DYSFUNKCJE Ą - Wydawnictwo Naukowe UMP · diagnostyki małego dziecka oraz przykładowe ......

DYSFUNKCJENARZĄDÓW RUCHU

DYSFUNCTIONSOF THE LOCOMOTOR SYSTEM

Interdyscyplinarne rozumienie problemów związanych z diagnostyką i terapią dziecka

Redakcja: Marian Majchrzycki, Ewa Gajewska, Magdalena Łańczak-Trzaskowska

3/2012

Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznegoim. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

ul. Bukowska 70, 60-812 Poznańwww.wydawnictwo.ump.edu.pl

Ark. wyd. 6,7. Ark. druk. 9,5.Format B5. Zam. nr 182/13.

KATEDRA I KLINIKA REHABILITACJIUNIWERSYTETU MEDYCZNEGO

IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU

Seria: Monografi e Tom 3

Redaktor seriiMarian Majchrzycki

RecenzentDr hab. n. med. Paweł Bogdański

Skład i łamanieBeata Łakomiak

KorektaJanina S. Rogalińska

Projekt okładkiLudwika Gnyp/Studio Flow

ISBN 978-83-7597-226-9

© Copyright by Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2012

Spis treści

Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska, Marian MajchrzyckiBadanie według autorskiego arkusza rozwoju funkcjonalnego dzieci w trzecim miesiącu życia urodzonych o czasie i przedwcześnie a ocena neurologiczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Ewa Barańska, Ewa Gajewska, Magdalena SobieskaZaburzenia przetwarzania sensorycznego u dzieci – klasyfi kacja grup diagnostycznych i objawy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska, Marian MajchrzyckiSprawdzenie wiarygodności oceny rozwoju motorycznego dzieci 2-miesięcznych wykonanej przez fi zjoterapeutę a badanie neurologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Ewa Barańska, Ewa Gajewska, Andrzej Kluczyński, Marek Pietrzak, Magdalena Sobieska

Próba oceny funkcji kończyny górnej trzymiesięcznych dzieci . . . . 33

Beata Pucher, Jarosław Szydłowski, Bartosz PolskiMetody diagnostyki słuchu u dzieci . . . . . . . . . . . . . . 44

Bartosz Polski, Jarosław Szydłowski, Beata Pucher, Katarzyna Wachowiak-Szajdak

Przydatność badań audiologicznych w aspekcie oceny ototoksyczności leków przeciwnowotworowych . . . . . . . . . . . . . . . . 52


Zaburzenia słuchu w przebiegu leczenia zwojaka zarodkowego współczulnego (neuroblastoma) u dzieci . . . . . . . . . . . . 62

Magdalena Odżygóźdź, Mirosława Cylkowska-NowakWpływ rehabilitacji opartej o metodę Integracji Sensorycznej na rozwój dzieci z zaburzeniami sensomotorycznymi . . . . . . . . 70

Magdalena Sobieska, Ewa Gajewska, Aleksandra Walczak, Grażyna Kalmus, Ewa Mojs, Włodzimierz Samborski

Wykładniki procesu ostrej fazy u otyłych nastolatków . . . . . . . 87

Tomasz Kubryn Wpływ dogoterapii na rozwój dziecka z autyzmem – aktualny stan wiedzy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Wanda Stryła, Marian Majchrzycki, Magdalena Łańczak-Trzaskowska,Agnieszka Janicka

Dogoterapia – metoda wspomagająca rehabilitację medyczną . . . 105

Od Redaktora

Monografi a Interdyscyplinarne rozumienie problemów związanych z diagnosty-ką i terapią dzieci obejmuje zestaw recenzowanych prac naukowych przedsta-wiających wiedzę teoretyczną i praktyczną. Znaleźć tu można wybrane aspekty diagnostyki małego dziecka oraz przykładowe formy terapii. Monografi a jest zbiorem prac badawczych i poglądowych, opracowanych na podstawie aktual-nych danych z piśmiennictwa polskiego i światowego, z uwzględnieniem zasad EBM (ang. Evidence Based Medicine – Medycyna Oparta na Dowodach Nauko-wych).

W pierwszych rozdziałach autorzy przedstawiają arkusz oceny ilościowej dziecka w pierwszych miesiącach życia. Zalecają jego stosowanie, przedsta-wiając skuteczność oraz porównując z klasycznym badaniem neurologicznym. Autorzy przedstawiają też sposób oceny funkcji kończyny górnej u trzymie-sięcznych dzieci w oparciu o neurorozwojową koncepcję prof. Vaclava Vojty. Wczesna diagnostyka zaburzeń rozwoju motorycznego, zwłaszcza w grupach o zwiększonym ich wystąpieniu, jest kluczowa w dalszym postępowaniu profi -laktycznym i terapeutycznym.

W kolejnych rozdziałach zapoznajemy się z aktualnymi metodami diagno-stycznymi niedosłuchu u dzieci w różnych grupach wiekowych z uwzględnie-niem zasad Powszechnego Programu Przesiewowych Badań Słuchu. Autorzy w dydaktyczny sposób przedstawiają etiologię zaburzeń słuchu, jej klasyfi kację oraz możliwości diagnostyczne służące do wykrywania niedosłuchu w różnych grupach wiekowych.

Kolejne części monografi i dotyczą usprawniania małych pacjentów. Przed-stawiono wpływ rehabilitacji opartej o metodę integracji sensorycznej na rozwój dzieci z zaburzeniami sensorycznymi. Następnie autorzy podejmują problem otyłości, dotyczący współczesnej młodzieży i dzieci. Przedstawiają zagadnienie dotyczące nadmiernej aktywacji procesu zapalnego w otyłości.

W końcowych rozdziałach zapoznajemy się z historią dogoterapii w Pol-sce i na świecie oraz z zaletami tej metody wspomagającej rehabilitację. Przed-stawione są wskazania terapeutyczne do zastosowania dogoterapii w różnych schorzeniach narządu ruchu oraz u pacjentów z autyzmem.

Oddając w Państwa ręce kolejną monografi ę z serii Dysfunkcje Narządów Ruchu (poprzednio Dysfunkcions of Locomotor System) mam nadzieję, że przy-służy się ona rozwojowi diagnostyki oraz terapii małego człowieka.

2012 ▪ Dysfunkcje narządów ruchu 7

BADANIE WEDŁUG AUTORSKIEGO ARKUSZA ROZWOJU FUNKCJONALNEGO DZIECI W TRZECIM MIESIĄCU

ŻYCIA URODZONYCH O CZASIE I PRZEDWCZEŚNIE A OCENA NEUROLOGICZNA

A STUDY BASED ON A FUNCTIONAL DEVELOPMENT SHEET, PREPARED BY THE AUTHOR, FOR CHILDREN AT THE AGE

OF THREE MONTHS BORN AT TERM AND BORN PREMATURELY VERSUS A NEUROLOGICAL ASSESSMENT

Ewa Gajewska1, Magdalena Sobieska2, Marian Majchrzycki3

1 Zakład Fizjoterapii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu2 Katedra Fizjoterapii Reumatologii i Rehabilitacji

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu3 Katedra i Klinika Rehabilitacji, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Streszczenie

Wstęp. Wczesna diagnostyka jest niezbędna w celu określenia potencjalnych neurolo-gicznych zagrożeń i związanych z nimi następstw. W związku z brakiem narzędzi analizy rozwoju funkcjonalnego przeznaczonego dla terapeutów, skonstruowano arkusz oceny ilościowej dziecka w 3. miesiącu życia, który stanowi narzędzie badawcze zarówno dla dzieci urodzonych o czasie jak i przedwcześnie.Cel. Porównanie concurrent validity pomiędzy oceną neurologiczną dokonaną przez neu-rologa a fi zjoterapeutyczną wykonaną przy pomocy arkusza oceny ilościowej dzieci trzy- miesięcznych. Materiał i metoda. Grupę badawczą stanowiło 144 dzieci (106 urodzonych o czasie, 38 przedwcześnie). Neurolog swoją diagnozę rozwoju oparł na badaniu oceny napięcia mię-śniowego, odruchów, symetrii i na ocenie funkcjonalnej z wykorzystaniem testu Denver II, natomiast fi zjoterapeuta swoją ocenę oparł na specjalnie skonstruowanym arkuszu oceny rozwoju ilościowego. Do badań zostały zakwalifi kowane dzieci 3-miesięczne bez wad wrodzonych.Wyniki. Sprawdzono zgodność oceny rozwoju motorycznego według arkusza oceny rozwoju ilościowego między obserwatorami i oceny tego samego obserwatora (wyka-zano silną zgodność). Dokonano porównania oceny rozwoju motorycznego wykonanego przez neurologa i fi zjoterapeutę u dzieci urodzonych o czasie i przedwcześnie. Wykaza-no w obu grupach silną zgodność pomiędzy badającymi. Nie wykazano różnicy znamien-nej statystycznie oceniając według arkusza poszczególne cechy rozwoju motorycznego dzieci urodzonych o czasie i przedwcześnie (utworzono wiek skorygowany). Wnioski. Ocena dzieci 3-miesięcznych wykonana przez fi zjoterapeutę jest zgodna z oce-ną neurologiczną. Stwierdzono brak różnic w rozwoju motorycznym dzieci urodzonych o czasie i przedwcześnie w 3. miesiącu życia.

Słowa kluczowe: rozwój motoryczny, ocena rozwoju

Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska, Marian Majchrzycki

8 Dysfunkcje narządów ruchu ▪ 2012

Summary

Introduction. Early diagnosis is essential in order to identify potential neurological risks and associated consequences. In the absence of functional development analysis tools designed for therapists a quantitative assessment sheet for children at the age of three months was developed, which is a research tool both for children born at term and pre-maturely.Aim. A comparison of the concurrent validity between the neurological assessment per-formed by a neurologist and the physiotherapeutic assessment carried out by means of a quantitative assessment sheet for children at the age of three months. Material and method. The study group consisted of 144 children (106 born at term, 38 born prematurely). The neurologist based the development diagnosis on the investigation of the assessment of muscle tone, refl exes, symmetry and functional assessment using the Denver II test, while the physiotherapist based the assessment on a specially de-signed quantitative development assessment sheet. Children at the age of three months without birth defects qualifi ed for the study.Results. The compliance of the motor development assessment according to the quan-titative assessment sheet between the observers and the assessment of the same ob-server was verifi ed (strong compliance was demonstrated). A comparison of the motor development assessment performed by a neurologist and a physiotherapist in children born at term and prematurely was conducted. Strong compliance between the results obtained by the investigators was demonstrated. There was no statistically signifi cant difference in the assessment sheets of individual characteristics of motor development of children born at term and prematurely (corrected age was established). Conclusion. The assessment of children at the age of three months performed by a physiotherapist is consistent with the neurological assessment. No differences in the motor development of children at the age of three months born at term and prematurely were found.

Key words: motor development, motor assessment

Wstęp

Dzieci, które urodziły się przedwcześnie stanowią grupę pacjentów o zwiększonym ryzyku zaburzeń rozwoju motorycznego. Ryzyko to jest wprost proporcjonalne do wieku ciążowego i urodzeniowej masy ciała [1]. Wczesna diagnostyka jest zatem niezbędna w celu określenia potencjalnych neurologicznych zagrożeń i związanych z nimi następstw, na początku stanowi ona rodzaj interwencji prewencyjnej [2].

Zazwyczaj obserwacja kliniczna składa się z tradycyjnego badania neurolo-gicznego oceniającego odruchy, napięcie mięśniowe, symetrię. Jednak badanie neurologiczne może być wzmocnione o użycie wystandaryzowanego lecz ła-twego do przeprowadzenia testu. Na świecie istnieje wiele przykładów testów przeznaczonych dla dzieci urodzonych o czasie i przedwcześnie.

Wybór metody badawczej zatem może zależeć od czasu przydzielonego do wykonania danej procedury, dostępności innych źródeł badań przesiewowych i osobistych preferencji neurologa czy terapeuty.

Badanie według autorskiego arkusza rozwoju funkcjonalnego dzieci w trzecim miesiącu życia ...


Ocena rozwoju powinna być wykonywana przy użyciu wystandaryzowane-go przesiewowego narzędzia, które powinno być praktyczne i łatwe w użyciu w warunkach poradni [8]. Tworząc autorski arkusz oceny rozwoju jako narzę-dzie oceny motoryki, przeanalizowano literaturę i wyodrębniono cechy, które są istotne dla oceny z punktu widzenia fi zjoterapeuty. Ocena ilościowa składa się z obserwacji rozwoju motorycznego i dostarcza informacji o tym, czy dziecko wy-konuje o czasie daną czynność ruchową. Wzięto pod uwagę trzeci miesiąc życia, gdyż jest on kluczowym momentem oceny rozwoju motorycznego. Noworodek, przechodząc przez rozwój holokinetyczny, następnie w drugim miesiącu ukazu-jąc rozwój dystoniczny (bardziej wybiórcze reakcje), w 3. miesiącu życia potrafi w pozycji pronacyjnej symetrycznie podpierać się na łokciach i kontrolować usta-wienie głowy w górze, a w pozycji supinacyjnej tworzy tzw. „czworobok podpar-cia”, na który składa się podpór na kresie karkowej, grzebieniach łopatek i Th12 widoczny poprzez funkcję jaką jest symetryczne ustawienie głowy, dążenie rąk do linii środkowej oraz podciąganie kończyn dolnych ponad podłoże zgiętych pod kątem prostym w stawie biodrowym i kolanowym. Utrzymywany wyprost szyjnego odcinka kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej możliwy jest w 3. mie-siącu życia dlatego, że po stronie brzusznej ciała pojawia się przeciwstawna praca położonych tam mięśni. Dotyczy to szczególnie mięśni znajdujących się w obszarze szyi: mięśnia długiego szyi i długiego głowy. W wyniku takich proce-sów ruchowych głowa jako nośnik organów zmysłów oczu i uszu jest w stanie po-ruszać się swobodnie dla orientacji [12]. Zatem umiejętności motoryczne stają się z czasem bardziej złożone, co jest związane z dojrzałością ośrodkowego układu nerwowego i wpływem czynników środowiskowych [13].

Cel pracy

Porównanie ważności pomiędzy oceną neurologiczną dokonaną przez neurolo-ga a fi zjoterapeutyczną wykonaną przy pomocy arkusza oceny ilościowej dzieci trzymiesięcznych urodzonych o czasie i przedwcześnie.

Materiał i metoda badawcza

Grupę badawczą stanowiło 144 dzieci. W badaniu wzięło udział 106 dzieci uro-dzonych o czasie, natomiast urodzonych przedwcześnie było 38. Szczegóło-we dane demografi czne podano w tabeli 1. Do badań kwalifi kowano pacjentów bez zaburzeń genetycznych, metabolicznych, poważnych wad wrodzonych. Jako najlepszy moment oceny motoryki dziecka uznano 3. miesiąc życia, gdyż stanowi bazę dalszego rozwoju [12]. Dla dzieci urodzonych przedwcześnie ob-liczono tzw. wiek skorygowany. Badania zostały wykonane w Wielkopolskim Centrum Neurologii Dzieci i Młodzieży w Poznaniu oraz Poradni dziecięcej w Bydgoszczy w latach 2011–2013.

Neurolog swoją diagnozę rozwoju oparł na badaniu oceny napięcia mię-śniowego, odruchów, symetrii i ocenie funkcjonalnej z wykorzystaniem testu Denver II, w związku z dużym, wieloletnim doświadczeniem w wykorzystaniu



ww. narzędzia. Test Denver przeznaczony jest do oceny motoryki zarówno u dzieci donoszonych jak i urodzonych przedwcześnie, jednak wymaga od ob-serwatora dużego doświadczenia. Jest przeznaczony do zastosowania w wa-runkach poradnianych. Do badań zostały wykorzystane tylko podskale testu Denver II, które oceniają motorykę dużą i małą.

Po przeprowadzeniu badania neurolog klasyfi kował dziecko do jednej z trzech grup: „prawidłowo rozwinięte”, „nie wymagające rehabilitacji – do ob-serwacji” i „z zaburzeniami rozwoju”. Jeśli neurolog podczas badania stwierdził, iż u dziecka występuje duże zaburzenie słuchu, wzroku lub inne upośledzenie wtedy dziecko zostało wyłączone z badań.

Dziecko było zakwalifi kowane do grupy „z zaburzeniami rozwoju”, gdy wy-kazywało zdecydowane zaburzenia dotyczące badanych odruchów, symetrii oraz napięcia mięśniowego, a w teście Denver II wykazywało znaczące niepra-widłowości badanej motoryki dużej i małej.

Dziecko było zakwalifi kowane do grupy „nie wymagające rehabilitacji – do obserwacji”, gdy w badaniu neurologicznym wykazywało niewielkie zaburzenia badanych odruchów, niewielką asymetrię oraz w teście Denver II ocenione było jako opóźnione w rozwoju.

Badanie wykonane przez fi zjoterapeutów opierało się na specjalnie do tego stworzonym arkuszu oceny rozwoju ilościowego, według którego dzieci zostały zakwalifi kowane do grup: „rozwijające się prawidłowo”, jeśli wszystkie oceniane cechy wykonane były w sposób prawidłowy oraz „wymagające rehabilitacji” do-stosowanej do rodzaju zaburzenia, jeśli dziecko wykazywało nieprawidłowości dotyczące nawet jednej cechy. Arkusz został opracowany na podstawie analizy literatury dotyczącej rozwoju dziecka. Rozwój dzieci 3-miesięcznych sprawdzo-no pod względem ilościowym w pozycji supinacyjnej i pronacyjnej. Czas po-trzebny na ocenę ilościową wynosił 5–10 minut. W badaniu dziecka wykonanym przez fi zjoterapeutę i neurologa uczestniczyli jego rodzice lub opiekunowie.

Jako ilość sprawdzono w pozycji supinacyjnej tzw. czworobok podparcia, w pronacyjnej – symetryczny podpór na nadkłykciach przyśrodkowych kości ra-miennej i spojeniu łonowym, tzw. trójkąt podparcia. Możliwa ocena: 0 – próba wy-konana częściowo lub całkowicie źle lub 1 – całkowicie dobrze wykonana próba.

Na ocenę czworoboku podparcia składały się następujące elementy: syme-tryczne ustawienie głowy, dążenie rąk do linii środkowej, podciąganie kończyn dolnych ponad podłoże zgiętych pod kątem prostym w stawie biodrowym i ko-lanowym.

Na ocenę trójkąta podparcia składały się następujące elementy: symetrycz-ne podparcie na łokciach przy wyprostowanym kręgosłupie oraz izolowanych ruchach głowy.

Badanie zgodności wewnętrznej wykonane było na bazie zapisu wideo w odstępie czasu dwóch tygodni u 33 dzieci, natomiast zgodność wykazana mię-dzy badaczami wykonano podczas jednoczasowej obserwacji dzieci w poradni.

Wszyscy rodzice wyrazili zgodę na badania, projekt ma zgodę Komisji Bio-etycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu 22/10 (07-01-2010).

Projekt realizowany jest w ramach grantu KBN 2696/B/P01/2010/39.



Wyniki

Sprawdzono zgodność oceny rozwoju motorycznego według arkusza oceny rozwoju ilościowego między obserwatorami i oceny tego samego obserwatora. Wykazano silną zgodność: czworobok podparcia (Kappa test = 0,871; 0,932) trójkąt podparcia (Kappa test = 0,871; 1,000).

W badanej grupie było 67 dziewczynek i 77 chłopców. Sprawdzono czy płeć ma wpływ na rozwój i wykazano brak różnic znamiennych statystycznie. W związku z tym dalsze analizy prowadzono bez podziału według płci. Wy-kazano różnicę znamienną statystycznie między parametrami demografi cznymi (Tabela 1).

Tabela 1. Dane demografi czne

Dzieci donoszone 3-miesięczne N = 106 mediana ±SD

Tydzień ciąży 39,5 1,8

Urodzeniowa masa ciała [g] 3,440 0,451

Obwód głowy po urodzeniu [cm] 34,0 1,6

Długość po urodzeniu [cm] 55,0 2,7

Obwód klatki piersiowej po urodzeniu [cm] 33,7 1,9

Dzieci urodzone przedwcześnie wiek skorygowany 3. miesiące N = 38Tydzień ciąży p = 0,000 33,7 3,2Urodzeniowa masa ciała [g] p = 0,000 2,250 0,834

Obwód głowy po urodzeniu [cm]p = 0,000

31,7 3,0

Długość ciała po urodzeniu [cm] p = 0,000

48,6 5,5

Obwód klatki piersiowej po urodzeniu [cm]p = 0,000

29,6 4,2

Dokonano porównania rozwoju osobno dla dzieci 3-miesięcznych urodzo-nych o czasie i przedwcześnie. Wykazano w obu grupach silną zgodność po-między oceną neurologiczną a fi zjoterapeutyczną (Tabela 2). Wszystkie dzieci ocenione przez neurologa jako pacjenci z zaburzeniami w rozwoju w 100% zo-stały ocenione przez fi zjoterapeutę podobnie, czyli jako wymagające rehabili-tacji. Najwięcej różnic w ocenie wykazano w grupie pierwszej, gdzie według



neurologa 3-miesięcznych urodzonych o czasie prawidłowo rozwiniętych dzieci było 55, natomiast 31% z nich zostało przez fi zjoterapeutę ocenionych źle, czy-li wymagało rehabilitacji. Urodzonych przedwcześnie prawidłowo rozwiniętych 3-miesięcznych dzieci było 20, z czego 20% według oceny fi zjoterapeutycznej nie można było zakwalifi kować do grupy „rozwijające się prawidłowo“. Duża zgodność została odnotowana w obu grupach dzieci ocenionych przez neurolo-ga jako „nie wymagające rehabilitacji – do obserwacji”, a przez fi zjoterapeutę jako „wymagające rehabilitacji”. Wynika z tego, że zarówno neurolog jak i fi zjotera-peuta byli w stanie wykryć nieprawidłowości, różnice w ocenie polegają jedynie na tym, iż fi zjoterapeuta widząc nawet najdrobniejsze zaburzenia w rozwoju mo-torycznym decyduje o rozpoczęciu terapii.

Tabela 2. Ocena neurologiczna a ilościowa ocena fi zjoterapeutyczna dzieci urodzonych o czasie i przedwcześnie w 3. miesiącu życia

Ocena lekarska Ocena rehabilitanta Ogółem

Dzieci trzymiesięczne urodzone o czasie

Rozwijające się prawidłowo

Wymagające rehabilitacji

Prawidłowo rozwinięte 38 17 55

Nie wymagające rehabilitacji – do obserwacji 1 19 20

Z zaburzeniami rozwoju 0 31 31Odds ratio = 21717

Ch2 = 35,49p = 0,0000

Dzieci trzymiesięczne urodzone przedwcześniePrawidłowo rozwinięte 16 4 20Nie wymagające rehabilitacji – do obserwacji 0 9 9

Z zaburzeniami rozwoju 0 9 9

Odds ratio = 6,82Ch2 = 8,93p = 0,0028

Testem U-Manna-Whitneya oceniono, czy grupy dzieci urodzonych o czasie i przedwcześnie (utworzono wiek skorygowany) różnią się wynikiem badania poszczególnych cech (ilość supinacja i pronacja). Nie wykazano różnicy zna-miennej statystycznie.

Dyskusja

Do oceny rozwoju w warunkach poradnianych kierowane są dzieci na wcze-snym etapie życia. Stanowi to rodzaj prewencji, działanie takie jest zgodne



z kanonami polskiej rehabilitacji, która zakłada, że dzięki szybkiemu wykryciu nieprawidłowości w rozwoju motorycznym, możliwe jest wczesne rozpoczęcie rehabilitacji.

W związku z brakiem narzędzi analizy rozwoju funkcjonalnego przeznaczo-nego dla terapeutów, skonstruowano arkusz oceny ilościowej dziecka w 3. mie-siącu życia, który stanowi narzędzie badawcze zarówno dla dzieci urodzonych o czasie jak i przedwcześnie. Interesującym stało się, czy fi zjoterapeuta anali-zuje rozwój motoryczny dziecka podobnie jak neurolog, biorąc pod uwagę inne cechy rozwoju motorycznego. Z przeprowadzonych badań wynika, że ocena dotycząca dzieci, u których neurolog wykrył zaburzenia w rozwoju motorycznym pokrywa się z analizą wykonaną przez fi zjoterapeutę. Fizjoterapeuta nie miał wąt-pliwości, które dzieci powinny być zaklasyfi kowane jako ,,wymagające rehabilitacji”. Natomiast analizując grupę dzieci zdiagnozowanych przez neurologa jako „prawi-dłowo rozwinięte” stwierdzono, że taka zbieżność oceny nie jest już stoprocentowa. Fizjoterapeuta 31% dzieci urodzonych o czasie i 20% urodzonych przedwcześnie, ocenionych przez neurologa jako „rozwijające się prawidłowo“, zakwalifi kował do grupy „wymagające rehabilitacji”. Wynika z tego, iż prawdopodobnie ocena fi zjote-rapeutyczna jest bardziej szczegółowa, terapeuta widząc nawet niewielkie zaburze-nie kwalifi kuje pacjenta do grupy „wymagające rehabilitacji”.

Podobne elementy badania, jakie ukazano w arkuszu oceny rozwoju, skła-dają się na wystandaryzowane narzędzie, które przedstawili Haataja i współau-torzy. W ich badaniach wzięło udział 135 zdrowych dzieci. Autorzy analizowali, poprzez obserwację, występowanie takich cech jak ustawienie głowy, kończyn górnych, dolnych, ale tylko w pozycji supinacyjnej. Narzędzie ich, w związku z tym, iż jest przeznaczone dla neurologów, zostało rozszerzone o badanie ner-wów czaszkowych, reakcje, takie jak zawieszenie brzuszne, ustawienie głowy i tułowia w pozycji siedzącej, ocenę napięcia mięśniowego [14]. Jest ono sze-roko stosowane wśród lekarzy na całym świecie.

Różnice występujące w rozwoju motorycznym w pierwszych dniach życia między dziećmi urodzonymi przedwcześnie i donoszonymi zostały już opisane. Obserwowane różnice dotyczą: obniżonego napięcia mięśniowego oraz ułoże-nia kończyn dolnych i górnych w mniejszym zgięciu u wcześniaków, zwłaszcza tych o najniższym wieku ciążowym w chwili urodzenia [15], występowania słab-szych odruchów i reakcji pomimo wyższego poziomu aktywności oraz większej częstości występowania drżenia [16]. Z drugiej strony, u donoszonych niemow-ląt obserwowano opóźnienie w utrzymaniu głowy w teście trakcji, czyli pod-ciągania do siadu. Kolejni autorzy, przeprowadzając badania napięcia mięśni w pierwszym i piątym dniu po urodzeniu, stwierdzili lepsze jego występowanie u noworodków donoszonych niż u urodzonych przedwcześnie [17].

W badaniach własnych sprawdzono, czy różnice w rozwoju motorycznym występują także w trzecim miesiącu życia u dzieci urodzonych przedwcześnie (tworząc wiek skorygowany) w stosunku do urodzonych o czasie. Stwierdzono brak występowania różnic, co może świadczyć o tym, iż tworząc wiek skorygo-wany zacierają się one oraz, że czas który upłynął od momentu narodzin i wpływ środowiska zewnętrznego oraz plastyczność układu nerwowego mają znaczący wpływ na dojrzewanie wcześniaków.



Atutem badania za pomocą proponowanego, autorskiego arkusza oceny motorycznej jest krótki czas potrzebny do oceny rozwoju oraz fakt, że obser-wacja wykonywana jest tylko w pozycji pronacyjnej i supinacyjnej. Dzięki takiej ocenie badacz może dokładnie zdefi niować problem rozwoju motorycznego, a następnie dokładnie wyznaczyć plan terapii. Arkusz przeznaczony jest dla osób zajmujących się oceną motoryczną dziecka, czyli dla pediatrów, neurolo-gów dziecięcych oraz fi zjoterapeutów.

Następnym etapem rozwoju badania wg arkusza oceny będzie ana-liza rozwoju jakościowego w 3. miesiącu życia u dzieci urodzonych o czasie i przedwcześnie.

Wnioski

Ocena dzieci 3-miesięcznych wykonana przez fi zjoterapeutę jest zgodna 1. z oceną neurologiczną.Stwierdzono brak różnic w rozwoju motorycznym dzieci urodzonych o cza-2. sie i przedwcześnie w 3. miesiącu życia

PiśmiennictwoHack M., Horbar J.D., Malloy M.H. et al. Very low birth weight outcomes of the Natio-1. nal Institute of Child Health and Human Development Neonatal Network. Pediatrics. 1991;87:587-597. Spittle A.J., Orton J., Doyle L.W. et al. Early developmental intervention programs 2. post hospital discharge to prevent motor and cognitive impairments in preterm in-fants. Cochrane Database Syst Rev. 2007;2.Snider L., Majnemer A., Mazer B. et al. A comparison of the general movements as-3. sessment with traditional approaches to newborn and infant assessment: concurrent validity. Early Hum Dev. 2008;84:297-303.Einspieler C., Prechtl HFR., Bos A.F. et al. Prechtl’s Method on the Qualitative As-4. sessment of General Movements in Preterm, Term, and Young Infants. Cambridge: MacKeith Press; 2004.Einspieler 5. C., Prechtl H.F. Prechtl’s assessment of general movements: a diagnostic tool for the functional assessment of the young nervous system. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2005;11(1):61-7. Daum C., Grellong B., Kurtzberg D. et al. The Albert Einstein Neonatal Neurobeha-6. vioral Scale. New York: Albert Einstein University; 1977. Located at Unpublished manual.Campbell S.K., Osten E.T., Kolobe THA. et al. Development of the test of infant mo-7. tor performance. Phys Med Rehabil Clin North Am. 1993; 4:541-550.American Academy of Pediatrics. Developmental Surveillance and Screening of In-8. fants and Young Children. Pediatrics 2001;108: 1.Glascoe F.P., Byrne K.E., Chang B., Strickland B., Ashford L.G., Johnson K.L.9. Ac-curacy of the Denver-II in developmental screening. Pediatrics.1992; 89:1221-1225.Ślenzak J., Michałowicz R. Test Denver orientacyjny test psychoruchowego rozwoju 10. dziecka. Problemy medycyny wieku rozwojowego. 1973; 3, 47-76, 1973. Tecklin S.J. Fizjoterapia pediatryczna, PZWL: Warszawa 1996; 46-48.11. Vojta V., Peters A. Das Vojta Prinzip. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 2007, 41-6012. .



Rosenbaum P., Saigal S., Szatmari P. et al. Vineland Adaptive Behavior Scales as 13. a summary of functional outcome of extremely low-birth- weight children. Dev Med Child Neurol. 1995;37:577-586. Haataja L., Mercuri E., Regev R. et al. Optimality score for the neurologic examina-14. tion of the infant at 12 and 18 months of age. J Pediatr 1999; 135(2):153-61.Molteno C., Grosz P., Wallace P., Jones M. Neurological examination of the preterm 15. and fullterm infant at risk for developmental disabilities using the Dubowitz Neurolo-gical Assessment. Early Hum Dev 1995;41:167-176.Majnemer A., Brownstein A., Kadanoff R., Shevall M.I. A comparison of neurobeha-16. vioral performance of healthy term and low-risk preterm infants at term. Dev Med Child Neurol 1992;34:417-424.Molteno C., Grosz P., Wallace P., Jones M. Neurological examination of the preterm 17. and fullterm infant at risk for developmental disabilities using the Dubowitz Neurolo-gical Assessment. Early Hum Dev 1995;41:167-176.

Adres do korespondencji:dr n. biol. Ewa GajewskaZakład Fizjoterapii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu ul. 28 Czerwca 135/147, 61-545 Poznańtelefon/fax: +48 618310-244mail: [email protected]


ZABURZENIA PRZETWARZANIA SENSORYCZNEGO U DZIECI – KLASYFIKACJA GRUP DIAGNOSTYCZNYCH I OBJAWY

SENSORY PROCESSING DISORDERS IN CHILDREN – CLASSIFICATION OF THE DIAGNOSTIC TYPES AND SYMPTOMS

Ewa Barańska1, Ewa Gajewska1, Magdalena Sobieska2


Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Streszczenie

Twórcą teorii i terapii Integracji Sensorycznej była J. Ayres – terapeutka zajęciowa i psy-cholog. Badała ona związek pomiędzy procesami sensorycznymi dzieci a uczeniem się, mową, czytaniem, pisaniem, liczeniem, szeroko pojętymi umiejętnościami motorycz-nymi oraz emocjami. Czerpiąc z neurofi zjologii oraz opierając się na klinicznej obser-wacji zachowań dzieci i standaryzowanych testach, terapeutka stworzyła teorię, która mówi, iż zaburzenie procesów sensorycznych może wpływać na rozmaite problemy w codziennym funkcjonowaniu, które nazwała początkowo zaburzeniami integracji sen-sorycznej. Obecnie termin dysfunkcja integracji sensorycznej jest znany jako zaburzenie przetwarzania sensorycznego (Sensory Processing Disorder – SPD). Pojęcie to oznacza niepoprawne przetwarzanie wrażeń sensorycznych pochodzących z ciała lub otocze-nia. Po doprowadzeniu do ujednolicenia terminologii oraz zaktualizowaniu klasyfi kacji grup diagnostycznych, SPD podzielono na trzy główne kategorie: zaburzenie modula-cji sensorycznej, zaburzenie różnicowania sensorycznego oraz zaburzenie motoryczne o podłożu sensorycznym. Zaburzenie modulacji sensorycznej obejmuje trzy typy od-powiedzi: nadreaktywność, podreaktywność oraz poszukiwanie sensoryczne. Problem z różnicowaniem sensorycznym to inaczej trudność z rozróżnianiem i wyróżnianiem bodźców, natomiast zaburzenie motoryczne o podłożu sensorycznym dzieli się jeszcze na dwa podtypy: dyspraksję oraz zaburzenia posturalne. Wymienione dysfunkcje mają znaczący wpływ na pogorszenie jakości życia u dzieci. Charakterystyczne objawy, które przeszkadzają zarówno dziecku jak i jego opiekunom i wszystkim w bliskim otoczeniu są podstawą do szukania pomocy u wykwalifi kowanych terapeutów integracji sensorycznej.

Słowa kluczowe: integracja sensoryczna, zaburzenia przetwarzania sensorycznego, ja-kość życia u dzieci.

Summary

The creator of theory and therapy of Sensory Integration was J. Ayres – an occupational therapist and a psychologist. She investigated the relationship between sensory pro-cesses in children and learning, speaking, reading, counting, broadly defi ned motor skills and emotions. Drawing upon neurophysiology and on the basis of clinical observations of children’s behavior and also on the standardized tests the therapist developed a theory that says that sensory processes disorder may result in various problems in everyday life,

Zaburzenia przetwarzania sensorycznego u dzieci – klasyfi kacja grup diagnostycznych i objawy


which she initially called sensory integration disorder. Currently, the term sensory integra-tion dysfunction is known as Sensory Processing Disorder – SPD. The term stands for in-correct processing of sensory information coming from the body or the environment. After the standardization of terminology and updating the classifi cation of diagnostic groups SPD was divided into three main types: sensory modulation disorder, sensory discrimina-tion disorder and sensory-based motor disorder. Sensory modulation disorder includes three types of responses: sensory over-responsivity, sensory under-responsivity and sen-sory craving. Sensory discrimination disorder, in other words, is the diffi culty in discerning and discriminating stimuli, whereas sensory-based motor disorder is further subdivided into two subtypes: dyspraxia and postural disorder. The dysfunctions mentioned above signifi cantly deteriorate the quality of life of children. The characteristic symptoms, that pose a problem to both the child, the caregivers and everyone closely related, are the basis for seeking help from trained sensory integration therapists.

Key words: sensory processing disorders in children, quality of life in children.

Przystępując do omawiania zaburzeń procesów integracji sensorycznej trzeba najpierw przyjrzeć się zagadnieniu samej integracji sensorycznej/przetwarzania sensorycznego (sensory integration – SI). Twórcą teorii i terapii Integracji Sen-sorycznej była J. Ayres – terapeutka zajęciowa i psycholog. Badała ona związek pomiędzy procesami sensorycznymi dzieci a uczeniem się, mową, czytaniem, pisaniem, liczeniem, szeroko pojętymi umiejętnościami motorycznymi oraz emocjami. Czerpiąc z neurofi zjologii oraz opierając się na klinicznej obserwacji zachowań dzieci i standaryzowanych testach, terapeutka stworzyła teorię, która mówi, iż zaburzenie procesów sensorycznych może wpływać na rozmaite pro-blemy w codziennym funkcjonowaniu, które nazwała początkowo zaburzeniami integracji sensorycznej [1, 2].

Ayres od początku swoich badań podkreślała, że należy z dużą dokładno-ścią i uwagą podejść do mechanizmów rządzących organizacją układu nerwo-wego. Teoria procesów integracji sensorycznej opiera się na opisie zjawisk po-zyskiwania informacji z narządów zmysłów i ich przetwarzania (modulacji) przez ośrodkowy układ nerwowy, w celu zaplanowania adekwatnej reakcji. Prawidło-wo zmodulowane informacje skutkują reakcjami motorycznymi, behawioralnymi, emocjonalnymi i procesami uwagi. Upraszczając, przetwarzanie sensoryczne to proces neurologiczny, w którym dochodzi do organizacji wrażeń sensorycznych tak, aby można było poprawnie funkcjonować w codziennym życiu [3, 4]. Wraże-nia zmysłowe pochodzą zarówno ze środowiska wewnętrznego (organizmu), jak i zewnętrznego (otoczenia), natomiast zadaniem układu nerwowego jest ich odbiór, modulacja, integracja oraz organizacja. W teorii SI szczególną uwagę zwraca się na proces modulacji (przetwarzania), który ma zasadnicze znaczenie w zakresie generowania adekwatnych reakcji na bodźce. Tak naprawdę klucz do zrozumienia procesów SI tkwi w neurofi zjologii [4]. Cała teoria SI bazuje na relacjach, jakie zachodzą między poszczególnymi elementami, to jest samymi bodźcami zmysłowymi, sposobem ich odbioru przez narządy zmysłów, proce-sem odbioru tej informacji przez ośrodkowy układ nerwowy i dostosowaniem reakcji całego organizmu do zmieniającej się sytuacji [5, 6].

Ewa Barańska, Ewa Gajewska, Magdalena Sobieska


Według Ayres najważniejszymi zmysłami w procesach integracji sensorycz-nej są: zmysł dotyku, zmysł równowagi oraz zmysł kinestetyczny (propriocepcji). Autorka zwraca uwagę, że rozwijają się one bardzo wcześnie, już w okresie pło-dowym. Te trzy zmysły współgrają z rozwijającymi się nieco później zmysłami wzroku, słuchu, węchu i smaku [3]. V. Maas również bardzo szczegółowo opisu-je budowę i funkcje kluczowych układów zmysłowych dla procesów SI. Podkre-śla jak istotna jest integracja zmysłowa i w jaki sposób oddziałuje na organizm [7]. Przyrowski, podążając za Ayres i Maas, także zwraca na to uwagę i wnikli-wie opisuje systemy sensoryczne wyspecjalizowane do odbioru różnych bodź-ców [8]. Znajomość współzależności ww. zmysłów ma bardzo ważne znaczenie w diagnozie i terapii. Ponadto należy pamiętać, że zaburzenia procesów SI mogą pochodzić z jednego lub kilku systemów sensorycznych równocześnie.

Dlatego też tak ważne jest zrozumienie zasad funkcjonowania tychże pro-cesów, aby wcześnie wychwycić niepokojące objawy i w porę interweniować. W pracach autorstwa Ahn, Miller i Milberger [9] oraz Schaaf, Miller, Seawell i O’Keefe [10] przedstawiono, iż ówcześnie w Stanach Zjednoczonych u około 10% pacjentów pediatrycznych można było rozpoznać zaburzenia przetwarzania sensorycznego. Pierwsza grupa naukowców opublikowała wyniki badań, które wskazują na konieczność przeprowadzenia dokładnych analiz epidemiologicz-nych pod kątem występowania zaburzeń integracji sensorycznej u dzieci [9].

Badacze tematu oraz rodzice dzieci z zaburzeniami przetwarzania senso-rycznego dostrzegają, jak bardzo dysfunkcja ta wpływa na rozwój społeczny, poznawczy oraz sensomotoryczny dziecka. Tym ważniejsze staje się poznanie mechanizmów, zakłócających prawidłowe funkcjonowanie w życiu codziennym. Duży nacisk kładzie się na poznanie zasad funkcjonowania mózgu, m.in. na podstawie których została sformułowana teoria integracji sensorycznej. Autorzy publikacji zwracają uwagę na to, iż nieprawidłowości te mają znaczący wpływ na pogorszenie jakości życia zarówno samych dzieci, jak i ich rodzin [4,10].

