17. Płuca

© Copyright by $taś

V1 - 1 -

Choroby płuc

CHOROBY PŁUC

NiedodmaChoroby płuc pochodzenia naczyniowego

Obrzęk płucPłuco wstrząsowe

Stwardnienie zastoinoweZatorowość płucna i zawał krwotoczny

Zatory płucneZawał krwotoczny płuca

Nadciśnienie płucne i miażdżyca tętnic płucnychRozlane naciekające, restrykcyjne choroby płuc

Zapalenia płucZapalenie zrazikowe odoskrzelowe –bronchopneumoniaPłatowe zapalenie płucAtypowe zapalenie płuc (wirusowe imykoplazmatyczne)Zapalenie płuc grzybiasteZapalenie pneumocystozowe płuc

Ropień płucaGruźlica płucSarkoidoza

Rozlane, naciekające, restrykcyjne choroby zrębupłuca

Pylice płucnePylica węglowaPylica krzemowa (F)Pylica azbestowaPylica berylowa

Zapalenie zrębu płuca związane znadwrażliwościąSamoistne włóknienie płucZapalenie płuc kryptogenneZmiany płucne związane ze zwiększoną ilościągranulocytów kwasochł.Zespoły płucne z objawami krwotocznymiZmiany płucne w kolagenozachPierwotna pęcherzykowa proteinoza płucnaSkrobiawica płucna

Histiocytoza z komórek LangerhansaChoroby obturacyjne płuc

Pierwotna rozedma płucPrzewlekłe zapalenie oskrzeliDychawica oskrzelowaRozstrzenie, rozszerzenia oskrzelowe

Nowotwory płucRak oskrzela

Klasyfikacja raka płucaRak płaskonabłonkowyRak gruczołowyRak anaplastyczny drobnokomórkowyRak anaplastyczny wielkokomórkowyKlasyfikacja TNM raka oskrzelaKlinika

Rakowiaki oskrzeloweHamartoma płuca

Choroby opłucnejChoroby śródpiersia

NN ii ee dd oo dd mm aa· Atelectasis

· Rodzajeo Pierwotna - całkowita

§ wrodzona§ to niedodma całkowita, która występuje u noworodków martwo urodzonych, które nigdy nie

oddychały,

o Wtórna - częściowa§ częściej spotykana§ dotyczy części płuc lub płuca uprzednio powietrznego.

§ Niedodma częściowa może być:

· pochodzenia resorbcyjnego w obwodowej części płuca w stosunku do zatkanego oskrzelanp. przez guz rosnący do światła,

o Niedodma resorbcyjna spowodowana jest całkowitą niedrożnością oskrzela np.wskutek jego zamknięcia przez ciało obce.

o W obwodowej tkance płucnej dochodzi wtedy do resorpcji powietrza ipomniejszenia się objętości tkanki płucnej.

· spowodowana uciskiem na tkankę płucną


V1 - 2 -

o Niedodma z ucisku najczęściej spowodowana jest przez gromadzenie się płynu lubpowietrza w opłucnej a czasami wynika z ucisku na tkankę płucną np. przez guz.

o Niedodma z ucisku dolnych płatów płuc, jest skutkiem wysokiego ustawieniaprzepony w procesach zapalnych toczących się w jamie otrzewnej.

o Ustąpienie czynnika wywołującego niedodmę powoduje jej cofnięcie się.

§ może być związana z obkurczeniem płuca na skutek zmian bliznowatych.

· Dłużej trwająca niedodma może być powikłana wtórnym procesem zapalnym i następowym włóknieniem płuca.

· Rozsiane ogniska niedodmy w płucach mogą być wynikiem zaburzeń w produkcji surfaktantu (wstrząs, mocznica,wcześniactwo).

CC hh oo rr oo bb yy pp łł uu cc pp oo cc hh oo dd zzee nn ii aa nn aa cc zz yy nn ii oo ww ee gg oo

Obrzęk płuc· Oedema pulmonum

· Jego przyczyną jest OSTRA niewydolność lewego serca

· Płuca obrzękłeo powiększone, ciężkieo przy przekrawaniu uwalniają dużą ilość pienistej, przejrzystej treści.o w pęcherzykach płucnych oraz w przewodach pęcherzykowych i oskrzelikach stwierdza się obfitą ilość płynuo aczynia kapilarne w ścianach pęcherzyków są poszerzone i wypełnione krwią.

· Klasyfikacja obrzęku płuco Hemodynamiczny

§ Wzrost ciśnienia hydrostatycznego· niewydolność lewokomorowa,· stenoza mitralna,· utrudnienie żylnego odpływu płucnego;

§ Spadek ciśnienia onkotycznego· hipoalbuminemia,· marskość wątroby,· zespół nerczycowy,· enteropatia z utratą białek;

§ Utrudnienie odpływu limfy z płuc· Krzemica· Guzy· Blizny· Płuco po przeszczepieniu

o O niewyjaśnionym mechanizmie§ Przebywanie na dużych wysokościach;

· Skurcz części naczyń prekapilarnych ze wzrostem ciśnienia w pozostałych, co powodujerozsianą postać obrzęku

§ Neurogenny· Uwolnienie z uszkodzonego mózgu substancji adrenergicznych przez podwzgórze

o Wtórny do uszkodzenia naczyń mikrokrążenia płucnego§ Przyczyną takiego obrzęku mogą być:

· różne czynniki infekcyjne np. wirusy,· toksyczne gazy, w tym także często tlen,· treść żołądkowa, która dostała się do płuc,· pewne leki lub narkotyki,· wreszcie:

o wstrząs,o posocznica,o napromienienie płuc,o krążenie pozaustrojowe,o ostre krwotoczne zapalenie trzustki,


V1 - 3 -

o mocznica,o rozległe oparzeniao czynniki neurogenne,

§ Wynikiem ich działania jest powstanie tzw. płuca wstrząsowego (shock lung)

Płuco wstrząsowe

· shock lung

· Płuco wstrząsowe ma w literaturze różne inne określenia:o ang. adult respiratory distress syndrome (ARDS),o rozlane uszkodzenie pęcherzyków (ang. diffuse alveolar damage - DAD),o mokre płuco pourazowe.

o Ale omawiany zespół należy odróżniać od noworodkowego RDS (neonatal respiratory distress syndrome), któryjest wynikiem niedoboru surfaktantu w płucu zwłaszcza u wcześniaków.

· Klinikao Chorzy z objawami płuca wstrząsowego są w ciężkim stanie, z sinicą oporną na podawanie tlenu i wskutek

wielonarządowych zmian związanych z niedotlenieniem, znajdują się w bezpośrednim niebezpieczeństwieśmierci.

· Morfologiao Makroskopowo w ARDS:

§ płuca są powiększone,§ sino-czerwone,§ ciężkie i mokre.

o Histologicznie§ Cechy charakterystyczne

· rozsiana niedodma· wybroczyny krwawe („nadzianka krwawa”)· błony szkliste

o podobne są do błon szklistych występujących w płucach noworodków (ale taminny mechanizm ich powstawania à niedobór surfaktantu)

o utworzone są z fibryny oraz resztek obumarłych pneumocytów I typu i wysiękusurowiczego.

§ W krótkim czasie, o ile chory przeżyje ostrą fazę, dochodzi do proliferacji (ale i złuszczania)pneumocytów II typu, będącej wyrazem regeneracji, ale zazwyczaj w płucu nie dochodzi donaprawy, a raczej występuje organizacja fibryny, czego wynikiem jest włóknienie zrębu płuca.

§ Obraz zmian charakterystycznych dla płuca wstrząsowego często nie jest jednakowy w całym płucu imoże obejmować pewne jego fragmenty, podczas gdy pozostały miąższ płuca pozostajeniezmieniony.

· Patogeneza płuca wstrząsowegoo Płuco wstrząsowe powstaje w wyniku uszkodzenia:

§ ściany naczyń włosowatych (śródbłonki)· zwiększona ich przepuszczalność è wystąpienie obrzęku w zrębie oraz później w świetle

pęcherzyków płucnych.· Wysiękanie włóknika i innych białek osocza prowadzi do powstawania błon szklistych.

§ nabłonków wyścielających pęcherzyki płucne.· Zwykle wynika z działania granulocytów (głównie neutrofili) i różnych mediatorów

uwalnianych w wyniku endotoksemii.


