapauty absol-wenci studiów zawodowych nie muszą podejmować studiów II stopnia, żeby rozpocząć pracę. Dyplom licencjata umożliwia rozpoczęcie pracy w wybranym zawodzie. Po ukończeniu studiów I stopnia studenci, którzy chcą pogłębiać swoje kompetencje zawodowe, zazwyczaj robią to podczas certyfi kowanych kursów zawodowych. Natomiast studia II stopnia na kierunku fi zjoterapia mają służyć pogłębianiu kompetencji studentów np. w zakresie zarządzania lub pro-wadzenia badań naukowych [5–8].

Taki model kształcenia, z pewnymi różnicami dotyczącymi długości trwania studiów zawodowych (w większości krajów europejskich – 4 lata), czasu trwania studiów II stopnia, długości trwania semestrów itd., obowiązuje, zgodnie z zało-żeniami procesu bolońskiego, w większości krajów Europy [3, 9, 10]. Natomiast najbardziej charakterystycznym elementem dla systemu kształcenia fi zjotera-peutów w Polsce jest podział uczelni kształcących przyszłych fi zjoterapeutów na profi le kształcenia związane z różnymi dziedzinami nauki [4–8].

Obecnie w Polsce kształcenie fi zjoterapeutów odbywa się w trzech typach uczelni: uczelniach medycznych (PM), uczelniach wychowania fi zycznego (PWF) oraz uczelniach niezwiązanych dotychczas z kształceniem na kierunkach medycznych ani na kierunkach wychowania fi zycznego (IP).

Profi le kształcenia w wyżej wymienionych uczelniach różnią się znacznie m.in.: tradycjami nauczania, jakością kadry nauczającej i różnymi sposobami spojrzenia na nauczaną dziedzinę. Wymienione wyżej typy uczelni różnią się również często dostępnością do kontaktów z wysoko kwalifi kowaną kadrą na-ukową, dostępem do nowoczesnych narzędzi badawczych, know-how itd. Nie wszystkie uczelnie umożliwiają kontynuację kształcenia na studiach II stopnia oraz podjęcie studiów doktoranckich [4–8].

Ze względu na to, że kształcenie na studiach II stopnia również może się odbywać w różnych typach uczelni, absolwenci studiów zawodowych mogą kontynuować kształcenie w uczelni, w której uzyskali dyplom licencjata, w innej

Dariusz Białoszewski, Joanna Gotlib


uczelni o tym samym profi lu lub też mogą podejmować kształcenie w uczelni o innym profi lu niż profi l kształcenia, w której zdobyli tytuł licencjata. Z punk-tu widzenia pogłębiania wiedzy o danej dziedzinie zasadna wydaje się zmiana profi lu kształcenia po ukończeniu studiów I stopnia. Zmiana profi lu kształce-nia może dawać możliwość spojrzenia na daną dziedzinę z innej perspektywy i może pokazywać zarówno jej nowe możliwości, jak i ograniczenia.

Ani w dostępnym, polskim piśmiennictwie, ani w żadnych dostępnych źró-dłach statystycznych Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego, Ministerstwa Zdrowia, danych Konsultanta Krajowego w dziedzinie fi zjoterapii czy Polskiego To-warzystwa Fizjoterapii nie opublikowano dotychczas danych dotyczących zmiany profi lu kształcenia przez studentów po ukończeniu studiów I stopnia, dlatego też prezentowane w niniejszej pracy wyniki badań mają charakter nowatorski.

Cel pracy

Celem pracy była analiza wyboru profi lu dalszego kształcenia podyplomowego podczas studiów II stopnia w grupie absolwentów studiów zawodowych na kie-runku fi zjoterapia w Polsce.

Materiał

Według danych Ministerstwa Zdrowia z 2 lipca 2009 roku limit przyjęć na stacjo-narne i niestacjonarne studia II stopnia na kierunku fi zjoterapia w 21 polskich, akredytowanych uczelniach wyniósł łącznie na studia stacjonarne i niestacjo-narne 3733 studentów [11].

Zaproszenie do udziału w badaniach wysłano do wszystkich polskich, akredytowanych uczelni, kształcących studentów na studiach stacjonarnych i niestacjonarnych II stopnia – łącznie 21 uczelni.

W badaniach udział wzięło 1942 studentów II roku studiów stacjonarnych i niestacjonarnych II stopnia, czyli 52% wszystkich studentów przyjętych na stu-dia II stopnia, co zapewnia reprezentatywność badanej grupy.

Studenci reprezentowali 17 polskich uczelni. W badaniach udział wzięło 8 uczelni medycznych (712 studentów PM), 4 uczelnie o profi lu sportowym (534 studentów PWF) oraz 5 uczelni o innym niż medyczny i sportowy profi lu kształ-cenia (696 studentów IP). Średni odsetek zwrotu ankiet wyniósł 53% (min. 27%; max. 100%).

Po uwzględnieniu kryterium wyłączenia z badań, którym było posiadanie dyplomu technika fi zjoterapii (342 osoby, 17%), do ostatecznej analizy staty-stycznej wyników zakwalifi kowano łącznie 1600 studentów: 570 PM, 464 PWF oraz 566 IP.

W badaniach udział wzięły 1232 kobiety (77% studentów) oraz 368 mężczyzn (23% studentów). Średnia wieku badanej grupy wyniosła 21 lat (SD = 10,64; min. 23; max. 50). Badane grupy studentów nie różniły się istotnie pod względem wieku i płci (χ2 = 56,231; p < 0,751).

W tej samej uczelni, w której ukończyło studia I stopnia, podjęło studia 736 (45%) badanych studentów, 864 (54%) osoby podjęły studia w innej uczelni.



Zdecydowana większość badanych – 72% – ukończyła studia I stopnia w 2009 roku, a studia II stopnia rozpoczęła bezpośrednio po uzyskaniu dyplomu licencjata (lata studiów II stopnia: 2009/2010–2010/2011).

Metody

Badania prowadzone były w ramach Międzynarodowego Projektu Badawczego „Wpływ cykli kształcenia studentów fi zjoterapii na kształtowanie się ich postaw zawodowych” (www.projekt-fi zjoterapia.wum.edu.pl) [3–10, 12].

Badania dofi nansowane były z Grantu „Młodego Naukowca” Warszawskie-go Uniwersytetu Medycznego pt. „Ocena wpływu treści kształcenia w uczelniach o różnych profi lach na kształtowanie się postaw zawodowych studentów stu-diów II-go stopnia kierunku Fizjoterapia”, przyznanego na 2012 rok w ramach badań własnych prowadzonych w ramach projektów badań naukowych i prac rozwojowych służących rozwojowi młodych naukowców (NZD/PM/41/11).

Dobrowolne, anonimowe badania ankietowe przeprowadzono podczas za-jęć dydaktycznych przez koordynatorów Projektu reprezentujących poszczegól-ne uczelnie, pod koniec semestru letniego (kwiecień/maj) roku akademickiego 2010/2011. Ze względu na obszar badań oraz grupę badaną nie istniała ko-nieczność uzyskania zgody Komisji Biotycznej WUM na ich przeprowadzenie.

Kwestionariusz ankiety został skonstruowany samodzielnie i składał się z 74 pytań: zamkniętych, półotwartych, otwartych, z uszeregowaniem odpowie-dzi oraz oceny podanych w ankiecie zagadnień w podanej skali (2–5).

Kwestionariusz dotyczył pięciu obszarów tematycznych: 1) motywacji do podjęcia studiów II stopnia, 2) satysfakcji ze studiowania, 3) podejmowania pracy w zawodzie podczas studiów, 5) planów studentów dotyczących podej-mowania pracy zawodowej oraz 5) profesjonalizacji do zawodu fi zjoterapeuty podczas studiów II stopnia.

Większość pytań zawartych w kwestionariuszu to pytania, które zawarte były również w ankiecie przeprowadzonej w ramach I i II etapu badań w 2006 i 2009 roku [3–10, 12].

Wyniki

W badanej grupie największa liczba studentów reprezentujących uczelnie o wszystkich analizowanych profi lach kształcenia: PM, PWF i IP kontynuowała kształcenie w tej samej uczelni, w której otrzymała dyplom zawodowy licencjata fi zjoterapii: 55% PM, 30% PWF oraz 62% IP. Ponadto w badanej grupie profi l uczelni po ukończeniu studiów I stopnia zmieniali najczęściej absolwenci IP – 60% absolwentów wybrało PWF, 36% – PM.

Dyskusja

W światowej literaturze naukowej (PUBMED, Scopus, EMBASE) tylko nielicz-ne publikacje dotyczą dalszego kształcenia podyplomowego absolwentów stu-diów zawodowych na kierunku fi zjoterapia [12–19]. Może to wynikać z faktu, że niewielka liczba absolwentów fi zjoterapii w wielu krajach Europy i świata



kontynuuje po ukończeniu studiów zawodowych studia II stopnia, szczególnie na tym samym kierunku studiów [4, 7, 8]. W związku z brakiem w dostępnej, światowej literaturze publikacji związanych z analizą podejmowania przez stu-dentów fi zjoterapii studiów II stopnia, szczególnie biorąc pod uwagę kształcenie w uczelniach o różnych profi lach, przedstawiona w niniejszej pracy dyskusja uzyskanych wyników zostanie oparta na wcześniejszych badaniach autorów pracy, które były analizą postaw wobec dalszego kształcenia polskich studen-tów reprezentujących uczelnie o różnych profi lach.

Ukończenie studiów I stopnia i uzyskanie tytułu zawodowego licencjata fi zjo-terapii umożliwia w Polsce podjęcie pracy w wybranym zawodzie. Mimo to zde-cydowana większość studentów podejmuje kształcenie na studiach II stopnia i jednocześnie podejmuje pracę w zawodzie fi zjoterapeuty lub innym [4, 7, 8].

Przeprowadzone w poprzednich latach badania własne wskazują, że ab-solwenci fi zjoterapii z wybranych krajów Europy, np. Hiszpanii, Czech, Wielkiej Brytanii czy Łotwy, zdecydowanie rzadziej deklarują chęć podjęcia kształcenia na studiach II stopnia niż absolwenci fi zjoterapii w Polsce [3, 9, 10]. W porów-naniu do absolwentów w Czechach (12%), Hiszpanii, Wielkiej Brytanii, na Mal-cie czy na Łotwie (5%) aż 74% absolwentów studiów zawodowych na kierun-ku fi zjoterapia w Polsce deklaruje chęć podjęcia studiów II stopnia równolegle z podjęciem pracy zawodowej [3, 9, 10].

Zdaniem autorów istnieją dwa najważniejsze czynniki, które mogą wpływać na taką postawę polskich studentów dotyczącą kontynuowania studiów na kie-runku fi zjoterapia podczas studiów magisterskich.

Pierwszym czynnikiem jest, zdaniem autorów, zwiększające się w kolejnych latach bezrobocie w zawodzie fi zjoterapeuty w Polsce, jak również w innych krajach Europy.

Znalezienie pracy w zawodzie fi zjoterapeuty nie stanowi problemu w wie-lu krajach Unii Europejskiej (UE), takich jak: Austria, Czechy, Francja, Irlandia, Włochy, Litwa, Holandia czy Portugalia [3]. Mimo to w pozostałych krajach UE stopa bezrobocia w grupie fi zjoterapeutów jest dość wysoka: Hiszpania – 10%, Grecja –15%, Bułgaria – 13%, co może mieć negatywny wpływ na postawy studentów wobec wybranego zawodu [3]. W Wielkiej Brytanii, zgodnie z bada-niami przeprowadzonymi w 2008 roku przez The Chartered Society of Physio-therapy (CSP), 7 na 10 fi zjoterapetów nie pracowało w wybranym zawodzie. W Szkocji spośród 187 studentów fi zjoterapii, którzy ukończyli studia w 2006 roku, 9 uzyskało stałą pracę, 10 podejmowało pracę tymczasową, 2 nie poszukiwa-ło zatrudnienia, a 80 studentów pozostawało bez pracy. Według danych CSP w Wielkiej Brytanii 93% spośród 2529 fi zjoterapeutów, którzy ukończyli studia w 2006 roku, nie otrzymało zatrudnienia w wybranym zawodzie w ramach The National Health Service. W 2008 roku organizacja The National Health Service w Wielkiej Brytanii ogłosiła, że 80% nowych absolwentów fi zjoterapii nie znaj-dzie zatrudnienia w wybranym zawodzie [3].

Zgodnie z danymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego ponad 15 000 studentów od kilku lat rozpoczyna każdego roku studia na kierunku fi zjoterapia w 150 szkołach wyższych. W samej tylko Warszawie 2180 studentów rozpoczę-ło studia I stopnia w 5 uczelniach oferujących studia licencjackie na kierunku fi zjoterapia [4].



W roku 2005 było w Polsce 10 000 fi zjoterapeutów (stopa bezrobocia wy-nosiła wtedy 5,5%). Obecnie liczba absolwentów fi zjoterapii wzrosła czterokrot-nie i wynosi obecnie 40 000, podczas gdy populacja Polski wynosi 38 115 641 (1 fi zjoterapeuta/952 mieszkańców) [4]. Zgodnie z danymi Ministerstwa Zdrowia z 2007 roku fi zjoterapeuci reprezentują obecnie trzecią co do wielkości grupę pra-cowników ochrony zdrowia, po lekarzach (126 300) i pielęgniarkach (272 600).

Zdaniem autorów drugim czynnikiem mogącym wpływać na podejmowanie przez studentów studiów II stopnia na kierunku fi zjoterapia jest tradycja kształ-cenia, ponieważ w Polsce do 1997 roku studia w tej dziedzinie (kierunek stu-diów: rehabilitacja ruchowa) były studiami jednolitymi, trwającymi 5 lat.

Biorąc pod uwagę wymienione wyżej czynniki, kontynuowanie studiów ma-gisterskich w grupie polskich studentów po uzyskaniu dyplomu zawodowego licencjata nie jest zaskakujące.

Specyfi czny system kształcenia fi zjoterapeutów w Polsce, w którym studen-ci mogą podejmować kształcenie w uczelniach o różnych profi lach, umożliwia studentom po uzyskaniu dyplomu licencjata fi zjoterapii kontynuację kształcenia na studiach II stopnia w uczelni o innym profi lu [3–10].

Zdaniem autorów zmiana profi lu kształcenia po ukończeniu studiów I stopnia mogłaby korzystnie wpłynąć na jakość kształcenia podyplomowego fi zjotera-peutów. Taka zmiana profi lu uczelni umożliwiłaby zmianę spojrzenia na studio-waną dziedzinę, poznanie jej nowych możliwości oraz ograniczeń. Dlatego też, zdaniem autorów, uzyskane w prezentowanych badaniach wyniki mogą wyda-wać się zaskakujące, ponieważ większość studentów PM i IP kontynuuje kształ-cenie w tej samej uczelni o tym samym profi lu, jak również największa grupa studentów PWF kontynuuje kształcenie w swojej macierzystej uczelni.

W badanej grupie największa liczba studentów (62%), która kontynuuje kształcenie w uczelni o tym samym profi lu, to studenci IP. Jednakże, zdaniem autorów, postawy absolwentów IP, czyli uczelni o profi lu, który nie jest tradycyjnie związany z kształceniem fi zjoterapeutów, którzy kontynuują kształcenie w uczelni o tym samym profi lu, tylko pozornie mogą wydawać się zaskakujące. W badaniach przeprowadzonych przez autorów niniejszej pracy w 2009 roku w grupie polskich studentów fi zjoterapii reprezentujących uczelnie o różnych profi lach kształcenia studenci IP (3,95) deklarowali wysoki poziom zadowolenia ze studiowania – istot-nie wyższy (p < 0,001) niż studenci PWF (3,34). Studenci IP (p < 0,004) istotnie częściej niż studenci PWF deklarowali również, że wybraliby ponownie studia na kierunku fi zjoterapia [4]. Można zatem sądzić, że jeżeli studenci ci byli zadowoleni z kształcenia podczas studiów I stopnia, naturalne jest w tej grupie kontynu-owanie kształcenia na studiach II stopnia w tej samej uczeni. Ponadto warto zaznaczyć, iż mimo że uczelnie te nie są tradycyjnie związane z kształceniem fi zjoterapeutów, to zatrudniają one kadrę nauczycieli akademickich zarówno z PM, jak i PWF. W związku z tym studenci IP poznają różne spojrzenia na studio-waną dziedzinę i, wydawać by się mogło paradoksalnie, otrzymują kształcenie wielodyscyplinarne. Takie kształcenie stanowi efekt połączenia doświadczenia w kształceniu klinicznym w uczelniach o profi lu medycznym z kadrą specjali-stów z zakresu przedmiotów zawodowych, którą dysponują uczelnie sportowe, od lat kształcące fi zjoterapeutów w Polsce. Nie jest to możliwe w kształceniu



studentów w uczelniach PM i PWF, gdzie w kształceniu studentów dominuje tradycyjne spojrzenie na nauczaną dziedzinę.

Jednakże pomimo tego, że studenci IP w największej liczbie kontynu-ują kształcenie w uczelni o tym samym profi lu, to jednocześnie jest to grupa, która najczęściej zmienia po otrzymaniu dyplomu licencjata profi l kształcenia. W badanej grupie 62% studentów studiów II stopnia w uczelniach PWF stanowi-li absolwenci IP i odpowiednio 36% studentów PM stanowili absolwenci IP.

Przede wszystkim biorąc pod uwagę polskie uczelnie o różnych profi lach kształcenia, to właśnie w grupie uczelni IP najmniej z nich ma możliwość kształ-cenia studentów na studiach II i III stopnia, co związane jest z niewypełnieniem przez te uczelnie wymogów polskich komisji akredytacyjnych oraz wymogów Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego.

Zaskakujący natomiast, zdaniem autorów, wydaje się fakt, że absolwenci IP częściej wybierają studia II stopnia w uczelniach PWF niż PM, mimo że w ba-daniach prowadzonych zarówno w 2006 roku, jak i w 2009 roku przez autorów niniejszej pracy studenci IP deklarowali, że zawód fi zjoterapeuty jest zawodem medycznym i powinien być nauczany w uczelniach o profi lu medycznym [4].

Według autorów taki rezultat wynikać może z faktu, że fi zjoterapia to kieru-nek, który tradycyjnie nauczany był w Polsce w uczelniach o profi lu wychowanie fi zyczne. Kształcenie na kierunku fi zjoterapia w uczelniach medycznych odbywa się zaledwie od kilku lat. Być może absolwenci IP wybierający studia II stop-nia liczą na wyższą jakość kształcenia, opartą na wieloletnim doświadczeniu i tradycji kształcenia specjalistów rehabilitacji, doświadczoną kadrę i zaplecze dydaktyczne uczelni sportowych. Ponadto kształcenie na kierunku fi zjoterapia w uczelniach o innych profi lach rozpoczęto od niedawna. Fizjoterapia to nowy, atrakcyjny kierunek medyczny, na który kandyduje duża liczba chętnych. Być może absolwenci IP obawiają się również wyzwań, jakie mogą stawiać uczelnie PM, za-równo podczas egzaminów wstępnych na studia, jak i podczas studiów II stopnia.

Analizując zaprezentowane w niniejszej pracy wyniki badań, nie dziwi, zda-niem autorów, natomiast fakt, że absolwenci PM w zdecydowanej większości kontynuują kształcenie w tej samej uczelni o tym samym profi lu. W badaniach przeprowadzonych przez autorów niniejszej pracy w 2006 i 2009 roku studenci PM, jak również studenci uczelni o innych profi lach deklarowali, że zawód fi zjo-terapeuty to zawód medyczny [4–7]. Studenci PM i IP wskazywali wówczas, że kształcenie w tym zawodzie powinno odbywać się w uczelniach o profi lu me-dycznym. Wybór uczelni po uzyskaniu tytułu zawodowego licencjata w grupie absolwentów IP omówiono we wcześniejszej części dyskusji. Według autorów wybór studentów PM wydaje się być naturalny. Osoby od początku kształcące się w zawodzie fi zjoterapeuty w uczelni medycznej, utwierdzone podczas studiów zawodowych, że zawód ten jest ściśle związany z medycyną, kontynuują kształ-cenia w macierzystej uczelni.

W kolejnych badaniach polskich studentów fi zjoterapii reprezentujących uczelnie o różnych profi lach kształcenia należy, biorąc pod uwagę uzyskane w tym badaniu wyniki, przeanalizować czynniki motywujące studentów do po-dejmowania kształcenia w konkretnych uczelniach. Należy również przeanalizo-wać, czy studenci podczas wyboru uczelni biorą pod uwagę profi l kształcenia oraz czynniki wpływające na wynikające ze zmiany profi lu uczelni.



Podsumowując, w kontekście stale utrzymującej się popularności studiów na kierunku fi zjoterapia i ze względu na fakt, że zawód ten może wiązać się z różnorodnymi specjalizacjami, podczas jego promocji wśród absolwentów studiów I stopnia należy podkreślać różne profi le uczelni. Może to wpłynąć na ukierunkowanie zainteresowań absolwentów studiów zawodowych już na etapie wyboru profi lu kształcenia na studiach II stopnia. Wydaje się to być szczególnie istotne w przypadku uczelni o profi lu medycznym i sportowym.

Wnioski

Absolwenci studiów I stopnia na kierunku fi zjoterapia nie są zaintereso-1. wani zmianą profi lu swojego dalszego kształcenia w dziedzinie fi zjotera-pii i kontynuują kształcenie w tej samej uczelni, w której uzyskali dyplom ukończenia studiów I stopnia, co uniemożliwia im pogłębianie wiedzy ze studiowanej dziedziny poprzez inny profi l kształcenia. Absolwenci IP po ukończeniu studiów I stopnia częściej wybierają uczel-2. nie PWF niż PM, co może być zaskakujące szczególnie w kontekście opinii tej grupy studentów, że zawód fi zjoterapeuty związany jest raczej z medycyną niż wychowaniem fi zycznym.Wykorzystując możliwości panującego w Polsce specyfi cznego syste-3. mu kształcenia fi zjoterapeutów w uczelniach o różnych profi lach, należy wskazywać studentom korzyści ze zmiany profi lu kształcenia podyplo-mowego po zdobyciu tytułu zawodowego licencjata.

Tabela 1. Udział absolwentów studiów I stopnia reprezentujących uczelnie o różnych profi lach w badanej grupie studentów studiów II stopnia

Lp. Profi l uczelni Studia II stopnia

Liczba studentów

Profi l uczelni

Studia I stopnia

Liczba studentów

1. PM 570

PM (ta sama uczelnia) 318 (55%)

PM (inna uczelnia) 33 (5%)

PWF 9 (1%)

IP 210 (36%)

2. PWF 464

PWF (ta sama uczelnia) 141 (30%)

PWF (inna uczelnia) 7 (1%)

PM 24 (5%)

IP 292 (62%)

3. IP 566

IP (ta sama uczelnia) 352 (62%)

IP (inna uczelnia) 195 (34%)

PM 13 (2%)

PWF 6 (1%)

PM – uczelnie medyczne PWF – uczelnie sportowe IP – inne uczelnie



Tabela 2. Udział absolwentów studiów I stopnia reprezentujących uczelnie o różnych profi -lach w badanej grupie studentów studiów II stopnia – podział na poszczególne uczelnie

Lp. Profi l uczelni Studia II stopnia

Liczba studentów

Profi l uczelni Studia I stopnia

Liczba studentów

1. PMUniwersytet Medyczny we Wrocławiu

95

PM (ta sama uczelnia) 35

PM (inna uczelnia) 5

PWF 1

IP 54

2. PMUniwersytet Medyczny w Bydgoszczy

89



PWF 1

IP 32

3. PMUniwersytet Medyczny w Gdańsku

40



PWF 0

IP 9

4. PMUniwersytet Medyczny w Białymstoku

18



PWF 1

IP 6

5. PMUniwersytet Medyczny w Lublinie

111



PWF 0

IP 42

6. PMUniwersytet Medyczny w Poznaniu

83



PWF 0

IP 20

7. PM Śląski Uniwersytet Medyczny 78



PWF 2

IP 37

8. PMWarszawski Uniwersytet Medyczny

56



PWF 4

IP 10



9. PWF

Akademia Wychowania Fizycznego w Katowicach

174

PWF (ta sama uczelnia) 23

PWF (inna uczelnia) 2

PM 3IP 144

10. PWF

Akademia Wychowania Fizycznego w Poznaniu

114


PWF(inna uczelnia) 0

PM 8

IP 63

11. PWF

Akademia Wychowania Fizycznego w Warszawie

108



PM 11

IP 43

12. PWF

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

70



PM 2

IP 42

13. IP Olsztyńska Szkoła Wyższa 131

IP (ta sama uczelnia) 104

IP (inna uczelnia) 20

PM 6

PWF 1

14. IP Politechnika Opolska 107



PM 1

PWF 1

15. IPUniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach

154



PM 4

PWF 0

16. IPUniwersytet Rzeszowski 90



PM 2

PWF 0

17. IP

Wyższa Szkoła Fizjoterapii, Wrocław

82



PM 0

PWF 4

PM – uczelnie medyczne PWF – uczelnie sportowe IP – inne uczelnie



PiśmiennictwoA Framework for Qualifi cations in the European Higher Education Area – adopted 1. by Ministers in May 2005. Available from: http://www.ehea.info/Uploads/Documents/QF-EHEA-May2005.pdf.Background documents of the Bucharest Ministerial Conference and Third Bologna 2. Policy Forum, 2012. Available from: http://bologna-bucharest2012.ehea.info/back-ground-documents.html.Gotlib J, Białoszewski D, Opavsky J, Garrod R, Estévez Fuertes N, Pérez Gallardo 3. L, Paz Lourido B, Monterde S, Suarez Serrano C, Sacco M, Kunicka I. Attitudes of European Physiotherapy Students Towards Their Chosen Career in the Context of Different Educational Systems and Legal Regulations Pertaining to the Practi-ce of Physiotherapy: Implications for University Curricula. Physiotherapy. 2012; 98: 76–85.Gotlib J, Białoszewski D, Sierdziński J, Jarosz M, Majcher P, Barczyk K, Bauer A, 4. Cabak A, Grzegorczyk J, Płaszewski M, Kułak W, Nowotny-Czupryna O, Prokopo-wicz K. A comparison of the perceptions and aspirations of third-year physiotherapy students trained in three educational settings in Poland. Physiotherapy. 2010; 96: 30–37.Gotlib J, Białoszewski D, Cabak A, Barczyk K, Bauer A, Grzegorczyk J, et al. Czyn-5. niki decydujące o wyborze studiów i wiedza dotycząca możliwości podejmowania pracy w zawodzie fi zjoterapeuty wśród studentów różnych typów polskich uczelni. The Polish Journal of Physiotherapy. 2009; 9 (3): 232–244.Gotlib J, Białoszewski D, Cabak A, Barczyk K, Bauer A, Grzegorczyk J, Kułak W, 6. Majcher P, Nowotny-Czupryna O, Płaszewski M, Prokopowicz K, Sierdziński J, Wall A. Analiza zmian postaw studentów fi zjoterapii podczas studiów I stopnia w uczel-niach o różnych profi lach kształcenia wobec podejmowania zatrudnienia w wybra-nym zawodzie. The Polish Journal of Physiotherapy. 2010; 10 (1): 25–36.Gotlib J, Białoszewski D, Cabak A, Barczyk K, Bauer A, Grzegorczyk J, Kułak W, 7. Majcher P, Nowotny-Czupryna O, Płaszewski M, Prokopowicz K, Sierdziński J. Sa-moocena przygotowania zawodowego oraz plany dotyczące podjęcia zatrudnienia wśród studentów studiów I stopnia na kierunku fi zjoterapia uczelni o różnych profi -lach kształcenia. The Polish Journal of Public Health. 2010; 120 (3): 247–252. Białoszewski D, Gotlib J. Analiza losów zawodowych absolwentów kierunku Fizjo-8. terapia za pomocą sprofi lowanej ankiety elektronicznej. Doniesienie wstępne. The Polish Journal of Physiotherapy. 2011; 11 (4): 213–225.Gotlib J, Cabak A, Cavlak U, Janev S, Kunicka I, Lourido B, Białoszewski D. Analiza 9. planów zawodowych i opinii studentów ostatniego roku studiów I stopnia reprezen-tujących wybrane kraje Europy na temat zatrudnienia w zawodzie Fizjoterapeuty. The Polish Journal of Physiotherapy. 2012; 2. DOI: 10.5604/16420136.992550.Gotlib J, Cabak A, Cavlak U, Janev S, Kunicka I, Lourido B, Białoszewski D. Zado-10. wolenie ze studiowania w grupie studentów ostatniego roku studiów na kierunku Fizjoterapia w wybranych krajach Europy. Physiotherapy. 2011; 4. DOI: 10.2478/v10109-011-0024-4.Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 lipca 2009 r. w sprawie limitów przyjęć na 11. studia medyczne. Dz.U.09.109.914 z dnia 9 lipca 2009 r. (zmiana Dz.U.09.215.1673). Available from: http://www.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=m1&ms=904&ml=pl&mi-=904&mx=0&mt=&my=9&ma=013069 [4.06.2012].Gotlib J, Białoszewski D. Międzynarodowy Projekt Badawczy „Wpływ cykli kształce-12. nia studentów fi zjoterapii na kształtowanie się ich postaw zawodowych”. The Polish Journal of Physiotherapy. 2008; 2: 223–224.



Warren SC, Pierson FM. Comparison of Characteristics and Attitudes of Entry-Level 13. Bachelor’s and Master’s Degree Students in Physical Therapy. Physical Therapy. 1994; 74: 333–348.Swisher AK, Mandich M. The use of distance education for a bachelor’s degree to 14. master’s degree transition program in physical therapy. J Allied Health. 2002; 31 (4): 217–221.Day JA. Graduate Record Examination Analytical scores as predictors of acade-15. mic success in four entry-level master’s degree physical therapy programs. Physical Therapy. 1986; 66 (10): 1555–1562.Blood H. Entry-level master’s degree. A decade of experience. Physical Therapy. 16. 1984; 64 (2): 208–212.Gabard DL, Porzio R, Oxford T, Braun R. Admission interviews: questions of utility 17. and cost in masters of physical therapy programs in the United States. Physiother Res Int. 1997; 2 (3): 135–149.Warren SC, Pierson FM. Comparison of characteristics and attitudes of entry-le-18. vel bachelor’s and master’s degree students in physical therapy. Physical Therapy. 1994; 74 (4): 333–348.Sran MM, Murphy S. Postgraduate physiotherapy training: interest and perceived 19. barriers to participation in a clinical master’s degree programme. Physiother Can. 2009; 61 (4): 234–243.

Adres do korespondencji:Dariusz BiałoszewskiZakład Rehabilitacji, Oddział Fizjoterapii, II Wydział Lekarski Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Żwirki i Wigury 8102-091 Warszawatel.: (22) 57 20 920, e-mail: [email protected]


WPŁYW ZMIANY PROFILU KSZTAŁCENIA NA ZADOWOLENIE ZE STUDIOWANIA W GRUPIE STUDENTÓW

STUDIÓW II STOPNIA NA KIERUNKU FIZJOTERAPIA

Joanna Gotlib1, Dariusz Białoszewski2

1 Zakład Dydaktyki i Efektów Kształcenia, Wydział Nauki o Zdrowiu Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa

2 Zakład Rehabilitacji, Oddział Fizjoterapii, II Wydział Lekarski Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa

Streszczenie

Wstęp i cel. Najbardziej charakterystycznym elementem systemu kształcenia fi zjotera-peutów w Polsce jest nauczanie studentów w uczelniach o różnych profi lach: medycz-nym (PM), sportowym (PWF) i niezwiązanych z ww. profi lem (IP). Absolwenci studiów za-wodowych mogą kontynuować kształcenie w uczelni, w której uzyskali dyplom licencjata, w innej uczelni o tym samym profi lu lub też mogą podejmować kształcenie w uczelni o innym profi lu. Celem pracy była ocena satysfakcji ze studiowania studentów II roku studiów II stopnia, którzy po ukończeniu studiów I stopnia w uczelni IP kontynuowali kształcenie w uczelni PM lub PWF.Materiał i metody. Zbadano 502 studentów: 210 ukończyło studia I stopnia w uczelni IP i rozpoczęło kształcenie na studiach II stopnia w PM (IP-PM) oraz 292 ukończyło studia I stopnia w uczelni IP i rozpoczęło kształcenie na studiach II stopnia w uczelni PWF (IP-PWF). Dobrowolne, anonimowe badania ankietowe nie wymagały zgody Komisji Biotycz-nej WUM. Kwestionariusz skonstruowany samodzielnie, 74 pytania, STATISTICA 10.0, test U Manna-Whitneya (p < 0,05).Wyniki. Zmiana profi lu kształcenia wpłynęła na zadowolenie ze studiowania: studenci IP-PM częściej niż IP-PWF deklarowali, że ponownie zdecydowaliby się na studia w wy-branej uczelni (p < 0,038), a studia spełniły ich oczekiwania (p < ,000). Profi l kształcenia wpływał na opinie na temat profi lu uczelni, w której powinno się odbywać kształcenie, oraz czasu trwania studiów, nie wpływał natomiast na opinie na temat programów kształcenia. W badanej grupie zmiana profi lu kształcenia nie wpłynęła na poziom samooceny kom-petencji zawodowych. Wnioski.

Ze względu na fakt, że zdecydowana większość absolwentów studiów zawodowych 1. kontynuuje kształcenie na studiach II stopnia w tej samej uczelni lub w uczelni o tym samym profi lu kształcenia, należy przekazywać studentom obiektywne informacje na temat możliwości zmiany profi lu dalszego kształcenia i płynących z niej korzyści dla jakości kształcenia w danej dziedzinie studiów.Ze względu na fakt, że zawód fi zjoterapeuty jest zawodem medycznym, należy rzetel-2. nie informować kandydatów na studia o korzyściach wynikających z podejmowania kształcenia w uczelniach medycznych na kierunku fi zjoterapia. Dotyczy to szczegól-nie absolwentów studiów zawodowych (studiów I stopnia) na kierunku fi zjoterapia,

Wpływ zmiany profi lu kształcenia na zadowolenie ze studiowania w grupie studentów studiów II stopnia ...


którzy ukończyli uczelnie sportowe i uczelnie niezwiązane tradycyjnie z kształceniemfi zjoterapeutów, tzw. uczelnie o innym profi lu kształcenia – IP. Bez względu na profi l kształcenia kandydaci na studia II stopnia powinni być rzetel-3. nie informowani na temat celu kształcenia podczas studiów magisterskich oraz za-chęcani do analizy programów studiów II stopnia w uczelniach, w których zamierzają podejmować dalsze kształcenie. W celu doskonalenia jakości kształcenia fi zjoterapeutów w Polsce uzasadniona wy-4. daje się być próba połączenia kształcenia klinicznego w uczelniach o profi lu me-dycznym z bazą dydaktyczną oraz kadrą specjalistów z zakresu przedmiotów za-wodowych, którą dysponują uczelnie sportowe, od lat kształcące fi zjoterapeutów w Polsce.

Słowa kluczowe: satysfakcja, profi l kształcenia, zmiana, absolwenci, studia zawodowe, studia II stopnia.

Wstęp

Obowiązujący w Polsce system kształcenia fi zjoterapeutów podczas studiów dwustopniowych (studia I stopnia: 3 lata i studia II stopnia: 2 lata), z pewnymi różnicami dotyczącymi długości trwania studiów zawodowych (w większości krajów europejskich – 4 lata), czasu trwania studiów II stopnia, długości trwania roku akademickiego i semestrów, liczby tygodni dydaktycznych itd., obowiązuje również, zgodnie z założeniami procesu bolońskiego, w większości krajów Eu-ropy [1, 2, 3]. Najbardziej charakterystycznym elementem systemu kształcenia fi zjoterapeutów w Polsce jest nauczanie studentów w uczelniach o różnych pro-fi lach kształcenia [3–7].

Obecnie kształcenie fi zjoterapeutów odbywa się w trzech typach uczelni: uczelniach medycznych (PM), uczelniach wychowania fi zycznego (PWF) oraz uczelniach niezwiązanych dotychczas z kształceniem na kierunkach medycz-nych ani na kierunkach wychowania fi zycznego (IP) [3–7].

Profi le kształcenia w wyżej wymienionych uczelniach różnią się znacznie m.in.: tradycjami nauczania, jakością kadry nauczającej i różnymi sposobami spojrzenia na nauczaną dziedzinę. Wymienione wyżej typy uczelni różnią się również często dostępnością do kontaktów z wysoko kwalifi kowaną kadrą na-ukową, dostępem do nowoczesnych narzędzi badawczych, know-how itd. Nie wszystkie uczelnie umożliwiają kontynuację kształcenia na studiach II stopnia oraz podjęcie studiów doktoranckich [3–7].

Ze względu na to, że kształcenie na studiach II stopnia może odbywać sięw różnych typach uczelni, absolwenci studiów zawodowych mogą kontynuować kształcenie w uczelni, w której uzyskali dyplom licencjata, w innej uczelni o tym samym profi lu lub też mogą podejmować kształcenie w uczelni o innym profi lu niż profi l kształcenia, w której zdobyli tytuł licencjata. Z punktu widzenia pogłę-biania wiedzy o danej dziedzinie zasadna wydaje się zmiana profi lu kształcenia po ukończeniu studiów I stopnia. Zmiana profi lu kształcenia może dawać moż-liwość spojrzenia na daną dziedzinę z innej perspektywy i pokazywać zarówno jej nowe możliwości, jak i ograniczenia.

Joanna Gotlib, Dariusz Białoszewski


Ani w dostępnym, polskim piśmiennictwie, ani w żadnych dostępnych źró-dłach statystycznych Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego, Ministerstwa Zdrowia, danych Konsultanta Krajowego w dziedzinie fi zjoterapii czy Polskie-go Towarzystwa Fizjoterapii nie opublikowano dotychczas danych dotyczących zmiany profi lu dalszego kształcenia przez studentów po ukończeniu studiów I stopnia, dlatego też prezentowane w niniejszej pracy wyniki badań mają cha-rakter nowatorski.

Cel pracy

Ocena satysfakcji ze studiowania w grupie studentów II roku studiów II stop-nia na kierunku fi zjoterapia, którzy po ukończeniu studiów I stopnia i uzyskaniu tytułu zawodowego licencjata w uczelni IP kontynuowali kształcenie w uczelni o profi lu medycznym lub sportowym.

Materiał

Według danych Ministerstwa Zdrowia z 2 lipca 2009 roku limit przyjęć na stacjo-narne i niestacjonarne studia II stopnia na kierunku fi zjoterapia w 21 polskich, akredytowanych uczelniach wyniósł łącznie 3733 studentów [8].

Zaproszenie do udziału w badaniach wysłano do wszystkich polskich, akredytowanych uczelni, kształcących studentów na studiach stacjonarnych i niestacjonarnych II stopnia – łącznie 21 uczelni [8].

W badaniach udział wzięło 1942 studentów II roku studiów stacjonarnych i niestacjonarnych II stopnia, czyli 52% wszystkich studentów przyjętych na studia II stopnia, co zapewnia reprezentatywność badanej grupy.

Studenci reprezentowali 17 polskich uczelni. W badaniach udział wzięło 8 uczelni medycznych (712 studentów PM), 4 uczelnie o profi lu sportowym (534 studentów PWF) oraz 5 uczelni o innym niż medyczny i sportowy profi lu kształ-cenia (696 studentów IP). Średni odsetek zwrotu ankiet wyniósł: 53% (min. 27%; max. 100%).

Po uwzględnieniu kryterium wyłączenia z badań, którym było posiadanie dyplomu technika fi zjoterapii (342 osoby, 17%), do ostatecznej analizy staty-stycznej wyników zakwalifi kowano łącznie 1600 studentów: 570 PM, 464 PWF oraz 566 IP.

W badaniach udział wzięły 1232 kobiety (77%) oraz 368 mężczyzn (23%). Średnia wieku badanej grupy wyniosła 21 lat (SD = 10,64; min. 23; max. 50). Badane grupy studentów nie różniły się istotnie pod względem wieku i płci (χ2 = 56,231; p < 0,751).

Zdecydowana większość badanych – 72% – ukończyła studia I stopnia w 2009 roku, a studia II stopnia rozpoczęła bezpośrednio po uzyskaniu dyplomu licencjata (lata studiów II stopnia: 2009/2010–2010/2011).

W tej samej uczelni, w której ukończyło studia I stopnia, podjęło studia 736 (45%) badanych studentów, 864 (54%) osoby podjęły studia w innej uczelni. W badanej grupie największa liczba studentów reprezentujących uczelnie o wszystkich analizowanych profi lach kształcenia: PM, PWF i IP kontynuowała kształcenie w tej samej uczelni, w której otrzymała dyplom zawodowy licencjata



fi zjoterapii: 55% PM, 30% PWF oraz 62% IP. Ponadto w badanej grupie profi l uczelni po ukończeniu studiów I stopnia zmieniali najczęściej absolwenci IP – 60% absolwentów wybrało PWF, 36% – PM.

W tabeli 1 przedstawiono szczegółowo odsetkowy udział absolwentów stu-diów I stopnia kończących studia w uczelniach o różnych profi lach kształcenia w badanej grupie studentów studiów II stopnia na kierunku fi zjoterapia.

Tabela 1. Udział absolwentów studiów I stopnia reprezentujących uczelnie o różnych profi lach w badanej grupie studentów studiów II stopnia

Lp.Profi l uczelni

Studia II stopnia

Liczba studentów Profi l uczelni Studia I stopnia

Liczba studentów

1. PM 570

PM (ta sama uczelnia) 318 (55%)

PM (inna uczelnia) 33 (5%)

PWF 9 (1%)IP 210 (36%)

2. PWF 464

PWF (ta sama uczelnia) 141 (30%)

PWF (inna uczelnia) 7 (1%)

PM 24 (5%)IP 292 (62%)

3. IP 566

IP (ta sama uczelnia) 352 (62%)

IP (inna uczelnia) 195 (34%)

PM 13 (2%)PWF 6 (1%)

PM – uczelnie medycznePWF – uczelnie sportoweIP – inne uczelnie

Kryterium włączenia do badań prezentowanych w niniejszej pracy była zmia-na profi lu dalszego kształcenia podczas studiów II stopnia po ukończeniu studiów zawodowych i uzyskaniu tytułu zawodowego licencjata. Do grupy badanej za-kwalifi kowano ostatecznie 502 studentów: 210 studentów, którzy ukończyli studia I stopnia w uczelni typu IP i rozpoczęli kształcenie na studiach II stopnia w uczelni medycznej (PM), oraz 292 studentów, którzy ukończyli studia I stopnia w uczelni typu IP i rozpoczęli kształcenie na studiach II stopnia w uczelni spor-towej (PWF).



Metody

Badania prowadzone były w ramach Międzynarodowego Projektu Badawczego „Wpływ cykli kształcenia studentów fi zjoterapii na kształtowanie się ich postaw zawodowych” (www.projekt-fizjoterapia.wum.edu.pl) [3–7].