Kranowitz podaje, że Ayres była pierwszą, która próbowała opisać dysfunk-cję integracji sensorycznej i razem z innymi terapeutami zajęciowymi opraco-wała także sposób interwencji terapeutycznej. W 1972 roku wydała książkę: „Sensory Integration and Learning Disorders”, w której zawarła wiele bardzo szczegółowych informacji dotyczących procesów SI. Przedstawiła m.in. pięć podstawowych założeń, które leżą u postaw zarówno teorii, jak i zastosowania technik terapeutycznych integracji sensorycznej. Ayres zwróciła przede wszyst-kim uwagę, że to dzięki plastyczności centralnego układu nerwowego możliwa jest terapia, opierająca się na procesach sensorycznych. Po drugie, procesy integracji sensorycznej rozwijają się odpowiednio do rozwoju człowieka. Po trzecie, mózg jest zbudowany z elementów zorganizowanych w hierarchiczny sposób. Po czwarte, przejawianie się reakcji adaptacyjnych jest oparte na inte-gracji sensorycznej, a doznania sensoryczne są niezbędne do rozwoju procesów sensorycznych. Ostatnie założenie Ayres dotyczy czynnego zaangażowania w poszukiwaniu doznań sensorycznych, a to oznacza chęć do poznawania oto-czenia. Stanowi to warunek rozwoju integracji sensorycznej i ma odzwiercie-dlenie w zmianie zachowania [2, 6, 11]. W pozycjach [6] i [11] można znaleźć wyniki długoterminowych badań Ayres, w których opisała dzieci z zaburzenia-



mi percepcji, motorycznymi oraz problemami w uczeniu się. Wyróżniła także najczęstsze wzorce zaburzeń, które miały postać dyspraksji, zaburzeń z obu-stronną integracją ciała, a także problemów z obronnością dotykową, zaburzeń percepcji wzrokowej i dotykowej, problemów związanych ze słuchem, mową oraz zaburzeń koordynacji oko-ręka. Przedstawiła stworzoną przez siebie bate-rię testów do oceny dysfunkcji procesów SI (Testy SCSIT – Southern California Sensory Integration Tests). W jednej z pierwszych typologii zaburzeń procesów sensorycznych Ayres przedstawiła cztery typy zaburzeń modulacji. Zaliczyła do nich: obronność sensoryczną, niepewność grawitacyjną, awersyjne reakcje na poruszenie/ruch oraz podreaktywność. Autorka przedstawiła także zagadnienia związane z różnicowaniem sensorycznym i jego zaburzeniami oraz dyspraksją. Na przestrzeni lat i w miarę prowadzenia kolejnych badań klasyfi kacja zaburzeń procesów sensorycznych wielokrotnie ulegała zmianie [2, 6, 11].

Obecnie termin dysfunkcja integracji sensorycznej jest znany jako zaburze-nie przetwarzania sensorycznego (Sensory Processing Disorder – SPD). Ter-min oznacza niepoprawne przetwarzanie wrażeń sensorycznych pochodzących z ciała lub otoczenia [3]. Hanft, Miller i Lane [5, 12, 13] doprowadziły do ujedno-licenia terminologii oraz zaktualizowały klasyfi kację grup diagnostycznych SPD tak, że obejmują one trzy główne kategorie: zaburzenie modulacji sensorycznej, zaburzenie różnicowania sensorycznego oraz zaburzenie motoryczne o podło-żu sensorycznym. Każda z tych kategorii dzieli się jeszcze na podtypy [2].

Jak podaje Kranovitz [2] problem z modulacją sensoryczną (Sensory Modu-lation Disorder – SMD) odnosi się do tego, jak dziecko reguluje swoje reakcje dotyczące wrażeń. Badaczka podkreśla, że jest to najczęściej występująca ka-tegoria zaburzeń modulacji. Zaburzenie tego rodzaju można podejrzewać, je-żeli u dziecka występuje jeden lub więcej niepokojących objawów (a mogą one być różne u każdego dziecka), z określoną intensywnością (dziecko unika albo przeciwnie – szuka stymulacji), z określonym czasem trwania (kilka minut lub dłużej) i określoną częstotliwością (kilka razy dziennie). Dunn i Brown [14, 15] w swoich pracach również ukazały, jak ważne i zarazem złożone potrafi ą być procesy regulacji. Autorki stworzyły profi l sensoryczny, który prezentuje reakcje (odpowiedzi) dzieci podczas zwykłych, codziennych czynności. Przytaczają też wyniki innych badań opisujących różne typy regulacji na bodźce [16].

SMD obejmuje trzy typy odpowiedzi: nadreaktywność, podreaktywność oraz szukanie wrażeń sensorycznych. Pierwszy z nich, nadreaktywność (Sensory Over-responsivity – SOR), zwany także inaczej nadwrażliwością, polega na większej niż u osoby z prawidłową modulacją odpowiedzi/reakcji na bodźce. Wielu znawców te-matu (Kranovitz, Dunn, Lane, Miller, Hanft) podkreśla, że dzieci nadreaktywne odzna-czają się niskim progiem pobudliwości na wrażenia sensoryczne. Dostrzegają wtedy wszystkie bodźce, nawet te, które są bezużyteczne. Starają się uchronić przed nimi, przez co mogą sprawiać wrażenie rozdrażnionych, rozzłoszczonych, przyjmować postawę bojaźliwą lub ostrożną [2, 4, 12]. W zależności od tego, z jakiego systemu sensorycznego pochodzą bodźce, dziecko przejawia rozmaite zachowania.

Poniżej przedstawiono kilka przykładów zaburzeń zachowania dzieci z różnymi typami SMD, ale należy pamiętać, że złożoność reakcji dziecka i skala ich intensyw-ności jest bardzo duża, i że są one bardzo indywidualne, a nie przebiegają według



ustalonego wzorca. Dziecko nadreaktywne na dotyk może unikać dotykania lub bycia dotykanym przez inne osoby lub przedmioty (obronność dotykowa). Dys-komfort mogą sprawiać mu metki i inne faktury ubrań. Dziecko z nadreaktywno-ścią na bodźce z układu ruchu i zaburzeniami poczucia równowagi może m.in. nie lubić ruchu, poruszania przez inne osoby z zaskoczenia, bać się upadków lub tracić równowagę. Może też sprawiać wrażenie „usztywnionego” i niesko-ordynowanego. Inne problemy mogą dotyczyć nietypowych reakcji na widoki, światło, dźwięki, zapachy i smaki. Dziecko może być nadmiernie pobudzone, jeżeli w jego otoczeniu znajduje się zbyt dużo elementów w postaci zabawek, ludzi czy wypowiadanych słów. Może zasłaniać uszy, broniąc się przed głosami i dźwiękami. Dziecko takie może nie lubić zapachów, które dla innych osób są neutralne lub niezauważalne, jak również nie tolerować smaku, konsystencji lub temperatur niektórych pokarmów [2, 6].

Drugim typem SMD jest podreaktywność sensoryczna (Sensory Underre-sponsivity – SUR), inaczej podwrażliwość. Dziecko z zaburzeniem tego typu reaguje na wrażenia z mniejszą intensywnością niż dziecko zdrowe. Wymaga ono silnej stymulacji, aby osiągnęło zwykły poziom pobudzenia. Odznacza się zatem wysokim progiem wrażliwości na bodźce sensoryczne. Przejawia ono za-chowania, które mogą świadczyć o jego wycofaniu, nieuwadze, nieobecności czy bierności. Jeżeli chodzi o reakcje ze zmysłu dotyku, dziecko takie może być nieświadome, że jest brudne lub że zostało dotknięte przez inną osobę. Nie jest wrażliwe na bodźce ruchowe lub huśta się przez długi czas bez przykrych doznań. Dziecko podreaktywne nie wykazuje chęci do zabawy, pod względem motorycznym jest bierne. Wrażenia ze zmysłów: wzrokowego, słuchowego, wę-chowego czy smaku są również ignorowane. Nie reaguje na bodźce wzrokowe, lub wpatruje się w twarze czy przedmioty, ale bez żadnego zainteresowania. Ignoruje dźwięki, głosy, może nie zdawać sobie sprawy z nieprzyjemnych zapa-chów czy bardzo ostro przyprawionych pokarmów [2, 4, 6, 12].

Trzecim typem SMD jest szukanie wrażeń sensorycznych (Sensory Seeking – SS). Dzieci z tego typu zaburzeniem potrzebują większej stymulacji niż dzieci zdrowe i same tej stymulacji szukają. Bardzo lubią mocne wrażenia, zarówno ze zmysłu dotyku, ruchu i równowagi, a także wrażenia proprioceptywne i dążą do coraz większego pobudzenia sensorycznego. Uwielbiają być przytulane i w większym stopniu ściskane. Bardzo lubią jasne światło, głośne dźwięki, in-tensywne zapachy czy mocno przyprawione pokarmy bądź smakują zupełnie niejadalne przedmioty. W każdej czynności dnia codziennego szukają dodatko-wych, mocnych doświadczeń [1, 2, 4].

Drugą, główną kategorią SPD jest zaburzenie różnicowania sensoryczne-go (Sensory Discrimination Disorder – SDD). Jest to problem z rozróżnianiem i wyróżnianiem bodźców. Dziecko z takim zaburzeniem nie potrafi dostrzec podobieństw i różnic pomiędzy bodźcami, nie jest w stanie poprawnie ocenić znaczenia i wartości rzeczy znajdujących się dookoła niego. Analiza prostych sytuacji, jak na przykład stwierdzenie, w którą część ciała zostało dotknię-te, sprawia mu bardzo duży kłopot. Może nieudolnie posługiwać się różnymi przedmiotami, mieć problemy z rozróżnieniem czy jest gorąco, czy zimno, czy uderzenie jest bolesne, czy nie, itp. L.J. Miller podaje, że tradycyjny model do-



tyczący różnicowania sensorycznego skupia się na wrażeniach wzrokowych, słuchowych oraz dotykowych. Zwraca uwagę również na to, iż SDD dotyczące systemu dotykowego, proprioceptywnego i przedsionkowego skutkuje zaburze-niami zdolności motorycznych. Dziecko nie czuje, że upada (zwłaszcza, gdy ma zamknięte oczy), czuje dezorientację po obracaniu, natomiast pisząc może używać zbyt dużo lub zbyt mało siły. Zaburzenia różnicowania dotyczące syste-mu wzrokowego i słuchowego mogą doprowadzić do problemów z mową i na-uką, co może przyczynić się do trudności szkolnych. Dostrzeganie podobieństw i różnic między obrazkami jest bardzo problematyczne, podobnie z dźwiękami. Powonienie i smak również są upośledzone [1, 3].

Trzecią, główną kategorią SPD jest zaburzenie motoryczne o podłożu senso-rycznym (Sensory-Based Motor Disorder – SBMD). Należą do niego dwa podty-py: dyspraksja (Dyspraxia) oraz zaburzenia posturalne (Postural Disorder – PD). Dyspraksja (rozwojowe zaburzenie koordynacji) to bardzo złożony problem. Dotyczy trudności z wyobrażeniem sobie (ideacją), zaplanowaniem i wykona-niem sekwencji nowych czynności ruchowych, czyli wykracza poza czynności typowo motoryczne. Poprawne wykonanie ww. etapów jest dla dyspraktyka bardzo trudne, czasami nawet niewykonalne. Problemem jest skoordynowane i celowe działanie. Nie potrafi ocenić, gdzie znajduje się jego ciało w przestrzeni, jaka odległość dzieli go od innych osób czy przedmiotów. Zwykle takie oso-by mają problemy z różnymi czynnościami ruchowymi. Na przykład, nie po-trafi ą posługiwać się sztućcami, trudność sprawia im ubranie się. Są powolne w ruchach i nieprecyzyjne, przez co mogą mieć skłonność do różnych wypad-ków. Uczą się poprzez wielokrotne powtarzanie czynności oraz na błędach. Hanft, Miller i in. podają, że dyspraksja występuje razem z zaburzeniami różni-cowania (SDD) i modulacji sensorycznej (SMD) [1, 3, 12, 13].

Drugi podtyp SBMD – zaburzenia posturalne (PD) mają podłoże sensoryczne. Dziecko ma złą postawę ciała w wyniku niesprawnego przetwarzania sensoryczne-go wrażeń przedsionkowych i proprioceptywnych. PD charakteryzują się m.in. nie-właściwym napięciem mięśni (hiper- bądź hipotonią), brakiem zrównoważenia po-między mięśniami zginaczami i prostownikami, problemem z integracją obustronną (łączeniem wrażeń pochodzących z obu stron ciała). Może się to przejawiać m.in. trudnościami w bieganiu, podskakiwaniu czy zaburzeniami równowagi [1, 2].

Znawcy tematu podkreślają, że prawidłowa integracja sensoryczna stano-wi podstawę do angażowania się dzieci w zabawę, a celowe uczestniczenie we wszystkich interakcjach jest możliwe tylko wtedy, gdy zostanie osiągnięty właściwy poziom pobudzenia. Kiedy przychodzące bodźce zmysłowe podlegają sprawnej modulacji, można się spodziewać adekwatnych do nich reakcji. Pra-widłowe przetwarzanie sensoryczne jest fundamentem prawidłowego rozwoju dziecka [10, 17, 18]. Przedstawione powyżej grupy diagnostyczne oraz objawy zaburzeń SI uświadamiają, jak bardzo mogą one przeszkadzać dziecku w jego codziennym funkcjonowaniu. Podsumowując można stwierdzić, że zaburzenia przetwarzania sensorycznego u dzieci mają znaczący wpływ na pogorszenie się jakości ich życia. Charakterystyczne objawy, które przeszkadzają zarówno dziecku jak i jego opiekunom i wszystkim w bliskim otoczeniu są podstawą do szukania pomocy u wykwalifi kowanych terapeutów integracji sensorycznej.



PiśmiennictwoMiller L.J., Anzalone M.E., Lane S.J., Cermak S.A., Osten E.T. Concept evolution in 1. sensory integration: a proposed nosology for diagnosis. The American Journal of Occupational 2007, 61(2), 135-140.Kranovitz C.S. Nie–zgrane dziecko. Zaburzenia przetwarzania sensorycznego – dia-2. gnoza i postępowanie. Wydawnictwo Harmonia, Gdańsk 2011.Kranovitz C.S. Nie–zgrane dziecko w świecie gier i zabaw. Zajęcia dla dzieci 3. z zaburzeniami przetwarzania sensorycznego. Wydawnictwo Harmonia 2011.Dunn W. The impact of sensory processing abilities on the daily lives of young chil-4. dren and their families: A conceptual model. Inf. Young Children 1997, 9(4), 23-35.Miller L.J., Lane S.J. Toward a Concensus in Terminology in Sensory Integration 5. Theory and Practice: Part 1: Taxonomy of Neurophysiological Processes. Sensory Integration Special Interest Section Quarterly 2000, 23(1), 1-4.Kinnealey M., Miller L.J. Sensory integration/learning disabilities. In Hopkins H.L. 6. and Smith H.D. (Eds.), Willard and Spackman’s Occupational Therapy. Philadelphia 1993, 8th Edition, 474-489.Maas V. Integracja sensoryczna a neuronauka – od narodzin do starości. Fundacja 7. Innowacja, Warszawa 2007.Przyrowski Z. Integracja sensoryczna. Wprowadzenie do teorii diagnozy i terapii. EMPIS 2011.8. Schaaf R.C., Miller L.J., Seawell D., O’Keefe S. Children with disturbances in sen-9. sory processing: a pilot study examining the role of the parasympathetic nervous system. The American Journal of Occupational Therapy 2003, 57(4), 442-449.Ahn R.R., Miller L.J., Milberger S., McIntosh D.N. Prevalance of parents’ perceptions 10. of sensory processing disorders among kindergarten children. The American Journal of Occupational Therapy 2004, 58(3), 287-293.Gordon Williamson G., Anzalone M.E., Hanft B.E. Assessment of Sensory Proces-11. sing, Praxis, and Motor Performance. In ICDL Clinical Practice Guidelines 2000.Lane S.L., Miller L.J., Hanft B.E. Towards a Consensus in terminology in Sensory In-12. tegration Theory and Practice: Part 2: Sensory Integration Patterns of Function and Dysfunction. Sensory Integration Special Interest Section Quarterly 2000, 23(2), 1-3.Hanft B.E., Miller L.J., Lane S.J. Towards a Consensus in Terminology in Sensory 13. Integration Theory and Practice: Part 3: Observable Behaviors: Sensory Integration Dysfunction. Sensory Integration Special Interest Section Quarterly 2000, 23(3), 1-4.Dunn W., Brown C. Factor Analysis on the Sensory Profi le From a National Sam-14. ple of Children Without Disabilities. The American Journal of Occupational Therapy 1997, 51(7), 490-495.Dunn W. The impact of sensory processing abilities on the daily lives of young children 15. and their families. A conceptual model. Infants and Young Children 1997, 9(4), 37-49.Wilbarger P. The sensory diet: activity programs based on sensory processing the-16. ory. Sensory Integration Special Interest Section Newsletter 1995, 18(2), 1-3.Smith J.C., Bryan T. The Effects of Occupational Therapy With Sensory Integration 17. Emphasis on Preschool – Age Children With Autism. The American Journal of Occu-pational Therapy 1999, 53(5), 489-497.Cohn E., Miller L.J., Tickle-Degnen L. Parental Hopes for Therapy Outcomes: Chil-18. dren With Sensory Modulation Disorders. The American Journal of Occupational Therapy 2000, 54(1), 36-43.

Adres do korespondencji:Ewa BarańskaZakład Fizjoterapii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniuul. 28 Czerwca 1956 r. 135/14761-545 Poznań


SPRAWDZENIE WIARYGODNOŚCI OCENY ROZWOJU MOTORYCZNEGO DZIECI 2-MIESIĘCZNYCH WYKONANEJ PRZEZ FIZJOTERAPEUTĘ A BADANIE NEUROLOGICZNE

VERIFICATION OF THE RELIABILITY OF THE MOTOR DEVELOPMENT ASSESSMENT IN 2-MONTH-OLD CHILDREN PERFORMED

BY A PHYSIOTHERAPIST VERSUS A NEUROLOGICAL EXAMINATION

Ewa Gajewska1, Magdalena Sobieska2, Marian Majchrzycki3


Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu3Katedra i Klinika Rehabilitacji


Streszczenie

Wstęp. Odstępstwa od prawidłowego rozwoju są czasami możliwe do wykrycia bardzo wcześnie, nawet zaraz po urodzeniu. Dotyczy to niemowląt, które w związku z niepra-widłowym wywiadem są narażone na występowanie problemów neurologicznych, ale również tych, które urodziły się w stanie dobrym. Cel. Sprawdzenie zgodności diagnostyki wykonanej przez neurologa z oceną fi zjotera-peutyczną opartą na arkuszu oceny ilościowej oraz sprawdzenie, które czynniki ryzyka mogą mieć wpływ na rozwój w drugim miesiącu życia.Materiał i metoda. Do badań zakwalifi kowano 113 dzieci w wieku 2 miesięcy bez za-burzeń genetycznych i metabolicznych (dziewczynek n = 44, chłopców n = 69), spośród których 87 urodziło się o czasie, a 26 przedwcześnie. Badanie neurologiczne oparte było na teście Denver II i sprawdzeniu odruchów, symetrii oraz napięcia mięśniowego (klasyfi kowali dziecko do jednej z trzech grup: „prawidłowo rozwinięte”, „nie wymagające rehabilitacji – do obserwacji” i „z zaburzeniami rozwoju”). Badanie wykonane przez dwóch niezależnych fi zjoterapeutów opierało się na arkuszu oceny rozwoju ilościowego 2-miesięcznych dzieci (dzieci zakwalifi kowano do grupy „roz-wijające się prawidłowo” lub „wymagające rehabilitacji”). Wyniki. Porównano wyniki oceny neurologicznej z fi zjoterapeutyczną i wykazano silną zgodność pomiędzy badaczami w ocenie wszystkich dzieci 2-miesięcznych (r Spear-mana = 0,57), dzieci urodzonych o czasie (r Spearmana = 0,67) oraz przedwcześnie (r Spearmana = 0,55). Obecność występowania IVH u wcześniaków wpływa na ich roz-wój ilościowy (obserwowano znamienną różnicę wszystkich cech p < 0,05).Wnioski. Arkusz oceny ilościowej dla dzieci dwumiesięcznych wydaje się dobrym narzę-dziem diagnostycznym, nieprawidłowe wyniki USG głowy, występowanie IVH wpływają niekorzystnie na rozwój ilościowy dzieci urodzonych przedwcześnie.

Słowa kluczowe: rozwój ilościowy, rozwój motoryczny.



Summary

Introduction. Sometimes deviations from normal development are possible to deter-mine very early, even at birth. This applies to infants who due to incorrect medical his-tory are susceptible to neurological problems as well as to those who were born in good condition. The aim. To verify the compliance of the diagnosis given by a neurologist with a physio-therapeutic assessment based on a quantitative assessment sheet and to fi nd out what risk factors may affect the development in the second month of life.Material and method. The study involved 113 children at the age of two months, who demonstrated neither genetic nor metabolic disorders (girls n = 44, boys n = 69) of whom 87 were born at term and 26 were born prematurely. The neurological examination was based on Denver II test and checking refl exes, symme-try and muscle tone (a child was classifi ed into one of three groups: ’normally developed’, ‘not requiring rehabilitation – to be observed’ and ‘with developmental disorders’). The examination carried out by two independent physiotherapists was based on the quanti-tative assessment sheet for the evaluation of the development of 2-month-old children (children were qualifi ed into groups of ‘developing properly’ or ‘requiring rehabilitation’). Results. The results of neurological and physiotherapeutic assessments were compared and a strong correspondence was found between the results obtained by the researchers in the evaluation of all 2-month-old children (Spearman’s r = 0.57), children born at term (Spearman’s r = 0.67) and children born prematurely (Spearman’s r = 0.55). The presence of the occurrence of IVH in preterm infants affects their quantitative development (a sig-nifi cant difference between all of the characteristics of p < 0.05 was observed).Conclusion. The quantitative assessment sheet for two-month-old children seems to be a good diagnostic tool; abnormal ultrasound results of the head and the incidence of IVH negatively affect the quantitative development of children born prematurely.

Key words: quantitative development, motor development

Wstęp

Analiza spontanicznego zachowania się dziecka, wykonana na podstawie obser-wacji u dzieci 2-miesięcznych, a zaproponowana przez Prechtla, jest istotna dla oceny ogólnych ruchów. Stała się ona niezwykle ważna we wczesnej diagnosty-ce zaburzeń czynności mózgu i przewidywania późniejszych nieprawidłowości neurologicznych, takich jak mózgowe porażenie dziecięce [1, 2, 3, 4], ale nie jest ona przydatna dla ustalenia terapii, jeśli dziecko takiej wymaga na danym etapie rozwoju. Diagnostyka ta wymaga od badacza czasochłonnej obserwacji sponta-nicznego zachowania się w pozycji supinacyjnej, gdzie ruchy dziecka są monito-rowane, nagrywane a następnie analizowane przez badającego.

Wiadomo iż rozwój motoryczny dziecka stanowi pewne kontinuum, niemniej można w nim pokazać szczególnie istotne etapy. Jednym z takich momentów jest drugi miesiąc życia, kiedy poprzez rozwój układu nerwowego widzimy doj-rzewanie rozwoju funkcji ruchowych. Hipoteza ta jest poparta klinicznymi, neu-roobrazowymi i neurofi zjologicznymi badaniami. Kolejnym ważnym momentem jest trzeci miesiąc życia, kiedy obserwujemy wyprost kręgosłupa i izolowane ruchy głowy, dziecko w tym momencie rozwija tzw. bazę dla przyszłych bardziej złożonych funkcji ruchowych.

Sprawdzenie wiarygodności oceny rozwoju motorycznego dzieci 2-miesięcznych...


W związku z brakiem w Polsce narzędzia ilościowej oceny rozwoju moto-rycznego przeznaczonego na potrzeby fi zjoterapii, stworzono arkusz oceny dla dzieci 2-miesięcznych [5]. Pierwszym powodem dla którego ten okres życia jest niezmiernie istotny to opisywane znaczące przemiany w funkcjach neuronów, które następują między pierwszym a drugim miesiącem życia [1]. W tym okresie widoczny jest szybki wzrost mielinizacji, który jest tak bardzo aktywny aż do pierwszego roku życia [6] oraz wzrost wychwytywania glukozy przez korę [7]. Drugi miesiąc życia stanowi etap przejścia od ruchów całym ciałem, zakończe-nia tzw. fazy holokinetycznej, do rozwoju ruchów izolowanych widocznych w pełni dopiero w 3. miesiącu. Etap ten charakteryzuje stopniowe prostowanie kręgosłupa, czego pierwszym wyraźnym przejawem jest symetryczne ustawie-nie głowy.

Arkusz ilościowej oceny został skonstruowany na bazie dostępnej wiedzy dotyczącej tematu [8, 9] i stanowi jej usystematyzowanie.

Pomiędzy 8.–10. tygodniem życia wiele elementów ruchowych i czuciowych zmienia swoje właściwości, dzięki którym dziecko dostosowuje się do pozama-cicznego środowiska [10].

Dzięki wszystkim toczącym się zmianom od okresu noworodkowego obser-wujemy w drugim miesiącu życia bardzo ważny dla kolejnych etapów rozwoju podpór na przedramionach dystalnie ustawionych od linii kręgosłupa. Ręce zo-stają lekko zaciśnięte w pięści i skierowane do wewnątrz. Obserwuje się sy-metryczną kontrolę głowy, natomiast kończyny dolne dążą do wyprostu dzięki zmniejszeniu ustawienia miednicy w przodopochyleniu [1, 8, 11]. Ciężar ciała zostaje przeniesiony z mostka na nadbrzusze. To prostowanie ciała oznacza pierwsze zmierzenie się z siłą grawitacji.

W początkowym okresie rozwoju orientacji optycznej aż do 6. tygodnia życia w pozycji supinacyjnej nawet u zdrowych dzieci, bez zaburzeń w zakre-sie motoryki, głowa podczas obrotu ulega reklinacji, oznacza to iż obrót głowy ograniczony jest do przejścia czaszkowo-szyjnego, czyli odbywa się w obrębie pierwszych dwóch kręgów kręgosłupa szyjnego. Natomiast w drugim miesiącu życia obserwuje się już symetryczne ustawienie głowy dzięki stabilnej postawie ciała z wyprostem odcinka szyjnego kręgosłupa i górnej części tułowia. Dziecko w pozycji supinacyjnej potrzebuje jeszcze dużej płaszczyzny podparcia, w związ-ku z czym barki są ułożone na podłożu, ręce spotykają się blisko nad ciałem – proces ten nazywa się kontakt ręka-ręka lub koordynacja ręka-ręka. W związ-ku z brakiem pełnego wyprostu kręgosłupa i miednicy obserwuje się pierwsze unoszenie kończyn dolnych ponad podłoże [8].

Cel pracy

Porównanie oceny rozwoju motorycznego dzieci w drugim miesiącu życia, 1. wykonanej przez neurologa, z oceną fi zjoterapeutyczną opartą na arkusza oceny ilościowej. Sprawdzenie zgodności oceny, w oparciu o arkusz, między badaczami 2. i oceny wewnętrznej.



Sprawdzenie, które czynniki ryzyka mogą mieć wpływ na rozwój w drugim 3. miesiącu życia.

Materiał i metoda badawcza

Grupa badana składała się z 113 dzieci ( dziewczynek n = 44, chłopców n = 69), spośród których 87 urodziło się o czasie, a 26 przedwcześnie. Dane demogra-fi czne zamieszczono w tabeli 1. Do badań kwalifi kowano dzieci bez zaburzeń genetycznych, metabolicznych oraz poważnych wad rozwojowych. Dla dzieci urodzonych przedwcześnie obliczono tzw. wiek skorygowany [12], odejmując brakujące tygodnie do terminu porodu.

Tabela 1. Dane demografi czne

Urodzone o czasieN = 87

Urodzone przedwcześnie

N = 26Mean ± SD Mean ± SD

Tydzień ciąży 39,5 ± 1,15 34,9 ± 2,82Masa ciała po urodzeniu [g] 3502 ± 571,91 2540 ± 815,93

Obwód głowy po urodzeniu [cm] 34,5 ± 1,69 32,3 ± 3,06

Długość ciałą po urodzeniu [cm] 54,8 ± 3,16 50,0 ± 4,85

Obwód klatki piersiowej po urodzeniu [cm]

34,0 ± 2,40 30,4 ± 2,84

Median(Lower-upper

quartile)

Median(Lower-upper

quartile)

Punktacja w skali Apgar w 5. minucie życia

10,0 (10,0–10,0) 9,0 (9,0–10,0)

Rozwój oceniany był poprzez badanie neurologiczne oparte na teście Den- ver II (DDTS II) i sprawdzenie odruchów, symetrii oraz napięcia mięśniowego [13]. Testem DDTS II sprawdzono wszystkie sfery, ale do badań wykorzystano dwie oceniające: motorykę małą/precyzję i zdolności adaptacyjnych oraz lo-komocję i koordynację postawy/motorykę dużą. Wybrano test DDST II, gdyż uznawany jest za dokładny sposób wychwytywania zaburzeń, nie tylko ciężkich, ale również mniejszych nieprawidłowości motorycznych u dzieci donoszonych, jak również urodzonych przedwcześnie. Drugim powodem dla którego wybra-no test DDTS II jest fakt, że stanowi narzędzie standardowo wykorzystywane w poradni. Neurolodzy klasyfi kowali dziecko do jednej z trzech grup: „prawidło-



wo rozwinięte”, „nie wymagające rehabilitacji – do obserwacji” i „z zaburzeniami rozwoju”.

Dziecko zostało sklasyfi kowane jako „z zaburzeniami rozwoju” gdy wykazy-wało wyraźne zaburzenia neurologiczne, takie jak wzmożone (hypertonia) lub obniżone (hipotonia) napięcie mięśniowe w połączeniu z nieprawidłowymi od-ruchami oraz w teście DDST II nie wykonane w obszarze motoryki zadania dla danego wieku. Dziecko zostało zakwalifi kowane „nie wymagające rehabilitacji – do obserwacji”, gdy wykazywało łagodne objawy zaburzeń neurologicznych, takie jak łagodne zaburzenia w regulacji napięcia mięśniowego, w niewielkim stopniu nieprawidłowości odruchów, niewielka asymetria rozwoju oraz w teście DDTS II wykazywało opóźnienie w obszarze motoryki. Badanie wykonane przez dwóch niezależnych fi zjoterapeutów, certyfi kowanych międzynarodowych tera-peutów metody Vojty, opierało się na specjalnie do tego stworzonym arkuszu oceny rozwoju ilościowego (Tabela 3), według którego dzieci zostały zakwalifi -kowane do grup: „rozwijające się prawidłowo” oraz „wymagające rehabilitacji”. Każda cecha oceniana była jako 0 – wykonana tylko częściowo lub całkowicie źle, 1 – wykonana całkowicie dobrze. Za normę uznawano obecność zarówno w pronacji jak i supinacji wszystkich wymienionych cech.

Badanie zgodności wewnętrznej wykonane było na bazie zapisu wideo w odstępie dwóch tygodni u 30 dzieci, natomiast zgodność między badacza-mi wykonano podczas jednoczasowej obserwacji dzieci w poradni (Tabela 3). Rozwój dzieci w odpowiedniej grupie wiekowej sprawdzono pod wzglę-dem ilościowym w pozycji supinacyjnej i pronacyjnej (Tabela 3). Czas po-trzebny na ocenę ilościową wynosił 5–10 minut, badania wykonywane były w obecności rodziców lub opiekunów.

Przeanalizowano czynniki ryzyka, które mogą mieć wpływ na rozwój mo-toryczny, takie jak: wyniki badania USG mózgu, występowanie IVH, punktacja w skali Apgar w 5. minucie życia.

Wszystkie dane zostały zaczerpnięte z książeczki zdrowia dziecka lub kart badania neurologicznego.

Badania zostały wykonane w poradni Wielkopolskiego Centrum Neurologii Dzieci i Młodzieży w Poznaniu oraz w poradni dziecięcej w Bydgoszczy w latach 2011–2013.

Uzyskane wyniki badania poddano analizie statystycznej za pomocą progra-mu Statistica 9.0. Ze względu na charakter zmiennych używano testów niepara-metrycznych, U Manna-Whitneya przy badaniu różnicy pomiędzy dwiema gru-pami, Kruskalla-Wallisa przy większej liczbie grup, korelacji nieparametrycznej Spearmana oraz analizy wariancji ANOVA do badania wpływu czynników.

Wszyscy rodzice wyrazili zgodę na badania, projekt ma zgodę Komisji Bio-etycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu 22/10 (07-01-2010).

Projekt realizowany jest w ramach grantu KBN 2696/B/P01/2010/39.

Wyniki

Sprawdzono, czy badanie rozwoju według arkusza oceny ilościowej między badaczami oraz ocena wewnętrzna są prawidłowe. Wykazano silną zgodność (Tabela 3).



Porównano wyniki oceny neurologicznej z fi zjoterapeutyczną i wykazano sil-ną zgodność pomiędzy badaczami w ocenie wszystkich dzieci 2-miesięcznych (r Spearmana = 0,57) (Tabela 2). Zarówno neurolog jak i fi zjoterapeuta aż u 22 pacjentów stwierdzili duże zaburzenia w rozwoju, tylko w ocenie jednego dziecka nie wykazano takiej zgodności.

Tabela 2. Porównanie oceny neurologicznej z fi zjoterapeutyczną

Ocena neurologiczna Ocena fi zjoterapeutyczna Suma

Wszystkie dzieci 2-miesięczne Rozwijające się prawidłowo

Wymagające rehabilitacji




Suma 48 65 113Korelacja ocena neurologiczna a fi zjoterapeutyczna wszystkich dzieci 2-miesięcznych

Spearman’s r = 0,57p < 0,05

2-miesięczne urodzone o czasie




Korelacja ocena neurologiczna a fi zjoterapeutyczna dzieci 2-miesięcznych urodzonych o czasie


2-miesięczne urodzone przedwcześnie

Prawidłowo rozwinięte 10 3 13Nie wymagające rehabilitacji – do obserwacji 0 2 2

Z zaburzeniami rozwoju 1 10 11Korelacja ocena neurologiczna a fi zjoterapeutyczna dzieci 2-miesięcznych urodzonych przedwcześnie


44 dzieci zostało zdiagnozowanych jako prawidłowo rozwinięte zarówno przez neurologa jak i fi zjoterapeutę, natomiast aż w 22 przypadkach, które zostały ocenione przez neurologa jako zdrowe fi zjoterapeuta ocenił jako wymagające re-habilitacji. Wykazano silną zgodność pomiędzy badaczami (oceną neurologiczną i fi zjoterapeutyczną) (Tabela 2) porównując dzieci urodzone o czasie (r Spearma-na = 0,67) i przedwcześnie (r Spearmana = 0,55). W tych grupach badanych wy-kazano dużą zgodność, gdy u dzieci stwierdzono zaburzenia w rozwoju motorycz-nym wymagające rehabilitacji, natomiast tak wysoka zgodność nie była widoczna u pacjentów ocenionych przez neurologa jako prawidłowo rozwiniętych.



Tabela 3. Zgodność wewnętrzna badaczy oraz zgodność oceny między badaczami

Zgodność oceny między

badaczami

Zgodność wewnętrzna

ocenyCechy ilościowe – pronacja 0,97 0,97Pierwsze ustawienie głowy w górze w symetrii 1,00 1,00

Pierwsze celowe ruchy gałek ocznych 1,00 1,00Dystalne przesunięcie kończyn górnych, podpór na przedramionach 0,90 0,82

Cecha ilościowa – supinacja 1,00 1,00Dążenie do linii środkowej kkgg – łączenie palców dłoni 1,00 1,00

Wzorzec motorycznego kontaktu z matką 1,00 1,00

Następnie przeanalizowano czynniki ryzyka, które mogą mieć wpływ na rozwój motoryczny, takie jak: wyniki badania USG mózgu, występowanie IVH, punktacja w skali Apgar w 5. minucie życia.

Zbadano związek nieprawidłowego wyniku USG głowy, wykonanego w drugim miesiącu życia u wszystkich przebadanych dzieci, z wynikiem oceny fi zjoterapeutycznej według arkusza. U dzieci donoszonych nieprawidłowy obraz USG głowy odnotowano w 28 przypadkach, prawidłowy w 59; nie wykazano różnicy statystycznie znamiennej. U dzieci urodzonych przedwcześnie 12 miało wynik badania USG głowy prawidłowy, 14 nieprawidłowy. Nie zaobserwowano znamiennej różnicy na podane cechy (Tabela 4). Dodatkowo przeanalizowano wy-stępowanie krwawienia do komór mózgu (IVH) [14]. Obecność występowania IVH u wcześniaków wpływa na ich rozwój ilościowy. Obserwowano znamienną różnicę wszystkich cech (p < 0,05), jednak trzeba odnotować, że w grupie 26 wcześniaków tylko u czterech wystąpiło krwawienie do komór mózgu (Tabela 4) u trojga z nich II°, u jednego III°. W grupie dzieci donoszonych IVH odnotowano tylko u dwóch osób ( I° i II°), nie wykazano różnicy znamiennej statystycznie.

Tabela 4. 2. miesiąc życia, dzieci urodzone przedwcześnie a czynniki ryzyka wpływające na rozwój. Podano wartość p jeżeli < 0,05

Czynniki ryzyka

IVHtak = 4nie = 22p = ...

Cechy ilościowe – pronacja 0,01Pierwsze ustawienie głowy w górze w symetrii 0,02

Pierwsze celowe ruchy gałek ocznych 0,11Dystalne przesunięcie kończyn górnych, podpór na przedramionach 0,01

Cecha ilościowa – supinacja 0,01Dążenie do linii środkowej kkgg – łączenie palców dłoni 0,01Wzorzec motorycznego kontaktu z matką 0,05



Przeanalizowano wpływ punktacji Apgar w 5. minucie życia na rozwój dzieci wg arkusza oceny, nie wykazano różnicy statystycznie znamiennej.

Dyskusja

Ocena motoryki spontanicznej (GM) przedstawiona przez Prechtla dla najmłod-szych dzieci, czyli w pierwszym trymestrze życia, okazała się bardzo dobrym na-rzędziem predykcyjnym dalszego rozwoju, jednak opiera się ona na obserwacji repertuaru wzorców ruchowych dotyczących całego ciała, a nie na analizie po-szczególnych cech rozwoju, takich jak np. ustawienie głowy czy ustawienia koń-czyn górnych [15]. Technika oceny wg Prechtla wyróżnia dzieci, które potrzebują ścisłej kontroli i interwencji oraz te, dla których nie jest to konieczne [4]. Dla oceny rozwoju GMs jest bardzo czułym narzędziem diagnostycznym, jednak niemożliwe jest na jego podstawie planowanie terapii. U niemowląt o niskim ryzyku zaburzeń neurologicznych, aż do drugiego miesiąca, ogólne ruchy są bardzo podobne [16], dlatego w badaniach własnych podjęto próbę ukazania cech ilościowych, decy-dujących o prawidłowym rozwoju w drugim miesiącu życia.

Przeprowadzone badania sugerują, iż arkusz oceny ilościowej wykazuje wysoką zbieżność z badaniem neurologicznym, zarówno u dzieci urodzonych przedwcześnie (z uwzględnieniem wieku skorygowanego) oraz urodzonych o czasie. Zgodność intraobserver i interobserver przy wykorzystaniu arkusza również była wysoka.

Nie zaobserwowano związku pomiędzy nieprawidłowościami sygnalizowa-nymi w wyniku badania USG głowy a rozwojem motorycznym dzieci urodzonych o czasie, natomiast taki związek istniał dla dzieci urodzonych przedwcześnie.

Krwawienia dokomorowe (IVH) stanowią ryzyko dla prawidłowego rozwo-ju neurologicznego przede wszystkim wtedy, gdy są rozległe. Powodują znisz-czenie miąższu mózgu zlokalizowanego przykomorowo, a często także wodo-głowie pokrwotoczne. Przy obfi tym wynaczynieniu przerwaniu ulega wyściółka komór i krew pojawia się w ich świetle. Krwawienie do miąższu mózgu (okre-ślane mianem krwawienia IV stopnia) ma charakter wtórnego wynaczynienia [17]. Jak wynika z danych krajów Unii Europejskiej, częstość krwawień rozle-głych, czyli III i IV stopnia waha się w granicach od 2% do 25%, z przeciętną ok. 10% [18]. Z dotychczasowych obserwacji i badań wynika, że krwawienia I° i II° stopnia nie mają wpływu na prawidłowy rozwój dziecka. Natomiast w przypadku wystą pienia krwawienia III stopnia w póź niejszym wieku rozwojowym u ok. 35% dzieci pojawiają się nieprawidłowoś ci w rozwoju psychomotorycznym, a gdy doszło do krwawienia IV stopnia, ryzyko takie wzrasta do ok. 90% [19, 20]. Niewielka grupa dzieci ze zdiagnozowanym IVH nie pozwoliła na szczegółową analizę statystyczną w badaniach własnych, ale negatywny wpływ tego czynni-ka na ocenę ilościową był zauważalny.