V1 - 4 -

Stwardnienie zastoinowe· Induratio cyanotica pulmonum

· Jego przyczyną jest PRZEWLEKŁA niewydolność lewego serca

· Płuco zastoinoweo powiększone, cięższeo na przekrojach ma barwę rdzawą wskutek zwiększonej ilości hemosyderyny.o Konsystencja płuca jest wzmożona co wynika z pomnożenia tkanki łącznej w zrębie płuc.

o w pęcherzykach płucnych stwierdza się liczne makrofagi obładowane hemosyderyną (tzw. komórki wadsercowych, bowiem ten typ zmian towarzyszy często nabytym wadom zastawkowym serca lewego) a w zrębie,przepełnienie drobnych naczyń krwią

Zatorowość płucna i zawał krwotoczny

Zatory płucne

o Ponad 95% zatorów w płucach jest pochodzenia zakrzepowego.§ głównie z kończyn dolnych, gdzie zakrzepy powstają w łożysku naczyń żylnych.§ Czasami zakrzep może usadowić się w miejscu podziału tętnicy płucnej i nazywany jest wtedy „zator

jeździec”.§ Zatory w mniejszych rozgałęzieniach stają się przyczyną ostrego serca płucnego, ale część chorych

może przeżyć tego rodzaju zator.

o Należy pamiętać, że u chorych z zatorem często występują ponowne zatory.

o Stare zatory ulegają rozpuszczeniu lub organizacji.§ Liczne drobne zatory zorganizowane są przyczyną nadciśnienia płucnego.§ Obraz nadciśnienia narasta stopniowo, w miarę zajmowania przez zatory coraz większej liczby naczyń.§ W badaniu morfologicznym zatory te cechuje asymetryczne, ekscentryczne zajęcie ściany naczynia

przy ich organizacji.

o Obraz kliniczny zawału płuca może charakteryzować się:§ bolesnością w klatce piersiowej,§ kaszlem§ krwiopluciem,§ dusznością§ tarciem opłucnowym.

§ W diagnostyce pomocnym jest obraz radiologiczny.

Zawał krwotoczny płuca

o Powstaje jedynie w niektórych przypadkach zatorów, bo płuco posiada dwa układy krążenia§ czynnościowy (z rozgałęzień tętnicy płucnej)§ i odżywczy (z rozgałęzień tętnic oskrzelowych odchodzących od aorty).

o W wypadku przekrwienia biernego płuc, przy niewydolności serca lewego, wysokie ciśnienie krwi w żyłachpłucnych upośledza przepływ krwi w drobnych naczyniach będących rozgałęzieniami tętnic oskrzelowych iwtedy, przy równoczesnym zatorze w rozgałęzieniu tętnicy płucnej, a czasami nawet bez zatoru może dojść dopowstania zawału krwotocznego.

o Zawały krwotoczne zazwyczaj są mnogie i zlokalizowane bywają w płatach dolnych

o Ognisko zawału§ ma kształt piramidy podstawą zwróconej do opłucnej,§ jest koloru sino-czerwonego niemal czarnego, z powodu cofania się i wylewów krwi żylnej w miejscu

zawału.§ W późniejszym okresie zawał może mieć kolor brunatnawy od hemosyderyny powstającej na jego

terenie z rozpadłych krwinek.§ Opłucna nad zawałem wykazuje cechy zapalenia włóknikowego.

§ Histologicznie, w obrębie zawału widzimy martwicę skrzepową wszystkich elementów tkanki płucnejoraz rozległy wylew krwawy.


V1 - 5 -

§ U szczytu piramidy zawału można zazwyczaj znaleźć zaczopowane przez zakrzep naczynie.§ Jeżeli chory przeżyje, w miejscu zawału powstaje blizna

Nadciśnienie płucne i miażdżyca tętnic płucnych

· Nadciśnienie płucne dzielimy na:o wtórne

§ Znacznie częstsze§ Przyczyny:

· przewlekłe zaciskające choroby płuc,· przewlekłe wrodzone i nabyte choroby serca· nawracające liczne drobne zatory zakrzepowe

§ Może występować w każdym wieku, jednakowo często u obu płci

o pierwotne.§ Jeżeli wykluczymy wszystkie przyczyny wtórne możemy rozpoznać pierwotne nadciśnienie płucne o

nieznanej przyczynie.· Możliwe przyczyny:

o toksyny,o choroby z autoagresjio predyspozycje genetyczne

· Często istnieje związek pomiędzy marskością wątroby i nadciśnieniem w żyle wrotnej azmianami w tętniczkach płucnych.

§ zazwyczaj dotyczy kobiet w wieku od 20 do 40 lat.

· Morfologiao Początkowo widoczne jest pomnożenie włókien mięśni gładkich w ścianach drobnych naczyń tętniczych a

później, koncentryczne pomnożenie włókien sprężystych.

o Arteriopatia splotowata§ Nazwa ta odnosi się do bardziej zaawansowanych zmian§ Tutaj dochodzi najpierw do martwicy włóknikowatej w ścianie naczynia, następnie lub równocześnie

do naczyniakowatego poszerzenia światła naczynia, a potem powstania zakrzepu i jego organizacji,której wynikiem jest rozwój w świetle naczynia splotu naczyń włosowatych z tkanką włóknistą międzynimi.

§ Wystąpienie zmian splotowatych oraz martwicy jest stanem nieodwracalnym,

RR oo zz ll aa nn ee nn aa cc ii ee kk aa jj ąą cc ee ,, rr ee ss tt rr yy kk cc yy jj nn ee cc hh oo rroo bb yy pp łł uu cc

· W omawianiu chorób płuc zwyczajowo istnieje podział na choroby obturacyjne dotyczące dróg oddechowych iwiążące się z ich częściową lub całkowitą niedrożnością na różnych odcinkach i choroby restrykcyjne, dotyczącemiąższu płuc i związane z jego ograniczeniem i zmniejszoną całkowitą pojemnością płuc.

Zapalenia płuc

o Zapalenie płuc to termin oznaczający proces zapalny, który może toczyć się głównie w pęcherzykach płucnych lubteż w zrębie płuca

o Podział zapaleń płucn Czynnik wywołujący

o Bakteryjne (pneumokokowi, paciorkowcowe, gronkowcowe, pałeczka legionistów)o Grzybiczeo Wirusowe

n Rodzaj wysięku zapalnegoo Surowiczyo Nieżytowyo Włóknikowy


V1 - 6 -

o Ropnyo Krwotocznyo Zgorzelinowy

n Rozległość zajęcia miąższuo Zrazikoweo Płatoweo Pęcherzykoweo Śródmiąższowe

Zapalenie zrazikowe odoskrzelowe – bronchopneumonia

n To najczęstszy typ zapalenia

n Zapalenie dotyczy wielu zrazików, ogniska często są rozrzucone w różnych częściach obu płuc.n Ogniska są różnej wielkości (3-4 cm) i kształtu, z różnym typem wysięku (najczęściej nieżytowy) i różną barwą,

konsystencją

n Ogniska zapalenia płuc powstają zwykle jako następstwo zapalenia oskrzeli lub oskrzelików, stąd nazwa – zapalenieodoskrzelowe i zwykle występują różnoczasowo, jedne ogniska cechuje faza początkowa, inne końcowa, stałą teżzmienność ich wyglądu i różne osłuchowo zmiany u chorego, zmieniające się z dnia na dzień (bronchopneumoniamigrans)

n Mikroskopowo obserwuje się niejednoczasowość zmian, bez kolejności typowej dla zapalenia płatowego.Zwykle widuje się ogniska nawału (mikro), zwątrobienia szarego (makro i mikro). Między tymi polami istniejąpola niezmienione lub przekrwione i obrzękłe.

n Przy ocenie rozległości zapalenia zrazikowego często dodajemy:n zapalenie rozsiane (bronchopneumonia dispersa),

· gdy dotyczy ono wielu drobnych ognisk,

n zlewające zapalenie zrazikowe (bronchopneumonia confluens)· zajmuje większe, łączące się obszary płuca

Płatowe zapalenie płuc

· zajmuje cały płat płuca lub jego znaczną część.

· Zapalenie szybko szerzy się w miąższu płucnym, sięgając opłucnej, stąd jej odczyn zapalny.· Zapalenie toczy się w całym płacie prawie jednocześnie, a przebieg cechuje się fazowością.

· Obraz morfologiczny płatowego zapalenia płuc jest bardzo charakterystyczny, chociaż rzadko obecnie spotykanyze względu na stosowanie antybiotyków.

o Stadium nawału (stadium congestionis).§ Szybko mnożące się bakterie oraz działanie ich toksyn powoduje przekrwienie zapalne i związaną

z tym zwiększoną przepuszczalność śródbłonka naczyń i pęcherzyków płucnych è Wpęcherzykach płucnych pojawia się wysięk surowiczy

§ Płuco jest ciężkie i w miejscach zajętych niepowietrzne§ Klinika

· wysoka gorączka· trzeszczenie (crepitatio indux).

o Stadium zwątrobienia czerwonego(stadium hepatisationis rubrae).§ W świetle pęcherzyków płucnych pojawiają się coraz liczniejsze erytrocyty i neutrofile oraz gęsta

sieć włóknika, utrzymuje się przekrwienie przegród pęcherzyków.§ Makroskopowo zmieniony płat jest ciężki, nie zapada się po otwarciu klp, niekiedy widać na nim

odciski żeber. Opłucna może być zmatowiała od zapalnego wysięku włóknikowego(pleuropneumonia).

§ Klinika· utrzymuje się gorączka,· pojawia się duszność zależna od rozległości zajęcia,· znika trzeszczenie, a słychać jedynie szmer oskrzelowy i świsty.· Pojawia się też tarcie opłucnowe i bolesność oddechowa.· W RTG widoczne zajęcie płata.

o Stadium zwątrobienia szarego (stadium hepatisationis griseae)§ różni się od poprzedniego gromadzeniem w świetle pęcherzyków coraz większej ilości włóknika i

neutrofili. Przegrody międzypęcherzykowe zostają uciśnięte wraz ze znajdującymi się w nichnaczyniami włosowatymi.