Badania dofi nansowane były z Grantu „Młodego Naukowca” Warszawskie-go Uniwersytetu Medycznego pt. „Ocena wpływu treści kształcenia w uczelniach o różnych profi lach na kształtowanie się postaw zawodowych studentów stu-diów II-go stopnia kierunku Fizjoterapia”, przyznanego na 2012 rok w ramach badań własnych prowadzonych w ramach projektów badań naukowych i prac rozwojowych służących rozwojowi młodych naukowców (NZD/PM/41/11).

Dobrowolne, anonimowe badania ankietowe przeprowadzono podczas za-jęć dydaktycznych przez koordynatorów Projektu reprezentujących poszczegól-ne uczelnie, pod koniec semestru letniego (kwiecień/maj) roku akademickiego 2010/2011. Ze względu na obszar badań oraz grupę badaną nie istniała ko-nieczność uzyskania zgody Komisji Biotycznej WUM na ich przeprowadzenie.

Kwestionariusz ankiety został skonstruowany samodzielnie i składał się z 74 pytań: zamkniętych, półotwartych, otwartych, z uszeregowaniem odpowie-dzi oraz oceny podanych w ankiecie zagadnień w podanej skali (2–5).

Kwestionariusz dotyczył pięciu obszarów tematycznych: 1) motywacji do podjęcia studiów II stopnia, 2) satysfakcji ze studiowania, 3) podejmowania pracy w zawodzie podczas studiów, 5) planów studentów dotyczących podej-mowania pracy zawodowej oraz 5) profesjonalizacji do zawodu fi zjoterapeuty podczas studiów II stopnia.

Większość pytań zawartych w kwestionariuszu to pytania, które zawar-te były również w ankiecie przeprowadzonej w ramach I etapu badań w 2006 i 2009 roku [9–14].

Analiza statystyczna uzyskanych wyników

Analizę statystyczną uzyskanych wyników przeprowadzono w programie STA-TISTICA 10.0. (licencja Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego) [15]. Ze względu na charakter analizowanych danych (dane jakościowe), brak rozkładu normalnego analizowanych danych (test Shapiro-Wilka: p > 0,05) oraz fakt, że w badaniach porównywano dwie grupy: studentów studiujących w uczelni PM i PWF, wykorzystano nieparametryczny test U Manna-Whitneya. Za istotny sta-tystycznie przyjęto poziom p < 0,05.

Wyniki

W badanej grupie studentów studiów II stopnia zmiana profi lu kształcenia wpły-nęła na zadowolenie ze studiowania. Studenci IP-PM istotnie częściej niż stu-denci IP-PWF deklarowali, że ponownie zdecydowaliby się na studia II stopnia w wybranej uczelni (p < 0,038), a studia spełniły ich oczekiwania (p < ,000) (Tabela 2).



Tabela 2. Satysfakcja ze studiowania w grupie studentów II roku studiów II stopnia na kierunku fi zjoterapia

Lp. Pytanie IP-PM

IP-PWF p

1.

Czy wybrałaby Pani/wybrałby Pan ponownie studia na kierunku fizjoterapia?

tak 60 43

0,021nie 15 23

nie wiem 23 31

2. Wybrałabym/wybrałbym ponownie studia II stopnia w tej Uczelni 98 93 0,038

3. W jakim stopniu studia II stopnia na kierunku fizjoterapia spełniły Pani/Pana oczekiwania? 3,83 3,50 ,000

IP-PM – grupa studentów, którzy po ukończeniu studiów I stopnia w uczelni IP rozpoczęli studia II stopnia w uczelni PMIP-PWF – grupa studentów, którzy po ukończeniu studiów I stopnia w uczelni IP rozpoczęli studia II stopnia w uczelni PWFp – poziom istotności statystycznej różnic pomiędzy grupami

W badanej grupie studentów profi l kształcenia wpływał na opinie studentów na temat profi lu uczelni, w której powinno się odbywać kształcenie fi zjoterapeu-tów oraz czasu trwania studiów II stopnia. Profi l nie wpływał natomiast na opinie studentów na temat programów kształcenia podczas studiów II stopnia. Szczegóło-we opinie studentów na temat programów kształcenia przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3. Opinie o programach kształcenia w grupie studentów studiów II stopnia na kierunku fi zjoterapia reprezentujących uczelnie o różnych profi lach kształcenia

Lp. Pytanie IP-PM

IP-PWF p

1.Uważam, że kształcenie na kierunku fizjoterapia powinno się odbywać:

– w uczelniach medycznych – w uczelniach sportowych – w uczelniach o dowolnym profi lu

731611

61354

,000

2.Według mnie studia II stopnia na kierunku fi zjoterapia powinny trwać:

– dłużej – krócej – tyle samo czasu, ile trwają obecnie – nie mam zdania

69

7111

1013696

0,183

3. Nie analizowałam/-łem programu studiów II stopnia w uczelni, w której planowałam/-łem podjąć studia 60 61 0,631

4.

Uważam, że liczba godzin zajęć praktycznych podczas studiów II stopnia w mojej uczelni była:

za mała 60 55

0,872odpowiednia 27 27

5.

Uważam, że czas bezpośredniego kontaktu z pacjentem podczas zajęć klinicznych podczas studiów II stopnia w mojej uczelni był:

za krótki 68 55

0,070odpowiedni 20 29



6.

Uważam, że w programie nauczania podczas studiów II stopnia w mojej uczelni było za mało treścikształcenia w zakresie:

fizykoterapii 79 83 0,229kinezyterapii 58 58 0,940terapii manualnej 39 31 0,061masażu 56 65 0,045metod specjalnych fi zjoterapii 57 51 0,950medycyny fi zykalnej i balneoklimatologii 95 95 0,923

diagnostyki funkcjonalnej i programowania rehabilitacji 51 79 ,000

protetyki i ortotyki 88 85 0,390adaptacyjnej aktywności ruchowej 87 89 0,515

sportu osób niepełnosprawnych 90 88 0,574

IP-PM – grupa studentów, którzy po ukończeniu studiów I stopnia w uczelni IP rozpoczęli studia II stopnia w uczelni PMIP-PWF – grupa studentów, którzy po ukończeniu studiów I stopnia w uczelni IP rozpoczęli studia II stopnia w uczelni PWFp – poziom istotności statystycznej różnic pomiędzy grupami

W badanej grupie studentów studiów II stopnia zmiana profi lu kształcenia nie wpłynęła na poziom samooceny kompetencji zawodowych. Tylko około 50% badanych deklarowało przygotowanie do podejmowania pracy w zawo-dzie: większa grupa studentów IP-PM – jednakże różnice pomiędzy studentami reprezentującymi różne uczelnie nie były istotne statystycznie (p=NS).

W przypadku analizowanych kompetencji ogólnozawodowych nie było różnic pomiędzy studentami IP-PWF i IP-PM. Analiza samooceny kompetencji studentów w wybranych dziedzinach klinicznych również nie wykazała istotnych staty-stycznie różnic pomiędzy studentami IP-PM i IP-PWF, jednakże studenci IP--PM ocenili się nieznacznie wyżej. W obszarze kompetencji ściśle zawodowych (kinezyterapia, fi zykoterapia, masaż) poziom samooceny studentów PM i PWF nie różnił się istotnie statystycznie. Jedynie w trzech analizowanych obszarach: protetyki i ortotyki, adaptacyjnej aktywności ruchowej oraz sportu osób niepeł-nosprawnych studenci IP-PWF istotnie wyżej niż studenci IP-PM ocenili swoje kompetencje zawodowe (Tabela 4).



Tabela 4. Samoocena kompetencji zawodowych badanej grupy studentów studiów II stopnia na kierunku fi zjoterapia

Lp. Pytanie IP-PM

IP-PWF p

1.

Czy czuje się Pani/Pan przygotowana/przygotowany do podjęcia pracy w zawodzie fizjoterapeuty?

tak 55 43

0,108nie 16 20

nie wiem 28 34

2.

Proszę ocenić swoje przygotowanie zawodowew podanych obok obszarach*:

umiejętność komunikacji z pacjentem 4,83 4,51 0,704

umiejętność komunikacji z innymi członkami personelu medycznego

4,69 4,32 0,493

umiejętność posługiwania się specjalistycznym językiem obcym

3,32 3,28 0,300

umiejętność udzielenia specjalistycznej pomocy przedlekarskiej

3,92 3,53 0,747

kondycja fizyczna potrzebna do pracy fizjoterapeuty 4,61 4,08 0,621

przygotowanie do podjęcia pracy naukowej 3,49 3,27 0,676

umiejętność poszukiwania aktualnej wiedzy na temat najnowszych metod fizjoterapeutycznych

3,96 3,91 0,096

umiejętność zorganizowania ergonomicznego miejsca pracy

4,00 3,96 0,491

3.

Proszę ocenić swoje przygotowanie zawodowew podanych obok obszarach*:

fizykoterapia 3,93 3,88 0,569kinezyterapia 4,16 4,08 0,098terapia manualna 3,61 3,15 0,142masaż 4,27 4,16 0,173ortopedia 3,74 3,70 0,266neurologia 3,78 3,65 0,663kardiologia 3,70 3,54 0,944pediatria 4,06 3,44 0,915reumatologia 3,63 3,55 0,217geriatria 3,96 3,76 0,367medycyna sportowa 3,43 3,50 0,638

4.

Proszę ocenić swoje przygotowanie zawodowe w podanych obok obszarach*:

metody specjalne fizjoterapii 3,35 3,51 0,192

medycyna fizykalna i balneoklimatologia 3,62 4,04 0,912

diagnostyka funkcjonalna i programowanie rehabilitacji 3,45 4,13 0,882

protetyka i ortotyka 3,36 3,70 0,029adaptacyjna aktywność ruchowa 3,59 3,87 0,013

sport osób niepełnosprawnych 3,72 3,94 0,042

* – ocena w skali od 2 (ocena najniższa) do 5IP-PM – grupa studentów, którzy po ukończeniu studiów I stopnia w uczelni IP rozpoczęli studia II stopnia w uczelni PMIP-PWF – grupa studentów, którzy po ukończeniu studiów I stopnia w uczelni IP rozpoczęli studia II stopnia w uczelni PWFp – poziom istotności statystycznej różnic pomiędzy grupami



Dyskusja

W dostępnym światowym piśmiennictwie (Pubmed/MEDLINE, SCOPUS, EM-BASE) nie odnaleziono publikacji dotyczących podejmowania kształcenia na studiach II stopnia przez absolwentów studiów zawodowych. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że w większości krajów Europy i świata niewielka liczba absol-wentów studiów zawodowych kontynuuje kształcenie podczas studiów magister-skich [4, 7]. W badaniach prowadzonych przez autorów niniejszej pracy w ramach Międzynarodowego Projektu Badawczego „Wpływ cykli kształcenia studentów Fizjoterapii na kształtowanie się ich postaw zawodowych” polscy studenci studiów I stopnia istotnie częściej deklarowali chęć podejmowania studiów II stopnia niż ich koledzy z innych krajów europejskich [4, 7]. W porównaniu do 58% polskich stu-dentów deklarujących chęć podejmowania kształcenia na studiach II stopnia tylko 13% studentów z Hiszpanii, 8% z Turcji, 4% z Łotwy i 8% studentów z Wielkiej Brytanii miało podobne plany [4, 7].

W piśmiennictwie polskim jedyne prowadzone dotychczas analizy postaw za-wodowych studentów reprezentujących uczelnie o różnych profi lach kształcenia to wyniki badań publikowane przez autorów niniejszej pracy [5–7, 9–14]. Ba-dania te dotyczyły zmian postaw zawodowych podczas studiów I stopnia w tej samej uczelni oraz porównań postaw studentów pomiędzy studentami repre-zentującymi różne uczelnie [5–7, 9–14]. Badane dotychczas grupy studentów nie zmieniały jednak profi lu kształcenia podczas studiów. Badania prezentowa-ne w niniejszej pracy, dotyczące satysfakcji ze studiowania w grupie studentów studiów II stopnia na kierunku fi zjoterapia, zmieniających profi l kształcenia po studiach zawodowych, mają charakter nowatorski, w skali zarówno krajowej, jak i europejskiej.

Profi l kształcenia wpłynął na satysfakcję ze studiowania w grupie studentów, którzy po ukończeniu studiów zawodowych zmienili profi l uczelni. Studenci wybie-rający uczelnie medyczne (IP-PM) istotnie częściej deklarowali, że wybraliby studia na kierunku fi zjoterapia w wybranej uczelni oraz wyżej ocenili zadowolenie ze studiów II stopnia niż studenci kontynuujący kształcenie w uczelniach sporto-wych (IP-PWF). Jednocześnie również większość studentów studiów II stopnia bez względu na profi l kształcenia deklarowała, że kształcenie powinno odbywać się w uczelniach medycznych.

Zdaniem autorów ze względu na fakt, że zawód fi zjoterapeuty jest zawodem medycznym, uzyskane wyniki nie są zaskakujące. Należy pamiętać, że absol-wenci studiów zawodowych IP w badaniach prowadzonych w 2009 roku [13] zwracali uwagę na zbyt małą liczbę godzin zajęć z przedmiotów klinicznych i nie- wystarczający czas kontaktu z pacjentem podczas studiów – kluczowe w kształ-ceniu przyszłych fi zjoterapeutów [13]. Być może podjęcie przez nich studiów II stopnia w uczelni tradycyjnie kształcącej studentów kierunków medycznych i związanych z naukami o zdrowiu i przekazane im podczas studiów magister-skich treści kształcenia uzupełniły w satysfakcjonującym stopniu wiedzę uzy-skaną w IP podczas studiów I stopnia. Sytuacja ta natomiast nie dotyczyła tej grupy absolwentów IP, którzy kontynuowali kształcenie w PWF. Być może niewy-starczające podczas studiów I stopnia, zdaniem studentów IP, treści kształcenia



z przedmiotów zawodowych oraz klinicznych [13] nie zostały wystarczająco uzupełnione podczas studiów magisterskich w PWF.

Profi l kształcenia nie miał natomiast w badanej grupie wpływu na opinie stu-dentów na temat organizacji studiów II stopnia. Zarówno studenci IP-PM, jak i IP--PWF deklarowali, że czas trwania studiów, liczba godzin praktycznych i kontaktuz pacjentem są niewystarczające. Badani studenci prezentowali również podob-ne opinie na temat przedmiotów zawodowych zawartych w programie studiów II stopnia. Uzyskane wyniki nie są zaskakujące, gdyż w przypadku studiów na kierunkach medycznych, np. na kierunku fi zjoterapia, gdzie studia mają profi l praktyczny, zdaniem autorów, bez względu na liczbę godzin przeznaczoną na zajęcia praktyczne i kontakt z pacjentem liczba ta nie będzie, według studen-tów, nigdy wystarczająca. Warto natomiast podkreślić, że studia II stopnia nie są studiami zawodowymi – studenci uzyskują zawód wraz z uzyskaniem dyplo-mu licencjata [5–7, 9–14]. Programy studiów II stopnia przewidziane są do po-głębiania kompetencji ogólnozawodowych, takich tak: zarządzanie zespołem, przygotowanie do pracy naukowej itd.

Ponadto warto również podkreślić, iż mimo tego, że studenci nie byli usa-tysfakcjonowani programem kształcenia przed rozpoczęciem studiów II stopnia, deklarowali jednocześnie, że nie analizowali tego programu przed ich podjęciem. W związku z tym już podczas studiów I stopnia należy rzetelnie informować studentów o celu kształcenia podczas studiów II stopnia. Jednakże, zdaniem autorów, w świetle wyników badań prowadzonych w latach 2006 i 2009 [5–7, 9–14] studenci bez względu na profi l uczelni czy zadowolenie ze studiowania od początku studiów I stopnia planują podjęcie studiów magisterskich [5–7, 9–14]. Wynika to, jak już wielokrotnie podkreślano, z faktu, że w Polsce tra-dycyjnie studia wyższe były studiami 5-letnimi i kończyły się uzyskaniem ty-tułu magistra. Studia na kierunku rehabilitacja ruchowa, prowadzone w uczel-niach wychowania fi zycznego, również były studiami 5-letnimi. Wprowadzony w Polsce, zgodny z procesem bolońskim, podział na studia dwustopniowe jest wciąż podziałem nowym, niezgodnym z wieloletnim systemem kształcenia wyższego w Polsce, dlatego, zdaniem autorów, uznanie ukończenia studiów I stopnia za ukończenie studiów wyższych będzie wymagało czasu.

W badanej grupie studentów profi l kształcenia nie wpłynął na poziom samo-oceny w zakresie kompetencji ogólnych i zawodowych. Według autorów niepo-kojący jest fakt, że jedynie mniej więcej połowa studentów deklaruje, że czuje się przygotowana do podjęcia pracy w zawodzie, a około 20% deklaruje nieprzygo-towanie. Być może jednym z czynników uzasadniających taki stan rzeczy jest fakt, że znaczna grupa absolwentów studiów zawodowych rozpoczęła pracę w wybranym zawodzie i negatywnie zweryfi kowała poziom swojej wiedzy i umie-jętności bezpośrednio podczas pracy z pacjentem. Nie jest to jednak zgodne z faktem, że studenci wysoko ocenili kompetencje ogólne, takie jak umiejętność komunikacji z pacjentem i innymi członkami zespołu leczącego, umiejętność zorganizowania ergonomicznego miejsca pracy, jak również poszukiwania ak-tualnej wiedzy na temat nowoczesnych metod fi zjoterapii, dlatego teza ta wy-maga dalszych badań analizy samooceny przygotowania do pracy zawodowej w zależności od podjęcia zatrudnienia. Niepokojącym zjawiskiem jest natomiast



niska samoocena studentów w zakresie posługiwania się specjalistycznym języ-kiem obcym, co może negatywnie wpłynąć nie tylko na jakość doskonalenia za-wodowego po ukończeniu studiów. Zdaniem autorów, w kontekście deklarowa-nej przez liczną grupę studentów chęci podjęcia pracy zawodowej w innych krajach Unii Europejskiej, brak odpowiedniego poziomu znajomości języka obcego może utrudnić lub wręcz uniemożliwić studentom realizację ich planów zawodowych.

Szczegółowa analiza samooceny kompetencji studentów wykazała, że studenci IP-PM wyżej ocenili swoje kompetencje w dziedzinach klinicznych, natomiast IP-PWF w takich dziedzinach, jak medycyna sportowa, sport nie-pełnosprawnych, adaptacyjna aktywność ruchowa czy diagnostyka funkcjo-nalna i programowanie rehabilitacji. Uzyskane wyniki są zgodne z przyjętym przez autorów ścisłym podziałem na profi le kształcenia. Uczelnie tradycyjnie związane z nauczaniem studentów na kierunkach medycznych, posiadają-ce własną bazę kliniczną, mają bardziej rozbudowaną bazę dydaktyczną do kształcenia w dziedzinach klinicznych. Nie bez znaczenia jest tutaj również tra-dycja i doświadczenie kształcenia w tych obszarach. Natomiast w obszarach,w których tradycyjnie w Polsce kształciły uczelnie sportowe, np. sport niepełno-sprawnych, większe zadowolenie deklarowali studenci IP-PWF.

Podsumowując: w świetle prezentowanych wyników badań własnych oraz analiz prowadzonych w latach 2006 i 2009 wciąż aktualny pozostaje postulat, że w trosce o poziom i jakość kształcenia fi zjoterapeutów w Polsce uzasad-niona wydaje się być próba połączenia kształcenia klinicznego w uczelniach o profi lu medycznym z bazą dydaktyczną oraz kadrą specjalistów z zakresu przedmiotów zawodowych, którą dysponują uczelnie sportowe, tradycyjnie kształcące w Polsce – początkowo specjalistów rehabilitacji ruchowej, a obec-nie fi zjoterapeutów.

Wnioski

Ze względu na fakt, że zdecydowana większość absolwentów studiów 1. zawodowych kontynuuje kształcenie na studiach II stopnia w tej samej uczelni lub w uczelni o tym samym profi lu kształcenia, należy przekazy-wać studentom obiektywne informacje na temat możliwości zmiany pro-fi lu dalszego kształcenia i płynących z niej korzyści dla jakości kształce-nia w danej dziedzinie studiów.Ze względu na fakt, że zawód fi zjoterapeuty jest zawodem medycznym, 2. należy rzetelnie informować kandydatów na studia o korzyściach wy-nikających z podejmowania kształcenia w uczelniach medycznych na kierunku fi zjoterapia. Dotyczy to szczególnie absolwentów studiów za-wodowych (studiów I stopnia) na kierunku fi zjoterapia, którzy ukończy-li uczelnie sportowe i uczelnie niezwiązane tradycyjnie z kształceniemfi zjoterapeutów, tzw. uczelnie o innym profi lu kształcenia – IP. Bez względu na profi l kształcenia kandydaci na studia II stopnia powinni 3. być rzetelnie informowani o celu kształcenia podczas studiów magister-skich oraz zachęcani do analizy programów studiów II stopnia w uczel-niach, w których zamierzają podejmować dalsze kształcenie.



W celu doskonalenia jakości kształcenia fi zjoterapeutów w Polsce 4. uzasadniona wydaje się być próba połączenia kształcenia klinicznego w uczelniach o profi lu medycznym z bazą dydaktyczną oraz kadrą spe-cjalistów z zakresu przedmiotów zawodowych, którą dysponują uczel-nie sportowe, od lat kształcące fi zjoterapeutów w Polsce.

PiśmiennictwoA Framework for Qualifi cations in the European Higher Education Area – adopted 1. by Ministers in May 2005. Available from: http://www.ehea.info/Uploads/Documents/QF-EHEA-May2005.pdf.Background documents of the Bucharest Ministerial Conference and Third Bologna 2. Policy Forum, 2012. Available from: http://bologna-bucharest2012.ehea.info/back-ground-documents.html.Gotlib J, Białoszewski D, Sierdziński J, Jarosz M, Majcher P, Barczyk K, Bauer A, 3. Cabak A, Grzegorczyk J, Płaszewski M, Kułak W, Nowotny-Czupryna O, Prokopo-wicz K. A comparison of the perceptions and aspirations of third-year physiotherapy students trained in three educational settings in Poland. Physiotherapy. 2010; 96: 30–37.Gotlib J, Białoszewski D, Opavsky J, Garrod R, Estévez Fuertes N, Pérez Gallardo 4. L, Paz Lourido B, Monterde S, Suarez Serrano C, Sacco M, Kunicka I. Attitudes of European Physiotherapy Students Towards Their Chosen Career in the Context of Different Educational Systems and Legal Regulations Pertaining to the Practi-ce of Physiotherapy: Implications for University Curricula. Physiotherapy. 2012; 98: 76–85.Gotlib J, Białoszewski D, Cabak A, Barczyk K, Bauer A, Grzegorczyk J, et al. Czyn-5. niki decydujące o wyborze studiów i wiedza dotycząca możliwości podejmowania pracy w zawodzie fi zjoterapeuty wśród studentów różnych typów polskich uczelni. Fizjoterapia Polska. 2009; 9 (3): 232–244. Gotlib J, Cabak A, Cavlak U, Janev S, Kunicka I, Lourido B, Białoszewski D. Za-6. dowolenie ze studiowania w grupie studentów ostatniego roku studiów na kierun-ku Fizjoterapia w wybranych krajach Europy. Fizjoterapia. 2011; 4. DOI: 10.2478/v10109-011-0024-4. Gotlib J, Cabak A, Cavlak U, Janev S, Kunicka I, Lourido B, Białoszewski D. Analiza 7. planów zawodowych i opinii studentów ostatniego roku studiów I stopnia reprezen-tujących wybrane kraje Europy na temat zatrudnienia w zawodzie Fizjoterapeuty. Fizjoterapia Polska. 2012; 2. DOI: 10.5604/16420136.992550.Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 lipca 2009 r. w sprawie limitów przyjęć na 8. studia medyczne. Dz.U.09.109.914 z dnia 9 lipca 2009 r. (zmiana Dz.U.09.215.1673). Available from: http://www.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=m1&ms=904&ml=pl&mi-=904&mx=0&mt=&my=9&ma=013069 [4.06.2012]. Gotlib J, Białoszewski D, Cabak A, Barczyk K, Bauer A, Grzegorczyk J, et al. Czyn-9. niki decydujące o wyborze studiów i wiedza dotycząca możliwości podejmowania pracy w zawodzie fi zjoterapeuty wśród studentów różnych typów polskich uczelni. The Polish Journal of Physiotherapy. 2009; 9 (3): 232– 244.Gotlib J, Białoszewski D, Cabak A, Barczyk K, Bauer A, Grzegorczyk J, Kułak W, 10. Majcher P, Nowotny-Czupryna O, Płaszewski M, Prokopowicz K, Sierdziński J, Wall A. Analiza zmian postaw studentów fi zjoterapii podczas studiów I stopnia w uczel-niach o różnych profi lach kształcenia wobec podejmowania zatrudnienia w wybra-nym zawodzie. The Polish Journal of Physiotherapy. 2010; 10 (1): 25–36.



Gotlib J, Białoszewski D, Cabak A, Barczyk K, Bauer A, Grzegorczyk J, Kułak W, 11. Majcher P, Nowotny-Czupryna O, Płaszewski M, Prokopowicz K, Sierdziński J. Sa-moocena przygotowania zawodowego oraz plany dotyczące podjęcia zatrudnienia wśród studentów studiów I stopnia na kierunku fi zjoterapia uczelni o różnych profi -lach kształcenia. The Polish Journal of Public Health. 2010; 120 (3): 247–252. Gotlib J, Białoszewski D. Międzynarodowy Projekt Badawczy „Wpływ cykli kształce-12. nia studentów fi zjoterapii na kształtowanie się ich postaw zawodowych”. The Polish Journal of Physiotherapy. 2008; 2: 223–224.Białoszewski D, Gotlib J, Cabak A, Barczyk K, Bugajski A, Grzegorczyk J, Kułak W, 13. Majcher P, Nowotny-Czupryna O, Płaszewski M, Prokopowicz K, Sierdziński J. Ana-liza opinii studentów fi zjoterapii na temat programów studiów oferowanych w uczel-niach o różnych profi lach kształcenia. Fizjoterapia Polska. 2010; 10 (2): 136–148.Gotlib J, Białoszewski D, Cabak A, Barczyk K, Bauer A, Grzegorczyk J, et al. Po-14. strzeganie zawodu fi zjoterapeuty przez studentów I roku studiów I stopnia polskich uczelni o różnych profi lach kształcenia. Fizjoterapia Polska. 2009; 2: 109–121.STATISTICA 10.0. StatSoft. Warsaw: StatSoft Institute. Available from: http://www.15. statsoft.pl/programy/lista.html [10.02.2012].

Adres do korespondencji:Joanna GotlibZakład Dydaktyki i Efektów Kształcenia, Wydział Nauki o Zdrowiu Warszawski Uniwersytet Medycznyul. Żwirki i Wigury 81 02-091 Warszawatel.: (22) 57 20 490, fax.: (22) 57 20 491, tel. kom. 608 108 028e-mail: [email protected]


GOTOWOŚĆ STUDENTÓW I ROKU KIERUNKU FIZJOTERAPIA DO PODJĘCIA NAUKI W OPARCIU O ZAŁOŻENIA MODELU

EDUKACJI INTERPROFESJONALNEJ

Magdalena Cerbin-Koczorowska1, Sylwia Piotrowska2, Michał Michalak3, Agnieszka Skowron4, Marian Majchrzycki5

1Pracownia Farmacji Praktycznej, Katedra i Zakład Technologii Postaci LekuUniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

3Katedra i Zakład Informatyki i StatystykiUniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

4Zakład Farmacji SpołecznejCollegium Medium, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

5Katedra Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Streszczenie

Wstęp. Edukacja interprofesjonalna jest jednym z narzędzi ułatwiających nawiązanie partnerskich relacji pomiędzy członkami zespołu medycznego, a co za tym idzie – umoż-liwiających poprawę jakości świadczonych usług zdrowotnych.Cel. Celem niniejszej pracy była ocena gotowości studentów I roku na kierunku fi zjote-rapia Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu (UMP) do podjęcia nauki według założeń modelu edukacji interprofesjonalnej. Materiał i metody. Przekrojowe badanie ankietowe zostało przeprowadzone zimą 2013 roku wśród 80 studentów, stanowiących wówczas całkowitą populację ogólną. Dla po-trzeb badania wykorzystano kwestionariusz RIPLS (ang. Readiness for Interprofessional Learning Scale; RIPLS). Zebrane dane poddano analizie statystycznej z wykorzystaniem parametrów statystyki opisowej oraz nieparametrycznego testu U Manna-Whitneya. Wyniki. Gotowość studentów do podjęcia współpracy o charakterze interprofesjonal-nym jest zróżnicowana względem płci. Przychylniej do nawiązywania partnerskich relacji zawodowych nastawione są kobiety. Współczynniki negatywnego poczucia tożsamości zawodowej przybierają wartości umiarkowane, lecz niższe aniżeli wartości współczynni-ków obrazujących pozytywne poczucie tożsamości zawodowej. Wnioski. Studenci I roku fi zjoterapii UMP prezentują gotowość do podjęcia nauki według modelu IPE. Wdrożenie założeń IPE może ułatwić absolwentom kierunku efektywne włączenie się w prace zespołu medycznego.

Słowa kluczowe: edukacja interprofesjonalna, studenci fi zjoterapii.

Wprowadzenie

Wdrożenie założeń modelu opieki interprofesjonalnej (ang. interprofessional care; IPC) pozwala podnieść efektywność opieki medycznej i zredukować kosz-

Magdalena Cerbin-Koczorowska, Sylwia Piotrowska, Michał Michalak, Agnieszka Skowron, Marian Majchrzycki


tochłonność świadczonych usług [1]. Dotychczas prowadzone badania wskazu-ją, że włączenie do pracy z pacjentem kolejnych pracowników ochrony zdrowia przyczynia się do poprawy skuteczności terapii i podniesienia jakości życia pa-cjenta [2, 3], ograniczenia liczby hospitalizacji i skrócenia czasu ich trwania [1, 2, 4] oraz obniżenia kosztów leczenia [1, 4]. Dążenie do zintegrowania świad-czonych usług medycznych wymaga zlokalizowania i stopniowego likwidowania istniejących barier (zarówno systemowych, jak i organizacyjnych), lecz przede wszystkim wymaga zmian w obszarze relacji zawodowych pomiędzy „konku-rującymi” obecnie przedstawicielami zawodów medycznych oraz zweryfi ko-wania ich ról dla pełniejszego wykorzystania potencjału, którym dysponują [5, 6]. Przychylność pracowników ochrony zdrowia wobec możliwości nawiązania partnerskich relacji służbowych wydaje się być szczególnie istotna ze wzglę-du na „dobrowolność”, którą powinna cechować się dobra współpraca [7, 8–10]. Warto nadmienić, że dla prawidłowego funkcjonowania każdego zespo-łu istotne jest również wskazanie ról i obowiązków leżących w gestii każdego z jego członków [11]. Mając na uwadze powyższe, szczególnie istotne wydaje się upowszechnienie rozwiązań promujących partnerską współpracę pomiędzy pracownikami sektora ochrony zdrowia. Jednym z narzędzi służących popra-wie wspomnianych relacji zawodowych może być edukacja interprofesjonalna (ang. interprofessional education; IPE), która zakłada udział studentów w zaję-ciach i praktykach, podczas których „dwoje lub więcej specjalistów uczy się ze sobą, od siebie i o sobie” [12]. Zaprojektowane w ten sposób zajęcia pozwalają na bezpośredni kontakt i tym samym na nawiązanie relacji pomiędzy studenta-mi różnych kierunków. Wymuszają zwrócenie większej uwagi na zakres wiedzy i umiejętności posiadanych przez innych członków zespołu medycznego i dają szansę dyskusji nad tym samym problemem widzianym z różnych perspektyw, prowadząc do wykształcenia się w świadomości studentów istnienia odmien-nych ról, spełnianych przez każdego ze specjalistów w swojej dziedzinie [13, 14]. Gotowość polskich studentów do podejmowania nauki w myśl założeń mo-delu IPE jest zróżnicowana względem wielu czynników, w tym m.in. płci oraz obranej ścieżki edukacji [15], stąd celem prowadzonych badań jest określenie poziomu gotowości studentów kierunku fi zjoterapia do podjęcia nauki w oparciu o założenia modelu edukacji interprofesjonalnej.

Materiał i metody

Protokół badania zakłada kryteria kwalifi kacji respondentów do próby bada-nej obejmujące posiadanie statusu studenta jednego z kierunków medycznych oraz zgodę na udział w badaniu, stąd do grupy badanej włączono studentów I roku studiów stacjonarnych na kierunku fi zjoterapia, Wydziału Nauk o Zdro-wiu Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (UMP). Narzędzie badawcze, w postaci anonimowej ankiety, zaprojektowano w oparciu o kwestionariusz pozwalający na zbadanie gotowości studentów kierunków me-dycznych do podjęcia nauki w ramach edukacji interprofesjonalnej (ang. Readi-ness for Interprofessional Learning Scale; RIPLS) [16]. Oprócz danych umoż-liwiających scharakteryzowanie grupy badanej, druk pozwala zweryfi kować

Gotowość studentów pierwszego roku kierunku fi zjoterapia do podjęcia nauki ...


postawy studentów względem 19 sformułowań odnoszących się do edukacji interprofesjonalnej. Każde ze sformułowań opatrzono pięciostopniową skalą Li-kerta, w obrębie której poszczególne wartości oznaczały: 1 – „zdecydowanie nie”, 2 – „nie”, 3 – „nie mam zdania”, 4 – „tak”, 5 – „zdecydowanie tak”. Wzór kwestionariusza został dopuszczony do badań wśród studentów kierunków me-dycznych przez Komisję Bioetyczną UMP Uchwałą nr 549/11. Zebrane dane zo-stały opracowane i poddane analizie statystycznej z wykorzystaniem pakietów Microsoft Offi ce i Statistica10.0 (StatSoft). Ze względu na porządkowy charakter pozyskanych danych wykorzystano w trakcie ich analizy nieparametryczny test U Manna-Whitneya. Różnice w badanych grupach uznano za istotne statystycz-nie przy p < 0,05.

Wyniki

Liczebność całej populacji studentów I roku studiów stacjonarnych na kierunku fi zjoterapia UMP w roku akademickim 2013/2014 wynosi 80 osób. Wszystkie spo-śród 80 rozdanych kwestionariuszy zostały wypełnione i zwrócone badaczom, co pozwala oszacować współczynnik zwrotu na poziomie 100,00%. Szczegóło-we wyniki opracowane w oparciu o dane pozyskane od całej populacji badanej zaprezentowano w tabeli 1. Większą część populacji badanej stanowiły kobiety (n = 61; 76,25%). Średnia wieku badanych wynosiła 19,55 (SD = 1,04). Czworo ankietowanych (5,00%) deklarowało, że uczestniczyło dotychczas w zajęciach o charakterze interprofesjonalnym. Jak jednak wynika z analizy umieszczonych w kwestionariuszach opisów, podejmowane przez nich aktywności nie wpi-sywały się w model oparty na założeniach IPE. Mając na uwadze powyższe, w przeprowadzonych analizach porównano postawy studentów I roku kierunku fi zjoterapia wyłącznie względem płci, z pominięciem zmiennej defi niującej do-świadczenie. Wyniki, pomiędzy którymi zaobserwowano istotne statystycznie różnice, przedstawiono na wykresach 1–3.

Wykres 1. Porównanie postaw studentów kierunku fi zjote-rapia wobec sformułowania „Umiejętność pracy w zespole jest kluczową spośród kompetencji, które muszą posiąść studenci kierunków medycznych i społecznych” wśród ko-biet i mężczyzn (p = 0,0022)

Wykres 2. Porównanie postaw studentów kierunku fi zjoterapia wobec sformułowania „Wspólna nauka w ramach kształcenia przeddyplomowego pozwoli mi lepiej pracować w zespole” wśród kobiet i mężczyzn (p = 0,0478)



Tabela 1. Postawy studentów I roku studiów stacjonarnych na kierunku fi zjoterapia (n = 80)

Treść sformułowaniaWyniki

Σn n 1+2 n3 n 4+5 D M Q1 Q3

Gotowość do podjęcia współpracy

Uczenie się wspólnie ze studentami innych kierunków medycznych i społecznych po-zwoli mi bardziej efektywnie uczestniczyć w pracach zespołu medycznego.

80 5 30 45 4 4 3 4

Uczenie się wspólnie ze studentami innych kierunków medycznych i społecznych po-zwoli mi lepiej zrozumieć istotę poszcze-gólnych problemów klinicznych.

80 8 15 57 4 4 3 4

Wspólna nauka w ramach kształcenia przeddyplomowego poprawi relację po-między przedstawicielami różnych zawo-dów w przyszłej pracy zawodowej.

79 4 17 58 4 4 3 4

Studenci kierunków medycznych i spo-łecznych powinni nabywać umiejętności interpersonalne w trakcie wspólnej pracy ze studentami innych kierunków.

80 3 18 59 4 4 3 4

Wspólna nauka wykształci we mnie pozy-tywne nastawienie do innych pracowników służby zdrowia.

80 8 18 54 4 4 3 4

Pracując w małych grupach ćwiczenio-wych, studenci są zmuszeni obdarzać się nawzajem zaufaniem i szacunkiem.

80 5 10 65 4 4 4 5

Wykres 3. Porównanie postaw studentów fi zjoterapii wobec sformułowania „Zadanie pielęgniarek, fi zjoterapeutów, farmaceutów i przedstawicieli innych zawodów medycznych wiąże się przede wszystkim ze wspieraniem działań lekarza” wśród kobiet i mężczyzn (p = 0,0476)



Umiejętność pracy w zespole jest kluczową spośród kompetencji, które muszą posiąść stu-denci kierunków medycznych i społecznych.

80 5 4 71 4 4 4 5

Wspólna nauka pozwoli mi zdać sobie sprawę z własnych ograniczeń. 80 7 19 54 4 4 3 4

Wspólna praca studentów kierunków me-dycznych i społecznych nad problemami te-rapii przyniesie wymierne skutki dla pacjenta.

80 8 37 35 3 3 3 4

Negatywne poczucie tożsamości zawodowej

Nie chcę tracić czasu na naukę ze studen-tami innych kierunków. 80 53 14 13 2 2 2 3

Tylko w trakcie nauki w towarzystwie stu-dentów mojego wydziału jestem w stanie w pełni zrozumieć istotę poszczególnych problemów klinicznych.

80 25 35 20 3 3 2 3

Wspólna nauka studentów różnych kie-runków medycznych nie jest niezbędna w kształceniu przeddyplomowym.

80 18 33 29 3 3 3 4

Pozytywne poczucie tożsamości zawodowej

Wspólna nauka pozwoli rozjaśnić naturę problemów, z którymi boryka się pacjent. 80 5 19 56 4 4 3 4

Wspólna nauka w ramach kształcenia przeddyplomowego pozwoli mi lepiej pra-cować w zespole.

79 5 19 55 4 3 3 4

Chętnie skorzystam z możliwości nauki w małych zespołach złożonych ze studen-tów różnych kierunków medycznych.

79 11 17 51 4 4 3 4

Wspólna nauka ze studentami innych kie-runków medycznych ułatwi mi w przyszło-ści komunikację z pacjentem i pozostałymi pracownikami służby zdrowia.

80 3 17 60 4 4 4 4

Świadomość roli pełnionej w zespole

Będę musiał/a zdobyć więcej wiedzy i umiejętności niż inni członkowie zespołu. 80 27 40 13 3 3 2 3

Nie jestem przekonany/a, jaka będzie moja rola w zespole. 79 25 37 17 3 3 2 3

Zadanie pielęgniarek, fi zjoterapeutów, far-maceutów i przedstawicieli innych zawo-dów medycznych wiąże się przede wszyst-kim ze wspieraniem działań lekarza.

79 19 19 41 4 4 3 4

Σn – całkowita liczba respondentówn 1+2 – liczba respondentów, którzy wybrali odpowiedź „nie” lub „zdecydowanie nie”n 3 – liczba respondentów, którzy wybrali odpowiedź „nie mam zdania”n 4+5 – liczba respondentów, którzy wybrali odpowiedź „tak” lub „zdecydowanie tak”

D – dominanta; M – mediana; Q1 – kwartyl dolny; Q3 – kwartyl górny



Dyskusja

Zróżnicowany zakres działań podejmowanych przez fi zjoterapeutów sprawia, że stają się oni nie tylko pomocnikami lekarza w terapii rozmaitych schorzeń, ale też równorzędnymi członkami zespołu medycznego [17]. Istnieje tym samym potrzeba wyeksponowania rosnącego znaczenia usług świadczonych przez fi -zjoterapeutów już na etapie kształcenia przeddyplomowego. Jak jednak wska-zują Gough i wsp. [18], obowiązujące standardy edukacyjne wydają się być pod tym względem niewystarczające. Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań pokazują, że wdrożenie rozwiązań leżących u podstaw IPE pozwala wykształ-cić personel bardziej skłonny do współpracy, czego konsekwencją jest między innymi poprawa jakości świadczonych usług medycznych [19]. Mimo to na dro-dze do implementacji IPE stoi wiele barier, systemowych i organizacyjnych, ale też tych, które warunkowane są postawami osób uczestniczących w procesie, w tym postawami studentów [20]. Jako trzy najistotniejsze elementy wpływające na efektywność udziału w IPE wymienia się: 1) gotowość do podjęcia współpra-cy na rzecz poprawy stanu zdrowia pacjenta, 2) poczucie tożsamości zawodowej oraz 3) świadomość roli pełnionej w zespole oraz swojego wkładu w jego pracę [16]. Silne poczucie tożsamości zawodowej może wprawdzie utrudniać nawiązy-wanie współpracy, warunkując występowanie „plemienności” w obrębie każdej z profesji i skutkować walką o „terytorium zawodowe” [21, 22], lecz pozwala jed-nocześnie na zachowanie odmiennego sposobu postrzegania określonego pro-blemu klinicznego, co pozwala trafniej formułować hipotezy i wnioski odnoszące się do terapii pacjenta [23]. Jak wskazują Adams i wsp. [24], najwyższy stopień identyfi kacji zawodowej obserwowany jest właśnie wśród studentów kierunku fi zjoterapia. W porównaniu ze studentami innych kierunków (np. pielęgniarstwa) studenci fi zjoterapii oceniają znacznie wyżej kompetencje i autonomię członków ich własnych środowisk zawodowych, zaznaczając potrzebę silnej współpra-cy w obrębie swojej profesji [25]. Wyniki przeprowadzonego badania wskazują jednak, że współczynniki tzw. negatywnego poczucia tożsamości zawodowej (ang. negative professional identity) przybierają wartości umiarkowane, a po-nadto niższe aniżeli wartości współczynników obrazujących tzw. pozytywne poczucie tożsamości zawodowej (ang. positive professional identity), które sprzyja nawiązaniu relacji interprofesjonalnych (Tabela 1). Coster i wsp. [26] sugerują, że identyfi kacja zawodowa jest istotnie niższa u studentów ostatnich lat fi zjoterapii aniżeli u studentów I roku. Mimo że w przeprowadzonym przez nich badaniu nie uwzględniono podziału na „pozytywny” i „negatywny” aspekt zjawiska, to w oparciu o pozyskane wyniki autorzy wnioskują, że edukacja in-terprofesjonalna powinna być wdrażana już na początkowych etapach kształce-nia, gdyż większość studentów wydaje się być do niej właściwie przygotowana. Wskazują jednocześnie, że negatywne odczucia względem IPE mogą obniżać gotowość do zaangażowania się w kolejne zajęcia prowadzone według tego modelu [26]. Uzyskane w badaniu dane wskazują też na zróżnicowanie postrze-gania IPE pomiędzy kobietami i mężczyznami. Respondentki w większym stop-niu postrzegają IPE jako szansę na podniesienie umiejętności pracy w zespole i efektywniejsze wspieranie działań lekarza. Jak tłumaczy McCallin [27], istnie-



nie stereotypów związanych z płcią jest nie bez znaczenia dla budowania relacji interprofesjonalnych i wykształcenia się poszczególnych ról w obrębie zespołu; wskazuje jednocześnie na kobiety jako te, które chętniej poszukują płaszczyzn nawiązywania partnerskich relacji zawodowych.