Stworzenie arkusza oceny rozwoju ilościowego dla dzieci w drugim miesiącu życia jest jednym z etapów ukazania pełnego narzędzia oceniającego motorykę w kolejnych miesiącach. Badanie to stanowi część projektu, który ma pokazać ocenę globalnego rozwoju motorycznego, czyli ilości oraz elementów składo-wych, czyli jakości, dla potrzeb fi zjoterapii.



Wnioski

Arkusz oceny ilościowej dla dzieci dwumiesięcznych wykazuje dużą zgod-1. ność z badaniem neurologicznym.Nieprawidłowe wyniki USG głowy, występowanie IVH wpływają niekorzyst-2. nie na rozwój ilościowy dzieci urodzonych przedwcześnie.

Piśmiennictwo 1. Prechtl HFR. (1984). Continuity of neural functions from prenatal to postnatal life.

Clinics in Developmental Medicine. Oxford, UK: Blackwell Scientifi c Publications.2. Einspieler C., Prechtl HFR., Bos AF., Ferrari F., & Cioni G. (2004). Prechtl’s method

on the qualitative assessment of general movements in preterm, term and young infants. Clinics in Developmental Medicine, 167. London: Mac Keith Press; Cam-bridge, UK: Cambridge University Press.

3. de Vries GHA., Visser HFR. Prechtl The emergence of fetal behaviou Early Human Development 1982; 7; 301-322, nr 3.

4. Prechtl HFR., Einspieler C., Cioni G., Bos AF., Ferrari F., Sontheimer D. An early mar-ker for neurological defi cits after perinatal brain lesions. Lancet 1997;349:1361-1363.

5. Hadders-Algra M. Variation and Variability: Key Words in Human Motor Develop-ment. Phys Ther. 2010; 90:1823-1837.

6. Rutherford M. MRI of the Neonatal Brain. London, WB Saunders, 2002.7. Chugani HT., Phelps ME. Maturational changes in cerebral function in infants deter-

mined by 18FDG positron emission tomography. Science 1986;231:840-843.8. Vojta V., Peters A. The Vojta Principle. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 2007, 41-60.9. Atkinson J. (1984). Human visual development over the fi rst 6 months of life.

A review and a hypothesis. Human Neurobiology, 3, 61-74.10. Prechtl H.F.R. New perspectives in early human development. Eur J Obstet Gynecol

Reprod Biol. 1986; 21(5-6):347-55.11. Touwen BCL. Neurological development in infancy. London: Spastics International

Medical publication 1976.12. Cornill H., Blauw-Hospers MSc., Mijna Hadders-Algra. A systematic review of

the effects of early intervention on motor development. Dev Med Child Neurol. 2005;47(6):421-32.

13. Heineman KR., Hadders-Algra M. Evaluation of neuromotor function in infancy – A systematic review of available methods. J Dev Behav Pediatr. 2008;29(4):315-23.

14. Papile LA., Burstein J., Burstein R., Koffl er H. Incidence and evolution of subepen-dymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birthweights less than 1500 g. J Pediatr.1978;92:529-534.

15. Prechtl HFR. Qualitative changes of spontaneous movements in fetus and preterm infant are a marker of neurological dysfunction. Early Hum Dev. 1990;23:151-158.

16. Hopkins B., Prechtl HFR. A qualitative approach to the development of movements during infancy. In: Prechtl HFR, ed. Continuity of neural functions from prenatal to postnatal life. Oxford: Blackwell Scientifi c Publications.

17. Taylor G. Effect of germinal matrix hemorrhage on the terminal vein position and patency. Pediatric Radiology, 1995, 25, 37-40.

18. Euro-Peristat Project, Perinatal Heath Report, 2008 www.europeristat.com19. Futagi Y., Toribe Y., Ogawa K., Suzuki Y. Neurodevelopmental outcome in children

with intraventricular hemorrhage. Pediatr Neurol 2006;34:219-24.



20. Brouwer AJ., Groenendaal F., van Haastert IC., Rademaker KJ., Hanlo P., de Vries LS. Neurodevelopmental Outcome of Preterm Infants with Severe Intraventricular Hemorrhage and Therapy for Post-Hemorrhagic Ventricular Dilatation. J Pediatr. 2008;152(5):648-54.

Adres do korespondencji:dr n. biol. Ewa GajewskaZakład Fizjoterapii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu ul. 28 Czerwca 135/147, 61-545 Poznańtelefon/fax: +48 618310-244mail: [email protected]


PRÓBA OCENY FUNKCJI KOŃCZYNY GÓRNEJ TRZYMIESIĘCZNYCH DZIECI

AN ATTEMPT AT THE ASSESSMENT OF THE UPPER EXTREMITY FUNCTION IN THREE MONTHS OLD CHILDREN

Ewa Barańska1, Ewa Gajewska1, Andrzej Kluczyński2, Marek Pietrzak2, Magdalena Sobieska3

1 Zakład Fizjoterapii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: dr n. biol. Ewa Gajewska

2 Wielkopolskie Centrum Neurologii Dzieci i Młodzieży w Poznaniu3 Katedra Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji


Streszczenie

Znajomość i zrozumienie idealnej motoryki są niezbędne dla prawidłowej oceny stanu dziecka. Najczęściej stosowanym w praktyce sposobem oceny rozwoju dzieci jest ilo-ściowa i jakościowa ocena rozwoju psychomotorycznego w danym okresie rozwojowym. Pojawienie się u dziecka mechanizmów podporowo-wyprostnych, w tym osiągnięcie prawidłowej funkcji kończyn górnych, jest konieczne do dalszego prawidłowego rozwo-ju. Dlatego też jednym z celów pracy jest prezentacja sposobu oceny funkcji kończy-ny górnej u trzymiesięcznych dzieci, w oparciu o neurorozwojową koncepcję opisaną w pracach prof. Vaclava Vojty. Ocenie funkcjonalnej kończyny górnej poddano 43 nie-mowlęta w trzecim miesiącu życia, a dokonali jej lekarz neurolog i fi zjoterapeuta. Zbada-no wpływ wcześniactwa na sumę umiejętności ruchowych kończyn górnych; dokonano analizy, jak rodzaj porodu wpływa na prezentowane funkcje oraz postanowiono spraw-dzić, czy krwawienie do komór mózgu będzie wpływało na badane funkcje. Wyniki badań własnych jak i innych autorów są podobne, a wnioskuje się z nich to, iż ww. czynniki wpływają na pogorszenie funkcji kończyn górnych. Autorzy zgodnie podkreślają potrze-bę stworzenia wystandaryzowanego narzędzia do oceny funkcji kończyny górnej.

Słowa kluczowe: rozwój dziecka, kończyna górna, skale do oceny funkcji kończyny górnej.

Summary

The knowledge and understanding of ideal motor activity is essential for the proper as-sessment of a child’s condition. The most frequent practical method of the assessment of a child’s development is a quantitative and qualitative evaluation of the psychomotor development at a particular developmental stage. The emergence of supporting and ex-tension functions in a child, including the proper function of upper extremities, is essential for further proper development. Thus one of the main aims of the study is an attempt at the assessment of the upper extremity function in three-month-old children on the basis of the neurodevelopmental concept as described in the studies by Prof. Vaclav Vojta.



The assessment of the upper extremity function involved 43 three-month-old infants, carried out by both the physician and the physiotherapist. The impact of prematurity on the total condition of upper extremity motor skills was subject to examination; analysis of the impact of the delivery mode and intraventricular haemorrhage on the observed func-tions was carried out. The results we obtained are similar to those of other researchers and confi rm the negative impact of these risk factors on motor development. The authors confi rm the need for standardized tools to assess upper limb function.

Key words: child development, upper limb, scales for the assessment of upper limb function.

Wprowadzenie

Proces posturogenezy zaczyna się już w życiu płodowym i jest kontynuowany po urodzeniu. Kontrola posturalna jest bardzo ważna dla późniejszych aktywno-ści ruchowych, w tym ruchów kończyny górnej. Znajomość i zrozumienie ide-alnej motoryki jest nieodzowne dla prawidłowej oceny stanu dziecka oraz dla podjęcia ewentualnego działania terapeutycznego [1, 2, 3, 4].

Najczęściej stosowanym w praktyce sposobem oceny rozwoju dzieci jest ilościowa i jakościowa ocena rozwoju psychomotorycznego w danym okresie rozwojowym. Innymi słowy jest to model rozwoju motorycznego, który określa kolejność występowania i czas pojawiania się konkretnych umiejętności u dziec-ka. W ocenie rozwoju dziecka istotny jest cały układ posturalny (zachowanie po-szczególnych części ciała), a nie tylko badana umiejętność (ilość), która została wcześniej określona jako wzorzec postawy determinujący prawidłową motory-kę. Tylko jakościowa analiza wzajemnego układu poszczególnych części ciała pozwala ocenić z większym prawdopodobieństwem stan ośrodkowego układu nerwowego i wcześnie korygować ewentualne zaburzenia. Jest to bardzo istot-ne, gdyż często zdarza się, że dziecko ilościowo prezentuje rozwój odpowiedni do swojego wieku, natomiast jakość prezentowanych zachowań może być nie-prawidłowa.

Opierając się na diagnozie neurorozwojowej spontanicznego zachowania się niemowląt, opracowanej przez profesora doktora medycyny Vaclava Vojtę, można bardzo precyzyjnie określić rozwój dziecka biorąc pod uwagę jego ilo-ściowy i jakościowy aspekt. Pozwala ona w bardzo dokładny sposób odróżnić zachowania prawidłowe od patologii. Oceny rozwoju dokonuje się w dwóch po-zycjach: w pozycji pronacyjnej (w leżeniu na brzuchu) i w pozycji supinacyjnej (w leżeniu na plecach) [1, 5, 6, 7].

Od wczesnego okresu niemowlęcego można zaobserwować rozwój podpie-rającej funkcji kończyn górnych. W pozycji pronacyjnej noworodek na początku przybiera asymetryczną pozycję, w której można zaobserwować tzw. płaszczy-znę przylegania, począwszy od policzka, przez połowę klatki piersiowej, aż do pępka. Kończyny górne są zgięte we wszystkich stawach, dłonie zamknięte w piąstki, ułożone na podłożu na wysokości barków, stawy łokciowe uniesione w górę (retrakcja), ramiona znajdują się blisko klatki piersiowej, kciuki są przy-wiedzione i schowane w piąstkach. Około połowy pierwszego trymestru nowo-

Próba oceny funkcji kończyny górnej trzymiesięcznych dzieci


rodek zaczyna pokonywać siłę ciążenia i na chwilę unosi głowę ponad podłoże. W tym samym momencie przedramiona również krótkotrwale podpierają się na podłożu. W późniejszym okresie ramiona opuszczają płaszczyznę czołową i przemieszczają się do płaszczyzny strzałkowej. Celem tej zmiany ułożenia cia-ła niemowlęcia jest uniesienie klatki piersiowej od podłoża, a w parze z tym ruchem zachodzi podpór na przedramionach. Zwraca się szczególną uwagę, że wraz z uniesieniem głowy kończyny górne są użyte po raz pierwszy jako organy podpierające. Podpór staje się coraz bardziej stabilny, tak aby w trzecim mie-siącu życia dziecko opierało się symetrycznie na nadkłykciach przyśrodkowych kości ramiennych. Stawy barkowe ustawione są już wtedy w pozycji pośredniej, ramiona z retrakcji wysunęły się do przodu – do płaszczyzny strzałkowej, łopatki ustawione są przyśrodkowo w stosunku do kręgosłupa, przedramiona w pozycji pośredniej, dłonie są luźno otwarte i kciuk odwiedziony. Autorzy kładą nacisk na to, iż pojawienie się u dziecka mechanizmów podporowo-wyprostnych, w tym osiągnięcie prawidłowej funkcji kończyn górnych, jest konieczne do dalszego prawidłowego rozwoju [7, 8].

Pozycja symetrycznego podparcia na łokciach jest jednym z kamieni milo-wych w rozwoju dziecka i bazą do rozwoju nowych funkcji. Uważa się, że dzieci, które nie osiągną tego stadium rozwoju, czyli nie pokazują prawidłowych wzor-ców właściwych dla dziecka trzymiesięcznego, są narażone na to, że ich dalszy rozwój nie będzie przebiegał prawidłowo. Trzeci miesiąc jest niezwykle ważny z punktu widzenia kształtowania się poczucia schematu własnego ciała. Dziec-ko leżąc na plecach łączy ręce w linii środkowej ciała – zachodzi koordynacja ręka–ręka. Pojawia się więc odczucie linii środkowej oraz prawej i lewej połowy ciała [7, 8].

Oceniając noworodka w supinacji zwraca się uwagę na takie elementy, jak: barki, które są uniesione za wysoko i do przodu, w tzw. protrakcji. Pociągają one łopatki ku górze i na zewnątrz od kręgosłupa. Ramiona są przywiedzione do tułowia, w rotacji wewnętrznej i w retrakcji. Stawy barkowe są stawami za-wiasowymi, a nie kulistymi. Kończyny górne są zgięte we wszystkich stawach, ręce zaciśnięte w piąstki i zgięte w stawach nadgarstkowych w stronę kości łokciowej – mówi się wtedy o ulnaryzacji rąk. Kciuki są natomiast schowane w dłoniach. Widoczny jest w tym czasie odruch chwytny ręki – czyli zamknię-cie palców rąk na jakimkolwiek przedmiocie w kontakcie z wnętrzem dłoni. Do czasu, gdy dziecko osiągnie wiek trzech miesięcy, następuje szereg zmian klu-czowych dla dalszego rozwoju. Barki i obojczyki obniżają się, stawy barkowe stają się stawami kulistymi, co wpływa na pełny zakres ruchów ramienia, a to przekłada się na ruch łączenia kończyn górnych w linii środkowej i wkładanie obu dłoni do ust. Ramię i przedramię oraz stawy nadgarstkowe znajdują się w pozycji pośredniej, kciuki zostały uwolnione z pięści, a palce ręki osiągnęły fi zjologiczny wyprost [7, 8].

W piśmiennictwie można znaleźć wiele przykładów testów funkcjonalnych oceniających sprawność kończyny górnej, jednakże są to testy przeznaczone dla dzieci z zaburzeniami rozwojowymi. Inne instrumenty pomiarowe ukazują jedynie ogólny obraz osiągnięć dziecka, bez wyszczególniania funkcji kończyny górnej i nie są w stanie wskazać szczegółowo funkcji brakującej lub wykony-



wanej niepoprawnie. Zatem nie da się na ich podstawie z precyzją zaplanować terapii dotyczącej określonej, pojedynczej funkcji [9]. Przykładami zwalidowa-nych i niewątpliwie cennych narzędzi są skala MACS i skala GMFM-88, jednak przeznaczone są one dla dzieci starszych (MACS 4–18 rok życia) lub tylko ze zdiagnozowanym mózgowym porażeniem dziecięcym czy zespołem Downa [10, 11, 12, 13, 14, 15]. Dodatkowo, są skalami tylko do oceny ilościowej. Bra-kuje skali i testów przesiewowych, przeznaczonych dla wszystkich dzieci, od najwcześniejszych dni życia, które poprzez swoje uszczegółowienie badanych umiejętności kończyny górnej mogłyby wskazać nieprawidłowości i umożliwić podjęcie terapii. Ponadto, brak zwalidowanego testu utrudnia ujednolicenie ob-serwacji prowadzonych przez różnych terapeutów i obiektywną ocenę efektów ich pracy.

Cel pracy

Celem pracy jest prezentacja sposobu oceny funkcji kończyny górnej u trzymiesięcznych dzieci w oparciu o neurorozwojową koncepcję Vaclava Voj-ty; porównanie oceny wykonanej przez lekarza neurologa i fi zjoterapeutę oraz sprawdzenie jak wybrane czynniki ryzyka wpływają na wynik oceny.

Materiał i metody

Ocenie funkcjonalnej kończyny górnej poddanych zostało 43 niemowląt w trzecim miesiącu życia, zgłaszających się kolejno do poradni neurologicznej. Nie uwzględniono jedynie dzieci z wadami genetycznymi i metabolicznymi. Dane demografi czne zaczerpnięto z książeczki zdrowia dziecka oraz karty badania. W grupie znalazło się 19 niemowląt płci żeńskiej oraz 24 niemowlęta płci mę-skiej. Badania przeprowadzono w okresie od marca do czerwca 2012 roku w poradni oceny rozwoju dziecka. Trzydzieścioro dzieci urodziło się o czasie. Średni tydzień trwania ciąży wynosił 40 ± 1; średnia masa ciała wynosiła 3439 ± 462 g. Dwanaścioro niemowląt było urodzonych przedwcześnie. Średni ty-dzień ciąży wynosił 34 ± 3, średnia masa ciała wynosiła 2535 ± 810 g. Więk-szość dzieci (22) urodziła się siłami natury, 16 poprzez cesarskie cięcie, troje z użyciem vacuum, natomiast dwoje poprzez poród kleszczowy. Wszystkie dzieci w 3. miesiącu życia miały wykonane badanie ultrasonografi czne przezciemiączko-we. U 22 dzieci obraz USG był prawidłowy, u 21 nieprawidłowy. Spośród 21 dzieci z nieprawidłowym obrazem USG głowy sześcioro miało krwawienie dokomoro-we (jedno dziecko – I stopnia, troje dzieci – II stopnia, dwoje dzieci – III stopnia), a spośród tychże sześciorga dzieci czworo było urodzonych przedwcześnie. Dzieci urodzone przedwcześnie były badane w wieku skorygowanym.

Oceny lekarska i fi zjoterapeutyczna były prowadzone niezależnie od sie-bie, a wynik drugiej oceny nie był znany drugiej osobie. Lekarzem badającym i diagnozującym był neurolog. Jego ocena opierała się na Skali Oceny Roz-woju Psychoruchowego Denver II, którego jedną z części jest ocena rozwoju motoryki małej. Bierze ona pod uwagę ocenę poszczególnych funkcji kończy-



ny górnej w odniesieniu do wieku dziecka, m.in. łączenie rąk w linii środkowej ciała, co odpowiada rozwojowi na trzeci miesiąc życia. Neurolog klasyfi kował dzieci do jednej z trzech kategorii: prawidłowo rozwinięte, do obserwacji lub wymagające rehabilitacji. Oceny rozwoju funkcjonalnego dokonywał fi zjotera-peuta i klasyfi kował dzieci do jednej z dwóch grup: jako prawidłowo rozwinięte lub nieprawidłowo rozwinięte. Każde dziecko zostało zbadane w dwóch pozy-cjach: pronacyjnej i supinacyjnej, pod kątem ilościowym i jakościowym. Ocena ilościowa obejmowała w pozycji supinacyjnej głowę w osi ciała oraz dążenie kończyn górnych do linii środkowej ciała. W pozycji pronacyjnej ocenę ilościo-wą stanowił symetryczny podpór na nadkłykciach przyśrodkowych kości ra-miennej. Maksymalna liczba punktów otrzymana za ocenę ilościową wynosiła 3, czyli jeden punkt za każdą z ocenianych cech. Ocena jakościowa w pozycji supinacyjnej obejmowała ustawienie stawów barkowych w pozycji pośredniej (równowaga między rotacją zewnętrzną i wewnętrzną), ułożenie ramion w po-zycji pośredniej, ułożenie przedramion w pozycji pośredniej, ułożenie stawów nadgarstkowych w pozycji pośredniej, odwiedzenie kciuków oraz ułożenie pal-ców rąk w fi zjologicznym wyproście. Ocenie poddana została zarówno lewa jak i prawa strona ciała dziecka, co łącznie dawało maksymalny wynik 12 punktów. W pozycji pronacyjnej pod kątem oceny jakościowej analizowano ułożenie sta-wów barkowych w pozycji pośredniej, wysunięcie ramion do przodu (poza linię stawów barkowych), ustawienie łopatek przyśrodkowo w stosunku do kręgosłu-pa, ułożenie przedramion w pozycji pośredniej, otwarcie dłoni oraz odwiedzenie kciuków. Maksymalna liczba punktów w tejże pozycji, po ocenie obu stron ciała dziecka, wynosiła 12 punktów. Założono, że każdy element powinien się poja-wić spontanicznie 3–4-krotnie podczas badania. Dziecko zostało zakwalifi kowa-ne do prawidłowo rozwiniętych, jeżeli otrzymało maksymalną punktację (27 pkt). Czas trwania badania wynosił od 5 do 10 minut.

Analiza statystyczna

Dane poddano analizie statystycznej w programie Microsoft Excel oraz Stati-stica. Porównania oceny neurologa oraz fi zjoterapeuty dokonano za pomocą korelacji Spearmanna. Natomiast wpływ wybranych czynników ryzyka na wyniki badania funkcjonalnego oceniono za pomocą analizy wariancji.

Wyniki

Jako że praca stanowi pierwszy opis proponowanej skali oceny, w badanej grupie znalazły się przede wszystkim dzieci zdrowe. Pierwszą istotną informacją jest fakt wysokiej – niemalże stuprocentowej – zgodności oceny lekarskiej i rehabilitacyj-nej, tym bardziej, że większość dzieci wykazywała prawidłowy rozwój.

Zarówno neurolog jak i fi zjoterapeuta dokonywali oceny funkcji kończyny górnej u trzymiesięcznych dzieci. Porównanie tych ocen znajduje się w tabeli 1. Ocena neurologiczna przedstawiała się następująco: 36 niemowląt to dzieci prawidło-wo rozwijające się, sześcioro zostało skierowanych na rehabilitację, natomiast



jedno do obserwacji. Ocena fi zjoterapeutyczna była zgodna co do liczby dzieci prawidłowo rozwiniętych, a siedmioro sklasyfi kowała jako rozwijające się nie-prawidłowo. W grupie sześciorga dzieci skierowanych na rehabilitację, troje urodziło się z użyciem vacum oraz wystąpiło u nich krwawienie dokomorowe (u jednego dziecka III stopnia, u dwojga II stopnia). Dodatkowo dwoje dzieci (jedno – III° i jedno – II°) urodziło się przedwcześnie. U pozostałych trojga dzieci poród przebiegał z użyciem kleszczy, vacum oraz za pomocą cięcia cesarskie-go. Dziecko skierowane przez neurologa do obserwacji urodzone zostało przy pomocy kleszczy. Dokonano statystycznego porównania ocen neurologa i fi zjo-terapeuty. Wyniki pokazały prawie idealną korelację – (r = 0,998 przy p < 0,05).

Tabela 1. Porównanie oceny lekarza i fi zjoterapeuty dotyczącej rozwoju funkcji kończyny górnej u trzymiesięcznych dzieci

Cała grupa dzieci trzymiesięcznych n = 43

Ocena funkcjonalna: prawidłowo rozwinięte

Ocena funkcjonalna:nieprawidłowo

rozwinięte

Ocena lekarska: prawidłowo rozwinięte 36 0Ocena lekarska: do obserwacji 0 1Ocena lekarska: do rehabilitacji 0 6

Dzieci zaklasyfi kowane do grupy prawidłowo rozwiniętych prezentowały po-prawnie wszystkie elementy oceny ilościowej i właściwy obraz jakościowy. Uzy-skały one maksymalną liczbę punktów. Troje dzieci spośród tych skierowanych na rehabilitację (przez fi zjoterapeutę oraz neurologa), urodzonych przedwcze-śnie z użyciem vacum, u których wystąpiło dodatkowo krwawienie dokomoro-we, w ocenie fi zjoterapeutycznej (zarówno jakościowej jak i ilościowej) uzyskało znacząco mniejszą liczbę punktów w porównaniu do pozostałych czworga dzie-ci, u których wystąpił tylko jeden czynnik ryzyka (poród kleszczowy – 2 dzieci, w tym 1 dziecko w ocenie neurologa do obserwacji; cięcie cesarskie – 1 dziec-ko; poród z użyciem vacum – 1 dziecko). Najgorsze wyniki dzieci uzyskały podczas oceny w pozycji pronacyjnej. Dotyczyło to przede wszystkim funkcji podporowej.

Dokonano analizy, jak wybrane czynniki ryzyka wpływają na sumę umie-jętności ruchowych kończyn górnych u dzieci w obu pozycjach – w pronacji i w supinacji. Okazało się, że wcześniactwo wpływa negatywnie na rozwój funkcji kończyn górnych, zarówno w leżeniu na brzuchu, jak i w leżeniu na plecach, jednakże zdecydowanie gorsze wyniki niemowlęta prezentują w pronacji. Wynik przedstawia rycina 1. Zbadano również, jak rodzaj porodu wpływa na prezen-towane funkcje kończyn górnych u trzymiesięcznych niemowlaków. Na uwagę zasługuje fakt, że poród przy pomocy cięcia cesarskiego wpływa negatywnie na ocenę umiejętności ruchowych kończyn górnych. Co ciekawe, znowu gor-sze wyniki prezentowały dzieci w leżeniu na brzuchu. Wynik przedstawiony został na rycinie 2. Ponadto postanowiono sprawdzić, czy krwawienie do ko-



mór mózgu będzie wpływało na badane funkcje kończyn górnych. Okazuje się, że obecność krwawienia dokomorowego zaburza funkcje w głównej mierze w pozycji pronacyjnej (Rycina 3). Natomiast badania pokazały, że wynik badania USG nie ma wpływu na rozwój dzieci.

Rycina 1. Wpływ wcześniactwa na ocenę funkcji kończyn górnych u trzymiesięcznych niemowląt w pronacji i w supinacji (0 – niemowlęta urodzone o czasie, 1 – niemowlęta urodzone przedwcześnie).

Rycina 2. Wpływ rodzaju porodu na ocenę funkcji kończyn górnych u trzymiesięcznych niemowląt w pronacji i w supinacji (1 – poród siłami natury, 2 – poród za pomocą cięcia cesarskiego).



Rycina 3. Wpływ krwawienia dokomorowego na ocenę funkcji kończyn górnych u trzymiesięcz-nych niemowląt w pronacji i w supinacji (0 – brak krwawienia dokomorowego, 1 – obec-ność krwawienia dokomorowego).

Dyskusja

W literaturze polskiej jak i zagranicznej niewiele jest doniesień na temat oceny funkcji kończyny górnej u zdrowych niemowląt, zwłaszcza takich, które opie-rałyby się na jakościowej i ilościowej analizie rozwoju. Można znaleźć skale do ogólnej oceny rozwoju psychomotorycznego dzieci. Janssen, Diekema i Dolder zauważają potrzebę stworzenia jakościowej analizy motorycznego rozwoju dziecka potrzebnej do diagnozy, oceny i prognozowania. Podkreślają oni, że obecne opisy nie są wystandaryzowane, a wśród lekarzy pediatrów nie ma zgo-dy co do tego, który element rozwoju wziąć pod uwagę. Autorzy zwracają uwa-gę, że testów do oceny funkcjonalnej dzieci jest wiele, ale każdy z nich opiera się na sprawdzaniu różnych umiejętności. Dlatego podjęli próbę stworzenia testu oceny motorycznej. Propozycja wydaje się interesująca, ale zgodnie z opisem dokonanie oceny zajmuje 15 minut, ponadto test ten uwzględnia naprzemiennie elementy ilościowe i jakościowe, poza tym motorykę dużą i małą, napięcie mię-śniowe, elementy posturalne i celowe ruchy. Wydaje się, iż jest on mało czytelny, biorąc pod uwagę ocenę funkcji kończyny górnej [17].

Powstało kilka prac, których autorzy zauważają, że funkcja manipulacyj-na ręki jest zależna od kontroli posturalnej ciała. Thelen i Spencer [18] zbadali czworo dzieci, ale w długim przedziale czasowym, bo od wieku 3 tygodni do skończenia przez nich pierwszego roku życia. Dostrzegli, iż skoordynowanie ru-chów głowy z ruchami ramienia jest bardzo znaczące dla celnego chwytania. Badacze podkreślili również to, iż niemowlę stabilnie kontroluje głowę na kilka tygodni przed pojawieniem się chwytu, a jest to związane ze zwiększeniem ak-tywności mięśnia czworobocznego i naramiennego.

Fallang, Saugstad i Hadders-Algra [19] skupili się na zależności ruchów ręki i kontroli posturalnej u niemowląt w leżeniu na plecach. Zbadali 12 niemowląt w 4. i 6. miesiącu życia każde i dostrzegli, między innymi, iż pomiędzy 4. i 6.



miesiącem stabilność posturalna podczas ruchów chwytania w pozycji supi-nacyjnej jest większa. Graf-Peters, Bakker, Eykern, Otten i Hadders-Algra [3] mieli podobne spostrzeżenia i podkreślili, iż tylko dobra kontrola ciała zapewnia dobrą jakość chwytu. Ma to olbrzymie znaczenie z punktu widzenia tworzenia nowych testów i skal przydatnych do oceny rozwoju funkcjonalnego dzieci. Au-torzy piszą jednak, że proces ten zachodzi dopiero od 4. miesiąca życia dziecka. Tymczasem wydaje się, że pewne elementy kontroli postawy muszą się pojawić wcześniej, w opisywanym przez wielu innych autorów 3. miesiącu, żeby w póź-niejszym okresie dziecko mogło uczynić postępy w chwytaniu [7, 8].

Wallace i Whishaw [20] badali niezależne ruchy palców ręki i wzorce precy-zyjnych chwytów ręki u niemowląt w wieku od 1. do 5. miesiąca życia. Autorzy podsumowali, że przez okres tychże 5 miesięcy zmieniły się zarówno ułoże-nie jak i ruchy ręki oraz palców, od ręki zaciśniętej w pięść do samodzielnego i świadomego chwytu.

Inni badacze starają się określić, jak przedwczesne narodziny dziecka mogą wpłynąć na jakość jego rozwoju motorycznego. Wyselekcjonowali grupę wcze-śniaków urodzonych przed 32. tygodniem ciąży, grupę dzieci urodzonych między 32. a 37. tygodniem ciąży, grupę urodzonych po 37. tygodniu ciąży oraz grupę kontrolną dzieci urodzonych o czasie. Zauważono największe różnice w rozwo-ju motorycznym między grupą pierwszą a kontrolną. Wynika z tego wniosek, że wcześniactwo wpływa negatywnie na rozwój motoryczny [21]. Jako kolejny czynnik ryzyka zaburzeń w późniejszym rozwoju badacze podają krwawienia dokomorowe, stwierdzone również na podstawie ultrasonografi i przezciemiącz-kowej. Autorzy tych badań posługując się skalą – The Infant Motor Profi le (IMP), która stanowi jakościową ocenę rozwoju motorycznego niemowlęcia, zaobser-wowali, że w przypadku krwawienia dokomorowego wyniki tej oceny są znaczą-co niższe [22].

Wyniki badań własnych są podobne do wyników innych badaczy; jednak nowością tego opracowania jest próba stworzenia zwięzłego testu oceny mo-torycznej, łatwego do przeprowadzenia w warunkach np. poradni, a pozwalają-cego na jednoznaczne określenie, jakie czynności dziecko wykonuje, a jakich nie. Zestawienie cech opiera się na koncepcji Vaclava Vojty [5, 7, 16], jednak warto odnotować, że podobne podejście prezentują inne neurorozwojowe me-tody diagnostyki i rehabilitacji. Chociaż poszczególne elementy pojawiają się w prezentowanych wcześniej skalach, nie zaproponowano dotąd narzędzia, które ujmowałoby je w jeden spójny system, badający elementy niezbędne dla poprawnej funkcji chwytnej, a zarazem wychwytujący nieprawidłowości. Warto podkreślić, że autorzy uznali za absolutną normę pojawienie się wszystkich ba-danych elementów, i rzeczywiście zdrowe dzieci osiągnęły maksymalną ocenę. Wszelkie odstępstwa od oceny maksymalnej skutkowały obniżoną oceną, rów-nież niezależną neurologiczną.

Autorzy są zgodni co do tego, iż przedwczesne narodziny dziecka mogą negatywnie wpłynąć na jakość jego rozwoju motorycznego, krwawienia doko-morowe mogą zaburzyć prawidłowy rozwój, a także, że rodzaj porodu ma wpływ na oceniane funkcje. Zgodnie podkreślają potrzebę stworzenia wystandaryzo-wanego narzędzia do oceny funkcji kończyny górnej.



Wnioski

Zaproponowany arkusz oceny pozwala jednoznacznie wyodrębnić dzieci 1. z zaburzeniami funkcji kończyny górnej. W badaniu zaobserwowano wyso-ką zgodność oceny neurologicznej oraz fi zjoterapeutycznej.Wcześniactwo pomimo zastosowanego u dzieci wieku skorygowanego ma 2. negatywny wpływ na funkcje kończyny górnej.Krwawienie dokomorowe zaburza prawidłowy rozwój funkcji kończyny gór-3. nej dziecka.Rodzaj porodu może wpływać na jakość późniejszych funkcji kończyny 4. górnej.

PiśmiennictwoSurowińska J. Metoda Vojty – metoda diagnostyczna i terapeutyczna. Praktyczna 1. fi zjoterapia i rehabilitacja, 2010, 5: 24-29.Surowińska J. Dziecko z zaburzeniem neurorozwojowym – analiza dziecka z punktu 2. widzenia fi zjoterapeuty. Pediatria po dyplomie – Wydanie specjalne, zbiór materia-łów V Jubileuszowej Konferencji Pediatrii po Dyplomie 2008, 9:12-17.Graff-Peters V., Bakker H., Eykern L., Otten B., Hadders-Algra M. Postural adjust-3. ments and reaching in 4- and 6-month – old infants: an EMG and kinematical study. Exp Brain Res 2007, 181: 647-656.Matyja M., Gogola A. Prognozowanie rozwoju postawy dzieci na podstawie analizy 4. jakości napięcia posturalnego w okresie niemowlęcym. Neurologia Dziecięca 2007, 32,16: 49-56.Matyja M., Gogola A. Edukacja sensomotoryczna niemowląt. Wydanie IV, Akademia 5. Wychowania Fizycznego im. Jerzego Kukuczki w Katowicach, Katowice 2010.Sadowska L. Neurokinezjologiczna6. diagnostyka i terapia dzieci z zaburzeniami roz-woju psychoruchowego. Wydanie II, Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocła-wiu, Wrocław 2001.Vojta V., Peters A. Metoda Vojty. Gry mięśniowe w odruchowej lokomocji i w ontoge-7. nezie ruchu. W przekładzie dr n. med. Grażyny Banaszek i mgr Jolanty Gantner. Ofi -cyna Wydawnicza ATUT – Wrocławskie Wydawnictwo Oświatowe, Wrocław 2006.Banaszek G. Rozwój niemowląt i jego zaburzenia a rehabilitacja metodą Vojty. 8. α – medica press, Bielsko–Biała 2004.Hellbrugge T., Lajosi F., Menara D. Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwo-9. jowa. Pierwszy rok życia. Tłum. Krystyna Kołodziej. Wydawnictwo ANTYKWA, Kra-ków 1994.Eliasson AC., 10. Krumlinde-Sundholm L., Rösblad B. The Manual Ability Classifi cation System (MACS) for children with cerebral palsy: scale development and evidence of validity and reliability. Dev Med Child Neurol. 2006, 48(7):549-54.Palisano 11. R., Rosenbaum P., Walter S., Russell D., Wood E., Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997, 39(4):214-23.Gunel M., Mutlu A., Tarsuslu T., Livanelioglu A. Relationship among the Manual Abi-12. lity Classifi cation System (MACS), the Gross Motor Function Classifi cation System (GMFCS), and the functional status (WeeFIM) in children with spastic cerebral palsy. Eur J Pediatr 2009, 168:477-485.



Hidecker M., Ho N., Dodge N. Inter-relationships of functional status in cerebral 13. palsy: analyzing gross motor function, manual ability, and communication function classifi cation systems in children. Developmental Medicine & Child Neurology 2012, 54(7): 36-42.Delhusen Carnahan K., Arner M., Hägglund G. Association between gross motor func-14. tion (GMFCS) and manual ability (MACS) in children with cerebral palsy. A population-based study of 359 children. BMC Musculoskeletal Disorders 2007, 8:50-57.Avery L., Russell D., MSc, Raina P., Walter S., Rosenbaum P. Rasch Analysis of the 15. Gross Motor Function Measure: Validating the Assumptions of the Rasch Model to Create an Interval-Level Measure. Arch Phys Med Rehabil 2003, 84(5): 697-705.Surowińska J. Metoda Vojty. Praktyczny poradnik dla rodziców. Wydawnictwo Le-16. karskie PZWL, Warszawa 2013.Janssen A., Diekema E., Dolder R. Development of a Movement Quality Measure-17. ment Tool for Children. Physical Therapy 2012, 92(4): 574-594.Thelen E., Spencer J. Postural control during reaching in young infants: a dynamic 18. systems approach. Neuroscience & Biobehavioral Reviews 1998, 22(4): 507-514.Fallang B., Saugstad O.D., Hadders-Algra M. Goal directed reaching and postural 19. control in supine position in healthy infants. Behavioral Brain Research 2000, 115(1): 9-18.Wallace P.S., Whishaw I.Q. Independent digit movements and precision grip pat-20. terns in 1-5-month-old human infants: hand – babbling, including vacous then self – directed hand and digit movements, precedes targeted reaching. Neuropsychologia 2003, 41(14): 1912-8.Persson K., Stromberg B. Structured Observation of Motor Performance (SOMP-I) 21. applied to preterm and full term infants who needed neonatal intensive care. A cross-sectional analysis of progress and quality of motor performance at ages 0–10 mon-ths. Early Human Development 1995, 43(3): 205-224.Heineman K22. R, La Bastide-Van Gemert S., Fidler V. Construct validity of the In-fant Motor Profi le: relation with prenatal, perinatal, and neonatal risk factors. Dev Med Child Neurol. 2010, 52(9): 209-15.

Adres do korespondencji:Ewa BarańskaZakład Fizjoterapii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniuul. 28 Czerwca 1956 r. 135/147 61-545 Poznań


METODY DIAGNOSTYKI SŁUCHU U DZIECI

HEARING ASSESSMENT IN CHILDREN

Beata Pucher, Jarosław Szydłowski, Bartosz Polski

Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Katedry Otolaryngologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Streszczenie

W pracy przedstawiono metody diagnostyki niedosłuchu u dzieci w różnych grupach wie-kowych z uwzględnieniem zasad Powszechnego Programu Przesiewowych Badań Słu-chu. Wczesna ocena audiologiczna pozwala na stwierdzenie lub wykluczenie zaburzeń słuchu, a także, w przypadku potwierdzenia niedosłuchu, na określenie jego charakteru i lokalizacji, a przez to odpowiednie zaopatrzenie dziecka i zarazem umożliwienie mu komunikacji z otoczeniem, rozwoju życia emocjonalnego i osobowości oraz uspołecznie-nie, co poprawia jakość życia tej grupy dzieci oraz ich rodzin.

Słowa kluczowe: badanie słuchu, badania przesiewowe słuchu, dzieci.

Abstract

This summary is intended as short review of medical literature about the possibilities of diagnosing hearing disorders in children including the rules of National Hearing Screen-ing Program. Early screening is recommended including behavioral audiometry, auditory brainstem evoked response (ABR) and transient evoked otoacoustic emissions (TOAE) to provide successful rehabilitation and increase the quality of life of these patients.

Key words: hearing assessment, hearing screening, children.

Wstęp

Słuch zaczyna się rozwijać już w życiu płodowym, o czym świadczy reakcja płodu na głośne dźwięki [1]. Najważniejsze dla rozwoju zdolności słyszenia i rozumienia mowy są pierwsze 3 lata życia dziecka. Już od 4. miesiąca życia płodowego rozwijający się mózg odbiera sygnały ludzkiej mowy. W ciągu 1. roku życia dziecka zachodzą w jego mózgu intensywne procesy dojrzewania, które mają ogromne znaczenie dla opanowania indywidualnej zdolności mowy. Brak bodźców słuchowych w okresie między 6. miesiącem a 2. rokiem życia, czyli w okresie fi zjologicznego rozwoju mowy wywiera ogromny wpływ na prawidłowy rozwój mowy, a w konsekwencji na dalszy rozwój dziecka [2]. Według Yoshina-ga-Itano wczesne rozpoczęcie rehabilitacji zaburzeń słuchu (przed 6 miesiącem życia) powoduje, niezależnie od wielkości niedosłuchu, znacznie lepsze efekty

Metody diagnostyki słuchu u dzieci


rozwoju języka i mowy niż opóźnione wdrożenie takiego postępowania [3, 4]. Ponadto prawidłowy słuch, potrzebny w każdym okresie życia, u dzieci jest ko-nieczny do opanowania odpowiednich form językowych i stymulacji ogólnego rozwoju oraz do wykształcenia tzw. mowy wewnętrznej, będącej podstawą pro-cesu myślenia [5]. Dla podkreślenia wagi tego problemu wyróżniono głuchotę prelingwalną, perilingwalną i postlingwalną, w zależności od etapów rozwoju mowy. Według Europejskiego Konsensusu dotyczącego screeningu słuchu no-worodków z 1998 roku trwałe uszkodzenie słuchu u dzieci (PCHI – Permanent Childhood Hearing Impairment) jest poważnym publicznym problemem zdro-wotnym, dotyczącym co najmniej jednego dziecka na tysiąc. Wykrywanie uwa-żane jest za najbardziej skuteczne, jeżeli jest rozpoczęte w pierwszych kilku miesiącach życia. Dlatego też identyfi kacja poprzez screening, w krótkim czasie po urodzeniu, jest w stanie poprawić jakość życia i szansę rozwoju dotkniętych niedosłuchem dzieci. Dostępne obecnie urządzenia, dzięki wdrożeniu progra-mu powszechnych badań przesiewowych słuchu u noworodków, umożliwiają ocenę słuchu każdego dziecka, bez względu na wiek i stopień współpracy ma-łego pacjenta [3, 5]. Jednak przeprowadzenie dokładnej diagnostyki audiolo-gicznej wymaga kilkakrotnego powtarzania badań oraz długotrwałej obserwacji pacjenta. Należy pamiętać, że nawet najczulsze badanie obarczone jest pew-nym odsetkiem błędu, pomimo istnienia coraz czulszych badań komputerowych i dlatego w diagnostyce zaburzeń słuchu u dzieci należy stosować metodę cross--check [6].