§ Zmieniony płat ma konsystencję wątroby, ale staje się bardziej kruchy.§ W tej fazie jest to typowy obraz włóknikowego zapalenia płuc (pleuropneumonia fibrinosa).§ Jest to okres szczytu choroby, kiedy chorzy umierają najczęściej.

o Stadium zwątrobienia żółtego (hepatisatio flava) i rozejścia (resolutio)


V1 - 7 -

§ jest związane z napływem do płuca makrofagów. Neutralizowane są bakterie. W miarę rozpadugranulocytów uwalniają się z nich enzymy proteolityczne, trawiące włóknik. Wysięk zostajeupłynniony.

§ W obrazie klinicznym nagle spada temperatura, chory odpluwa plwocinę, osłuchowo crepitatioredux.

§ Płat płuca makroskopowo jest miękki. Z powierzchni przekroju wypływa mętnawy płynżółtoróżowy, niepienisty. Miąższ jest nadal kruchy.

· Powikłaniao Wędrujące zapalenie płuc (pneumonia migrans)o Ropień płuca lub ropniak opłucnejo Organizacja włóknika i przerośnięcie tkanką łączną powoduje – zmięsowacenie płuca (carnificatio pulmonis).

Dochodzi do zarośnięcia pęcherzyków płucnych.§ Należy odróżnić to od stwardnienia płuc (induratio pulmonis), w którym dochodzi do rozplemu tkanki

łącznej w przegrodach międzypęcherzykowych, a światło pęcherzyków jest zachowane

Atypowe zapalenie płuc (wirusowe i mykoplazmatyczne)

· Są to ostre zapalenia toczące się w zrębie płucnym (dlatego inne używane określenia: pneumonitis/pneumoniainterstitialis)

· Zapalenie to wywołane jest przez:o Wirusy(grypy, ospy wietrznej, odry, adenowirusy i inne),o Mycoplasma (Mycoplasma pneumoniae),o Chlamydiae,o Coxiella burnetti.

· Zakażeniu sprzyja niedożywienie i niedobory immunologiczne· Morfologia

o Płuco może być zajęte w różnym stopniu,o Jest sinoczerwone, powietrzne, często o wzmożonej konsystencji.o Mikroskopowo widoczne jest pogrubienie zrębu, obrzęk i naciek zapalny

· Zazwyczaj choroba nie ma niekorzystnego przebiegu, ale bywała w epidemiach powodem wielu zgonów (np. tzw.grypa hiszpanka)

Zapalenie płuc grzybiaste

· W Polsce spotykany najczęściej z trzema typami zakażeń grzybiczych w płucach:o aspergilozą,o kandidiaząo kryptokokozą

Zapalenie pneumocystozowe płuc

· Wywołane przez Pneumocystic jiroveveci à głównie spotykane u osobników o obniżonej odporności (AIDS, potransplantacjach, wcześniaki)

Ropień płuca

· Przyczynyo jako następstwo aspiracji zainfekowanego materiału do płuca

§ np. treść żołądkowa u ludzi w stanie śpiączki, w znieczuleniach ogólnych, u alkoholików

o może wystąpić na podłożu przebytego zapalenia lub po zatorach septycznych czy w procesachnowotworowych

· W tworzeniu ropni mają udział różne bakterie, głównie paciorkowce lub gronkowce

· Objawy ropnia są podobne jak rozstrzeni oskrzelowych:o Kaszel, odpluwanie ropiastej plwociny, stany septyczne, palce pałeczkowate

· Morfologiao Ropień stanowi jamę w tkance płucnej wypełnioną ropą, a jeżeli jest drenowany przez oskrzele może być

częściowo pusty


V1 - 8 -

o Zwykle jest zlokalizowany w dolnych płatach płuca prawegoo Ropnie często ulegają wtórnemu zakażeniu przez bakterie beztlenowe albo grzyby, co może prowadzić do

zgorzeli płucao Przewlekłe ropnie są przyczyną posocznicy i mogą powodować wtórną amyloidozę

Gruźlica płuc

· Płuca są najczęstszym miejscem procesów gruźliczych, zarówno pierwotnych, jak i wtórnych· Wyróżniamy tutaj

o Gruźlicę pierwotną płuc§ To tzw. zespół pierwotny (complexus primarius)§ To miejsce pierwszego zetknięcia się organizmu z prątkami gruźliczymi§ Występuje on podopłucnowo, najczęściej w górnej części prawego dolnego płata, lub w dolnej

części górnego płata prawego, co wynika z kropelkowej lub pyłowej drogi zakażenia§ W skład zespołu pierwotnego wchodzi:

· Niewielka zmiana w płucu, gdzie stwierdzamy typową zmianę gruźliczą· Zmiany z drogach limfatycznych o charakterze zapalenia, często swoistego· Zmiany w regionalnych węzłach chłonnych, gdzie może dochodzić do serowacenia ziarniny

gruźliczej

§ Zazwyczaj (z wyjątkiem osób z upośledzeniem odporności) ognisko pierwotne ulega włóknieniu iwapnieniu a zakażenie przebiega często bezobjawowo lub z niewielkimi objawami

o Wtórna gruźlica płuc§ To najczęściej wynik uaktywnienia się starej zmiany pierwotnej lub ponownego zakażenia prątkami§ Do wtórnej gruźlicy płuc zaliczamy:

· Gruźlicę jamistą (tuberculosis cavernosa)o Występuje zazwyczaj w szczytowych częściach górnych płatów, gdzie dochodzi do

powstawania obfitej ziarniny gruźliczej ulegającej serowaceniu. Rozmiękające masyserowate zostają odksztuszone i w starych jamach gruźliczych ścianę stanowigłównie tkanka włóknista, często bez swoistej ziarniny

o Jamy mają kształt nieregularny i różne rozmiary, a w ich świetle przebiegająpostronkowato duże naczynia à pęknięcie takiego naczynia może być przyczynąkrwotoku płucnego (pneumorrhagia)

o Jamy są źródłem dalszego rozsiewu zakażenia u chorego, a ponadto stanowią przyodksztuszaniu prątków zagrożenie dla otoczenia

· Gruźliczaki (tuberculoma)o Występuje najczęściej jako pojedynczy twór guzowaty zlokalizowany głównie w

górnym płacie płuca o budowie warstwowej, cebulastejo Jego część centralną stanowią serowate masy martwicze, czasami częściowo

uwapnione, otoczone szkliwiejącą tkanką włóknistą i przewlekłym naciekiemzapalnym, niekiedy z ziarniną o charakterze swoistym

· Gruźlicę prosówkową (tuberculosis miliaris)o Jest rezultatem posocznicy prątkowej i ma klinicznie ciężki przebieg à często

kończy się śmierciąo W płucach powstają mnogie, drobne rozsiane ogniska ziarniny gruźliczej ulegającej

w centrum serowaceniu.o Najczęściej rozsiane prosówkowe ogniska występują też winnych narządach

miąższowych

· Gruźlicze serowate zapalenie płuc (pneumonia caseosa)o Występuje obecnie rzadko i dawniej bywało nazywane galopującymi suchotami,

gdyż w krótkim czasie doprowadzało do śmierci choregoo Wyróżniamy tu fazy: nawału à zapalenia galaretowatego à stłuszczenia

wewnątrzpęcherzykowego à zwątrobieniaà serowacenia

· Gruźlicę guzkowozrazikową (tuberculosis nodoso-acinosa)o Charakteryzuje się występowaniem w płucach rozsianych ognisk ziarniny gruźliczej,

często przypominających liście koniczynyo Ogniska te włóknieją lub serowacieją, jednak przebiegu choroby jest łagodny


V1 - 9 -

Sarkoidoza· Czyli choroba Besnier-Boecka-Schaumanna

· To choroba układu immunologicznego o nieznanej etiologii, w której dochodzi do „braku zrozumienia” międzylimfocytami CD4+ a makrofagami

· Występowanie ziarniniaków gruźliczopodobnych nie ulegających martwicy serowatej, które zlokalizowane są wsąsiedztwie naczyń

· Najczęściej zajmuje płuca i układ chłonny, a w następnej kolejności:o skóręo gałkę ocznąo śledzionao wątrobao szpik kostny

§ Zmiany rtg występują u 20%.§ Najchętniej zajmuje kości paliczków- małe ogniska osteolityczne (choroba Junglinga).

· Morfologiao Ziarnina sarkoidalna zbudowana jest z komórek nabłonkowatych i olbrzymich typu Langhansa oraz limfocytów,

nie ulega martwicy (albo są jej śladowe ilości)

o ciałka Schaumanna§ to uwapnione ciałka konchoidalne które czasem spotyka się na terenie gruzełków§ są to duże twory formowane głównie w cytoplazmie komórek Langhansa

· gdy są szczególnie duże to leżą pozakomórkowo

o ciałka asteroidne§ to wewnątrzkomórkowe (w komórkach Langhansa) skupienia mikrotubuli, mikrofilamentów i centrioli

o ciałka Wasenberga-Hamazaki§ to drobne, owalne twory spotykane w węzłach chłonnych§ Histologicznie to złogi lipofuscyny, leżące pozakomórkowo lizosomy i ciałka resztkowe

· Klinikao Następstwem reakcji ziarniniakowej jest różnej rozległości zwłóknienie płuca

o Sarkoidoza jest chorobą systemową i dlatego może dotknąć każdy narząd. Mało specyficzne są najczęstszeobjawy choroby, takie jak: zmęczenie, na które nie ma wpływu sen, bóle o różnym natężeniu, suchość oczu,zamazane widzenie, skrócenie oddechu, suchy, ostry kaszel, uszkodzenia skóry

o Przebieg jest nieprzewidywalny ( przewlekle postępujący lub z okresami zaostrzeń i remisji, które mogą byćnawet trwałe).