Wnioski

Przeprowadzone badanie pozwala stwierdzić, że studenci I roku fi zjoterapii UMP prezentują gotowość do podjęcia nauki według modelu IPE. Postawy re-spondentów cechuje zróżnicowanie względem płci. Przychylniej do nawiązywa-nia partnerskich relacji zawodowych nastawione są kobiety oraz osoby, które uczestniczyły w projektach promujących współdziałanie przedstawicieli różnych dziedzin.

Podziękowania

Autorzy pragną podziękować studentom, którzy zgodzili się uczestniczyć w projekcie.

Badanie fi nansowane ze środków przyznanych przez Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (numer grantu 502-14-03314429-09985).

PiśmiennictwoZwarenstein M, Goldman J, Reeves S. Interprofessional collaboration: effects of 1. practice-based interventions on professional practice and healthcare outcomes. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009; 8: CD000072. McAlister FA, Lawson FME, Teo KK, Armstrong PW. Randomized trials of secondary 2. prevention programs in coronary heart disease: systematic review. British Medical Journal. 2001; 323: 957–962.Weingarten SR, Henning JM, Badamgarav E, Knight K, Hasselblad V, Gano A, 3. Ofman JJ. Interventions used in disease management programmes for patients with chronic illness-which ones work? Meta-analysis of published reports. British Medical Journal. 2002; 325 (7370): 925. McAlister FA, Lawson FME, Teo KK, Armstrong PW. A systematic review of rando-4. mized trials of disease management programs in heart failure. The American Journal of Medicine. 2001; 110: 378–384.De Jong I, Jackson C. An evaluation approach for a new paradigm – health care 5. integration. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2001; 7: 71–79. D’Amour D, Ferrada-Videla M, San Martin Rodriguez L, Beaulieu MD. The concep-6. tual basis for interprofessional collaboration: core concepts and theoretical frame-works. Journal of Interprofessional Care. 2005; 19 Suppl 1: 116–131. San Martín-Rodríguez L, Beaulieu MD, D’Amour D, Ferrada-Videla M. The deter-7. minants of successful collaboration: a review of theoretical and empirical studies. Journal of Interprofessional Care. 2005; 19 Suppl 1: 132–147. Liedtka JM, Whitten E. Enhancing care delivery through cross-disciplinary collabora-8. tion: a case study. Journal of Health Management. 1998; 43: 185–203. Baggs JG, Schmitt MH. Nurses’ and resident physicians’ perceptions of the process 9. of collaboration in an MICU. Research in Nursing & Health. 1997; 20: 71–80. Henneman EA, Lee JL, Cohen JI. Collaboration: a concept analysis. Journal of Ad-10. vanced Nursing. 1995; 21: 103–109.



Canadian Medical Association. Putting Patients First®: Patient-Centred Collaborative 11. Care. A Discussion Paper. July 2007.The Defi nition and Principles of Interprofessional Education, CAIPE 2002. Available from: 12. http://www.caipe.org.uk/about-us/the-definition-and-principles-of-interprofessional-education/ [18.09.2013].Barr H. Interprofessional Education – Today, Yesterday and Tomorrow, Occasional 13. Paper No. 1. Higher Education Academy. March 2002. Available from: http://repos.hsap.kcl.ac.uk/content/m10122/latest/occp1_revised2005.pdf [16.09.2013].McPherson K, Headrick L, Moss F. Working and learning together: good quality care 14. depends on it, but how can we achieve it? Quality in Health Care. 2001; 10: ii46–ii53.Cerbin M, Michalak M. Polish students readiness for interprofessional learning – 15. a trial.7th Polish-German Symposium on Pharmaceutical Sciences “Interdisciplinary research for pharmacy”. Gdańsk, 24–25.2013. Abstract book. 181.Parsell G, Bligh J. The development of a questionnaire to assess the readiness of 16. health care students for interprofessional learning (RIPLS). Medical Education. 1999; 33: 95–100.Davies K, Harrison K, Clouder DL, Gilchrist M, McFarland L, Earland J. Making the 17. transition from physiotherapy student to interprofessional team member. Physiothe-rapy. 2011; 97: 139–144.Gough S, Jones N, Hellaby M. Innovations in interprofessional learning and teaching: 18. providing opportunities to embed patient safety within the pre-registration physiothe-rapy curriculum. A Pilot Study. Physical Therapy Reviews. 2013; 18: 416–430.Hammick M, Freeth D, Koppel I, Reeves S, Barr H. A best evidence systematic review of 19. interprofessional education: BEME Guide no. 9. Medical Teacher. 2007; 29: 735–751.Barnsteiner JH, Disch JM, Hall L, Mayer D, Moore SM. Promoting interprofessional 20. education. Nursing Outlook. 2007; 55: 144–150.McFadyen AK, Webster V, Strachan K, Figgins E, Brown H, McKechnie J. The Readi-21. ness for Interprofessional Learning Scale: a possible more stable sub-scale model for the original version of RIPLS. Journal of Interprofessional Care. 2005; 19: 595–603.De Jong I, Jackson C. An evaluation approach for a new paradigm – health care 22. integration. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2001;7: 71–79.Opie A. Knowlegde based teamwork. In: Davis P, Deweds K (ed.). Health and society in 23. Aotearoa New Zealand. New Zealand, Auckland: Oxford University Press; 1999. 181–198.Adams K, Hean S, Sturgis P, Clark JM. Investigating the factors infl uencing profes-24. sional identity of fi rst-year health and social care students. Learning in Health and Social Care. 2006; 5: 55–68.Rose MA, Smith K, Veloski JJ, Lyons KJ, Umland E, Arenson CA. Attitudes of stu-25. dents in medicine, nursing, occupational therapy, and physical therapy toward inter-professional education. Journal of Allied Health. 2009; 38: 196–200.Coster S, Norman I, Murrells T, Kitchen S, Meerabeau E, Sooboodoo E, d’Avray 26. L. Interprofessional attitudes amongst undergraduate students in the health profes-sions: a longitudinal questionnaire survey. International Journal of Nursing Studies. 2008; 45: 1667–1681.McCallin A. Interdisciplinary practice – a matter of teamwork: an integrated literature 27. review. Journal of Clinical Nursing. 2001; 10: 419–428.

Adres do korespondencji:Magdalena Cerbin-Koczorowska tel. 618547206e-mail: [email protected]


WYKORZYSTANIE ZABIEGÓW AKUPRESURY W DOLEGLIWOŚCIACH BÓLOWYCH KRĘGOSŁUPA

– STUDIUM PRZYPADKU

Ewa Tomaszewska1, Małgorzata Wójcik1,3, Marian Majchrzycki2

1Instytut Ochrony Zdrowia, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Pile 2Klinika Reumatologii i Rehabilitacji

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu3 Instytut Ochrony Zdrowia i Kultury Fizycznej

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Lesznie

Streszczenie

Wstęp. Dolegliwości bólowe kręgosłupa szyjnego oraz lędźwiowo-krzyżowego mogą być uśmierzane dzięki metodom konwencjonalnym, jak na przykład terapia punktów spustowych czy masaż klasyczny. Równie skuteczną konkurencję stanowią metody wschodnie, takie jak akupresura. Są to proste metody terapii, za pomocą których pracuje się na układzie nerwowym w taki sposób, aby wyregulować lub odblokować poprawny przepływ energii przez ludzki organizm.Cel. Celem pracy jest sprawdzenie, czy zabiegi akupresury wpłyną na redukcję dolegli-wości bólowych kręgosłupa.Materiał i metody. Zabiegi akupresury wykonywano u 63-letniej kobiety, u której wy-stępowały dolegliwości bólowe odcinka szyjnego i lędźwiowo-krzyżowego.Wnioski. 1. Zabiegi akupresury pozwoliły na zmniejszenie dolegliwości bólowych w odcinku szyj-

nym i lędźwiowo-krzyżowym. 2. Przeprowadzona terapia wpłynęła pozytywnie na wartości ciśnienia tętniczego krwi i tętna.

Słowa kluczowe: akupresura, ból kręgosłupa.

Ból szyjnego odcinka kręgosłupa

Dolegliwości bólowe pojawiające się w odcinku szyjnym kręgosłupa plasują się na drugim miejscu, zaraz po bólach w okolicy lędźwiowo-krzyżowych, na liście bolesnych problemów w obrąbie narządu ruchu, zgłaszanych przez pacjentów. Według oszacowań okresowy ból zlokalizowany w odcinku szyjnym kręgosłupa dotyczy od 35% do 50% populacji ludzi dorosłych [1]. Chaitow i Fritz, podobnie jak Muscolino, Snyder i Brownstein, przypisują źródła bólu odcinka szyjnego oraz bólu głowy niewłaściwemu napięciu mięśni z powodu nieprawidłowych na-wyków posturalnych, przeciążeń, płaczu, stresu czy aktywności punktów spu-stowych [2]. Napięciowe bóle karku oraz głowy mogą zrodzić się na skutek dłuż-szego utrzymywania głowy w zgięciu, wyproście lub rotacji, co przez jej ciężar

Ewa Tomaszewska, Małgorzata Wójcik, Marian Majchrzycki


oraz nieosiowe ustawienie obciąża aparat mięśniowy. Chaitow podaje, że zwięk-szone napięcie mięśni karku ogranicza ruchomość kręgosłupa szyjnego i głowy [2]. Niewygodna pozycja podczas snu przyprawić może o przykre dolegliwości bólowe głowy i odcinka szyjnego. Wskutek różnych wymienionych czynników następuje zmiana naturalnych krzywizn kręgosłupa. To pociąga szereg zmian w tonusie mięśni i objawach, spośród których naczelnym jest ból. Rakowski podaje, że klinicznie w odcinku szyjnym wyróżnić można zespół hiperlorodzy szyjnej [30]. Jest to odejście od prawidłowej postawy poprzez pogłębienie lor-dozy szyjnej oraz uwypuklenie kifozy w charakterystyczny wdowi garb w okolicy przejścia odcinka szyjnego w piersiowy. Hiperlordoza może manifestować się dwoma typami: wiotkim i sztywnym. Typ wiotki to typ występujący u ludzi ma-jących pracę siedzącą, np. urzędnicy. Siedząca praca, w pochyleniu nad doku-mentami, wymusza wysunięcie głowy do przodu i osłabia mięśnie. Ruchomość szyi zostaje ograniczona, szczególnie w trakcie skłonu do boków. Natomiast hiperlordoza w odmianie sztywnej powstaje u ludzi bardzo silnych z wyraźną muskulaturą, wykonujących ciężką fi zyczną pracę, np. u bokserów. Dysbalans mięśniowy w obu odmianach hiperlordozy szyjnej to skrócenie mięśni stabilizu-jących obręcz barkową w jej górnej części, a osłabienie mięśni stabilizatorów obręczy barkowej w jej części dolnej. Przykurczone i nadmiernie napięte są za-tem następujące mięśnie: dźwigacz łopatki, część zstępująca mięśnia czwo-robocznego, prostowniki odcinka szyjnego oraz mięsień piersiowy większy. Nadmiernie rozciągnięte oraz osłabione są mięśnie międzyłopatkowe, mięsień najszerszy grzbietu, zębaty przedni oraz mięśnie zginające odcinek szyjny [3].

Ból lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa

Przyczyny bólu w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa można dopatrywać się w tkankach miękkich. Pierwszą przyczyną odczuć bólowych jest wzmożo-ny tonus mięśniowy pochodzenia psychogennego, spowodowanego napięciem psychicznym lub lękiem. Stany emocjonalne zwiększają napięcie mięśniowe w spoczynku, ponieważ stres, którego nie da się rozładować na zewnątrz, np. poprzez ruch, krzyk, śpiew, zostaje skierowany do wewnątrz i mięśnie nadmier-nie się napinają [3]. Kolejną przyczyną bólu jest statyczne przeciążenie mięśnio-we powstałe na skutek nieprzerwanej, długiej, uciążliwej izometrycznej pracy mięśni, np. wskutek długiego stania, podczas którego trudno rozluźnić mięśnie i zaburzony jest mechanizm: skurcz i mające po nim nastąpić rozluźnienie. Wpływ tutaj ma także siła grawitacji, z którą mierzy się ludzki organizm, utrzymu-jąc postawę wyprostowaną. W trakcie walki o utrzymanie postawy pionowej, czy w ruchu, czy w spoczynku, obserwować można często przyjmowanie złej postawy ciała – przyzwyczajenia te, w połączeniu z siłą grawitacji, manifestują się jako ból. Początkowym niewinnym objawem statycznego przeciążenia mięśni, zarówno na podłożu emocjonalnym, jak i antygrawitacyjnym, jest osłabienie siły mięśniowej i zmęczenie mięśni odczuwane przez pacjenta jako zmęczenie zlokalizowane w całym ciele lub w konkretnej jego partii. Im dłużej trwa stan przeciążenia statycznego, pojawiają się kolejne jego symptomy. Palpacyjnie na przebiegu mięśni można zlokalizować charakterystyczne stwardnienia, które są bolesne

Wykorzystanie zabiegów akupresury w dolegliwościach bólowych kręgosłupa – studium przypadku


(maksymalne punkty bolesne), a ból może często promieniować do dalszych partii ciała. Ból wzmaga się, gdy podnosi się napięcie psychiczne pacjenta, jeśli napięcie utrzymuje się długo, pojawia się bardzo niekorzystne, chronicz-ne napięcie mięśnia lub mięśni. Nerwy przebiegające w takiej napiętej okoli-cy mogą być podrażniane. Wtedy w miejscu, które zaopatruje dany nerw, może pojawić się dokuczliwe mrowienie, drętwienie, cierpnięcie czy osłabie-nia siły mięśnia/mięśni w trakcie ruchu kończyną. Oprócz zaburzeń pseudo-neurologicznych występują chroniczne napięcia mięśni, które nie uciska-ją tylko na nerwy, ale też na naczynia. Utrudnione zostaje krążenie żylne, co oznacza utrudnione pozbywanie się produktów przemiany materii, toksyny gromadzą się w organizmie. Mogą wtedy powstawać obrzęki lub temperatura dłoni i stóp może się obniżać, co pacjenci lubią określać jako: zimne dłonie lub stopy. Przy chronicznie napiętych, a przez to skróconych mięśniach zosta-je także zaburzony ślizg stawowy, co może powodować ból w stawie, ograni-czenie jego ruchomości, a nawet zablokowanie. Takie długotrwałe przeciążenie to najpowszechniejsza przyczyna zwyrodnień w obrębie stawów kręgosłupa. Mechanizm patologiczny polega na tym, że im bardziej napięte mięśnie pro-stowniki, tym bardziej rozluźnione zginacze. To automatycznie zaburza reakcję rozluźnienia mięśni, czyli normalnego ich odpoczynku. Zanim dojdzie do ura-zu, cała postawa ciała, wskutek dysbalansu mięśniowego, może się zmienić [3]. Dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowo-krzyżowego mogą być powiązane z współistniejącymi nieprawidłowościami odcinka szyjnego, np. z hiperlordozą szyjną często występuje hiperlordoza lędźwiowa. Jak w przypadku hiperlordo-zy szyjnej, hiperlordoza lędźwiowa wiotka jest przypadłością ludzi o siedzącym trybie życia, cierpiących na nadwagę, a sztywna występuje u tych, którzy wy-konują ciężką pracę fi zyczną, często jednostronną. W hiperlordozie lędźwiowej miednica ustawia się w przodopochyleniu, co zaburza balans mięśniowy [3]. Wskutek hiperlordozy lędźwiowej, według Rakowskiego, tkanki miękkie mogą wywoływać objawy: silny ból odcinka lędźwiowego kręgosłupa pochodzący od podrażnionych i napiętych więzadeł nadkolcowych i międzykolcowych, ból ten może promieniować także do jąder lub kończyn dolnych, co przypomina objawy charakterystyczne dla rwy kulszowej, a wynika z podrażnienia więzadeł krzyżo-wo-biodrowych; ból mięśniowy od przykurczonego mięśnia trójgłowego łydki: ból ścięgna Achillesa, łydki, kolana, ból mięśniowy od mięśnia czworogłowego uda daje odczucia bólowe w okolicy biodra i kolana [3].

Wykorzystanie akupresury w leczeniu bólu kręgosłupa i jej wpływ na organizm człowieka

Akupresura jest bezpieczną nieinwazyjną metodą leczniczą, która według Ko-taki może nieść ulgę przy mniej więcej 200 chorobach [4]. Bahr twierdzi, że akupresura łagodzi zaburzenia czynnościowe pochodzące od różnych na-rządów oraz przykre dolegliwości powstające na tle tych zaburzeń. Jest do-skonałym narzędziem w walce z bólem. Według Bahra akupresura daje możliwość jak najdłuższego utrzymywania zdrowia pacjenta i zwiększania wydolności jego ustroju. Bahr uważa również akupresurę za bezpieczną me-



todę leczenia, która nie pociąga za sobą objawów ubocznych [5]. Spotyka się wiele defi nicji akupresury. Do najprostszych należy defi nicja autorstwa Bahra określająca akupresurę jako zabiegi lecznicze polegające na pobudzaniu po-przez masaż punktów na ciele człowieka [5]. Kotaka rozwiewa również spory w nomenklaturze, podając defi nicje refl eksologii i akupresury. Kotaka twier-dzi, że są to nazwy wymienne i zaznacza, że terminem „akupresura” określa się chińskie lub japońskie zabiegi na ciele lub stopach, często przy wykorzy-staniu specjalnych pałeczek. Kotaka nazywa akupresurę córką akupunktury i defi niuje ją, podobnie jak Bahr, jako masaż odpowiednich punktów zlokalizo-wanych na ludzkich stopach, zwanych receptorami lub punktami akupresury. Akupresura jako narzędzie terapeutyczne stosuje ucisk. Miejsca ucisków aku-presury są zdefi niowane poprzez przebieg meridianów na ludzkim ciele. Punk-ty akupunktury i akupresury pokrywają się ze sobą na mapie ludzkiego ciała i są niezmiennie nauczane od tysiącleci. Akupresura może być również, oprócz powierzchni ciała, stosowana na stopach, dłoniach lub uszach. Z tych samych punktów na ciele pacjenta, które nakłuwa się podczas zabiegu akupunktury, ko-rzysta akupresura – z tą różnicą, że punkty te po prostu się uciska. Wyróżnia się różne sposoby ucisku, nazywane technikami akupresury. Celem akupresury jest profi laktyka i leczenie chorób dzięki pobudzeniu wrodzonych umiejętności samo-uzdrawiających drzemiących w ludzkich organizmach, a także wzmacnianie wy-dolności układu odpornościowego, bez sprawności którego nie może być mowy o aktywacji procesów zdrowienia. Terapia akupresurą ma pozytywny wpływ nie tylko na poprawę zdrowia, ale również poprawia samopoczucie pacjenta dzięki obudzeniu sił regenerujących ustrój poprzez wspomożenie sprawności układu krążenia i detoksykacji organizmu, która następuje w wyniku poprawy wydolności narządów wewnętrznych. Dzięki akupresurze następuje poprawa przemiany materii, a co za tym idzie – organizm ludzki efektywniej pozbywa się toksyn na skutek lepszej pracy narządów wewnętrznych. Receptory narządów zlokalizowane na stopach odpowiadają za efektywne odtruwanie organizmu z toksyn. W obecności toksyn medycyna niekonwencjonalna doszukuje się źró-dła choroby ludzkiego organizmu, stąd nacisk na jego oczyszczanie [4]. Właści-wie zaaplikowany zabieg akupresury to przede wszystkim znajomość topografi i punktów na stopie pod kątem reprezentacji narządów, gruczołów lub części cia-ła, obycie z metodyką zabiegu, umiejętność czytania ze stopy zmian świadczą-cych o zaburzeniach w przepływie energii, indywidualne podejście do każde-go pacjenta i współpraca z nim. Kotaka zaznacza, że akupresura nie szkodzi i nie ma efektów ubocznych, ponieważ uciśnięcie lub masaż nieodpowiedniego punktu nie spowoduje pogorszenia stanu zdrowia, a jedynie nastąpi brak reak-cji. Działa to, co jest aplikowane na zaburzoną energetycznie strefę/punkty na stopie, celem wyrównania przepływu energii życiowej [4]. W trakcie stosowania akupresury może dojść do podniesienia się ciepłoty ciała, chwilowego zwięk-szenia odczuć bólowych w danym receptorze. Pot, mocz lub kał mogą mieć ostry, nieprzyjemny zapach – co związane jest z wydalaniem przez organizm toksyn i powrotem do jego energetycznej homeostazy. Wszystkie te niemiłe od-czucia ustępują, w miarę jak postępuje zdrowienie organizmu. Przed zabiegiem akupresury pacjent powinien wypić ciepły napój, najlepiej zieloną herbatę, co



wspomoże oczyszczanie się organizmu, oraz nie jeść obfi tych posiłków na co najmniej godzinę przed zabiegiem, ponieważ podczas zabiegu pobudzane jest krążenie krwi, a po spożyciu posiłku następuje trawienie, które zakłóca przebieg zabiegu. Pamiętać należy, że strefy narządów zlokalizowane w receptorach na stopach rozmieszczone są w sposób następujący: receptory prawej połowy cia-ła zlokalizowane są na prawej stopie, z wyjątkiem tego, co znajduje się powyżej linii szyi, a zlokalizowane jest na stopie lewej i na odwrót. Akupresura posiada anatomiczne podwaliny, ponieważ skrzyżowanie dróg nerwowych (łac. decus-satio pyramidum) przebiega właśnie na wysokości szyi, na pograniczu rdzenia przedłużonego z rdzeniem kręgowym [6]. Oznacza to, że receptory głowy, mó-zgu, oka masowane na stopie lewej będą odnosić się do prawej połowy głowy, prawej półkuli mózgowej i prawego oka, i na odwrót – receptor lewego oka czy ucha znajdzie się na stopie prawej. Narządy parzyste (nerki, oczy, uszy) zlokali-zowane są na obu stopach, a narządy nieparzyste, takie jak serce lub śledziona, są na stopie lewej, zaś wątroba czy pęcherzyk żółciowy – na stopie prawej, co wynika z ich anatomicznego położenia. Narządy umiejscowione przyśrodkowo (trzustka, dwunastnica, żołądek) zlokalizowane są w środku złączonej ze sobą kostkami pary stóp. Topografi czna reprezentacja ludzkiego ciała w receptorach stóp znajduje się na każdej stronie stopy: na jej podeszwie, grzbiecie oraz po obu stronach stopy. Do masażu stopy terapeuta zastosować może własny kciuk, palce lub pałeczkę do akupresury o dwóch końcówkach: grubej i cienkiej. Ma-sowanie stóp rozpoczyna się zawsze od stopy lewej, z uwagi na receptor serca, jako receptor najważniejszy. Zachowany jest porządek, według którego maso-wane są receptory, a co więcej – ważna jest technika, jaką są one masowane. Może to być pocieranie, przegłaskiwanie, wyłuskiwanie czy ruchy koliste.

Dla przykładu zróżnicowania technik masażu poszczególnych receptorów: receptor nerki należy masować za pomocą pałeczki ruchami kolistymi, bez róż-nicy, czy zgodnie z ruchem wskazówek zegara, czy nie, a siłę nacisku apli-kować należy od delikatnej i stopniowo ją zwiększać. Według metodyki Kotaki receptor nerki masować należy mocniej od momentu pojawienia się bólu lub pieczenia, przez około 10 sekund. Tę regułę stosuje się do wszystkich recep-torów. Po opracowaniu receptora nerki przechodzi się do receptora przewodu moczowego, który opracowuje się pałeczką wzdłuż jego przebiegu, naprze-miennie w górę i w dół, podobnie jak kreślenie na stopie linii kredką. Recep-tory głowy, zlokalizowane na paluchu i palcach, opracować można w dwojaki sposób: masować pałeczką – wówczas należy te receptory skrobać cieńszym końcem pałeczki albo kciukiem, uciskając punktowo. Receptor nadnercza ma-sować trzeba węższym końcem pałeczki, stosując technikę wyłuskiwania – czyli tak pracować, jakby chciało się wydłubać jakiś kamyczek zlokalizowany w tym miejscu. Kotaka zaleca codzienny masaż stóp jako doskonałą profi laktykę oraz bieżące odtruwanie organizmu z toksyn. Zabieg na obu stopach zajmuje od 20 do 40 minut. Niektóre receptory mogą być mniej lub bardziej bolesne, inne nie. Masować należy wszystko, niekoniecznie traktować receptory wybiórczo we-dług dolegliwości, ponieważ pobudzać należy cały organizm do odtrucia, nie tylko jego malutką część [4]. Pozytywne rezultaty i skuteczność zabiegów aku-presury sprawdza się według Kotaki w następujących dolegliwościach: alergie,



astma, ból głowy, migreny, nerwobóle, dolegliwości bólowe kręgosłupa, niewy-dolność układu krążenia, zaparcia, problemy z trawieniem, napięcie nerwowe, stres, depresje, stany zapalne układu moczowego, zaburzenia hormonalne i menstruacyjne, nadciśnienie, cukrzyca, wysoki poziom cholesterolu, choroby reumatyczne, zaburzenia snu, wzroku, słuchu, nadczynność i niedoczynność gruczołu tarczowego, stany zapalne dziąseł i paradontoza, rwa kulszowa, mo-czenie nocne, zatrucia pokarmowe, zaparcia i żylaki. Przy schorzeniach zwią-zanych z nerkami praca na stopie jest również wskazana. Masaż receptora ser-ca pomaga w wyrównaniu arytmii, nadciśnieniu, chorobie wieńcowej i stanach po zawale. Bardzo istotne są receptory kręgosłupa przebiegające wzdłuż we-wnętrznej krawędzi stopy. Technika masażu jest tu dowolna: można masować kciukiem, choć o wiele wygodniej wymasować te rejony pałeczką, przesuwając ją wzdłuż receptorów kręgosłupa, wkręcając pałeczkę lub masując w poprzek. Receptory odcinka szyjnego kręgosłupa zaczynają się pod nasadą palucha, po czym przechodzą w odcinek piersiowy, następnie lędźwiowy oraz krzyżowy i kość ogonową. Jeśli w trakcie masażu receptorów kręgosłupa, terapeuta na-potka ból lub wyczuwalną grudkę, powinien dążyć do takiego opracowania tego rejonu, aby ból zniknął, a grudka została rozmasowana. Należy pamiętać, aby nie stosować zbyt mocnego ucisku, ponieważ pacjent doświadczy niepotrzeb-nego cierpienia. W akupresurze trzeba być delikatnym i cierpliwym.

Cel pracy

Celem pracy jest sprawdzenie, czy zabiegi akupresury wpłyną na redukcję do-legliwości bólowych kręgosłupa.

Materiał i metody badawcze

Historia choroby pacjentkiZabiegi akupresury wykonywano u kobiety w wieku 63 lat, u której wystąpiły, na skutek noszenia ciężkich przedmiotów, dolegliwości bólowe w odcinku szyjnym i lędźwiowym kręgosłupa. Pacjentka była pod opieką lekarza kardiologa z po-wodu bradykardii.

Metodyka wykonanych zabiegów akupresuryWykonano 10 zabiegów terapeutycznych. Zabiegi na stopach wykonywano o tej samej porze dnia w godzinach 19–20, ponieważ pacjentka preferowała taką porę zabiegów, gdyż, jak twierdziła, lepiej potem śpi. Przed każdym zabiegiem i po nim mierzono ciśnienie tętnicze krwi, co odnotowywano w zeszycie pacjent-ki, który był pokazywany jej kardiologowi podczas rutynowych wizyt kontrolnych. Przed rozpoczęciem i po zakończeniu zabiegów akupresury odnotowywano od-czucia bólowe pacjentki w odcinku szyjnym i lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa, stosując skalę VAS. Do oceny odczuć bólowych na stopach zastosowano rów-nież standardowy arkusz refl eksologa (jako uniwersalny, dla zabiegów akupresu-ry zarówno na stopach, jak i dłoniach) oraz udokumentowano wszystkie zabiegi protokołami z zabiegów akupresury. Zabiegi były wykonywane w domu pacjent-ki, by zapewnić komfort i spokój podczas zabiegów. W pomieszczeniu znajdo-



wał się stół do masażu, ustawiony tak, aby pacjentka znajdowała się w pozycji półleżącej, a jej nogi ułożone były wyżej niż miednica ze względu na obecność żylaków i zalecenie lekarza, by możliwie często układać nogi w taki sposób w celu odciążenia układu krążenia. Zabiegi akupresury były wykonywane na stopach pacjentki, ściśle według wytycznych prowadzenia zabiegów akupresury autorstwa Kotaki. Pięć zabiegów akupresury stopy przebiegało o tej samej porze i trwało do 45 minut. Każdy zabieg rozpoczynał się od sprawdzenia temperatury stóp pacjentki, stanu napięcia tkanki oraz od delikatnego rozluźnienia stopy, przegłaskania jej i przyzwyczajenia do dotyku. W celu poprawienia ślizgu pa-łeczki do akupresury po stopie pacjentki stosowano oliwkę lub olejek do masażu w niewielkich ilościach. Zabieg akupresury zawsze zaczynany był od stopy lewej, a następnie masowana była stopa prawa. Pierwszym opracowywanym recep-torem był receptor nerki na stronie podeszwowej stopy, a ostatnim – receptory znajdujące się na grzbiecie stopy oraz przedniej strony podudzia. Większość każdego zabiegu akupresury wykonana była przy użyciu pałeczki – obydwu jej końców: cienkiego, służącego do masażu receptorów niewielkich (np. nadner-cze), i grubego, którym wygodnie masowało się receptory bardziej rozległe, np. splot słoneczny. Stosowano także kciuk lub palec do masowania receptorów mniejszych, według wytycznych Kotaki [4]. Do masażu receptorów kręgosłu-pa przebiegających wzdłuż wewnętrznej krawędzi stopy również była używa-na pałeczka i stosowano różne techniki: oba końce pałeczki oraz jej krawędź. Receptory kręgosłupa szyjnego masowano zawsze delikatniej, ponieważ na ich przebiegu stopa pacjentki była bardziej wrażliwa, toteż stosowano pocie-ranie pałeczką w poprzek przebiegu receptorów odcinka szyjnego, rezygnując z techniki obrotowo-uciskowej, z powodzeniem stosowanej w dalszych odcin-kach: na receptorach odcinków piersiowego oraz lędźwiowo-krzyżowego. Wraz z przebiegiem masażu bolesnych receptorów, a w szczególności: receptorów kręgosłupa szyjnego, piersiowego, lędźwiowego i okolicy ścięgna Achillesa, ich ból malał, co można porównać do pracy z aktywnymi punktami spustowymi me-todą uciskową. Przy początkowym zetknięciu pałeczki z bolesnym receptorem kręgosłupa lędźwiowego pacjentka zgłaszała ból, a potem jego zanikanie, roz-chodzenie się. Istotne są również odczucia bólowe, które pojawiły się w recepto-rach 37 (receptor mający na celu odprężenie podbrzusza), 50 – receptor macicy oraz 36 – jajników i jajowodów, co może oznaczać obecność zrostów poope-racyjnych, blokujących przepływ energii w tych rejonach. Trzy wyżej wymienio-ne receptory były bolesne przy pierwszym zabiegu. Podczas drugiego zabiegu bolesność receptorów odcinka piersiowego uległa zupełnej redukcji, a odcinka szyjnego i lędźwiowo-krzyżowego wyraźnie zmalała. Podczas intensywniejsze-go opracowywania receptora odcinka lędźwiowego na stopie prawej pacjentka poczuła wyraźne ciepło, po czym rozchodzenie się tego ciepła i następujące po nim rozluźnienie w odcinku lędźwiowym oraz znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych zlokalizowanych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Podczas zabie-gów trzeciego, czwartego i piątego stopy pacjentki były znacznie mniej tkliwe, a bolesność receptorów kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego była niewielka. Stopy przestały szybko marznąć. Dolegliwości bólowe kręgosłupa lędźwiowo--krzyżowego ustąpiły zupełnie, a w odcinku szyjnym uległy niemal całkowitej re-



dukcji. Po czwartym zabiegu pacjentka zgłosiła, że jej mocz zaczął nieprzyjem-nie pachnieć, co przy zabiegach akupresury jest dowodem na to, że organizm oczyszcza się i wydala substancje toksyczne. Po pięciu zabiegach akupresury ciśnienie tętnicze pacjentki wyrównało się, z niskiego (zazwyczaj 105/65) uległo podniesieniu się do normy (125/75), a tętno obniżyło się z wartości 90 do 75. Pacjentka zgłaszała, że znacznie lepiej sypia, a sen nie jest przerywany. Po przebudzeniu natomiast czuje się silniejsza i zdrowsza. Początkowo bolesne receptory nr 36, 37 i 50 stały się tylko wrażliwsze na dotyk, a ich ból ustąpił. Pacjentka zgłaszała wędrujące odczucia bólowe zlokalizowane w rejonie pod-brzusza, które określiła jako ból podobny do bólu, jaki wywołują zrosty.

Dyskusja

Ból kręgosłupa może mieć różne przyczyny oraz różne objawy. Ból kręgosłu-pa dzieli się na dwie podstawowe grupy: ból specyfi czny oraz niespecyfi czny. Pierwszy to ból związany z konkretnym schorzeniem, najczęściej jest to po-ważna jednostka chorobowa, jak np. nowotwór. Ból niespecyfi czny nie powsta-je wskutek sprecyzowanej jednostki chorobowej i dotyczy układu ruchu. Są to najczęściej bóle krzyża. Można je podzielić według następujących kryteriów: bóle w stanie ostrym, bóle w stanie podostrym oraz bóle w stanie przewle-kłym [7]. Snyder jako najczęstszą lokalizację dla dolegliwości bólowych podaje odcinek szyjny i lędźwiowo-krzyżowy kręgosłupa, a odczucia bólowe klasyfi -kuje według ich umiejscowienia, czasu występowania oraz rodzaju bólu. We-dług kryterium umiejscowienia podaje: ból mięśniowo-powięziowy, stawowy, korzeniowy, tętniczy, opłucnowy, tchawiczy oraz ból pochodzący od przewo-du pokarmowego lub ból nowotworowy. Bóle: nocny, w spoczynku, rozlany, ostry bądź przewlekły spełniają kolejne kryteria [8]. Burton i Balague opisują ból kręgosłupa jako dolegliwość cywilizacyjną, której doświadczyć może na-wet do 80% dorosłych [9]. Wśród różnych przyczyn bólu najpospolitszą wyda-je się być stres i wynikający z niego ból mięśniowo-powięziowy. Ból ten, we-dług Brownsteina, może doprowadzić do usztywnienia ludzkiego kręgosłupa z powodu patologicznych zmian napięć w obrębie tkanek miękkich [10]. Po-dobne stanowisko obierają Chaitow i Fritz oraz Muscolino, uważnie przyglą-dając się zmianom w napięciu tkanek miękkich, które prowadzą do pojawia-nia się odczuć bólowych [11, 12, 13, 2]. Kużdżał, podobnie jak Snyder, podaje, że najpospolitsze lokalizacje dla bólu kręgosłupa to odcinki szyjny i lędźwiowo--krzyżowy [1]. Rakowski podtrzymuje stanowisko powszechnego bólu kręgosłupa umiejscowionego w tkankach miękkich, klasyfi kuje również zmiany posturalne: zespoły hiperlordozy szyjnej i lędźwiowej, które pociągają za sobą zmiany środ-ka ciężkości, zmiany długości i napięcia mięśni oraz podaje konkretne objawy bólowe, będące konsekwencją tych zmian [3]. Częstymi metodami walki z bólem kręgosłupa jest masaż klasyczny oraz terapia punktów spustowych. Zborowski zaleca masaż w każdym okresie choroby, z wyjątkiem takiego, który przebiega ze stanem zapalnym. Ponadto wyróżnia wiele innych wskazań i przeciwwska-zań do masażu. Zwraca uwagę na takie aspekty, jak: bolesność, tkliwość i reak-tywność tkanki na dotyk oraz napięcie mięśni wraz ze zmianami powięziowymi



[14]. Chaitow i Fritz również dokładnie przyglądają się zmianom w tkankach, a ponadto lokalizują dokładnie miejsca występowania punktów spustowych oraz opisują metodykę wykonania zabiegu dezaktywacji bolesnego punktu spusto-wego, jako formę terapii, która przerywa błędne koło bólu, powstałe na skutek ciągłego napięcia mięśni w danym rejonie [13]. Zabiegi te mogą być wykonane zarówno na stopach, jaki i na dłoniach, co zwiększa możliwość ich wykonania w przypadku, kiedy jedna kończyna pacjenta jest w gipsie lub nastąpiła jej am-putacja. Przedstawione studium przypadku dowodzi skuteczności zastosowania akupresury w leczeniu dolegliwości bólowych kręgosłupa. Stosowana sesja te-rapeutyczna miała kluczowe znaczenie w redukcji odczuć bólowych w odcinku szyjnym i lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa. Po pierwszej serii pięciu zabiegów przeprowadzonych na stopach, według metodyki akupresury, ból w odcinku lę-dźwiowo-krzyżowym uległ całkowitej redukcji (określony jako zero w skali VAS), a ból w odcinku szyjnym – znacznej redukcji (określony pomiędzy 1 lub 2 w skali VAS). Ustabilizowaniu uległy także parametry ciśnienia tętniczego krwi i tętna.

Li-Chen Hsieh, Chung-Hung Kuo, Liang Huei Lee i wsp. w swoich badaniach (randomizowana próba kontrolna) podjęli się wykazania skuteczności akupresu-ry pod kątem redukcji niepełnosprawności, redukcji odczuć bólowych i stanu funkcjonowania. Badania przeprowadzono na grupie 129 pacjentów z chronicz-nym bólem dolnego odcinka kręgosłupa. Za pomocą kwestionariuszy niepeł-nosprawności Rolanda i Morrisa, zmodyfi kowanego kwestionariusza niepełno-sprawności Oswestry oraz skali VAS oceniono, że akupresura była skutecznym narzędziem terapeutycznym redukującym ból dolnego odcinka kręgosłupa. Co więcej – efekt terapeutyczny nie był krótkotrwały, ponieważ utrzymał się przez kolejnych 6 miesięcy [15].

Wnioski

Zabiegi akupresury pozwoliły na zmniejszenie dolegliwości bólowych 1. w odcinkach szyjnym i lędźwiowo-krzyżowym.Przeprowadzona terapia wpłynęła pozytywnie na wartości ciśnienia tęt-2. niczego krwi i tętna.

PiśmiennictwoKużdżał A (red.). Atlas rehabilitacji ruchowej. Poznań: Wydawnictwo Forum; 2009. 1.1. Chaitow L, Fritz S. Masaż leczniczy. Bóle głowy i górnego odcinka kręgosłupa. Wrocław: 2. Elsevier Urban & Partner; 2009. 15, 19, 39.Rakowski A. Kręgosłup w stresie. Jak usunąć ból i jego przyczyny. Gdańsk: GWP; 2008. 3. 54–70.Kotaka H. Akupresura po japońsku. Warszawa: Ofi cyna Wydawnicza ABA; 2009. 6–57.4. Bahr FR. Akupresura. Warszawa: PZWL; 1988. 8–10.5. Jakubowicz M. Anatomia człowieka. Tom 1. Poznań: Wydawnictwo WSZPZiU; 2008. 6. 246–258.Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG. Spinal manipulative therapy 7. for low back pain. A meta-analysis of effectiveness relative to other therapies. Ann Intern Med. 2003; 138 (11): 871–881.



Snyder T, Goodman C. Diagnoza różnicowa dla fi zjoterapeutów. Kiedy kierować pacjen-8. ta do innego specjalisty. Warszawa: DB Publishing; 2010. 136–137.Burton AK, Balague F. European guidelines for prevention in low back pain. Eur Spine J. 9. 2006; 15 (2): 136–168.Brownstein AH. Naturalna terapia bólu kręgosłupa. Współdziałanie ciała i umysłu o do-10. wiedzionej skuteczności. Warszawa: Książka i Wiedza; 2004. 56.Chaitow L, Fritz S. Masaż leczniczy. Bóle dolnego odcinka kręgosłupa i miednicy. Wro-11. cław: Elsevier Urban & Partner; 2009. 21–39, 61–77.Muscolino JE. Badanie palpacyjne układów mięśniowego i kostnego z uwzględnieniem 12. punktów spustowych, stref odruchowych i stretchingu. Wrocław: Elsevier Urban & Part-ner; 2011. 222–223, 376–379.Chaitow L, Fritz S. Masaż leczniczy. Badanie i leczenie mięśniowo-powięziowych punk-13. tów spustowych. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2010. 14–20.Zborowski A. Masaż w wybranych jednostkach chorobowych. Część I. Kraków: Firma 14. Wydawniczo-Handlowa AZ; 2010. 140–141.Li-Chen Hsieh L, Chung-Hubg K, Liang Huei L, et al. Treatment of low back pain by 15. acupressure and physical therapy: randomised controlled trial. British Medical Journal. 2006; 332 (7543): 696–700.


KONCEPCJA CORE STABILITY, POWIĘŹ PIERSIOWO-LĘDŹWIOWA,DYSBALANS MIĘŚNIOWY A EMOCJE JAKO CZYNNIKI

WPŁYWAJĄCE NA RÓWNOWAGĘ MIĘŚNIOWĄ TUŁOWIA

Małgorzata Wójcik1,2, Ewa Tomaszewska1, Marian Majchrzycki3

1 Instytut Ochrony Zdrowia, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Pile 2 Instytut Ochrony Zdrowia i Kultury Fizycznej, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Lesznie

3Klinika Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Streszczenie

Wstęp. Termin core stability i core strength jest tematem badań naukowych od przeszło 30 lat. Rozważając ludzkie ciało w kategoriach bryły, wyraz core odnosiłby się do rdzenia ludzkiego ciała, którym jest ludzki korpus, stanowiący jego część centralną, a stability określa jego stabilizację.Cel. Celem pracy jest przedstawienie, jak emocje wpływają na postawę ciała człowieka.Wniosek. Core stability, powięź piersiowo-lędźwiowa, dysbalans mięśniowy i emocje są czynnikami wpływającymi na równowagę mięśniową tułowia.

Słowa kluczowe: core stability, powięź piersiowo-lędźwiowa, dysbalans mięśniowy.