Etiologia zaburzeń słuchu u dzieci

Według Pruszewicza, badając czynniki etiologiczne, w wieku dziecięcym wyróż-nia się 3 grupy zaburzeń słuchu: 1) głuchotę dziedziczną (dziedziczenie może być autosomalne lub związane z chromosomem X) i wady rozwojowe genetycz-nie uwarunkowane, 2) głuchotę wrodzoną i 3) głuchotę nabytą (występującą w okresie rozwojowym dziecka i uwarunkowaną zarówno czynnikami endo- jak i egzogennymi. Pierwsza z nich może występować jako cecha dominująca. Wy-stępuje ona częściej, a zaburzenia słuchu dotyczą jednego z rodziców oraz są spotykane wśród rodzeństwa i dalszej rodziny. Niedosłuch ma charakter po-stępujący. Głuchota dziedziczona recesywnie występuje sporadycznie i trudno w rodzinie prześledzić regularność jej występowania. Do najczęściej spotyka-nych zespołów (3,5 przypadków na 100 000 żywych urodzeń), w których mamy do czynienia z recesywnym dziedziczeniem zaburzeń słuchu należy zespół Ushera (niedosłuch odbiorczy i głuchota w okresie prelingwalnym, a także za-burzenia błędnikowe, zaburzenia powonienia i choroby psychiczne) [5].

Do najczęstszych przyczyn głuchoty wrodzonej należą choroby matki w czasie ciąży (głównie zakażenia wirusowe w pierwszych 4 miesiącach ciąży, najczęściej różyczka oraz opryszczka, herpes zoster, ospa wietrzna i świnka, ale także zakażenia pierwotniakiem Toxoplasma gondi). W piśmiennictwie częstość głębokiego niedosłuchu u dzieci w wyniku zakażenia wirusem różyczki okre-śla się w granicach od 5,2% do 50%. Do powstania zmian zwyrodnieniowych



w obrębie narządu słuchu u dziecka mogą prowadzić także inne choroby matki w czasie ciąży, takie jak cukrzyca oraz choroby nerek powodujące wystąpienie zmian krwotocznych i zwyrodnieniowych w uchu wewnętrznym u płodu. Po-wszechnie znane jest także szkodliwe działanie na narząd słuchu wielu antybio-tyków aminoglikozydowych, tj. gentamycyny, streptomycyny, leków przeciwno-wotworowych, tj. cisplatyna, karboplatyna, oksaliplatyna, diuretyków pętlowych (furosemid, kwas etakrynowy), leków przeciwzimniczych (chinina i jej pochodne), a także długotrwale stosowanych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (kwas acetylosalicylowy, indometacyna, rzadziej – naproksen, ibuprofen) [5] .

Głuchotę nabytą można, w zależności od okresu w którym powstało uszko-dzenie, podzielić na głuchotę okołoporodową (uraz porodowy i niedotlenienie) i powstałą bezpośrednio po porodzie oraz uszkodzenia nabyte we wczesnym dzieciństwie. W urazie porodowym na skutek niedotlenienia dochodzi do uszko-dzenia jąder ślimakowych, co prowadzi do powstania charakterystycznego nie-dosłuchu odbiorczego dla tonów powyżej 1000 Hz [5]. Z zaburzeniami słuchu o typie odbiorczym mamy także do czynienia u około 16% wcześniaków. U dzieci z masą urodzeniową poniżej 1500 g dwukrotnie częściej występują zaburzenia słu-chu niż u noworodków urodzonych z wagą prawidłową. Ponadto według Prusze-wicza i Pośpiech największe prawdopodobieństwo uszkodzenia słuchu u dzieci z niską masą urodzeniową występuje, gdy dojdzie do skumulowania się więcej niż dwóch czynników ryzyka w grupie przyczyn peri- i postnatalnych [5]. Do zaburzeń słuchu na skutek niedotlenienia komórek rzęsatych w narządzie Cortiego może dojść także w przebiegu choroby hemolitycznej noworodków (0,5–6% przypad-ków). Wśród przyczyn uszkodzeń słuchu w okresie wczesnego dzieciństwa należy wymienić: choroby zakaźne (zapalenie opon mózgowych, świnka, odra, płonica, herpes zoster i poliomyelitis), antybiotyki ototoksyczne, chinina, arsen i sole metali ciężkich oraz choroby zapalne, nieżytowe i stany zrostowe stanowiące największy odsetek zaburzeń słuchu w wieku szkolnym. U około 5% populacji dzieci występuje niedosłuch fl uktuacyjny spowodowany przez przewlekły nieżyt trąbki słuchowej Eu-stachiusza. Zdecydowanie częściej zaburzenia słuchu we wczesnym dzieciństwie dotyczą dzieci z zespołem Downa (60% przypadków), rozszczepem podniebienia oraz z niewydolnością podniebienno-gardłową. Inne przyczyny uszkodzeń słuchu w tym okresie to choroby przewlekłe (cukrzyca, zapalenie nerek, niedoczynność tarczycy) i urazy [5].

Klasyfi kacja niedosłuchu

Niedosłuch może mieć charakter: przewodzeniowy, odbiorczy (czuciowo-ner-wowy) oraz mieszany. W niedosłuchu przewodzeniowym przyczyna znajduje się w układzie doprowadzającym bodziec akustyczny do receptora. Charak-teryzuje się on zachowaniem rezerwy ślimakowej. Do najczęstszych przyczyn niedosłuchu o charakterze przewodzeniowym należą: woszczyna (zamykająca światło przewodu słuchowego zewnętrznego), ostre i przewlekłe zapalenie ucha środkowego, wady rozwojowe ucha zewnętrznego i środkowego, stany zapalne i zaburzenia drożności trąbki słuchowej. Niedosłuch odbiorczy wynika z uszko-dzenia narządu ślimakowego lub drogi słuchowej (brak rezerwy ślimakowej).



Może być nabyty lub dziedziczny. Niedosłuch typu mieszanego to taki, który zawiera komponenty odbiorcze i przewodzeniowe [2].

Badania przesiewowe i wykrywanie niedosłuchu u noworodków i niemowląt

Wrodzone wady słuchu dominują pod względem częstości występowania wśród innych wad wrodzonych. Występują 20 razy częściej niż np. fenyloketonuria, któ-rej wykrywanie jest objęte programem badań przesiewowych [3]. Z przeprowa-dzonych w innych krajach przesiewowych badań słuchu wynika, że zaburzenia słuchu występują u 3–5 dzieci na 1000 urodzeń. Ponadto przeprowadzenie takich badań pozwala na wykrycie około 25% dzieci z zaburzeniami słuchu w pierw-szych 3 tygodniach życia, 50% dzieci w pierwszych 5 tygodniach życia, 75% dzieci w pierwszych 3 miesiącach życia oraz 25% dzieci powyżej 6. miesiąca życia [5].

Metody wykrywania niedosłuchu u noworodków i niemowląt różnią się od metod stosowanych u dzieci w wieku szkolnym. Związane jest to przede wszystkim z brakiem współpracy ze strony pacjenta i dlatego u noworodków aktualnie stosuje się wyłącznie metody obiektywne: otoemisję akustyczną (OAE), słuchowe potencjały wywołane z pnia mózgu (ABR) oraz audiometrię impedancyjną pomocną w kwalifi kacji niedosłuchów. Badanie otoemisji aku-stycznej jest dużo prostsze i mniej czasochłonne niż badanie ABR, a jest czul-sze niż badanie behawioralne [7, 8]. Zgodnie z zaleceniami American Natio-nal Institute of Health z 1993 roku badanie przesiewowe powinno przebiegać w dwóch etapach. Na początku u wszystkich niemowląt należy przeprowadzić badanie słuchu za pomocą oceny otoemisji akustycznych. Wykorzystuje ono ciche dźwięki wytwarzane w 98% uszu prawidłowo słyszących, które można zarejestrować za pomocą bardzo czułej sondy mikrofonowej umieszczonej w przewodzie słuchowym zewnętrznym [8, 9, 10]. Dźwięki te są wytwarzane w uchu wewnętrznym przez komórki rzęsate zewnętrzne i stanowią pośredni miernik czynności ślimaka. Za pomocą tego badania mogą być wykrywane ubyt-ki słuchu większe od 30–35 dB HL [10]. Istnieje kilka typów otoemisji akustycz-nych: 1) spontaniczna (SOAE – Spontaneous Otoacoustic Emmissions), wytwa-rzana bez stymulacji akustycznej, 2) wywołana (EOAE – Evoked Otoacoustic Emmissions), powstająca po stymulacji bodźcem akustycznym oraz 3) produkty zniekształceń liniowych ślimaka (DPOAE – Distorsion Products of Otoacoustic Emmissions) będące dodatkowym „produktem” otoemisji akustycznej. SOAE nie są obecne u wszystkich prawidłowo słyszących. EOAE natomiast występuje u wszystkich normalnie słyszących ludzi. Stosowanym bodźcem w tym badaniu jest krótkotrwały impuls tonalny, podawany z częstością od 10 do 60 imp/sek. Rejestracja otoemisji wywołanych jest możliwa do poziomu 40 dB, co oznacza, że przy ubytkach słuchu większych niż 40 dB ich sygnał nie jest rejestrowany [5, 11]. W praktyce klinicznej (w tym także w badaniach przesiewowych) stosowana jest odmiana otoemisji wywołanych, tzw. TOAE (transiently evoked otoacoustic emmissions) pozwalająca na obiektywną i nieinwazyjną ocenę czynności śli-maka bez konieczności współpracy ze strony pacjenta. Istnieją jednak pewne



ograniczenia tej metody. W przypadku zmian zapalnych ucha środkowego, zro-stów, perforacji błony bębenkowej i innych przewodzeniowych zaburzeń słuchu dochodzi do zmniejszenia otoemisji i braku możliwości jej zarejestrowania, dla-tego też przed wykonaniem badania konieczna jest ocena otologiczna [5, 8, 10, 12, 13, 14].

U niemowląt, u których nie stwierdzono otoemisji akustycznej, należy prze-prowadzić badanie słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu (ABR – Auditory Brainstem Response Audiometry). Jest to badanie umożliwiające rozpoznanie rodzaju niedosłuchu oraz ocenę jego głębokości. Słuchowe po-tencjały wywołane są wynikiem zmiany czynności bioelektrycznej układu ner-wowego zachodzącej pod wpływem różnych bodźców akustycznych. Przy wywoływaniu potencjałów krótkolatencyjnych (w przedziale czasu 0 – 10 ms od podania bodźca) stosuje się trzask oraz krótkie tony. Odpowiedź składa się z kilku fal oznaczonych od I do V. Fala I generowana jest w dystalnej części nerwu słuchowego, fala II – w jego części proksymalnej, fala III – w jądrach ślimakowych, IV – w zespole oliwki górnej, fala V – w jądrach wstęgi bocznej. Czas, który upływa od podania bodźca do pojawienia się w zapisie szczytów poszczególnych fal nazywa się „czasem latencji/utajenia”. W zależności od po-ziomu drogi słuchowej, z którego pochodzą potencjały, latencja może wynosić od kilku do kilkuset milisekund. W analizie wyniku badania należy wziąć pod uwagę: morfologię zapisu, powtarzalność odpowiedzi dla tych samych parame-trów stymulacji, wartości interwałów czasowych i latencji, wiek i płeć dziecka oraz wpływ temperatury ciała pacjenta. Badanie progu słyszenia za pomocą ABR można stosować bez ograniczeń wiekowych. Dla dzieci poniżej 1. roku życia jest to obecnie standardowe badanie służące do obiektywnej oceny głę-bokości ubytku słuchu. Dzieci kilkumiesięczne badane są prawie wyłącznie w śnie naturalnym, natomiast dzieci w wieku od 1 do 5 lat w stanie czuwania, w śnie naturalnym lub indukowanym farmakologicznie. Czułość i specyfi czność badania ABR sięga 95%, a odsetek dzieci z dodatnimi wynikami nie przekracza 1% [10, 15]. Rola ABR wśród obiektywnych badań słuchu ma największe znacze-nie we wczesnym rozpoznaniu uszkodzenia słuchu u małych dzieci. Dzięki ABR można znacznie obniżyć wiek rozpoznania zaburzeń słuchu u małego dziecka i przyspieszyć w ten sposób moment rozpoczęcia właściwego leczenia lub reha-bilitacji za pomocą aparatu słuchowego [5].

W wyniku zebrania interdyscyplinarnej komisji w 1994 roku – The Joint Committee on Infant Hearing – opracowano listę wskazań, tzw. czynników ryzy-ka do przeprowadzenia badań z uwzględnieniem stanów chorobowych, którym może towarzyszyć upośledzenie słuchu. Kwestionariusze z czynnikami ryzyka stanowią podstawę wyselekcjonowania grupy dzieci, u których należy okresowo monitorować słuch w celu wykrycia późno ujawniających się zaburzeń słuchu, w zależności od wyniku badania przesiewowego przeprowadzonego w okresie noworodkowym [10, 16]. W Polsce według zaleceń Programu Powszechnych Przesiewowych Badań Słuchu u Noworodków grupą ryzyka okresowo monito-rowaną objęto dzieci, u których w wywiadzie wykazano: wadę słuchu w rodzinie, wadę wrodzoną głowy i szyi, wcześniactwo poniżej 33 hbd, masę urodzeniową poniżej 1500 g, punktacje w skali Apgar: poniżej 4 w 1 minucie lub poniżej 6 w 5.



minucie po urodzeniu, sztuczną wentylację trwającą co najmniej 5 dni, intensyw-ną terapię powyżej 7 dni, hiperbilirubinemię wymagającą transfuzji wymiennej, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, infekcje TORCH (T – toksoplazmoza, O – Rother – inne, czyli ospa wietrzna, odra, grypa, świnka, choroby wirusowe – Coxackie B, HIV, parwowirus B19, R – różyczka, C – cytomegalia, H – opryszcz-ka pospolita), zespół wad skojarzony z niedosłuchem oraz leki ototoksyczne [15]. U dzieci, które posiadają określone czynniki ryzyka uszkodzenia słuchu badania przesiewowe należy kontynuować przynajmniej do 3. roku życia (co 6 miesięcy), zapewniając w ten sposób możliwość wykrycia nie tylko wad wrodzo-nych, ujawniających się w okresie noworodkowym, ale także tych przypadków, w których wada słuchu ujawnia się nieco później. Należy podkreślić, że w Pol-sce objęto programem przesiewowych badań słuchu aż 98,8% noworodków, co stanowi ewenement na skalę światową, biorąc pod uwagę, że sam program zaczęto wdrażać w całej Polsce dopiero jesienią 2002 roku [15].

Diagnostyka zaburzeń słuchu w pozostałych grupach wiekowych

U dzieci powyżej 4. roku życia dla oceny słuchu dostępny jest szerszy zakres badań. Pierwsze z nich to badanie akumetryczne, czyli badanie szeptem i mową, przeprowadzane oddzielnie dla każdego ucha. Pozwala ono na ocenę głęboko-ści uszkodzenia słuchu. Prawidłowo słysząca osoba słyszy szept z odległości 6 metrów [2].

Kolejne badania pozwalają na orientacyjną ocenę przewodnictwa powietrzne-go i kostnego przy użyciu stroika o częstotliwości 512 Hz, 435 Hz lub 256 Hz [16]. W próbie Webera można ocenić przewodnictwo kostne uszu. Drgający stroik usta-wia się w linii środkowej na czole. Osoba prawidłowo słysząca będzie słyszeć ton w środku głowy lub jednakowo w obu uszach. W niedosłuchu przewodzeniowym ton jest słyszalny w uchu chorym, a w niedosłuchu o charakterze odbiorczym w uchu zdrowym. Próba Schwabacha (uzupełnienie próby Webera) polega na po-równaniu przewodnictwa kostnego osoby badanej z badającą. W próbie Rinnego można porównać czas trwania przewodnictwa kostnego z powietrznym w tym sa-mym uchu. W prawidłowym słuchu dźwięk odbierany drogą powietrzną jest słysza-ny znacznie dłużej niż odbierany drogą kostną („Rinne dodatni”). Natomiast w nie-dosłuchu odbiorczym mamy do czynienia ze skróceniem czasu słyszenia zarówno drogą powietrzną jak i kostną. W przypadku niedosłuchu przewodzeniowego czas słyszenia sygnału przewodzonego drogą kostną jest dłuższy niż drogą powierzną („Rinne ujemny”). Stroik w próbie Rinnego ustawia się na płaszczyźnie wyrostka sutkowatego. Gdy pacjent przestaje słyszeć dźwięk stroik przystawia się do ucha. Próba Gelle, podobnie jak próba Binga, służy do określania stopnia ruchomości kosteczek słuchowych [7, 10, 15].

Kolejny etap diagnostyki to subiektywna ocena audiologiczna. U dziecka od 4. roku życia można wykonać audiometrię tonalną. Pozwala ona na określenie w dB progu słyszenia dla przewodnictwa powietrznego i kostnego dla poszczegól-nych częstotliwości i na wykreślenie audiogramu. W niedosłuchu przewodzenio-wym mamy do czynienia z podwyższeniem progu przewodnictwa powietrznego,



a w niedosłuchu odbiorczym z podwyższeniem obu krzywych progowych propor-cjonalnie do głębokości niedosłuchu. Pole zawarte pomiędzy krzywą powietrzną a kostną nazywa się rezerwą ślimakową i świadczy o wydolności ucha wewnętrz-nego. W przypadku stwierdzenia niedosłuchu odbiorczego istotne jest określenie miejsca uszkodzenia słuchu, na co pozwalają próby nadprogowe [2, 7].

Jedną z obiektywnych metod badania słuchu, mającą zastosowanie już u nie-mowlat od 6. miesiąca życia, jest audiometria impedancyjna. Jest ona pomocna w ocenie układu przewodzącego dźwięki. Składają się na nią dwa testy: tympa-nometria (służąca rejestracji oporności akustycznej układu przewodzącego oraz mierzeniu ciśnienia w uchu środkowym przy zachowanej błonie bębenkowej) i badanie odruchu strzemiączkowego, którego poziom pozwala określić lokaliza-cję niedosłuchu odbiorczego [2, 13].

Leczenie i rehabilitacja zaburzeń słuchu u dzieci

Program przesiewowych badań słuchu zakłada, że niemowlę przed ukończeniem 6. miesiąca życia powinno mieć zakończoną diagnostykę audiologiczną, tzn. bada-jący musi odpowiedzieć na następujące pytania:

czy dziecko słyszy prawidłowo –w przypadku stwierdzenia nieprawidłowego słuchu, czy jest to niedo- –słuch typu przewodzeniowego, czy odbiorczegojaki jest poziom tego niedosłuchu i czy konieczne jest aparatowanie –dziecka [3, 6, 15]?

W przypadku, gdy niemowlę uzyskało prawidłowe wyniki oceny słuchu w badaniach screeningowych należy zawsze poinformować rodziców o tym, że w razie jakichkolwiek wątpliwości w przyszłości, a szczególnie w okresie rozwo-ju mowy, powinni zgłosić się na kontrolne badanie słuchu. W przypadku stwier-dzenia niedosłuchu przewodzeniowego musimy zastosować leczenie: zacho-wawcze (ostre zapalenie ucha), bądź operacyjne (wysiękowe zapalenie ucha, wady układu przewodzeniowego). W przypadku stwierdzenia niedosłuchu typu odbiorczego na pierwszy plan wysuwa się oznaczenie progu słyszenia, co po-zwoli nam określić poziom niedosłuchu [3, 6, 15].

W Polsce w ramach przeprowadzanych badań przesiewowych wyznaczono 9 ośrodków krajowych o najwyższym tzw. III stopniu referencji, w których doko-nywana jest końcowa diagnostyka niedosłuchu. W tych ośrodkach specjaliści z dziedziny otolaryngologii i audiologii po ustaleniu poziomu niedosłuchu do-bierają odpowiedni aparat słuchowy. Opieka pedoaudiologiczna i rehabilitacja procesu komunikatywnego umożliwiają prawidłowe leczenie niedosłyszącego dziecka. Samo zaprotezowanie słuchu jest tylko jednym z etapów długotrwałej i czasochłonnej terapii słuchowej. Zaprotezowane dziecko musi rozpocząć spe-cjalistyczny trening słuchowy i podlegać kontroli audiologicznej w celu ustalenia zysku słuchowego z aparatem. Po zaprotezowaniu niemowlęcia i stwierdzeniu braku postępów w jego rehabilitacji po 3–6 miesiącach należy zastanowić się nad możliwością zastosowania implantu. W razie ustalenia wskazań do im-plantu ważne jest odpowiednio wczesne rozpoczęcie procedur kwalifi kacyj-



nych. Wieloletnie doświadczenia wykazały, że wykonanie implantacji u dzieci z obustronnym głębokim niedosłuchem przed ukończeniem 2. roku życia w 70% przypadków daje szansę podjęcia nauki w szkole podstawowej masowej, wyko-nanie tego zabiegu u dzieci powyżej 2. roku życia zmniejsza tę szansę do 20%. Wszczepienie implantu u dzieci przed ukończeniem 18–tu miesięcy zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Tak jak w przypadku aparatów słuchowych, tak i zastosowanie implantu wymaga współpracy otolaryngolo-gów, audiologów, protetyków słuchu, logopedów, a co najważniejsze czynnego udziału i zdyscyplinowania rodziców w procesie rehabilitacji słuchu [3, 6, 15].

PiśmiennictwoDowns M. P., Yoshinaga-Itano C. The effi cacy of early identifi cation and intervention 1. for children with hearing impairment. Pediatr Clin N Amer 1999; 46(1): 79-87.Danikiewicz-Więcko D. Zaburzenia słuchu w praktyce lekarza medycyny rodzinnej. 2. Problemy laryngologiczne w codziennej praktyce I/2002; (29): 2-6.Kochanek K. Powszechne badania przesiewowe słuchu u noworodków. Magazyn 3. Otolaryngologiczny No 6 2003, II(2): 50-51. Yoshinaga-Itano C. Benefi ts of early intervention for children with hearing loss. Oto-4. laryngol Clin N Amer 1999; 32(6): 1089-1102.Pruszewicz A. Zarys audiologii klinicznej. Wyd. AM w Poznaniu 2000; s. 318-325.5. Gryczyńska D. (red.) Otorynolaryngologia dziecięca. 6. α-medica press, Bielsko-Biała 2007, s. 49-87.Behrbohm H., Kaschke O., Nawka T., Swift A. Choroby ucha, nosa i gardła z chirur-7. gią głowy i szyi. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011; s. 29-42. Zorovka P. G. Otoacoustic emissions: a new method to diagnose hearing impairment 8. in children. Eur J Pediatr 1993; 152: 626-634.Applebaum E. L. Detection of hearing loss in children. Pediatric Ann 1999; 28: 351-356.9. Folsom R. C., Diefendorf A. O. Physiologic and behavioral approaches to pediatric 10. hearing assessment. Pediatr Clin N Amer 1999; 46(1): 107-120.Latkowski B., Morawiec-Bajda A., Jóźwiak J. Badania narządu słuchu i układu rów-11. nowagi. Podstawowe metody. PZWL, Warszawa 1997; s. 35-55, 82-85.Callison D.M. Audiologic evaluation of hearing-impaired infants and children. Otola-12. ryngol Clin N Amer 1999; 32(6): 1009-1018.Rhodes M.C., Margolis R.H., Hirsch J.E., Napp A.P. Hearing screening in the new-13. born intensive care nursery: Comparison of methods. Otolaryngol Head Neck Sur-gery 1999; 120(6): 799-808.Watkin P.M. Outcomes of neonatal screening for hearing loss by otoacoustic emis-14. sion. Arch Dis Child 1996; 75: F158-F168.Śliwińska-Kowalska M. (red.) Audiologia kliniczna. Mediton, Łódź 2005; s. 107-110, 15. 391-396.Thompson D.C., McPhilips H., Davies R.L., Lieu T.L., Homer C.J., Helfand M. Uni-16. versal newborn hearing screening. JAMA 2001; 286(16): 2000-2010.

Adres do korespondencji:dr n. med. Beata PucherKlinika Otolaryngologii Dziecięcej, ul. Szpitalna 27/33, 60-572 Poznańtelefon/fax: +48 61 8491 363mail: [email protected]


PRZYDATNOŚĆ BADAŃ AUDIOLOGICZNYCH W ASPEKCIE OCENY OTOTOKSYCZNOŚCI

LEKÓW PRZECIWNOWOTWOROWYCH

USEFULNESS OF AUDIOLOGICAL EVALUATION IN THE ASPECT OF OTOTOXICITY OF CYTOSTATICS

Bartosz Polski 1, Jarosław Szydłowski 1, Beata Pucher 1, Katarzyna Wachowiak-Szajdak 2

1 Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu2 Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Streszczenie

Wstęp. Szerokie spektrum leków stosowanych w trakcie leczenia przeciwnowotworowe-go niesie ze sobą ryzyko wystąpienia wielu powikłań, m.in. niedosłuchu, indukowanego na skutek ubocznego, ototoksycznego działania środków medycznych.Cel. Celem pracy jest określenie przydatności diagnostyki audiologicznej w aspekcie monitorowania ototoksyczności leków przeciwnowotworowych.Materiał i metody. Zjawisko ototoksyczności przedstawiono na przykładzie pacjenta leczonego z powodu zwojaka zarodkowego współczulnego. Ocenę audiologiczną wyko-nano kilkukrotnie na różnych etapach leczenia.Wyniki. Wyniki oceny impedancyjnej, audiometrii tonalnej oraz otoemisji akustycznych ujawniły wystąpienie i powolną progresję niedosłuchu, o typowym wysokoczęstotliwo-ściowym, odbiorczym charakterze.Wnioski. Nie wszystkie techniki diagnostyczne są równie cenne w ocenie niedosłuchów pochodzenia ototoksycznego. Świadomość możliwości wystąpienia wielonarządowych powikłań jest niezbędna zarówno dla wyleczonych, jak i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, zajmujących się pacjentami po zakończonym leczeniu onkologicznym.

Słowa kluczowe: badania audiologiczne, ototoksyczność, leki przeciwnowotworowe.

Summary

Introduction. A wide range of medicines used in antitumor treatment carries a risk of hearing loss, due to the side efect, ototoxicity of medical resources.Aim. The aim of this study is to determine the usefulness of audiological evaluation in the aspect of ototoxicity of antitumor medicines.Material and methods. The ototoxicity is exemplifi ed on patient treated for neuroblas-toma. Audiological evaluation was performed several times at various stages of treatment.Results. Results of the evaluation of impedance, pure tone audiometry and otoacoustic emissions revealed the onset and slow progression of hearing loss, with a typical high frequency, senso-neural character.

Przydatność badań audiologicznych w aspekcie oceny ototoksyczności leków przeciwnowotworowych


Conclusions. Not all diagnostic techniques are equally valuable in the assessment of hearing loss origin of ototoxicity. Awareness of the possibility of multi-organ complica-tions is essential for both cured and G.P. dealing with patients after completing cancer treatment.

Key words: audiological evaluation, ototoxicity, anticancer/antineoplastic agents.

Wstęp

Dynamiczny rozwój medycyny i towarzyszącego jej przemysłu farmaceutycz-nego w ostatnich dekadach paradoksalnie stwarza nowe problemy w procesie leczenia przeciwnowotworowego. Innowacyjność produkowanych leków, reali-zujących swoje farmakologiczne założenia i zadania, w pewnych przypadkach może stanowić, nierozerwalne z przebiegiem leczenia, zagrożenie, jakim jest znana od połowy XIX wieku ototoksyczność. Po raz pierwszy w piśmiennictwie medycznym termin ototoksyczności (ang. ototoxicity) pojawił się w roku 1951, defi niując z czasem specyfi czne właściwości niektórych leków i substancji che-micznych powodujących degenerację komórkową i upośledzenie czynnościowe ucha wewnętrznego.

Istotny postęp w leczeniu onkologicznym, w kontekście odnotowywanych w Polsce rocznie ok. 1200 nowych zachorowań na złośliwe nowotwory u dzieci i młodzieży, spowodował znaczący wzrost liczby dzieci wyleczonych. Aktualnie odsetek wyleczeń szacowany na poziomie 80% sprawia, że każdego roku z tej grupy około 900–1000 zostanie wyleczonych. To w konsekwencji determinuje narastający problem z zachowaniem zdrowia somatycznego i psychosocjalne-go leczonych. Niemniej jednak, mając świadomość zagrożenia życia pacjenta, z perspektywy jego ratowania, i z poziomu wiedzy na temat bezdyskusyjnego, przeciwnowotworowego działania konkretnych grup leków, zastosowanie leków potencjalnie ototoksycznych jest całkowicie uzasadnione.

Cel

Realizowana, zgodnie z zaleceniami Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, identyfi kacja odległych następstw w zakresie stanu zdrowia i jakości życia u dzieci leczonych z powodu nowotworów złośliwych podkreśla istotną konieczność monitorowania odległych następstw, w tym również tych do-tyczących zmysłu słuchu. Z uwagi na niezaprzeczalny skutek uszkodzeń tkan-kowo-narządowych w przebiegu kompleksowego leczenia przeciwnowotworo-wego, kluczowego znaczenia nabiera konieczność monitorowania toksyczności stosowanych leków, głównie w przypadku najmłodszych dzieci i niemowląt. Wśród tej grupy społecznej nieprawidłowe funkcjonowanie organizmu w okresie rozwoju może prowadzić do zwiększonej śmiertelności, uszkodzeń wielonarzą-dowych lub pogorszenia jakości życia, manifestowanego poprzez zaburzenia neuropoznawcze, problemy psychologiczne, socjalne, psychomotoryczne czy też niski wzrost lub bezpłodność. W tym kontekście należy zaznaczyć, że za-uważalna wada słuchu w istotny sposób zakłóca rozwój mowy, komunikację



werbalną, postępy w nauce, a w konsekwencji zaburza ogólny rozwój psycho-motoryczny dziecka.

Spośród poszczególnych etapów procesu leczenia nowotworów, najwięk-sze ryzyko rozwoju odległych następstw związane jest ze stosowaniem che-mio- i radioterapii. O ile trwałe uszkodzenie ucha wewnętrznego prowadzące do nabytego niedosłuchu odbiorczego (włączając w to szumy uszne) może być wywołane przez silne infekcje i zakażenia, związki toksyczne, hałas, udar czy uraz, o tyle potencjalnie znane jest również ototoksyczne działanie ściśle okre-ślonych grup leków wykorzystywanych w leczeniu onkologicznym. Potencjalną ototoksyczność odnotowuje się w przypadku antybiotyków aminoglikozydo-wych (Amikacyna, Kanamycyna, Streptomycyna, Neomycyna, Gentamycyna, Tobramycyna, Netylmycyna, Azitromycyna), antybiotyków glikopeptydowych i makrolidowych (Wankomycyna, Erytromycyna), diuretyków pętlowych (Furose-mid, Kwas etakrynowy, Iretamid, Bumetanid, Kripamin), niesterydowych leków przeciwzapalnych (Salicylany – pochodne kwasu acetylosalicylowego, Indo-metacyna) oraz leków cytostatycznych (Cisplatyna, Karboplatyna, Nitrogranu-logen, Aminonikotynamid, Winkrystyna i Winblastyna, Bisulfan, Cyklofosfamid, Lomustyna, Alkeran, Bleomycyna, Aktynomycyna, Rabiomycyna, Fluorouracyl, Merkaptopuryna i Metinotexat). Antybiotyki aminoglikozydowe, charakteryzując się dużą aktywnością przeciwbakteryjną i szybkim działaniem bakteriobójczym, zaburzają odczyt informacji genetycznej i hamują syntezy białek; w tym tych, które wchodzą w skład błony komórkowej. Upośledzone zdolności produkcji białka uniemożliwiają rozwój komórkowy, pozbawiając komórkę budujących ją struktur, tym samym niszcząc ochronną funkcję błony komórkowej, która w konsekwencji staje się bardziej przepuszczalna. Działanie ototoksyczne wy-stępuje, gdy w płynach ucha wewnętrznego (perylimfi e) długotrwale utrzymu-je się wysoki poziom stężenia aminoglikozydów. U 5–10% chorych leczonych aminoglikozydy wywołują niepożądane, nieodwracalne, głównie obustronne uszkodzenia komórek zmysłowych ślimaka i przedsionka, a polega to głównie na kompetycji (współzawodnictwie) z jonami wapna i magnezu w komórce oraz aktywnym, energozależnym transporcie aminoglikozydu do wnętrza komórki. W izolowanych komórkach rzęsatych zewnętrznych aminoglikozyd doprowadza do blokady kanałów wapniowych, lecz nie wykazuje natychmiastowego efek-tu toksycznego. Ototoksyczność aminoglikozydu występuje jedynie wówczas, gdy jego cząsteczka dostanie się z endolimfy do wnętrza komórki rzęsatej zewnętrznej, zapoczątkowując nieodwracalne połączenie aminoglikozydu z difosforanem fosfatydyloinozytu (PIP2). Powoduje to zarówno uszkodzenia błony komórkowej, jak i życiowych, metabolicznych procesów komórkowych. Przenikanie aminoglikozydu z perylimfy do endolimfy jest bardzo powolne, z wyjątkiem sytuacji, kiedy w leczeniu aminoglikozyd skojarzony jest z diurety-kiem pętlowym. Penetracja aminoglikozydu do komórek rzęsatych zewnętrznych następuje z reguły w ciągu 24 godzin. Z obserwacji klinicznych wynika, że w pierwszej kolejności uszkodzeniu ulegają komórki rzęsate zewnętrz-ne zakrętu podstawnego, potencjalnie rozszerzając się na wyższe zakręty w kierunku osklepka. W konsekwencji daje to senso-neuronalny niedosłuch o charakterze wysokoczęstotliwościowym, z poprzedzającym go wystąpieniem



wysokotonowych szumów usznych. W następnej kolejności obserwuje się zmiany w komórkach słuchowych wewnętrznych, zmniejszenie populacji komórek zwo-ju ślimakowego oraz degenerację włókien i zakończeń nerwowych. Amikacyna, Kanamycyna i Neomycyna uszkadzają komórki narządu Cortiego, a Streptomy-cyna i Gentamycyna głównie komórki przedsionka. W tym miejscu warto za-uważyć, że ochronne działanie na narząd słuchu ma wysoki poziom glutationu, przy czym uszkodzeniom narządu słuchu przez tę grupę antybiotyków sprzyja zwiększony poziom żelaza we krwi. W przypadku diuretyków pętlowych, ha-mujących resorpcję zwrotną jonu chlorkowego we wstępującym odcinku pętli Henlego i w następstwie zahamowaną resorpcję zwrotną jonu sodowego, ob-serwuje się zwiększone wydalanie potasu, mogące potęgować ototoksyczne działanie aminoglikozydów. W swoim ubocznym działaniu generują przejścio-we (rzadziej trwałe) zaburzenia czynności innych struktur ucha wewnętrznego, poza komórkami zmysłowymi. W tym wypadku patomechanizm ototoksyczno-ści polega na uszkodzeniu prążka naczyniowego, zaburzeniach elektrolitowych w endo- i perylimfi e oraz pośrednim wpływie na proces depolaryzacji i repo-laryzacji komórek rzęsatych. W przeciwieństwie do powyższych, nadal słabo poznany jest patomechanizm oddziaływania leków cytostatycznych. Podkreśla się jednak znaczenie stresu oksydacyjnego i powstawania wolnych rodników w procesie zniszczeń ucha wewnętrznego. Niepożądane, ototoksyczne działa-nie cytostatyków, powodujące uszkodzenie narządu słuchu dotyczy zarówno komórek słuchowych zewnętrznych jak i wewnętrznych, a także komórek zwo-ju spiralnego, prążka naczyniowego i nerwu słuchowego. W ogólnej zasadzie działania cytostatyków wskazuje się na zaburzenia cyklu komórkowego, zaha-mowanie rozwoju i podziałów lub nawet powodowanie śmierci komórki.

Tymczasem wyżej wymienione grupy leków są powszechnie wykorzysty-wane w leczeniu chorób nowotworowych u dzieci. Co ważne, ich potencjalne niepożądane działanie ma zróżnicowaną etiopatogenezę i pośrednio zależy za-równo od stanu zdrowia przed zachorowaniem, wielkości dawki, czasu ekspo-zycji, współwystępowania czynników szkodliwych, współistnienia innych leków, narażenia na hałas, uwarunkowania genetycznego (polimorfi zm genu p53, RB, BCRA, ATM), genetycznej nadwrażliwości na aminoglikozydy (mutacja A1555G w genie 12S rRNA), wieku zachorowania, płci, rasy, obrazu histopatologiczne-go, biologii i lokalizacji guza, rodzaju zastosowanego leczenia (chirurgia, che-mioterapia, radioterapia), odpowiedzi na leczenie, powikłań w trakcie leczenia, trybu życia, wydolności nerek, a także indywidualnej wrażliwości. Choć ototok-syczność tej grupy leków jest duża, to mimo wszystko w przypadku leczenia no-wotworów złośliwych potencjalne ryzyko wystąpienia niedosłuchu, jak i innych działań niepożądanych tej grupy leków, schodzą na dalszy plan. Co ważne, w początkowym stadium indukowany ototoksycznie niedosłuch może być od-wracalny.

Zgodnie z wytycznymi ujętymi w licznych protokołach leczenia przeciwno-wotworowego zaleca się, by proces monitorowania odległych następstw audio-logicznych opierał się o ocenę impedancyjną, audiometrię tonalną, audiometrię tonalną wysokich częstotliwości, otoemisje akustyczne oraz badanie potencja-łów słuchowych wywołanych. Ponadto, w celu ujednolicenia modelu opisowe-



go uzyskanych wyników oraz uproszczenia ściśle audiologicznych wniosków podiagnostycznych, do oceny i wyrażania stopnia potencjalnej utraty słuchu in-dukowanej cisplatyną stosuje się skalę opracowaną przez P.R. Brock [1]. Zmody-fi kowaną przez K.W. Changa [2], mającą na celu ułatwienie interspecjalizacyjnej komunikacji, uzyskanie łatwości w ocenie i zrozumieniu wyników badań audiolo-gicznych, w aspekcie klinicznych objawów ototoksyczności. Zgodnie z wytycz-nymi protokołu leczenia zwojaka zarodkowego współczulnego, dzieci leczone z powodu tego nowotworu powinny mieć badany słuch w kilku ściśle okre-ślonych punktach czasowych, tj. w momencie diagnozy, po czterech cyklach leczenia, po zakończeniu chemioterapii indukcyjnej, po zabiegu autologicznej transplantacji macierzystych komórek krwiotwórczych (autoHSCT), przed roz-poczęciem terapii choroby resztkowej i przed zakończeniem leczenia („w 39. dniu leczenia, […] w 100. dniu leczenia”, [...] 2 miesiące po protokole CEM”). Niemniej jednak nie można zapominać o konieczności monitorowania słuchu w okresie późniejszym; w kolejnych latach życia.

Materiał i metody

W celu wyżej pojętej diagnostyki słuchu, wstępną ocenę audiologiczną należy wy-konać z zastosowaniem akumetrii – badania mową żywą lub stroikami Bezloda--Edelmanna. Jednak z uwagi na fakt stosunkowo niskiej korelacji subiektywnej samooceny niedosłuchu i klinicznych wyników badań, w celu dokładnej dianosty-ki potencjalnych uszkodzeń słuchu u pacjentów leczonych z powodu nowotwo-rów, należy sięgnąć po szereg wyspecjalizowanych technik badawczych.