§ 65% wraca do zdrowia bez lub z minimalnymi zmianami§ 20% pozostaje upośledzenie czynności płuc lub zaburzenia widzenia§ 10-15% umiera z powodu uszkodzenia serca, OUN, ale większość z powodu postępującego włóknienia

płuc i serca płucnego.

· Standardowo w leczeniu stosuje się kortykosteoidy

RR oo zz ll aa nn ee ,, nn aa cc ii ee kk aa jj ąą cc ee ,, rr ee ss tt rr yy kk cc yy jj nn ee cc hh oo rroo bb yy zz rr ęę bb uu pp łł uu cc aa

Pylice płucne

· Przyczyną powstawania pylic jest zanieczyszczenie wdychanego powietrza cząstkami pyłów mineralnych luborganicznych.

o Największym zagrożeniem są cząsteczki średnicy 1 - 5 mikronów, które docierają do końcowych struktur płuca iosiadają na ich ścianach.

o Duże cząsteczki opierają się rozpuszczeniu i przez długi czas stanowią czynnik drażniący chemicznie imechanicznie powodując przewlekłe zapalenie z następowym włóknieniem.

o Drobne cząsteczki są fagocytowane przez makrofagi płucne, których ilość znamiennie wzrasta w płucachchorych na pylice.

o Szczególnie niebezpieczne są cząsteczki krzemionki i azbestu wywołujące nasilony proces zapalny zuwalnianiem przez makrofagi licznych mediatorów zapalenia i następnie powodujące proliferację fibroblastówi włóknienie.

· Rozróżniamy pylice mineralne i organiczne.o Pylice mineralne to:

§ pylica węglowa (anthracosis),§ krzemowa (silicosis),


V1 - 10 -

§ azbestowa (asbestosis),§ berylowa (berylliosis),§ żelazowa (siderosis),§ barytowa (barytosis)

o Pylice organiczne to:§ pylica bawełniana (byssinosis),§ korkowa (suberosis),§ z trzciny cukrowej (bagassosis)

Pylica węglowa

o jest ona pospolita

o Choroba ta dotyczy głównie górników,

§ w 90% ogranicza się jedynie do czarnego podbarwienia zrębu płucnego i obecności licznychmakrofagów obładowanych czarnym pyłem,

· bez symptomów klinicznych.

§ w 10% przypadków, pylica węglowa może być przyczyną procesów zapalnych i włóknienia, przy czymnależy tu też rozważać postacie mieszane - pylicy węglowej i krzemowej - silico-anthracosis.

o Rozróżnia się trzy stopnie zaawansowania pylicy węglowej.§ Najniższy stopień,

· to prosta pylica z tworzeniem rozsianych czarnych plamek i guzków węglowych średnicy od1 do 2cm z niewielką ilością kolagenu.

· Tkanka włóknista zrębu płuc jest silnie czarno podbarwiona, podobnie naczynia limfatyczneoraz węzły chłonne regionalne i śródpiersiowe.

· Zmiany te lokalizują się głównie w płatach górnych i górnych częściach dolnych płatów,wtórnie towarzyszy im rozedma centralnej części zrazików.

§ Stopień wyższy· zwykle rozwija się po długiej ekspozycji na pył· towarzyszą mu większe zmiany guzowate od 2 do 10 cm średnicy, zbudowane ze zbitego

kolagenu i pyłu.

§ tzw. zespół Caplana,· pylicy towarzyszy reumatoidalne zapalenie stawów.· W tym przypadku zmiany w płucach rozwijają się gwałtownie.· Powstające w płucach guzy w części centralnej ulegają martwicy, a na obwodzie otoczone

są przez fibroblasty i makrofagi oraz kolagen.· Podobny zespół może też towarzyszyć azbestozie i krzemicy.

Pylica krzemowa (F)

o Jest to najczęstszy rodzaj pylicy na całym świecie,

o zazwyczaj ma powolny przebiego Narażeni są na nią głównie górnicy i pracownicy kamieniołomów.o Fizyczny kształt kryształów krzemionki ma duży wpływ na wystąpienie włóknienia w płucach.o Również dwutlenek krzemu (SiO2) łatwo reaguje z błonami komórkowymi i powoduje ich uszkodzenie.

§ Uszkodzone przez związki krzemu makrofagi uwalniają liczne mediatory zapalenia, co w rezultacieprowadzi do włóknienia płuca.

o Zmiany morfologiczne i lokalizacja w płucach są podobne jak w pylicy węglowej, ale włóknienie jest znaczniewiększe.

Pylica azbestowa

o Azbestoza, poza tym, że indukuje procesy zapalne płuc i opłucnej, jest częstym czynnikiem wywołującym rakaoskrzela i międzybłoniaka opłucnej

o Obraz zmian w pylicy azbestowej (różny od pylicy węglowej i krzemowej) ma charakter rozlanych zmianwłóknistych z obecnością typowych ciałek azbestowych, a nie zmian guzowatych.

o Rodzaj włóknienia w azbestozie bardzo przypomina występujący we włóknieniu idiopatycznym.o Zmiany w azbestozie są zlokalizowane zwykle podopłucnowo oraz w dolnych płatach

§ w zaawansowanej formie mogą obejmować inne części płuc.


V1 - 11 -

o W azbestozie, na opłucnej ściennej często spostrzegane są plamiste, białawe zgrubienia, bez obecności ciałekazbestowych, rzadziej dochodzi do wysiękowego zapalenia opłucnej.

o Kliniczne objawy tej pylicy występują dopiero po wielu latach kontaktu (10 do 20 lat).§ Jest to kaszel z odpluwaniem plwociny, duszność, a później objawy serca płucnego.

Pylica berylowa

o Przy kontakcie z dużą ilością tego pyłu może powstać ostre zapalenie zrębu.o Natomiast przewlekła, niewielka ekspozycja, u około 2% narażonych powoduje przewlekłą berylozę, związaną z

nadwrażliwością i tworzeniem ziarniniaków, identycznych jak w sarkoidozie,§ Ziarniniaki powstają w:

· miąższu płucnym,· w węzłach chłonnych wnęki płuca· czasami w innych narządach.

o Zmiany te wtórnie ulegają włóknieniu.o Przewlekła beryloza jest również związana z większym ryzykiem raka oskrzela.

Zapalenie zrębu płuca związane z nadwrażliwością· Przyczyną schorzeń są wdychane do płuc alergeny, głównie pochodzenia organicznego, które nie powodują

dychawicy oskrzelowej a działają na poziomie pęcherzyków płucnych.

· Czynnikiem uczulającym są tu niewielkie ilości materiału pochodzenia roślinnego lub zwierzęcego, bakteryjnego czy teżgrzybiczego

o schorzenia te występują jako tzw.o płuco rolnika,o płuco hodowcy gołębio płuco hodowcy kaczek,o płuco zbieraczy grzybów,o płuco zbieraczy liści klonu

· Morfologiao nacieki zapalne w zrębie,o późniejsze włóknienieo zarastające zapalenie oskrzelików i rozsiane ziarniniaki gruźliczopodobne bez cech martwicy w sąsiedztwie

oskrzeli i oskrzelików.

· Zwykle w wywiadzie łatwo jest ustalić związek przyczynowy czynników wywołujących i reakcji płucnych, zwłaszcza wformie ostrej, gdzie reakcja występuje w kilka godzin po kontakcie z alergenem.

· Obraz ostrych napadów to podwyższona temperatura, leukocytoza, duszność, kaszel.

Samoistne włóknienie płuc· Fibrosis idiopathica pulmonum, ang. Idiopathic Pulmonary Fibrosis - IPF

· Niejasna etiologia (czynniki immunologiczne ??)

· To grupa chorób charakteryzujących się uszkodzeniem obwodowych struktur płucnych głównie pneumocytów typu I znastępowym obrzękiem ściany pęcherzyków płucnych i naciekami zapalnymi.

o W późniejszym okresie w ścianach następuje proliferacja fibroblastów i wytworzenie przez nie włókienkolagenowych.

o Regeneracja nabłonka jest połączona z proliferacją pneumocytów typu II.

· Zaliczamy tutaj:

o zwyczajne śródmiąższowe zapalenie płuc§ ang. Usual Interstitial Pneumonia - UIP,

§ Najczęściej spotykane.§ Charakteryzuje się ono rozsianymi zmianami w płucach, poprzedzielanymi niezmienioną tkanką

płucną.§ Ogniska te wykazują różne fazy zaawansowania choroby.