Wstęp

Termin core stability i core strength jest tematem badań naukowych od prze-szło 30 lat. Rozważając ludzkie ciało w kategoriach bryły, wyraz core odnosił-by się do rdzenia ludzkiego ciała, którym jest ludzki korpus, stanowiący jego część centralną, a stability określa jego stabilizację. Według Panjabiego sta-bilizacja tułowia to integracja dwóch ważnych jego elementów: biernej czę-ści, którą stanowi kręgosłup wraz z jego aktywnymi składnikami, do których zalicza się mięśnie grzbietu i tułowia oraz ich unerwienie. Połączenie wyżej wymienionych składowych umożliwia utrzymanie bezpiecznego międzykręgo-wego zakresu ruchu podczas codziennych czynności [1]. Kibler defi niuje core strability w innym ujęciu. Według niego jest to zdolność kontrolowania pozycji i ruchu miednicy przez tułów, co zapewnia efektywność ruchów, kontrolę siły i ruchu oraz ich przenoszenie na końcowe segmenty ciała podczas zintegro-wanych czynności sportowych. Core strength odnosi się do siły mięśniowej, ale w jej funkcjonalnym aspekcie [1]. Akuthota i Nadler defi niują core strength jako mięśniową kontrolę, zlokalizowaną w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, potrzebną do utrzymania jego funkcjonalnej stabilności [1]. Natomiast Brukner i Khan uważają, że stabilizacja tułowia odnosi się do kontroli mięśniowej w od-

Małgorzata Wójcik, Ewa Tomaszewska, Marian Majchrzycki


cinku lędźwiowym kręgosłupa i miednicy, która ma za zadanie zapewnić sta-bilizację funkcjonalną. Poprzez stabilizację funkcjonalną należy rozumieć taką pracę gorsetu mięśniowego, która zapewnia stabilność ciału oraz kręgosłupowi zarówno w czasie ruchu kończyn, jak i ich bezruchu. Tułów stanowi bazę dla łań-cucha kinematycznego i jest porównywany do elektrowni; zarządza on ruchem kończyn: wszystkie ruchy są generowane z core i przenoszone do kończyn [1]. Brukner i Khan nakreślają wzajemny zasięg dla terminów „stabilizacja” (stability) i „siła” (strength). Twierdzą, że siła zawiera się w stabilizacji i jest składową tzw. stabilizacji dynamicznej. Stabilizacja dynamiczna jest umiejętnością połączenia siły i wytrzymałości we wszystkich płaszczyznach, w których może zajść ruch oraz w wykonywaniu czynności pomimo zachodzących zmian środka ciężkości [2]. Brukner i Khan przytaczają następujące pojęcia odnoszące się do charakte-rystyki core stability: lędźwiowa lub: lędźwiowo-miednicza stabilizacja (lumbar/lumbopelvic stabilization), stabilizacja dynamiczna (dynamic stabilization), kon-trola motoryczna (motor control), trening nerwowo-mięśniowy (neuromuscular training), neutralna kontrola kręgosłupa (neutral spine control), synteza mięśnio-wa (muscular fusion), stabilizacja tułowia (trunk stabilization), wzmacnianie core (core strenghtening) [2]. Brukner i Khan opisują core jako pudełko, w którym z przodu znajdują się mięśnie brzucha, z tyłu – mięśnie przykręgosłupowe oraz pośladkowe, podczas gdy przepona stanowi dach pudełka, a jego dnem są mię-śnie dna miednicy, po bokach znajduje się muskulatura odwodzicieli i rotatorów stawu biodrowego [2].

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie, jak emocje wpływają na postawę ciała człowieka.

1. Koncepcja core stability

W trójwymiarowym obrazie core jest przedstawiane jako walec o podwójnych ścianach (a double walled cylinder) [3]. Ten dwuwarstwowy zespół mięśniowy wyróżnia trzy zespoły mięśniowe odpowiedzialne za lokalną i globalną stabiliza-cję oraz za globalną mobilność (Tabela 1).

Koncepcja core stability, powięź piersiowo-lędźwiowa, dysbalans mięśniowy a emocje ...


Tabela 1. Charakterystyka lokalnych i globalnych mięśni stabilizujących core [3]

Grupa 1mięśnie głębokie core (stabilizatory lokalne)

Grupy 2 i 3mięśnie powierzchowne core

(stabilizatory globalne)

leżą najgłębiej –charakteryzują się małą siłą –nie wykazują lub wykazują –minimalne zmiany w długości, przez to nie posiadają zdefi niowanego zakresu ruchupoprzez ciągłą sztywność/napięcie –mięśniowe pełnią funkcję ochronną dla danego segmentukurczą się jako pierwsze, szybciej –niż stabilizatory globalne, przez co odpowiadają za przeniesienie kontroli motorycznej na stabilizatory globalneskurcz ich nie zależy od kierunku –ruchu, któremu poddawane jest ludzkie ciałonie posiadają odpowiadających im –mięśni antagonistycznych

usytuowane są powierzchownie –posiadają większą siłę –mają określony zakres ruchu, –długość tych mięśni zmienia się

nie są ciągle napięte (skurcz –koncentryczny, ekscentryczny i izometryczny)kurczą się jako drugie, po –stabilizatorach głębokich, dlatego nie odpowiadają za przenoszenie (translację) kontroli motorycznej

ich skurcz zależy od kierunku ruchu –

posiadają mięśnie antagonistyczne –

Pierwsza grupa mięśni porównana przez Comerforda do wewnętrznego core (the inner core) dotyczy lokalnych mięśni głębokich, współpracujących ze sobą, które zapewniają stabilizację odcinkowi lędźwiowemu kręgosłupa, niczym gorset opasując go, a także stabilizują staw krzyżowo-biodrowy (Tabela 1) [3]. W skład tej warstwy wchodzą: przepona, mięsień poprzeczny brzucha, mięsień wielodzielny, tylna część mięśnia biodrowego oraz mięśnie dna miednicy [3]. Przepona (diaphragma) to główny mięsień wdechowy, który architektonicznie zadasza od góry walec, a ponadto oddziela jamę piersiową od brzusznej [4]. Mięsień poprzeczny brzucha (musculus transversus abdominis) jest to mięsień leżący pod mięśniem skośnym wewnętrznym i skośnym zewnętrznym. Mięsień ten zwęża klatkę piersiową, zbliża żebra do miednicy (podczas wydechu) oraz niczym gorset oplata jamę brzuszną. Jego skurcz daje stabilizację stawom, więzadłom, krążkom międzykręgowym oraz nerwom. Natomiast mięśnie dna miednicy, w szczególności mięsień dźwigacz odbytu i mięsień guziczny, two-rzą razem tzw. przeponę miednicy oraz zamykają walec od dołu [5]. Mięsień wielodzielny (musculus multifi dus) przebiega wzdłuż kręgosłupa, przyczepiając się do miednicy, kręgosłupa oraz głowy. Ujmując tułów jako walec, mięsień ten schematycznie zajmuje tylną część walca, a najsilniej rozwinięty jest w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Jego funkcja to obustronne prostowanie kręgosłupa, jak również jednostronne zginanie boczne kręgosłupa wraz z kontrlateralną ro-tacją tułowia oraz szyi zachodzącą w stawach kręgosłupa. Mięsień ten prostu-je oraz zgina do boku głowę w stawie szczytowo-potylicznym, odpowiada za przodopochylenie miednicy oraz jej uniesienie w stawie krzyżowo-lędźwiowym [5]. Reakcja ochronna pochodząca z napięcia mięśni wewnętrznej warstwy cy-



lindra przenoszona jest na zewnątrz, co oznacza, że najpierw kurczą się mięśnie wewnętrznej jego warstwy, a następnie zewnętrznej. Prawidłowość tą wykazali Richardson, Jull i Hodges [3]. Według tych autorów mięsień poprzeczny brzu-cha, mięśnie dna miednicy oraz przepona kurczą się o 30 ms szybciej aniżeli mięśnie kończyny górnej i 110 ms szybciej niż mięśnie kończyny dolnej [6]. To wyprzedzenie czasowe jest bardzo istotne, ponieważ szybkie włączenie mię-śniowego zabezpieczenia odcinka lędźwiowego chroni aparat ruchu tułowia przed destabilizacją, przeciążeniem lub urazem. Skurcz mięśni wewnętrznych to dodatkowe zabezpieczenie dla kręgosłupa, jako amortyzatora, który eksplo-atowany jest codziennie. Dysfunkcja w tym odcinku kręgosłupa niesie niebez-pieczeństwo destabilizacji kręgosłupa, a tym samym ryzyko urazu. Istotną rolę w stabilizacji odgrywają następujące mięśnie: wielodzielny, jako przedstawiciel mięśni poprzeczno-kolcowych, mięsień poprzeczny brzucha oraz mięśnie dna miednicy [6]. Drugą grupę mięśni sklasyfi kowaną przez Comerforda jako ze-wnętrzna skorupka core (the outer shell) są mięśnie odpowiadające za globalną stabilizację oraz globalną mobilność (Tabela 1) [3]. Zewnętrzna warstwa cylin-dra, która globalnie stabilizuje, reprezentowana jest przez mięśnie skośne brzu-cha: zewnętrzny i wewnętrzny, przednią część mięśnia biodrowego, mięsień czworoboczny lędźwi, włókna skośne, bardziej powierzchownie przebiegającą część mięśnia wielodzielnego i mięśni kręgosłupa. Wymienione mięśnie kontro-lują postawę ciała. Grupę trzecią, wyszczególnioną przez Comerforda, stanowią mięśnie odpowiedzialne za globalną motorykę i są nimi: mięsień prosty brzucha, mięśnie biodrowo-żebrowe, mięsień prosty uda oraz grupa mięśni tylnej strony uda. Mięśnie te są bardzo silne i odporne na obciążenia. Są to mięśnie fazowe, ich aktywizacja zależna jest od kierunku, w którym odbywa się ruch (Tabela 1) [3]. Comerford zalicza do core także obręcze: barkową i miedniczą, ponieważ łopatki stanowią połączenie kończyn górnych i tułowia, a miednica jest punktem łączącym kończyny dolne z tułowiem [3].

2. Powięź piersiowo-lędźwiowa

Bardzo istotna dla core jest funkcja powięzi piersiowo-lędźwiowej (the thoraco-lumbar fascia; TFI) i tłoczni brzusznej. Hodges i Richardson określają poziom kręgosłupa lędźwiowego jako dziedzicznie niestabilny. Skupiają się na tym, iż stabilność tego odcinka jest zależna od mięśni pracujących i przebiegających w tym rejonie [6]. Powięź piersiowo-lędźwiowa zapewnia kręgosłupowi lędź-wiowemu rozciągalne, elastyczne wsparcie poprzez czynność głębokich mię-śni tułowia [7]. Zbudowana ona jest z trzech warstw: przedniej – najcieńszej, środkowej i tylnej – najgrubszej. Pomiędzy trzema warstwami powięzi znajdują się dwie przestrzenie. Pomiędzy warstwą przednią a środkową przebiega mię-sień czworoboczny lędźwi, podczas gdy prostownik grzbietu zamknięty jest pomiędzy warstwą środkową i tylną. Ponadto mięśnie brzucha: poprzeczny i skośny wewnętrzny przyczepiają się do tej powięzi, w której zaczyna się reak-cja łańcuchowa: napięcie powięzi – napięcie mięśni – stabilizacja kręgosłupa [7]. Powięź piersiowo-lędźwiowa owija się wokół kręgosłupa, łącząc z nim mię-śnie głębokie. Napięcie tej powięzi wzrasta podczas skurczu mięśnia poprzecz-



nego brzucha, co z kolei przenosi siłę kompresyjną na kręgosłup lędźwiowy, a to poprawia jego stabilność. Jej wzmożone napięcie przenosi również na-cisk na mięsień prostownik grzbietu oraz mięsień wielodzielny, co zachęca je do skurczu, a to stawia opór siłom zginającym kręgosłup, co ułatwia utrzyma-nie poprawnej wyprostowanej postawy [7]. Zatsiorski podaje, że kiedy mię-sień poprzeczny brzucha jest niewydolny, daje on słabe napięcie dla powięzi piersiowo-lędźwiowej, co w efekcie końcowym przenosi się na niedostatecz-ną stabilizację odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz przykładowo objawia się garbieniem, ponieważ kręgosłup nie jest dostatecznie silnie trzymany w pionie, lub łatwą kontuzją u osoby podnoszącej z podłogi ciężar, a nieuginającej nóg w kolanach. Istnieje relacja pomiędzy mechanizmem tłoczni brzusznej a stabili-zacją mięśni tułowia. Według Zatsiorskiego ciśnienie panujące w jamie brzusznej można porównać do nadmuchanego balonu. Mechanizm wewnątrzbrzusznego ciśnienia (the intra-abdominal pressure – IAP – mechanism) może wykazywać efekt wspierający dla całego odcinka lędźwiowego [8]. Ciśnienie IAP wzrasta wraz ze wspólnym skróceniem (skurczem) następujących mięśni: dna miedni-cy, poprzecznego brzucha, skośnego wewnętrznego i grzbietu w okolicy lędź-wiowej. To z kolei wywołuje rozciągliwą, napierającą siłę na pochewkę mięśnia prostego brzucha. Pochewka zawiera mięsień prosty brzucha i przyczepia się do mięśnia skośnego wewnętrznego oraz mięśnia poprzecznego brzucha. Na-pięcie pochewki mięśnia prostego brzucha powoduje wzrost ciśnienia w jamie brzusznej niczym w nadmuchanym balonie, na który się naciska. Taki wspo-magający powietrzny worek zmniejsza nacisk i siły tnące działające na kręgo-słup. Zatsiorski, powołując się na badania, twierdzi, że wzrost ciśnienia IAP następuje podczas podnoszenia ciężkich przedmiotów, jak również w trakcie treningu podnoszenia ciężarów, zatem powietrzny worek odgrywa kluczową rolę w stabilizacji lędźwiowej [8]. Biorąc pod uwagę lokalizację i funkcję mięśni tu-łowia jako współpracujących ze sobą taśm mięśniowych, wyróżniamy: taśmę skośną przednią oraz tylną, taśmę boczną oraz taśmę głęboką podłużną. W skład taśmy skośnej przedniej wchodzą następujące mięśnie oraz ich funk-cje: mięsień skośny zewnętrzny oraz wewnętrzny wraz z grupą przywodzicieli po stronie przeciwnej kończyny dolnej, tj. kontrlateralnie (czyli np. lewe mięśnie skośne brzucha i prawa kończyna dolna i jej przywodziciele) oraz powięź brzu-cha przednia. Mięśnie skośne brzucha są aktywizowane w prawie każdej czyn-ności tułowia oraz kończyn górnych i dolnych. Mięsień poprzeczny brzucha pełni funkcję stabilizatora. Ruch rotacji tułowia oraz miednicy, jak również stabilizacja tułowia podczas chodu, w fazie kontaktu pięty z podłożem, są możliwe dzięki współpracy tych mięśni [9]. Taśma skośna tylna zawiera w sobie zlokalizowane na krzyż – czyli po przeciwnych stronach – mięśnie: najszerszy grzbietu i poślad-kowy wielki, np. lewy mięsień pośladkowy wielki i prawy najszerszy grzbietu, po-łączone powięzią piersiowo-lędźwiową. Kiedy mięsień najszerszy grzbietu oraz umiejscowiony kontrlateralnie mięsień pośladkowy wielki są napięte, dochodzi do siłowego zamknięcia tylnej części stawu krzyżowo-biodrowego. Rejon ten manifestuje również swoją aktywność podczas propulsji – przetaczania stopy po podłożu podczas chodu. Dzieje się tak dlatego, że w momencie jednoczesnego skurczu mięśnia najszerszego grzbietu, po lewej stronie ciała, oraz pośladko-



wego wielkiego, zlokalizowanego po stronie prawej, następuje wyprost w stawie biodrowym oraz wyprost w stawie barkowym zlokalizowanym przeciwlegle. Co więcej – rejon drugi stabilizuje staw krzyżowo-biodrowy kończyny wykrocznej, w trakcie chodu zwiększając jego skuteczność [4]. Mięśnie przywodziciele sta-wu biodrowego oraz mięśnie: pośladkowe mały i średni, wraz z kontrlateral-nym mięśniem czworobocznym lędźwi tworzą taśmę boczną. Podczas chodu, dzięki skurczowi wyżej wymienionych mięśni taśmy bocznej, uzyskujemy sta-bilizację stawu biodrowego oraz stabilizację obręczy miedniczej w staniu [4]. Taśma podłużna tylna obejmuje: powięź piersiowo-lędźwiową, więzadło krzy-żowo-guzowe, mięśnie prostowniki grzbietu, mięsień dwugłowy uda oraz mię-sień strzałkowy długi. Zestaw tych mięśni stabilizuje stawy kończyny dolnej i staw krzyżowo-biodrowy podczas chodu, zanim pięta dotknie podłoża. Pod-czas napięcia mięśnia dwugłowego dochodzi do kompresji w stawie krzyżowo--biodrowym, a to z kolei stabilizuje kość krzyżową [9]. Bardzo istotny jest fakt, że dla prawidłowej postawy potrzebna jest równowaga mięśniowa wyżej opisanych rejonów: właściwa ich siła, długość, a także współpraca. W przeciwnym razie mogą pojawiać się dysbalans mięśniowy i wynikające z niego problemy.

3. Balans mięśniowy Istnieje wiele sformułowań wyjaśniających termin prawidłowej postawy ciała. Feldenkrais defi niuje ją jako pozycję, w której układ mięśniowo-szkieletowy pracuje najefektywniej [10]. Według niego każda postawa jest poprawna tak długo, jak długo nie wchodzi w konfl ikt z prawami natury, takimi jak przycią-ganie ziemskie, pozostawiając mięśnie swobodnymi, gotowymi do ruchu. W stanie równowagi mięśniowo-powięziowej układ nerwowy wraz z układem szkieletowym rozwijają się razem pod wpływem siły grawitacji w taki sposób, aby szkielet utrzymywał ciało bez dodatkowego obciążającego dla mięśni wydatkowania energii na przeciwstawianie się sile ciężkości [10,11]. Balans mięśniowy to stan równowagi, w której ludzkie mięśnie poprzez nadmierne napięcie nie walczą z siłą grawitacji, by utrzymać prawidłową postawę ciała. Kendall donosi, że właściwa postawa ciała to taka, która przyczynia się do dobrostanu jednostki. Dzieje się tak wtedy, gdy struktura ciała i funkcje jego składowych stwarzają możliwość osiągnięcia oraz utrzymania prawidłowej po-stawy ciała [12]. Najważniejszymi determinantami zbalansowanej postawy są zrównoważone antagonistyczne grupy mięśniowe: mięśnie zginające odcinek szyjny (neck fl exors) i mięśnie prostowniki odcinka szyjnego (neck extensors), mięśnie brzucha (abdominals) oraz mięśnie prostowniki grzbietu (back exten-sors), mięśnie zginające staw biodrowy (hip fl exors) i mięśnie prostowniki stawu biodrowego (hip extensors), krzywizny kręgosłupa w fi zjologicznych normach (z pozycji anatomicznej): lordoza szyjna: 30°–35° wygięcia w płaszczyźnie strzałkowej w przód (brak hiper- czy hipolordozy), lordoza lędźwiowa: 30°–35° wygięcia w płaszczyźnie strzałkowej w przód (brak hiper- czy hipolordozy), kifo-za piersiowa: 30°–35° wygięcia w płaszczyźnie strzałkowej w tył (brak hiper- lub hipolordozy), prawidłowe ustawienie miednicy w fi zjologicznym przodopochyle-niu (pelvic tilt) [12].



4. Dysbalans mięśniowy: typy zaburzonej postawy i ich dolegliwości

W przypadku utraty równowagi na skutek przeciążenia, osłabienia czy przykur-czu mówi się o dysbalansie mięśniowym. Feldenkreis podaje, że zła postawa ciała pojawia się wtedy, kiedy mięśnie wykonują część pracy, którą powinny wy-konać kości [12]. Mięśnie głębokie wewnętrznego cylindra, które w warunkach równowagi, czyli właściwego balansu, tworzą ochronny gorset dla kręgosłupa, w przypadku bólu pleców zostają wyłączone. W momencie wyłączenia z napię-cia tych głębokich mięśni dochodzi do szeregu upośledzeń w stabilności tułowia. Po pierwsze – tracimy na aktywnej ochronie kręgosłupa. Po drugie – pogarsza się równowaga, ponieważ cylinder zewnętrzny przejmuje jej rolę, będąc przecią-żanym. To generuje kolejne mechanizmy adaptacyjne i często przyczynia się do wytwarzania nieprawidłowych wzorców ruchowych. Po trzecie – siła spada, po-nieważ brakuje mechanizmu, podczas którego pierwsze kurczyłyby się głębokie mięśnie core, a następnie te leżące bardziej powierzchownie. Pracującym mię-śniom brakuje fi zjologicznie pożądanej początkowej siły napędowej pochodzącej od wewnątrz. To automatycznie znajduje przełożenie w ogólnej sile mięśni oraz szybszym zmęczeniu kończyn górnych i dolnych, ponieważ „wysiada wspoma-ganie” i cała aktywność mięśniowa kosztuje więcej nakładów energetycznych [12]. Dodatkowo kręgosłup nie jest stabilizowany przez wewnętrzny mięśniowy gorset i zachwiana zostaje stabilizacja kręgosłupa w pozycji stojącej (ponieważ mięsień wielodzielny stabilizował ruch obustronnego wyprostu), a także zgię-cia bocznego oraz rotacji [4]. Krążki międzykręgowe są słabiej stabilizowane w przypadku któregoś z wymienionych ruchów, na przykład wstawania z obcią-żeniem. Śledząc przebieg mięśnia wielodzielnego oraz jego przyczepy, szcze-gólnie w rejonie miednicy, można wywnioskować, że zbyt duże przodopochy-lenie miednicy wywołane przykładowo pozycją siedzącą będzie skutkowało ograniczeniem ruchomości w stawie krzyżowo-biodrowym, czego następstwem będą przeciążenia struktur należących do kręgosłupa oraz samego stawu. Po-dobnie zablokowanie stawów pomiędzy wyrostkami kręgosłupa w jego odcin-ku lędźwiowym nastąpi choćby przez zwiększoną lordozę lędźwiową u panów z brzuszkiem lub u kobiet w zaawansowanej ciąży. Jest to oczywiste, ponieważ zarówno odcinek lędźwiowy, jak i miednica są połączone rozpostartym na nich mięśniem wielodzielnym. Do diagnostyki powstałej dysfunkcji przydatnymi są testy dla rejonu kręgosłupa lędźwiowego i miednicy, pozwalające ustalić, z jakiej struktury wychodzi dana dolegliwość oraz, co ważniejsze, czy jest to problem generowany przez zakłócone napięcie mięśniowe, tzw. zaryglowanie siłowe, czy też jest to kłopot powodowany zmianami strukturalnymi w danym stawie [9]. Jakość postawy ulega pogorszeniu, co w odniesieniu do postawy wzorcowej może wykazywać trzy podstawowe odstępstwa. Analizując core pod kątem jego zawartości mięśniowo-powięziowej oraz kostno-stawowej, istnieje kilka waria-cji-odstępstw od the ideal alignment. Biorąc ukształtowanie pleców jako łatwe do spostrzeżenia kryterium oceny postawy, można mieć do czynienia z: plecami z pogłębioną lordozą i/lub kifozą oraz z płaskimi plecami.



Rycina 1. Typy posturalne [15]

Postawę kifotyczno-lordotyczną (Rycina 1, postawa B) [12] cechuje pogłębie-nie naturalnych krzywizn kręgosłupa. Począwszy od głowy, na stopach kończąc, zauważamy: głowę wysuniętą nadmiernie do przodu wskutek dużego napięcia i skrócenia prostowników szyi. Po przeciwnej stronie zginacze szyi są osłabione. Klatka piersiowa sprawia wrażenie zapadniętej, zamkniętej w ramionach ułożo-nych w protrakcji. Mięśnie okolicy klatki piersiowej przykurczone napięte. Ich an-tagoniści: prostowniki górnej części grzbietu – osłabione, stąd możliwość wysu-nięcia do tyłu nadmiernego garbu – hiperkifozy. Mięśnie brzucha osłabione, stąd brzuch uwypuklony, obwisły. Pomagają w tym antagoniści-prostowniki dolnej części grzbietu – mięśnie te są napięte, skrócone i przez to również pociągają miednicę do przodopochylenia. To automatycznie pociąga za sobą hiperlordozę w odcinku lędźwiowym. W pochyleniu miednicy do przodu pasywnie biorą także udział mięśnie brzucha, są rozciągnięte i słabe, nie trzymają miednicy i pozwa-lają jej opadać, prostowniki stawu biodrowego są nadmiernie rozciągnięte, nie równoważą siły zginaczy biodra. Postawa wizualnie przygarbiona i zauważalnie niższa, sprawia wrażenie niedbałej, jakby ktoś pociągnął nas w przód za guzik od spodni. W przypadku pleców płaskich (Rycina 1, postawa C) [12] zaob-serwować można zniesienie naturalnych krzywizn kręgosłupa. Głowa również wysuwa się w przód. Klatka piersiowa nie wydaje się być aż tak zapadnięta jak w pierwszym przypadku, ponieważ nie mamy tu do czynienia z uwydatnionym brzuchem, jednak jej mięśnie międzyżebrowe są skrócone i napięte, na czym



traci jakość oddechu: staje się on płytki. Prostowniki górnej części grzbietu są osłabione. Miednica znajduje się w tyłopochyleniu, co znacznie spłyca lordo-zę lędźwiową i powoduje też, że pośladki są mniej widoczne, gdyż zlewają się z linią wypłaszczonej lordozy. Cała postawa wydaje się delikatnie przechylać do przodu, sprawiając wrażenie, jakby taka osoba miała zaraz upaść. Hiperkifoza (Rycina 1, postawa D) [12] to postawa, w której górna połowa ciała zachowuje się tak jak w przypadku pierwszym: postawie kiforyczno-lordotycznej, a różni się zachowaniem miednicy, która przechyla się w tył. Przez tyłopochylenie miednicy górna część grzbietu wychyla się do tyłu, a w stawach biodrowym i kolanowym pojawia się przeprost.

5. Emocje a postawa ciała

Ustawienie ciała dostarcza wielu przydatnych informacji nie tylko o tym, jakie krzywizny kręgosłupa są zaburzone, czy które ramię jest niżej, ale informuje nas o stanie psychicznym pacjenta (wykluczając poważne wypadki, w których za-istniała deformacja ciała w obrębie układów kostno-mięśniowo-powięziowych, a koncentrując się na nawykowych, nieświadomych postawach ludzi, które można zobaczyć [13]). Według medycyny wschodniej istnieją liczne psycho-somatyczne powiązania pomiędzy narządami zlokalizowanymi w klatce pier-siowej, w której mieści się wiele emocji, reakcji, uczuć oraz myśli. Medycyna wschodnia sugeruje, by skupiać się na czynnikach powodujących przybieranie określonej postawy ciała i zadaje proste pytanie: co spowodowało taką posta-wę? Barki ustawione w protrakcji, sprawiające wrażenie osłaniających klatkę piersiową, mogą wskazywać na uczucie samoobrony lub zranienia. Ściśnięta w ramionach klatka piersiowa sygnalizować może nieumiejętność wyrażania emocji, odczuwanie braku bezpieczeństwa, postawę raczej bierności niż agre-sji. Często taka osoba może mieć zaniżone poczucie własnej wartości, jest stra-chliwa i schowana niczym żółw w skorupie w swojej klatce piersiowej, z której wysuwa tylko głowę, bo za jej pomocą obserwuje i doświadcza świata [13]. Analizując postawę ciała, można posłużyć się czakrami i meridianami. Czakry są centrami energetycznymi ludzkiego organizmu, przebiegającymi pionowo, w osi ludzkiego kręgosłupa. Czakry w liczbie siedmiu rozmieszczone są pię-trowo, począwszy od czakry najwyższej – tzw. Czakry Korony, poprzez Czakrę Trzeciego Oka, Gardła, Serca, Splotu Słonecznego, Sakralną do ostatniej leżą-cej najniżej – Czakry Podstawy. Meridiany to z kolei kanały energetyczne prze-biegające w ludzkim ciele. Czakry najprościej można porównać do elektrowni, które produkują siedem rodzajów różnej energii zwanej Qi lub Czi, a meridiany to niewidoczne kable rozprowadzające tę energię po ludzkim ciele. W powyższym układzie energetycznym powstaje zależność czakra-meridian, czyli energia i jej przepływ, a dalej ilość energii i jakość jej przepływu. Energia każdego czło-wieka może być odmienna, zależna od pory dnia, stanu emocjonalnego, wieku oraz stanu zdrowia. Każda czakra ma swój określony i unikatowy kolor, posiada przypisany jej narząd, którym zarządza energetycznie, jak również wpływa na przypisane jej części ciała oraz zachowanie się i emocje człowieka [20, 39]. Bar-dzo ważna jest równowaga energetyczna w relacji czakra-meridian, ponieważ



niezakłócony przepływ energii gwarantuje właściwe funkcjonowanie organizmu na poziomie narządów, gruczołów, emocji, czyli gwarantuje zdrowie [14, 15].

Wniosek

Core stability, powięź piersiowo-lędźwiowa, dysbalans mięśniowy i emocje są czynnikami wpływającymi na równowagę mięśniową tułowia.

PiśmiennictwoHibbs A. Optimizing performance by Improving Core stability and core strength. 1. Sports Med. 2008; 38: 995–1006. Brunker P, Kahn K. Clinical Sports Medicine. Australia, North Ryde: McGraw Hill 2. Companies; 2007. 158–196.Comerford M. Core stability: priorities in rehabilitation of the athlete. Sportex Medi-3. cine. 2004; 22: 15–22.Jakubowicz M. Anatomia człowieka. Tom 1. Poznań: Wydawnictwo WSZPZiU; 2008. 4. 246–258.Muscolino JE. Badanie palpacyjne układów mięśniowego i kostnego z uwzględnieniem 5. punktów spustowych, stref odruchowych i stretchingu. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2011. 222–223, 376–379.Hodges P, Richardson CA. Ineffi cient muscular stabilization of the lumbar spine as-6. sociated with low back pain. Spine. 1996; 21: 2640–2650. Schleip R, Müller DG. Training principles for fascial connective tissues: Scientifi c 7. foundation and suggested practical applications. Journal of Bodywork and Move-ment Therapies. 2013; 17 (1): 103–115.Zatsiorski VM, Latash ML. Prehesnsion Synergies. Exercies and Sport Sciences Re-8. views. 2004; 32 (2): 75–80.Chaitow L, Fritz S. Masaż leczniczy. Bóle dolnego odcinka kręgosłupa i miednicy. 9. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2009. 21–39, 61–77.Feldenkreis M. Awareness Through Movement. Health Exercises for Personal 10. Growth. England, Harmondsworth, Middlesex: Penguin Books; 1987. 71–80.Burton AK, Balague F. European guidelines for prevention in low back pain. Eur 11. Spine J. 2006; 15 (2): 136–168.Kendall FP, Provance PG, Rodgers M, Romani W. Muscles Testing and Function 12. with Posture and Pain. USA, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 64, 151–152.Leigh B, Jenkins N. Joga. Anatomia i praktyka. Warszawa: Muza; 2010. 52–53, 74–13. 75, 94–95, 116–117.Lidell L, Thomas S. Masaż. Techniki Wschodu i Zachodu krok po kroku. Warszawa: 14. Gaia; 2002. 188–189.Bronz Z, Jędrzejczyk S. Zdrowie z naturą. Medycyna Tradycyjna. Raszyn: AWM; 15. 2008. 19–30, 41–42.


CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW – ANALIZA POSTĘPOWANIA FIZYKALNEGO

Włodzisław Kuliński1,2, Paweł Leśniewski1, Józef Mróz1, Anna Olczak1

1 Klinika Rehabilitacji, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie2Zakład Medycyny Fizykalnej, Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach

Streszczenie

Wstęp. Choroba zwyrodnieniowa stawów (ch.z.s.), schorzenie tak powszechne, a jed-nocześnie ze względu na obraz kliniczny bardzo uciążliwe dla chorego, często prowadzi do znacznego ograniczenia sprawności i jest nadal poważnym problemem medycznym i społecznym. Rozwój w ostatnich latach nowych form terapii farmakologicznej, metod inicjujących procesy regenerujące, inżynierii tkankowej oraz udoskonalania metod chirur-gicznych nie rozwiązały problemu.Fizjoterapia i rehabilitacja w leczeniu ch.z.s. ma na celu m.in.:

zapobieganie dysfunkcji stawów oraz powstrzymanie postępu zmian zwyrodnienio- –wych chrząstki stawowej,zniesienie lub zmniejszenie bolesności stawów i sąsiadujących tkanek, –wzmocnienie napięcia mięśni, od których zależą ruchy w zajętym stawie, –zmniejszenie napięcia mięśni utrwalonych w przykurczu z powodu bólu. –

Cel. Analiza postępowania fi zykalno-usprawniającego u chorych z ch.z.s.Materiał i metoda. Badaniu poddano 380 chorych leczonych w warunkach ambulatoryj-nych w Zakładzie Medycyny Fizykalnej Kliniki Rehabilitacji. Byli to chorzy w wieku śr. 67,4 roku. Wszyscy skarżyli się na ból oraz ograniczenie ruchomości w stawach. Komplekso-we postępowanie fi zykalno-usprawniające obejmowało kąpiele siarczkowo-siarkowodoro-we, krioterapie, prądy niskiej i średniej częstotliwości, u-dz, zmienne pole magnetyczne, n. cz., laseroterapie oraz kinezyterapie. Postępowanie prowadzono przez trzy tygodnie.Analizie poddano strukturę badanych wg płci i lokalizacji dolegliwości, rodzaj zgłasza-nych skarg, częstość i rodzaj wykonywanych zabiegów fi zykalnych. Efektywność postę-powania oceniono w skali Laitinena oraz trzystopniowej skali funkcjonalnej. Uzyskane dane poddano analizie statystycznej.Wyniki. U 82,8% chorych uzyskano ustąpienie dolegliwości, u 12,4% częściową popra-wę, u 4,8% nie uzyskano poprawy.Wnioski.

Zastosowane przez trzy tygodnie postępowanie fi zykalno-usprawniające u 82,8% 1. chorych spowodowało ustąpienie dolegliwości.Wczesne, właściwie ukierunkowane postępowanie fi zykalno-usprawniające jest 2. skuteczną metodą leczenia tej grupy chorych.

Słowa kluczowe: choroba zwyrodnieniowa stawów, postępowanie fi zykalne.

Włodzisław Kuliński, Paweł Leśniewski, Józef Mróz, Anna Olczak


Wprowadzenie

Choroba zwyrodnieniowa stawów, schorzenie tak powszechne, a jednocześnie ze względu na obraz kliniczny bardzo uciążliwe dla chorego i często prowadzą-ce do znacznego ograniczenia sprawności, jest w dalszym ciągu bardzo poważ-nym problemem medycznym [1–5]. Schorzenie uznane zostało przez WHO za chorobę cywilizacyjną. Szacuje się, że w Polsce na chorobę zwyrodnieniową stawów cierpi ponad dwa miliony osób. Jest to też najczęstsza przyczyna orze-kania o inwalidztwie. Uważa się, że choroba dotyczy 25–30% osób w wieku 40–65 lat, 60% powyżej 65 roku życia i 80% osób powyżej 80 roku.

Dynamiczny rozwój w ostatnich latach nowych form terapii farmakologicz-nej, metod inicjujących procesy regenerujące, inżynierii tkankowej oraz udo-skonalanie metod chirurgicznych nie rozwiązały dotychczas problemu [6–9]. Etiologia ch.z.s jest nieznana. Wyróżniamy pierwotną, o nieznanej przyczynie,i wtórną, wywołaną miejscowymi uszkodzeniami struktury, nieprawidłowościami budowy stawu lub chorobami ogólnoustrojowymi. W przeszłości chorobę zwy-rodnieniową uważano za wynik naturalnego procesu starzenia się organizmu, w tym stawów, jako wynik mechanicznego ścierania się powierzchni stawowych. Ale choroba zwyrodnieniowa występuje też u osób młodych, a niektóre osoby starsze nie wykazują żadnych objawów tego schorzenia. Najczęściej o początku choroby decydują nadmierne przeciążenia stawów oraz destrukcja elementów tworzących staw. Do idiopatycznej postaci choroby zwyrodnieniowej predys-ponują następujące czynniki: wiek, nadwaga, płeć żeńska, czynniki genetyczne, przeciążenia, niedobór estrogenów, zaburzenia w odżywianiu i inne czynniki. Proces zwyrodnieniowy rozpoczyna się, gdy katabolizm macierzy zewnątrzko-mórkowej zaczyna przeważać nad zdolnościami anabolicznymi chrząstki. Na wystąpienie ch.z.s ma wpływ zaburzenie homeostazy chrząstki stawowej wyra-żone przewagą aktywności enzymów degradujących chrząstkę nad czynnikami odpowiedzialnymi za jej odnowę [1, 2, 4, 8, 9]. Obecnie udowodniono, że mu-tacja genu COL2A1 prowadząca do zaburzeń syntezy kolagenu częściej powo-duje chorobę zwyrodnieniową o wielostawowej lokalizacji. Niektórzy badacze uważają, że do rozwoju ch.z.s. może doprowadzać miażdżyca naczyń krwiono-śnych warstwy podchrzęstnej kości. Badania wykazują również, że ch.z.s. ma podłoże zapalne, a objawy tego stanu w postaci zaczerwienienia, zwiększonego ucieplenia, obrzęku występują w okresach bardzo nasilonych zaostrzeń choro-by. Natomiast upośledzenie funkcji jest stałą cechą choroby zwyrodnieniowej. Badania histochemiczne i molekularne wykazują aktywację oraz produkcję me-diatorów stanu zapalnego w miejscu występowania zmian zwyrodnieniowych. Aktywowane komórki układu ruchu uwalniają czynniki chemotaktyczne powo-dujące migracje leukocytów do miejsca zapalenia. Ich nagromadzenie powo-duje powstanie stanu zapalnego. W błonie maziowej stwierdzono obecność nacieków komórkowych z limfocytów pomocniczych T CD4+ oraz makrofagów. W chrząstce stawowej wykazano wzmożoną produkcję czynników prozapal-nych: interleukin 1, 6, 8 oraz czynników nasilających chemotaksję i nasiloną apoptozę chondrocytów. Znaczny udział w rozwoju procesów zapalnych mają metyloproteinazy macierzy zewnątrzkomórkowej [8, 9, 10].

Choroba zwyrodnieniowa stawów – analiza postępowania fi zykalnego


Rozpoznanie choroby zwyrodnieniowej stawów opiera się na stwierdzeniu charakterystycznych zmian, na które uskarżają się pacjenci, badaniu przedmio-towym, laboratoryjnym i badaniach obrazowych. Specyfi czna budowa chrząstki, która nie posiada naczyń krwionośnych, uniemożliwia powstanie ogólnoustro-jowych objawów zapalenia, jak zaczerwienienie, znaczący obrzęk, zwiększone ucieplenie, gdyż nie dochodzi do wzmożonej reakcji naczyniowej w odpowie-dzi na nagromadzenie czynników zapalnych. Stąd w badaniach dodatkowych nie stwierdza się podwyższonych wskaźników stanu zapalnego. W badaniach obrazowych wykorzystujemy w tym celu: badanie rentgenowskie, ultrasonogra-fi czne, ewentualnie rezonans magnetyczny lub tomografi ę komputerową, z me-tod inwazyjnych artroskopię. Do oceny zaawansowania zmian radiologicznych stosowana jest skala Kellgrena-Lawrence’a. Badania wskazują, że białko YKL-40 może być użytecznym markerem choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych i kolanowych.

Leczenie choroby zwyrodnieniowej jest procesem wieloetapowym i wielo-specjalistycznym. Niezmiernie ważną rzeczą jest modyfi kacja czynników wy-zwalających. Skorygować należy wadę postawy, zredukować nadwagę, zalecić zwiększenie codziennej aktywności, odciążyć stawy przy wykorzystaniu urzą-dzeń ortopedycznych.

W leczeniu farmakologicznym wykorzystuje się najczęściej niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Wybór preparatu powinien uwzględnić bezpieczeństwo chorego. Szeroko stosowane są preparaty zawierające paracetamol, gdyż cechują się większym profi lem bezpieczeństwa i małym ryzykiem uszkodzenia przewodu pokarmo-wego. Niesteroidowe leki przeciwzapalne włącza się do leczenia po wykorzy-staniu niefarmakologicznych metod leczenia. Wybór leku uwzględnia profi l jego bezpieczeństwa, a czas terapii ograniczony jest do okresu zaostrzeń choroby. Powszechnie stosowane niegdyś koksyby zostały wycofane z lecznictwa, gdyż zwiększały ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych.

Leczenie miejscowe opiera się na stosowaniu glikokortykoidów w postaci wstrzyknięć dostawowych. Efekty są najczęściej krótkotrwałe, a częste iniekcje dostawowe prowadzą niekiedy do zniszczenia stawu.

Leczenie operacyjne polegające na wszczepieniu po uprzednim usunięciu nasad kostnych endoprotezy wykonanej ze stopów metali zarezerwowane jest dla osób cierpiących na uporczywy ból oraz znaczne upośledzenie sprawno-ści ruchowej stawu. Przynosi znaczne lub całkowite ustąpienie bólu i zapewnia komfort funkcjonowania w życiu.

Postępowanie fi zykalno-usprawniające jest podstawowym elementem w le-czeniu chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów.

Fizjoterapia i rehabilitacja w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów ma na celu [1, 3, 9, 10, 12, 16, 17, 18]:

zapobieganie dysfunkcji stawów oraz powstrzymanie postępu zmian –zwyrodnieniowych chrząstki stawowej,zniesienie lub zmniejszenie bolesności stawów i sąsiadujących tkanek, –wzmocnienie napięcia mięśni, od których zależą ruchy w zajętym stawie, –zmniejszenie napięcia mięśni utrwalonych w przykurczu z powodu bólu, –



poprawę krążenia krwi w kończynach, –funkcjonalną kompensację ewentualnych ograniczeń ruchomości i ochro- –nę stawów przed ich niszczeniem, np. za pomocą ortez czy innych ty-pów zaopatrzenia ortopedycznego,przystosowanie chorych do pokonywania otaczających ich problemów –wynikających z zaburzeń układu ruchu.

Fizjoterapia w leczeniu bólu ostrego i przewlekłego

Najprostsze formy hamowania nocycepcji, jak podanie leku przeciwbólowego czy blokada, są skuteczne w większości ostrych zespołów bólowych, ale nie wywierają wpływu na natężenie bólu w zespołach przewlekłych. Działając przez wzbudzenie wewnętrznych mechanizmów antynocycepcji, metody fi zykotera-peutyczne stały się podstawową formą leczenia przewlekłych zespołów bólo-wych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów [9, 11, 12].