W pierwszej kolejności diagnostykę należy rozpocząć od wykonania au-diometrii impedancyjnej, obejmującej tympanometię oraz pomiar odruchów z mięśni śródusznych. U dzieci poniżej 3,5 roku życia, z uwagi na znaczące różni-ce w objętości i właściwościach rezonacyjnych ucha środkowego, zamiast stan-dardowego 226 Hz tonu próbnego zaleca się stosowanie tonu o częstotliwości 660 Hz lub większej. Przez wzgląd na swój rutynowy, nieinwazyjny i obiektywny charakter, audiometria impedancyjna uważana jest za stosunkowo czułe i pre-cyzyjne badanie audiologiczne. Choć o relatywnie małej swoistości odpowiedzi, szczególnie w kontekście oceny subtelnych uszkodzeń słuchu pochodzenia oto-toksycznego. Niemniej jednak badanie to pozwala na całościową ocenę funkcjo-nowania poszczególnych elementów ucha środkowego, co z perspektywy dia-gnostyki potencjalnych zmian ototoksycznych w ślimaku wymaga wykluczenia ewentualnej przewodzeniowej komponenty niedosłuchu, wynikającej z szeroko pojętych dysfunkcji ucha środkowego. Sam pomiar tympanometryczny powi-nien dać odpowiedź na temat poprawności funkcjonowania przewodzeniowego mechanizmu ucha środkowego, wykluczając stany zapalne uszu, niedrożności trąbek słuchowych, wczesne infi ltracje nowotworowe ucha czy inne schorzenia, niezwiązane bezpośrednio ze zjawiskiem ototoksyczności. Pomiar odruchów z mięśni śródusznych, zalecany w protokołach leczenia przeciwnowotworowe-go, powinien odbyć się w standardowym zakresie częstotliwości, tj. 0,5, 1, 2 i 4 kHz. Uzyskanie lub brak rejestracji progów odruchów strzemiączkowych może



wnosić pewne przypuszczenia i podejrzenia do dalszej diagnostyki oraz wstęp-nie określać charakter i stopień niedosłuchu.

Ściśle diagnostycznym badaniem potencjalnych, ototoksycznych uszkodzeń słuchu w przebiegu leczenia przeciwnowotworowego jest audiometria tonalna progowa, wykonywana w swoim konwencjonalnym, standardowym zakresie częstotliwości oraz, w miarę możliwości, audiometria wysokich częstotliwości [3]. Celem jest rozdzielne określenie progów słyszenia dla obojga uszu, zarówno na drodze przewodnictwa powietrznego, jak i kostnego. Zalecenia protokołów leczenia przeciwnowotworowego nakierowane są na pomiar czułości słuchu w zakresie 0,5 do 8 kHz, z zachowaniem dokładności pomiarów półoktawo-wych. Odpowiednio do wieku audiometria tonalna może przyjmować dystrak-cyjne formy audiometrii obserwacyjnej (BOA; gdzie podczas badania obserwuje się zachowanie dziecka po podaniu bodźca dźwiękowego; reakcje dziecka po-winny być adekwatne do wieku; prezentowane są bodźce ponadprogowe, dlate-go też badanie to pozwala wykluczyć jedynie głębokie ubytki słuchu, bez moż-liwości dokładnej oceny progu słyszenia), audiometrii uwarunkowanej bodźcem wzrokowym (VRA; gdzie w trakcie badania ocena zdolności słyszenia wynika z odpowiedzi uwarunkowanej na bodziec wzrokowy) lub audiometrii zabawowej (CPA; polegającej na powiązaniu zabawy z pomiarowym sygnałem dźwięko-wym; dziecko po usłyszeniu sygnału powinno wykonać umówioną wcześniej czynność tak, by pozwoliło osobie badającej na wiarygodną ocenę prawidłowej reakcji na dźwięk). Pewnym mankamentem audiometrii tonalnej jest jej subiek-tywny charakter, a tym samym ścisłe uzależnienie wyników od doświadczenia osoby badającej i poziomu współpracy pacjenta, na który wpływa wiek, rozwój umysłowy, stopień zaawansowania choroby, ogólna otwartość i chęć udzia-łu w badaniach. Tym samym, wyjątkowo trudne jest uzyskanie powtarzalnych i wiarygodnych odpowiedzi audiometrycznych u dzieci poniżej 5. roku życia. Niemniej jednak, w celu uzyskania ujednoliconej oceny stanu słuchu, dąży się do tego, by prawidłowo i wiarygodnie uzyskany audiogram mógł zostać przed-stawiony w stopniach gradacyjnej skali ASHA, Brock (lub Changa), która to osiąga swój najwyższy, czwarty wykładnik dla ponad czterdziestodecybelowych niedosłuchów odbiorczych, już przy częstotliwości 1000 Hz. Kolejno degradując skalę przy 2 kHz, 4 kHz i 8 kHz. [4]. W związku z tym, za normalnie funkcjonu-jący słuch przyjmuje się uzyskanie progów audiometrycznych nieprzekraczają-cych 40 dB w całym paśmie badanych częstotliwości. Pomimo takich wyników, do dokładniejszej diagnostyki potencjalnych, ototoksycznych uszkodzeń słuchu posłużyć może rozszerzony zakres badań w audiometrii wysokoczęstotliwo-ściowej, sięgającej zakresu częstotliwości powyżej 8 kHz, do 20 kHz włącznie. Tym samym niezauważalne w standardowej audiometrii tonalnej ubytki słuchu, mogą mimo wszystko demonstrować swoją obecność i ujawniać się w bada-niu wysokoczęstotliwościowym, dając typowy kliniczny obraz ototoksycznego uszkodzenia słuchu.

W przypadku najmłodszych, niewspółpracujących pacjentów lub znajdujących się w stanie zdrowa niepozwalającym na długotrwałe i psychicznie wyczerpujące badanie technikami dystrakcyjnymi, zaleca się stosowanie obiektywnych „badań słuchu”, tj. pomiarów otoemisji akustycznej wywołanej. Zarówno otoemisji produk-



tu zniekształceń nieliniowych DPOAE, jak i transjentowej, wywołanej trzaskiem TEOAE; choć w ściśle audiologicznym znaczeniu nie są one typowym badaniem słuchu, a jedynie narzędziem pozwalającym na ocenę pewnych prawidłowo-ści w pracy ślimaka. Nie mogą zastąpić rutynowych badań audiometrycznych, ale są ich cennym uzupełnieniem. Otoemisje akustyczne, znane od 1978 roku z prac Kempa [5], są rejestracjami sygnałów akustycznych będących produkta-mi prawidłowej aktywności ucha wewnętrznego, a ściślej rzecz biorąc zewnętrz-nych komórek słuchowych ślimaka. A to właśnie te komórki są w największym stopniu narażone na uboczne, ototoksyczne skutki działania mechanizmu farmakologicznego leków. Odpowiednio dobrane parametry badań otoemisji akustycznych wydają się być więc całkiem wydajnym i cennym narzędziem do pomiaru nawet najmniejszych zmian w aktywności komórek słuchowych, spowodowanych ototoksycznością leków. Związane jest to z faktem, że zmia-ny w zapisie DPOAE mogą być obserwowane jeszcze przed wystąpieniem pierwszych symptomów niedosłuchu w audiometrii tonalnej czy w badaniu po-tencjałów słuchowych. Świadczy to o potencjalnie większej czułości otoemisji w stosunku do konwencjonalnych, subiektywnych testów oceny audiologicznej.

Zasadniczo ostatnim narzędziem, potencjalnie przydatnym do oceny oto-toksyczności procesu leczenia farmakologicznego, jest pomiar słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu, ABR/BERA [6]. Badanie elektrofi zjo-logiczne, rejestrujące zmiany czynności bioelektrycznej układu nerwowego za-chodzące pod wpływem stymulacji akustycznej; pozwalające na ocenę peryfe-ryjnych funkcji drogi słuchowej oraz stosunkowo precyzyjne określenie progów słuchowych. Przydatne szczególnie w przypadku pacjentów, którzy nie są zdolni do współpracy w badaniach behawioralnych, a demonstrują subiektywnie od-czuwalny niedosłuch, zauważalnie ograniczający pole słyszenia i zubażający zdolności rozumienia mowy. Przy wykorzystaniu klasycznego pobudzenia trza-skiem, BERA jest badaniem niespecyfi cznym częstotliwościowo, aczkolwiek stosunkowo czułym w swojej ocenie. Należy pamiętać, że badanie słuchowych potencjałów wywołanych nie określa i nie precyzuje absolutnej czułości narządu słuchu, ale istnieje silna korelacja progów odpowiedzi wywołanych z poziomu pnia mózgu z progami czułości słuchu, wyznaczonymi w badaniach behawioral-nych. W tym celu jako stymulatora w badaniu BERA zaleca się stosowanie krót-kich bodźców tonalnych (tzw. tone burst) jako najbardziej specyfi cznych często-tliwościowo. Zastosowanie typowego bodźca typu click (trzask), dopuszczalne jest w sytuacji braku możliwości przeprowadzenia badania dla krótkich bodźców tonalnych. Z uwagi na fakt, że w układzie słuchowym można zarejestrować kil-kanaście różnych potencjałów słuchowych, specyfi cznych dla poszczególnych fragmentów drogi słuchowej, wyróżnikiem poszczególnych potencjałów jest latencja odpowiedzi, czyli czas upływający od podania bodźca do momentu rejestracji szczytu poszczególnych fal. Tym samym próg słuchu wyznaczony w badaniu BERA powinien zostać określony jako najniższy poziom bodźca, dla którego rejestrowana jest fala V, generowana w rejonie pnia mózgu. Jakakolwiek patologia w obrębie anatomicznych struktur drogi słuchowej spowoduje zmia-nę morfologii oraz parametrów czasowych i amplitudowych poszczególnych fal. Pozwala to na precyzyjną diagnostykę uszkodzenia słuchu, pod warunkiem, że



znajduje się ono w zakresie częstotliwościowej specyfi czności bodźca. Z uwagi na fakt, że większość niedosłuchów o podłożu ototoksycznym występuje dla wysokich częstotliwości, powyżej 4–6 kHz, możliwość zastosowania badania słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu jest ograniczona.

Dla ukazania przydatności wyżej wymienionych badań audiologicznych w aspekcie oceny ototoksyczności leków przeciwnowotworowych, autorzy przedstawiają przypadek pacjenta diagnozowanego audiologicznie w trakcie le-czenia zwojaka zarodkowego współczulnego. Jak przytoczono, w protokołach leczenia przeciwnowotworowego zaleca się, by proces monitorowania odle-głych następstw audiologicznych opierał się o ocenę impedancyjną, audiome-trię tonalną, audiometrię tonalną wysokich częstotliwości, otoemisje akustyczne oraz badanie potencjałów słuchowych wywołanych. W celu ujednolicenia mo-delu opisowego oraz uproszczenia interpretacji wyników badań audiologicznych do oceny utraty słuchu indukowanej cisplatyną stosuje się skalę ASHA oraz skalę gradacyjną opracowaną przez P.R. Brock [1] i zmodyfi kowaną przez K.W. Changa [2].

Wyniki

Zastosowanie powyższych badań do monitorowania ototoksyczności leczenia onkologicznego pozwoliło w poniższym przypadku zaobserwować moment wystąpienia i progresję niedosłuchu oraz przeciwdziałać jego dalszym konse-kwencjom.

Tabela 1. Wyniki oceny słuchu w trakcie leczenia (progresja niedosłuchu)

Etap leczeniaWyniki badań audiometrycznych dla (UP/UL): Rejestracje

otoemisji akust.1 kHz 2 kHz 3 kHz 4 kHz 6 kHz 8 kHz

12,5 kHz

po chemioterapii COJEC i czterech

cyklach TVD

20/15 dB HL

20/15 dB HL

40/45 dB HL

60/60 dB HL

70/75 dB HL

65/70 dB HL

– brak > 3 kHz

po autologicznej transplantacji

komórek krwiotwórczych

15/15 dB HL

15/25 dB HL

35/40 dB HL

60/60 dB HL

80/85 dB HL

75/75 dB HL

brak reakcji

brak > 2,7 kHz

po zakończeniu leczenia I linii

15/15 dB HL

15/15 dB HL

35/35 dB HL

70/55 dB HL

80/80 dB HL

85/75 dB HL

brak reakcji

brak > 2,2 kHz

15/20 dB HL

15/20 dB HL

35/35 dB HL

65/55 dB HL

75/85 dB HL

85/75 dB HL

brak reakcji

brak > 2,2 kHz

po zakończeniu leczenia II linii

(6 cykli)

15/15 dB HL

15/15 dB HL

35/35 dB HL

65/60 dB HL

80/90 dB HL

105/100 dB HL

brak reakcji

brak > 2,2 kHz



Wnioski

Powyżej przedstawiony wachlarz badań i metod diagnostycznych stanowi spójne i wystarczające narzędzie do monitorowania odległych następstw leczenia prze-ciwnowotworowego, w zakresie zmysłu słuchu. Pamiętać należy, że indywidual-ne zastosowanie każdego z badań nie przyniesie wysokiej skuteczności diagno-stycznej, mimo że odrębnie uzyskiwane wyniki w wielu przypadkach mogą dość jednoznacznie wskazywać na ototoksyczne pochodzenie niedosłuchu. Zgodnie z zasadą Jergera ‘cross-check principle’ należy stosować wymienione badania łącznie i tylko w całościowym obrazie i korelacji między poszczególnymi bada-niami można doszukiwać się ototoksycznej przyczynowości niedosłuchu. Nie-jednokrotnie niezauważalne w standardowej audiometrii tonalnej ubytki słuchu mogą mimo wszystko demonstrować swoją obecność i ujawniać się w badaniu wysokoczęstotliwościowym, dając typowy obraz ototoksycznego uszkodzenia słuchu. Widoczne obniżenie wrażliwości na dźwięki wysokoczęstotliwościowe jest najwcześniejszym objawem upośledzenia słuchu wywołanego lekami oto-toksycznymi. Ale pamiętać trzeba, że w późniejszych stadiach rozwijającego się niedosłuchu obniżenie czułości słuchu przenosi się na częstotliwości niższe, w końcowej fazie obejmując zakres częstotliwości istotnych dla rozumienia mowy potocznej, tj. od 500 Hz do 2–4 kHz. Otomisje akustyczne nie mogą za-stąpić rutynowych badań audiometrycznych, ale są ich cennym uzupełnieniem. Świadomość możliwości wystąpienia w odległym czasie wielonarządowych po-wikłań, wynikających z ubocznych skutków procesu leczenia przeciwnowotwo-rowego jest niezbędna zarówno dla wyleczonych i ich rodzin, jak i dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistów. Bezsprzeczną zaletą monitorowa-nia poziomu ototoksyczności stosowanych leków i wczesnej jej wykrywalności jest nie tylko możliwość wprowadzenia zmian w przebiegu leczenia (o ile to możliwe, zamiana na inny preparat lub odstawienie leku, modyfi kacja dawki czy też i drogi podawania), ale także szansa na rozpoczęcie szeroko pojętej rehabilitacji (choćby poprzez odpowiednio wczesne dobranie aparatu słuchowego). Szero-ko pojęta profi laktyka, samokontrola, konieczność przeprowadzenia regularnych badań, jak również edukacja pacjentów na temat zalecanego trybu życia, mogą poprawić jego jakość i w konsekwencji zapobiegać lub zminimalizować odległe powikłania narządowe [7].

PiśmiennictwoBrock P.R., Bellman S.C., Yeomans E.C., Pinkerton C.R., Pritchard J. Cisplatin ototo-1. xicity in children: A practical grading system. Medical and Pediatric Oncology. 1991; 19: 295-300.Chang K.W., Chinosornvatana N. Practical Grading System for Evaluating Cisplatin 2. Ototoxicity in Children. Journal of Clinical Oncology, 2010;28 (10), 1788-1795.Abujamra A.L., Escosteguy J.R., Dall’igna C., Manica D., Cigana L.F., Coradini P., 3. Brunetto A., Gregianin L.J. The use of high-frequency audiometry increases the dia-gnosis of asymptomatic hearing loss in pediatric patients treated with cisplatin-ba-sed chemotherapy. Pediatr Blood Cancer, 2013 Mar; 60(3): 474-8.Amendment 4 HRNBL1 Neuroblastoma Protocol, 2009.4.



Kemp D.T. Stimulated acoustic emission from within the human auditory system. 5. J Acoust Soc. Am., 1978; 64: 1386-1391. Pośpiech L., Bochnia M., Dziewiszek W. Uszkodzenia słuchu przez leki6. . W: Śliwiń-ska-Kowalska M. (red.). Audiologia kliniczna. Łodź, Mediton2005: 281-288.Krawczuk-Rybak M.7. Poprawa stanu zdrowia po leczeniu przeciwnowotworowym dzieci i młodzieży wyzwaniem dla lekarzy w XXI wieku. Medycyna Wieku Rozwojo-wego, 2008; XII,4 cz. II, 987-994.

Adres do korespondencji:dr hab. n. med. Jarosław SzydłowskiKlinika Otolaryngologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w PoznaniuSzpital Kliniczny im. K. Jonscheraul. Szpitalna 27/3360-572 Poznańtel.: (061) 8491-363;e-mail: [email protected]


ZABURZENIA SŁUCHU W PRZEBIEGU LECZENIA ZWOJAKA ZARODKOWEGO WSPÓŁCZULNEGO (NEUROBLASTOMA)

U DZIECI

HEARING IMPAIRMENT IN THE COURSE OF NEUROBLASTOMA TREATMENT IN CHILDREN

Bartosz Polski 1, Jarosław Szydłowski 1, Beata Pucher 1, Katarzyna Wachowiak-Szajdak 2

1 Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu2 Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Streszczenie

Wstęp. Zwojak zarodkowy współczulny stanowi w Polsce rocznie około 70 nowych rozpoznań. 90% diagnoz stawianych jest przed 5. r.ż. Zakończony proces leczenia nowo-tworu indukuje odległe w czasie następstwa między innymi w postaci niedosłuchu.Cel. Celem pracy jest ocena skali problemu, jaki stanowi niedosłuch odbiorczy induko-wany leczeniem przeciwnowotworowym.Materiał i metody. Ocenę audiologiczną przeprowadzono u pacjentów po zakończo-nym leczeniu. Grupę reprezentatywną stanowiło 3 chorych, u których wykonano badania audiologiczne.Wyniki. Na podstawie badań wykryto ubytki słuchu o charakterze senso-neuronalnym, objawiające się brakiem rejestracji DPOAE oraz audiogramem, dającym obraz ototok-sycznego uszkodzenia słuchu. Wyniki przedstawiono w skali CTCAE, Brock i Chang’a.Wnioski. Przynajmniej jedno odległe powikłanie leczenia onkologicznego demonstruje 95% wyleczonych. Wysoki odsetek występowania niedosłuchu obliguje do monitorowa-nia stanu audiologicznego. Agresywny proces leczenia wpływa na rozwój mowy, komu-nikację językową oraz rozwój psychomotoryczny.

Słowa kluczowe: niedosłuch, neuroblastoma, ototoksyczność.

Summary

Introduction. Neuroblastoma, is in Poland diagnosed in 70 cases per year. 90% of cases is diagnosed before the age of 5. Completed treatment induces long-term consequences in hearing.Aim. The aim of this study is to assess the scale of the problem, which is a sensorineural hearing loss induced by cancer treatment.Material and methods. Audiological evaluation was performed in a group of patients after the neuroblastoma treatment. Presented group of 3 patients, was undergone audio-logical evaluadtion.Results. On the basis of studies signifi cant hearing loss was reported. Sensoneural hear-ing loss was manifested by a lack of DPOAE and sloping audiogram, giving an image of ototoxic hearing loss. The results are shown in CTCAE, Brock and Chang scales.

Zaburzenia słuchu w przebiegu leczenia zwojaka zarodkowego współczulnego (neuroblastoma) u dzieci


Conclusions. Lng-term side effect of cancer treatment shows almost 95% cured. Lot of hearing loss cases determine the need of long-term audiological follow-up. Aggressive process of cancer treatment at a young age, affects the speech development, verbal communication and psychomotor development.

Key words: hearing loss, neuroblastoma, ototoxicity.

Wstęp

Ostatnie lata stawiają nas w roli obserwatorów i jednocześnie uczestników zna-czącej ewolucji w zakresie leczenia nowotworów złośliwych rozpoznawanych wśród dzieci. Rokowania w aspekcie uleczalności i przeżywalności chorych na nowotwory złośliwe bezpośrednio zależą od wpływu wielu czynników. Jed-nym z najistotniejszych jest zgodne z międzynarodowymi wytycznymi postę-powanie diagnostyczno−terapeutyczne. Częstość publikowania wytycznych uzależniona jest od poczynionego postępu w zakresie metod diagnostycznych i terapeutycznych. Te z kolei, podporządkowane zasadzie interdyscyplinarności, związane są z rozwojem wiedzy i klinicznymi obserwacjami w sferze wielu spe-cjalności. Stale owocujące prace reprezentantów specjalności chirurgicznych, radiodiagnostycznych, obrazowych oraz szeroko pojętych specjalności nieza-biegowych prowadzą do zdobywania wiedzy na temat leczenia i odległych jego następstw w przypadku osób wyleczonych. Jednym z częściej występujących złośliwych nowotworów wieku dziecięcego jest zwojak zarodkowy współczul-ny – neuroblastoma (NBL). Stanowi 7–10% ogólnej zachorowalności i 30–50% wszystkich guzów występujących u noworodków. Spośród stwierdzanych rocz-nie 6–11 zachorowań na 1 milion dzieci w wieku 0–15 lat, ponad 50% występuje u pacjentów poniżej 2. roku życia, a blisko 90% przed ukończeniem 5. roku ży-cia. Tym samym w Polsce rozpoznaje się rocznie około 70 nowych zachorowań. Zwojak zarodkowy współczulny, neuroblastoma (NBL), rozwija się z listewki ner-wowej, z której w prawidłowych warunkach powstają nadnercza i zwoje układu współczulnego. Może rozwijać się wszędzie tam, gdzie znajdują się embrio-nalne komórki części współczulnej układu autonomicznego. Najczęściej jednak ogniskuje się w okolicach zaotrzewnowych jamy brzusznej, tylnym śródpiersiu, szyi i miednicy. Ze względu na życiowe wskazania i konieczność natychmia-stowego leczenia, kompletny proces diagnostyczny powinien zakończyć się w ciągu 7 dni od rozpoczęcia terapii. Przed rozpoczęciem leczenia określa się, w 4-stopniowej skali (6-stopniowej; z podstopniami) stopień zaawansowania choroby i grupę ryzyka. Międzynarodowy system klasyfi kacji INSS opiera się nie tylko na badaniach klinicznych, ale również na chirurgicznych możliwościach usunięcia nowotworu. W 60–70% przypadków rozpoznaje się IV, najwyższy, sto-pień zaawansowania, charakteryzujący się obecnością przerzutów odległych. Choć dotychczas nie poznano przyczyny choroby, zwojak zarodkowy współ-czulny nie występuje u dzieci z wadami wrodzonymi, zespołami niedoborów immunologicznych i zaburzeniami chromosomalnymi [1].

W zależności od stopnia zaawansowania choroby, możliwości leczenia chi-rurgicznego, jak i obecności amplifi kacji genu N-Myc (ok. 3% wszystkich NBL),



postępowanie terapeutyczne u noworodków, niemowląt i dzieci powyżej 1. r.ż. przebiega różnorodnie i wielotorowo. Uproszczając, w 1., 2. i 3. stadium za-chorowania bez amplifi kacji genu N-Myc wystarczającą i skuteczną kontrolą choroby jest chirurgiczne usunięcie guza. W przypadku nieoperacyjnych guzów, w 2. lub 3. stopniu zaawansowania zaleca się chemioterapię z zastosowaniem Cyklofosfamidu, Winkrystyny, Karboplatyny, Etopozydu i Adriamycyny (kurs VP--Carbo i CADO). Stosowany w Polsce protokół leczenia dzieci z neuroblastoma (HR-NBL-1) składa się z chemioterapii indukcyjnej o dużej intensywności, re-sekcji guza, terapii mieloablacynej z następowym przeszczepieniem komórek krwiotwórczych oraz z radioterapii niszy guza i terapii różnicującej komórki NBL. W indukcyjnej chemioterapii stosuje się duże dawki Cyklofosfamidu, Etopozydu, Winkrystyny, Karboplatyny i Cisplatyny [1], które zaliczane są do grupy leków ototoksycznych.

Cel

Pierwsze doniesienia o ototoksyczności leków pochodzące z drugiej połowy XIX wieku, z roku 1951 doczekały się do chwili obecnej blisko 990 publikacji na temat ‘ototoksyczności klinicznej’ (wg przeglądu bazy danych PubMed). Z czego 28 publikacji obejmuje swoim tematem ototoksyczność stosowanych leków w przebiegu leczenia neuroblastoma. Na podstawie tych i innych do-stępnych doniesień szacuje się, że ogólny wskaźnik przeżywalności leczenia neuroblastoma w zaawansowanym stadium chorobowym jest niższy od 30% w okresie 5-letnim. Tym bardziej konieczne jest monitorowanie odległych na-stępstw długotrwałego, agresywnego i wyczerpującego procesu leczenia prze-ciwnowotworowego, szczególnie w tak młodym wieku. Natomiast wciąż niewiel-ka i ograniczona liczba badań pokazuje odległe w czasie, charakterystyczne dla procesu leczenia neuroblastoma, efekty uboczne. Głównie, powikłania odnotowuje się w zakresie niewydolności oddechowej, zaburzeń neurologicz-nych, dysfunkcji mięśniowo-szkieletowych oraz odbiorczych uszkodzeń słuchu. W ocenie powyższych powikłań konieczne jest zestawienie ze sobą zarówno wyników badań przedmiotowych, jak i szczegółów procesu terapeutycznego, włączając w to sumaryczne dawki leków ototoksycznych, sumaryczne daw-ki promieniowania radioteraeutycznego, rodzaj zabiegów chirurgicznych, etc. Z przeprowadzonych wieloośrodkowo badań wynika, że 16% pacjentów po za-kończonym leczeniu neuroblastoma demonstruje więcej jak 5 odległych powi-kłań, 29% demonstruje więcej jak 3 powikłania, 71% więcej jak jedno powikła-nie długoterminowe, a co najmniej jedno następstwo leczenia obserwowane jest u 95% pacjentów. Z czego przeważającym, w 62% przypadków, był niedosłuch, o charakterze senso-neuronalnym, wysokoczęstotliwościowym. W połowie przy-padków upośledzający zdolności rozumienia mowy i wymagający protezowania aparatami słuchowymi [2, 3]. Choć nie znaleziono korelacji pomiędzy dawkami leków a postępem niedosłuchu, obserwuje się fakt, że na niedosłuch znacznie bardziej narażeni są najmłodsi pacjenci otrzymujący Cisplatynę w połączeniu z radioterapią. Inne prace wskazują na zwiększoną występowalność niedosłu-chu wraz z wzrostem zaawansowania choroby [2].



Materiał i metody

W ośrodku poznańskim, w Klinice Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pe-diatrycznej UMP, spośród 108 odnotowanych w latach 1995–2013 przypadków leczenia neuroblastoma, 25 (23,2%) miało III, a 50 (46,3%) IV stopień zaawanso-wania choroby. U tych pacjentów zachodzi konieczność zastosowania agresyw-nego leczenia onkologicznego. W związku z tym ta grupa, w przypadku pomyśl-nego zakończenia terapii, narażona jest w największym stopniu na pojawienie się odległych następstw, w tym między innymi głębokie niedosłuchy, znacząco wpływające na komunikację werbalną. Od czasu rozpoczęcia w tutejszej Klinice badań nad monitorowaniem potencjalnych ubytków słuchu w grupie pacjentów wyleczonych, odnotowano zarówno przypadki niewielkich zmian w funkcjono-waniu narządu słuchu, nieodczuwalnych w subiektywnej, codziennej ocenie, jak i przypadki głębokiego, wysokotonowego niedosłuchu, o charakterze typowym dla farmakologicznego uszkodzenia narządu słuchu. Dla potrzeb zobrazowania charakterystycznych cech niedosłuchu w grupie dzieci leczonych w ten sam sposób z powodu neuroblastoma, u części dzieci wykonano diagnostykę audio-logiczną, mającą ocenić odsetek niedosłuchów indukowanych ototoksycznością leków. Kliniczny obraz ototoksycznego uszkodzenia słuchu w procesie leczenia przeciwnowotworowego zobrazowano na przykładzie 3 pacjentów w wieku 9, 13 i 16 lat. Kolejno 5, 8 i 6 lat po zakończonym leczeniu zwojaka zarodkowego współczulnego w III i IV stopniu zaawansowania. Wszyscy otrzymywali zarówno Cisplatynę, Karboplatynę oraz diuretyk pętlowy.

Audiologiczną ocenę stanu słuchu w pierwszej kolejności oparto o bada-nie audiometrii impedancyjnej, złożonej z tympanometii oraz pomiaru odruchów strzemiączkowych. Jej obiektywny i przy tym nieinwazyjny charakter determi-nuje audiometrię impedancyjną na stosunkowo czułe i precyzyjne badanie au-diologiczne. Z perspektywy diagnostyki potencjalnych zmian ototoksycznych w ślimaku, zaletą audiometrii impedancyjnej jest możliwość wykluczenia prze-wodzeniowej komponenty niedosłuchu, wynikającej z szeroko pojętych dys-funkcji ucha środkowego. Uzyskany tympanogram powinien dać odpowiedź na temat poprawności funkcjonowania ucha środkowego, wykluczając wszelkie stany zapalne uszu, wczesne infi ltracje nowotworowe ucha czy inne schorzenia, niezwiązane bezpośrednio ze zjawiskiem ototoskyczności. Uzyskanie lub brak rejestracji progów odruchów strzemiączkowych może natomiast wnosić pewne przypuszczenia i podejrzenia do dalszej diagnostyki, wstępnie określając cha-rakter i stopień niedosłuchu. Z uwagi na stosunkowo wysoki wiek pacjentów nie przyjmowano dystrakcyjnych form audiometrii, tj. audiometrii obserwacyjnej (BOA), audiometrii uwarunkowanej bodźcem wzrokowym (VRA) czy audiometrii zabawowej (CPA). Do ściśle diagnostycznej oceny potencjalnych, ototoksycz-nych uszkodzeń słuchu w przebiegu leczenia przeciwnowotworowego wyko-rzystano audiometrię tonalną progową, w konwencjonalnym, standardowym zakresie częstotliwości oraz audiometrię wysokich częstotliwości, rozszerzają-cą zakres badanych częstotliwości do 12,5 kHz. Zgodnie z zaleceniami pro-tokołów leczenia przeciwnowotworowego, pomiar czułości słuchu odbywał się w zakresie 0,5 do 8 kHz, z zachowaniem dokładności pomiarów półoktawowych.



W celu uzyskania ujednoliconej oceny stanu słuchu, audiogramy zostały przed-stawione w stopniach gradacyjnej skali ASHA, Brock i Chang’a [4, 5]. Pomimo braku zaleceń protokolarnych w celu dokładniejszej diagnostyki potencjalnych, ototoksycznych uszkodzeń słuchu rozszerzono zakres badań o audiometrię wysokoczęstotliwościową, do 12,5 kHz włącznie. Dalszą diagnostykę opar-to o, zalecany w protokołach leczenia przeciwnowotworowego, pomiar oto-emisji akustycznej wywołanej. Zarówno otoemisji produktu zniekształceń nie-liniowych DPOAE, jak i transjentowej, wywołanej trzaskiem – TEOAE. I choć w ściśle audiologicznym aspekcie nie są one typowym badaniem słuchu, to skutecznie pozwalają na miarodajną ocenę prawidłowości działania ślimaka. Dokładniej rzecz ujmując, na ocenę funkcjonowania zewnętrznych komórek słu-chowych ślimaka, które to, z uwagi na specyfi czny mechanizm ototoksyczności, w największym stopniu narażone są na uszkodzenie spowodowane ototoksycz-nym działaniem leków. Przydatność rejestracji otoemisji związana jest z faktem, że zmiany w zapisie DPOAE mogą być obserwowane jeszcze przed wystąpie-niem pierwszych symptomów niedosłuchu w audiometrii tonalnej czy w badaniu potencjałów słuchowych. Determinując w ten sposób potencjalnie większą czu-łość otoemisji w stosunku do konwencjonalnych, subiektywnych testów oceny audiologicznej. Choć zasadniczo ostatnim narzędziem, potencjalnie przydatnym do oceny ototoksyczności procesu leczenia farmakologicznego, jest pomiar słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu, BERA, nie stosowano go w prowadzonych badaniach. Związane było to z wiekiem i wynikającym z niego poziomem wiarygodności uprzednich badań. Brak konieczności wykonywania badań słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu w obecnej grupie pacjentów nie wyklucza możliwości jego wykorzystania w dalszych badaniach na młodszych pacjentach.

Wyniki

Pomimo prawidłowych wyników badań akumetrycznych oraz audiometrii impe-dancyjnej u przebadanych osób stwierdzono istotne ubytki słuchu na podstawie rejestracji otoemisji akustycznych i pomiarów audiometrii tonalnej. Wysokotono-we niedosłuchy charakteryzowały się brakiem rejestracji produktu zniekształceń nielinowych ślimaka powyżej pewnej częstotliwości oraz stromo opadającym od tego miejsca audiogramem, który dawał typowy obraz ototoksycznego uszko-dzenia słuchu.

Tabela 1. Wyniki oceny słuchu (audiogramy wyrażone w skali CTCAE, Brock i Chang)

Inicjały pacjenta

Wyniki badań słuchuNCI CTCAE P.R. Brock K.W. Chang DPOAE

SzW 3 3 3 Brak > 4 kHzSF 3 2 2b Brak > 4 kHzTK 3 0 2b Brak > 1 kHz



W zalecanej przez protokół leczenia neuroblastomy [4] gradacyjnej skali CTCAE, Brock i Changa [5, 6] pacjenci uzyskali kolejno wyniki: Pacjent SzW: 3, 3, 3; Pacjent SF: 3, 2, 2b; Pacjent TK: 3, 0 2b. Świadczy to o ubytku słuchu, któ-rego charakter i stopień zaczyna stopniowo obejmować częstotliwości odpowia-dające za prawidłowe zrozumienie mowy, ograniczając charakterystyką defi cytu słuchu prawidłowy odbiór wyższych formantów mowy, a tym samym charaktery-stycznych dla języka polskiego ‘szumiąco-syczących’ spółgłosek szczelinowych lub zwartoszczelinowych, których dominujące formanty oscylują w zakresie 4–6 kHz. Ponadto, jak obserwowano w innych pracach, dzieci leczone z powodu neuroblastomy wysokiego ryzyka stosunkowo często nabywają indukowany w procesie leczenia niedosłuch, od umiarkowanego do ciężkiego stopnia. Od głębokości niedosłuchu uzależnione są następnie potencjalne trudności w dys-kryminacji mowy ojczystej, mniejsze możliwości w przyswajaniu języka obcego, zmniejszone – w porównaniu z rówieśnikami z normalnym słuchem – zdolności w zdobywaniu nowej wiedzy, trudności w nauce, niższa ocena pedagogiczna, gorsze wykształcenie, a w konsekwencji pogorszenie jakości życia. Według naj-nowszych doniesień, nawet często bagatelizowana utrata słuchu ograniczona do wysokich zakresów częstotliwości (6,000–12,000 Hz) może mieć znaczący wpływ na rozwój języka, przyszłe zdolności werbalne i umiejętności komunika-cyjne. Jest to szczególnie istotne u pacjentów leczonych we wczesnym dzieciń-stwie, ponieważ okres wystąpienia choroby, jej wykrywalności, wstępna diagno-styka i proces zasadniczego leczenia (obarczony potencjalnym ototoksycznym efektem ubocznym) są współbieżne z okresem najintensywniejszego rozwoju językowego; w okresie, w którym proces kształcenia mowy, poszerzania słow-nictwa i nabywania nowych umiejętności językowych jest tak krytyczny dla dal-szego rozwoju [7]. Ponadto, wynikający z innych doniesień, nadal niejasny brak związku między pogorszeniem się słuchu i skutecznością leczenia onkologicz-nego wskazuje, że potencjalnie możliwe jest modulowanie ototoksyczności bez pogorszenia przeciwnowotworowej aktywności stosowanych leków [8, 9].

Wnioski

Z przeprowadzonych dotychczas badań wynika, że po zakończonym lecze-niu neuroblastomy, 16% pacjentów demonstruje więcej jak pięć, 29% wię-cej jak trzy, 71% więcej jak jedno powikłanie długoterminowe, a co najmniej jedno odległe następstwo leczenia obserwowane jest u 95% pacjentów. W 62% przypadków jest to niedosłuch o charakterze senso-neuronalnym, wysoko-częstotliwościowym. W 50% przypadków upośledza zdolności rozumienia mowy [7, 8] i wymaga protezowania aparatami słuchowymi. Zaobserwowa-no, że na niedosłuch bardziej narażeni są najmłodsi pacjenci otrzymujący ci-splatynę w połączeniu z radioterapią [2]. Pomimo ograniczeń technicznych i wiekowych, najbardziej czułym narzędziem służącym do oceny wad słuchu o ototoksycznej etiopatogenezie jest audiometria tonalna. Przydatność re-jestracji otoemisji związana jest z faktem, że zmiany w zapisie DPOAE mogą być obserwowane przed wystąpieniem pierwszych symptomów niedosłuchu



w audiometrii tonalnej czy badaniu potencjałów słuchowych, determinując po-tencjalnie większą czułość otoemisji w stosunku do subiektywnych testów au-diologicznych. Niedosłuch, jako najczęściej demonstrowane odległe powikłanie leczenia przeciwnowotworowego neuroblastomy, stanowi bardzo istotny pro-blem w aspekcie utrzymania odpowiedniego poziomu i jakości życia pacjentów wyleczonych. Kilkudziesięcioprocentowa skala występowania niedosłuchów w przypadku zakończonego leczenia najwyższych stadiów zaawansowania choroby stawia konieczność monitorowania stanu słuchu na ważnym miejscu w ogólnej ocenie tzw. ‘odległych następstw’ po zakończonym procesie diagno-styczno-terapeutycznym. Niejednokrotnie klinicznie stwierdzony niedosłuch nie ma zasadniczego odbicia na subiektywnej samoocenie funkcjonowania narządu słuchu, co tym bardziej podkreśla jego istotę i utajony charakter. Tym samym ważne jest, by ubytki słuchu niezauważalne w introspekcji i badaniach akume-trycznych, a nawet w standardowej audiometrii tonalnej, ujawniać w badaniu wysokoczęstotliwościowym i pomiarze otoemisji akustycznych. Młody wiek pacjentów obarczonych wzmożoną zachorowalnością na ten rodzaj nowotwo-ru zarodkowego w aspekcie agresywnego procesu leczenia z wykorzystaniem leków ototoksycznych sprawia, że są oni nadzwyczajnie narażeni na ototok-syczną incydentalność stosowanych leków. Wymuszony chorobą w młodym wieku agresywny proces leczenia oraz zdeterminowane wytycznymi protokołów leczniczych wysokie dawki leków cytostatycznych wpływają pośrednio, przez indukowany ototoksycznie niedosłuch, na postęp w rozwoju mowy, progres w komunikacji językowej i społecznej, postępy w nauce oraz ogólny rozwój psy-chomotoryczny i emocjonalny.

Zasadniczym celem badań nad zaburzeniami słuchu w przebiegu neurobla-stomy jest szeroko pojęta profi laktyka, wczesne rozpoznanie i leczenie scho-rzeń związanych z przebytą chorobą nowotworową, jak również monitorowanie jakości życia i stanu czynnościowego narządów wyznaczające kierunki opieki medycznej, psychologicznej i socjalnej nad osobami wyleczonymi z choroby no-wotworowej. Zasadniczo zaplanowana opieka po zakończonym leczeniu prze-ciwnowotworowym, zawierająca istotne informacje o rodzaju zastosowanego leczenia, przypuszczalnych odległych następstwach, ewentualnych powikła-niach czy innych trudnościach, ma na celu ułatwienie komunikacji i koordyna-cję dalszych interakcji pacjenta z onkologiem, lekarzem pierwszego kontaktu czy też z zespołem współpracujących specjalistów. Znajomość mechanizmów i czynników ryzyka pogarszających jakość życia pozwala na stworzenie strategii postępowania mającej na celu zapobieganie lub zmniejszenie niepożądanych, ubocznych skutków złożonego leczenia przeciwnowotworowego – począwszy od ustalenia obecnego stanu zdrowia, ustalenia poziomu wydolności narządów, rozpisania zaleceń dietetycznych, zmiany trybu życia, wybrania drogi eduka-cyjnej, włącznie z ewentualną zmianą sposobu leczenia i stosowanych leków [10]. Tym niemniej trzeba zaznaczyć, że trudno jest wyznaczyć jednoznaczną i obiektywną skalę ocen dla oceny ototoksyczności; skalę służącą do oceny audiogramów tonalnych, opisujących w sposób klarowny ototoksyczny wpływ leków na utratę słuchu. Każda z trzech przyjętych dotychczas skal oceny oto-toksyczności ma pewne mankamenty. Najprecyzyjniejszą wydaje się być skala



Changa, która wraz z CTCAE (stopnie 3 i 4) daje wskazania do wczesnego zastosowania aparatów słuchowych, systemów FM czy też – w skrajnych przy-padkach – implantów ślimakowych.