· W niektórych, widzimy pogrubienie ściany i jej włóknienie z obecnością kolagenu,· w innych miejscach widoczny jest w ścianach pęcherzyków różnie obfity naciek zapalny,

głównie limfocytarny, z obecnością pojedynczych plazmocytów i granulocytów,


V1 - 12 -

· w jeszcze innych miejscach światło końcowych struktur płucnych jest poszerzone, ścianypogrubiałe i częściowo wytapetowane proliferującymi komórkami nabłonka oskrzelików ipneumocytami typu II

o złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc§ ang. Desquamative Interstitial Pneumonia - DIP

§ Charakteryzuje się jednorodnym obrazem wszystkich zajętych ognisk.§ Zmiany obejmują głównie dolne płaty płuc.§ W świetle pęcherzyków płucnych widoczne są bardzo liczne makrofagi zawierające brunatno żółty

barwik (dawniej oceniano błędnie te komórki jako złuszczone nabłonki, stąd nazwa - zapaleniezłuszczające).

§ Tego typu zmiany szczególnie często spostrzega się u palaczy papierosów.

o ostre śródmiąższowe zapalenie płuc§ ang. Acute Interstitial Pneumonia - AIP§ Określane też czasami jako zespół Hammana-Richa

§ Występuje jako następstwo zespołu niewydolności oddechowej (ang. Acute Respiratory DistressSyndrome - ARDS).

§ Cechuje go gwałtowny przebieg i, w porównaniu z innymi zapaleniami śródmiąższowymi, rozleglezmiany.

§ Zmiany występują jednoczasowo we wszystkich fragmentach a ostatecznym ich zejściem jest płucotypu plastra miodu, z klinicznymi cechami niewydolności oddechowej i sercem płucnym.

o nieokreślone śródmiąższowe zapalenie płuc§ ang. Non-Specific Interstitial Pneumonia - NSIP

§ Różni się od pozostałych· brakiem wymienionych, specyficznych dla danych typów cech,· jednoczasowością rozsianych zmian,· obfitszymi mieszanymi naciekami zapalnymi limfatyczno-plazmatycznokomórk,· niewielkim włóknieniem· lepszym rokowaniem i łagodniejszym przebiegiem.

o Limfocytarne śródmiąższowe zapalenie płuc§ Ang. Lymphocytic Interstitial Pneumonia - LIP

Zapalenie płuc kryptogenne· Pneumonia kryptogenes· dawniej określane jako zarostowe zapalanie oskrzelików z organizującym się zapaleniem płuc

§ Bronchiolitis obliterans, ang. Organizing Pneumonia - BOOP

· Tego typu procesy zapalne występują w drobnych oskrzelikach oraz przyoskrzelikowych przewodach pęcherzykowych ipęcherzykach płucnych.

· Ich morfologiczną cechą jest proliferacja miofibroblastów i fibroblastów, równolegle ułożonych w luźnym podścielisku iwrastających w formie struktur polipowatych, do światła wyżej wymienionych przestrzeni.

o Zmiany pokryte są nabłonkiem i towarzyszy im różnie nasilone przewlekłe zapalenie w zrębie płucnym aczasami typowe zapalenie lipidowe w oskrzelikach obwodowych w stosunku do zajętych.

· BOOP:o pierwotne

§ etiologia nieznana lub ich przyczyną są· zakażenia wirusowe i bakteryjne,· toksyczne gazy,· różnego typu leki,· choroby kolagenowe (ocenia się, że około 10% schorzeń tego

typu ma takie podłoże).

o wtórne§ towarzyszą:

· procesom nowotworowym,· ziarniniakom· zapaleniom naczyniowym,


V1 - 13 -

· zapaleniom śródmiąższowym· eozynofilowemu zapaleniu płuc, itp.

· Obraz kliniczny BOOP:o nie jest charakterystyczny:

§ duszność,§ podwyższona temperatura§ w wywiadzie chorzy podają przebyte infekcje dróg oddechowych.

o Proces ma charakter podostry.

Zmiany płucne związane ze zwiększoną ilością granulocytów kwasochł.

· Opisuje się tutaj tzw. naciek zwiewny Löfflerao Łagodny przebiego Samoistnie ustępujeo Wykrywany w badaniach RTG płucao W zrębie obwodowych fragmentów płuca obfite nacieki z eozynofilów i czasami też komórek olbrzymich

· Nacieki eozynofilowe towarzyszyć też mogą:o pasożytom (np. filariom),o dychawicy oskrzelowej,o samoistnemu eozynofilowemu zapaleniu płuc.

Zespoły płucne z objawami krwotocznymi

· Zespół Goodpasture’ao Schorzenie o podłożu immunologicznym,o Ostry przebiego Charakteryzujące się występowaniem przeciwciał skierowanych przeciw błonom podstawnym w płucach i

kłębuszkach nerkowych.o Rozpoczyna się rozsianymi zmianami płucnymi, których manifestacją jest krwioplucie; w krótkim czasie

dołączają się objawy gwałtownie postępującego zapalenia kłębuszkowego nerek.o Przyczyną śmierci najczęściej jest uremia.

o Leczenie immunosupresyjne poprawia zdecydowanie stan chorych, jednak rokowanie we wszystkichprzypadkach jest bardzo poważne.

· Inne rzadkie postacie zespołów krwotocznych, too pierwotna hemosyderoza płucnao zmiany krwotoczne towarzyszące zapaleniom naczyniowym.

Zmiany płucne w kolagenozach

· Reumatoidalne zapalenie stawówo W RZS może występować:

· zapalenie opłucnej z wysiękiem lub bez wysięku,· zapalenie zrębu płucnego z jego następowym włóknieniem,· guzki reumatoidalne w płucu, czasami o ostrym przebiegu (zespół Caplana),· nadciśnienie płucne.

· Toczeń, sklerodermiao Podobne zmiany do RZS i dodatkowo zapalenie naczyń o różnym nasileniu

· Ziarniniakowatość Wegenerao granulomatosis Wegenerio to choroba, w której w miąższu płuc występują w ścianach dużych i drobnych naczyń zmiany zapalne i

martwicze, z wtórnymi zakrzepami i tworzeniem ziarniniaków z obecnością histiocytów i komórek olbrzymich.o Zmiany są zwykle wieloogniskowe.o Objawy:

· Kaszel· krwioplucie,· gorączka· utratą wagi ciała.


V1 - 14 -

o Często, choć nie zawsze, można stwierdzić zmiany w nosie i gardle oraz w nerkach.o Zazwyczaj w surowicy wykrywa się przeciwciała ANCA

· zespół Churg-Strausso zmiany naczyniowe mają podłoże alergiczne i towarzyszą dychawicy oskrzelowej.o zmiany występują w różnych narządach, także w płucach.o Morfologicznie jest to zapalenie naczyń z martwicą ich ściany oraz obraz przypominający zapalenie

eozynofilowe płuc.

Pierwotna pęcherzykowa proteinoza płucna

· to rzadka choroba charakteryzująca się gromadzeniem w pęcherzykach płucnych ziarnistego materiału białkowo-lipidowego, prawdopodobnie surfaktantu lub jego nieprawidłowego odpowiednika, który nie jest rozkładany przezmakrofagi.

· Przyczyną jest prawdopodobnie upośledzona funkcja makrofagów,· Proces najczęściej ma przebieg wieloletni, z różnie rozległym, powiększającym się zajęciem miąższu, bez odczynu

zapalnego.· Objawy kliniczne i radiologiczne mogą sugerować zapalenie płuc.

· Morfologiao Charakterystyczny obraz płuca

§ Zmienione fragmenty płuca są powiększone, wzmożonej konsystencji i niepowietrzne.§ W preparatach mikroskopowych pęcherzyki są wypełnione jednorodną, białkową treścią, bez

komórek zapalnych.

Skrobiawica płucna

· Płuca często zajmowane są wtórnie w amyloidozie uogólnionej, chociaż zmiany wtedy występujące nie są tak nasilonejak w innych narządach.

· Pierwotna amyloidoza płucao Trzy postacie:

§ guzkowe i/lub rozlane zmiany w tchawicy i drzewie oskrzelowym,§ pojedyncze zmiany guzowate w miąższu płucnym§ rozlane zmiany amyloidowe w zrębie płuca - najrzadziej

HH ii ss tt ii oo cc yy tt oo zz aa zz kk oo mm óó rr ee kk LL aa nn gg ee rr hh aa nn ss aa· Ziarniniak kwasochłonny, histiocytoza X

· Płuca mogą być zajęte we wszystkich postaciach histiocytozy Xo Najczęściej w przebiegu choroby Handa-Schüllera-Christiana i ziarniniaku kwasochłonnym.

· W preparatach histologicznych widoczne są gwiaździste nacieki z komórek Langerhansa z różną ilością granulocytówkwasochłonnych i czasami włóknieniem, a w niektórych miejscach z tworzeniem w centrum przestrzenirzekomotorbielowatych.

· W przypadkach wątpliwych, pomocny jest odczyn immunohistochemiczny na obecność białka S-100 znakującegokomórki Langerhansa.

CC hh oo rr oo bb yy oo bb tt uu rr aa cc yy jj nn ee pp łł uu cc

Pierwotna rozedma płuc

· Rozedmą nazywamy przewlekłe poszerzenie obwodowych w stosunku do oskrzelików oddechowych struktur płucnych,to jest oskrzelików oddechowych I, II i III rzędu i/lub przewodów pęcherzykowych i pęcherzyków płucnych, połączone zdestrukcją ich ściany

· Morfologicznie rozróżniamy cztery typy rozedmy:

1. środkowej części zrazika (emphysema centriacinare, centrilobulare),


V1 - 15 -

· najczęstsza (95% wszystkich postaci)· polega na poszerzeniu oskrzelików oddechowych I, II i III rzędu.