Zabiegi przy użyciu prądu stałego w leczeniu chorób narządu ruchu: gal-wanizacje, jonoforezy, kąpiele wodno-elektryczne, prądy niskiej i średniej czę-stotliwości zlecamy, dostosowując do stopnia skarg i stanu przedmiotowego chorych. Przeciwbólowe działanie bieguna dodatniego w czasie galwanizacji powoduje zmniejszenie pobudliwości nerwów i łagodne rozszerzenie naczyń krwionośnych. Prądy niskiej częstotliwości ogrywają podstawową rolę w terapii przeciwbólowej. Ze względu na odmienność reakcji napięcia mięśni szkieleto-wych na różne rodzaje prądów diadynamicznych istnieje możliwość naprzemien-nego wzmagania i obniżania tego napięcia, uzyskania silnego i długotrwałego przekrwienia mięśni i zmniejszenia napięcia oraz bólu. Wprowadzenie do terapii fi zykalnej prądów średniej częstotliwości (4000–5000 Hz) było uzasadnione ich skuteczniejszym przenikaniem w głąb tkanek, słabszym oddziaływaniem na re-ceptory czuciowe skóry, ograniczonym wpływem elektrochemicznym na tkanki.

Impulsowe pole magnetyczne dużej częstotliwości emituje impulsy o dużej mocy szczytowej, oddzielone od siebie przerwami dostatecznie długimi dla roz-proszenia ciepła. Wykorzystywany wpływ termiczny i efekt pozatermiczny, okre-ślany jako zjawisko ekstratermiczne, związane są z mechanizmem rezonanso-wego pochłaniania energii. Wśród wskazań do stosowania tej terapii są choroby zapalne o przebiegu podostrym i przewlekłym. Impulsowe pole magnetyczne ma-łej częstotliwości jest skuteczne w leczeniu współistniejącej osteoporozy, zespołu Sudecka, u chorych po złamaniu kości z brakiem zrostu i stawami rzekomymi.

Lasery małej mocy działające przeciwzapalnie i modyfi kujące odpowiedź im-munologiczną wykorzystujemy do walki z bólem; powodują też one między innymi:

zwiększenie syntezy kolagenu, –zwiększenie syntezy białek, –zwiększenie syntezy kwasu dezoksyrybonukleinowego, –zmiany w potencjale błon komórkowych, –wpływ na układ immunologiczny człowieka. –

Ultradźwięki od kilkudziesięciu lat w terapii fi zykalnej wykorzystujemy w le-czeniu:

zespołów bólowych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów, –



zespołu bolesnego barku, –zapalenia okołostawowego łokcia, –ostrogi kości piętowej. –

Korzystny wpływ krioterapii stosowanej w chorobach układu ruchu jest udo-wodniony. Możemy ją stosować miejscowo w formie nadmuchiwań pojedyn-czych stawów lub ogólnie w kriokomorze lub kriosaunie.

Odczyn zapalny w ch.z.s.Najsłuszniejszym wyborem w leczeniu ch.z.s z wtórnym synovitis jest krio-

terapia, bowiem obniżenie temperatury w stawie o 3–4OC zmniejsza aktywność kolagenazy około czterokrotnie.

Zastosowanie okładów z lodu przez 30 minut lub nawiewu par ciekłego azo-tu na zmieniony zapalnie staw przez 5 minut obniża temperaturę w nim odpo-wiednio: 6,1°C i 3,3°C.

Materiał i metoda badań

Przeprowadzono analizę postępowania fi zykalno-usprawniającego u 380 cho-rych, w tym 249 kobiet i 131 mężczyzn. Średnia wieku badanej grupy wynosiła 67,4 roku. Najczęstszym problemem były zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze kręgosłupa, które stwierdzono u 175 osób. Najczęściej choroba była uogólniona i obejmowała wiele stawów.

Pacjenci zostali objęci kompleksowym postępowaniem fi zykalno-uspraw-niającym. Każdy chory miał indywidualnie dobrany program usprawniania przez trzy tygodnie.

Analizie poddano:strukturę badanych wg płci i lokalizacji dolegliwości rodzaju zgłasza- –nych skarg,częstość i rodzaj wykonywanych poszczególnych zabiegów fi zykalnych, –w skali Laitinena oraz trzystopniowej skali funkcjonalnej oceniano efek- –tywność zastosowanego postępowania fi zykalno-usprawniającego.

Uzyskane dane poddano analizie statystycznej. Różnice między zmiennymi zależnymi oceniono testem t-studenta lub nieparametrycznym testem Wilcoxo-na. Istotność statystyczną ustalono na poziomie p < 0,05.

WynikiTabela 1. Struktura badanych wg płci

Płeć Liczba badanych %

Kobiety 249 65,0

Mężczyźni 131 35,0

Razem 380 100



Tabela 2. Rozpoznanie z uwzględnieniem lokalizacji nasilenia dolegliwości

Chorobazwyrodnieniowa

Płeć

RazemKobiety Mężczyźni

n % n %

Kręgosłup 115 46,1 60 45,8 175

Kręgosłup i stawy ramienne 75 30,1 35 26,7 110

Kręgosłup, stawy biodrowe i kolanowe 45 18 27 20,6 72

Stawy ramienne i kolanowe 10 4 4 3 14

Stawy biodrowe i kolanowe 4 1,8 5 3,9 9

Razem 249 100 131 100 380

Tabela 3. Częstość wykonywania poszczególnych zabiegów fi zykalnych

Rodzajzabiegu

Płeć Razem(n=380)

Kobiety (n = 249) Mężczyźni (n = 131)

n % n % n %

Kąpielesiarczkowo-siarkowodorowe 121 48,5 70 53,4 191 50,2

Krioterapia 90 36,1 61 46,5 151 39,7

Kinezyterapia 189 75,9 82 62,5 271 71,3

Fizyko terapeutyczne 249 100 131 100 380 100,0

Tabela 4. Wykonywane zabiegi fi zykoterapeutyczne u chorych

Zabieg fi z.-terap.Płeć

Razem (n = 380)Kobiety (n = 249) Mężczyźni (n = 131)

Prądy niskiej częstotliwości n = 76% = 30,5 n = 42% = 32,0 n = 118% = 31,0

Prądy interferencyjne n = 68% = 27,3 n = 35% = 26,7 n = 103% = 27,1

Laseroterapia n = 156% = 62,6 n = 82% = 62,5 n = 238% = 62,6

Z.p.mag.n. częst. n = 104% = 41,7 n = 52% = 47,8 n = 156% = 41,0

Kąpiele siarczkowe n = 121% = 48,5 n = 70% = 56,4 n = 191% = 50,2

Ultradźwięki n = 64% = 27,7 n = 58% = 44,2 n = 127% = 33,4

Krioterapia miejscowa n = 90% = 36,1 n = 61% = 46,5 n = 151% = 39,7



Rycina 1. Natężenie bólu według kwestionariusza oceny bólu Laitinena

Rycina 2. Stosowanie leków przeciwbólowych i ograniczenie aktywności ruchowej przed zabiegami i po zabiegach

Wyniki

Statystycznie znamiennie zmniejszyło się subiektywne odczucie bólu –wyrażone w punktowej skali Laitinena.Analizując podgrupy kwestionariusza oceny bólu wg Laitinena, zaobser- –wowano istotne zmniejszenie intensywności i częstotliwości odczuwa-nego bólu, zażywania leków przeciwbólowych i ograniczenia aktywności ruchowej z powodu bólu po odbytym cyklu leczenia fi zykalno-usprawniającego.



Podsumowanie

Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów mającej najczęściej postać uogól-nioną, wielostawową jest trudne. Cechą wspólną zgłaszanych skarg był ból towarzyszący chorym także w spoczynku w ciągu dnia i w nocy. Ból doprowa-dzał do upośledzenia funkcji stawów i ograniczenia ruchomości, a to zaburzało społeczne funkcjonowanie. Stosowane leczenie farmakologiczne, najczęściej z wykorzystaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych, było nieskutecz-ne, a chorzy kierowani byli do leczenia fi zykalno-usprawniającego.Wśród pa-cjentów dominowały kobiety, stanowiąc 65% badanych. Zmiany zwyrodnienio-we dotyczyły najczęściej kręgosłupa i stawów ramiennych – u 30% badanych, w drugiej kolejności najczęściej zajęte były stawy biodrowe i kolanowe – u 21% chorych. Najbardziej dokuczliwe są dolegliwości w zmianach zlokalizowanych w stawach biodrowych i kolanowych. Zmiany te stanowią czwartą co do częstości przyczynę inwalidztwa u kobiet i ósmą u mężczyzn w populacji USA. Od 50 roku życia zaczyna się wyraźna przewaga w występowaniu choroby zwyrodnieniowej u kobiet, która narasta wraz z wiekiem. Płeć żeńska okazuje się niezależnym czynnikiem ryzyka. Kobiety częściej zgłaszają dolegliwości bólowe i częściej u nich występuje postać uogólniona choroby zwyrodnieniowej. Sugeruje się, że przyczyną gwałtownego wzrostu zapadalności po 50 roku życia mogą być zabu-rzenia hormonalne związane z menopauzą. Kolejnym niezależnym czynnikiem jest nadwaga. Połowa badanych, u których dominowały zmiany zwyrodnienio-we w stawach kolanowych, cierpi na nadwagę. Bezpośrednią przyczyną rozwo-ju zmian zwyrodnieniowych w przebiegu otyłości jest mechaniczne przeciążenie stawów. Przypuszczalnie znaczenie mają także czynniki metaboliczne, bowiem często obserwuje się skojarzenie otyłości ze zmianami zwyrodnieniowymi. Na podstawie badań Framingham Knee Osteoarthritis Study stwierdzono, iż reduk-cja wagi ciała o dwie jednostki wskaźnika masy ciała (co odpowiada utracie pię-ciu kilogramów w ciągu 10 lat poprzedzających badanie) zmniejszała relatywne ryzyko wystąpienia zmian zwyrodnieniowych o 50%. Przy okazji wykazano nieco-dzienny związek choroby zwyrodnieniowej z nikotynizmem. Pacjentki cierpiące na chorobę zwyrodnieniową zlokalizowaną głównie w stawach biodrowych i ko-lanowych wypalały mniej papierosów od osób wolnych od dolegliwości. Badania wykazują, że ch.z.s. ma podłoże zapalne, obserwuje się w ocenie immunohisto-chemicznej nasiloną produkcję mediatorów stanu zapalnego, stąd w postępowa-niu stosowano zmienne pole magnetyczne niskiej częstotliwości, laseroterapię, kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe. W terapii przeciwbólowej stosowano elek-troterapię, krioterapię oraz ultradźwięki. Stosowane kąpiele siarczkowo-siarko-wodorowe przyrządzane były sztucznie, gdyż naturalne wody siarczkowo-siar-kowodorowe dostępne są tylko w uzdrowiskach Busko-Zdrój, Solec, Lądek. Uzyskiwane stężenie siarczków i siarkowodoru w kąpielach przyrządzanych sztucznie jest zbliżone do stężenia w naturalnych wodach leczniczych występu-jących w Busku. Naturalne wody siarczkowo-siarkowodorowe zawierają rozpusz-czony siarkowodór, jon wodorosiarczkowy (HS-) i jon siarczkowy. Ich zawartość zależy od pH. Główny mechanizm działania siarki dotyczy interakcji z cysteiną i produktami jej katabolizmu. Siarka, wnikając do skóry, działa keratolitycz-



nie oraz keratoplastycznie. Wykazuje działanie immunomodulujące, hamując czynność komórek Langerhansa w skórze i proliferacje limfocytów T. To ha-muje wytwarzanie i uwalnianie cytokin. Hamujący wpływ na limfocyty T zależy od dawki siarki i jest tym silniejszy, im większe jest stężenie siarkowodoru. W efekcie uzyskuje się działanie przeciwzapalne. W dotychczasowych badaniach stwierdzono, że endogenny siarkowodór działa głównie jako przeciwutleniacz i wymiatacz wolnych rodników, których obecność może przyczyniać się do prze-wlekłego stanu zapalnego. Siarka wchłonięta do głębszych warstw naskórka może również wchodzić w interakcje z wolnymi rodnikami, co może być źródłem antybakteryjnego wpływu kąpieli siarkowych. Znany jest fakt rozbijania przez grupy SH wiązań dwusiarczkowych w kompleksach immunologicznych oraz w immunoglobulinie klasy IgM. U chorych z chorobą zwyrodnieniową obser-wuje się znamiennie niższe stężenie grup sulhydrylowych, które jest wynikiem między innymi zwiększonej ilości wolnych rodników tlenowych towarzyszących chorobie. Dochodzi do wyczerpywania możliwości protekcyjnych organizmu, co prowadzi do ujawnienia destrukcyjnych właściwości wolnych rodników tleno-wych, degradacji kolagenu, kwasu hialuronowego i glikozoaminów. Wieloletnie obserwacje stanu klinicznego chorych z chorobą zwyrodnieniową w czasie le-czenia w uzdrowisku pozwalają uważać za zasadne uwzględnienie w leczeniu kompleksowym tych chorych wód siarczkowo-siarkowodorowych. W ośrodkach leczniczych bez dostępu do naturalnych źródeł wód siarczkowych istnieje moż-liwość zastosowania sztucznych kąpieli siarczkowo-siarkowodorowych. Kąpie-le te stanowią cenne uzupełnienie leczenia chorych w miejscu zamieszkania, w warunkach ambulatoryjnych.

Uzyskano u obserwowanych chorych całkowite lub częściowe zmniejsze-nie bólu, co umożliwiło wdrożenie ukierunkowanej kinezyterapii; prowadzono ćwiczenia poprawiające ruchomość stawów oraz wzmacniające siłę mięśniową. Podstawową zasadą w postępowaniu była modyfi kacja czynników wyzwalają-cych czy w późniejszym okresie nasilających proces zwyrodnieniowy (wady po-stawy, otyłość).

Wczesne, właściwie ukierunkowane postępowanie fi zykalno-usprawniające okazało się skuteczną metodą w leczeniu tej grupy chorych.

Wnioski

Analiza postępowania fi zykalno-usprawniającego u 380 chorych z chorobą zwy-rodnieniową stawów wykazała, iż dominuje choroba zwyrodnieniowa kręgosłu-pa, współistniejąca z dolegliwościami ze strony więcej niż jednego stawu.

W postępowaniu fi zykalnym najczęściej stosowano: laseroterapię, zmienne pole magnetyczne, ultradźwięki, elektroterapię, kąpiele siarczkowo-siarkowodo-rowe i krioterapię miejscową.

Zastosowane przez trzy tygodnie postępowanie fi zykalno-usprawniające znamiennie statystycznie zmniejszyło odczucie bólu oraz poprawiło aktywność ruchową obserwowanych chorych.



PiśmiennictwoPigueras M, Marco E, Coll M, Escalada F, Ballester A, Cinca C, Belmonte R, Muniesa 1. JM. Effectivenness of an interactive virtual telerehabilitation system in patients after total knee arthoplasty: a randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013; 45 (4): 392–396. Zufferey P, So A. A pilot study of IL-1 inhibition in acute calcifi c periarthritis of the 2. shoulder. Ann Rheum Dis. 2013; 72 (3): 465–467.Stemberger R, Kerschan-Schindl K. Osteoarthritis: physical medicine and rehabilita-3. tion – nonpharmacological management. Wien Med Wochenschr. 2013; 163 (9–11): 228–135.Sadoghi P, Leithner A, Dorotka R, Vavken P. Effect of pulsed electromagnetic fi elds 4. on the bioactivity of human osteoarthritic chondrocytes.Orthopedics. 2013; 36 (3): 360–365.Wenham CY, Conaghan PG. New horizons in osteoarthritis. Age Ageing. 2013; 42 5. (3): 272–278.Rajgopal R, Martin R, Howard JL, Somerville L, MacDonald SJ, Bourne R. Outcomes 6. and complications of total hip replacement in super-obese patients. Bone Joint J. 2013; 95 (6): 758–763.Maruoti N, Annese T, Cantatore FP, Ribatti D. Macrophages and angiogenesis in 7. rheumatic diseases. Vasc Cell. 2013; 1, 5 (1): 11.Fernandes JC, Martel-Pelletier JP. The role of cytokines in osteoarthritis pathophysi-8. ology. Biorhelogy. 2002; 39 (1–2): 237–246. Lane Smith R, Trindade MC, Ikenoue T, Mohtai M et al. Effects of shear stress on 9. artcular chondrocyte metabolism. Biorheology. 2000; 37 (1–2): 97–107.Monfort J, Garcia-Giralt N, López-Armada MJ et al. Decreased metalloproteinase 10. production as a response to mechanical pressure in human cartilage: a mechanism for homeostatic regulation. Arthritis Res Ther. 2006; 8 (5): 149.Kuliński W, Leśniewski P, Mróz J, Haładyna W. Analiza postępowania fi zykalnego 11. w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Post Rehab. 2009; 23 (2): 190. Kuliński W, Leśniewski P, Iwaniszczuk A. Choroba zwyrodnieniowa stawów – farma-12. koterapia czy postępowanie fi zykalne. Probl Med Rodz. 2010; 12 (1): 33.Iwaniszczuk A, Majchrowska-Kaliś A, Kuliński W. Analiza postępowania fi zykalnego 13. w chorobie zwyrodnieniowej stawów biodrowych. Kwart Ortop. 2011; 81 (2): 108–121.Kuliński W, Leśniewski P, Iwaniszczuk A. Ocena postępowania fi zykalno-14. -usprawniającego u chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów. Ortop Traumatol Rehab. 2011; 13 (2): 36–37.Kuliński W. Fizykoterapia. W: Rehabilitacja medyczna. Wrocław: Elsevier Urban & 15. Partner; 2012. 351–411.Kuliński W. Leczenie fi zykalne w reumatologii. Reumatologia. 1994; 22: 141–146. 16. Zimmermann-Górska I. Reumatologia kliniczna. Warszawa: PZWL; 2008.17. Stanisławska-Biernat E, Filipowicz-Sosnowska A. Leczenie choroby zwyrodnienio-18. wej stawów. Przew Lek. 2004; 11: 62–70.

Adres do korespondencji:Włodzisław KulińskiKlinika Rehabilitacji WIMul. Szaserów 12801-141 Warszawatel.: 226817701


MASAŻ GŁĘBOKI TAŚMY GŁĘBOKIEJ PRZEDNIEJ KOŃCZYNY GÓRNEJ W ZESPOLE „BOLESNEGO BARKU” U CHORYCH

Z REUMATOIDALNYM ZAPALENIEM STAWÓW

Mateusz Romanowski1, Ewa Barańska2, Mateusz Klimorowski1, Joanna Romanowska3

1Poznański Ośrodek Reumatologiczny w Śremie2Klinika Reumatologii i Rehabilitacji

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu3Gabinet Fizjoterapeutyczny ANTEEO w Poznaniu

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) należy do najczęstszych układowych zapalnych chorób tkanki łącznej. W Polsce częstość zachorowań szacuje się na około 1% populacji dorosłych, co oznacza, że choroba ta może prowadzić do niepełnosprawności i/lub inwalidztwa u 400 tys. osób. RZS jest chorobą ukła-dową, w której oprócz stawów procesem zapalnym zajęte są również inne na-rządy. Proces reumatoidalny może dotyczyć nerek, układu nerwowego, serca, płuc, narządu wzroku oraz tkanki podskórnej (guzki reumatoidalne). Choroba występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn, może pojawić się w każdym wie-ku, jednak szczyt jej występowania przypada na okres od 30 do 60 roku życia. Wystąpienie choroby mogą poprzedzać: stany podgorączkowe, bóle mięśni, męczliwość, brak łaknienia i spadek wagi [22]. RZS może mieć przebieg ciągły lub cykliczny, czyli z okresami zaostrzeń i remisji. Podejrzewa się, że u pewnej liczby chorych dochodzi we wczesnym okresie do samoistnej remisji (tzw. po-stać samoograniczająca się) [23]. Ze względu na nasilenie objawów, trwałość i szybkość pojawiania się zmian stawowych defi niuje się trzy typy RZS:

typ pierwszy, łagodny, obejmujący niewielką liczbę chorych (15%); ob- –jawy kliniczne narastają bardzo wolno i niecharakterystycznie; badania dodatkowe mogą nie różnić się od prawidłowych;typ drugi, w którym objawy choroby są bardziej charakterystyczne i ty- –powe dla RZS, z okresami zaostrzeń i remisji (około 70%); obserwuje się wysokie miano czynnika reumatoidalnego; w obrębie rąk i stóp wy-stępują charakterystyczne zmiany na zdjęciach rentgenowskich (geody, nadżerki);typ trzeci to agresywna forma RZS; dotyczy 10–15% chorych; już –w ciągu pierwszych 2 lat choroby powstają znaczne uszkodzenia sta-wów widoczne w obrazie radiologicznym; w ciągu 5 lat trwania choro-by u prawie 50% chorych występuje trwałe inwalidztwo, po 30 latach znaczna niepełnosprawność dotyka 90% osób [24].

RZS powoduje, że zajęty staw jest obrzęknięty, stwierdza się niewielki wzrost ucieplenia oraz ograniczoną ruchomość. Wraz z zapaleniem stawu występują

Mateusz Romanowski, Ewa Barańska, Mateusz Klimorowski, Joanna Romanowska


zapalenie pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych oraz zmiany w ścięgnach i więzadłach, które prowadzą do uszkodzenia pozastawowego aparatu ruchu z pojawianiem się przykurczów i deformacji stawu [2]. Jakość życia chorych na RZS jest zmniejszona głównie z powodu utraconej sprawności oraz dokuczającego bólu.

Ból został zdefi niowany przez MTBB (Międzynarodowe Towarzystwo Ba-dania Bólu) jako: „nieprzyjemne wrażenie czuciowe i emocjonalne, połączone z rzeczywistym lub zagrażającym uszkodzeniem tkanek lub opisywane w kate-goriach takiego uszkodzenia” [21]. Defi nicja ta zwraca uwagę na to, że ból doty-czy zarówno sfery fi zycznej, jak i psychologicznej. Doświadczenie fi zjologiczne jest zależne od subiektywnego postrzegania i nie może zaistnieć nieświadomie. Ból jest zazwyczaj odczuwany jako symptom, który ostrzega przed rzeczywi-stym lub grożącym urazem. Jednak może się pojawić bez uszkodzenia tkanek i być odczuwany tak, jakby doszło do uszkodzenia [10].

Rozróżniamy ból ostry i przewlekły. Ból ostry ma istotne biologiczne znacze-nie, ostrzega przed rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem, zazwyczaj kończy się przed zakończeniem procesu gojenia, który może trwać kilka dni lub tygodni. Bólem przewlekłym określono ból trwający dłużej niż normalny czas gojenia, utrzymujący się dłużej niż 3–6 miesięcy [3]. Merskey i Bogduk opisują go jako: „uporczywy ból, który z reguły nie ustępuje po zastosowaniu specyfi cz-nych metod lub tradycyjnych leków przeciwbólowych takich jak nieopioidowe leki przeciwbólowe” [21]. Natomiast Loeser i Melzack uważają, że „to nie czas trwania bólu odróżnia ostry ból od przewlekłego, lecz bardziej istotna jest niemożność przy-wrócenia czynności fi zjologicznych organizmu do poziomu homeostazy” [10].

Czynniki psychologiczne, środowiskowe i behawioralne wzajemnie na sie-bie oddziałują i wszystkie razem wpływają na fi zjologiczne aspekty bólu [5].

Ból towarzyszący zmianom zwyrodnieniowym i zapalnym w układzie loko-mocyjnym pozostaje ciągle trudnym do rozwiązania problemem klinicznym. Do-tyczy około 15% populacji zaawansowanych cywilizacyjnie społeczeństw [21].

Układ trzewny posiada stosunkowo niewielką ilość nocyceptorów. Najwięk-sze ich zagęszczenie jest w skórze i łącznotkankowych strukturach narządu ru-chu [21]. Ból ma swój początek w tych okolicach ciała, w których zakończenia włókien sieci sprawnego układu nerwowego sąsiadują z tkankami, w których zachodzą niekorzystne zmiany metaboliczne lub fi zyczne, mogące doprowadzić do rozpadu komórki i jej śmierci. O nasileniu bólu decydują: stopień uszkodzenia tkanek, występujące w nich zaburzenia energetyczne oraz sprawność układu nerwowego kontrolującego dany obszar [5].

Ze względu na miejsce powstania bodźca bólowego wyróżniamy ból recep-torowy i neuropatyczny. Pierwszy jest wynikiem drażnienia nocyceptorów przez wyzwalacze chemiczne: prostaglandyny, kininy, puryny, cytokiny i jony wodo-rowe. Drugi jest następstwem zaburzeń przewodzenia informacji z receptorów obwodowych do ośrodków korowych mózgu. W chorobach reumatycznych jest wiele możliwych przyczyn bólu neuropatycznego: niedokrwienie części pod-chrzęstnych kości tworzących połączenie stawowe, zmiany osteofi tyczne oraz wzmożone napięcie torebki stawowej przez zwiększoną ilość płynu stawowego. Usztywnienie stawu zwiększa napięcie mięśni i wywołuje ból. Podwyższone ci-śnienie wewnątrz torebki stawowej może dodatkowo uwrażliwiać nocyceptory

Masaż głęboki taśmy głębokiej przedniej kończyny górnej w zespole „bolesnego barku” ...


przez wzrost naprężenia i rozciągnięcia tkanek [24]. Powoduje to niewłaściwą grę stawową oraz zmniejszony globalny zakres ruchu danego stawu. Występuje dysbalans tkanek miękkich.

Z klinicznego punktu widzenia ból występujący u chorych na RZS może wiązać się właśnie z nieprawidłowym napięciem w obrębie mięśnia i/lub destruk-cją powierzchni stawowych, tworzeniem ziarniny reumatoidalnej i zrostów. Przy braku uszkodzenia powierzchni stawowych „jest prawdopodobne, że to właśnie hamujący potencjał mięśni powoduje, że stanowią one główną, a jednocześnie bardzo zróżnicowaną przeszkodę w uruchamianiu chorego stawu” – uważa Korr [9]. Inną równie ważną składową mającą wpływ na prawidłową pracę stawu jest powięź, tkanka łączna, której struktura ma również nieprawidłowy obraz u chorych na RZS [5]. Otacza ona narząd ruchu i dopasowuje się do wszystkich zmian kształtu zachodzących podczas czynności ruchowych lub funkcji postu-ralnych [18]. Wszystkie jej warstwy, również skóra, muszą się kurczyć i rozsze-rzać oraz przemieszczać względem siebie dla zapewnienia prawidłowej funkcji stawu. Dotychczas nie powstały żadne normy określające zakres elastyczności lub zdolności przemieszczania się poszczególnych warstw, jednak istotnym kro-kiem w tę stronę było wprowadzenie pojęcia „fenomenu bariery” [9]. Leczenie dysfunkcji skóry, powięzi podskórnej oraz powięzi głębokich polega na ich bier-nym napinaniu do granicy patologicznej bariery przesuwalności i utrzymywaniu jej aż do momentu wystąpienia tzw. fenomenu uwolnienia bariery (normalizacji sprężystości i przesuwalności).

W rozwój bólu u chorych na RZS, poprzez postępujące zwyrodnienie stawu, są włączone również mechanizmy na poziomie rogu tylnego rdzenia kręgowe-go. Badania nad stymulacją neuronów rdzenia kręgowego wykazały zbieżność pomiędzy polami odbiorczymi dla nerwów pochodzących ze skóry, mięśni i sta-wów [17]. Jest to powodem, dla którego bodźce ze struktur skórnych i mięśnio-wych, docierające do drugiego neuronu drogi przekazywania bólu, mogą nasilać odczuwany ból związany ze zmianami w stawie (odczuwany głęboko w obrębie mięśni otaczających staw) czy też wynikający ze stymulacji skóry (odczuwany powierzchownie). W neuronach rdzenia kręgowego dochodzi również do zjawi-ska sensytyzacji, które powoduje obniżenie progu pobudzenia, nadmierną reak-cję na stymulację oraz powiększenie pól odbiorczych. Efektem tych zmian może być odczuwanie bólu przy zastosowaniu bodźca, który wcześniej w danym miej-scu był obojętny, takich jak ruch, dotyk [3].

Zapalenie błony maziowej zapoczątkowuje ból stawowy. Wytwarzane w stanie zapalnym mediatory pobudzające receptory powodują zaistnienie bólu w obrębie prawidłowego zakresu ruchu. Podwyższona wrażliwość zakończeń nerwowych i ośrodków kontroli bólu odpowiedzialne są za czynnościowe ogra-niczenie ruchomości stawów [9].

Bolesny bark może być związany z patologią różnych elementów narządu ruchu. Przypuszcza się, że dużą rolę może tutaj odgrywać tzw. zespół ciasnoty przestrzeni podbarkowej (ZCPP). Z zebranych danych wynika, że zespół ten jest głównym powodem występowania bólu barku u pacjentów (nawet 60% wszyst-kich przypadków) [6]. Poza tym, jak wnioskować należy z doniesień innych au-torów, równie znaczące dla powstania takich dolegliwości są procesy zapal-



ne i uszkodzenia w obrębie stożka rotatorów [20]. Dodatkowo nierzadko swój udział w zaburzeniach dotyczących stawu ramiennego ma mięsień dwugłowy ramienia, a w szczególności ścięgno głowy długiej tego mięśnia, przebiegające wewnątrz wspomnianego stawu, które w wyniku często spotykanych procesów zapalnych negatywnie wpływa na funkcjonowanie barku [1].

Dzięki licznym badaniom z zakresu fi zjologii, biomechaniki oraz badaniom autopsyjnym dotychczasowy obraz struktur mięśniowo-powięziowych ewolu-ował. Badacze doszli do wniosku, iż dzielenie struktur na coraz mniejsze nie prowadzi do zrozumienia skomplikowanej kinezjologii układu ruchu [14]. Zaczę-to przypisywać większe znaczenie grupom mięśni, a nie pojedynczym aktonom i kontynuowano badania w celu powiązania mięśni pracujących jako agonistów w jednym stawie, ale również znajdujących się daleko od siebie mięśni współ-grających między sobą poprzez ciągłość mięśniowo-powięziową [12].

Sieć powięziowa przekazuje informacje mechaniczną poprzez napięcie i kompresję [14]. Przekaz danych następuje dzięki pchnięciom i pociągnięciom w obrębie ziaren powięzi oraz substancji podstawowej, bezpośrednio od włók-na do włókna i od komórki do komórki. Taśmy anatomiczne, które dokładniej opiszemy dalej, mogą posłużyć za wyjaśnienie właśnie tego przekazu. Odbywa się on poza naszą świadomością i determinuje kształt ciała ludzkiego, wzorzec postawy statycznej i dynamicznej [19]. Przekazywanie informacji w systemie powięziowym odbywa się poprzez wibracje z prędkością dźwięku – 1100 km/godz. Jest tak wtedy, kiedy np. schodząc ze stopnia, w momencie zetknięcia się stopy z podłożem pojawia się wstrząs, który jest prawie w całości amortyzowa-ny przez układ powięziowy. Spowodowane jest to wpływem regulującym układu nerwowego, który napnie odpowiednie tkanki sieci powięziowej tego obszaru. Powięź przenosi informacje z jednego miejsca w drugie powoli, kompensując zadziałanie pewnej siły miejscowo w inny odległy rejon. Odbywa się to dzięki przemodelowaniu substancji pozakomórkowej w wyniku zmian piezoelektrycz-nych; jej objętość zwiększa się w miejscu, które tego wymaga [4]. Mamy tu na myśli sytuację, kiedy wystąpienie bólu może wynikać z „zaburzenia” struktury mięśniowo-powięziowej, które było spowodowane wcześniej i niekoniecznie zlokalizowane było w miejscu obecnego bólu. Uzasadnieniem takiego rozumo-wania jest teoria geometrii tensegracyjnej.

Rycina 1. Architektura tensegracyjna



Prowadzone są badania mające na celu dokładne wyjaśnienie tego modelu, jakim jest tensegracja. Można stwierdzić, że powięź jest niekończącą się siecią, która przyczepiając się prawie do wszystkich elementów ciała, oddziałuje na nie. Z klinicznego punktu widzenia wiemy, że mobilizacją w konkretnym miejscu ciała możemy wpłynąć na rozluźnienie w innej jego części. Dowodem na to mogą być badania eksperymentalne z wykorzystaniem EMG i MMG, przepro-wadzone przez Kassolika i wsp. [7]. W badaniach tych wykazano, że w trak-cie masażu dochodzi do przenoszenia się odkształceń sprężystych nie tylko w pobliżu miejsca masowania, ale także do odległych struktur. Dowiedziono, że „praca” na mięśniu ramienno-promieniowym powoduje zmianę napięcia mięśnia naramiennego, a praca na mięśniach strzałkowych powoduje zmianę w napięciu mięśnia naprężacza powięzi szerokiej uda.

Obecnie nie ma jednoznacznie, naukowo ustalonych kierunków przeno-szenia informacji przez powięź. Z dużym prawdopodobieństwem możemy przypuszczać, że sieć powięziowa amortyzuje działanie sił zewnętrznych. Jed-nak kierunek przekazywania i lokalizacja objawów nie są już tak jednoznacz-nie sprecyzowane. Autorzy podają różny przebieg szlaków mięśniowo-powię-ziowych (SMP) jako tych struktur, które miałyby odpowiadać za przenoszenie informacji poprzez powięź. Przebieg SMP jest różnie przedstawiany przez autorów. Część z nich opiera swoje założenia na wiedzy z zakresu anatomii i biomechaniki narządu ruchu oraz psychologii. W tych przypadkach SMP jest zależny od stanu społecznego, emocjonalnego, wzorców ruchowych jednostki. Przykładem pracy takiego SMP może być sytuacja, kiedy szef fi rmy, jako oso-ba wysoko postawiona społecznie, pewna siebie, ma bardzo napięte mięśnie, a z nimi też powięź, znajdujące się z tyłu ciała. Pozwala to szefowi na wyprostną pozycję ciała, wysunięcie klatki piersiowej do przodu, zadarcie czoła. Autorzy innego spojrzenia na SMP uważają, że właściwy ich przebieg determinuje ana-tomiczna ciągłość powięzi widoczna podczas sekcji zwłok. Pierwszym autorem prac z tego zakresu był Myers, który w precyzyjny i dokładny sposób przed-stawił przebieg SMP. Wprowadził on pojęcie taśm anatomicznych (TA) i opisał siedem łańcuchów mięśniowo-powięziowych [13]. Według Myersa TA są deter-minowane przez cztery czynniki. Po pierwsze – taśmy anatomiczne „przebie-gają bez przerwy w stałym kierunku”. Struktury te powinna cechować ciągłość powięziowa. Transmisja sił powinna przebiegać prosto lub nieznacznie zmieniać kierunek. Jedynym odstępem od tej reguły są troczki mogące zaginać kieru-nek działania sił, niemniej jest to ciągłość powięziowa. Po drugie – w ciągłość TA wchodzą nie tylko mięsień i powięź, ale również kość oraz przyczepy. Po trzecie – w miejscu przyczepu jednego mięśnia jego kontynuacja w następny nie jest tak oczywista ze względu na możliwą większą liczbę mięśni mogącą przyczepiać się w tym miejscu. Po czwarte – wprowadza pojęcia mięśni: „eks-presowych” – wielostawowych, oraz „lokalnych” – jednostawowych. Te drugie głównie warunkują ogólną postawę ciała. Myers wielokrotnie powtarza, że TA to: „taka soczewka – globalny sposób patrzenia na wzorce występujące w na-rządzie ruchu, prowadzące do nowych sposobów nauczania i terapii”, „nowy punkt widzenia”, „nie są ugruntowaną nauką” [13]. Pokazuje to, że autor bardzo realistycznie patrzy na swoje teoretyczne założenia. Jest to kompleksowy punkt



widzenia, jako dodatek (czasem alternatywa) do standardowej analizy czynno-ści mięśni. Na dzień dzisiejszy jedynie praktyka kliniczna potwierdza autentycz-ność teorii. Myers wyróżnia siedem łańcuchów mięśniowo-powięziowych. Poniżej przedstawiono TA Myersa, opisano w ich przebiegu jedynie mięśnie i powięź, które składają się na dany łańcuch.

Taśma powierzchowna tylna: powięź podeszwowa i krótkie zginacze 1. palców, ścięgno Achillesa, m. brzuchaty łydki, m. kulszowo-goleniowe, powięź krzyżowo-lędźwiowa, m. prostownik grzbietu, czepiec ścięgni-sty, rozcięgno naczaszne.

Taśma powierzchowna przednia: krótkie i długie prostowniki palców, m. 2. piszczelowy przedni, przedni przedział podudzia, m. czworogłowy uda, m. prosty brzucha, powięź mostkowa, m. mostkowo-obojczykowo-sut-kowy (MOS), powięź czaszki.

Taśma głęboka przednia: m. nadgnykowe, m. podgnykowe, powięź 3. wewnątrzpiersiowa, m. poprzeczny klatki piersiowej, przepona, powięź przedkręgowa, m. pochyłe, osierdzie, śródpiersie, opłucna ścienna, m. długi szyi i długi głowy, m. lędźwiowy, m. biodrowy, m. grzebienio-



wy, m. przywodziciel długi i krótki, przednia powięź krzyżowa, dźwigacz odbytu, m. przywodziciel wielki i mały, powięź m. podkolanowego, torebka stawowa stawu kolanowego, m. piszczelowy tylny, m. długie zginacze pal-ców.

Taśma boczna: m. strzałkowe, m. odwodzące staw biodrowy, pasmo 4. biodrowo-piszczelowe, m. napinacz powięzi szerokiej, m. pośladkowy wielki, m. skośne brzucha po stronie bocznej, m. międzyżebrowe ze-wnętrzne i wewnętrzne, m. płatowaty głowy, MOS.

Taśma spiralna: m. płatowaty głowy i szyi, m. równoległoboczne, m. 5. zębaty przedni, m. skośne brzucha zewnętrzne, kresa biała, m. skośne brzucha wewnętrzne, m. napinacz powięzi szerokiej, pasmo biodrowo- -piszczelowe, m. piszczelowy przedni, m. strzałkowy długi, m. dwugło-wy uda, powięź krzyżowo-lędźwiowa, m. prostownik grzbietu.



Taśmy funkcjonalne:6. przednia: m. przywodziciel długi, pochewka boczna m. prostego brzucha, m. pier-siowy większy;

tylna: ścięgno właściwie rzepki, m. obszerny boczny, m. pośladkowy wielki, po-więź krzyżowa, powięź piersiowo-lędźwiowa, m. najszerszy grzbietu.



Taśmy kończyn górnych: 7. przednia głęboka: m. piersiowy mniejszy, powięź obojczykowo-piersiowa, m. dwugłowy ramienia, więzadło poboczne promieniowe, m. kłębu;przednia powierzchowna: m. piersiowy większy, m. najszerszy grzbietu, prze-groda m. przyśrodkowa, grupa m. zginaczy;tylna głęboka: m. równoległoboczne, m. dźwigacz łopatki, m. pierścienia rotato-rów, m. trójgłowy ramienia, więzadło poboczne łokciowe, m. kłębika;tylna powierzchowna: m. czworoboczny, m. naramienny, przegroda boczna mię-dzymięśniowa, grupa m. prostowników.

W oparciu o TA Myersa zaproponowano pracę z tkankami miękkimi koń-czyny górnej za pomocą masażu głębokiego. Celem wykonanej pracy na mięśniowo-powięziowym trakcie kończyny górnej jest zmniejszenie odczucia bólu. Masaż jest skuteczną terapią zmniejszającą ból, niepokój, stany lękowe [13]. Zmniejszenie odczuwania bólu może skutkować poprawą samopoczucia. W badaniu nad fi zjologicznymi efektami masażu potwierdzono, że obniża on poziom hormonów stresu [15]. Masaż głęboki jest „zrozumieniem warstw cia-ła i możliwości pracy z tkanką w tych warstwach zmierzającej do rozluźnienia, wydłużenia i uwolnienia utrzymujących się wzorców nieprawidłowych napięć w możliwie najbardziej skuteczny i energooszczędny sposób” [16]. W masażu głębokim skupiamy się na konkretnych ograniczeniach tkankowych pacjenta. Masaż głęboki prowadzi do: zmniejszenia bólu, przywrócenia prawidłowej po-stawy ciała, większej gibkości i płynności ruchu w stawach, obniża ciśnienie krwi i tętno [8]. Dlatego wydaje się, że wykonanie masażu głębokiego na taśmie głębokiej przedniej kończyny górnej może wpłynąć na zmniejszenie odczuwa-nia bólu u chorych na RZS z objawami „bolesnego barku” (Ryciny 2–6).



Rycina 2. Technika wykonywana przedramieniem wzdłuż m. piersiowego mniejszego

Rycina 3. Technika wykonywana pięścią wzdłuż m. dwugłowego ramienia

Rycina 4. Technika „zahacz i rozciągnij” wykonywana na m. dwugłowym ramienia



Rycina 5. Technika wykonywana „kostkami” wzdłuż więzadła pobocznego promieniowego

Rycina 6. Technika wykonywana „kostkami” wzdłuż m. kłębu



PiśmiennictwoCamarinos J, Marinko J. Effectiveness of Manual Physical Therapy for Painful Shoul-1. der Conditions: A Systematic Review. The Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2009; 17 (4): 206–215.Christie A, Jamtvedt G, Dahm K. Effectiveness of nonpharmacological and nonsurgi-2. cal interventions for patients with rheumatoid arthritis: an overview of systematic reviews. Phys Ther. 2007; 87: 1697–1715.Farrell M, Gibson S, McMeeken J, Helme R. Increased movement pain in osteoarthri-3. tis of the hands is associated with A beta-mediated cutaneous mechanical sensivity. Journal of Pain. 2000; 1 (3): 229–242.Huijing PA. Epimuscular myofascial force transmission: A historical review and im-4. plications for new research. International society of biomechanics Muybridge award lecture, Taipei, 2007. Journal of Biomechanice. 2009; 42: 9–21.Huskisson E. Measurment of pain. The Lancet. 1974 Nov 9; 1127–1131.5. Lesiak A. Zespół bolesnego barku – patofi zjologia i patobiomechanika. Rehabilitacja 6. Medyczna. 2002; 6, nr specjalny: 7–19.Kassolik K et al. Tensegrity principle in massage demonstrated by electro- and mechano-7. myography. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2009; 13 (2): 164–170.Kaye AD, Kaye AJ, Swinford J et al. The effects of deep-tissue massage therapy on 8. blood pressure and heart rate. J Altern Complement Med. 2008; 14: 125–128.Lewit K. Terapia manualna w rehabilitacji chorób narządu ruchu. Kielce: Natura; 2001.9. Loeser J, Melzack R. Pain: an overview. The Lancet. 1999 May 8; 353: 1607–1609. 10. Merskey H, Bogduk N. Classifi cation of chronic pain. Defi nitions of chronic pain syn-11. dromes and defi nition of pain terms. 2nd ed. USA, Seattle: International Association for the Study of Pain; 1994.Myers T. The Anatomy Trains „Recipe”. Massage & Bodywork. 2004: 19 (3): 80–89.12. Myers TW. Taśmy anatomiczne. Warszawa: DB Publishing; 2010.13. Purslow P. Muscle fascia and force transmission. Journal of Bodywork & Movement 14. Therapies. 2010; 14: 411–417.Rapaport MH, Schettler P, Bresee C. A preliminary study of the effects of a single ses-15. sion of Swedish massage on hypothalamic-pituitary-adrenal and immune function in normal individuals. J Altern Complement Med. 2010.Riggs A. Deep Tissue Massage: A Visual Guide to Techniques. USA, California: North 16. Atlantic Book; 2007.Schaible H, Grubb B. Afferent and spinal mechanisms of joint pain. Pain. 1993; 55: 17. 5–54.Schwind P. Fascial and membrane techniques. England, London: Elsevier; 2006.18. Silva P, Fonseca S, Turvey M. Is Tensegrity the Functional Architecture of the Equilib-19. rium Point Hypothesis? Motor Control. 2010; 14: e35–e40. Skatulska I, Śliwiński Z. Zespół bolesnego barku w aspekcie zespołu przeciążeniowego 20. mięśni rotatorów. Medycyna Sportowa. 2002; 18 (12): 513–518.Strong J. Ból. Podręcznik dla terapeutów. Warszawa: DB Publishing; 2008. 125–154.21. Wawrzyńska-Pągowska J. Diagnostyka różnicowa w reumatologii. Warszawa: PZWL; 22. 1994. 46–48.Zembala M, Górski A. Zarys immunologii klinicznej. Warszawa: PZWL; 2000. 74–75.23. Zimmermann-Górska I. Reumatologia kliniczna. Warszawa: PZWL; 2008. 5–54. 24.