PiśmiennictwoBalwierz W. Nerwiak zarodkowy współczulny. Zalecenia postępowania diagnostycz-1. no-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. Gdańsk:Via Medica, PTOK, 2009.Laverdiere C., Cheung N.K., Kushner B.H. et al. Long-term complications in survivors 2. of advanced stage neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer, 2005 45(3), 324-332.Laverdière C., Gurney J.G., Sklar C.A. Neuroblastoma, Late effects of treatment. 3. Springer, Berlin, Germany, 2005, 277-288.Amendment 4 HRNBL1 Neuroblastoma Protocol, 2009.4. Brock P.R., Bellman S.C., Yeomans E.C., Pinkerton C.R., Pritchard J. Cisplatin ototo-5. xicity in children: A practical grading system. Medical and Pediatric Oncology, 1991, T. 19, 295-300.Chang K.W., Chinosornvatana N. Practical Grading System for Evaluating Cisplatin 6. Ototoxicity in Children. Journal of Clinical Oncology, 2010; 28 (10), 1788-1795.Stelmachowicz P.G., Pittman A.L., Hoover B.M., Lewis D.E., Moeller M.P. The im-7. portance of high-frequency audibility in the speech and language development of children with hearing loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2004 May; 130(5), 556-62.Kushner B.H., Budnick A., Kramer K., Modak S., Cheung N.K. Ototoxicity from high-8. dose use of platinum compounds in patients with neuroblastoma. Cancer, 2006 Jul 15; 107(2): 417-422.Gurney J.G., Tersak J.M., Ness K.K., et al. Hearing loss, quality of life, and academic 9. problems in long-term neuroblastoma survivors: A report from the Children’s Onco-logy Group. Pediatrics, 2007 120: e1229-e1236.Krawczuk-Rybak M. Poprawa stanu zdrowia po leczeniu przeciwnowotworowym 10. dzieci i młodzieży wyzwaniem dla lekarzy w XXI wieku. Medycyna Wieku Rozwojo-wego, 2008; XII,4 cz.II, 987-994.

Adres do korespondencji:dr hab. n. med. Jarosław SzydłowskiKlinika Otolaryngologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w PoznaniuSzpital Kliniczny im. K. Jonscheraul. Szpitalna 27/3360-572 Poznańtel.: (061) 8491-363;e-mail: [email protected]


WPŁYW REHABILITACJI OPARTEJ O METODĘ INTEGRACJI SENSORYCZNEJ NA ROZWÓJ DZIECI

Z ZABURZENIAMI SENSOMOTORYCZNYMI

THE INFLUENCE OF REHABILITATION WITH SENSORY INTEGRATION METHOD ON THE DEVELOPMENT OF CHILDREN

WITH SENSORIMOTOR DISORDERS

Magdalena Odżygóźdź1, Mirosława Cylkowska-Nowak2

1 Studenckie Koło Naukowe Badań nad Zdrowiem Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2 Zakład Edukacji, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Streszczenie

Wstęp. Zaburzenia sensomotoryczne, czyli nieprawidłowy odbiór i interpretacja bodźców skutkują wieloma dysfunkcjami oraz mogą powodować zaburzenia emocjonalne i ruchowe. Te natomiast mogą zahamować prawidłowy rozwój i rzutować negatywnie na codzienne funkcjonowanie dziecka. Metodą, stosowaną w celu lepszego przetworzenia odebranych bodźców oraz ich właściwej adaptacji, jest metoda Integracji Sensorycznej (SI).Cel. Celem pracy było zaprezentowanie, jaki jest wpływ rehabilitacji z zastosowaniem metody Integracji Sensorycznej na rozwój sensomotoryczny dzieci. Materiał i metody. W badaniu zastosowano autorski kwestionariusz ankiety. Grupę an-kietowanych osób stanowiło 54 rodziców dzieci cechujących się zaburzeniami sensomo-torycznymi. Wyniki i konkluzje. Rehabilitacja oparta o metodę Integracji Sensorycznej wywarła po-zytywny wpływ na rozwój dzieci dotkniętych zaburzeniami sensomotorycznymi. Głów-nym zaburzeniem, z jakim rodzice zgłaszali się z dziećmi na terapię, były problemy z za-chowaniem i koncentracją. Na tle pozostałych obszarów sensomotorycznych to właśnie ten okazał się cechować największą zdolnością do modyfi kacji pod wpływem terapii.

Słowa kluczowe: zaburzenia sensomotoryczne, terapia, metoda Integracji Sensorycz-nej, rozwój sensomotoryczny.

Summary

Introduction. Sensorimotor disorders (incorrect reception and interpretation of a stim-uli) result in many dysfunctions. They can also cause emotional or movement disorders which can impede correct development and infl uence negatively everyday life of a child. In order to process a received stimulus more effectively and to the better adaptation Sen-sory Integration method (SI) is implemented. Aim. The aim of this study is to present an infl uence of rehabilitation with Sensory Inte-gration method on sensorimotor development of children.

Wpływ rehabilitacji opartej o metodę integracji sensorycznej na rozwój dzieci z zaburzeniami sensomotorycznymi


Material and methods. The study has been conducted on the. base of the author ques-tionnaire. 54 respondents took part in the study. They were parents of children with sen-sorimotor disorders. Results and conclusions. Rehabilitation based on Sensory Integration method infl u-enced positively on the development of children who were characterized by sensorimotor disorders. The main fi elds of disorders were problems with concentration and behavior problems. This group of disorders were characterized by the most effective ability to modifi cation in a context of the therapy results.

Key words: sensorimotor disorders, therapy, Sensory Integration method, sensorimotor development.

Wstęp

Zaburzenia sensomotoryczne to zaburzenia odbioru i przetwarzania bodźców płynących z naszych zmysłów, które w ścisły sposób ze sobą współdziałają. Współdziałanie to wpływa na funkcjonowanie innych układów organizmu czło-wieka, szczególnie na układ ruchu. Nieprawidłowości w procesie integracji sensorycznej objawiają się specyfi cznymi problemami. Najczęściej występują one u dzieci prezentujących prawidłowy rozwój intelektualny lub w innych przy-padkach występują jako zaburzenia współistniejące. Zgodnie z nomenklaturą medyczną, prawidłowa nazwa tych zaburzeń to: zaburzenia regulacji procesów sensorycznych (Regulation Disorders of Sensory Processing, RDSP) [1].

W ostatniej dekadzie można zaobserwować w Polsce wzrost liczby roz-poznań tego typu zaburzeń u dzieci. Problemy te występowały zawsze. Wraz z postępem wiedzy ewoluowała diagnostyka oraz zmieniało się nazewnic-two. Mówiono o niezręczności ruchowej, rozwojowej dyspraksji, minimalnych zaburzeniach czynności mózgu oraz rozwojowych zaburzeniach koordynacji. Specyfi czną grupą były dzieci z zaburzoną regulacją procesów sensorycz-nych. Wielu specjalistów próbowało opracować skuteczny sposób postępowa-nia, mający na celu zmniejszenie częstości występowania tego typu zaburzeń u dzieci oraz wspieranie ich rozwoju.

Kilka uwag na temat terapii SI

Istotą terapii SI jest dostarczanie do organizmu kontrolowanej ilości bodźców sensorycznych, a zwłaszcza proprioceptywnych, dotykowych i przedsionko-wych, powiązanych z różnorodną stymulacją ruchową, dla lepszego przetwo-rzenia odebranych bodźców oraz właściwej do nich adaptacji. To w rezultacie prowadzi do poprawy reakcji równoważnych, lepszej integracji odruchów, po-prawy motoryki małej i dużej oraz normalizacji napięcia posturalnego. W trak-cie terapii dziecko nie przyswaja konkretnych umiejętności, lecz przez poprawę integracji sensorycznej stymuluje procesy nerwowe, stanowiące podstawę tych umiejętności. W tym względzie koncepcja ta wyraża pewne podobieństwo do koncepcji usprawniania według Bobath, dlatego też elementy obu metod wyko-rzystuje się jako uzupełniające się nawzajem.

Magdalena Odżygóźdź, Mirosława Cylkowska-Nowak


Ćwiczenia prowadzone podczas terapii należy dostosować do poziomu rozwoju dziecka. Nie mogą one być ani zbyt trudne, ani zbyt łatwe. Działanie powinno odbywać się na granicy możliwości dziecka, co poprawia organizację ośrodkowego układu nerwowego, oraz wywiera wpływ na zmiany zachowania w sferze emocjonalnej i motorycznej, poprawia funkcje poznawcze i językowe oraz, co najważniejsze, podnosi efektywność uczenia się. Istotą terapii z zakre-su stymulacji sensomotorycznej jest między innymi prowokowanie dziecka do aktywności dostarczających odpowiednie bodźce, adekwatne do poziomu inte-gracji, na którym aktualnie się znajduje. Zajęcia cechować powinien charakter zabawowy, w którym istotną rolę odgrywa kreatywność dziecka i motywacja. Powinna to być zabawa edukacyjna, podnosząca poziom koncentracji, uwa-gi, poprawiająca samoobsługę oraz zdolność wykonywania poleceń i instruk-cji. Często wystarczy wrodzona aktywność dziecka oraz chęć ruchu, a sprzęt stanowi tylko dodatkową zachętę i motywację do podjęcia ruchu, stymulując jednocześnie dostarczanie odpowiednich bodźców [2].

Istotny wpływ na przebieg terapii ma kreatywność i motywacja dziecka. Nie chodzi jednak o dowolną aktywność, lecz o ściśle kontrolowaną. Wykwalifi kowa-ny terapeuta powinien, w zależności od indywidualnych potrzeb dziecka, pod-suwać mu propozycje zabaw, uwzględniając przy tym wyniki wcześniejszych szczegółowych badań [3].

Cel i problematyka badania

W badaniu podjęto próbę określenia wpływu rehabilitacji metodą SI na rozwój sensomotoryczny dzieci. Przedmiotem badań była grupa rodziców, których dzie-ci wykazują zaburzenia sensomotoryczne oraz uczestniczą w terapii prowadzo-nej w oparciu o metodę Integracji Sensorycznej (SI). Grupa ta jest szczególnie ważna, gdyż uczestniczy w życiu codziennym swoich dzieci, mając możliwość ciągłej obserwacji zachowania swojego dziecka na różnych płaszczyznach ży-cia oraz oceny jego rozwoju.

Przeprowadzone badania miały na celu określenie, jak w ocenie rodziców rehabilitacja prowadzona metodą SI wpływa na rozwój i codzienne funkcjono-wanie ich dzieci.

Wśród problemów szczegółowych badania wyróżnić należy:Jakie obszary sensomotoryczne są najczęściej zaburzone u dzieci?• Który z zaburzonych obszarów sensomotorycznych był w największym • stopniu modyfi kowany pod wpływem terapii?

Metoda, technika, narzędzie badawcze i materiał

Metodą zastosowaną w badaniu był sondaż diagnostyczny, przeprowadzony przy pomocy techniki ankietowania, z użyciem kwestionariusza ankiety jako narzędzia badawczego. Autorski kwestionariusz został sformułowany w taki sposób, aby możliwe było pozyskanie odpowiedzi na postawione pytania pro-blemowe.



Przebieg i organizacja badań

Badania przeprowadzono dzięki uprzejmości trzech prywatnych poznańskich gabinetów: Integracja Plus, Centrum Uśmiechu Dziecka Montessori, Centrum Stymulacji Rozwoju Dziecka.

W badaniu wzięło udział 65 osób. Kwestionariusz ankiety został wypełniony przez 54 osoby. W badaniu uzyskano 83% zwrotu ankiet. Dzieci, u których wy-stępowały zaburzenia sensomotoryczne znajdowały się przedziale wiekowym między 6. a 15. rokiem życia (32 chłopców i 22 dziewczęta).

Badanie przeprowadzone zostało w okresie od marca do maja 2012 roku.

Wyniki badań własnych

Najczęstszą przyczyną zgłaszania się rodziców z dziećmi na terapię były pro-blemy ujawniające się w sferze zachowania i koncentracji uwagi.

Kolejne, wskazywane przez rodziców, powody to cztery niezwykle ważne dla prawidłowego rozwoju sfery: problemy z koordynacją ruchów, zaburzenia równowagi, zaburzenia napięcia mięśniowego oraz zaburzenia zmysłu dotyku. Cechami najrzadziej występującymi u dzieci były zaburzenia słuchu i wzroku oraz zaburzenia węchu i smaku (Rycina 1).

Rycina 1. Rozkład cech będących głównym powodem zgłoszenia się na terapię.Źródło: opracowanie własne.

Wyżej wymienione to jedynie główne problemy wskazane przez rodziców, z jakimi dziecko zgłosiło się na terapię. Nie wyklucza to obecności innych zabu-rzeń oraz sprzężeń między nimi.

Problemy z koncentracją i zachowaniem

23%

Zaburzeniawzroku

4%

Zaburzenia słuchu

4% Zaburzenianapięcia

mięśniowego16%

Problemyz koordynacją

ruchów19%

Zaburzeniarównowagi

i ruchu16%

Zaburzeniazmysłu dotyku

15%

Zaburzeniawęchu i smaku

3%



Wpływ terapii na poszczególne sfery sensomotoryczne

W celu weryfi kacji wpływu terapii na poszczególne sfery sensomotoryczne, umieszczono w kwestionariuszu ankiety pytania odnoszące się do każdej z nich z osobna, tak by rodzic miał możliwość zaznaczenia, czy pod wpływem terapii zaszła zauważalna zmiana w zaburzonym obszarze funkcjonowania dziecka.

Pierwszym badanym obszarem był zmysł dotyku. Jest on niezwykle ważny dla prawidłowego funkcjonowania.

Cechą wymienianą najczęściej było złe tolerowanie obcinania paznokci, świadczące o nadwrażliwości czuciowej badanych dzieci. Druga w kolejności, najczęściej występująca cecha, to preferowanie gwałtownych zabaw oraz domaga-nie się dotyku, będąca objawem podwrażliwości czuciowej (Rycina 2).

Rycina 2. Cechy, które można było zaobserwować u dziecka przed rozpoczęciem terapii w sferze dotykowej. Źródło: opracowanie własne.

Pięć pierwszych cech, które predysponują do nadwrażliwości, występuje w przewadze w porównaniu do pozostałych czterech będących wyznacznikami podwrażliwości. Należy zatem przypuszczać, że większość dzieci prezentowała zaburzenia o charakterze nadwrażliwości dotykowej. Rycina 3. przedstawia, jak zmienił się obraz omawianych cech pod wpływem terapii.

Analizując diagram porównawczy (Rycina 3), na którym zestawione są dane sprzed rozpoczęcia terapii, w trakcie jej trwania bądź po jej zakończeniu, stwier-dzić można, że każda z cech uległa poprawie. Analogicznie do występujących zaburzeń, w przypadku czterech pierwszych aktywności, wpływ terapii był dla nich najbardziej zauważalny. Zaskoczeniem może być nisko oceniony widoczny wpływ terapii na dzieci, które cechuje upodobanie do gwałtownych zabaw. Tylko u pięciu osób, na wcześniej zdeklarowane dwadzieścia trzy, zauważono popra-



wę. Również w przypadku drażniącego działania ubrań o różnej fakturze wpływ terapii został nisko oceniony, na 17 dzieci z tym objawem tylko u 2 zauważono poprawę. Podsumowując wpływ terapii na zmysł dotyku – jej średnia skutecz-ność wynosiła 41%.

Kolejnym analizowanym obszarem sensomotorycznym była równowaga i ruch.

Rycina 3. Porównanie cech ze sfery dotykowej występujących przed rozpoczęciem tera-pii z tym, jak zmieniały się one pod wpływem terapii. Źródło: opracowanie własne.

Najczęściej pojawiającym się zaburzeniem w tym obszarze była niezdar-ność dziecka oraz skłonność do upadków, drugą co do częstości wskazywaną – upodobanie do bujania się na huśtawce (Rycina 4). Niezdarność i skłonność do upadków możemy zakwalifi kować do nadwrażliwości grawitacyjnej, której konsekwencją jest częste wycofanie dziecka z wielu aktywności fi zycznych. Na-tomiast upodobanie do bujania na huśtawce predysponuje do niedowrażliwości układu przedsionkowego, dzieci te cechuje naturalna potrzeba odbioru bodź-ców płynących ze zmysłu równowagi.

Rycina 5. ilustruje, jak terapia prowadzona metodą SI wpłynęła na równowagę i ruch, oraz na poszczególne cechy, które defi niowały zaburzenia występujące w tej sferze.



Rycina 4. Cechy, które można było zaobserwować w sferze równowagi i ruchu u dziecka przed rozpoczęciem terapii. Źródło: opracowanie własne.

Rycina 5. Porównanie cech ze sfery równowagi i ruchu występujących przed rozpoczęciem terapii z tym, jak zmieniały się one pod wpływem terapii.Źródło: opracowanie własne.



Badanie wykazało wyraźny wpływ terapii na niezdarność dziecka i skłon-ność do upadków, na 32 przypadki reprezentujące tę cechę aż u 25 rodzice zauważyli poprawę.

Kolejną cechą, uznaną za ulegającą poprawie pod wpływem prowadzonej terapii, była zmniejszona trudność wchodzenia i schodzenia po schodach (u 12 dzieci na 18). Również negatywne reakcje organizmu na zmiany pozycji ciała w powietrzu znacznie zmniejszyły się u wykazujących wcześniej tę dolegliwość dzieci. W przypadku takich cech jak: lęk wysokości, choroba lokomocyjna, upodobanie do kręcenia się na karuzeli czy huśtania na huśtawce, wpływ terapii był nieznaczny, należy jednak pamiętać, że są to cechy, które mogą predys-ponować do zaburzeń sensomotorycznych, jednak występujące same w sobie wcale nie muszą ich oznaczać. Dlatego należy przypuszczać, że ocena wpływu terapii na wyżej wymienione cechy nie powinna negatywnie rzutować na ca-łokształt oceny wpływu terapii na równowagę i ruch. Średni wpływ terapii na równowagę i ruch wyniósł 37%.

Następnym analizowanym obszarem była koordynacja ruchu.

Rycina 6. Cechy, które można było zaobserwować w sferze koordynacji u dziecka przed rozpoczęciem terapii.Źródło: opracowanie własne.

Zaburzenia w sferze koordynacji występują bardzo powszechnie. Świadczy o tym fakt, że większość cech występuje u ponad połowy dzieci, których cechy oceniano w badaniu. Najliczniej występująca cecha to trudności podczas czyn-ności manipulacyjnych. Kolejne dwie, również wysoko ocenione, to trudności w łapaniu piłki oraz w wiązaniu sznurowadeł. U ponad połowy respondentów wystąpiła też trudność z uczeniem się nowych czynności ruchowych. Jako naj-rzadziej wymienione zostały: niepoprawne trzymanie ołówka i kredki oraz brak umiejętności różnicowania strony prawej i lewej (Rycina 6).



Rycina 7. Porównanie cech ze sfery koordynacji występujących przed rozpoczęciem te-rapii z tym, jak zmieniały się one pod wpływem terapii.Źródło: opracowanie własne.

W badaniu bardzo wyraźnie zaznaczył się wpływ terapii na trzy sfery: trudności manipulacyjne, problem z uczeniem się nowych czynności ruchowych oraz pro-blem z łapaniem piłki. Analizując rysunek, można zauważyć, że cechy te ulegają poprawie w ponad 60%. Również duży wpływ terapii, bo ponad 50%, zauważamy w przypadku niepoprawnego trzymania ołówka i kredki. Zaskoczeniem może być nisko oceniony wpływ terapii na trudność w wiązaniu sznurowadeł. Cecha ta jest składową zdolności manipulacyjnych, jednak ze względu na jej złożoność, możemy przyjąć że wypracowanie poprawy w jej zakresie może pochłaniać wię-cej czasu, niż w przypadku takich czynności manipulacyjnych jak np. zapinanie guzików. Wyniki pokazały, że procentowy wpływ terapii na poprawę koordynacji u dzieci wyniósł 54% (Rycina 7).

Rycina 8. Cechy, które można było zaobserwować w sferze napięcia mięśniowego u dziecka przed rozpoczęciem terapii. Źródło: opracowanie własne.



Kolejnym zagadnieniem były zaburzenia w sferze napięcia mięśniowego. Najczęściej występującą w tej sferze cechą była nieprawidłowa sylwetka

podczas siadu oraz stania. Zalicza się ją do bardzo ogólnych cech, jednak jest ściśle związana z zaburzeniami napięcia mięśniowego. Kolejne dwie cechy, wysoko punktowane, to zbyt duże spięcie dziecka oraz zauważalna większa słabość w odniesieniu do rówieśników. Pozostałe cztery cechy występowały z porównywalną częstotliwością, która wahała się od 24 do 31% (Rycina 8).

Rycina 9. Porównanie cech ze sfery napięcia mięśniowego występujących przed rozpo-częciem terapii z tym, jak zmieniały się one pod wpływem terapii.Źródło: opracowanie własne.

Bardzo widocznie zaznaczył się wpływ terapii na cechę reprezentowaną przez dzieci, które wcześniej wydawały się być ciągle spięte. Należy przypusz-czać, że terapia wywarła rozluźniający wpływ na napięcie mięśniowe. W tym przypadku stopień skuteczności terapii wyniósł aż 74%. Pozostałe, również o wysokim stopniu modyfi kacji cechy dotyczą zbyt słabego i zbyt mocnego chwytu przedmiotów. Ich skuteczność była oceniana na około 50%. Trzy po-zostałe cechy, których skuteczność została oceniona poniżej 50% to: dziecko wydaje się być słabsze od rówieśników; sprawia wrażenie rozluźnionego; ma nieprawidłową sylwetkę, gdy siedzi i stoi. Jako najsłabiej modyfi kowaną pod wpływem terapii cechę należy uznać: wydaje się być silniejszy niż rówieśnicy – tylko u jednej osoby nastąpiła poprawa. Podsumowując, stwierdzono, że wpływ terapii na napięcie mięśniowe u badanych dzieci wyniósł 43% (Rycina 9).

Kolejnym ważnym dla prawidłowego rozwoju obszarem sensomotorycznym jaki poddano ocenie był słuch. Niezwykle ważny dla prawidłowego wykształce-nia mowy oraz podczas nauki.



Rycina 10. Cechy, które można było zaobserwować w sferze słuchu u dziecka przed rozpoczęciem terapii.Źródło: opracowanie własne.

W odniesieniu do słuchu wyraźnie zaznaczone zostały dwie cechy wy-stępujące najczęściej. Były to: trudność w skupieniu uwagi, gdy w tle słychać dźwięk oraz trudność w rozumieniu poleceń słownych. Cechy te występowały u ok. 50% badanych dzieci. Kolejne dwie często występujące cechy to nadmier-na wrażliwość na dźwięki i upodobanie do powtarzania dźwięków. Najrzadziej występowało zaburzenie polegające na nieumiejętności oceny, skąd dobiega dźwięk (Rycina 10). W formularzu zamieszczono także pytanie dotyczące zdia-gnozowanej wady słuchu. Nie miało ono na celu weryfi kacji wpływu terapii na tę cechę, sygnalizowano jedynie, że w przypadku jej obecności pozostałe cechy mogą prezentować się inaczej.

Rycina 11. Porównanie cech ze sfery słuchu występujących przed rozpoczęciem terapii z tym, jak zmieniały się one pod wpływem terapii.Źródło: opracowanie własne.



W ocenie rodziców znaczną poprawę pod wpływem terapii (ponad 50%) wykazały trzy cechy wcześniej wymienione jako te, które występowały najczę-ściej u dzieci. Były to: trudność w skupieniu uwagi, gdy w tle słychać dźwięki, nadmierna wrażliwość na dźwięki oraz trudność w rozumieniu poleceń słow-nych. Cecha, która występowała tylko u 3 dzieci to upodobanie do powtarzania dźwięków, uzyskała również wysoki stopień skuteczności, bo aż u 2 pacjentów zauważono poprawę. Jednak przy tak małej liczbie wskazań wynik ten nie jest miarodajny i nie może rzutować na skuteczność całej terapii na zmysł słuchu. Podobnie w przypadku zdiagnozowanej wady słuchu, jak już wcześniej wspo-mniano było to pytanie, które nie weryfi kuje wpływu terapii na te cechy sfe-ry sensomotorycznej. Terapia w żaden sposób nie zmodyfi kowała istniejących wad słuchu. Wyniki pokazały, że procentowy wpływ terapii na zmysł słuchu i zaburzenia występujące w jego obszarze wyniósł 47% (Rycina 11).

Następnym w kolejności badanym wpływem w obszarze sensomotorycz-nym był wzrok.

Rycina 12. Cechy, które można było zaobserwować w sferze wzroku u dziecka przed rozpoczęciem terapii.Źródło: opracowanie własne.

Dwie najczęściej występujące u dzieci cechy to problem z przepisywaniem z ta-blicy/książki oraz krótki czas skupiania wzroku na przedmiocie. Cechy te wystąpiły u ponad 40% dzieci. Dwie następne to skłonność do odwracania liter (65/56) i słów oraz ból głowy i mrużenie oczu pojawiające się po czytaniu. Wystąpiły one u ponad 30% badanych. Kolejna cecha to wrażliwość na światło – wystąpiła u 27% dzieci. W kwestionariuszu również zostało zawarte pytanie odnośnie do zdiagnozowanej wady wzroku, jednak nie w celu oceny wpływu terapii na ten narząd, tylko zazna-czenia, że w przypadku osób dotkniętych wadą wzroku pozostałe cechy weryfi kują-ce tę sferę sensomotoryczną mogą prezentować się inaczej (Rycina 12).



Rycina 13. Porównanie cech ze sfery wzroku występujących przed rozpoczęciem terapii z tym, jak zmieniały się one pod wpływem terapii.Źródło: opracowanie własne.

Największa skuteczność terapii zaznaczyła się w odniesieniu do wrażliwości na światło (100%). Kolejną cechą, która była wysoko modyfi kowalna to pro-blem z przepisywaniem z książki/tablicy. Aż u 67% badanych dzieci zauważono poprawę. Również w przypadku trudności w skupieniu wzroku na przedmiocie wysoko oceniono wpływ terapii (50%). W przypadku odwracania słów i liter oraz uskarżania się na ból głowy i mrużenie oczu po czytaniu wpływ terapii został oceniony na 10% i 21%. Odnosząc się do pierwszej cechy, jaką była obecność zdiagnozowanej wady wzroku, należy zauważyć, że w przypadku 2 na 8 wcze-śniej zdeklarowanych przypadków terapia wpłynęła na wadę wzroku. Może być to efektem ćwiczeń mięśni okoruchowych, „treningu oka”, który mógł być skła-dową terapii SI. Procentowy stopień modyfi kacji obszaru sensomotorycznego jakim jest wzrok wyniósł 41% (Rycina 13).

Kolejnym obszarem jaki warto przeanalizować jest smak i węch. Zmysły klu-czowe w procesie poznawczym, zwłaszcza w pierwszych miesiącach życia.

Rycina 14. Cechy, które można było zaobserwować w sferze smaku i węchu u dziecka przed rozpoczęciem terapii.Źródło: opracowanie własne.



Trzy najczęściej zgłaszane w sferze węchowej problemy to: nadwrażliwość na pewne zapachy, preferowanie łagodnych potraw oraz upodobanie do wą-chania rzeczy, które nie służą do jedzenia. Jako cecha, która występowała u badanych dzieci najrzadziej wystąpiło ignorowanie nieprzyjemnych zapachów (Rycina 14).

Rycina 15. Porównanie cech ze sfery smaku i węchu występujących przed rozpoczęciem terapii z tym, jak zmieniały się one pod wpływem terapii.Źródło: opracowanie własne.

Największy wpływ terapia wywarła na ignorowanie przez dziecko nieprzyjem-nych zapachów (u 3 na 4 dzieci zauważono poprawę). Również w przypadku nadwrażliwości na pewne zapachy, poprawa nastąpiła u 41% przypadków. Dwie kolejne cechy, których podatność na terapię okazała się być najsłabsza to upodobanie do wąchania rzeczy, które nie służą do jedzenia oraz preferencja łagodnych potraw (Rycina 15). Podsumowując, okazało się, że zdolność do mo-dyfi kacji obszaru sensomotorycznego związanego ze smakiem i węchem, pod wpływem terapii SI, wyniosła 31%.

Następnym analizowanym obszarem sensomotorycznym było zachowanie i kon-centracja uwagi – główne powody zgłoszenia się rodzica z dzieckiem na terapię.

Dwie najczęściej występujące u dzieci badanych rodziców cechy to problem z wykonywaniem zadań i poleceń oraz brak umiejętności dłuższego skupienia się nad tym, co się robi. Wystąpiły one u ponad 80% dzieci. Kolejne trzy, również często występujące cechy, to: pobudzenie i ciągła nerwowość dziecka, upodo-banie do bycia w ruchu oraz nieprzewidywalne wybuchy emocji. Wystąpiły one u ponad połowy dzieci. Z kolei 41% dzieci z opóźnieniem reagowało na bodźce lub komunikaty. Liczba dzieci, które w swoim zachowaniu cechowały się agre-sją to 12 osób (22%). Najrzadszą cechą okazała się nadmierna statyczność (2 dzieci) (Rycina 16).



Rycina 16. Cechy, które można było zaobserwować w sferze zachowania i koncentracji u dziecka przed rozpoczęciem terapii.Źródło: opracowanie własne.

Rycina 17. Porównanie cech ze sfery zachowania i koncentracji występujących przed rozpoczęciem terapii z tym, jak zmieniały się one pod wpływem terapii.Źródło: opracowanie własne.



Najwyższa skuteczność terapii miała miejsce w przypadku problemów z wykonywaniem zadań i poleceń (u 87% dzieci została zauważona poprawa). Następną cechą, która poddała się w dużym stopniu terapii jest brak umiejętno-ści do skupienia się nad wykonywaną czynnością (78% dzieci). Również wysoki stopień modyfi kacji pod wpływem terapii prezentuje pobudzenie i nerwowość dziecka (61%). Kolejne dwie cechy, których stopień poprawy plasował się na około 50%, to opóźniona reakcja na bodźce i komunikację oraz nieprzewidy-walne wybuchy emocji. Najniżej oceniono wpływ terapii na upodobanie do bycia w ruchu oraz nadmierną statykę dziecka, w tym przypadku rodzice nie postrze-gali efektu terapeutycznego. Podsumowując, okazało się, że średni wpływ terapii na zachowanie i koncentrację u badanych dzieci wyniósł średnio 57% (Rycina 17).

Analiza pozyskanych danych pozwala na sformułowanie wniosków potwier-dzających znaczący wpływ terapii na poszczególne obszary sensomotoryczne.

Obszarem sensomotorycznym, który w opinii rodziców badanych dzieci w największym stopniu poddał się zmianie było zachowanie i koncentracja uwa-gi. Drugim, o zbliżonym stopniu modyfi kacji, okazała się koordynacja. Kolejne trzy obszary, w których procentowy wpływ terapii przekroczył 40% to: słuch, napięcie mięśniowe, dotyk i wzrok. Ponad 30% poprawy pod wpływem terapii osiągnęły: równowaga i ruch oraz jako ostatni – smak i węch. Zatem posta-wiona w badaniu hipoteza: Zakładam hipotetycznie, że terapia jakiej poddawa-ne było/jest dziecko wywierała/wywiera największy wpływ na sferę związaną z zachowaniem dziecka została potwierdzona. Należy zaznaczyć, że był to rów-nież główny problem zgłaszania się rodziców z dziećmi na terapię.

Rycina 18. Procentowe zestawienie zdolności do modyfi kacji poszczególnych obszarów sensomotorycznych.Źródło: opracowanie własne.



Wnioski

W oparciu o analizę danych oraz weryfi kację hipotez szczegółowych można sformułować następujące wnioski:

Głównym problemem dzieci z zaburzeniami sensomotorycznymi są • trudności w koncentracji uwagi oraz niewłaściwe zachowanie.Najbardziej podatny na modyfi kacje pod wpływem terapii obszar senso-• motoryczny to zachowanie i zdolność do koncentracji dziecka.Terapia SI wpływa pozytywnie na każdy z obszarów sensomotorycznych.•

PiśmiennictwoMass V.F. Uczenie się przez zmysły. Wprowadzenie do teorii integracji sensorycznej. 1. Wyd. Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1988. Nawotny J. Podstawy fi zjoterapii. Cz. III. Wyd. Kasper, Kraków 2005. 2. Nawotny J. Podstawy fi zjoterapii. Cz. II. Wyd. Kasper, Kraków 2005. 3. Sekułowicz M. Psychomotoryka. Ruch pełen znaczeń. Wyd. Naukowe DSW, Wro-4. cław 2008. Weyhreter H. Trudności z koncentracją uwagi. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 5. 2004. Bogdanowicz M. Integracja percepcyjno-motoryczna. Teoria – diagnoza – terapia, 6. Wyd. CMPPP, Warszawa 1997. Borkowska M. Integracja sensoryczna na co dzień. Wyd. Lekarskie PZWL, Warsza-7. wa 2010.

Adres do korespondencji: Zakład Edukacji60-812 Poznań, ul. Bukowska 70, pok. E113tel. 609 830 793 e-mail: [email protected]


WYKŁADNIKI PROCESU OSTREJ FAZY U OTYŁYCH NASTOLATKÓW

INFLAMMATORY MARKERS IN OBESE TEENAGERS

Magdalena Sobieska1, Ewa Gajewska2, Aleksandra Walczak1, Grażyna Kalmus3, Ewa Mojs4, Włodzimierz Samborski1

1Katedra Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2Zakład Fizjoterapii, Katedra Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

3Szpital Uzdrowiskowy nr III (dziecięcy) im. Dr. Markiewicza, ul. Staszica 6, 87-720 Ciechocinek4Zakład Psychologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Praca jest efektem realizacji grantu badawczego: Funkcjonalne, psychologiczne i biochemiczne skutki nadwagi i otyłości miernego i znacznego stopnia u dzieci i młodzieży w wieku od 7 do 18 latNr: 0287/B/P01/2008/35

Wstęp. Nadmierne nagromadzenie tkanki tłuszczowej może prowadzić do stanu zapal-nego, który wiąże się z produkcją wykładników ostrej fazy. Dotąd badano tylko wybrane białka ostrej fazy, niniejsza praca przedstawia wyniki badań dwóch kolejnych.Cel. Ocena stężenia kwaśnej alfa1-glikoproteiny (AGP) i alfa1-antychymotrypsyny (ACT), a także profi lu glikozylacji w surowicach nastolatków z nadwagą i otyłością. Materiał i metody. Badano 72 nastolatków w wieku 15–18 lat, 40 dziewcząt i 32 chłop-ców. Od wszystkich jednorazowo pobrano krew i w surowicy oznaczono stężenia białek metodą immunoelektroforezy rakietowej, a profi le glikozylacji metodą immunoelektrofo-rezy krzyżowej powinowactwa z konkanawaliną A (ConA) jako ligandem.Wyniki. Odnotowano podwyższone w stosunku do normy stężenia kwaśnej alfa1-gliko-proteiny (AGP) i alfa1-antychymotrypsyny (ACT). Profi le glikozylacji obu białek wykazy-wały cechy ostrego stanu zapalnego.Wnioski. Nadmiar tkanki tłuszczowej powoduje podwyższenie stężeń obu badanych bia-łek, a także pojawienie się cech ostrego procesu zapalnego w profi lu glikozylacji. Zmiany te były bardziej nasilone u chłopców, zwłaszcza z otyłością.

Słowa kluczowe: nadwaga, otyłość, białka ostrej fazy.

Introduction. An excessive cumulation of fat tissue may lead to infl ammatory process, that is associated with synthesis of acute phase reactants. Only few acute phase proteins were investigated, this paper presents two next acute phase proteins.Aim. Measurement of concentrations of alpha1-acid glycoprotein (AGP) and alpha1-anti-chymotrypsin (ACT), as well as estimation of their glycosylation profi les in sera of over-weight or obese teenagers.Material and methods. 72 persons, aged 15 to 18, 40 girls and 32 boys were enrolled. From every subject blood was drawn once, serum was gained and concentrations of the acute phase proteins under study were measured by rocket immunoelectrophore-



sis, whereas glycosylation profi les were estimated using crossed immunoelectrophoresis with Concanavalin A as a ligand.Results. Elevated concentrations of both alpha1-acid glycoprotein (AGP) and alpha1-antichymotrypsin (ACT) were found in all subjects, especially in obese teenagers. Glyco-sylation profi les of both proteins showed increased reactivity with ConA, what is regarded as marker of acute infl ammation.Conclusions. Excessive fat tissue deposition caused eleveation of the concentrations of the acute phase proteins under study and to alterations in their glycosylation profi les similar to those reported earlier in acute infl ammatory conditions. Both alterations were more expressed in males, especially with obesity.

Key words: overweight, obesity, acute phase proteins.

Wstęp

Praca przedstawia związek pomiędzy nadmierną masą ciała a zmianami do-tyczącymi białek ostrej fazy u nastolatków w wieku 15–18 lat. Otyłość (łac. obesitas, ang. obesity) to takie nagromadzenie tkanki tłuszczowej w organi-zmie, które przekracza jego fi zjologiczne potrzeby i możliwości adaptacyjne i może prowadzić do niekorzystnych skutków dla zdrowia. Za otyłość uważa się stan, w którym tkanka tłuszczowa stanowi więcej niż 20% całkowitej masy ciała u mężczyzn oraz 25% u kobiet [1].

Liczne prace pokazują otyłość nie tylko jako wynik nadmiernego odkładania substancji zapasowych, ale także jeden z elementów błędnego koła rekrutacji makrofagów, produkcji prozapalnych cytokin i upośledzenia funkcji adipocytów. Tkanka tłuszczowa staje się nie tylko miejscem akumulacji nadmiaru substra-tów energetycznych, ale organem generującym własny wzrost i wpływającym na przestrojenie metabolizmu całego organizmu. Czynnikami prognostyczny-mi gromadzenia się makrofagów w tkance tłuszczowej są BMI i średni rozmiar adipocytów [2]. Gromadzące się makrofagi podtrzymują, a także nasilają stan zapalny, produkując miejscowo prozapalne substancje i powodując ich nasiloną syntezę w wątrobie.

Jedną z początkowych substancji sygnałowych procesu zapalnego jest in-terleukina 6 (IL-6), a jednym z efektów biologicznych jej działania jest wzmaganie syntezy białek ostrej fazy w wątrobie. W procesach odporności wrodzonej jest to jeden z elementów systemu obronnego, przejaw działania przywracającego homeostazę, chociaż białka te są tradycyjnie postrzegane jako laboratoryjny wykładnik stanu zapalnego i czasami stosowane w praktyce klinicznej [3].

Wykazano, że stężenia IL-6 i CRP w surowicy krwi korelują dodatnio z całkowitą masą tkanki tłuszczowej, a ujemnie ze stężeniem alfa2-makroglo-buliny, antyproteazy przeciwdziałającej niszczeniu tkanek np. przez proteazy pochodzenia granulocytarnego. Może to być jeden z powodów przyspiesze-nia procesu starzenia się, polegającego na ubytku masy mięśni szkieletowych. Związek otyłości z sarkopenią można było potwierdzić na podstawie wszystkich uznanych klinicznie wykładników otyłości [4].

Wykładniki procesu ostrej fazy u otyłych nastolatków


Uważa się, że podwyższone stężenie TNFalfa, IL-1 i IL-6, występujące w or-ganizmie przez dłuższy czas, może prowadzić do mechanizmu nasilania reakcji zapalnej już przez samą tkankę tłuszczową, czyli do mechanizmu błędnego koła [5].

W badaniach przeprowadzonych u dorosłych z zespołem metabolicznym wykazano podwyższone stężenia szeregu białek ostrej fazy, co jednoznacznie przemawia za istnieniem nasilonego procesu zapalnego u tych chorych, a za-tem za istotnym ryzykiem rozwoju miażdżycy i innych chorób o podłożu meta-bolicznym: cukrzycy typu drugiego, nadciśnienia tętniczego czy niewydolności nerek. Nasileniu zmian zapalnych sprzyjał zwłaszcza wysoki wskaźnik WHR, czyli otyłość brzuszna [6]. U dzieci jednak chętniej porównuje się masę ciała z wynikami dla całej populacji (tablice centylowe), choć u starszych nastolatków można posłużyć się wskaźnikiem BMI. Badań nad wykładnikami stanu zapalne-go, a zwłaszcza nad białkami ostrej fazy u dzieci otyłych jest niewiele.