· przewody pęcherzykowe i pęcherzyki płucne pozostają niezmienione.

· dotyczy zazwyczaj płatów górnych oraz ich szczytowych części i często występuje u palaczypapierosów i ludzi zawodowo narażonych na pyły,

· zazwyczaj towarzyszy jej przewlekłe zapalenie oskrzeli.

2. podprzegrodową (emphysema subseptale),· dotyczy obwodowych części zrazika płucnego, czyli pęcherzyków płucnych i przewodów

pęcherzykowych.

· Zazwyczaj zlokalizowana jest w górnych, podopłucnowych częściach płuc.· Poszerzone struktury mogą osiągać znaczne rozmiary, co daje obraz tzw. rozedmy pęcherzowej

(emphysema bullosum).· Takie pęcherze, pękając mogą być przyczyną spontanicznej odmy opłucnowej.

3. całego zrazika (emphysema panacinare),· dotyczy wszystkich struktur znajdujących się obwodowo od oskrzelików końcowych.· Zwykle obserwujemy ją w dolnych płatach płuc.· Przyczyną tego typu rozedmy jest zazwyczaj niedobór antytrypsyny-1-alfa.

4. nieregularną (emphysema irregulare).· dotyczy fragmentów płuc w sąsiedztwie blizn pozapalnych,· obejmuje zazwyczaj drobne fragmenty miąższu płucnego i dlatego nie ma większego znaczenia

klinicznego.

· Kliniczne objawy rozedmy nie są stwierdzane u chorych, zanim zmiany nie obejmą 25% objętości miąższu płuca.

· Patomechanizm powstawania rozedmy związany jest głównie z zaburzeniami funkcji proteaz i antyproteaz.· Proteazy, głównie elastaza, powodują rozkład włókien sprężystych w ścianach obwodowych struktur

płucnych.· Przy niedoborze antyproteaz dochodzi do znacznego uszkodzenia włókien sprężystych.

· Antytrypsyna-1-alfa (czasem genetyczny jej niedobór)· sekrecyjny inhibitor leukoproteazy w śluzie oskrzelowym· surowicza makroblobulina-1-alfa,

· nasilony napływ granulocytów do płuc do płuc (a one m.in. wytwarzają proteazy) towarzyszy częstopaleniu papierosów

· Obraz morfologiczny pierwotnej rozedmy płuc jest charakterystyczny jedynie w zaawansowanej postaci.· Zwykle chory z rozedmą ma klatkę piersiową beczkowatą.· Na sekcji, po otwarciu klatki piersiowej, widzimy płuca powiększone, o brzegach zaokrąglonych,

zachodzących na śródpiersie.· Na przekrojach miąższ jest barwy bladoróżowej, suchawy. Po uciśnięciu, rozedmowe płuco nie wraca

do poprzedniego kształtu.

· Kliniczny obraz rozedmy płuc zależy od rozległości zmian w płucach.· Objawy zaczynają się przy zajęciu co najmniej 25% objętości płuc.· Zwykle jest to duszność i kaszel a często też spadek wagi ciała.· „Rodzaje pacjentów”

· Pink puffero U pacjentów bez zapalenia oskrzeli i zbliżoną do normy gazometrią obserwujemy

różową twarz i charakterystyczny oddech

· Blue bloathero chorzy z nasilonym zapaleniem oskrzeli, kaszlem i obfitą plwocinąo nieprawidłowa gazometriao mają siną twarz

· Przyczyną śmierci w rozedmie jest zazwyczaj przewlekłe serce płucne będące następstwemutrudnionego przepływu krwi wskutek zmniejszonej całkowitej powierzchni przekroju naczyńwłosowatych w płucach.

· W patologii i klinice możemy się ponadto spotkać z innymi postaciami zmian zwyczajowo czasami(choć nie w pełniprawidłowo) nazywanych rozedmą.

· Rozedma wyrównawcza (emphysema compensatorium, vicarium)· jest to poszerzenie różnych struktur płucnych bez ich destrukcji, najczęściej wynikłe z ubytku

sąsiadującego miąższu płucnego np. w niedodmie lub po operacyjnym usunięciu częścipłuca.

· Rozedma starcza (emphysema senile)· poprawniej określana jako starczy zanik płuc.


V1 - 16 -

· Płuca w tym typie rozedmy makroskopowo mogą przypominać płuca rozedmowe, alemikroskopowo stwierdza się w nich powiększenie przewodów pęcherzykowych i spłyceniepęcherzyków płucnych bez uszkodzenia struktur elastycznych płuca i destrukcji ścian orazobjawów klinicznych.

· Poszerzenie struktur powietrznych związane z nadmiernym wypełnieniem płuc powietrzem· spotykane jest w częściowym zamknięciu oskrzela, powodującym powstanie zastawki

wentylowej, uniemożliwiającej wydostawanie się powietrza.· Powiększona część może uciskać na pozostały miąższ płuca.· Z podobnym nadmiernym wypełnieniem płuca powietrzem, możemy spotkać się w

przypadkach utopienia (volumen pulmonum acutum), kiedy to woda wpycha pozostałepowietrze w obwodowe części płuca.

· Rozedma śródmiąższowa (emphysema interstitiale)· powstaje przy silnym kaszlu lub intensywnym sztucznym oddychaniu z użyciem respiratora

albo ustnym nadmuchiwaniu płuc np. u noworodka.· Dochodzi wtedy do przerwania ciągłości dróg oddechowych i dostawania się powietrza do

łącznotkankowego zrębu płucnego· Na sekcji widoczne są, podopłucnowo i w miąższu płuca, różnej wielkości, sznureczkowato

ułożone bańki powietrza.

Przewlekłe zapalenie oskrzeli· Bronchitis chronica

· Definicja tego zapalenia wymaga co najmniej dwuletniego przebiegu choroby z trwającym po trzy miesiące w każdymroku kaszlem z odpluwaniem gęstej ropiastej plwociny.

· W patogenezie należy rozważyć dwa czynniki wywołujące:o wdychane czynniki drażniące,

§ PZO często spostrzegamy u nałogowych palaczy (10x częściej, bo m.in. zwiększona produkcja śluzu iwzrost liczby komórek kubkowych) a także u mieszkańców zanieczyszczonych miast.

o zakażenia bakteryjne.

· Klinikao Najwcześniejsze objawy przewlekłego zapalenia oskrzeli wiążą się z nadmierną produkcją śluzu przez gruczoły

ściany oskrzela, które zazwyczaj ulegają powiększeniu, oraz przez pomnożone komórki kubkowe w ścianachdrobniejszych oskrzeli è è powoduje to częściową niedrożność oskrzeli i oskrzelików i wiąże się z nasileniemprocesów prowadzących do rozedmy.

o Następstwem tego zapalenia są też inne obturacyjne schorzenia płuc, serce płucne, a także zmiany wnabłonku oskrzeli będące stanami przedrakowymi.

· Zmiany morfologiczne spostrzegamy w dużych i małych oskrzelach.o Błona śluzowa oskrzeli jest obrzękła i przekrwiona oraz pokryta obfitą ilością śluzu czasami zamykającego ich

światło.o W dużych oskrzelach ulegają powiększeniu gruczoły śluzowe oskrzeli, często można też zaobserwować

metaplazję płaskonabłonkową nabłonka pokrywającego.o W małych oskrzelach zwiększa się liczba komórek kubkowych, widoczny jest nadmiar produkowanego śluzu

oraz cechy zapalenia a także włóknienie.

Dychawica oskrzelowa· Astma bronchiale

· Astma oskrzelowa jest przewlekłą zapalną nawracającą chorobą dróg oddechowych, charakteryzującą sięodwracalnym, czasowym skurczem oskrzeli z powodu nadreaktywności dróg oddechowych w stosunku do pewnychczynników stymulujących. wywołujące dychawicę.

· Skurcz połączony jest równocześnie ze zwiększonym wyrzutem śluzu do światła oskrzeli.

· Większość osób chorujący na astmę wykazuje zwiększoną tendencję do wytwarzania immunoglobulin E w odpowiedzina alergeny (atopia).

· Klinikao Obraz kliniczny astmy charakteryzuje się głównie napadami okresowej duszności, kaszlu i świstów oskrzelowych

będących wyrazem skurczu oskrzeli.o Długotrwały przebieg choroby może jednak powodować obraz rozedmy i serca płucnego.o W rzadkich przypadkach spotykamy się ze stanem astmatycznym, w którym długotrwały skurcz oskrzeli może

stać się przyczyną śmierci chorego.