ROZWÓJ I SPOSOBY OCENY FUNKCJI KOŃCZYNY GÓRNEJ U DZIECI W PIERWSZYCH MIESIĄCACH ŻYCIA

Ewa Barańska1, Mateusz Romanowski2, Ewa Gajewska1, Magdalena Sobieska1, Włodzimierz Samborski1

1Klinika Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2Poznański Ośrodek Reumatologiczny w Śremie

Streszczenie

Znajomość prawidłowego rozwoju psychomotorycznego dziecka jest dla specjalistów związanych z fi zjoterapią pediatryczną nieodzownym warunkiem poprawnej diagnostyki oraz skutecznej terapii. Dzięki wiedzy dotyczącej kolejności występowania konkretnych umiejętności ruchowych dziecka, a przede wszystkim jakości tego ruchu, terapeuci są w stanie bardziej szczegółowo ocenić stan funkcjonalny dziecka. Wielu badaczy podkre-śla, że sposobów ogólnej oceny rozwoju jest wiele. Jednakże specjaliści nie są do końca zgodni, jakie elementy do tejże oceny powinny znaleźć się w testach, a dostępne narzę-dzia w większości przeznaczone są do oceny globalnej motoryki dzieci. Kontrola prze-biegu rozwoju motorycznego już od wczesnego okresu życia jest kluczowa dla możliwie natychmiastowego wdrożenia rehabilitacji, a poprawne rozpoznanie nieprawidłowości w rozwoju dziecka wiąże się z odpowiednio skonstruowanym narzędziem, które będzie pomocne w tej ocenie.

Słowa kluczowe: rozwój dziecka, kończyna górna, skale do oceny funkcji kończyny górnej.

Znajomość prawidłowego rozwoju psychomotorycznego dziecka jest dla spe-cjalistów związanych z fi zjoterapią pediatryczną nieodzownym warunkiem po-prawnej diagnostyki oraz skutecznej terapii. Dzięki wiedzy dotyczącej kolejności występowania konkretnych umiejętności ruchowych dziecka, a przede wszyst-kim jakości tego ruchu, terapeuci są w stanie bardziej szczegółowo ocenić stan funkcjonalny dziecka. Autorzy licznych publikacji podkreślają, jak istotna jest analiza jakościowa (oparta na wzorcach funkcjonalnych mięśni i na fi zjologicz-nym ułożeniu stawów) wzajemnego układu poszczególnych części ciała, a nie tylko ocena jednej badanej umiejętności. Jest znacznie bardziej precyzyjna niż tylko ocena ilościowa (wykonuje/nie wykonuje), a co za tym idzie – umożliwia wychwycenie wszelkich nieprawidłowości i wczesne korygowanie ewentualnych zaburzeń w rozwoju. Tym bardziej że zdarza się, iż dzieci z zaburzonym rozwo-jem wykonują daną czynność, ale w nieprawidłowym wzorcu [1–4]. Udowod-niono ponadto, że ocena jakościowa motoryki spontanicznej ma dużą wartość prognostyczną dla późniejszej oceny neurologicznej oraz psychologicznej [5].

Ewa Barańska, Mateusz Romanowski, Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska, Włodzimierz Samborski


Ocena rozwoju ruchowego dziecka, już od najwcześniejszych dni życia, jest od wielu lat przedmiotem badań. Istnieje duża różnorodność dostępnych technik do oceny rozwijającego się mózgu. Jedne nie wymagają użycia złożo-nego sprzętu, tak jak tradycyjne formy oceny neurologicznej, inne korzystają z technicznych metod obrazowania (jak np. ultradźwięki, rezonans magnetycz-ny, tomograf komputerowy). Istnieją też testy neuropsychologiczne [6].

Profesor Prechtl, pionier w dziedzinie badania wczesnego rozwoju neuro-logicznego, opracował nową, w przeciwieństwie do wcześniej wspomnianych metod, nieinwazyjną technikę, ponadto niewymagającą użycia drogiego sprzę-tu. Opiera się ona na ocenie jakości spontanicznych wzorców ruchu dziecka [7]. Autor metody zauważył, że jakość globalnych wzorców ruchowych (general movements; GMs) dokładnie odzwierciedla stan układu nerwowego zarówno u płodu, jak i noworodków i niemowląt. Dlatego też prezentowana technika słu-ży do wczesnego diagnozowania niedojrzałości lub uszkodzenia ośrodkowe-go układu nerwowego u tych dzieci [6, 8]. Ruchy ciała dzieci były fi lmowane i dokładnie analizowane przez badaczy. Opisano bardzo szczegółowo repertuar tych zachowań oraz czas występowania. Jak podaje Prechtl, pierwsze globalne wzorce ruchu pojawiają się już około dziewiątego tygodnia życia płodowego, a zni-kają, kiedy u dziecka pojawia się ukierunkowany, celowy ruch, czyli około 3–4 mie-siąca życia. Obejmują one głowę, szyję, tułów, kończyny górne oraz dolne. Są płyn-ne, narastają i zanikają z dużą intensywnością, siłą i szybkością, a ich rozpoczęcie i zakończenie odbywa się stopniowo. Od 40 tygodnia ciąży do końca drugiego miesiąca życia dziecka GMs przekształcają się w inną jakość ruchu – writhing movements (WMs). Są wolniejsze niż poprzednie, o większej sile, mniej anga-żujące tułów. Około 6–9 tygodnia życia u zdrowych niemowląt globalne wzorce ruchu ulegają przekształceniu z WMs na fi dgety movements (FMs). Mają mały zakres ruchu i obejmują całe ciało w podobnym stopniu. Autorzy podają, że FMs zanikają około czwartego miesiąca życia dziecka, kiedy pojawiają się celowe manipulacyjne ruchy oraz funkcja chwytu [6, 9]. Bardzo istotnym podkreślanym przez badaczy wnioskiem jest to, iż osłabienie lub brak ww. ruchów ma dużą wartość prognostyczną. Pozwala przypuszczać, że u dziecka w przyszłości zo-staną stwierdzone dysfunkcje neurologiczne lub/i upośledzenie umysłowe [5, 10, 11].

Wielu badaczy podkreśla, że analiza jakości ruchu jest niezbędna w celu uzyskania właściwej diagnozy, oceny oraz prognozowania dalszego rozwo-ju dziecka. Zwracają także uwagę, iż sposobów ogólnej oceny rozwoju jest wiele. Jednakże specjaliści nie są do końca zgodni, jakie elementy do tejże oceny powinny znaleźć się w testach [12–15]. Dostępne narzędzia w więk-szości przeznaczone są do oceny globalnej motoryki dzieci [m.in. 16–21]. Jedno z nich – Bayley Scales of Infant and Toddler Development (BSID) – op-rócz oceny rozwoju ruchowego (motoryki małej i dużej), dodatkowo poddaje analizie także rozwój m.in. umysłowy czy mowy. Jednakże badanie nie jest przedstawione w aspekcie jakościowym, oceniane są ogólne umiejętności motoryczne. Ponadto autorzy podkreślają, iż test nie zawiera osobnych pozy-cji, które oceniałyby poszczególne etapy rozwoju motorycznego i najbardziej charakterystyczne umiejętności na dany wiek. Są co najwyżej wymienione

Rozwój i sposoby oceny funkcji kończyny górnej u dzieci w pierwszych miesiącach życia


w jednym punkcie. Pierwsza wersja testu powstała w 1969 roku, druga w 1993, trzecia w 2006. W zależności od wieku funkcje kończyny górnej sprawdza się, oceniając m.in. chwytanie, sięganie po przedmioty czy zdolności manipulacyjne. Wykonywanie ww. czynności umożliwia ocenę planowania motorycznego, szyb-kości ruchu oraz integracji sensomotorycznej. Skala została stworzona dla dzie-ci z grupy ryzyka, ze szczególnym uwzględnieniem przedwcześnie urodzonych, przeznaczona dla wieku od 1 do 42 miesiąca życia. Wykonanie testu zajmuje obecnie od 30 do 90 minut, w zależności od wieku dziecka [16, 22, 23]. Kolejna grupa badaczy podaje, jak ważne jest stworzenie testu pomocnego do oceny i dalszego prognozowania rozwoju dzieci zagrożonych opóźnieniem rozwoju, dzięki któremu można przyjrzeć się zarówno motoryce dużej, jak i małej. Zwraca uwagę, że na jego podstawie specjaliści mogliby oszacować plan ewentualnej terapii. Badacze podkreślają, jak istotna jest umiejętność różnicowania znaczą-cych zaburzeń w rozwoju od tych subtelnych bądź ich braku, aby wiedzieć, które dziecko kwalifi kuje się do terapii. Dlatego konieczne jest skonstruowanie testu przydatnego do tego celu. Za przykład podają wcześniej wspomniany BSID oraz Peabody Developmental Motor Scales-2 (PDMS-2). Oba poddają krótkiemu po-równaniu, z którego wynika m.in. to, iż do przeprowadzenia pierwszego z nich wymagana jest mała ilość sprzętu oraz to, że nie ma w nim oddzielnej punktacji dla elementów oceniających motorykę dużą i oddzielnej dla motoryki małej. Test PDMS-2 zawiera osobne punktacje dla dużej i małej motoryki, ponadto można w nim znaleźć więcej pozycji testowych przeznaczonych do oceny zdolności manualnych [24]. Jednakże znowu nie jest to typowo jakościowy aspekt oceny. Test ten przeznaczony jest dla dzieci od urodzenia do około siódmego roku ży-cia. Jego konstrukcja opiera się na założeniu, że rozwój motoryczny przebiega według ściśle określonej kolejności i odwołuje się do kamieni milowych, cha-rakterystycznych dla danego przedziału wiekowego. Czas na przeprowadzenie oceny wynosi od 45–60 minut. Skala dotycząca oceny motoryki małej podzielo-na jest na cztery kategorie związane z następującymi umiejętnościami: funkcją chwytu, używaniem ręki, koordynacją oko-ręka oraz sprawnością manualną. Do oceny ww. funkcji potrzebny jest zestaw przyborów [19, 23, 24, 25].

W latach dziewięćdziesiątych Cambell, Osten, Kolobe i Fisher [21] skon-struowali test o nazwie Test of Infant Motor Performance (TIMP) przeznaczo-ny dla dzieci urodzonych przedwcześnie (od 32 tygodnia życia) do czwarte-go miesiąca życia oraz dla dzieci urodzonych o czasie do czwartego miesiąca życia. W 1995 roku ci sami autorzy zaproponowali poprawioną wersję z no-wymi elementami podlegającymi ocenie oraz z nową punktacją [26]. Niektó-re pozycje w teście zostały zaczerpnięte już z wcześniej stworzonych narzę-dzi [27, 28, 29]. Autorzy tego testu również zwracają uwagę, że istniejące dotąd narzędzia posiadają pewne ograniczenia, które mogą utrudniać wy-konanie badania, np. zbyt długi czas potrzebny na przeprowadzenie oce-ny; wskazują też na wątpliwą rzetelność i trafność danych narzędzi. Podają w wątpliwość sposób przeprowadzania badania, kiedy to dziecko trzeba niekie-dy celowo przytrzymać, a tym samym zablokować jego naturalną, spontaniczną aktywność, przez co badacz może nie wychwycić ważnych z punku widzenia badania umiejętności [26]. Test of Infant Motor Performance składa się z dwóch



części: pierwsza dotyczy motoryki spontanicznej, tego jak dziecko radzi sobie ze zmianą położenia całego ciała i jego poszczególnych części z osobna. Auto-rzy testu powołują się także na jakościowy aspekt ruchu, wspomniany we wcze-śniejszych badaniach innych autorów [30, 31]. Przykładem dotyczącym funkcji kończyny górnej są m.in.: zdolność do utrzymywania obu rąk w linii środkowej ciała, dążenie obu rąk do ust, ruchy poszczególnych palców u obu rąk, ruch nadgarstków, pozycje antygrawitacyjne dotyczące przedramion i ramion, sięga-nie przedmiotów (ocenie podlega zarówno prawa, jak i lewa strona). W drugiej część badania ocenia się kontrolę posturalną dziecka w różnych ułożeniach ciała w przestrzeni. Przeprowadzenie całości zajmuje około 25–35 minut [26, 32].

Oprócz testów służących ocenie rozwoju dla dzieci zagrożonych ryzykiem wystąpienia nieprawidłowości z powodu, na przykład, przedwczesnego porodu, istnieją także narzędzia do oceny niemowląt z niską wagą urodzeniową [33, 34]. Są też testy oceniające szczegółowo rozwój w aspekcie jakościowym i ilościo-wym, ale przeznaczone dla dzieci starszych, np. od roku wzwyż [35] czy też powyżej trzeciego roku życia – test o nazwie Movement Assessment Battery for Children (MABC), stworzony w celu oceny dzieci z problemami motorycznymi. Poddawane analizie są w nim umiejętności ruchowe dotyczące motoryki dużej (celowanie i rzucanie), motoryki małej (testy zręcznościowe) oraz równowagi. Jednak autorzy zwracają uwagę na pewne niedoskonałości tej metody oceny. Dotyczy to m.in. braku szczegółowych reguł punktacji, poza tym, aby badanie było poprawnie wykonane, a ostateczna ocena właściwa, przeprowadzający test musi praktykować – warunek ten sugeruje, że istnieje możliwość częstego popełniania błędów [17]. Brown i Lalor [18] również wskazują na ograniczenia tego narzędzia. Przede wszystkim podkreślają brak dowodów na rzetelność i trafność testu i zaznaczają, że terapeuci nie powinni zatem opierać się wyłącz-nie na jego wynikach.

Harris i wsp. to kolejna grupa badaczy, która podkreśla, jak ważna jest wczesna interwencja w postaci właściwej diagnozy i późniejszej ewentualnej terapii, szczególnie dla dzieci w pierwszym roku życia. Zwracają uwagę, że w przypadku jakichkolwiek zaburzeń pomoc powinna nastąpić najwcześniej jak to możliwe, a poprawne rozpoznanie nieprawidłowości w rozwoju dziecka wiąże się z odpowiednio skonstruowanym narzędziem, które będzie pomocne w tej ocenie. Badacze poddają porównaniu dwa testy: Alberta Infant Motor Scale (AIMS) i Harris Infant Neuromotor Test (HINT) [36]. AIMS to test istniejący i zna-ny lekarzom oraz terapeutom od dawna, który służy do oceny motoryki dużej u dzieci od urodzenia aż do momentu, kiedy osiągną umiejętność samodzielne-go chodzenia. Aktywność motoryczna jest oceniana w czterech pozycjach (pro-nacja, supinacja, siedzenie, stanie), sprawdzanych jest 58 elementów. Pozwala-ją one zbadać, w jaki sposób dziecko obciąża swoje ciało (na jakich częściach ciała się podpiera), postawę (aktywną kontrolę tułowia) oraz pozycje antygrawi-tacyjne. Podkreśla się jego użyteczność z powodu prostej obsługi i relatywnie krótkiego czasu wykonania (10–20 minut) [37, 38, 39]. Harris Infant Neuromotor Test został stworzony niedawno i jest przeznaczony do oceny niemowląt od 2,5 do 12,5 miesiąca życia. Podobnie do wcześniej opisanych testów pozwala wy-chwycić zaburzenia w rozwoju motorycznym, odróżnić dzieci prawidłowo rozwi-



jające się od tych z grupy ryzyka. Autorzy podsumowują, że wyniki zestawienia wskazują na porównywalną wartość prognostyczną obu testów, równocześnie podkreślają, iż AIMS został stworzony dla potrzeb fi zjoterapeutów i terapeutów zajęciowych, natomiast HINT może być używany przez różnych specjalistów związanych z dziedziną, jaką jest pediatria. Dodatkowo zawiera pytania skiero-wane do rodziców i opiekunów dziecka [36].

Spittle i wsp. wcześniej od poprzedniej grupy badaczy dokonali zestawienia istniejących testów do różnicowania, przewidywania oraz oceny rozwoju dziecka w pierwszym roku życia. Jednym z ważniejszych spostrzeżeń jest to, iż w grupie testów do oceny jakości ruchu, które bardziej szczegółowo niż inne oceniają zmiany w rozwoju motorycznym dziecka, według autorów publikacji, znalazły się m.in.: test AIMS, ocena globalnych wzorców ruchu wg Prechtla (GMs) oraz test TIMP [40].

Mało jest natomiast jakościowych narzędzi, które pozwalają w szczegółowy sposób ocenić sprawność kończyny górnej, a zwłaszcza brak takich, które mo-głyby służyć jako testy przesiewowe, dla dzieci zdrowych. Istniejące instrumen-ty pomiarowe przeznaczone są zwykle dla dzieci starszych oraz tych z zaburze-niami rozwojowymi, a nie dla noworodków czy niemowląt. Przykładami takich niewątpliwie cennych narzędzi są skale MACS I GMFM [41–45].

Ogólnie można na podstawie literatury wskazać następujące elementy oce-ny posturalnej i motoryki, które powinny być uwzględnione przy badaniu dziecka do wieku około dwóch miesięcy.

W pierwszym kwartale (do końca trzeciego miesiąca życia) dziecko rozwija funkcje ruchowe w pozycji leżącej na brzuchu (pronacyjnej) oraz na plecach (su-pinacyjnej). Jest to okres kształtowania się wzorców motorycznych, które two-rzą podstawę do dalszego rozwoju ruchowego. Dlatego też tak ważne jest osią-gnięcie poszczególnych kamieni milowych, aby dalszy rozwój był niezakłócony i harmonijny. W ciągu pierwszych tygodni życia przeważają u dziecka prymi-tywne odruchy, które stopniowo będą zanikać w miarę nabywania kolejnych umiejętności. Początkowo dominują pozornie chaotyczne ruchy całym ciałem, a badacze zwracają uwagę, iż ciągle zmienia się powierzchnia przylegania ciała noworodka do podłoża. Brak fi zjologicznego wyprostu kręgosłupa uniemożliwia jeszcze wykonywanie izolowanych ruchów głowy oraz kończyn; osiągnie wy-prost na całej długości dopiero pod koniec trzeciego miesiąca życia dziecka. W związku z tym za każdym obrotem głowy podąża całe ciało, dlatego można zaobserwować asymetrię ułożenia [1, 3, 46, 47].

W pozycji leżącej na brzuchu ruchy noworodka są bardziej spokojne niż w ułożeniu na plecach, a to ze względu na większą stabilność, której doświad-cza w tej pozycji. Stopniowo będzie przeciwstawiać się sile grawitacji i podno-sić do coraz wyższych pozycji. Powierzchnie podporu będą zmieniać się wraz z rozwojem mechanizmów podporowo-wyprostnych. Początkowo noworodek leży bocznie na policzku (kość jarzmowa), na mostku i na przedramionach w po-bliżu stawów nadgarstkowych (na kłębach kciuków). Kończyny górne są zgię-te we wszystkich stawach, stawy barkowe znajdują się w protrakcji (wysunięte do przodu i ku górze), łopatki są ustawione bardzo wysoko, dłonie zamknięte w piąstki, ułożone na podłożu na wysokości stawów barkowych. Stawy łokcio-



we są lekko uniesione nad podłoże, w retrakcji (cofnięte), a ramiona znajdują się bardzo blisko klatki piersiowej, ustawione w rotacji wewnętrznej. Kciuki no-worodka są przywiedzione i zamknięte w dłoni [3, 46]. Noworodek przybiera asymetryczną pozycję i nie można jej jeszcze wtedy nazwać podstawą podpar-cia, a jedynie płaszczyzną przylegania. Z czasem dzięki przemieszczaniu się środka ciężkości doogonowo dziecko zaczyna przesuwać dłonie coraz bardziej ku przodowi w kierunku dogłowowym. W pierwszym miesiącu osiąga podpór na środkowych częściach przedramion, a pod koniec pierwszego kwartału ży-cia coraz bliżej stawów łokciowych. To jest zarazem prawidłowy wzorzec ja-kościowy oceniany w tym okresie rozwojowym. W pierwszym miesiącu życia dziecka stawy barkowe znajdują się w nieco mniejszej protrakcji niż u nowo-rodka. Ramiona są także mniej przywiedzione do tułowia, ale nadal ustawione w rotacji wewnętrznej i w retrakcji, to znaczy, że łokcie są skierowane ku tyłowi i na zewnątrz. Jednakże zaczynają dążyć do płaszczyzny strzałkowej. Zatem przedramiona przesunięte są nieco do przodu, ale stale poniżej linii barków i w pronacji. Stawy barkowe są wtedy jeszcze stawami zawiasowymi, nie ku-listymi, co oznacza ograniczoną swobodę ruchów ramion. Łopatki ustawione są mniej dystalnie w stosunku do kręgosłupa niż u noworodka. Stawy łokciowe w mniejszym zgięciu niż u noworodka, dłonie w mniejszej ulnaryzacji, kciuki już nie są przywiedzione i schowane do środka, tylko znajdują się na zewnątrz, po-nieważ palce ręki są także w mniejszym zgięciu. Autorzy podkreślają, że od po-łowy pierwszego trymestru, kiedy to u niemowlęcia rozwija się orientacja wzro-kowa i zaczyna krótkotrwale unosić głowę oraz klatkę piersiową, bardzo istotne znaczenie ma rozwój funkcji podpierającej przedramion. Jest to ważna zmiana w dotychczasowym rozwoju, ponieważ wraz z uniesieniem głowy kończyny gór-ne zostają po raz pierwszy użyte jako organy podpierające, co stanowi nowy globalny wzorzec posturalny [48].

W pierwszym miesiącu życia w pozycji supinacyjnej noworodek obciąża bar-dziej staw barkowy i tułów po stronie twarzowej, a odrywa od podłoża po stronie potylicznej. Postawa jest asymetryczna i niestabilna. Stawy barkowe są uniesione i wysunięte do przodu (nadal znajdują się w protrakcji). Po skończeniu pierwsze-go miesiąca życia niemowlę może świadomie fi ksować wzrok przez dłuższy czas. Ujawnia się to we wzorcu ruchowym określanym terminem: pozycja szermierza. Kończyna górna po stronie, w którą skierowany jest wzrok, jest wyprostowana, z ramieniem odwiedzionym od tułowia, zrotowanym na zewnątrz, natomiast ręka jest luźno zaciśnięta w pięść, z kciukiem na zewnątrz. Po stronie przeciw-nej do kierunku patrzenia kończyna górna jest lekko zgięta w stawie łokciowym, ramię nieznacznie odwiedzione, ręka również lekko zaciśnięta w pięść [1, 3, 46]. W pozycji supinacyjnej około drugiego miesiąca życia dziecka pojawia się wzo-rzec motoryczny palce-palce (koordynacja ręka-ręka), który umożliwia łączenie palców dłoni na klatce piersiowej. Świadczy on o uzyskiwaniu przez niemowlę początków symetrii w rozwoju, a to oznacza większą dojrzałość układu nerwo-wego. Koordynacja rąk z ustami i wzrokiem jest istotnym warunkiem rozwoju celowej czynności ręki w okresie późniejszym [1, 46]. Jak podkreślają autorzy, prawidłowy rozwój w pierwszym trymestrze życia dziecka jest kluczowy, ponie-waż stanowi podstawę do nabywania kolejnych, bardziej złożonych wzorców



związanych m.in. z chwytaniem. Dlatego też tak ważna jest obserwacja rozwoju ww. umiejętności niemowlęcia w tymże okresie, ze względu na możliwość pod-jęcia wczesnej ewentualnej terapii, zanim nieprawidłowe wzorce ruchowe zdążą się utrwalić [46].

Należy pamiętać, iż każde dziecko rozwija się inaczej, według swojego indywidualnego planu, ale poszczególne wzorce ruchowe, opisywane przez wcześniejszych badaczy, stanowią ogólnie przyjęty model rozwoju. Dlatego opóźnienie lub niewystąpienie któregoś ze stałych elementów może świadczyć o rozwijającej się patologii. Kontrola przebiegu rozwoju motorycznego już od wczesnego okresu życia jest kluczowa dla możliwie natychmiastowego wdro-żenia rehabilitacji.

Powyżej opisane sposoby oceny niejednokrotnie ukazują jedynie ogólny ob-raz osiągnięć dziecka, bez wyszczególniania funkcji kończyny górnej, dlatego mogą nie wychwycić funkcji brakującej lub wykonywanej niepoprawnie. Pozo-staje otwartą kwestia stworzenia odpowiedniego narzędzia, które umożliwiłoby fi zjoterapeutom, ale także neonatologom czy pediatrom, poprawne i porówny-walne ocenianie umiejętności, jakie dziecko zdobywa wraz z postępującym roz-wojem.

PiśmiennictwoOrth H. Terapia metodą Vojty. Surowińska J (redakcja wydania pierwszego polskie-1. go). Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2013. Matyja M, Gogola A. Edukacja sensomotoryczna niemowląt. Katowice: AWF; 2010. 2. Banaszek G. Rozwój niemowląt i jego zaburzenia a rehabilitacja metodą Vojty. Biel-3. sko-Biała: α-medicapress; 2004.Janssen A, Diekema E, Dolder R et al. Development of a Movement Quality Measu-4. rement Tool for Children. Phys Ther. 2012; 9: 4574–4594.Butcher PR, Braeckel K, Bouma A et al.: The quality of preterm infants’ spontaneous 5. movements: an early indicator of intelligence and behavior at school age. J Child Psychol Psychiatry. 2009; 50 (8): 920–930. Hadders-Algra M. Quality of General Movements as a means to evaluate the integri-6. ty of the young nervous system. Paediatr Croat. 2007; 51: 99–104.Hadders-Algra M, Klip Van den Nieuwendijk AWJ, Martijn A et al. Assessment of ge-7. neral movements: towards a better understanding of a sensitive method to evaluate brain function in young infants. Dev Med Child Neurol. 1997; 39: 89–99.Snider LM, Majnemer A, Mazer B et al. A comparison of the general movements as-8. sessment with traditional approaches to newborn and infant assessment: concurrent validity. Early Hum Dev. 2008; 84: 297–303.Einspieler Ch, Prechtl HFR. Prechtl’s assessment of General Movements: A diagno-9. stic tool for the functional assessment of the young nervous system. Mental Retarda-tion and Developmental Disabilities Research Reviews. 2005; 11: 61–67.Prechtl HFR. State of the art of a new functional assessment of the young nervous 10. system. An early predictor of cerebral palsy. Early Hum Dev. 1997; 50 (1): 1–11.Prechtl HFR. General movement assessment as a method of developmental neu-11. rology: new paradigms and their consequences. Dev Med Child Neurol. 2001; 43: 836–842.Heineman KR, Hadders-Algra M. Evaluation of neuromotor function in infanci. A sys-12. tematic review of available methods. J Dev Behav Pediatr. 2008; 29 (4): 315–323.



Johnson S, Marlow N. Developmental screen or developmental testing? Early Hum 13. Dev. 2006; 82: 173–183.Janssen AJ, Nijhuis-van der Sanden MW, Akkermans RP et al. A model to pre-14. dict motor performance in preterm infants at 5 years. Early Hum Dev. 2009; 85: 599–604.Knudson DV, Morrison CS. Qualitative analysis of Human Movement. 2nd ed. USA, 15. Champaign: Human Kinetics Inc; 2002.Bayley N. Bayley Scales of Infant and Toddler Development. 3rd ed. USA, San An-16. tonio: Harcourt Assessment. Journal of Psychoeducational Assessment. 2007; 25 (20): 180–190.Henderson S, Sugden D, Barnett A. Movement Assessment Battery for Children – 2. 17. England, London: Harcourt Assessment; 2007.Brown T, Lalor A. The Movement Assessment Battery for Children – Second Edition 18. (MABC-2): a review and critique. Phys Occup Ther Pediatr. 2009; 29 (1): 86–103.Folio MR, Fewell RR. Peabody Developmental Motor Scales: Examiner’s Manual. 19. 2nd ed. USA, Austin: Pro-Ed; 2000.Persson K, Stromberg B. Structured Observation of Motor Peformance (SOMP-I) 20. applied to neonatally healthy full-term infants at the ages of 0-10 months. Early Hum Dev. 1995; 40: 127–143.Campbell SK, Osten ET, Kolobe ET et al. Development of the Test of Infant Motor 21. Performance. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. 1993; 4: 541–550. Nellis L, Gridley B. Review of the Bayley Scales of Infant Development – Second 22. Edition. J School Psych. 1994; 32 (2): 201–209.Palisano RJ. Concurrent and Predictive Validities of the Bayley Motor Scale and the 23. Peabody Developmental Motor Scales. Phys Ther. 1986; 66: 1714–1719.Provost B, Heimerl S, McClain C et al. Concurrent Validity of the Bayley Scales of 24. Infant Development II Motor Scale and the Peabody Developmental Motor Scales-2 in Children with Developmental Delays. Ped Phys Ther. 2004; 16 (3): 149–156.Folio MR, Fewell RR. Peabody Developmental Motor Scales and Activity Card. Ada-25. pted Physical Activity Quarterly. 1984; 1: 173–178.Campbell S, Kolobe T, Osten E et al. Construct validity of the Test of Infant Motor 26. Performance. Phys Ther. 1995: 75: 585–596.Brazelton TB. Neonatal Behavioral Assessment Scale. 2nd ed. USA, Philadelphia: 27. JB Lippincott Co; 1984.Dubowitz L, Dubowitz V. The Neurological Assessment of the Preterm and Full-Term 28. Newborn Infant. USA, Philadelphia: JB Lippincott Co; 1981.Amiel-Tison C, Grenier A. Neurological Assessment During the First Year of Life. 29. USA, New York: Oxford University Press Inc; 1986.Hadders-Algra M, Prechtl HFR. Developmental course of general movements in early 30. infancy, I: descriptive analysis of change in form. Early Hum Dev. 1992; 28: 201–213.Cioni G, Prechtl HFR. Preterm and early postterm motor behawior in low-risk prema-31. ture infants. Early Hum Dev. 1990; 23: 159–191.Campbell SK, Kolobe THA, Linacre JM. Validity of the Test of Infant Motor Perfor-32. mance for prediction of 6-, 9- and 12-month scores on the Alberta Infant Motor Sca-le. Dev Med Child Neurol. 2002; 44: 263–272.Amiel-Tison C, Gosselin J. Neurological development from birth to six years. Guide for 33. examination and evaluation. USA, Baltimore: Johns Hopkins University Press; 2000.Picciolini O, Gianni ML, Vegni C, Fumagalli M, Mosca F. Usefulness of an early neu-34. rofunctional assessment in predicting neurodevelopmental outcome in very low bir-th-weight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2006; 91: 111–117.



Haataja L, Mercuri E, Regev R, et al. Optimality score for the neurologic examination 35. of the infant at 12 and 18 months of age. J Pediatr. 1999; 135: 153–156.Harris SR, Backman CL, Mayson TA. Comparative predictive validity of the Harris 36. Infant Neuromotor Test and the Alberta Infant Motor Scale. Dev Med Child Neurol. 2010; 52: 462–467.Piper MC, Pinnell LE, Darrah J et al. Construction and validation of the Alberta Infant 37. Motor Scale (AIMS). Can J Public Health. 1992; 83 (2): 46–50.Darrah J, Piper M, Watt MJ. Assessment of gross motor skills of at-risk infants: pre-38. dictive validity of the Alberta Infant Motor Scale. Dev Med Child Neurol. 1998; 40: 485–491.Jeng SF, TsouYau KI, Chen LCh et al. Alberta Infant Motor Scale: Reliability and Vali-39. dity When Used on Preterm Infants in Taiwan. Phys Ther. 2000; 80 (2): 168–178.Spittle AJ, Doyle LW, Boyd RN. A systematic review of the clinimetric properties of 40. neuromotor assessments for preterm infants during the fi rst year of life. Dev Med Child Neurol. 2008; 50: 254–266.Eliasson AC, Krumlinde-Sundholm L, Rösblad B. The Manual Ability Classifi cation 41. System (MACS) for children with cerebral palsy: scale development and evidence of validity and reliability. Dev Med Child Neurol. 2006; 48 (7): 549–554.Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development 42. and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997: 39 (4): 214–223.Gunel M, Mutlu A, Tarsuslu T, Livanelioglu A. Relationship among the Manual Abi-43. lity Classifi cation System (MACS), the Gross Motor Function Classifi cation System (GMFCS), and the functional status (WeeFIM) in children with spastic cerebral palsy. Eur J Pediatr. 2009; 168: 477–485.Hidecker M, Ho N, Dodge N. Inter-relationships of functional status in cerebral palsy: 44. analyzing gross motor function, manual ability, and communication function classifi -cation systems in children. Dev Med Child Neurol. 2012; 54 (7): 36–42.Delhusen Carnahan K, Arner M, Hägglund G. Association between gross motor 45. function (GMFCS) and manual ability (MACS) in children with cerebral palsy. A po-pulation-based study of 359 children. BMC Musculoskel Dis. 2007; 8: 50–57.Surowińska J. Metoda Vojty. Praktyczny poradnik dla rodziców. Warszawa: PZWL; 46. 2013.Cioni G, Mercuri E. Neurological Assessment in the fi rst two years of life. Instruments 47. for the follow-up of high-risk newborns. England, London: Mac Keith Press; 2007.Vojta V, Peters A. Metoda Vojty. Gry mięśniowe w odruchowej lokomocji i ontogene-48. zie ruchu. Fundacja Promyk Słońca; 2006.

Adres do korespondencji:Ewa BarańskaKlinika Reumatologii i RehabilitacjiUniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuORSK, ul. 28 Czerwca 1956 r. 135/147 61-545 Poznańe-mail: [email protected]


PORÓWNANIE USTAWIENIA MIEDNICY U PACJENTÓW ZE SKOLIOZĄ IDIOPATYCZNĄ I U OSÓB ZDROWYCH

PRZY UŻYCIU SPRZĘTU POMIAROWEGO Z POCHYŁOMIERZEM ELEKTRONICZNYM

Kamila Mortka1, Wioletta Ostiak1, Edyta Kinel2, Izabella Krystkowiak1, Tomasz Kotwicki1, Sylwia Piotrowska3

1Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2Katedra Reumatologii i Rehabilitacji, Klinika Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu


Streszczenie

Wstęp. Miednica stanowi kostny element łączący kręgosłup z kończynami dolnymi. Ba-danie ustawienia przestrzennego miednicy jest częścią badania klinicznego w trakcie oceny postawy ciała u osób ze skoliozą idiopatyczną.Cel. Określenie i porównanie typu ustawienia miednicy u osób ze skoliozą idiopatyczną oraz u osób zdrowych.Materiał i metody. Grupę badaną stanowiło 68 pacjentów (58 dziewcząt, 10 chłopców)

z rozpoznaniem skoliozy idiopatycznej (kąt Cobba x = 38,81°± 21,73°, zakres 10°–99°)

w wieku 7–21 lat ( x = 14,43 ± 2,65). Grupa kontrolna obejmowała 68 osób zdrowych (42

dziewczęta, 26 chłopców) i mieściła się w przedziale wiekowym 11–19 lat ( x = 14,30 ± 1,73). Metodę stanowiło nieinwazyjne badanie kliniczne oceniające symetrię miednicy na podstawie ułożenia kolców biodrowych; użyto specjalnie skonstruowanego urządzenia z pochyłomierzem elektronicznym. Na tej podstawie określono typ ustawienia miednicy, wyodrębniając miednicę: symetryczną, mieszaną, skośną i rotacyjną.Wyniki. W grupie pacjentów ze skoliozą dominował typ miednicy skośnej (42,65%), na-tomiast w grupie osób zdrowych – rotacyjnej (33,82%). W obydwu grupach najrzadziej występował typ mieszany (7,35% u skolioz; 8,82% u zdrowych). Nie odnotowano zna-czących różnic w częstości występowania poszczególnych typów ustawienia miednicy pomiędzy badanymi grupami (p = 0,1567 test Fishera, p = 0,1558 test χ2). Wnioski. Zaburzenia symetrii ustawienia miednicy występują zarówno u pacjentów ze skoliozą, jak i u osób zdrowych. Obecność skoliozy idiopatycznej nie warunkuje określo-nego ustawienia miednicy.

Wstęp

Skolioza idiopatyczna jest rozwojowym zniekształceniem kręgosłupa i tuło-wia; nie znamy jej przyczyny. Polega ona na zmianach wielopłaszczyznowych.

Porównanie ustawienia miednicy u pacjentów ze skoliozą idiopatyczną i u osób zdrowych ...


W płaszczyźnie czołowej dochodzi do wygięcia bocznego kręgosłupa, w płasz-czyźnie strzałkowej obserwuje się zburzenia fi zjologicznej kifozy piersiowej lub lordozy lędźwiowej, a w płaszczyźnie poprzecznej występuje rotacja osiowa krę-gów. Deformacja rozwija się we wszystkich płaszczyznach jednocześnie. Według Scoliosis Research Society dla określenia rzeczywistego skrzywienia kręgosłupa przyjęto za minimalny kąt skrzywienia 10° mierzony techniką Cobbana w radio-gramie przednio-tylnym wykonanym w pozycji stojącej [1, 2, 3]. Termin „skolioza idiopatyczna” obejmuje zespół zniekształceń nie tylko samego kręgosłupa, ale także bezpośrednio lub pośrednio z nim związanych zmian, przede wszystkim w obrębie obręczy barkowej, klatki piersiowej czy miednicy [4].

Miednica i kręgosłup są elementami łańcucha biokinematycznego, w którym to zmiany dotyczące jednego ogniwa pociągają za sobą zmiany w ogniwach sąsiednich [5]. W skoliozach idiopatycznych obserwuje się wtórne zaburzenia ustawienia przestrzennego miednicy, których celem jest wyrównanie zaburzeń osi ciała, czyli utrzymanie optymalnego zrównoważenia skoliozy. Zjawisko to określa się nazwą kompensacji. Zmiany w miednicy charakteryzują się asy-metrią prawej i lewej kości miednicznej, a klinicznie zaobserwować je można jako zmiany położenia kolców biodrowych górnych przednich i tylnych (KBPG i KBTG). Możliwa jest także sytuacja odwrotna, kiedy to długotrwałe zmiany ustawienia miednicy związane z nierównością kończyn dolnych mogą być wy-równane przez czynnościowe skrzywienie kręgosłupa [6, 7]. Obydwie sytuacje są przykładem spontanicznych, automatycznych procesów wyrównawczych wykorzystujących możliwe rezerwy funkcjonalne segmentów ciała niedotknię-tych najczęściej zmianami pierwotnymi.

Badanie ustawienia przestrzennego miednicy jest częścią badania klinicz-nego w trakcie oceny postawy ciała u osób ze skoliozą idiopatyczną. Badania takie często bazują na subiektywnej ocenie wizualnej badającego i nie są wyra-żane w jednostkach układu SI.

Cel pracy

Celem pracy było określenie i porównanie typu ustawienia miednicy u osób ze skoliozą idiopatyczną oraz u osób zdrowych. Realizując tak postawiony cel, po-stanowiono uzyskać odpowiedzi na szczegółowe pytania:

Czy w badanych grupach występują asymetrie ustawienia przestrzen-1. nego miednicy? Jakiego rodzaju?Czy istnieje korelacja pomiędzy występowaniem danego typu miednicy 2. a obecnością skoliozy idiopatycznej?

Materiał

Grupę badaną stanowiło 68 pacjentów (58 dziewcząt, 10 chłopców) z rozpo-znaniem skoliozy idiopatycznej potwierdzonym radiologicznie (kąt Cobba x = 38,81° ± 21,73°, zakres 10°–99°) w wieku 7–21 lat (x = 14,43 ± 2,65). Byli to pacjenci Kliniki i Katedry Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Me-dycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu oraz osoby ze stwierdzoną

Kamila Mortka, Wioletta Ostiak, Edyta Kinel, Izabella Krystkowiak, Tomasz Kotwicki, Sylwia Piotrowska


skoliozą zgłaszające się do Poradni Wad Postawy Ortopedyczno-Rehabilitacyj-nego Szpitala Klinicznego nr 4 w Poznaniu.

Grupa kontrolna obejmowała 68 osób zdrowych (42 dziewczęta, 26 chłop-ców) i mieściła się w przedziale wiekowym 11–19 lat (x = 14,30 ± 1,73). Byli to uczniowie Szkoły Podstawowej w Rudnikach, Gimnazjum nr 42 i nr 58 w Pozna-niu oraz Liceum Ogólnokształcącego w Opalenicy. Do grupy kontrolnej mogła być włączona osoba, która znajdowała się w przedziale wiekowym od 7 do 21 lat bez podejrzenia u niej jakiegokolwiek rodzaju skoliozy. W tym celu wykonano badanie rotacji tułowia w teście Adamsa przy użyciu skoliometru Bunnella. Ba-dany z wynikiem poniżej 7° mógł zostać zakwalifi kowany do grupy kontrolnej.

Na przeprowadzenie powyższych badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycz-nej przy Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. W przypadku pacjentów niepełnoletnich dodatkowo na uczestnictwo w badaniu uzyskano zgodę od rodzica bądź opiekuna.

Metoda

Metodę stanowiło nieinwazyjne badanie kliniczne oceniające symetrię miednicy na podstawie ułożenia kolców biodrowych; użyto specjalnie skonstruowanego urządzenia z pochyłomierzem elektronicznym. Badanie kliniczne poprzedziło zaznaczenie na skórze pacjenta KBPG i KBTG przy użyciu antyalergicznego pi-saka przeznaczonego do malowania na skórze. Pisak posiadał atest o nieszko-dliwości. Urządzenie pozwoliło na pomiar w stopniach kątowych oraz centyme-trach i ocenę ewentualnego uniesienia jednego z kolców. Dzięki temu możliwe było określenie typu przestrzennego ustawienia miednicy.