Materiał i metody

Badania zostały przeprowadzone w ramach realizacji projektu badawczego [Funkcjonalne, psychologiczne i biochemiczne skutki nadwagi i otyłości mierne-go i znacznego stopnia u dzieci i młodzieży w wieku od 7 do 18 lat. Nr: 0287/B/P01/2008/35], realizowanego przez Katedrę Fizjoterapii, Reumatologii i Reha-bilitacji, w oparciu o turnusy rehabilitacyjne dla dzieci z nadwagą, prowadzone przez Szpital Uzdrowiskowy nr 3 im. Dr. Markiewicza w Ciechocinku. W ramach tego projektu badawczego poddano badaniu dzieci i młodzież, uczestniczące w turnusach rehabilitacyjnych mających na celu redukcję masy ciała i eduka-cję zdrowotną. Wszyscy uczestniczący w badaniach zostali zmierzeni i zważeni standardowymi metodami, uzyskane wyniki porównano z tablicami centylowy-mi dla polskiej populacji w odpowiednim wieku. Dla starszej grupy wiekowej możliwe było również wyliczenie indeksu masy ciała (BMI) i na tej podstawie podzielono badanych na osoby z nadwagą (BMI pomiędzy 25 a 30) oraz na osoby z otyłością (BMI powyżej 30). Wszyscy badani z grupy wiekowej 15–18 lat mieścili się w zakresie powyżej 95 centyla norm populacyjnych. U wszystkich uczestników oceniono między innymi parametry psychologiczne związane z po-strzeganiem siebie i radzeniem sobie ze stresem, a także zmierzono ich spraw-ność fi zyczną testem EUROFIT. U wszystkich dzieci, poza innymi parametrami objętymi projektem badawczym, dokonano jednorazowo, na początku turnusu, oceny wybranych białek ostrej fazy w surowicy. Na pobranie próbki krwi zgodę wyrazili rodzice lub opiekunowie wszystkich dzieci.

Oznaczeniem objęto stężenia dwóch białek: kwaśnej alfa1-glikoprote-iny (AGP) i alfa1-antychymotrypsyny (ACT), a także ocenę profi li glikozylacji z konkanawaliną A (ConA) jako ligandem. Białka te były uprzednio badane w różnych stanach fi zjologicznych i patologicznych, a zespół posiada doświad-czenie w interpretacji wyników. Samo zmierzenie stężenia daje wprawdzie in-formację o nasileniu ewentualnych procesów zapalnych, nie pozwala jednak na ocenę ich charakteru (tj. czy proces ma charakter ostry, czy przeszedł w fazę przewlekłą).



Jako grupę odniesienia wykorzystano wyniki badań prowadzonych od wie-lu lat przy okazji współprac z różnymi jednostkami klinicznymi. Na pobrania od zdrowych dzieci każdorazowo uzyskiwano uświadomioną zgodę rodziców dziecka. Grupę te dobrano pod kątem płci i wieku do grupy badanej.

Stężenia poszczególnych białek oznaczano metodą immunoelektroforezy rakietkowej wg Laurella [7], z wykorzystaniem roztworu standardowego dla bia-łek surowicy ludzkiej przy użyciu przeciwciał i roztworów standardowych fi rmy DAKOCytomation (Dania). Pole powierzchni utworzonego precypitatu było pro-porcjonalne do ilości antygenu obecnego w badanej surowicy.

Badania profi li glikozylacji obu białek polegały na określeniu ich reaktyw-ności z konkanawaliną A (ConA, z fi rmy SIGMA). Do badania wykorzystano metodę krzyżowej immunoelektroforezy powinowactwa wg Bøg-Hansena [8]. Odsetek poszczególnych wariantów danego białka, różnie reagujących z Con A mierzono metodą planimetryczną, zliczając pola powierzchni odpowiadają-cych im precypitatów. AGP z surowicy zdrowego człowieka dzieli się na cztery warianty: W0 - nie reagujący z ConA, W1 i W2 – reagujące odpowiednio słabo i mocniej. W przebiegu procesów zapalnych pojawia się jeszcze jeden wariant, silnie reagujący z ConA. Dla ACT opisano występowanie czterech wariantów, od A1 do A4, wszystkie w pewnym stopniu reagujące z ConA. Fizjologicznie u małych dzieci, a także podczas ostrych stanów zapalnych obecny jest jeszcze wariant A5, bardzo silnie reagujący. Podczas stanów zapalnych o charakterze ostrym (uraz, oparzenie, zakażenie bakteryjne) pojawiają się w wyższych odset-kach warianty silniej reagujące z ConA (W2 i W3 dla AGP, oraz A4 i A5 dla ACT), podczas gdy wyższe odsetki wariantów słabiej reagujących (odpowiednio W0 i A1) towarzyszą przewlekłym procesom zapalnym.

Analiza statystyczna: zbadano normalność rozkładu mierzonych zmiennych i obliczono średnie z odchyleniem standardowym. Różnice między grupami były badane testem t-Studenta, za poziom istotności przyjęto p < 0,05.

Wyniki badań

U wszystkich badanych odnotowano podwyższone stężenia badanych białek ostrej fazy (AGP i ACT) w porównaniu do stężeń zmierzonych u rówieśników o prawidło-wej masie ciała. Nieco wyższe były także stężenia badanych białek u osób z oty-łością w porównaniu do osób tej samej płci, których BMI pomiędzy 25 a 30 uznano za wykładnik nadwagi, jednak ze względu na duży rozrzut wyników nie wykazano znamienności statystycznej. Wyższe stężenia AGP notowano u chłopców.

Profi le glikozylacji badanych białek wykazały wyższą reaktywność obu gli-koprotein z ConA, co wskazuje na obecność większej liczby cząsteczek obar-czonych mniej rozgałęzionymi bocznymi oligosacharydami. Obraz taki opisy-wano w ostrych stanach zapalnych. Zmiany dotyczyły przede wszystkim AGP, z literatury wiadomo, że zmiany profi lu glikozylacji ACT są zwykle mniej nasilone. Również jeśli chodzi o glikozylację, większe rozbieżności w stosunku do obrazu obserwowanego u osób w tym samym wieku i tej samej płci, ale z prawidłową masą ciała notowano u chłopców. Szczegółowe wyniki zamieszczono w tabeli 1.



Tabela 1. Wyniki badania stężeń i profi li glikozylacji badanych białek ostrej fazy u dzieci w wieku 15–18 lat z nadwagą lub otyłością, w porównaniu z dobraną wiekowo grupą bez cech nadwagi

Parametr

Grupa referencyjna, dziewczęta

n = 10

Grupa referencyjna,

chłopcyn = 12

Dziewczęta, BMI

między 25 a 30, n = 15

Dziewczęta BMI 30

i powyżej n = 25

Chłopcy, BMI między 25

a 30 n = 9

Chłopcy, BMI 30

i powyżej n = 23

Wiek [lata] 16,3 ± 0,8 16,7 ± 0,5 15,8 ± 0,9 16,2 ± 0,5 15,7 ± 0,3 16,1 ± 0,9

BMI 23,2 ± 0,5 21,4 ± 0,6 26,3 ± 1,8 32,8 ± 2,5# 28,7 ± 1,3 34,3 ± 2,8

AGP [mg/L] 795 ± 194 802 ± 298 998 ± 332* 1000 ± 290 1025 ± 371* 1121 ± 315*

W0% 43 ± 2 44 ± 3 45 ± 5 42 ± 4 40 ± 7* 40 ± 9*

W1% 45 ± 3 46 ± 3 46 ± 4 48 ± 3 48 ± 6 49 ± 9

W2% 9 ± 1 10 ± 1 13 ± 3* 12 ± 4 14 ± 8* 12 ± 4*

W3% 2 ± 1 1 ± 1 3 ± 1 4 ± 1 6 ± 4* 7 ± 4*

ACT[mg/L] 351 ± 54 359 ± 78 385 ± 136* 387 ± 123*# 379 ± 138* 392 ± 147*#

A1% 21 ± 2 22 ± 4 24 ± 8 25 ± 16*# 26 ± 13* 24 ± 14*

A2% 34 ± 3 32 ± 2 32 ± 5 34 ± 8 34 ± 9 32 ± 6

A3% 22 ± 3 22 ± 3 20 ± 9 19 ± 9 21 ± 9 23 ± 11

A4% 22 ± 2 23 ± 4 24 ± 6* 25 ± 6* 27 ± 10* 28 ± 8*

A5% 3 ± 1 4 ± 1 9 ± 7* 8 ± 6*# 9 ± 3 5 ± 5

* – Różnica w porównaniu z grupą kontrolną, p < 0,05 # – Różnica ze względu na BMI, p < 0,05Źródło: badania własne* – difference versus control group, p < 0.05# – difference due to BMI values, p < 0.05Source: own data

Omówienie wyników

Stężenia obu badanych białek u zdrowych nastolatków o prawidłowej masie ciała w wieku 15–18 lat nie odbiegały od wartości obserwowanych u doro-słych, podobnie profi le glikozylacji obu białek były podobne do opisywanych u osób dorosłych. Na podstawie dotychczas przeprowadzonych badań własnych i danych literaturowych można stwierdzić, że stężenie AGP jest stabilne we wszystkich grupach wiekowych, natomiast wzrost stężenia jest zawsze reakcją na procesy zapalne lub inne patologie. Obserwowane w grupach z nadwagą i otyłością stężenia tego białka wykraczają ponad normy u osób zdrowych.

Jeśli chodzi o ACT, to stężenie tej glikoproteiny jest zdecydowanie niższe w wieku przedpokwitaniowym i rośnie do zakresu obserwowanego u osób dorosłych po okresie pokwitania. W objętej badaniami grupie odniesienia, w wieku 15–18 lat, stężenia mieszczą się w granicach obserwowanych u zdrowych osób dorosłych, natomiast w grupach badanych są wyższe. ACT również reaguje wzrostem stężenia na procesy zapalne i martwicze, co już opisywano wielokrotnie. U nastolatków z nadwagą i otyłością różnica w sto-sunku do rówieśników o prawidłowej masie ciała nie jest tak wyrażona jak w przypadku AGP, stężenie ACT jest mniej podatne na wahania związane z pro-



cesami długotrwałymi (szybciej powraca do wartości wyjściowych). Tym bardziej wydaje się być niepokojące, że stężenie to jednak było wyższe u nastolatków z nadwagą i otyłością niż u osób o prawidłowej masie ciała.

Podwyższone było zwłaszcza stężenie AGP u chłopców, co opisywano już wcześniej w młodszej grupie wiekowej (12–14 lat) [9]. Nadmiar tkanki tłusz-czowej wydaje się bardziej zakłócać metabolizm organizmów męskich, co jest zgodne z obserwacją, że fi zjologicznie zawartość tkanki tłuszczowej u mężczyzn powinna być niższa niż u kobiet. Po raz kolejny należy odnotować, że grupa nastolatków płci męskiej z tak dużą nadwagą i otyłością jest grupą ryzyka wo-bec szeregu chorób cywilizacyjnych. Populacja chłopców i młodych mężczyzn z nadwagą jest zagrożona zmianami miażdżycowych, które w późniejszym wieku przekładają się na choroby serca, naczyń i narządów wewnętrznych. Estrogeny u kobiet wydają się działać ochronnie, stąd być może mniejsze nasilenie zmian, obserwowane u dziewcząt z badanej grupy. Znalazło to odbicie także w wyni-kach badań sprawnościowych, wypadających gorzej u nastolatków płci męskiej, a podłoże metaboliczne stanowi niekorzystny czynnik prognostyczny [10].

Zmieniony profi l glikozylacji AGP u dzieci z nadwagą, a zwłaszcza z otyłością, można jednoznacznie interpretować jako obecność stanu zapalnego o charakterze ostrym, wprawdzie o niewielkim nasileniu, co potwierdzają niezmienione wyniki ru-tynowych badań laboratoryjnych (wykonane na potrzeby grantu), ale istniejącego w organizmie, przy wykluczeniu wszelkich objawów wskazujących na podłoże infek-cyjne czy na obecność utajonych ognisk zapalenia. Natomiast w oparciu o doniesie-nia z piśmiennictwa można wnioskować, że jest to obraz związany z wytwarzaniem prozapalnych cytokin przez tkankę tłuszczową. Zmianie profi lu glikozylacji towarzy-szyło podwyższone stężenie AGP, obie tendencje były bardziej nasilone u chłopców.

Profi l glikozylacji ACT wykazywał również tendencję do nasilonej reaktywno-ści z ConA, i choć stężenie było jedynie miernie podwyższone, jest to obraz nie-pokojący. Antychymotrypsyna jest antyproteazą o działaniu ochronnym wobec własnych białek organizmu. Jej podwyższone stężenie ostrzega przed procesa-mi niszczenia tkanek, np. rozpadem mięśni, co może się przyczyniać do gorszej sprawności fi zycznej badanych nastolatków [11, 12]. Wydaje się znamienne, że zaburzenia te również dotykały bardziej chłopców. Wyniki już publikowa-ne przez innych autorów wskazują, że nadmiar tkanki tłuszczowej wiąże się z produkcją czynników wyzwalających stan zapalny [13]. Niniejsze wyniki badań są tego dalszym potwierdzeniem.

Wnioski

Podwyższone stężenie AGP i miernie podwyższone stężenie ACT wska-1. zują na związek pomiędzy nadwagą i otyłością a stanem zapalnym.Na podstawie badania profi lu glikozylacji można stwierdzić, że proces 2. ten ma charakter ostry.Otyłość powoduje większe zaburzenie białek ostrej fazy u chłopców.3.



Piśmiennictwo

Tatoń J., Czech A., Bernas M.1. Otyłość. Zespół metaboliczny. PZWL, Warszawa 2007.Wellen, K.E., Hotamisligil G.S. Obesity-induced infl ammatory changes in adipose 2. tissue. J. Clin. Invest., 2003, 112, 1785-1788.Schrager M.A., Metter J.E., Simonsick E., Ble A., Bandinelli S., Lauretani F., Ferrucci 3. L. Sarcopenic obesity and infl ammation in the InCHIANTI study. J. Appl. Physiol., 2007, 102, 919-925.Cesari M., Kritchevsky S.B., Baumgartner R.N., Atkinson H.A., WHJ Penninx B., Lenchik 4. L., Palla S.L., Ambrosius W.T., Tracy R.P., Pahor M. Sarcopenia, obesity, and infl am-mation—results from the Trial of Angiotensin Converting Enzyme Inhibition and Novel Cardiovascular Risk Factors study 1–3. Am. J. Clin. Nutr., 2005, 82, 428-344.Pearson T.A., Mensah G.A., Alexander R.W., Anderson J.L., Cannon R.O. III, Criqui 5. M., Fadl Y.Y., Fortmann S.P., Hong Y., Myers G.L. et al. Markers of infl ammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: a statement for healthcare professional from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation, 2003, 107, 499-511.Bogdański P., Chyrek R., Pupek-Musialik D., Jabłecka A. Ocena stężenia wybranych bia-6. łek ostrej fazy u chorych na zespół metaboliczny. Pol. Merk. Lek., 2006, XXI (121), 12.Laurell C.B. Quantitative estimation of proteins by electrophoresis in agarose gel 7. containing antibodies. Scand. J. Clin. Invest. 1973, 124 (Suppl), 21-28.Bøg-Hansen T.C. Crossed immuno-affi noelectrophoresis: a useful tool to predict the 8. results of affi nity chromatography. Anal. Biochem., 1973, 56, 480-488.Sobieska M., Walczak A., Samborski W. Wpływ nadwagi i otyłości na wybrane białka 9. ostrej fazy u dzieci. Now. Lek., 2012, R 81, 3, 265-267.Fichna P., Skowrońska B. Otyłość oraz zespół metaboliczny u dzieci i młodzieży. 10. Fam. Med.& Prim. Care Rev., 2008, 10 (2), 269-278.Barańska E., Gajewska E., Sobieska M. Otyłość i wynikające z niej problemy na-11. rządu ruchu a sprawność motoryczna dziewcząt i chłopców z nadwagą i otyłością prostą. Now. Lek. 2012, R 81, 4, 337-341.Gajewska E., Sobieska M., Kalmus G., Samborski W. Sprawność fi zyczna dzieci otyłych 12. mierzona testem Eurofi t – badania pilotażowe. Now. Lek., 2010, R 79, 6, 433-437.Kelly A., Marcus M.B. Childhood Obesity, Infl ammation, and Apnea. What Is the Fu-13. ture for Our Children? Am. J. Resp. Crit. Care Med., 2005, 171, 202-203.

Adres do korespondencji:Magdalena SobieskaKatedra Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Poznaniuul. 28 Czerwca 1956 r. 135/14761-645 Poznańtel. 61-8310-248e-mail: [email protected]


WPŁYW DOGOTERAPII NA ROZWÓJ DZIECKA Z AUTYZMEM – AKTUALNY STAN WIEDZY

THE IMPACT OF ANIMAL ASSISTED THERAPY ON DEVELOPMENT OF CHILDREN SUFFERING FROM AUTISM – STATE OF KNOWLEDGE

Tomasz Kubryn

Katedra Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Streszczenie

Jedną z metod dodatkowych rehabilitacji osób z autyzmem jest dogoterapia. Niniejsza praca zawiera zestawienie najnowszych wyników badań na temat wpływu kontaktu z psami na rozwój dzieci z autyzmem. Z przeanalizowanych artykułów można wycią-gnąć wniosek, że dogoterapia wpływa korzystnie na każdą sferę takiej osoby. Kształtuje rozwój społeczny i zawiązywanie relacji z drugim człowiekiem za pośrednictwem psa. Stymuluje procesy poznawcze i komunikację oraz redukuje zachowania trudne. Zaburza też schematyzm w działaniu i dostarcza bodźców zewnętrznych, zapewniając proces integracji sensomotorycznej. Prowadzona w sposób profesjonalny i kompleksowy może się przyczynić do lepszego funkcjonowania dzieci z autyzmem w codziennym życiu.

Słowa kluczowe: dogoterapia, autyzm, rozwój.

Summary

One method of additional rehabilitation of people with autism is an animal assisted ther-apy. This article summarises the latest research fi ndings on the impact of contact with dogs on the development of children with autism. It may be generally concluded that animal assisted therapy for any favours the realm of such person: helps in social devel-opment and allows to develop a relationship with another human being through the dog. It stimulates cognitive processes and communication and allows to reduce behavioural diffi culties. It interferes with a schematic behaviour, and introducing external stimuli, pro-vides the integration process. Carried out in a professional manner and comprehensive, it may contribute to the better functioning of autistic children in everyday life.

Key words: animal assisted therapy, autism, development.

Wstęp

Aby człowiek prawidłowo funkcjonował w życiu codziennym, musi mieć za-spokojone podstawowe potrzeby fi zyczne, psychiczne i społeczne. Zaburze-nie tych sfer, zgodnie z defi nicją WHO, wyklucza możliwość odczuwania do-

Wpływ dogoterapii na rozwój dziecka z autyzmem – aktualny stan wiedzy


brostanu jakim jest zdrowie. W procesie rehabilitacji chorych osób należy w sposób kompleksowy wpływać na każdą z wymienionych płaszczyzn, jednakże w ukierunkowanej na konkretny cel, jednej, wyspecjalizowanej metodzie działa-nia wydaje się być to nieosiągalne. Możliwości stwarza jednak terapia przy udzia-le psów, uzupełniająca uzyskane za pośrednictwem innych form pracy wyniki, a także kształtująca rozwój we wszystkich aspektach życia. Szczególnie waż-ne staje się to u osób cierpiących na autyzm, ponieważ zaburzone są u nich wszystkie wymienione sfery. Ma to również praktyczne zastosowanie, z uwagi na fakt, że osoby te łatwiej wchodzą w relacje ze zwierzętami. Stawia to przed tą dziedziną nowe możliwości niesienia pomocy w procesie leczenia.

Dogoterapia

Dogoterapia jest formą dodatkowej rehabilitacji, obejmującą poza terapeutą specjalnie przygotowanego i przeszkolonego psa, który jest pod opieką swoje-go przewodnika. Kierowana jest głównie do dzieci z zaburzeniami rozwojowymi, ale jej efekty są widoczne również w leczeniu osób dorosłych [1].

Owa defi nicja kształtowała się przez wiele lat. Pozytywne skutki oddziaływania interakcji z czworonogami znane były już w starożytności, ale tak naprawdę za prekursora tej metody uważa się doktora Borisa Levinsona, który na podstawie własnych obserwacji wydał dwie publikacje: Pet-Oriented Child Psychotherapy (1969) oraz Pets and Human Development (1972) [1]. Przedstawione w nich korzystne efekty poprawy funkcjonowania w różnych sferach życia (społecznej, emocjonalnej i ruchowej) zaowocowały coraz większym zainteresowaniem tym rodzajem działań i dalszymi badaniami nad ich skutecznością. W Polsce dogo-terapia zaczęła rozwijać się od 1996 r., kiedy to na konferencji dotyczącej „Świa-towego Dnia Zwierząt” swoje zdanie na ten temat ujawniła Maria Czerwińska. Podobnie jak u Levinsona, podstawą do jej twierdzeń były doświadczenia po-wstałe na skutek obserwacji dzieci. W jej przypadku podopieczni uczestniczyli w przygotowaniach do fi lmu pt. „Widzę”. Czerwińska zauważyła, że kontakt dzieci z psami wywoływał szereg pozytywnych, określonych przez nią „dobrych” efek-tów [2]. Stało się to przyczyną rozkwitu dogoterapii w następnych latach oraz pojawienia się wielu fundacji, ukierunkowanych właśnie na tę dziedzinę medycz-ną. W 2006 roku, na terenie Poznania, powstała fundacja „Mały Piesek Zuzi”, działająca na rzecz rehabilitacji i szerzenia wiedzy kynologicznej, dzięki której usystematyzowano defi nicję i założenia dogoterapii.

Leczenie przy pomocy psów obejmuje działanie w zakresie planowania zajęć i dostosowywania ich do indywidualnych potrzeb dziecka. Taki model przebie-gu ćwiczeń zakłada program AAT (Animal Assisted Therapy). Wykwalifi kowana kadra, z wykształceniem kierunkowym w zakresie fi zjoterapii, pedagogiki spe-cjalnej lub psychologii, ustala szczegółowe cele i poziomy postępowania, okre-ślając również czas trwania zajęć, który nie powinien przekraczać 45 minut. Jest to jednak uzależnione od potrzeb dziecka. Oprócz tak jednolitej, ukierunkowanej i dokumentowanej terapii, istnieją inne jej rodzaje. Kolejny program AAA (Ani-mal Assisted Activities) stwarza możliwość aktywizacji w nieco luźniejszej, mniej

Tomasz Kubryn


schematycznej formie. Korzyści płynące z czystej zabawy i przyjemności prze-bywania ze zwierzęciem obejmują między innymi wzrost wydzielania endorfi n i redukcję stresu. Ostatni wyróżniany model, AAE (Animal Assisted Education) może być przeplatany w obu poprzednich i polega głównie na działaniach edu-kacyjnych skierowanych nie tylko do pacjentów, lecz również ich rodziny i ogółu społeczeństwa.

Efekty wyżej wymienionych działań dotyczą każdej sfery człowieka. Celem może być poprawa w zakresie rozwoju ruchowego (np. zwiększenie możliwości motorycznych i wpływ na napięcie mięśniowe), psychicznego (poprawa rozwoju funkcji poznawczych) czy też społecznego (pozytywny wpływ na zawiązywanie i podtrzymywanie relacji międzyludzkich), zależnie od potrzeb i jednostki choro-bowej pacjenta [3]. Przed rozpoczęciem zajęć należy porozumieć się z innymi specjalistami, aby terapia przebiegała w sposób kompleksowy i podtrzymywała wcześniej uzyskane funkcje. Odbiorcami metody są najczęściej dzieci z całą gamą zaburzeń rozwojowych: mózgowym porażeniem dziecięcym, autyzmem, zespołem Aspergera, zaburzeniami lękowymi, problemami w szkole, ale także osoby dorosłe, samotne czy też z obniżonym poziomem nastroju.

Istnieją także zjawiska wykluczające możliwość uczestniczenia w zajęciach dogoterapeutycznych. Podstawowym problemem jest uczulenie na sierść psa o objawach, których nie można zniwelować. Kolejne to lęk o silnym nasileniu, na redukcję którego również w żaden sposób nie można wpłynąć oraz infekcje i stany zapalne występujące u dziecka.

Analizując wyżej wymienione wskazania i przeciwwskazania, zaobserwować można, że bardzo istotne staje się nie tylko skupienie uwagi na pacjencie, ale i na psie. Musi on być przebadany i pochodzić ze sprawdzonego źródła. Jest to niezwykle ważne, gdyż czworonóg, który w swój życiorys ma wpisaną historię pogryzień lub inne przykre doświadczenia, z oczywistych przyczyn nie może być godny zaufania [1]. Istniejąca w Polsce lista psów agresywnych również wyklucza widniejące na niej rasy, z uwagi na predyspozycje do nieprzewidy-walnych zachowań. W opozycji do niej, istnieją psy o szczególnie przyjaznym usposobieniu. Wymienić tu można retrievery (labradory i goldeny), spaniele, a także coraz częściej psy ras „małych”. Zwierzę musi być szkolone już od szcze-niaka. Przewodnik powinien zabierać pupila w różne miejsca, przebywać z nim wśród różnych ludzi i postępować z ogólnie przyjętymi zasadami „złotej dwu-nastki”. Kiedy pies jest gotowy do uczestniczenia w zajęciach, zadaniem prze-wodnika jest umiejętność odczytywania jego reakcji i wysyłanych w sytuacjach stresowych tzw. „calming sygnals” (sygnałów uspokajających), a także dbanie o to, żeby jego aktywność w czasie trwania zajęć nie przekroczyła 30%.

Charakterystyka autyzmu

Podobnie jak następował proces ewolucji zagadnień dotyczących zmian w de-fi niowaniu dogoterapii, zmianom podlegało też postrzeganie autyzmu. Jako pierwszy termin ten wprowadził w 1943 roku austriacko-amerykański lekarz Leo Kanner [4]. Na podstawie swoich kilkuletnich obserwacji grupy jedenastu dzieci



stwierdził, że wszystkie wykazują tendencję dążenia do samotności, problemy w tworzeniu relacji z drugim człowiekiem oraz zaburzenia mowy i obsesyjną preferencję do stałości otoczenia. Po zestawieniu zauważonych objawów, na-wiązał nazwą do greckiego słowa autos („sam”). Określenie to funkcjonowało przez duży przedział czasu, a odchodzenie od przyjętych kryteriów, w których za winnych chorobie uważano „chłodnych uczuciowo” rodziców, rozpoczęto dopiero w latach 80-tych. Wówczas Amerykańskie Towarzystwo Psychiatrycz-ne ujęło autyzm w całościowych zaburzeniach poznawczych, wpływających na różne obszary sfery psychicznej. Wreszcie w 1992 roku, wg Światowej Or-ganizacji Zdrowia (WHO), ustalono cechy charakterystyczne dla tej jednost-ki chorobowej [4]. Problemem stało się wówczas wykazanie istotnych różnic w autyzmie i zespole Aspergera, jednak w kolejnych latach sprostano i temu wyzwaniu. Różnice dotyczyły przede wszystkim sfery komunikacji i poznaw-czej, których rozwój w przypadku osób z zespołem Aspergera przebiega w zna-czącej większości w sposób prawidłowy. Z kolei na zupełnie inną rzecz uwagę zwróciła Uta Frith [5]. Wykazała truizm podziału autyzmu na wczesnodziecięcy i dziecięcy, uzasadniając to faktem, że te same objawy mogą pojawić się rów-nież w późniejszych etapach rozwoju.

Współcześnie charakterystyka osoby z autyzmem staje się bardziej klarow-na. Theo Peeters, badając przypadki tego schorzenia przez kilka lat, potwierdza występowanie zakłóceń w trzech sferach [6]. Pierwsza z nich dotyczy komunika-cji. Zaburzenia mowy dotyczą nie tylko jej ekspresji i umiejętności łączenia słów, ale także rozumienia, spójności i stosowania określeń do całości. Dla przykładu, dzieci są w stanie nauczyć się, że uczestniczący w terapii labrador retriever to pies, natomiast termin ten stosują wyłącznie do tego, jednego, znanego im zwie-rzęcia. Nie potrafi ą nazwać tak jamnika, owczarka collie i każdego innego psa. Kolejne zaburzenia występują w sferze społecznej. Trudności dotyczą przede wszystkim braku umiejętności odczytywania emocji drugiego człowieka oraz ich ekspresji. Uniemożliwia to wchodzenie w jakąkolwiek głębszą relację z ludźmi – autyści nie potrafi ą odczytać intencji i zachowań takich osób, natomiast chorzy nie podążają za ich reakcjami. Ostatni problem dotyczy schematów zachowań. Utrwalone i powtarzane wzorce odpowiednich czynności (jak np. uderzanie rąk i zaciskanie zębów) pojawiają się nie tylko w przypadku niwelowania stresu i poszukiwania bezpieczeństwa, ale również ujawniają zamknięty świat stereo-typii ruchowych i trwałych wzorców działań, nie pozwalając na rozwój wyobraźni i myślenia abstrakcyjnego.

Poza wyżej wymienioną triadą zaburzeń, u dzieci z autyzmem dostrzec można także inne objawy, często wynikające z głównych [1]. Mają one proble-my w zakresie funkcjonowania ruchowego, poznawczego i emocjonalnego, co jeszcze bardziej utrudnia wejście w jakąkolwiek relację. Takie zakłócenia mogą być również podstawą zachowań trudnych, charakteryzujących się między inny-mi agresją, a w skrajnych przypadkach nawet samouszkodzeniami. Zdarza się, że u podłoża takich działań leżą zaburzenia lękowe, pojawiające się częściej u osób sprawnych intelektualnie [4]. Uwagę należy zwrócić także na proble-my w zakresie integracji sensomotorycznej, na poziomie wszystkich zmysłów. Delecato wyróżnia 3 rodzaje zakłóceń tej sfery [5]. Pierwszy to nadwrażliwość

Tomasz Kubryn


dotykowa. Dziecko, chroniąc się przed bodźcami zewnętrznymi, jest w ciągłej gotowości, aby przed nimi uciec. Angielski neurolog Henry Head twierdzi, że ma to podstawy w funkcjonowaniu niższego ewolucyjnie, pierwotnego układu dotykowego, który w przeciwieństwie do wyższych struktur ma bronić orga-nizm przed wszelkimi bodźcami i doznaniami [5]. Zakłócenia te widoczne są już od pierwszych chwil życia, kiedy noworodek wykazuje niechęć do ssania, a potem mycia. Ponieważ na dłoni i stopie znajduje się dużo receptorów czucia powierzchownego i głębokiego, dziecko woli chwytać przedmioty koniuszkami palców, bądź chodzić na palcach i nie na boso. Nadwrażliwość może dotyczyć także pozostałych zmysłów, w tym układu przedsionkowego i wówczas objawia się lękiem przed utratą równowagi. Drugim rodzajem zakłócenia jest zbyt mała wrażliwość. Skutkuje to poszukiwaniem kontaktu i stymulowaniem się przez samo dziecko, w celu dostarczenia organizmowi bodźców i uspokojenia się. Ostatnim zaburzeniem tej sfery jest tzw. „biały szum”. Nieprawidłowe funkcjo-nowanie układu sensorycznego staje się przyczyną wytwarzania przez osobę własnych bodźców, co sprawia, że są w stanie „słyszeć” i czuć bicie własnego serca, a także tony wydobywane z wnętrza organizmu, co również skutkuje zbyt obszernym docieraniem bodźców, tym razem ze środowiska wewnętrznego.

Etiologia autyzmu wciąż nie są dobrze poznana. Kiedyś wymieniało się głównie koncepcje psychoanalityczne, w których to rodzic był odpowiedzialny za separację społeczną dziecka. Aktualny stan wiedzy wskazuje na przyczyny biologiczne. Podawane są informacje m.in. o komplikacjach w ciąży i porodzie, podłożu genetycznym, toksycznym działaniem ubocznym szczepionek i farma-ceutyków oraz o czynnikach neurologicznych, wpływających na degenerację niektórych obszarów mózgu [5]. Cały czas jednak trwają badania, mające na celu sprecyzowanie tych zjawisk i poznanie dokładnej patofi zjologii.

W terapii dziecka z autyzmem wyróżnia się 3 główne metody działania [1, 4]. Podejście behawioralne zakłada szczegółowy wpływ i zaplanowanie celów dla każdej płaszczyzny życia, aby uzyskać określony efekt. Konkretne i sztywne polecenia wydawane są w czasie krótkich sesji terapeutycznych. Współcześnie coraz częściej odchodzi się od tego konsekwentnego i rygorystycznego działa-nia, ponieważ takie wypracowywanie perfekcyjnych zachowań niesie ze sobą ryzyko stworzenia pozbawionych emocji „ludzi-maszyn”. Przeciwstawną meto-dę leczenia przedstawia podejście społeczne. Główną zasadą jest tutaj podąża-nie za dzieckiem i utrzymanie charakteru zajęć w formie luźnej zabawy. Chociaż za nadrzędny cel stawia się umożliwienie podopiecznemu podejmowania decy-zji i akceptowanie jego wyborów, to wydaje się nie przynosić prognozowanych i pożądanych efektów. Współcześnie najbardziej praktyczne działanie zyskuje podejście rozwojowe. Ta metoda terapii zakłada indywidualne zaspokojenie po-trzeb dziecka i korzysta z obu wymienionych wcześniej rodzajów postępowania. Dzięki profesjonalnemu podejściu do pracy z podopiecznym można jednocze-śnie wykonywać z nim zaplanowane, konstruktywne zadania oraz pozwolić mu na zrealizowanie własnych pragnień i odreagowanie.



Wpływ dogoterapii na rozwój dziecka z autyzmem

Zanim rozpocznie się terapię dziecka z autyzmem, należy porozmawiać z ro-dzicami lub opiekunami oraz z pozostałymi terapeutami, aby wiedzieć, jaką metodą pracują. Jest to bardzo ważne, ponieważ np. podążanie za dzieckiem, podczas gdy jego pozostali terapeuci pracują z nim w dyrektywny, behawioralny sposób, może spowodować niekorzystne, przeciwne do zamierzonych skutki. W fundacji „Mały Piesek Zuzi”, zajmującej się m.in. rehabilitacją osób z zabu-rzeniami ze spektrum autyzmu, pracuje się nad progresem chorych w różnych aspektach życia [1]. W znaczącej części zajęć pies jest motywatorem, ale dodat-kowe ćwiczenia i zabawy z jego udziałem korzystnie wpływają na rozwój dzieci. Zaburzenia w wyrażaniu uczuć mogą zmniejszać ćwiczenia przytulania się do psa i głaskania go – dziecko uczy się poprawnie odczytywać emocje zwierzęcia, a także wpływa na ekspresję własnych doznań. Podobnie jest z karmieniem psa. Autysta uczy się wyrabiania w sobie poczucia odpowiedzialności za drugą istotę, a kiedy pies zjada smakołyk z ręki, stymuluje dotykowo nadwrażliwość pacjenta. Podobne efekty zauważane są w przybijaniu piątki dłonią dziecka z łapą czworonoga. Dogoterapia wpływa także na sferę komunikacji i rozwoju funkcji poznawczych. Odpowiednim przykładem ćwiczenia w tym zakresie jest wydawanie psu komend. Podopieczny doskonali swoją mowę i zwiększa się jego poczucie wartości. Innym zajęciem doskonalącym umiejętności poznawcze jest kulanie dużą kostką do gry i głośne liczenie wyrzuconych oczek. Motywują-ce dla pacjenta jest to, że kładzie na oczkach kostki smakołyki dla psa, który na wydaną komendę je zjada. Kontakt ze zwierzęciem ma także znaczący wpływ w przestrzeni społecznej. Często dziecko tworzy więź w pierwszej kolejności ze zwierzęciem, a ćwiczenia przejścia pod psem (stojącym na czterech łapach, tworząc pewnego rodzaju tunel) wymagają pełnego zaufania, jakim darzy ono czworonoga.

Podobne efekty zauważa także wielu badaczy. Norton przedstawił w swo-jej pracy wyniki badań, dzięki którym wprost stwierdził, że u osób z autyzmem pies jest „socjalnym katalizatorem” [7]. Dzięki terapii wzrastała świadomość i umiejętność odczuwania przyjaźni, a także większe zaangażowanie w pozostałych działaniach, po uprzednim przebywaniu w towarzystwie psa. Opisał także zna-czący spadek przejawiania agresji i zachowań trudnych i ogólnie lepszy poziom funkcjonowania dzieci, u których pies przebywa na stałe w domu rodzinnym. Pojawia się pytanie, czy rzeczywiście na te wszystkie korzystne efekty wpły-wać może obecność psa. Kwestię tę rozwiązały badania F. Martina i J. Farnum, którzy pracowali z dziećmi przy pomocy trzech aktywności [8]. Pierwszą była niesocjalna zabawka (np. piłka), drugą pluszowy, wypychany pies, natomiast ostatnią, uczestniczące w terapii żywe zwierzę. Autorzy zauważyli, że w więk-szej ilości przypadków, dzieci skupiały bardziej uwagę oraz wykazywały większe chęci komunikacji, kiedy podczas sesji obecny był żywy pies. Postawili wnio-ski, które wskazywały na rzeczywiste, pozytywne skutki AAT w terapii zaburzeń w sferach społecznych i komunikacji.

Kanadyjscy badacze K. Burrows, C. Adams i J. Spiers posunęli się o krok dalej w swoich stwierdzeniach niż Norton [9]. Prowadzili kwestionariusze wśród

Tomasz Kubryn


rodzin z osobami, które miały autyzm oraz posiadały psa. Wywiad dostarczył im informacji, jak rodzice dziecka z autyzmem postrzegają wpływ zwierzęcia na przezwyciężanie choroby. Okazuje się, że rodzice odczuwali dużo większy poziom bezpieczeństwa, od kiedy w ich domu pojawiło się zwierzę, ale nie tyl-ko. Według nich, obecność psa w domu wpłynęła na wzajemne poprawienie się stosunków pomiędzy członkami rodziny i stworzenie więzi oraz wzajemnej akceptacji. Zauważyli także, że pozostałe osoby bardziej rozumiały zachowania dzieci z autyzmem i podchodziły do nich z większą empatią.

Wykazano również wpływ dogoterapii na koncentrację uwagi i procesy pa-mięciowe. Jest tutaj podkreślana jej znacząca, motywacyjna funkcja. A. Proth-mann, M. Bienert oraz M. Ettrich sprawdzali zależność wdrożenia u dzieci pro-gramu AAT od ich rozwoju poznawczego [10]. U osób, u których zastosowano tę formę leczenia szybciej kształtowały się procesy myślowe i zauważono więk-sze skoncentrowanie na wykonywanych zadaniach niż u osób, które były pod-dane podobnej terapii bez zwierzęcia. Wystarczyła sama obecność psa, aby te ćwiczenia były wykonywane w sposób bardziej efektywny i precyzyjny oraz z większym zaangażowaniem. Pozytywne efekty w stosowaniu programu AAT zaobserwowała także Nikki Evans wraz z Claire Gray [11], zarówno w sferze społecznej, jak i ruchowej, ale tylko i wyłącznie po profesjonalnym podejściu do pacjenta.

Motyw psychospołecznego oddziaływania psów na dzieci z autyzmem znaj-duje także odzwierciedlenie w literaturze. Po przeczytaniu książki pt. The cu-rious incident of the dog in the night, W.C. Jackson postanowił opisać swoje refl eksje [12]. Bohaterem jest 15-letni chłopiec z autyzmem – Christopher, przy-wiązany bardzo do swojego psa. Kiedy pewnej nocy ktoś zabija czworonoga, dziecko, które wcześniej nie cechowała zdolność wyrażania uczuć i jakakolwiek ekspresja emocji, ukazuje jak silne było przywiązanie do zwierzęcia i postana-wia odnaleźć sprawcę. Chłopiec bardzo przeżywa utratę przyjaciela, z którym rozumiał się lepiej niż z rówieśnikami. Dzięki tej historii i własnemu doświad-czeniu Jackson zauważa jak dużą rolę w rozwoju społecznym i emocjonalnym może odgrywać pies.