· Czynniki wywołujące atak astmyo Zewnątrzpochodne

§ Różne alergenyà astma atopowa


V1 - 17 -

§ Substancje chemiczne à astma związana z zawodem§ Czynniki antygenowe à np. w Aspergilozie oskrzelowo-płucnej

o Wewnątrzpochodne.§ infekcje, głównie wirusowe,§ stres,§ leki à aspiryna

· Zmian morfologiczne w płucach astmatyków:o płuca nadmiernie powietrzne,o z obecnością obfitej ilości gęstego śluzu w drogach oddechowych.o W obrębie śluzu mogą być widoczne zagęszczenia zawierające złuszczone komórki nabłonka (tzw. spirale

Curschmanna) oraz kryształki Charcota-Leydena, które są pozostałością błon komórkowych granulocytówkwasochłonnych.

o W oskrzelach obserwuje się:§ zgrubienie błony podstawnej nabłonka śluzówki,§ nacieki zapalne głównie z granulocytów kwasochłonnych§ obrzęk błony śluzowej,§ przerost mięśniówki gładkiej§ powiększenie gruczołów podśluzówkowych ściany oskrzeli.

o Wtórnymi następstwami przewlekłej astmy jest rozedma płuc i przewlekłe zapalenie oskrzeli.

Rozstrzenie, rozszerzenia oskrzelowe· Bronchiectases

· To cylindryczne lub workowate poszerzenia światła oskrzeli związane z przewlekłym zapaleniem w ich ścianiepołączonym ze zmianami martwiczymi.

· Przyczyną powstawania rozstrzeni są:o procesy prowadzące do niedrożności oskrzeli

§ np. ciała obce lub guzy nowotworowe

o procesy chorobowe o podłożu wrodzonym§ mucoviscidosis,§ zespół Kartagenera

· charakteryzujący się nieruchomością rzęsek na skutek wrodzonej wady ich budowy,§ zespoły związane z niewydolnością układu immunologicznego.

· Klinikao kaszel z odpluwaniem ropiastej plwociny,o czasami duszność i okresowe stany septyczne.o w zaawansowanej chorobie może rozwinąć się obraz serca płucnego i amyloidoza wtórna.

· Patogenezao istotne są dwa czynniki

§ długotrwałe zatkanie światła oskrzeli§ zmiany zapalne w ścianie oskrzela obwodowo od miejsca zatkanego, prowadzące do znacznego jej

uszkodzenia.

o Rozstrzenie występują głównie w dolnych płatach płucnych

· Morfologiao w ścianie oskrzeli stwierdza się nasilone procesy zapalne często z owrzodzeniami śluzówki, w innych miejscach z

metaplazją płaskonabłonkową nabłonka, albo z martwicą ściany.o Często występujące włóknienie ściany oskrzela i otaczającej tkanki płucnej, prowadzi do nieodwracalnych

zmian i konieczności leczenia operacyjnego - resekcji części płuca


V1 - 18 -

NN oo ww oo tt ww oo rr yy pp łł uu cc

· W płucach i drzewie oskrzelowym najczęściej występują nowotwory złośliwe, przerzutujące (zwykle drogą krwi, ale teżprzez limfę i naciekanie) z innych narządów.

· Pierwotne nowotwory płuc to głównie raki (95%)

Rak oskrzela

· Rak oskrzela, określany także jako rak płuca, stanowi wśród nowotworów najczęstszą przyczynę zgonów u mężczyzn àwyleczalność jest niska

· Etiologia i patogeneza raka oskrzela związana jest z:

o paleniem papierosów§ Ocenia się, że 80% raków oskrzela jest związanych z paleniem papierosów, ponadto liczne raki o innej

lokalizacji narządowej też wiążą się z paleniem (język, jama ustna, krtań, przełyk).§ W nabłonku śluzówki oskrzelowej palaczy obserwuje się zmiany zmiany metaplastyczne,

hiperplastyczne oraz dysplastyczne.

o zagrożeniami związanymi z zatruciem środowiska (głównie zapylenie).§ pylica azbestowa (często towarzyszy jej też inny złośliwy nowotwór - międzybłoniak opłucnej)

o Czynniki genetyczneo Przebyte procesy zapalne w płucach z następowymi bliznami (wątpliwe)

· Punktem wyjścia raka oskrzela jest nabłonek oskrzelowy.

· Większość (około 75%) raków oskrzela powstaje w okolicy wnęki płuca, w sąsiedztwie dużych oskrzeli, początkowo jakoniewielkie zgrubienie błony śluzowej oskrzela.

o Większe guzy mogą rosnąć polipowato do światła oskrzela; w tych przypadkach, nawet mały guz powodujewczesną niedrożność oskrzela i szereg objawów skłaniających do podjęcia leczenia,

o inne natomiast wcześnie naciekają ścianę oskrzela i otaczający miąższ płucny. Taki rak przybiera postać szaro-białawego, twardego guza.

o Rosnący guz lub jego przerzuty mogą obejmować również otaczające tkanki, najczęściej: opłucną, ścianęklatki piersiowej, worek osierdziowy, tkanki śródpiersia.

o Stosunkowo wcześnie zdarzają się też odległe przerzuty krwiopochodne do innych narządów, których objawymogą być czasami pierwszym sygnałem nowotworu (np. przerzuty do mózgu).

§ Ogniska przerzutowe mogą występować w każdym narządzie, ale najczęściej (w kolejności malejącej)w:

· nadnerczach,· wątrobie,· mózgu· kościach.

o Czas wzrostu nowotworu w początkowej bezobjawowej fazie ocenia się często na wiele lat, natomiast z chwiląosiągnięcia wielkości rozpoznawalnej na zdjęciach radiologicznych przebieg choroby jest szybki i bez leczeniaprowadzi do śmierci w okresie miesięcy do jednego roku.

· Sposoby leczeniao Rak drobnokomórkowy

§ Nie nadaje się do leczenia operacyjnego§ Dobre wyniki leczenia chemicznego i/lub napromieniania

o Rak niedrobnokomórkowy§ Jest oporny na leczenie chemiczne i radioterapię,§ Nadaje się do leczenia operacyjnego

K LA SY F I K A C J A R A K A P ŁU C A

o Rak płaskonabłonkowy (40-50%)§ brodawkowy,§ jasnokomórkowy,§ drobnokomórkowy,§ bazaloidny

o Rak anaplastyczny drobnokomórkowy (20-25%)§ mieszany.


V1 - 19 -

o Rak gruczołowy (20%)§ zrazikowy,§ brodawkowy,§ oskrzelikowo-pęcherzykowy (nie produkujący śluzu, śluzowy, mieszany)§ lity, z produkcją śluzu (płodowy, śluzwy, torbielowaty śluzowy, z komórek sygnetowatych, z komórek

jasnych)

o Rak anaplastyczny wielkokomórkowy (10-20%)§ (oraz warianty: neuroendokrynny, bazaloidny, typu lymphoepithelioma, z komórek jasnych,

rhabdoidny)

o Rak mieszany - gruczołowo-płaskonabłonkowy (1-2%)

o Rak sarkomatycznyo Rakowiak (typowy i atypowy)o Raki dużych gruczołów oskrzelowych (śluzowo-naskórkowy, gruczołowo-torbielowaty, inne)

Rak płaskonabłonkowy

· Odpowiada rakom płaskonabłonkowym zlokalizowanym w innych narządach· Dla poprawnego rozpoznania konieczne jest stwierdzenie rogowacenia (perły rogowe Waldeyera) lub obecności

mostków międzykomórkowych.

· Występuje głównie w dużych oskrzelach· Jest związany z poprzedzającą metaplazją i dysplazją w nabłonku.

Rak gruczołowy

· najczęściej zlokalizowany jest w płucu obwodowo,· występuje częściej u kobiet i u osób niepalących.· Zwykle rośnie wolniej niż rak płaskonabłonkowy.· Histologicznie charakteryzuje się tendencją do tworzenie struktur gruczołowych lub brodawkowych, często też (w około

80% przypadków) komórki raka produkują śluz.

· rak oskrzelikowo-pęcherzykowy.o To szczególna postać raka gruczołowegoo występuje w obwodowych częściach oskrzela w postaci pojedynczego nacieku lub wieloogniskowo.o zbudowany jest z komórek walcowatych lub kubicznych o niewielkiej atypii, które rosną wykorzystując zrąb

płuca bez jego niszczenia, co powoduje szczególny obraz zajęcia płuca przypominający makroskopowozapalenie płatowe.

o Punktem wyjścia tego nowotworu mogą być:§ pneumocyty,§ komóki Clara§ nabłonki drobnych oskrzelików.

o W porównaniu do innych raków, ten charakteryzuje się dość wolnym przebiegiem oraz rzadko i późnowystępującymi przerzutami.

o Aby rozpoznać raka oskrzelikowo-pęcherzykowego, poza stwierdzeniem właściwego obrazu histologicznego,konieczne jest wykluczenie przerzutów raka gruczołowego o innej lokalizacji do płuc oraz pierwotnego rakagruczołowego płuca, rozsiewającego się w obrębie płuca.

Rak anaplastyczny drobnokomórkowy

· Jest najbardziej złośliwą postacią raka oskrzela.

· Zbudowany jest z drobnych komórek wielkości limfocyta lub nieco większych, w preparatach cytologicznych nieposiadających jąderek, o skąpej cytoplazmie, czasami wrzecionowatych (rak owsianokomórkowy); nie tworzą oneżadnych struktur gruczołowych ani warstwowych.

· Komórki guza posiadają ziarnistości neuroendokrynne (są dodatnie w odczynie na chromograninę)i wywodzą się zkomórek Kulczyckiego.

o Stosunkowo często produkują też różne hormony, które można wykazać immunohistochemicznie (bombezyna,calcitonina) lub, co manifestuje się klinicznie zespołami endokrynnymi.