W literaturze opisano (m.in. Graff i wsp. [8], Saulicz [9]) kilka klasyfi kacji określających różne typy ustawienia miednicy. Niniejsze badania opierają się na podziale zaproponowanym przez Graffa z modyfi kacją własną, uszczegóławiają-cą zasady klasyfi kowania do poszczególnych typów. W ten sposób wyróżniono:

miednicę symetryczną: gdy kolce biodrowe przednie górne i tylne górne –są ustawione symetrycznie lub asymetria ich ustawienia wynosi mniej niż 0,5 cm;miednicę skośną: gdy kolec biodrowy przedni górny oraz tylny górny –ustawione są wyżej po tej samej stronie ciała, a asymetria co najmniej jednej pary kolców (KBPG lub KBTG) wynosi 0,5 cm lub więcej; miednicę rotacyjną: gdy kolec biodrowy przedni górny oraz tylny górny –po przeciwnych stronach ciała ustawione są wyżej w stosunku do dru-giej pary kolców, a asymetria co najmniej jednej pary kolców (KBPG lub KBTG) wynosi 0,5 cm lub więcej; miednicę mieszaną: gdy kolce biodrowe przednie górne wykazują sy- –metrię, a kolce biodrowe tylne górne są przy tym ustawione w asymetrii co najmniej 0,5 cm lub odwrotnie – gdy kolce biodrowe tylne górne wy-kazują symetrię, a kolce biodrowe przednie górne są przy tym ustawio-ne w asymetrii co najmniej 0,5 cm.



Urządzenie pomiarowe wykorzystane w badaniu

Urządzenie pomiarowe wykorzystane w badaniu ustawienia kolców biodrowych (Rycina 5) zostało skonstruowane specjalnie na potrzeby niniejszego badania. Składa się ono ze statywu oraz ramienia podtrzymującego, na którym umiesz-czony jest pochyłomierz elektroniczny S-Digit mini fi rmy Geo-Fennel oraz suwaki z prętami pomiarowymi. Statyw stanowi metalowa rama zbudowana z pionowo zamocowanych prętów oraz dwóch poziomych poprzeczek, których wysokość oraz wysunięcie można regulować. Pręty pomiarowe, na których widoczna jest skala wyrażona w milimetrach, mogą być ustawione równolegle lub prostopadle do podłoża i wysunięte z suwaków na pożądaną odległość. Dzięki zamoco-waniu na suwakach przesuwają się one po ramieniu podtrzymującym, którego wysokość i nachylenie są regulowane. Istnieje również możliwość zamocowania pod kątem prostym na prętach pomiarowych ułożonych prostopadle do pod-łoża metalowych wskaźników, które przesuwając się po nich, wskazują różni-cę w wysokości badanych punktów kostnych. Pochyłomierz cyfrowy wskazuje z dokładnością do 0,1° lub 0,1% kąt pochylenia, który jest wyświetlany na ekra-nie LCD.

Ryc.1. Model miednicy symetrycznej.

Rycina 1. Model miednicy symetrycznej

Ryc.2. Model miednicy skośnej

Rycina 2. Model miednicy skośnej

Rycina 3. Model miednicy rotacyjnej Rycina 4. Model miednicy mieszanej



Ocena symetrii KBPG i KBTG w stopniach kątowych

Podczas oceny ustawienia KBPG w stopniach kątowych (Rycina 6) pacjent przyjmuje pozycję stojącą. Podchodzi na tyle blisko do urządzenia pomiarowe-go, aby uda oraz podudzia opierały się o poprzeczki, chwyta pionowe pręty na wysokości swoich barków oraz patrzy przed siebie. Takie ustawienie ciała pacjenta służy standaryzacji pozycji wyjściowej. Badający umieszcza pręty po-miarowe ustawione równolegle do podłoża na kolcach biodrowych przednich górnych oraz odczytuje pozycję urządzenia na wyświetlaczu pochyłomierza. Jeżeli kolec biodrowy przedni górny prawy jest ustawiony wyżej w stosunku do lewego, na wyświetlaczu ukaże się: ↓[°]↑, natomiast jeżeli kolec biodrowy przed-ni górny lewy jest uniesiony, to na ekranie wyświetli się: ↑[°]↓.

W celu dokonania pomiaru symetrii KBTG w stopniach kątowych pacjent przyjmuje pozycję stojącą, ustawiając się tyłem do badającego, tak aby jego uda i podudzia opierały się tylną częścią o poprzeczki. Kończyny górne są luźno opuszczone wzdłuż tułowia, a badany patrzy przed siebie. Badający umieszcza pręty pomiarowe na KBTG i odczytuje wynik na wyświetlaczu wyrażony w stop-niach kątowych. W przypadku wyższego ustawienia kolca biodrowego tylnego górnego prawego na ekranie wyświetli się: ↑[°]↓, a lewego: ↓[°]↑.

Ocena symetrii KBPG i KBTG w centymetrach

Do badania symetrii KBPG i KBTG w centymetrach (Rycina 7) pacjent przyjmu-je pozycję jak przy pomiarze w stopniach kątowych. Pręty pomiarowe ustawione są prostopadle do podłoża, a wyświetlacz pochyłomierza wskazuje „0°”. Ba-dający umieszcza na prętach pomiarowych maksymalnie opuszczonych dodat-kowe wskaźniki, które dotykają KBPG/KBTG. Występującą asymetrię oblicza

Rycina 5. Budowa urządzenia pomiarowego użytego w badaniu

Rycina 6. Ustawienie urzą-dzenia do pomiaru w stopniach kątowych

Rycina 7. Ustawienie urzą-dzenia do pomiaru w centymetrach



się na podstawie analizy nacięć na prętach pomiarowych i ewentualnej różnicy w odczycie wskaźników na prawym i lewym pręcie pomiarowym. Pręt pomiaro-wy z niższą wartością wskazuje na kolec biodrowy, który jest uniesiony w sto-sunku do kolca przeciwległego.

Analiza statystyczna

Uzyskane dane poddano analizie statystycznej. Do zbadania zależności między badanymi parametrami przy ocenie typów miednicy w obydwu grupach użyto testu Fisher oraz chi kwadrat (χ2). Poziom istotności wynosił 0,05. Analizę staty-styczną wykonano w pakiecie statystycznym R.

Wyniki

Charakterystyka grupy badanejWyznaczenie wartości skrzywienia według Cobba dla każdego pacjenta pozwo-liło na podział badanych na trzy podgrupy skoliozy: I°, II° i III°. Najwięcej pacjentów reprezentowało II° skoliozy – 44%, 40% badanych – III°, a 16% – skoliozy I°.

U pacjentów Kliniki i Katedry Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej (n = 15) dokonano dodatkowego podziału uwzględniającego pełną klasyfi kację we-dług Lenkego. U pacjentów Poradni Wad Postawy (n = 53) było to niemożli-we ze względu na brak zdjęć w projekcji bocznej oraz w przechyle bocznym. W tej grupie typ skrzywienia (według klasyfi kacji Lenkego) określono umownie, na podstawie analizy zdjęć w projekcji przednio-tylnej bez modyfi katora wygię-cia lędźwiowego oraz modyfi katora kifozy piersiowej.

Podział grupy badanej uwzględniający typ skoliozy przedstawia rycina 8. W materiale badawczym przeważali pacjenci prezentujący typ 1 według Lenke-go (skrzywienie jednołukowe piersiowe). W przypadku jednej osoby nie wyzna-czono typu skoliozy, gdyż skrzywienie to nie odpowiadało modelowi zniekształ-ceń kręgosłupa według Lenkego.

Rycina 8. Podział grupy badanej ze względu na typ skrzywienia według klasyfi kacji Lenkego



Grupa badana została również podzielona ze względu na stronę skrzywie-nia pierwotnego (Rycina 9). W przypadku skolioz dwu- lub trzyłukowych brano pod uwagę skrzywienie o najwyższej wartości kąta Cobba. Jeżeli natomiast łuki miały te same wartości kątowe, stronę skoliozy oznaczono jako lewo-prawo-stronną lub prawo-lewostronną w zależności od kolejności i kierunku wystąpienia skrzywień, analizując kręgosłup w kierunku doogonowym. Jak obrazuje rycina 9, w grupie badanej przeważali pacjenci ze skrzywieniem prawostronnym (68%).

Rycina 9. Podział grupy badanej ze względu na stronę skoliozy

Wyniki oceny symetrii kolców biodrowych

Analizując symetrię KBPG w grupie pacjentów ze skoliozą, zauważono, iż za-równo pomiar w [cm], jak i w [°] wskazał wyższe ustawienie prawego KBPG. Tak było u 34 badanych (50%) według pomiaru w [cm] oraz u 36 pacjentów według pomiaru w [°]. Także w przypadku KBTG obydwa pomiary potwierdzają, że czę-ściej ustawiony wyżej był kolec po stronie prawej (n = 44; 65% według pomiaru w [cm]; n = 43; 63% według pomiaru w [°]).

Podobne wyniki uzyskano w grupie kontrolnej. Zaobserwowano częściej występujące wyższe ustawienie prawego KBPG (u 35 badanych – 51% – we-dług pomiaru w [cm] oraz u 36 badanych według pomiaru w [°]) oraz prawego KBTG (u 39 badanych – 57% – według pomiaru w [cm] oraz w [°]).

Różnice w ustawieniu kolców pomiędzy badanymi grupami nie były istotne statystycznie, co przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Różnice w ustawieniu kolców biodrowych przednich górnych i tylnych górnych w grupie osób ze skoliozą i w grupie osób zdrowych

Parametr Test Fishera (wartość p) Test χ2 (wartość p)Ocena KBPG [cm] 0,6568 0,6492Ocena KBPG [°] 0,3223 0,2992Ocena KBTG [cm] 0,6813 0,6432Ocena KBTG [°] 0,1749 0,1578



Wyniki oceny typów ustawienia przestrzennego miednicy

W grupie pacjentów ze skoliozą idiopatyczną dominował typ miednicy sko-śnej (42,65 %), natomiast w grupie osób zdrowych – rotacyjnej (33,82%). W obydwu grupach najrzadziej występował typ mieszany (7,35% u skolioz; 8,82% u zdrowych). Nie odnotowano znaczących różnic w częstości występowa-nia poszczególnych typów ustawienia miednicy pomiędzy badanymi grupami (p = 0,1567 test Fishera, p = 0,1558 test χ2). Analizując każdy typ miednicy z osobna, zauważono częstsze występowanie typu rotacyjnego w grupie kon-trolnej w porównaniu do grupy badanej (p = 0,0489 test Fishera, p = 0,0498 test χ2). Wyniki przedstawiono na rycinie 10.

Rycina 10. Rozkład typów miednicy w grupie badanej i kontrolnej

Dyskusja

Przeprowadzone badania pozwoliły określić u każdego pacjenta typ ustawie-nia miednicy. Problematyką tą zajmuje się wielu badaczy [6, 8–11], jednak trudno porównywać ze sobą wyniki poszczególnych badań, ponieważ każdy autor przyjmuje inny podział ustawienia miednicy w przestrzeni. Większość z nich mało precyzyjnie określa metodę pomiaru oraz niewystarczająco opisuje charakterystykę danego typu miednicy. W niniejszych badaniach ze względu na możliwość bardzo precyzyjnego pomiaru wyróżniono cztery typy miednicy, opie-rając się na klasyfi kacji stworzonej przez Graffa [8]. Modyfi kacja własna pole-gała na pominięciu typu miednicy ustawionej prawidłowo, którą Graff stwierdzał w przypadku symetrycznego ustawienia wszystkich analizowanych punktów w obrębie miednicy. Ze względu na wykorzystanie specjalnego urządzenia umożliwiającego bardzo precyzyjne pomiary oraz z uwagi na to, że ciało ludzkie nie jest z natury idealnie symetryczne, uznano w niniejszej pracy za symetrię również różnicę ustawienia kolców poniżej 0,5 cm. Takie założenie wydaje się



być również właściwie, gdy bierze się pod uwagę sposób zaznaczenia danych punktów kostnych. Kolce biodrowe są przecież dużymi wyniosłościami kost-nymi, których szczyt nie jest jednopunktowym wierzchołkiem. Zatem 0,5 cm stanowiło niejako wartość możliwego błędu pomiaru. Przyjęcie tej wartości za wartość graniczną zgodne jest również z przyjętymi zasadami w pracach Tylma-na [6] i Graffa [8]. Innym elementem różniącym klasyfi kację Graffa od podziału przyjętego w niniejszej pracy jest inna defi nicja miednicy mieszanej.

Wyniki badania ustawienia kolców biodrowych wykazały rozbieżności mię-dzy pomiarami w [cm] oraz [°] w odniesieniu do strony wyżej ustawionego kolca. Wynikają one z bardzo dużej dokładności pomiaru pochyłomierza cyfrowego, który reaguje na najmniejsze zmiany położenia i przy bardzo małej asymetrii wskazuje różnice wartości kąta nachylenia z dokładnością do 0,1°. Wszystkie zauważone w badaniu rozbieżności tych dwóch pomiarów odnotowano u pa-cjentów z asymetrią ustawienia kolców poniżej 0,5 cm.

W pracy Graffa [8] grupa badana z rozpoznaniem skoliozy idiopatycznej charakteryzowała się następującym rozkładem typów miednicy: 33,5% bada-nych – miednica skręcona, 33,5% – miednica skośna, 20% – postać mieszana, 7,5% – miednica asymetryczna, 5,5% – miednica symetryczna. Z kolei u osób zdrowych najczęstszym typem ustawienia miednicy była miednica skręcona (27,6%). Nieco rzadziej stwierdzano obecność typu miednicy asymetrycznej (26,6%) i skośnej (15,1%). Najmniej badanych w tej grupie prezentowało postać mieszaną (7,3%). Ze względu na różnicę w klasyfi kacjach trudno porównać wy-niki Graffa z wynikami niniejszych badań. Obydwie prace skłaniają się jednak ku stwierdzeniu, iż zaburzenia symetrii ustawienia przestrzennego miednicy są zjawiskiem dość powszechnym i występują zarówno u pacjentów ze skoliozą, jak i u osób zdrowych.

Wnioski

Zaburzenia symetrii ustawienia miednicy występują zarówno u pacjen-1. tów ze skoliozą, jak i u osób zdrowych.Obecność skoliozy idiopatycznej nie warunkuje określonego ustawienia 2. miednicy.

PiśmiennictwoGłowacki M, Kotwicki T, Pucher A. Skrzywienie kręgosłupa. W: Marciniak W, Szulc 1. A (red.). Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Tom 2. Warszawa: PZWL; 2006. 68–110.Krasuski M. Boczne skrzywienia kręgosłupa (skolioza). W: Kiwerski J (red.). Rehabi-2. litacja medyczna. Warszawa: PZWL; 2006. 314–329.Krasuski M, Szymanik W. Boczne skrzywienia kręgosłupa. W: Kiwerski J (red.). 3. Schorzenia i urazy kręgosłupa. Warszawa: PZWL; 2001. 77–93.Tylman D. Boczne skrzywienia kręgosłupa. W: Patomechanika bocznych skrzywień 4. kręgosłupa. Warszawa: PZWL; 1972.Mroczkowski A. Wpływ ustawienia miednicy na zmiany postawy ciała. Fizjoter Pol. 5. 2009; 9 (3): 258–265.



Tylman D. Kompensacja bocznych skrzywień kręgosłupa. W: Patomechanika bocz-6. nych skrzywień kręgosłupa. Warszawa: PZWL; 1972. 156–166.Olszewska-Karaban M, Permoda A, Jasięga J, Dąbrowski J. Metody badania czyn-7. nościowego narządu ruchu w diagnostyce patologicznego ustawienia miednicy. Med Man. 2007; 11 (1/4): 11–44.Graff K, Bronowski A, Napiórkowska M, Okurowski L, Domaniecki J. Ustawienie 8. miednicy u dziewcząt zdrowych i z bocznym skrzywieniem kręgosłupa. Fizjoter Pol. 2008; 8 (4): 371–377.Saulicz E. Zaburzenia przestrzennego ustawienia miednicy w niskostopniowych 9. skoliozach oraz możliwości ich korekcji. Katowice: AWF; 2003.Skolimowski T, Ostrowska B, Sipko T. Zmiany parametrów czynnościowych miedni-10. cy i stawów biodrowych w skoliozach idiopatycznych I°. Pediatr Pol. 2004; 79 (1): 43–48.Saulicz E. Porównanie skuteczności mobilizacji stawów krzyżowo-biodrowych w le-11. czeniu skolioz o różnej lokalizacji skrzywienia pierwotnego. Med Man. 1998; 2 (4): 60–64.

Adres do korespondencji:Kamila Mortkaul. Poznańska 3264-330 Wojnowicetel.: 509068002e-mail: [email protected]


ŚWIADOMOŚĆ ZAWODNIKÓW A METODA KINESIOLOGY TAPING

Sylwia Piotrowska1, Piotr Rogala1, Marian Majchrzycki2, Alicja Banaś2, Kamila Mortka2, Joanna Lipiec3, Aleksandra Kulczyk3, Renata Szczepaniak



3Zakład Patofi zjologii Narządu Ruchu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Streszczenie

Wstęp. Kinesiology Taping (KT) jest stosunkowo nową metodą, której skuteczność jest stale badana naukowo. Jest wielu naukowców próbujących podważyć jej działanie, ale jest też wielu, którzy za pomocą obiektywnych badań starają się dociec, w jakich przy-padkach metoda ta jest najskuteczniejsza, na jakie parametry funkcjonalne człowieka wpływa oraz ile czasu powinien być naklejony na skórę tejp.Cel. Zbadanie świadomości zawodników amatorskich zawodów kolarskich na temat sto-sowania i działania metody Kinesiology Taping.Materiał i metody. Informacje zostały zebrane w maju 2013 roku za pomocą specjalnie do tego celu przygotowanych ankiet. Na pytania udzielili odpowiedzi zawodnicy startują-cy w amatorskich zawodach kolarskich (99 mężczyzn; średnia wieku 32,09 ± 7,58). Wyniki. Ponad połowa (55,6%) zawodników zadeklarowała, iż zna, ale nie stosuje meto-dy Kinesiology Taping, natomiast 29,3% nie słyszało o tej metodzie. Jako główne zalety działania KT zawodnicy wymienili: wspomaganie pracy mięśni, działanie przeciwbólowe oraz poprawa stabilizacji stawów. Mniej więcej 32% przebadanych zawodników nie wie-działo, kto posiada uprawnienia do aplikowania taśm.Wnioski. Na bazie wstępnych wyników można stwierdzić, że świadomość zawodników dotycząca metody KT jest niska. Przeprowadzenie badań dowodzących skuteczności tej metody wśród zawodników kolarstwa, a także późniejsze udostępnienie ich wyników na forach internetowych mogłoby ją znacząco zwiększyć.

Słowa kluczowe: kolarstwo, Kinesiology Taping.

Wprowadzenie

Kinesiology Taping (KT) jest stosunkowo nową metodą, której skuteczność jest stale badana naukowo. Wielu naukowców próbuje podważyć jej działanie, ale też wielu za pomocą obiektywnych badań stara się dociec, w jakich przypad-kach metoda ta jest najskuteczniejsza, na jakie parametry funkcjonalne człowie-ka wpływa oraz ile czasu powinien być naklejony na skórę tejp. Plastry K-Active Tape, którymi posługuje się metoda KT, są taśmami elastycznymi o rozciągliwo-

Świadomość zawodników a metoda Kinesiology Taping


ści 130–140%. Wykonano je z bawełny, a ich grubość i ciężar zbliżono do wła-ściwości skóry. Plastry są przepuszczalne dla wody i powietrza. Można je nosić nawet przez kilka dni. Coraz częściej widuje się kolorowe aplikacje na ciele nie tylko sportowców [1, 2], ale także osób uczęszczających na rehabilitację.

Celem pracy było zbadanie świadomości środowiska kolarskiego na temat stosowania i działania metody Kinesiology Taping.

Materiał i metody

Informacje zostały zebrane w maju 2013 roku za pomocą specjalnie do tego celu przygotowanego autorskiego kwestionariusza wywiadu. Pytania były kon-struowane w sposób przystępny dla zawodników. Najczęstszą formą pytań były pytania zamknięte, na które zawodnik udzielał minimum jednej odpowiedzi.W niektórych pytaniach badany mógł zgodnie z posiadaną wiedzą dodać i za-kreślić kolejny wariant odpowiedzi. Pytania miały na celu sprawdzić wiedzę zawodników odnośnie działania taśm KinesioTape, uprawnień do aplikowania taśm na skórę oraz częstości stosowania tej metody.

Na pytania udzielali odpowiedzi zawodnicy startujący w amatorskich zawo-dach kolarskich (99 mężczyzn; średnia wieku ± SD: 32,09 ± 7,58; średnia wagi ± SD: 75,66 ± 9,72; średnia wzrostu ± SD: 1,79 ± 0,07).

Ryciny 1 i 2 przedstawiają krótką charakterystykę zawodników (wskaźnik masy ciała, wykształcenie).

Rycina 1. Wskaźnik masy ciała (BMI) zawodników

Waga znacznej części (81%) badanych zawodników mieściła się w normie. Tylko 17% osób miało nadwagę.

Sylwia Piotrowska i inni


Rycina 2. Wykształcenie zawodników (każda osoba występuje tylko w jednej kategorii)

Zawodnicy, którzy wystartowali w amatorskich zawodach, to w znaczącej mierze osoby z wykształceniem wyższym (ok. 60%); 34% zawodników posia-dało średnie wykształcenie. Badani wykonywali różne zawody. Wielu z nich pro-wadziło własną działalność gospodarczą.

Wyniki

Rycina 3. Stosowanie metody Kinesiology Taping wśród zawodników

Rycina 3 pokazuje, iż znaczna część zawodników nie znała metody Kine-siology Taping. Ponad połowa (55,56%) badanych, mimo iż słyszała o tej meto-dzie, nie stosowała jej. Tylko nieliczni (15%) potwierdzili, iż korzystali z tej me-tody. Gdy zadano pytanie, w jakim celu, padała odpowiedź, iż miało to związek z nabytym urazem.

Tak, zawsze Tak, czasami Tak, wyłączniepodczas

zawodów

Nie stosuję Nie wiemco to jest



Rycina 4. Odpowiedzi zawodników dotyczące skuteczności metody Kinesiology Taping

Mniej więcej 55% osób nie znało działania metody Kinesiology Taping. Za-wodnicy, którzy stosowali tę metodę bądź słyszeli o niej, uznali wspomaganie pracy mięśni (26%), działanie przeciwbólowe (24%) oraz stabilizację stawów (21%) za główne jej działania. Trzynaście osób było zdania, iż metoda ta poma-ga zapobiegać urazom sportowym.

Rycina 5. Struktura odpowiedzi udzielonych przez zawodników na pytanie: Kto może zalecić naklejanie taśm KinesioTape?

Jedna trzecia badanych udzieliła odpowiedzi, iż nie wie, kto posiada upraw-nienia do aplikowania taśm. Około 33% zawodników twierdziło, że może to ro-bić każda przeszkolona osoba. Często (około 25%) padały odpowiedzi, że tylko fi zjoterapeuta może zalecić powyższą metodę.

każdy tylkofi zjoterapeuta

tylkolekarz

każdaprzeszkolona

osoba

niewiem



Omówienie

Urazy przeciążeniowe w obrębie narządu ruchu są bardzo często spotykanym zjawiskiem u kolarzy. Zwykle dotyczą stawu kolanowego oraz kręgosłupa [3–6]. Powodowane są dużym obciążeniem, złą techniką jazdy bądź źle dopasowa-nym rowerem [3, 7]. Nic więc w tym dziwnego, iż na jednym z cykli amatorskich zawodów kolarskich od paru lat znajduje się stoisko, w którym kolarze mogą skorzystać z masaży oraz gdzie mogą okleić bolesne okolice ciała plastrami Ki-nesioTape. Podczas jednych z takich zawodów ankietyzacja wykazała, iż znacz-na część osób nie zna metody Kinesiology Taping, a około 56% osób, mimo iż słyszało o tej metodzie, nie korzysta z niej. Zebrane dane pokazały, że metodę tą stosują nieliczni. Autorzy badań przypuszczają, iż ma na to wpływ poziom wiedzy zawodników na temat działania taśm.

Jak pokazuje rycina 4, ponad połowa osób nie wie, jakie działanie ma meto-da KT. Autorzy metody polecają ją w celach uśmierzania bólu, poprawy prioprio-recepcji, poprawy mikrokrążenia, normalizacji napięcia mięśniowego, wspiera-nia funkcji stawów [8]. Może pomóc w profi laktyce wielu dolegliwości bólowych, szczególnie tych powodowanych przeciążeniami aparatu ruchu. Metodę tę poleca się jako narzędzie pomocnicze w rehabilitacji [9–11]. Wiek nie stanowi ograniczenia dla stosowania KT, gdyż odnotowano jej skuteczne działanie także wśród dzieci [12]. Niewielu zawodników wierzy, iż aplikacje KinesioTape są do-brą strategią prewencji urazów. Zawodnicy nie korzystają z metody KT również z tego powodu, iż nie wiedzą, u kogo takie „świadczenie” mogą otrzymać (Ryci-na 5). Posługiwać się tą metodą może każda przeszkolona osoba i nie musi być to fi zjoterapeuta. Metoda ta jest często narzędziem pomocniczym używanym w rehabilitacji przez lekarzy, fi zjoterapeutów, osteopatów i przedstawicieli in-nych zawodów medycznych. Warto wspomnieć, iż na niektórych uczelniach me-dycznych został wprowadzony przedmiot, na którym studenci uczą się metodyki metody KT.

W świecie nauki pojawia się coraz więcej doniesień dotyczących skuteczno-ści metody KT. Praca Fratocchi i wsp. [13] pokazuje, iż metoda ta nie jest jedynie efektem placebo. Badania przeprowadzono na 20 osobach. Utworzono trzy grupy: 1) bez użycia metody KT, 2) użycie metody KT, 3) placebo KT. Aplikacja zastoso-wana na mięśniu dwugłowym ramienia przyczyniła się do znaczącego wzrostu wartości maksymalnego momentu obrotowego podczas skurczu koncentrycz-nego w stawie łokciowym. Znaczące różnice zostały odnotowane pomiędzy gru-pą z KT i bez KT, ale nie pomiędzy grupami bez KT i placebo KT. Evermann [14] w swojej pracy wykazał pozytywny wpływ plastrów na aparat ruchu. Badanie przeprowadził na osobach, u których dolegliwości bólowe wywołane były przez nawracające nadmierne napięcia w obrębie układu mięśniowego (m.in. zespół szyjno-barkowy, dolegliwości bólowe w obrębie kręgosłupa, zespół gęsiej stop-ki). Dolegliwości bólowe u pacjentów poddanych terapii ustąpiły po minimum jednym, a maksymalnie po pięciu dniach, przy czym u osób z grupy kontrolnej utrzymywały się nawet do dwóch tygodni. Osterhues [15] w swojej pracy opisuje pozytywne efekty zastosowanej aplikacji KT wykorzystanej w rehabilitacji urazo-wego bocznego przyparcia rzepki. Autorka zauważyła zmniejszenie dolegliwo-



ści bólowych oraz wzrost aktywności mięśnia czworogłowego uda. Odnotowała również wzrost stabilizacji w obrębie stawu podczas aktywności funkcjonalnej.

Dolegliwości bólowe w obrębie dolnego odcinka kręgosłupa są również czę-sto spotykane u kolarzy, szczególnie u tych, którzy pokonują na rowerze długie dystanse, oraz tych, którzy często uczestniczą w zawodach sportowych [16,17]. Yoshida i wsp. [18] twierdzą, iż zastosowanie aplikacji KT w trakcie oraz po le-czeniu i rehabilitacji wspiera mięśnie dolnego odcinka kręgosłupa, wspomaga proces leczenia tkanek i przynosi znaczące efekty w zapobieganiu powstawa-nia ograniczeń aktywnego zakresu ruchu. Badania, które potwierdziły znaczące statystycznie różnice, wykonali na zdrowych pacjentach (30 osób: 15 kobiet, 15 mężczyzn). Z badań zostały wyeliminowane osoby, u których odnotowano ból trwający dłużej niż sześć miesięcy przed rozpoczęciem badań oraz oso-by z urazem dolnych partii tułowia. Paoloni i wsp. [19] uzasadniają działanie metody; twierdzą, iż metoda KT jest efektywną metodą wspomagającą terapię u pacjentów z przewlekłym bólem krzyża, ze względu na swe działanie przeciw-bólowe oraz normalizację pracy mięśni [19]. Metoda KT została wykorzystana także w leczeniu przewlekłego bólu krzyża ze współistniejącą dysfunkcją sta-wów krzyżowo-biodrowych u dwudziestoletniej amatorki pływania [20]. Autorzy posłużyli się aplikacją na tyłopochylenie miednicy. Po dwóch tygodniach stwier-dzili, iż na radiogramie kąt Cobba zmniejszył się z 68° do 47°, natomiast kąt pochylenia kości krzyżowej (ang. sacral horizontal angle) zmniejszył się z 45° do 31°. Zostały zniesione dolegliwości bólowe w obrębie odcinka lędźwiowo-krzyżowego oraz z pośladków.

Często dolegliwościom bólowym dolnego odcinka kręgosłupa towarzyszy ból w obrębie kręgosłupa szyjnego czy przejścia szyjno-piersiowego. Skutecz-ność metody KT potwierdzono także w tym wypadku za pomocą badań na 32 chirurgach, którzy podobnie jak kolarze muszą utrzymywać przez długi czas nie-fi zjologiczną pozycję ciała [21]. Cztery dni noszenia plastrów pozwoliło zredu-kować natężenie bólu oraz poprawiło zakresy ruchu oklejonego obszaru ciała. Na koniec autorzy dodają, iż lekarze byli tak zadowoleni z efektów badania, że chcieli, by ponownie naklejono im plastry.

Dolegliwości w obrębie stawu kolanowego są najczęściej występującym problemem u kolarzy [16]. Campolo i wsp. [22] sprawdzili skuteczność metody KT u osób z bólem po stronie przedniej stawu kolanowego. Wchodzenie po schodach zastosowano jako test funkcjonalny, podczas którego badano poziom bólu w obrębie stawów kolanowych. U osób z aplikacją odnotowano znaczące zmniejszenie dolegliwości bólowych w obrębie badanego stawu. Przypuszcza się, iż stosowanie powyższej aplikacji podczas jazdy na rowerze mogłoby po-móc także w przypadku kolarzy.

Lee i wsp. [1] przytaczają przypadek zawodnika, któremu za pomocą apli-kacji KT pomogli wrócić do gry po urazie ścięgna Achillesa. Uraz powstał na skutek nieprawidłowego lądowania na ziemię po wcześniejszym wyskoku. Efek-tem tego był przewlekły ból ścięgna Achillesa. Po stosowaniu aplikacji KT przez pięć tygodni grubość ścięgna zmniejszyła się z 0,42 cm do 0,37 cm oraz odno-towano wzrost bezbólowego aktywnego zgięcia grzbietowego i podeszwowego (odpowiednio z 15° do 20° i z 20° do 45°). Próg bólowy wzrósł z 0,8 kg do 10



kg. Zawodnik bez bólu powrócił do gry. Ci sami autorzy napisali również pra-cę dotyczącą zastosowania aplikacji KT u pacjenta z zespołem depresji łopatki (ang. scapular depression syndrome) [11]. Również w tym przypadku metoda ta okazała się skuteczną.

Następnymi autorami, którzy badali metodę KT, byli Simsek i wsp. [23]. Ce-lem ich badań było stwierdzenie, czy aplikacja Kinesiology Taping dodana do kinezyterapii w leczeniu zespołu wybitego barku (ang. subacromial impinge-ment syndrome) jest skuteczna. Powstałe grupy: placebo KT i KT porównywano względem bólu, zakresu ruchu oraz siły mięśniowej. Zauważono znaczącą staty-stycznie poprawę w grupie, która dodatkowo korzystała w leczeniu z metody KT.

Chen i wsp. [24] poszli o krok dalej i sprawdzili skuteczność Kinesiology Taping w połączeniu ze stretchingiem statycznym. Badania zostały wykonane na dziewięciu zdrowych, aktywnych sportowo mężczyznach. Porównano trzy protokoły: 1) bez rozciągania, 2) rozciąganie statyczne połączone z priopriocep-tywnym nerwowo-mięśniowym torowaniem (ang. proprioceptive neuromuscular facilitation; PNF), 3) rozciąganie połączone z aplikacją Kinesiology Taping. Mię-śnie po ćwiczeniach w protokole 1 i 2 cechowały się znacząco większą sztyw-nością oraz obniżeniem wartości maksymalnego momentu obrotowego (ang. peaktorque). Znaczących zmian (p > 0,05) nie odnotowano w protokole 3. Auto-rzy wnioskują, iż połączenie rozciągania statycznego oraz metody Kinesiology Taping może zapobiegać negatywnym efektom ćwiczeń, a tym samym zapobie-gać urazom mięśniowym.

Kolejni autorzy [9] przedstawiają wyniki (badania na 30 zdrowych osobach), które wykazały, iż metoda KT nie ma wpływu na mięśniowy peaktorque i wartość pracy całkowitej (ang. total work), jednak zauważono, iż wpłynęła na skrócenie cza-su osiągnięcia peaktorque. W związku z tym konkludują to stwierdzeniem, iż użycie metody KT jest uzasadnione w prewencji urazów oraz rehabilitacji sportowców.

Istotnym pytaniem jest: jak długo powinno się korzystać z aplikacji? Czy są ograniczenia czasowe, po których metoda przestaje być skuteczna bądź zaczy-na szkodzić pacjentowi? Czy plastry powinny być stale noszone, czy zmieniane codziennie? Na te pytania nie ma jasnej odpowiedzi, gdyż każda praca nauko-wa, także te przedstawione w niniejszym artykule, zakładała inny czas noszenia aplikacji. W pracy Karatas i wsp. [21] pacjenci nosili plastry bez przerwy przez cztery dni. W pracy Yasukawa i wsp. [12] przez trzy dni. Dwudziestoletnia pa-cjentka uczestnicząca w badaniach Lee i wsp. [20] korzystała z tej metody przez dwa tygodnie, sześć razy w tygodniu, średnio dziewięć godzin dziennie. Z kolei dwudziestodwuletni mężczyzna z depresją łopatki [11] miał naklejane plastry przez dwa miesiące, cztery dni w tygodniu, średnio przez dziewięć godzin dzien-nie. Badania polskiej grupy [25] sprawdzały wpływ aplikacji KT na aktywność bioelektryczną mięśnia obszernego przyśrodkowego. We wnioskach zawarto stwierdzenie, iż stosowanie tej metody tuż przed aktywnością ruchową nie przy-nosi zamierzonych efektów, gdyż największy wzrost aktywności bioelektrycznej mięśnia obserwowali po 24 godzinach od zastosowania aplikacji.

Powyżej przedstawiony przegląd literatury sugeruje, iż niska świadomość zawodników dotycząca skuteczności metody KT może wiązać się z faktem, iż zostało przeprowadzonych niewiele badań z użyciem aplikacji KT wśród za-



wodników kolarstwa. Przegląd przygotowano za pomocą specjalistycznych baz, takich jak PubMED czy ScienceDirect, które są wiarygodnym źródłem wiedzy.Jednak jak pokazuje artykuł Piotrowskiej i wsp. [26], amatorzy kolarstwa najczę-ściej zdobywają potrzebną im wiedzę zupełnie inaczej, a mianowicie poprzez fora internetowe czy od znajomych kolarzy. Autorzy pragną również nadmienić, że w trakcie ankietyzacji zauważyli, iż zawodnicy dość często nie odczuwają potrzeby leczenia swoich dolegliwości. Według wielu z nich ból towarzyszący jeździe na rowerze bądź pojawiający się w wyniku jazdy na rowerze jest zjawi-skiem normalnym.

Zaobserwowany brak potrzeby leczenia, brak dowodów na skuteczność opisywanej metody w leczeniu dolegliwości bólowych występujących u kolarzy, w zapobieganiu tym dolegliwościom, a także niewiedza o tym, kto może apli-kować taśmy KT, ma znaczący wpływ na niski poziom świadomości na temat stosowania i skuteczności Kinesiology Taping.

Warto przeprowadzić badania, które sprawdziłyby skuteczność tej metody u kolarzy z dolegliwościami bólowymi specyfi cznymi dla ich dyscypliny sportowej (ból górnego i dolnego odcinka kręgosłupa oraz ból w obrębie stawów kolano-wych). Przypuszcza się, iż przeprowadzenie takich badań oraz udostępnienie ich wyników na forach kolarskich znacznie podniosłoby świadomość tegoż środowi-ska odnoście metody Kinesiology Taping i pomogłoby w prewencji urazów.

Wnioski

Na bazie wstępnych wyników można stwierdzić, że świadomość zawodni-ków dotycząca metody KT jest niska. Przeprowadzenie badań dowodzących skuteczności powyżej metody wśród zawodników kolarstwa, a także później-sze udostępnienie ich wyników na forach internetowych mogłoby ją znacząco zwiększyć.

PiśmiennictwoLee JH, Yoo WG. Treatment of chronic Achilles tendonpain by Kinesiotaping in ana-1. mateur badminton player. PhysTher Sport. 2012; 13 (2): 115–119.Hsu YH, Chen WY, Lin HC, Wang WT, Shih YF. The effects of taping on scapularki-2. nematics and muscle performance in baseball players with shoulder impingement syndrome. J Electromyogr Kinesiol. 2009; 19 (6): 1092–1099. DOI: 10.1016/j.jele-kin.2008.11.003.Radzioch W, Grzybowski A, Nowak M. Obrażenia ciała w kolarstwie. Med Sport. 3. 2000; 16 (5): 16–17.Fordham S, Garbutt G, Lopes P. Epidemiology of injuries in adventureracingathletes. 4. Br J Sports Med. 2004; 38 (3): 300–303.Dannenberg AL, Needle S, Mullady D, Kolodner KB. Predictors of injuryamong 5. 1638 riders in a recreationallong-distancebicycle tour: Cycle Across Maryland. Am J Sports Med. 1996; 24 (6): 747–753.Wilber CA, Holland GJ, Madison RE, Loy SF. An epidemiological analysis of overuse 6. injuries among recreational cyclists. Int J Sports Med. 1995; 16 (3): 201–206.Raymond CH, Joseph K-F, Gabriel YF. Muscle recruitment pattern in cycling: a re-7. view. Phys Ther Sport. 2005; 6: 89–96.



Hałas I. Kinesiology Taping – kurs podstawowy – Skrypt. Lublin; 2010.8. Wong OM, Cheung RT, Li RC. Isokinetic knee function in healthy subjects with and 9. without Kinesiotaping. Phys Ther Sport. 2012; 13 (4): 255–258.Krajczy M, Bogacz K, Luniewski J, Szczegielniak J. The Infl uence of KinesioTaping 10. on the Effects of Physiotherapy in Patients after Laparoscopic Cholecystectomy. Sci World J. 2012; 2012: 948282.Lee JH, Yoo WG. Effect of scapular elevation taping on scapular depression syndro-11. me: a case report. J Back Musculoskelet Rehab. 2012; 25 (3): 187–191.Yasukawa A, Patel P, Sisung C. Pilot study: investigating the effects of KinesioTaping 12. in anacute pediatric rehabilitation setting. Am J Occup Ther. 2006; 60 (1): 104–110.Fratocchi G, Di Mattia F, Rossi R, Mangone M, Santilli V, Paoloni M. Infl uence of Ki-13. nesio Taping applied over biceps brachii on isokinetic elbow peaktorque. A placebo controlled study in a population of young healthy subjects. J Sci Med Sport. 2013; 16 (3): 245–249.Evermann W. Effects of elastictaping on selected functional impairments of the mu-14. sculoligament apparatus. Komplementäre und Integrative Medizin. 2008; 49 (10): 32–36.Osterhues DJ. The use of Kinesio Taping® in the management of traumatic patella 15. dislocation. A case study. Physiother Theor Pract. 2004; 20 (4): 267–270.Clarsen B, Krosshaug T, Bahr R. Overuse injuries in Professional Road cyclists. Am 16. J Sports Med. 2010; 38 (12): 2494–2501.Schulz SJ, Gordon SJ. Recreational cyclists: the relationship between low back pain 17. and training characteristics. Int J Exercise Sci. 2010; 3 (3): 79–85.Yoshida A, Kahanov L.The effect of kinesiotaping on lowertrunkrange of motions. 18. Res Sports Med. 2007; 15 (2): 103–112.Paoloni M, Bernetti A, Fratocchi G, Mangone M, Parrinello L, Del Pilar Cooper M, 19. Sesto L, Di Sante L, Santilli V. Kinesio Taping applied to lumbar muscles infl uences clinical and electromyographic characteristics in chronic low back pain patients. Eur J Phys Rehabil Med. 2011; 47 (2): 237–244.Lee JH, Yoo WG. Application of posterior pelvic tilt taping for the treatment of chronic 20. low back pain with sacroiliac joint dysfunction and increased sacral horizontal angle. Phys Ther Sport. 2012; 13 (4): 279–285.Karatas N, Bicici S, Baltaci G, Caner H. The effect of Kinesiotape application on 21. functional performance in surgeons who have musculo-skeletal pain after perfor-ming surgery.Turk Neurosurg. 2012; 22 (1): 83–89.Campolo M, Babu J, Dmochowska K, Scariah S, Varughese J. A comparison of two 22. taping techniques (kinesio and mcconnell) and their effect on anterior knee pain du-ring functional activities. Int J Sports Phys Ther. 2013; 8 (2): 105–110.Şimşek HH, Balki S, Keklik SS, Öztürk H, Elden H. Does Kinesio taping in addition 23. to exercise therapy improve the outcomes in subacromial impingement syndrome? A randomized, double-blind, controlled clinical trial. Acta Orthop Traumatol Turc. 2013; 47 (2): 104–110.Chen CH, Huang TS, Chai HM, Jan MH, Lin JJ. Two stretching treatments for the 24. hamstrings: proprioceptive neuromuscular facilitation versus kinesio taping. J Sport Rehabil. 2013; 22 (1): 59–66.Słupik A, Dwornik M, Białoszewski D, Zych E. Effect of Kinesio Taping on bioelectri-25. cal activity of vastus medialis muscle. Preliminary report. Ortop Traumatol Rehabil. 2007; 9 (6): 644–651.



Piotrowska S, Rogala P, Majchrzycki M, Kulczyk A, Banaś A, Gajewska E. Rozgrzew-26. ka w sporcie – na przykładzie kolarstwa amatorskiego. W: Majchrzycki M, Łańczak--Trzaskowska M, Gajewska E (red.). Dysfunkcje narządów ruchu. Tom 4: Diagnosty-ka i usprawnianie pacjentów z dysfunkcjami narządów ruchu. Poznań: Wydawnictwo Naukowe UMP; 2013. 62–71.