Oprócz wymienianych, korzystnych cech w terapii istotne jest to, że dzieci przejawiają naturalne zainteresowanie światem zwierząt, co opisują w swojej pracy Mona J. Sams, Elizabeth V. Fortney oraz Stan Willenbring [13], jak również dr Grandin, która sama stwierdziła, że autyzm pomógł jej zrozu-mieć zwierzęta. Przypisuje im również osiągnięcia w nauce i samopozna-niu. Badacze uzyskali też informacje na temat obserwacji dzieci autystycz-nych, które kiedy były smutne podchodziły do psów i głaskały je. Twierdzą, że takie osoby empatię wyrażą chętniej w stosunku do zwierząt niż do ludzi. Ludzkie zachowania są dla nich bardzo trudne do przewidzenia i aby je zro-zumieć potrzebna jest subtelna umiejętność odczytu komunikacji werbalnej i niewerbalnej, której dzieci z autyzmem nie mają. Takie zaburzenia postrzegania mogą być również przyczyną przejawiania się zachowań trudnych. Naukowcy przeprowadzili badania, w których część dzieci z autyzmem uczestniczyła w zaję-ciach, grach i zabawach w towarzystwie psa terapeutycznego, a część bez niego. U podopiecznych biorących udział w zajęciach z asystą zwierzęcia, zaobser-



wowali wiele pozytywnych skutków. Wykazywały one większą spontaniczność w wysławianiu się, a zadania sprawiały im mniej kłopotów, niż pozostałym oso-bom. W trakcie trwania gier i zabaw przejawiały również mniej stereotypów ruchowych i wykazywały wyższe inicjacje socjalne. Badania zatem wykazały korzystne oddziaływanie dogoterapii w każdej podstawowej, zakłóconej płasz-czyźnie osoby cierpiącej na autyzm.

Terapia z udziałem zwierząt odnosi sukcesy nie tylko u dzieci, co opisali w artykule B.P. Velde, J. Cipriani oraz G. Fisher [14]. Wykazali wzrost aktyw-ności podczas ćwiczeń u różnych grup wiekowych, a także redukcję stre-su i odczucie relaksu podczas trwania zajęć. Podchodzili też do zadań z większą cierpliwością, kiedy obok znajdowało się zwierzę. Zaobserwowano także łatwiejsze wchodzenie w relacje z terapeutą za pośrednictwem psa u pod-dawanych terapii ludzi.

Podobnych obserwacji dokonała O. Solomon, obserwując 9-letnią, austra-lijską dziewczynkę Childone, u której autyzm zdiagnozowano w wieku 4 lat [15]. Początkowo przejawiała szereg zachowań trudnych, objawiających się między innymi częstym wpadaniem w złość i krzyczeniem na członków rodziny. Była także wyizolowana z życia rodziny, choć jej bliscy tego nie chcieli. Za sprawą terapeutów rodzice postanowili kupić córce psa i od tego czasu wszystko uległo zmianie. Childone opiekowała się zwierzęciem i zaprzyjaźniła się z nim. Za po-średnictwem zwierzęcia zaczęła też wchodzić w relacje ze swoim rodzeństwem, a potem również z rodzicami. Tak naprawdę to owczarek wprowadził ją w świat uczuć i sprawniejszego funkcjonowania w codziennym życiu.

J. Nawrocka-Rohnka w swoim artykule Wpływ kontaktu z psem na organizm człowieka – przegląd literatury przedstawia również somatyczne oddziaływania dogoterapii na organizm, przejawiające się m.in. obniżeniem poziomu kortyzolu we krwi czy też spadkiem ciśnienia tętniczego [16]. Zwraca również uwagę na zwiększony wzrost motywacji do działania i spadek stresu pod wpływem kon-taktu z psem.

Opis przypadku

Analizując wpływ dogoterapii na rozwój dziecka z autyzmem warto odnieść się do aktualnie prowadzonej terapii w fundacji „Mały piesek Zuzi”. W 2010 roku trafi ł do niej 5-letni chłopiec, u którego, z uwagi na niski wiek, stwierdzono au-tyzm wczesnodziecięcy. W 2012 roku diagnozę zmieniono i w kartę wpisano au-tyzm atypowy. Oprócz prowadzonych w fundacji ćwiczeń, pacjent uczestniczył także początkowo w terapii behawioralnej, integracji sensomotorycznej oraz w zajęciach z logopedą i pedagogiem szkolnym. Z uwagi na zauważony przez rodziców brak aktywności własnej chłopca i zależność od innych osób w podej-mowaniu działania, wycofano podejście behawioralne z leczenia i zastąpiono je mniej dyrektywnym podejściem rozwojowym. Obecnie, poza zajęciami z dogote-rapii i wymienionymi wcześniej metodami pracy, dziecko poddawane jest także terapii RDI (Relationship Development Intervention), nastawionej na stworzenie

Tomasz Kubryn


silnej relacji rodzica z dzieckiem oraz metodzie Handle, ujmującej chorobę holi-stycznie i wprowadzającej do działań elementy integracji sensomotorycznej.

Mama dziecka zauważała największy problem w jego zakłóconych kontak-tach z rówieśnikami, nieumiejętność radzenia sobie z emocjami, a także niepra-widłowości w rozumieniu mowy. Chłopiec często, aby odreagować trudności, stymulował się rękoma. W trakcie trwania terapii mama zauważyła pozytywne efekty u dziecka.

Rehabilitacja przy pomocy psa terapeutycznego była i nadal jest pro-wadzona w siedzibie fundacji, raz w tygodniu przez około 45 minut (czasem godzinę, zależnie od potrzeb dziecka). Od września 2012 roku zajęcia pro-wadzi pedagog specjalny. Terapeutka w głównych objawach występujących u pacjenta, spostrzegła zaburzenia sensoryczne zarówno w postaci nadwrażliwo-ści w zakresie czucia powierzchownego, jak i zbyt małej wrażliwości w stosunku do czucia głębokiego. Podkreśliła też niezdolność chłopca do skupienia uwagi i schematyczność w jego zachowaniu, a także zależność nastroju od warunków meteorologicznych. W przypadku słonecznej pogody dziecko wykazywało dużo większe zaangażowanie i bardziej optymistyczny nastrój niż w przypadku pogo-dy pochmurnej, mroźnej lub deszczowej.

W pracy z dzieckiem terapeutka korzysta z metod niedyrektywnych GPS (Growth Through Play System), które bazują na stworzeniu wspólnego pola uwagi, relacji na płaszczyźnie terapeuta–pacjent oraz mają u podłoża pozytyw-ne wzmocnienia.

Terapeutka ustaliła cele pracy z podopiecznym. Głównym założeniem było oswojenie go z psem oraz próba patrzenia dziecka na zwierzę, jak na żywą istotę. Dodatkowo, podczas zajęć do dziecka trafi ały bodźce sensorycz-ne (np. sierść czworonoga). Jednym z podstawowych celów było wdrożenie w terapię funkcji psa, który poza rolą motywującą miał być dystraktorem, zakłó-cającym schematyczny świat chłopca. Miało to wpłynąć na aktywność dziecka i jego zdolność do podejmowania decyzji, a także na podkreślenie niezależności od innych w pewnych sferach życia. W czasie trwania zajęć terapeutka osiągnę-ła wiele z przedstawionych celów. Obecnie pies podchodzi do chłopca i nie jest w stanie wybić go z rozpoczętej aktywności, jest między nimi również pewnego rodzaju więź. Czas skupiania uwagi został wydłużony, a za pośrednictwem za-bawy rozwinęły się procesy poznawcze i ukształtowana została motoryka mała, w zakresie bardziej precyzyjnych ruchów.

Należy kontynuować terapię i zakładać coraz więcej nowych celów, wzmac-niając te osiągnięte.

Podsumowanie

Reasumując, należy stwierdzić, że istnieją dokładne badania podkreślające ko-rzystne efekty terapii przy pomocy psów z osobami cierpiącymi na autyzm. Z pew-nością pożądane skutki leczenia zależą od profesjonalnego podejścia do pro-blemu i systematycznego kontaktu ze zwierzęciem. Na uwagę zasługuje fakt, że dogoterapia może wpływać pozytywnie na każdą zakłóconą sferę chorego



i kształtować jego rozwój w całościowym ujęciu. Wszystkie jej aspekty nie są jednak jeszcze dobrze poznane, co daje przesłanki do prowadzenia dalszych badań, również w naszym kraju.

PiśmiennictwoPieczyńska N., Nawrocka-Rohnka J, Urban M. Dogoterapia i dogoaktywność – po-1. dobieństwa i różnice, wyd. DubArt, Poznań 2012.Czerwińska M. Terapia z udziałem psa w kontekście historycznym i współcze-2. snym, Terapia z udziałem psów w Polsce. Rozdz. w: Terapia psychopedagogiczna z udziałem psa – wybrane zagadnienia. Pod red: Włodarczyk-Dudka M, Ostróda 2006, 6-12.Nawrocka-Rohnka J. Dogoterapia jako metoda wspomagania rehabilitacji dziecka 3. z zaburzeniami rozwoju. Nowiny Lekarskie 2010, 79, 4, 304-310.Pisula E. Autyzm – od badań mózgu do praktyki psychologicznej – Cognitive Neuro-4. science pod red. prof. Anny Grabowskiej, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2012. Bobkowicz-Lewartowska L. Autyzm dziecięcy – zagadnienia diagnozy i terapii. Ofi -5. cyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków 2007.Peeters T., Clercq de H. New development in autism – the future is today – chapter 6. 14: A Partnership between parents and professionals. Asociacion de Padres de Per-sonas con Autismo 2007.Norton A.7. Can Therapy Dogs Help Kids With Autism?, http://www.webmd.com/bra-in/autism/news/20130226/can-therapy-dogs-help-kids-with-autism, data wejścia 15.05.2013 r.Martin F., Farnum J. Animal-Assisted Therapy for Children with Pervasive Develop-8. mental Disorders. West. Jour. of Nurs. Reserch, 2002, 24(6), 657-670.Burrows K.E., Adams C.L., Spiers J. Sentinels of Safety: Service Dogs Ensure Sa-9. fety and Enhance Freedom and Well-Being for Families With Autistic Children, 2008 Canada.Prothmann A., Bienert M., Ettrich C. Dogs in child psychotherapy: Effects on state 10. of mind. Anthrozoos, 2006, 19(3), 265-277.Evans N., Gray C. 11. The Practice and Ethics of Animal-Assisted Therapy with Children and Young People: Is It Enough that We Don’t Eat Our Co-Workers?, British Journal of Social Work 2012, 42, 600-617.Jackson W.C., Marra T. Dialectical behavior therapy in private practice. Ph.D.New 12. Harbinger publications, Inc., Oakland, Calif., Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2007:9.Sams M.J., Fortney E.V., & Willenbring S. Occupational therapy incorporating ani-13. mals for children with autism: A pilot investigation. American Occupational Therapy Association, 2006, 60, 268-274.Velde B.P., Cipriani J., Fisher G. Resident and therapist views of animal-assisted the-14. rapy: Implications for occupational therapy practice, Australian Occupational Thera-py Journal 2005, 52, 43-50.Solomon O.15. What a Dog Can Do: Children with Autism and Therapy Dogs in Social Interaction, American Anthropological Association, 2010.Nawrocka-Rohnka J. Wpływ kontaktu z psem na organizm człowieka – przegląd 16. literatury. Nowiny Lekarskie 2011, 80, 2, 147-152.

Tomasz Kubryn


Praca powstała dzięki współpracy z Fundacją na rzecz wspomagania reha-bilitacji i szerzenia wiedzy kynologicznej „Mały Piesek Zuzi”, Prezes Zarządu: Joanna Nawrocka-Rohnka

Adres do korespondencji:Tomasz KubrynMałęczyn Nowy, ul. Kościelna 2226-634 Gózdtel: 511-068-262e-mail: [email protected]


DOGOTERAPIA – METODA WSPOMAGAJĄCA REHABILITACJĘ MEDYCZNĄ

CANINE-ASSISTED THERAPY – A METHOD OF ASSISTING MEDICAL REHABILITATION

Wanda Stryła, Marian Majchrzycki, Magdalena Łańczak-Trzaskowska, Agnieszka Janicka

Katedra i Klinika Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Streszczenie

Dogoterapia jest jedną z najczęściej wybieranych form rehabilitacji z udziałem zwierząt w Polsce. Stanowi metodę wspierania rehabilitacji medycznej, która w znacznym stopniu opiera się na pobudzaniu sfery emocjonalnej pacjenta, co zapewnia pozytywna relacja między osobą leczoną i psem. Terapię tę stosuje się w usprawnianiu zarówno chorych dzieci, dorosłych oraz osób w podeszłym wieku. Z badań naukowych różnych autorów wynika, że zwierzęta mają pozytywny wpływ na zd-rowie człowieka w zakresie zmniejszenia ryzyka problemów sercowych, obniżenia ciśnienia tętniczego krwi i poprawy wydolności chodu. Zwierzęta oddziałują korzystnie na poprawę interakcji socjalnych, a u osób samotnych obniżają odczucie samotności. Wykazano również korzystny wpływ na poprawę stanu psychicznego u osób, które mają kontakty ze zwierzętami w postaci większego poziomu rozluźnienia, zmniejszenia depresji i stresu.Ćwiczenia z psem stosuje się w usprawnianiu dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym i zaburzeniami neurologicznymi oraz u nieprzystosowanych społecznie.Osoby zatrudnione w opiece medycznej wskazywały na pozytywną rolę towarzystwa zwierząt, które może odgrywać dużą rolę w promowaniu optymalnego stanu zdrowia.

Słowa kluczowe: dogoterapia, kyneoterapia, rehabilitacja.

Abstract

Dog therapy is one of the most popular forms of animal-assisted therapy in Poland. It is a method of assisting medical therapy by stimulating patient’s emotional response to ensure positive relationship between a dog and a patient. This therapy is used in the rehabilitation of children, adults and seniors.Studies by various researchers show that animals have a positive impact on human health through reduction in heart disease, lowering blood pressure and improving walking en-durance. Animals improve human social interaction and reduce the feeling of isolation in lonely people. It has also been shown that contact with animals improves psychological condition of people through increased relaxation and reduced stress and depression.Dog-assisted exercises are used in the rehabilitation of children with cerebral palsy, neu-rological disorders and social maladjustment. People working in health care pointed out the positive role of animal presence which can have a great role in promoting optimal health.

Key words: canine therapy, dog therapy, rehabilitation.



Wstęp

Defi nicja dogoterapii

Polskie Towarzystwo Kynoterapii terapię z udziałem psa określa w następujący sposób: „kynoterapia jest to metoda wzmacniająca efektywność rehabilitacji, w której motywatorem jest odpowiednio wyselekcjonowany i wyszkolony pies, prowadzony przez wykwalifi kowanego terapeutę” [1].

Historia dogoterapii i wykorzystania psa w postępowaniu fi zjoterapeutycznym w Polsce i na świecie

Wzmianki o psiej wierności i miłości człowieka do psa znajdują się w źródłach pochodzących z wielu starożytnych cywilizacji. Można przypuszczać, że zwią-zek ten został ukształtowany w czasie łowów na dziką zwierzynę, podczas których człowiekowi towarzyszył pies. Większość uważa, że współczesny pies wywodzi się od wilka, co potwierdza możliwość ich płodnego kojarzenia oraz wyraźne morfologiczne fi zyczne podobieństwo. Do protoplastów psa zalicza się inne gatunki zwierząt, takie jak szakal, pies dingo lub kopalny gatunek pies Ca-nis poutiatini [2].

Od wielu wieków człowiek wykorzystuje psy do rozmaitych prac pomocni-czych. Codziennością jest widok psów stróżujących na terenach prywatnych posesji i gospodarstw. Psy pasterskie wciąż pracują przy zaganianiu bydła i owiec oraz chronią je przed atakami drapieżników. Na szczególną uwagę za-sługują psy pracujące w ratownictwie, które pomagają odnaleźć ludzi pod zbu-rzonymi budynkami i pod lawinami śnieżnymi, a także wykorzystywane są w ratownictwie wodnym.

Pierwsze wzmianki o wykorzystaniu psów i innych zwierząt domowych w terapii pochodzą z 1792 roku, kiedy to w York Retreat w Anglii w zakładach dla osób psychicznie chorych wprowadzono zwierzęta jako komponentę wspo-magającą dotychczasowe leczenie. Podopieczni zakładów mieli się uczyć sa-mokontroli i odpowiedzialności poprzez sprawowanie opieki nad zwierzętami. W 1937 roku Anna Freud doszła do wniosku, że emocje zwierząt mogą wpływać pozytywnie na osoby z otoczenia.

W 1944 roku James H.S. Bossard opublikował w czasopiśmie Mental Hy-giene artykuł pod tytułem: „Zdrowie psychiczne właścicieli psów”, w którym przedstawił dowody na pozytywny wpływ jaki na funkcjonowanie człowieka mają psy.

Za ojca kynoterapii uważa się Borisa M. Levinsona, amerykańskiego psy-chologa, który zajmował się terapią psychoanalityczną dzieci. Jako pierwszy zajął się badaniami nad wykorzystaniem psów w leczeniu schorzeń psychicz-nych. Wyniki swoich badań początkowo przedstawił na kongresie Stowarzysze-nia Amerykańskich Psychologów w 1961 roku, a następnie opublikował artykuł „Dog as a Co-Therapist” w 1964 roku, w którym po raz pierwszy użył określenia pet therapy (ang. pet – zwierzątko domowe) [3].

Dogoterapia – metoda wspomagająca rehabilitację medyczną


Dogoterapię w Polsce wprowadziła jako pierwsza Maria Czerwińska, która podczas kręcenia fi lmu w późnych latach osiemdziesiątych XX wieku zauwa-żyła, że niewidome dzieci mają bardzo dobry kontakt z psem, który brał udział w fi lmie. To właśnie Czerwińska w 1996 roku po raz pierwszy w Polsce użyła słowa dogoterapia (dog – pies i therapy – terapia), co oznaczało synonim terapii z udziałem psa. W 2005 roku małżeństwo Ziobrów – twórców Stowarzyszenia Terapii Kontaktowej, znajdującego się w Koszalinie, zaproponowało określenie „terapia kontaktowa z udziałem psa”, które okazało się polskim zamiennikiem terminu dogoterapia.

Metoda ta, na równi z hipoterapią, jest obecnie najczęściej wybieraną formą rehabilitacji z udziałem zwierząt w Polsce. Fundacja Przyjaźni Ludzi i Zwierząt CZE-NE-KA, której założycielką jest M. Czerwińska, jest pierwszą w Polsce organizacją zajmującą się dogoterapią profesjonalnie. Ofi cjalnie fundację za-rejestrowano w 1998 roku. W przeciągu ostatnich dziesięciu lat utworzyło się wiele innych, podobnych organizacji na terenie całej Polski, wśród nich można wymienić: Fundację Pomocy Osobom Niepełnosprawnym PRZYJACIEL (woj. Mazowieckie), Fundację DOGTOR (Trójmiasto), Stowarzyszenie Terapii Wspo-magającej ALTERII (Kraków), Fundację Razem na Świecie (Nowy Sącz) oraz Fundację Mały Piesek Zuzi (Poznań) [4, 5].

Cele pracy

Celem pracy jest omówienie dogoterapii jako metody wspomagającej rehabilita-cję w oparciu o dane z piśmiennictwa.

Kolejnym celem pracy jest ustalenie wskazań terapeutycznych do zastoso-wania dogoterapii w różnych schorzeniach narządu ruchu.

Korzyści współpracy z psem – terapeutą

Dogoterapia jest metodą wspierania rehabilitacji medycznej, która w znacznym stopniu opiera się na pobudzaniu sfery emocjonalnej pacjenta, co zapewnia pozytywne relacje między osobą leczoną i psem. Leczenie powinno być pro-wadzone przez przeszkolonego fi zjoterapeutę, który opanował wiedzę z zakresu psychiki psa, co pozwoli na zwiększenie efektywności klasycznej rehabilitacji [5].

Podstawową zaletą dogoterapii jest oddziaływanie na wewnętrzną motywa-cję do działania. Przykład mogą stanowić dzieci po leczeniu, które często są zamknięte w sobie i odmawiają współpracy z terapeutą, a w obecności psa zaczynają współpracować. Pies ze swojej strony daje bezwarunkową akcep-tację i przyjaźń, dziecko czuje się docenione, niezagrożone oraz ma poczucie sukcesu. Otwiera się na ludzi i lepiej reaguje na kontakt z nowymi osobami w obecności psa. U podopiecznych, którzy lubią psy, kontakt z nimi daje ol-brzymią przyjemność i wywołuje uśmiech, natomiast u chorych, którzy boją się zwierząt, dogoterapia staje się świetną okazją do przełamania barier i oswojenia się z nowymi sytuacjami, z którymi będą mogli się spotkać w późniejszym życiu. W czasie sesji terapeutycznej pobudza się jednocześnie cztery sfery rozwojo-



we dziecka: motoryczną, intelektualną, emocjonalną i społeczną. To od rodzaju schorzenia dziecka zależy, na którą sferę dogoterapia ma największy wpływ. U dzieci z MPD fi zjoterapeuta może skoncentrować się na sferze motorycznej, natomiast u dziecka autystycznego pedagog specjalny będzie pracował nad sferą emocjonalną i społeczną [2, 3, 4, 6].

Naturalny proces rozwoju psychoruchowego jest nieustannie stymulowany podczas zajęć z dogoterapii poprzez wielokrotnie powtarzane, różnorodne bodź-ce wzrokowe, słuchowe i czuciowe. Wspomaganie terapii dziecka poprzez do-goterapię sprzyja również rozwojowi i usprawnianiu tzw. małej i dużej motoryki, pozytywnie wzmacnia funkcje poznawcze oraz wspiera sprawność intelektualną [2, 4, 5]. Pies to także bardzo dobre źródło terapeutyczne w przypadku osób do-rosłych, ponieważ kontakt z czworonogiem stanowi element relaksu i oderwania od codziennych problemów. U osób starszych kontakty z psem przyczyniają się do zapobiegania skutkom hipokinezji, zmuszając do ruchu [7, 8, 9, 10].

Korzyści płynące z kontaktu z psem można pogrupować w następujące ele-menty:

Korzyści emocjonalne: możemy tu wskazać radość, którą odczuwa się podczas kontaktów z psem, zaspokajanie potrzeby bezpieczeństwa, która jest jedną z najbardziej podstawowych potrzeb człowieka, poczucie stałości, za-pewnienie niezbędnego kontaktu emocjonalnego oraz pomoc w radzeniu sobie z trudnymi emocjami, takimi jak smutek czy żal [4, 6].

Korzyści poznawcze wiążą się ze zmianami w sposobie postrzegania otaczającego świata – pies sprzyja bardziej optymistycznemu patrzeniu na świat zewnętrzny, jak wynika z badań przeprowadzonych przez Caina w 1985 roku. Osoby, które przebywają w towarzystwie psa cechuje lepsza samoocena, zmniejszone ryzyko zachorowania na depresje. Natomiast u osób nieuleczalnie chorych obecność psa zmniejsza natężenie objawów depresyjnych [4, 11].

Korzyści społeczne dotyczą otwarcia na innych ludzi, nauka takich odczuć jak empatia czy tolerancja i wyrozumiałość, większa chęć pomocy innym. Zaob-serwowano także, że osoba w towarzystwie psa ma więcej szans na zaistnienie różnorodnych interakcji społecznych niż ta, która go nie posiada, co jest niezwy-kle ważne dla osób niepełnosprawnych [4, 6, 12].

Korzyści zdrowotne polegają na redukcji stresu. Kontakt z psem sprzyja ak-tywności fi zycznej, która jest czynną profi laktyką chorób sercowo-naczyniowych, ma wpływ na rekonwalescencję po przebytych chorobach [4, 7, 13, 14, 15, 16].

Korzyści instrumentalne: wykorzystanie psów w policji, wojsku, ratownic-twie, do pomocy osobom niepełnosprawnym [4].

Wielu badaczy uważa, że dogoterapia wpływa korzystnie na stan zdrowia dzieci i osób dorosłych. Serpell wykonał badania dotyczące stanu zdrowia w grupie 71 osób dorosłych, którzy byli właścicielami nowego psa lub kota. Dru-ga grupa, porównawcza, składała się z osób, które nie miały żadnego zwierzę-cia. Z badań wynika, że osoby posiadające psa korzystały z odległych space-rów, które miały wpływ na poprawę ogólnego stanu zdrowia w przeciwieństwie do grupy kontrolnej, którą stanowiły osoby nieposiadające zwierzęcia. Autor ten wykazał wpływ posiadania zwierzęcia na zmniejszenie problemów zdrowot-



nych, poprawę ogólnej kondycji, co wiązał z aktywnością ruchową wynikającą ze spacerów z psem [17].

Siegel przeanalizował hipotezę, że właściciele psów rzadziej się leczą niż osoby nieposiadające psa. Autor ten udowodnił, że posiadanie psa ma ko-rzystny wpływ na zdrowie psychiczne oraz fi zyczne osób badanych. Zwrócił uwagę na duży wpływ posiadania psa na sytuację socjalną i zmniejszenie po-tencjalnych negatywnych konsekwencji wynikających ze stresów [18]. Inne ba-dania przekrojowe, prowadzone wśród osób powyżej 65. roku życia, wykaza-ły, że nie było znaczących różnic pomiędzy właścicielami zwierząt a osobami nieposiadającymi zwierzęcia [19]. Zwrócono uwagę na niższy poziom depresji u osób posiadających psa oraz na to, że czynniki, które oddziałują pozytywnie na zdrowie fi zyczne właściciela psa występują tylko w określonych okoliczno-ściach.

Akioikama i wsp. wykazali w badaniach, że partnerzy owdowiali, którzy mają psa doświadczyli mniej negatywnych fi zycznych i psychicznych objawów zdro-wotnych niż osoby nieposiadające psa. Poziom depresji był u nich zdecydo-wanie niższy. Osoby, które nie mają towarzystwa osoby drugiej są pozbawione ważnego antidotum na stres, co może mieć negatywny wpływ na ogólny stan zdrowia [20].

Jest znaczące, że ulubione zwierzęta często są bliskimi towarzyszami i są to związki podobne nawet do tych silnych, które rozwijają się pomiędzy rodziną i przyjaciółmi. Osoby, które są w związku partnerskim cierpią mniej z powodu wielu schorzeń i mają mniej emocjonalnych trudności niż te, które są samotne, owdowiałe lub rozwiedzione [21, 22, 23]. Goldmann uważa, że zwierzęta mogą wypełnić lukę stworzoną przez nieobecność osób drugich. Autor ten uważa, że posiadanie psa wpływa na poprawę samopoczucia i zmniejsza się stopień niezadowolenia z samotności [24]. Zauważono korzystną korelację pomiędzy zmniejszeniem poczucia samotności u osób posiadających zwierzęta. Zwierzęta wpływały pozytywnie na interakcję międzyludzkie i poprawiały ogólny stan zdro-wia psychicznego [25, 26, 27, 28]. Wykazano pozytywny wpływ obecności psa na grupę osób przewlekle chorych w zaawansowanym wieku, przebywających w opiece długoterminowej [28]. Podobne doniesienia przedstawili inni autorzy w wynikach swoich badań, podejmując próbę wyjaśnienia interakcji pomiędzy różnymi grupami osób dorosłych i wpływem obecności zwierząt na różne grupy [29, 30]. Inni autorzy zwrócili uwagę na pozytywny wpływ zwierząt na rozwój i socjalizację dzieci [31, 32]. Wykazano, że obecność zwierzęcia ma pozytyw-ny wpływ na rozwój uczuciowości, zwiększenie tolerancji oraz samoakceptację i osobiste kontakty wynikające z obecności psa. Zaobserwowano także, że pies przyczyniał się do poczucia większego bezpieczeństwa jako towarzysz życia i korzystnie wpływał na rozwój emocjonalny [32].

Podobne obserwacje przedstawili autorzy badający osoby niepełnospraw-ne. Wykazali, że osoby te, które mają psa przewodnika prowadzą więcej rozmów i interakcji z innymi osobami. To również korzystnie wpływa na psychikę. Zwie-rzęta wpływają korzystnie na interakcje międzyludzkie [33, 34].



OmówieniePodstawowym problemem dogoterapii jest brak uregulowań prawnych. Żadna organizacja nie posiada uprawnień do kontrolowania i nadzorowania innych organizacji pracujących przy wykorzystaniu tej metody czy wydawania pra-womocnych certyfi katów. W związku z tym każda niezależnie działająca fun-dacja tworzy swój własny „kodeks pracy dogoterapeuty” i własne standardy. Wynikiem tego jest szeroki wachlarz różnorodnych, często trudnych do porów-nania i oceny ofert poszczególnych organizacji. Dotyczy to między innymi ras psów, stopnia ich wyszkolenia, wykształcenia i przygotowania wolontariuszy, a także sposobu budowy zajęć [4].

Kolejnym niezwykle ważnym aspektem jest sprawa bezpieczeństwa na za-jęciach. Dogoterapeuta jako osoba odpowiedzialna zarówno za bezpieczeństwo dziecka, jak i psa powinien błyskawicznie zauważać sytuacje trudne dla zwierzę-cia, zanim ten da wyraz swojego dyskomfortu. Dlatego też zwierzę musi podlegać nieustannej obserwacji przed, po i w trakcie sesji terapeutycznej. Jeśli zauwa-żymy, że zwierzę zachowuje się inaczej niż zwykle, np. jest nadmiernie pobu-dzone lub ospałe, sprawia wrażenie chorego, to warto zrezygnować w tym dniu z zajęć lub skrócić czas ich trwania. Pies swój dyskomfort będzie komunikował poprzez wysyłanie tak zwanych sygnałów uspokajających (CS – Calming Signals), m.in. poprzez mrużenie oczu, oblizywanie się, wąchanie, odwracanie głowy [35].

Problemem zdaje się być także brak odgórnie określonych kwalifi kacji, jakie po-winien spełniać pies i terapeuta. Do pracy z pacjentami ze schorzeniami narządów ruchu powinni być zaangażowani fi zjoterapeuci z odpowiednim przeszkoleniem.

Podczas dogoterapii należy położyć nacisk także na wnikliwą obserwację dziecka. Konieczne jest eliminowanie wszelkiej agresji ze strony podopiecznego w kierunku psa. Nie można dopuścić, aby dziecko gryzło, biło psa, wkładało mu palce do oczu, ciągnęło za wąsy lub ogon [4].

Efekty prowadzonej terapii zależą od wielu czynników. Obok programu za-jęć i konsekwencji w prowadzeniu ćwiczeń niezwykle ważną rzeczą jest dobór odpowiedniego psa, który jest głównym „narzędziem” dogoterapii. Wybór ta-kiego czworonoga wymaga nie tylko wiedzy i doświadczenia, ale także intuicji i zdrowego rozsądku. Istnieje wiele testów pozwalających określić ogólne cechy charakteru szczeniaka [2].

Oprócz testów sprawdzających charakter i uosobienie psa, konieczne jest do-kładne sprawdzenie jego stanu zdrowia. Zwierzęta pracujące w dogoterapii muszą być w świetnej kondycji fi zycznej, wytrzymałe, zawsze regularnie zaszczepiane i odrobaczane. Kondycja fi zyczna psa powinna podlegać stałej kontroli lekarza weterynarii [35].

Wybór rasy psa jest kwestią drugoplanową. Oczywiście istnieją rasy wska-zane do takiego rodzaju pracy, natomiast w terapii mogą uczestniczyć też psy nierasowe. Zaletą wyboru psa rasowego jest możliwość prześledzenia jego drze-wa genealogicznego, oraz możliwość przewidywania jego zachowań na pod-stawie ogólnej charakterystyki całej rasy. Konieczne jest jednak indywidualne sprawdzanie każdego psa, niezależnie od jego rasy, ponieważ możemy spotkać agresywnego Berneńskiego Psa Pasterskiego, lub niezrównoważonego Golden Retrivera, które zazwyczaj świetnie sprawdzają się w dogoterapii [2, 36].



Pies w terapii kontaktowej nie może przejawiać żadnych symptomów agre-sji, dominacji, nadpobudliwości czy lęku. Powinien za to okazywać sympatię wobec człowieka, być uległy i zrównoważony oraz łatwo się uczyć. Cechować go musi bezwzględne posłuszeństwo wobec opiekuna. O tym, czy pies może pracować w dogoterapii decyduje najczęściej zespół złożony z właściciela psa, przedstawicieli fundacji zajmującej się dogoterapią, treser z ośrodka specjali-stycznego szkolenia dla psów oraz niekiedy psycholog zwierzęcy [5].

Zasadą jest, że do dogoterapii wybiera się psy raczej duże (muszą wytrzy-mać ciężar leżącego na nich pacjenta), o bardzo urokliwym lub bardzo śmiesz-nym wyglądzie, a także posiadające sierść miłą w dotyku. Stąd też najczęściej spotyka się rasy [4, 36]:

Golden Retriver• Lablador Retriver• Nowofunland• Berneński Pies Pasterski• Bokser• Alaskan Malamute• Syberian Husky• Samojed•

PodsumowanieDogoterapia jest uzupełnieniem rehabilitacji leczniczej w wybranych zespołach chorobowych, szczególnie u dzieci z uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwo-wego. Wskazaniem do wykorzystania dogoterapii w procesie kompleksowej re-habilitacji jest jej zastosowanie w schorzeniach ośrodkowego układu nerwowego u dzieci, do których należą mózgowe porażenie dziecięce, rozszczepy kręgosłu-pa, stany po urazach czaszkowo-mózgowych i anomalie wrodzone mózgu. Moż-na stosować w przypadkach autyzmu schorzeń nerwicowych i w zaburzeniach psychicznych. Inne wskazania obejmują stany po urazach wielonarządowych, po rozległych złamaniach w wadach wrodzonych kończyn [11, 37, 38].

Z badań naukowych różnych autorów wynika, że zwierzęta mają pozytywny wpływ na zdrowie człowieka, polegający na zmniejszeniu ryzyka problemów ser-cowych, obniżeniu ciśnienia tętniczego krwi i poprawie wydolności chodu. Zwie-rzęta oddziałują korzystnie na poprawę interakcji socjalnych, a u osób samotnych obniżają odczucie samotności. Wykazano również korzystny wpływ na popra-wę stanu psychicznego u osób, które mają kontakty ze zwierzętami, wynikającą z większego poziomu rozluźnienia, zmniejszenia depresji i stresu. W podsumowa-niu można stwierdzić, że jest ważne, żeby osoby zatrudnione w opiece medycznej wskazywały na pozytywną rolę towarzystwa zwierząt, które może pełnić istotną pomoc w promowaniu optymalnego stanu zdrowia.

PiśmiennictwoPolskie Towarzystwo Kynoterapeutyczne 1. http://www.kynoterapia.eu/standardy.htm-l#kanon Pawlik-Popielarska B. Terapia z udziałem psa. Via Medica Gdańsk 2005, 3-14, 2. 23-29.



Kulisiewicz B. Witaj, piesku! Dogoterapia we wspomaganiu rozwoju dzieci o specjal-3. nych potrzebach edukacyjnych. Wyd. Impuls Kraków 2007, 9-16.Bartkiewicz W., Habrowska M. Korzyści płynące z posiadania zwierząt domowych, 4. Przyjaciel i terapeuta. [w:] red. Bekasiewicz N. Czy zwierzęta potrafi ą leczyć? Tera-pie z udziałem zwierząt wspomagające rehabilitacje osób niepełnosprawnych. War-szawa 2006, 14-111.Materiały szkoleniowe Fundacji Mały Piesek Zuzi projekt. Podaj łapę – podaj dalej. 5. Szkolenie dla wolontariuszy. Ciechocinek 2007.Melson G., Pett S., Sparks C. Children’s attachment to their pets: link to socio-emo-6. tional development. Children’s Environments Quarterly, 1991, 82, 55-65.Anderson W., Reid C., Jennings C. Pet ownership and risk factors for cardiovascular 7. disease. Medical Journal of Australia, 1992, 157, 298-30.Allen K., Shykoff B., Izzo J. Pet ownership, but not ACE inhibitor therapy, blunts home 8. disease, pressure responses to mental stress. Hypertension, 2001, 38, 815-820.Garrity T.F, Stallones L., Marx M.B., Johnson T.P. Pet ownership and attachment 9. supportive factors in the health of the elderly. Anthrozoos, 1989, 3,(1), 35-42.Sighel J. Stressful life events and use of physician services among the elderly; the 10. moderating role of pet owners. Journal of Personality and Social Psychology, 1990, 58,(6), 1081-1086.Sighel J., Angulo F., Detels R., Wesh J., Mullen A. AIDS diagnosis and depression in 11. the multicenter AIDS cohort study: the ameliorating impact of pet ownership. AIDS Care, 1999, 11, 157-169.Cox R. Pet Ownership and Family Functioning in Clinical Settings of Marriage and 12. Family Therapy. Dissertation Abstracts International, 1991, 52,(1), 307.Hesselmar B., 13. Aberg N., Aberg B., Eriksson B., Björkstén B. Does early exposure to cat or dog protect against later allergy development. Clin Exp Allergy 1999, 29, 611-617.Friedman E., Thomas S., Stein P., Kleiger R. Relation between pet ownership and 14. heart rate variability in patients with healed myocardial infarcts. American Journal of Cardiology 2003, 91(6), 718-21.Friedman, E., Thomas, S. Pet ownership, social support, and one-year survival after 15. acute myocardia infarction in the cardiac arrhythmia suppression trial (CAST). Ame-rican Journal of Cardiology, 1995, 76, 1213-1217.Herrald M., Tomaka O., Medina A. Pet ownership predict adherence to cardiovascu-16. lar rehabilitation. Journal of Applied Social Psychology, 2002, 32, 1107-1123.Serpell J. Benenfi cial effects of pet ownership on some aspects of human health and 17. behaviour change. Journal of the Royal Society of Medicine. 1991, 84, 717-720.Siegel J.M Companion animals: in sickness and in health. Journal of social Issues. 18. 1993, 9 (1), 157-167.Garrity T.F, Stallones L., Marx M.B., Johnson D. Pet ownership and attechment as 19. supportive factors in the health of eldery. Anthrozoos. 1989, 3 (1), 35-43.Akiyama H., Holtz J.M., Britz W.E. Pet ownership and health status during bereave-20. ment. Omega. 1987, 17, 187-193.Cox P.R., Ford J.R. The mortality of widows shortly after widowhood. The Lancet. 21. 1964, 1, 163-164.Kidd A.M., Feldman B.M. Pet ownership and self perception of older people. Psy-22. chological Reports. 1987, 48, 867-875. Lynch J.J. The Broken Heart: Medical Consequences of Loneliness. Basic Books, 23. New York 1977.Goldmeier J. Pets or people: another research note. The Gerontologist. 1986, 26 (2), 24. 203-206.



Levinson B.M. Pets and personality development. Psychology Reports. 1978, 42, 25. 1031-1038. Muschel J. Pet therapy with people with terminal cancer patients. Social Casework, 26. The Journal of Contemporary Social Work. 1984, 10, 451-457.Kidd A.H., Kidd R.M. Benefi ts and liabilities of pets for homeless. Psychological Re-27. ports. 1994, 74, 715-722.Robb S., Boyd M., Pristach C., A wine bottle, plant and puppy: catalyst for social 28. behaviour. Journal of Gerontological Nursing. 1980, 6 (12), 721-728.Newberry S.R. The Kingsmead cats: pet therapy evaluated. British Journal of Geron-29. tological Nursing. 1985, 5, 7.Kalfon E. Pets make difference in long term care. The Journal of Gerontological Nur-30. sing Associacion. 1991, 15(4), 3-5.Guttman G. Predovic M, Zemanek M. The infl uence of pet ownership on non verbal 31. communication and social competence in children. Proceeding of an International Symposium on the Human-Pet Relationship. IEMT Weyringgasse, Vienna. 1985. Levinson B.M. Pet-Orientated Child Psychotherapy. Charles C. Thomas. Springfi eld. 32. 1969. Hart A. Socializing effects of service dogs for people with disabilities. Anthrozoos. 33. 1987, 1 (1), 41-44.Mader B., Hart L.A., Bergin B. Social acknowledgements for children with disabili-34. ties, effects of service dog. Child Developement. 1987, 60, 1529-1534.Schmidt M., Koch W. Poradnik podstawowego szkolenia psów. Wyd. Delta W-Z 35. Warszawa, 8-12, 24-28.Hegewald-Kawic36. h H. Rasy psów od A do Z. Wyd. Delta W-Z. Warszawa 2005.McNicholas J., Gilbey A., Rennie A., Ahmedzai S., Dono J., Ormerod E., (2005). Pet 37. ownership and human health: a brief review of evidence and issues. British Medical Journal, 2005, 331, 1252-1254.Serpell J. Evidence for association between pet behaviour and owner attachment 38. levels. Applied Animal Behaviour Science 1996, 47, 49-60.

Adres do korespondencji:Dr n. med. Marian MajchrzyckiKatedra i Klinika RehabilitacjiUniwersytetu Medycznego im K. Marcinkowskiego w Poznaniuul. 28 Czerwca 1956 r. 135/14761-545 Poznańe-mail: [email protected]

DYSFUNKCJE Ą - Wydawnictwo Naukowe UMP · diagnostyki małego dziecka oraz przykładowe ......

Documents

Transcript of DYSFUNKCJE Ą - Wydawnictwo Naukowe UMP · diagnostyki małego dziecka oraz przykładowe ......