2011 - Identyfikacja obszarów objętych ryzykiem wystąpienia nadużyć

Departament Współpracy Międzynarodowej

Identyfikacja obszarów objętych ryzykiem wystąpienia nadużyć

wynikających z pełnienia funkcji Polskiej Instytucji Łącznikowej w zakresie

rzeczowych świadczeń zdrowotnych

17 czerwca 2011 roku 1Agnieszka Tyc


Podstawy prawne funkcjonowania instytucji w latach 2004-2010:

Rozporządzenia Rady EWG nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego dla pracowników najemnych i ich rodzin

przemieszczających się we Wspólnocie oraz

Rozporządzenie Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia

społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie.



Podstawy prawne funkcjonowania instytucji od 1 maja 2010 roku:

Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

oraz Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) 987 i 988

w sprawie wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

W ramach starego porządku prawnego procedowane są sprawy krajów EFTA.



Zidentyfikowane obszary ryzyka w obsłudze i informacji:

- EKUZ (Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego);- formularz E104 (potwierdzanie okresów ubezpieczenia);- formularz E 106 (formularz potwierdzający prawo do świadczeń opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych);- transport ekonomiczny (planowane koszty leczenia za granicą wyższe niż koszty

leczenia i transportu ubezpieczonego do Polski, zgoda ubezpieczonego);- leczenie planowane (weryfikacja udzielonych świadczeń pod względem

charakteru wyjazdu);- wypadki przy pracy (rozszerzony zakres świadczeń, uznanie wypadku za wypadek

przy pracy);



- Weryfikacja statusu ubezpieczeniowego osoby w momencie korzystania ze świadczeń;

- Weryfikacja charakteru wyjazdu ubezpieczonego w NFZ do innego państwa członkowskiego i związanego z nim zakresu świadczeń;

- Zwracanie szczególnej uwagi na weryfikację świadczeń wysokokosztowych;

- Identyfikacja dublowania roszczeń na formularzach E125, które zostały wystawione za świadczenia wcześniej wykazane na formularzach E126;

- Identyfikacja roszczeń na formularzach E125 wystawionych za osoby posiadające zarejestrowany formularz E109 lub E121;



Wykorzystanie raportów opracowywanych przez DWM w oparciu o ryzyka:

- formularze o identycznych danych identyfikujących świadczenie (ten sam nr PESEL, ten sam nr faktury, kwota oraz data udzielenia świadczenia);

- dane o co najmniej dwóch formularzach E125 wystawionych za świadczenia udzielone tej samej osobie ubezpieczonej w NFZ z częściowo pokrywającymi się datami świadczeń;

- dane o formularzach, które obejmują jednodniowe świadczenia w tym samym czasie i w tym samym rodzaju świadczeń;




Procedury oraz systemy informatyczne służące rozliczeniom kosztów świadczeń rzeczowych, zawierają wiele rozwiązań ograniczających potencjalne ryzyko wystąpienia próby nadużyć finansowych;

System informatyczny, dokonując porównania dokumentów roszczeniowych i dokumentów stanowiących podstawę ich wystawienia, eliminuje przypadki roszczeń bezpodstawnych, błędnie określonych m.in. w odniesieniu do wysokości roszczenia oraz do osoby uprawnionej;

System uniemożliwia również dokonanie bezpodstawnej płatności np. za roszczenie już opłacone, zarówno w przypadku, gdy roszczenie zostało przesłane na tym samym rodzaju dokumentów roszczeniowych - formularz E 127, jak i w sytuacji, gdy przedstawiono je na różnych formularzach, np. E 126 i E 125.



W praktyce państwa członkowskie stosują zasadę domniemania,

że pełna weryfikacja zasadności roszczeń nastąpiła w instytucji właściwej państwa

wystawiającego formularze rozliczeniowe.



Działania ogólne prowadzone przez instytucję łącznikową:

-weryfikacja udzielonych świadczeń pod względem charakteru wyjazdu i zakresu udzielonych świadczeń;

- opracowanie wytycznych i procedur w celu obsługi ubezpieczonych i uprawnionych w obszarze koordynacji;

- opracowanie wytycznych i procedur w celu rozliczania kosztów świadczeń na podstawie formularzy E125, E126 i E127;

- szkolenia podnoszące kompetencje pracowników instytucji;



-współpraca z zespołem antykorupcyjnym powołanym przez Prezesa NFZ;

- współpraca z odpowiednimi instytucjami w zidentyfikowanych przez instytucję łącznikową lub instytucje właściwe miejsca zamieszkania, przypadkach nadużyć;

- udział w spotkaniach międzynarodowych z instytucjami łącznikowymi;

- monitoring mediów w obszarach potencjalnego zagrożenia;

- kontakt z placówkami dyplomatycznymi RP.



“Każdemu oszustwu można by zapobiec, gdyby uczciwi ludzie zadali właściwe pytania

we właściwym momencie”.

Dane kontaktowe

Agnieszka TycDyrektor

Departamentu Współpracy MiędzynarodowejCentrala NFZ

Ul. Grójecka 186, 02-390 WarszawaTel. +48 22 572 64 04, fax. +48 22 572 63 19

(ul. Koszykowa 78, 00-671 Warszawa)

2011 - Identyfikacja obszarów objętych ryzykiem wystąpienia nadużyć

Documents

Transcript of 2011 - Identyfikacja obszarów objętych ryzykiem wystąpienia nadużyć