Adres do korespondencji:Sylwia Piotrowska e-mail: [email protected]


PROPOZYCJA PROGRAMU REHABILITACJI PACJENTA PO USZKODZENIU WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGO

Robert Hetman1, Sylwia Piotrowska2, Marian Majchrzycki1



Streszczenie

Urazy dotyczące stawu kolanowego są obarczone długą, zindywidualizowaną i czę-sto żmudną rehabilitacją. Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego (ang. anterior cruciate ligament; ACL) stanowi od 50 do 90% wszystkich uszkodzeń więzadłowych w obrębie tego stawu. Rocznie wykonuje się około 3000 operacji rekonstrukcyjnych tego więzadła. Powrót do sprawności sprzed urazu może zagwarantować dobór właściwych ćwiczeń uzupełniony o odpowiednie zabiegi fi zykoterapeutyczne – dotyczy to zarówno osób uczestniczących w rekreacji ruchowej, jak i profesjonalnych sportowców. Niniejsza praca przedstawia problematykę dotyczącą uszkodzenia więzadła krzyżowego przed-niego. Omawia przyczyny i mechanizmy, na drodze których dochodzi do jego zerwania. Autorzy przedstawiają zmodyfi kowany na bazie kilku koncepcji program terapeutyczny, który ma na celu przywrócenie pacjentowi jak najszybciej pełnej sprawności sprzed re-konstrukcji więzadła i umożliwienie mu podjęcia dowolnej aktywności fi zycznej.

Słowa kluczowe: program usprawniania, więzadło krzyżowe przednie, rehabilitacja.

Wprowadzenie

Więzadło krzyżowe przednie rozpoczyna się w okolicy wewnętrznej przy tyl-nym brzegu kłykcia bocznego kości udowej. Kończy się na kości piszczelowej, konkretnie w jej polu międzykłykciowym przednim [1, 2]. Więzadło krzyżowe odgrywa rolę podstawowego stabilizatora przy ruchu przednio-tylnym w pozycji zgięciowej stawu. Ponadto ogranicza w ponad 80% działanie sił przednich przy zgięciu stawu kolanowego między 30° a 90°. Podobną funkcję pełni w przy-padku przesunięcia przedniego w zakresie od 0° do 30°. Jego zadaniem jest także ograniczenie rotacji wewnętrznej podczas przesunięcia przedniego oraz nadzór nad rotacją zewnętrzną kości piszczelowej w fazie końcowego wyprostu [2–5]. Podsumowując, rolę ACL można sprowadzić do trzech zadań: ogranicza przemieszczanie kości piszczeli do przodu względem kości udowej, ogranicza nadmierny zakres ruchu zgięcia i wyprostu oraz w tych pozycjach zabezpiecza staw przed nadmiernym koślawieniem i szpotawieniem [6].

Propozycja programu rehabilitacji pacjenta po uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego


Długość ACL waha się zazwyczaj w granicach od 3,5 cm do 4,7 cm, nato-miast szerokość i grubość średnio wynoszą kolejno 11 mm i 5 mm. Powyższe wymiary są zmienne osobniczo ze względu chociażby na takie czynniki, jak kłyk-cie czy typ budowy albo grubość kości [3, 7]. W budowie ACL można wyróżnić trzy pęczki: przednio-przyśrodkowy, tylno-boczny oraz pośredni [3, 6]. Pęczek przednio-przyśrodkowy jest odpowiedzialny za stabilizację kolana w zgięciu i jest spośród dwóch pęczków najcieńszy i najdłuższy. Stanowi on tylną część udo-wego przyczepu ACL. Pęczek tylno-boczny jest większy od wcześniej wspo-mnianego, stabilizuje kolano w wyproście. Stanowi część tylno-boczną piszcze-lowego przyczepu więzadła [3, 4].

Wg badań obciążenie maksymalne ACL może się wahać w granicach 1700 N do 2400 N w zależności od tego, wzdłuż których osi działają wektory sił. Niższa granica dotyczy osi kości piszczelowej, a wartość maksymalna oznacza działa-nie w osi samego ACL [4]. Dla porównania, czynności życia codziennego, takie jak wchodzenie po schodach, generują siły wielkości 67 N oraz 169 N podczas normalnego chodu. Zdecydowanie większe siły charakteryzują schodzenie po schodach (445 N). Największe obciążenia występują podczas biegania, gdyż wartości osiągają poziom 630 N, a przy zbieganiu z góry nawet jeszcze większe [4, 5]. Mając na uwadze, iż wytrzymałość ACL sięga 2400 N, można stwierdzić, iż obciążenia sięgające 700 N w czasie zajęć dnia codziennego nie są w stanie spowodować uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego [4].

Etiologia

Urazy stawu kolanowego stanowią 15–30% wszystkich obrażeń ciała, niekiedy osiągając poziom 33–70% w niektórych dyscyplinach sportowych [8]. Uszko-dzenie więzadła krzyżowego przedniego stanowi od 50 do 90% wszystkich uszkodzeń więzadłowych w obrębie tego stawu [9, 10].

Według szacunków w Polsce średnio jedna osoba na 1000 mieszkańców do-znaje urazu ACL, co daje rocznie około 3000 operacji rekonstrukcyjnych tego wię-zadła [9, 11, 12]. Uszkodzenie ACL występuje nawet dziewięciokrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn uprawiających tę samą dyscyplinę sportową [2, 4, 13].

Uszkodzenia ACL są uzależnione od dwóch zmiennych, mianowicie od maksymalnego obciążenia więzadła oraz wywieranego na nie obciążenia me-chanicznego. Przynajmniej na jeden z powyższych determinantów wpływa-ją wszystkie czynniki ryzyka uszkodzenia ACL. Do tych czynników zalicza się zmienności anatomiczne, takie jak: wąski dół międzykłykciowy, osłabienie struk-tur więzadłowych, jak również środowiskowe, np. zbyt duże tarcie między butem i powierzchnią stopy [4].

Mechanizmy uszkodzeń

Do uszkodzeń ACL może dochodzić w wyniku różnych mechanizmów, jednak najogólniej uszkodzenia te można podzielić na bezpośrednie (kontakt z prze-ciwnikiem lub z podłożem) oraz pośrednie (ruch w stawie przekraczający fi zjolo-giczne granice zakresów ruchu) [6].

Robert Hetman, Sylwia Piotrowska, Marian Majchrzycki


Do podstawowych mechanizmów urazów bezkontaktowych występujących wśród sportowców lub osób aktywnych fi zycznie zalicza się: nagłe zmniejsze-nie prędkości (zazwyczaj wiążące się z lądowaniem jedno- lub obunóż), nagłe zatrzymanie podczas biegu, manewr wymijania czy też manewr nagłej zmiany kierunku biegu [14].

Mechanizmy uszkadzające ACL można przedstawić również w następujący sposób:

skośna, zewnętrzna rotacja stawu kolanowego połączona z zewnętrzną –rotacją kości piszczelowej (najczęściej dochodzi do tej sytuacji podczas jazdy na nartach lub gry w piłkę nożną),szpotawa i wewnętrzna rotacja kolana (piłka ręczna, koszykówka), –wewnętrzna rotacja piszczeli w pozycji wyprostnej kolana, –przesunięcie kości piszczelowej w rotacji do przodu względem kości –udowej (upadek podczas jazdy na nartach) [2, 4].

W literaturze można spotkać się również z następującym podziałem mecha-nizmów powodujących uszkodzenia więzadłowe stawu kolanowego:

szpotawiące, –koślawiące, –z działaniem sił powodujących przeprost lub nadmierne zgięcie w sta- –wie kolanowym,z działaniem sił skręcających przy ustalonej stopie i bez kontaktu z prze- –ciwnikiem [6].

W większości przypadków uszkodzenia ACL osoby poszkodowane są świa-dome tego, że coś złego stało się z ich stawem. Informację o tym czerpią ze sły-szalnego trzasku i/lub przemieszczenia się kolana z natychmiastowym ostrym bólem w stawie [2, 4, 15, 16]. Zdarza się, że sportowcy po kilku minutach od urazu, kiedy ból się zmniejszy, są zdolni wrócić do aktywności [16]. Ich ruchy są ostrożne, a powstała w wyniku urazu niestabilność zostaje ukryta poprzez od-ruchowe i zarazem ochronne napięcie mięśni antagonistycznych. Wpływa to na poważne ograniczenie funkcji stawu [2, 15, 16]. Obrzęk stawu rozwija się szyb-ko i swoją wartość maksymalną osiąga po 24–48 godzinach, co jest związane z powstaniem krwiaka wewnątrzstawowego [15, 16]. Dalsze ograniczenia funk-cji stawu, aż do utraty możliwości wykonywania ruchów biernych, są związane z systematycznym wypełnieniem stawu krwią [4]. Uszkodzenia więzadła krzyżo-wego przedniego skutkują przednią niestabilnością stawu. Pacjent może mieć uczucie uciekania kolana podczas obciążania chorej kończyny.

Długotrwała niestabilność oraz związane z nią zaburzenia kinematyki stawu mogą być podłożem dla innych uszkodzeń w stawie, m.in. zmian zwyrodnienio-wych [8, 17].

Leczenie uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego

A. ZachowawczeSposób leczenia pacjentów, którzy spełniają kryteria kwalifi kujące do leczenia nieoperacyjnego (nieliczne epizody „uciekania” kolana, norma lub niewielki de-fi cyt wyprostu w stawie, brak lub minimalne uszkodzenia łąkotek, silny mięsień



czworogłowy uda oraz pozytywne testy funkcjonalne). Spełnia swoje cele i ma pozytywne wyniki w przypadku, gdy pacjenci nie oczekują powrotu do pełnej, a czasami nawet częściowej aktywności fi zycznej. W takiej sytuacji pacjenci są zobowiązani do permanentnej kontroli stabilności uszkodzonego stawu [2, 18].

Pierwszy krok w postępowaniu zachowawczym to zastosowanie się do za-sady RICEMM, czyli R – rest (odpoczynek), I – ice (okłady z lodu), C – compres-sion (opatrunek ograniczający krwawienie z naczyń krwionośnych), E – eleva-tion (uniesienie kończyny), M – medication (niesterydowe leki przeciwzapalne), M – modalities (fi zykoterapia, np. ultradźwięki, laser). W późniejszym czasie należy skupić się na odtworzeniu siły mięśniowej, wytrzymałości, jak również koordynacji nerwowo-mięśniowej, której poprawa przekłada się na wzrost rów-nowagi. Na początku, tj. przez mniej więcej dwa tygodnie, staw powinien być usztywniony w ortezie w 40°–45° zgięcia. Następujące po tym czasie urucha-mianie pacjenta, powolne i kontrolowane, ma na celu zapobiegać skutkom zbyt długiego unieruchomienia tak stawu, jak i całej kończyny. Powrót do sprawności pozwalającej na normalne funkcjonowanie zajmuje od czterech do ośmiu tygo-dni od urazu. Najczęściej występujące powikłania w przypadku leczenia nieope-racyjnego to: pogłębienie niestabilności, wcześniejsze występowanie zmian zwy-rodnieniowych oraz uszkodzenia łąkotek i innych struktur śródstawowych [4, 19].

B. OperacyjnePolega na artroskopowej rekonstrukcji więzadła z użyciem wolnych przeszcze-pów ST i GR (mięśnia półścięgnistego i smukłego) [17]. Tego typu operacji powinny być poddane osoby z nawracającymi epizodami „uciekania” kolana, dużą chęcią powrotu do podejmowania wysiłku wysokiej intensywności oraz z towarzyszącymi uszkodzeniami łąkotek lub więzadeł pobocznych [2, 20]. Rzadko zdarzają się przypadki kwalifi kowania pacjenta do operacyjnego lecze-nia uszkodzonego ACL w trybie pilnym, chyba że istnieją współtowarzyszące urazy predysponujące do takiego zabiegu [10].

Rekonstrukcja więzadła powinna być wykonana dopiero po okresie ostrym uszkodzenia, a więc po ustąpieniu obrzęku, powrocie zakresu ruchu w stawie oraz odzyskaniu pełnej kontroli mięśniowej. Najczęściej używa się autoprzesz-czepów ST/GR, mimo że zarówno alloprzeszczepy, jak i autoprzeszczepy dają porównywalnie dobre efekty. Rekonstrukcja z użyciem autoprzeszczepów eliminuje blisko 90% przednich podwichnięć w okresie dwóch lat od opera-cji. Ponadto na korzyść przeszczepu ST/GR przemawia fakt, że w porówna-niu do autoprzeszczepu z więzadła rzepki tu nie występują bóle przedniego przedziału stawu kolanowego, co ma duże znaczenie dla osób pracujących w klęku lub z wcześniejszymi epizodami bólowymi kolana [4, 21]. Początkowe napięcie przeszczepianego więzadła ma duże znaczenie dla efektywności pro-cesu rehabilitacji. Może ono powodować wzrost obciążeń przekazywanych na staw i trudności z gojeniem się rekonstruowanej tkanki. Nadmierne obciążenia wpływają na stałe wydłużanie się przeszczepu i jego osłabienie, co w konse-kwencji może doprowadzić do niewłaściwej zborności stawu. Zabiegi rekon-strukcyjne wykonuje się głównie u pacjentów ambulatoryjnych, co daje możli-



wość większej i lepszej kontroli bólu w pierwszej dobie. Leczeniu operacyjnemu powinny poddawać się osoby, którym zależy na powrocie do pełnej sprawności sprzed urazu ze względu na swoją wysoką aktywność fi zyczną czy uprawianie sportu zawodowo [4].

Rycina 1. Postępowanie w ostrych uszkodzeniach ACL Źródło: Mioduszewski A. Strategia postępowania w uszkodzeniach więzadeł krzyżowych. Acta Clin. 2002; 2(1): 17–25

Zasady postępowania fi zjoterapeutycznego w usprawnianiu po rekonstrukcji ACL

Nadrzędnym celem rehabilitacji jest przywrócenie zarówno biernej, jak 1. i czynnej stabilizacji stawu kolanowego, który można osiągnąć tylko i wyłącznie w przypadku intensywnego oraz kompleksowego proce-su usprawniania. Rozpatrując kwestie sportowców, należy uwzględnić także przełamanie oporów psychicznych i obaw przed ponownym po-wrotem do pełnej aktywności sportowej. Program powinien obejmować ćwiczenia ukierunkowane na daną dyscyplinę sportową, co pozwala osiągnąć poziom sprawności sprzed urazu. Nie można zapomnieć rów-nież o tym, że rehabilitacja ma na celu przywrócenie prawidłowego za-kresu ruchu w stawie, siły mięśniowej, ochronę przeszczepu przed jego rozciągnięciem czy uszkodzeniem oraz zabezpieczenie przed przecią-żeniem i urazami innych tkanek, które zastępują ACL dzięki mechani-zmowi kompensacji [4, 10].Plan rehabilitacji należy budować, pamiętając o złożoności procesu 2. gojenia. Tkanka w trakcie procesu gojenia nie może być przeciążana, ponieważ spowolni to proces jej gojenia i tym samym spowoduje opóź-nienie podjęcia kolejnych kroków programu.

Ostre uszkodzenie ACL

Uszkodzenie łąkotek

– ich naprawa

Rehabilitacja – powrót do sprawności sprzed

urazu

Przygotowanie do rekonstrukcji

Rekonstrukcja ACL



Należy unikać szkodliwego wpływu unieruchomienia, co nie oznacza, że w ogóle jest ono niepotrzebne. Rehabilitacja powinna przebiegać płynnie, pacjent musi osiągać kolejne punkty programu i przechodzić do kolejnych etapów bez przeskakiwania i omijania poszczególnych ćwi-czeń. Plan powinien być budowany na bazie aktualnych i sprawdzonych badań (ang. Evidence Based Medicine; EBM) [22].Program powinien być dynamiczny, gdyż jest korzystniejszy i w sposób 3. znaczący skraca czas leczenia [23].Należy mieć na uwadze możliwości pacjenta, które mają swoje grani-4. ce, dlatego wszystkie założenia powinny być ustalane indywidualnie dla każdego chorego. Postawione pacjentowi cele muszą być dla niego osiągalne oraz powinny stanowić pewnego rodzaju wyzwanie i moty-wację do intensywnej i sprawnej rehabilitacji, ponieważ efekt końcowy w dużej mierze zależy, oprócz pracy całego zespołu medycznego, przede wszystkim od samego pacjenta i to on odgrywa kluczową rolę w całym procesie [22].Jest jeszcze wiele innych czynników, które mają wpływ na przebieg 5. rehabilitacji. Są nimi m.in.: wiek pacjenta, fakt, czy przed urazem jego kondycja fi zyczna była na wysokim czy niskim poziomie, oraz oczekiwa-nia, jakie stawia sobie chory względem leczenia fi zjoterapeutycznego. Ponadto swoje piętno odciska także czas od urazu do operacji. Badania pokazują, iż wczesna interwencja chirurgiczna poprzedzona rehabilita-cją nie daje wcale lepszych efektów niż rehabilitacja połączona z opera-cją odroczoną w czasie. Co więcej – w drugim przypadku odnotowano zmniejszenie ilości operacyjnej rekonstrukcji więzadła. Istotnym czynni-kiem jest również czas, jaki upłynął od operacji do rehabilitacji, technika operacyjna i wszystko, co się z nią łączy, urazy towarzyszące czy zmiany powstałe w wyniku mechanizmów kompensacji [18, 22, 24].Ważnym elementem rehabilitacji w przypadku rekonstrukcji ACL jest 6. trening propriocepcji. Ze względu na utracone mechanoreceptory znaj-dujące się w naturalnym więzadle staw jest narażony na nieprawidłowe funkcjonowanie, ponieważ zaburzony jest zmysł kinestezji i położenia stawu w przestrzeni. Dlatego właśnie ten rodzaj treningu jest istotną częścią całego planu w szczególności u osób aktywnych fi zycznie czy sportowców [4, 25].

Etapy rehabilitacji

W programie usprawniania można założyć pewne ramy czasowe, odgórnie na-rzucające pewien progres oraz intensywność. Nie można jednak zapomnieć, że są czynniki, które mają znaczący wpływ na jego realizację. Chodzi tutaj głównie o stan kliniczny stawu, jak również wiek i kondycję pacjenta. Mimo tego nadal możliwe jest wyznaczenie pewnych etapów, wg których powinna być prowadzo-na rehabilitacja. I tak najogólniej można ją podzielić na:

okres przedoperacyjny – obejmuje w dużej mierze działanie na obecne do- –legliwości i informację o szczegółach przyszłej pooperacyjnej rehabilitacji;



fazę pooperacyjną (ostrą) – jest to wczesny okres, zazwyczaj w grani- –cach dwóch tygodni, który wyznacza moment zdjęcia szwów; optymali-zacja gojenia się tkanek to nadrzędne zadanie tej fazy;fazę powrotu stawu do funkcji – stopniowy powrót do codziennych za- –jęć, jak prowadzenie samochodu itd., trwa do około dziewiątego tygo-dnia po operacji;okres przygotowawczy – w sposób zrównoważony przygotowuje do –stopniowego powrotu do uprawiania aktywności ruchowej lub danej dyscypliny sportu;okres pełnego powrotu – w standardowym programie usprawniania za- –zwyczaj trwa od szóstego do dziewiątego miesiąca i pozwala na upra-wianie konkretnej dyscypliny sportowej lub ogólnie podejmowanej ak-tywności ruchowej [18].

Z zakresu fi zykoterapii

Celem leczenia fi zykalnego w przypadku rekonstrukcji ACL jest profi laktyka lub zmniejszanie powikłań w postaci krwiaków, wysięków czy też infekcji. Stwarza-jąc optymalne warunki dla gojenia się uszkodzonych tkanek, doprowadza się do funkcjonalności staw w zakresie czynności dnia codziennego lub sportu [9].

Powszechnie przyjęło się, że fi zykoterapia ma duże zastosowanie w lecze-niu pooperacyjnym, na co dowodem może być liczba zabiegów fi zykalnych, którym poddawani są pacjenci [17]. Zabiegi, które najczęściej są aplikowane pacjentom, to: magnetoterapia, laseroterapia, elektroterapia, krioterapia ciekłym azotem oraz okłady z lodu [17, 23, 26].

Krioterapia stanowi ważny element programu usprawniania pacjentów po rekonstrukcji urazowego uszkodzenia ACL, ponieważ niskie temperatury dzia-łają w sposób przeciwbólowy, przeciwobrzękowy, a także wykazują działanie przeciwzapalne. Krioterapia miejscowa obniża napięcie mięśniowe w wyniku mechanizmów występujących podczas drugiej fazy tego zabiegu. Schładzanie lodem wraz z kompresją na tkanki także powoduje, że obrzęk w wyniku zmniej-szenia fi ltracji do przestrzeni międzykomórkowej narasta wolniej i w mniejszym stopniu. Zaleca się stosowanie zabiegów krioterapii nawet do kilku razy dzien-nie, jako przygotowanie do rehabilitacji oraz po ćwiczeniach w celu zmniejszenia narastania obrzęku [4, 9, 23, 27].

Z zakresu elektroterapii można wykonywać na chory staw zabiegi elektro-stymulacji mięśnia czworogłowego za pomocą prądu TENS oraz prądów Kotza, by wzmocnić mięsień i przeciwdziałać jego zanikowi wynikającemu z ograni-czenia aktywności fi zycznej. Prądy interferencyjne również mogą być użytecz-ne, ponieważ w zależności od częstotliwości mają działanie przeciwbólowe lub usprawniają procesy odżywcze w tkankach oraz pobudzają do skurczu mięśnie szkieletowe [23, 26, 27].



Proponowany program rehabilitacji po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego

I Okres przedoperacyjny Szczególnie istotny dla pacjentów z zastarzałym uszkodzeniem lub u tych, którym dano krótki czas (zazwyczaj do dwóch miesięcy) na wygojenie tkanek i optymalne przygotowanie do operacji.

Działanie fi zjoterapeutyczne w tym okresie ukierunkowane jest na zmniejsze-nie wskaźników ostrej fazy, tj. bólu, stanu zapalnego oraz wysięku w stawie. Po-nadto istotne znaczenie ma przywrócenie pełnego zakresu ruchu w stawie oraz prawidłowego wzorca chodu. Wiąże się to z uzyskaniem możliwie jak najlepszej propriocepcji i siły mięśniowej. Na sam koniec pacjent powinien otrzymać infor-mację o przebiegu rehabilitacji po zabiegu oraz o metodach ochrony przeszczepu w trakcie takich czynności, jak siadanie czy chodzenie po schodach.

II Okres pooperacyjnyOptymalizacja gojenia: od 1 do 7 dnia po zabiegu [18, 28].1. A) Zmniejszenie obrzęku, bólu i stanu zapalnego:

schładzanie stawu średnio co 2 godz. (np. okłady z lodu przez 20 min), –elewacja kończyny operowanej (kończyna dolna powyżej pozio- –mu serca, staw skokowy nad kolanowym, kolanowy nad biodro-wym), odpoczynek w leżeniu z zabezpieczeniem podudzia przed tylnym przesunięciem,masaż limfatyczny podudzia i uda. –

B) Ćwiczenia zakresu ruchu, zapobieganie zrostom oraz konfl iktowi w stawie rzepkowo-udowym (SRU):

szyna ciągłego ruchu biernego (ang. – continuous passive motion; CPM) (3 x 1 godz. dziennie w zakresie 0o–30o w pierwszym dniu, później do 45o),ćwiczenia bierne z terapeutą, samowspomagane zgięcia kolana, –stretching mięśni grupy tylnej uda (lekko zgięte kolano) oraz mię- –śni łydki, delikatna mobilizacja rzepki. –

C) Odzyskanie kontroli mięśniowej i nerwowej oraz stabilizacji czynnej:nauka chodu (możliwa bez/z pełnym obciążaniem, ale w grani- –cach bezbólowych) na płaskiej powierzchni oraz schodach kro-kiem dostawnym,ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego w wyproście –lub zgięciu z kokontrakcją mięśni grupy tylnej uda,elektrostymulacja głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego. –

Aby przejść do następnego etapu, obrzęk tkanek miękkich powinien być jak najmniejszy, a pacjent powinien osiągnąć pełen wyprost i zgięcie w obrębie stawu kolanowego do około 90o (nawet 110o [28]). Po każdej sesji fi zjoterapii należy schładzać staw.



Do zdjęcia szwów: od 7 do 14 dnia [18, 28]. 2. A) Kontrola bólu i obrzęku (wysięku):

kontynuacja schładzania wraz z dodatkową kompresją, elewacja, –masaż tylnej grupy mięśni uda za pomocą lodu. –

B) Utrzymanie zakresu ruchu, jeżeli wyprost nie był osiągnięty wcześniej, to osiągnięcie go lub uzyskanie nawet przeprostu, jeżeli wysięk jest minimalny, zapobieganie konfl iktowi w SRU:

ćwiczenia bierne z terapeutą w pozycji siadu i leżenia na ple- –cach, samowspomagane (ślizgi po ścianie, wyprost i zgięcie w zamkniętym łańcuchu kinematycznym),

Rycina 2. Ćwiczenia zgięcia w zamkniętym Rycina 3. Ćwiczenia wyprostu w zamkniętymłańcuchu kinematycznym łańcuchu kinematycznymŹródło: własne Źródło: własne

mobilizacja rzepki (w każdym kierunku wraz z mobilizacją za- –chyłka górnego rzepki w celu usunięcia wysięku),stretching mięśni grupy tylnej uda oraz mięśni łydki, stretching –manualny bocznej strony uda.

Rycina 4. Stretching mięśni łydki Rycina 5. Stretching mięśni kulszowo-goleniowychŹródło: własne Źródło: własne



C) Utrzymanie poziomu kontroli mięśniowej oraz stabilizacji z propriocepcją:ćwiczenia izometryczne wyprostu i zgięcia do około 30 – o wraz z ko-kontrakcją antagonistów, ćwiczenia wolne oraz z oporem mięśni okolicy pośladków i bocznej –strony uda oraz ćwiczenia wolne mięśni przedniej grupy stawu bio-drowego, półprzysiady w zakresie 00–400, marsz tyłem,ćwiczenia stabilizacji i propriocepcji (stanie obunóż i na jednej no- –dze na stabilnym podłożu, z miękką piłką w różnym zgięciu kolana), trening chodu (chodzenie do 2 godz. dziennie).

Fizjoterapia 3 razy w tygodniu, pacjent otrzymuje zalecenia ćwiczeń do domu oraz ortezę zgięciową lub wyprostną w zależności od zaleceń lekarza (szczególnie na noc), aż do 6 tygodnia usprawniania. Istotnym elementem tego etapu jest próba uzyskania pełnego wyprostu w stawie kolanowym.

III Okres powrotu funkcjiOd 2 do 6/8 tygodnia po operacji [18, 29].1. A) Kontrola wysięku oraz bólu:

kontynuacja schładzania (kilka razy w ciągu dnia, szczególnie –po terapii),od 4 tygodnia następuje wprowadzenie zabiegów fi zykalnych –przeciwzapalnych (ultradźwięki) i przeciwbólowych (prądy inter-ferencyjne, krioterapia ciekłym azotem, TENS).

B) Powiększanie zakresów ruchu do kąta prostego, zapobieganie SRU:ćwiczenia bierne i samowspomagane do zakresu 90 – o,mobilizacja rzepki, jej górnego zachyłka oraz w okolicy 6 tygo- –dnia blizn pooperacyjnych, jeżeli istnieją wskazania,elektrostymulacja głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego, –stretching tylnej grupy mięśni kończyny dolnej, bocznej strony –uda oraz mięśni przedniej strony stawu biodrowego.

C) Poprawa równowagi, propriocepcji oraz siły mięśni:ćwiczenia mięśnia czworogłowego (izomeryczne w zgięciu sta- –wu do 90o, z przyborami, w zamkniętych łańcuchach kinema-tycznych w zakresie 0o–30o, 0o–60o),ćwiczenia w staniu na jednej lub dwóch nogach (również na nie- –stabilnym podłożu) oraz półprzysiady i przysiady z wychyleniem środka ciężkości w przód przy jednoczesnej kokontrakcji grupy tylnej mięśni uda,jazda na rowerze stacjonarnym z wysoko ustawionym siodełkiem, –ćwiczenia wolne i z przyborami mięśni przywodzicieli, obręczy –biodrowej oraz łydki na zgiętym kolanie, ćwiczenia mięśni tylnej grupy uda w różnych pozycjach w zamkniętych łańcuchach kine-matycznych,



Rycina 6. Półprzysiady obunóż na niestabilnym Rycina 7. Ćwiczenia propriocepcji w siadziepodłożu na piłceŹródło: własne Źródło: własne

nauka chodu po schodach, wchodzenie po schodach także bo- –kiem (na platformach o różnej wysokości), po różnej nawierzch-ni w jednej linii (stopa za stopą), po pojedynczych materacach o różnej twardości.

W tej fazie pacjent może wrócić do codziennej aktywności oraz do pracy czy szkoły. Należy jednak unikać ruchów skrętnych kończyny dolnej pod obciąże-niem. Stereotyp chodu powinien zostać przywrócony.

Od 6 do 9 tygodnia po operacji [18].2. A) Kontrola wysięku i bólu – trwa do końca procesu rehabilitacji – postępowanie jak w poprzednim okresie.B) Zapobieganie konfl iktowi w SRU (trwa do zakończenia usprawniania):

stretching mięśni jak w poprzednim okresie oraz dodatkowo –przednia grupa uda,mobilizacja rzepki oraz troczków bocznych, –kontrola techniki wykonywania poszczególnych ćwiczeń (głów- –nie chodzi o rotację wewnętrzną uda, koślawienie kolan i rotacje zewnętrzną podudzia),unikanie końcowych zakresów ruchów podczas wykonywania –ćwiczeń czy stretchingu.

C) Trening czucia głębokiego (propriocepcji):ćwiczenia dynamiczne (przysiady na niestabilnym podłożu, wy- –bicia, podskoki na miękkiej i twardej nawierzchni),ćwiczenia równoważne na miękkim i niestabilnym podłożu z róż- –ną pracą nóg (wysoko unoszone kolana, z ugięciem kolan, na palcach, chód tyłem).

D) Trening wytrzymałości mięśni oraz siły w zamkniętych i otwartych łańcuchach kinematycznych:

osiągnięcie 120 – o zgięcia w stawie,przysiady do kąta prostego, –



półprzysiady jednonóż, wstawanie z pozycji 90 – o do 70o, wcho-dzenie i schodzenia po schodach o różnej wysokości wykony-wane przodem,stepper (niewielki zakres ruchu), rower stacjonarny (lekko obni- –żone siodełko w porównaniu do poprzedniego okresu),ćwiczenia grupy tylnej mięśni uda (praca koncentryczna i eks- –centryczna w zakresie 90o–20o).

E) Stopniowe wprowadzanie elementów charakterystycznych dla konkretnej dyscypliny sportowej, takich jak: rzuty, podania, żonglowanie piłką itp.

Rycina 8. Przysiady jednonóż Rycina 9. Przysiady jednonóż na Rycina 10. Wypad z przyklękiem na chwiejnym podłożu miękkim podłożu na materacŹródło: własne Źródło: własne Źródło: własne

IV Okres przygotowania do aktywności rekreacyjnej oraz czynnego upra-wiania sportu

Od 9 do 12/14 tygodnia [18, 29].1. A) Kontrola bólu i wysięku oraz konfl iktu SRU jak poprzednio – fi zykote-rapia stosowana objawowo.B) Trening wytrzymałościowy i siłowy w zamkniętych i otwartych łańcu-chach kinematycznych:

ćwiczenia jak w poprzednim okresie, –stretching jak poprzednio, –stepper (na całych stopach, także na palcach), rower stacjonar- –ny jednonóż,ćwiczenia na suwnicy w zakresie 90 – o–20o w formie izometrycznej i dynamicznej,ćwiczenia izometryczne i dynamiczne w otwartym łańcuchu kine- –matycznym mięśnia czworogłowego w zakresie 90o–70o, wypady z przyklękiem, przysiady jednonóż,



ćwiczenia izokinetyczne 90 – 0–400.C) Ćwiczenia dynamicznej stabilizacji i koordynacji:

przysiady jednonóż na niestabilnej nawierzchni oraz wypady –w różne strony na taką powierzchnię,ćwiczenia równoważne na batucie oraz po równoważni chwiejnej, –ćwiczenia skurczu ekscentrycznego mięśnia czworogłowego –(z oporem w pozycji siedzącej ze zgiętym kolanem oraz prostym, wchodzenie i schodzenie po schodach krokiem naprzemiennym),truchtanie, bieg w miejscu, pływanie (zakaz stylu klasycznego), –skakanie na skakance.

Od 12/14 do 16/18 tygodnia [18, 29].2. A) Kontrola bólu i wysięku oraz konfl iktu SRU jak poprzednio.B) Intensyfi kacja treningu siłowego i wytrzymałościowego, ćwiczenia aerobowe:

ćwiczenia jak w poprzednim okresie, –przysiady jednonóż i obunóż oraz wypady z przyklękiem z do- –datkowym obciążeniem,koncentryczne oraz ekscentryczne ćwiczenia czynnego zgięcia –i wyprostu odpowiednio w zakresie 20o–90o oraz 90o–30o (60o). stretching przed i po ćwiczeniach grup zaangażowanych w trening, –wzmacnianie pozostałych grup mięśniowych na przyrządach.

C) Kontynuowanie ćwiczeń dynamicznych propriocepcji i koordynacji:ćwiczenia jak w poprzednim okresie, –

Rycina 11. Przysiady jednonóż Rycina 12. Podskoki obunóż Rycina 13. Trucht na batuciena niestabilnym podłożu/ na batucie Źródło: własnena batucie Źródło: własneŹródło: własne

dodatkowo skoki jedno- i obunóż, również z zatrzymaniem (pół- –przysiadem), także na batucie,



jazda na rowerze w terenie i trucht (po nawierzchni o różnej twar- –dości), zatrzymania i zwalnianie, skakanka,wprowadzenie elementów specyfi cznych dla danej dyscypliny –sportowej w różnych warunkach (na batucie, niestabilnym pod-łożu, jednonóż itd.),ćwiczenia czynnego wyprostu w otwartym łańcuchu kinematycz- –nym z zewnętrznym oporem.

V Stopniowy powrót do aktywności rekreacyjnej i sportowejPowyżej 16/18 tygodnia lub od 18 do 24 tygodnia [18, 26, 29].

W tej fazie należy zwrócić uwagę na trening biegowy. Uwzględnić trzeba zmiany kierunków ruchu oraz biegi z dodatkowym obciążeniem. Ponadto włą-czamy naukę hamowania, a także dodajemy przeskoki i zeskoki. Kontynuujemy i intensyfi kujemy obciążenia z zakresu ćwiczeń dynamicznych w pełnym zakre-sie ruchu, zważając na poprawną technikę ich wykonywania. Należy włączać coraz więcej elementów specyfi cznych dla danej dyscypliny sportowej lub ak-tywności rekreacyjnej w zależności od potrzeb pacjenta. Zalecany jest nadal trening aerobowy oraz siłownia 2–3 razy w tygodniu.

VI Powrót do pełnej aktywności sportowo-rekreacyjnejOd 6 do 9 miesiąca [18].

Aby uzyskać zgodę na pełen powrót do sportu, musi być spełnionych kilka warunków:

stabilny staw kolanowy (potwierdzają to testy funkcjonalne lub badania –kliniczne),noga operowana jest przynajmniej w 85% tak sprawna i funkcjonalna –jak noga zdrowa,ćwiczenia i ruchy złożone w danych czynnościach sportowych czy re- –kreacyjnych nie sprawiają dolegliwości bólowych [18, 26, 28, 29, 30].

Rehabilitacja pooperacyjna ciągle ewoluuje, co pozwala wyznaczać coraz to nowsze i bardziej optymalne programy usprawniania. Jednakże nie można stworzyć jednego, który sprosta potrzebom wszystkich pacjentów w jednako-wym stopniu. Pomimo że cele i założenia są do siebie bardzo zbliżone, często różnią się jednak co do czasu rozpoczęcia fi zjoterapii czy też momentu przejścia do kolejnych etapów w sposób płynny i prawidłowy.

Należy pamiętać, że nieodłącznym elementem całościowego postępowania rehabilitacyjnego po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego jest bar-dzo dobra relacja na linii pacjent–fi zjoterapeuta–lekarz. W dużej mierze dwój-ka ostatnich ma na celu uświadomienie pacjenta o konieczności i celowości zarówno operacji, jak i rehabilitacji oraz o formie ich przeprowadzenia. Ma to znamienny wpływ na aktywny udział pacjenta w procesie rehabilitacji, również indywidualny, przy współpracy z terapeutą, co w efekcie przyczynia się do po-prawy funkcjonowania stawu po zakończeniu usprawniania.



PiśmiennictwoBochenek A, Reicher M. Anatomia człowieka. Tom I: Anatomia ogólna, kości, stawy 1. i więzadła, mięśnie. Wydanie 10. Warszawa: PZWL; 1990. 587–600, 858–882.Cimino F, Volk BS. Anterior cruciate ligament injury: diagnosis, management, and 2. prevention. Am Fam Physician. 2010; 82 (8): 917–922.Górecki A, Kuś W, Michalski P, Purski K, Świątkowski J. Uszkodzenia stawu ko-3. lanowego. Warszawa: PZWL; 1997. 22–23, 27–40, 53–54.Ciszek B, Kisielewski YM. Morfologia więzadeł krzyżowych stawu kolanowego. Acta 4. Clin. 2001; 1 (4): 278–283.Stolarczyk A, Kalińska J, Nagraba Ł, Mitek T, Kołodziejski P. Postępowanie w usz-5. kodzeniach więzadła krzyżowego przedniego. Artroskopia i Chirurgia Stawów. 2007; 3 (2): 18–29.Dargel J, Gotter M, Mader K, Pennig D, Koebke J, Schmidt-Wiethoff R. Biomechanics 6. of anterior cruciate ligament and implication for surgical reconstruction. Strat Traum Limb Recon. 2007; 2 (1): 1–12.Łukasik P, Widuchowski J, Faltus R, Widuchowski W, Kwiatkowski G, Reszka P. 7. Epidemiologia uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego. Chirurgia Kolana, Ar-troskopia, Traumatologia Sportowa. 2006; 3 (3): 27–36.Hagner W, Stec G, Talar J. Wyniki leczenia usprawniającego po rekonstrukcji ope-8. racyjnej więzadła krzyżowego przedniego kolana. Fizjoterapia Polska. 2003; 3 (4): 331–336.Polak A, Feige A, Grymel-Kulesza E, Kubacki J, Król P. Badanie skuteczności 9. wybranych środków fi zykalnych u chorych we wczesnym okresie po operacyjnym leczeniu więzadła krzyżowego przedniego. Badania wstępne. Fizjoterapia Polska. 2010; 10 (1): 12–24.Mioduszewski A. Strategia postępowania w uszkodzeniach więzadeł krzyżowych. 10. Acta Clin. 2002; 2 (1): 17–25.Adamczyk G. Diagnostyka kliniczna uszkodzeń więzadeł krzyżowych stawu ko-11. lanowego. Acta Clin. 2001; 1 (4): 294–306.Stolarczyk A, Kurdziel J, Nagraba Ł, Mitek T, Nowak P. Wpływ fi zjoterapeutyczne-12. go postępowania na wyniki leczenia uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego w zależności od okresu, w jakim wykonano rekonstrukcję. Artroskopia i Chirurgia Stawów. 2009; 5 (2): 11–24.Hewett TE, Ford KR, Hoogenboom BJ, Myer GD. Understanding and preventing ACL 13. injuries: current biomechanical and epidemiologic considerations – update 2010. N Am J Sports Phys Ther. 2010; 5 (4): 234–251.Golden GM, Pavol MJ, Hoffman MA. Knee joint kinematics and kinetics during 14. a lateral false-step maneuver. J Athl Train. 2009; 44 (5): 503–510.Dziak A. Uszkodzenia więzadeł krzyżowych kolana. Acta Clin. 2001; 1 (4): 269–274.15. Scotney B. Sports knee injuries. Assessment and management. Aust Fam Physi-16. cian. 2010; 39 (1/2): 30–34.Chrzan D. Ocena efektów wczesnego postępowania rehabilitacyjnego po rekon-17. strukcji więzadła krzyżowego przedniego. Rehabilitacja w Praktyce. 2010; 4: 34–7.Pasierbiński A, Jarząbek A. Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego 18. przedniego. Acta Clin. 2002; 2 (1): 86–99.Kita SB. Typowe obrażenia ciała u sportowców. Medicina Sportiva. 2008; 12 (3): 19. 16–20.Pereira M, Vieira NS, Brandão ER, Ruaro JA, Grignet RJ, Fréz AR. Physiotherapy 20. after reconstruction of anterior cruciate ligament. Acta Ortop Bras. 2012; 20 (6): 372–375.



Kim HS, Seon JK, Jo AR. Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. 21. Knee Surg Relat Res. 2013; 25 (4): 165–173.Milewska M, Mańka J. Propozycja programu usprawniania po rekonstrukcji więzadła 22. krzyżowego tylnego stawu kolanowego z użyciem autoprzeszczepu ze ścięgna mięśnia prostego uda. Acta Clin. 2001; 1 (2): 161–173.Frobell RB, Roos EM, Roos HP, Ranstam J, Lohmander LS. A randomized trial of treat-23. ment for acute anterior cruciate ligament tears. N Engl J Med. 2010; 363: 331–42.Anterior cruciate ligament – specialized post-operative return-to-sports (ACL-24. -SPORTS) training: a randomized control trial. BMC Musculoskeletal Disorders. 2013; 14: 108.Frańczuk B, Fibiger W, Kukiełka R, Jasiak-Tyralska B, Trąbka R. Wczesna rehabili-25. tacja po artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja. 2004; 6 (4): 416–422.Mosiczuk A. Program postępowania rehabilitacyjnego po zerwaniu więzadła 26. krzyżowego przedniego. Rehabilitacja w Praktyce. 2012; 1: 11–15.Mika T, Kasprzak W. Fizykoterapia. Wydanie 4. Warszawa: PZWL; 2004. 250–257.27. Biernat R, Wołosewicz M, Tomaszewski W. Postępowanie rehabilitacyjne po rekon-28. strukcji więzadła krzyżowego przedniego metodą wolnego przeszczepu ścięgien mięśni półścięgnistego i smukłego w pierwszym miesiącu po zabiegu – doniesienie wstępne. Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja. 2007; 9 (2): 178–186.Smyj K, Nowak K, Kopeć J, Przedborska A. Program usprawniania pacjentów po 29. rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Kwart Ortoped. 2006; 2: 171–175.Lee JCh, Kim JY, Park GD. Effect of 12 weeks of accelerated rehabilitation exercise 30. on muscle function of patients with ACL reconstruction of the knee joint. J Phys Ther Sci. 2013; 25: 1595–1599.

Dane do korespondencji:Robert Hetmanul. 23 Lutego 2/14 61-741 Poznańtel.: 698-659-138e-mail: [email protected]

2014 DYSFUNKCJE NARZĄDÓW RUCHU - Wydawnictwo … · i testy psychologiczne (test Wechslera oraz...

Documents

Transcript of 2014 DYSFUNKCJE NARZĄDÓW RUCHU - Wydawnictwo … · i testy psychologiczne (test Wechslera oraz...