· Komórki szybko rosnącego raka, łatwo ulegają martwicy, a pozostały po ich rozpadzie materiał DNA widoczny jest wpreparatach histologicznych w postaci niebieskiego zabarwienia hematoksyliną ścian naczyń i niektórych innych strukturtkankowych (objaw Azopardiego).

· W trakcie bronchoskopii tkanki nowotworu łatwo ulegają mechanicznemu uszkodzeniu, co też jest charakterystycznącechą tego raka.


V1 - 20 -

· Rak drobnokomórkowy szybko przerzutuje do innych narządów i nie kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego, ale dobrzereaguje na leczenie chemiczne i napromienianie.

Rak anaplastyczny wielkokomórkowy

· jest prawdopodobnie niezróżnicowaną formą raka gruczołowego lub płaskonabłonkowego.

Klasyfikacja TNM raka oskrzela

· T1 - guz średnicy do 3cm, bez zajęcia opłucnej i głównego oskrzela.· T2 - guz ma średnicę powyżej 3cm, lub nacieka główne oskrzele w odległości nie mniejszej niż 2cm od rozwidlenia, lub

nacieka opłucną płucną, lub guzowi towarzyszy niedodma lub zapalenia w części płuca.· T3 - guz każdej wielkości, naciekający ścianę klatki piersiowej lub opłucną śródpiersiową, osierdzie ścienne, lub oskrzele

główne mniej niż 2cm od tchawicy, lecz bez jej zajęcia, lub guzowi towarzyszy niedodma lub zapalenie całego płuca.· T4 - guz każdej wielkości, naciekający śródpiersie, serce, główne naczynia, tchawicę, przełyk, kręgosłup, lub z wysiękiem

nowotworowym w opłucnej.

· N0 - węzły chłonne nie są zajęte.· N1 - zajęte węzły chłonne okołooskrzelowe po stronie nowotworu.· N2 - przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersiowych po stronie guza.· N3 - zajęcie węzłów chłonnych śródpiersia po stronie przeciwnej do guza lub szyjnych czy nadobojczykowych.

· M0 - brak odległych przerzutów.· M1 - obecne odległe przerzuty.

Klinika

· Rak oskrzela manifestuje się kaszlem, krwiopluciem, a w zaawansowanej fazie dusznością, bólami w klatce piersiowej ispadkiem wagi ciała, gorączką.

· Chorobie nowotworowej mogą towarzyszyć zespoły paraneoplastyczne,o Ich przyczyną jest produkcja przez komórki nowotworowe niektórych hormonów (ADH, ACTH, parathormon,

calcitonina, bombezyna, gonadotropiny, serotonina).o Zespoły te występują w około 10% przypadków i mogą znacznie poprzedzać wystąpienie innych objawów

klinicznych.o Klinicznie opisuje się także: miastenię, zapalenia wielomięśniowe, zapalenia skórno-mięśniowe, rogowacenie

czarne, palce pałeczkowate, odczyny białaczkowe, obwodowe neuropatie.

· Rak rosnący w szczycie płuca może naciekać szyjne sploty sympatyczne, dając objawy zespołu Hornera. Ten typ rakaokreślamy nazwą raka Pancoasta.

Rakowiaki oskrzelowe

· Rakowiak jest nowotworem z komórek endokrynnych płuca· Jest to nowotwór złośliwy, choć najczęściej o znacznie mniejszej złośliwości niż rak oskrzela

· Komórki neuroendokrynne występują w największej ilości w płucach płodu i noworodka, w formie pojedynczychkomórek lub ich drobnych skupień w nabłonku oskrzelowym.

o W niektórych chorobach płuc o charakterze przewlekłym jak: rozstrzenie oskrzeli, włóknienie, ropnie płuc,mukowiscidoza, dochodzi do mnogich, łagodnych, drobnoguzkowych rozrostów tych komórek, co określamyjako pulmonary tumorlets.

§ W guzeczkach tych można wykazać obecność:§ chromograniny,§ bombezyny,§ ACTH,§ calcitoniny.

· Są to nowotwory o miejscowej złośliwości, czasami rosnące przez wiele lat do światła oskrzeli lub otaczającej tkankipłucnej osiągając rozmiary do kilku centymetrów i późno przerzutujące, głównie do okolicznych węzłów chłonnych.

· Rozróżniamy rakowiaki położone centralnie i brzeżnie.

· Około 10% rakowiaków płucnych towarzyszy zespół rakowiaka.· Leczenie operacyjne tych nowotworów jest bardzo skuteczne i prowadzi do całkowitego wyleczenia.


V1 - 21 -

· Niektóre rakowiaki zbudowane są z drobniejszych, często wrzecionowatych komórek, wykazujących cechy atypii iliczniejsze figury podziałowe. Rokowanie w tych guzach jest zdecydowanie gorsze i stało się to powodem wyróżnieniaich przez Azopardiego jako rakowiaków atypowych, obok rakowiaków zwykłych.

o Stanowią one pewne kontinuum w kierunku raka anaplastycznego drobnokomórkowego, który winien się teżznaleźć w grupie nowotworów neuroendokrynnych.

Hamartoma płuca· Jest to najczęstszy mieszany niezłośliwy nowotwór płuc· Występuje głównie obwodowo w drobnych oskrzelach,· Rozwija się dwufazowo:

o najpierw jako brodawczak gruczołowy (adenoma papillare),o później w podścielisku dochodzi do proliferacji tkanek mezenchymalnych głównie chrząstki szklistej, czasami

sprężystej a także tkanki tłuszczowej, włóknistej, struktur kostnych i - rzadko - mięśni gładkich.

· Nowotwór ten rośnie powoli wiele lat, występuje u ludzi dorosłych, nie ulega złośliwieniu, zwykle jest bezobjawowy, aspostrzegany jako pojedynczy, niewielki guz na przeglądowym zdjęciu klatki piersiowej.

CC hh oo rr oo bb yy oo pp łł uu cc nnee jj

· Hydrothoraxo gromadzenie się w opłucnej płynu nie związanego z zapaleniem;o Najczęstszą jego przyczyną jest niewydolność serca.o Płyn taki jest wodnisty, jasno-żółtawy z niewielką, poniżej 2,5% zawartością białka (ciężar właściwy 1,015, próba

Rivalty ujemna), a opłucna jest cienka, gładka i lśniąca.

o Podobne płyny przesiękowe mogą towarzyszyć innym schorzeniom, jak przewlekła niewydolność nerek lubmarskość wątroby.

o Poprawa po leczeniu choroby wywołującej gromadzenie płynu powoduje jego resorpcję bez innychnastępstw.

· Chylothoraxo Gromadzenie się w jamie opłucnej limfyo to następstwo uszkodzenia przewodu piersiowego lub jego niedrożności, spowodowanej procesami

chorobowymi np. nowotworowymi w nim lub jego otoczeniu.o Płyn w opłucnej jest wtedy białawy, gęstszy i zawiera więcej substancji tłuszczowych.

· Haemothoraxo Gromadzenie się krwi w opłucnej (zwykle jednostronnie)o Jako następstwo urazu lub pęknięcia zmienionego chorobowo naczynia.o Obfity wylew krwawy do opłucnej stanowi zagrożenie życia z powodu utraty krwi.

· Pneumothorax – odma opłucnowao Obecność powietrza w jamie opłucnejo To następstwo samoistnego pęknięcia opłucnej związanego z różnymi schorzeniami płuc, zazwyczaj z rozedmą

pęcherzową lub też z urazem.o Znaczne gromadzenie się powietrza w opłucnej, co bywa następstwem odmy wentylowej, powoduje ucisk na

płuco oraz jego niedodmę z przesunięciem narządów śródpiersia na stronę przeciwną, co może zagrażać życiuchorego i wymaga operacyjnego odbarczenia.

o Niewielka ilość powietrza resorbuje się samoistnie po pewnym okresie czasu.

· Wysiękio Gromadzenie wysięków w opłucnej towarzyszące wszelkim procesom zapalnymo Mogą to być wysięki: surowicze, surowiczo-włóknikowe, włóknikowe i ropne.o Najczęstszą ich przyczyną są procesy zapalne w płucach, gruźlica i inne typy zapalenia albo zawał krwotoczny

płuca.o Zapalenia opłucnej towarzyszą też wielu chorobom ogólnoustrojowym np. toczniowi trzewnemu, gośćcowemu

zapaleniu stawów, mocznicy, a także rozsianym procesom nowotworowym.

o Niewielka ilość złogów włóknika powoduje zmatowienie i niewielkie zgrubienie opłucnej, klinicznie manifestujesię to tarciem opłucnowym i bolesnością przy oddychaniu.

§ Złogi te mogą zostać całkowicie rozpuszczone przez granulocyty.§ Gdy włóknika jest więcej, w późniejszym etapie zapalenia ulega on organizacji przez tkankę

ziarninową, w następstwie czego tworzą się taśmowate lub płaszczyznowe zrosty opłucnowe(synechiae pleurales taenieformes seu planae) a nawet może dojść do całkowitego zarośnięcieopłucnej (obliteratio cavi pleurae).


V1 - 22 -

· Ropniak opłucnej (empyema pleurae)o jest wynikiem gromadzenia się ropy w jamie opłucnowej na skutek szerzenia się przez ciągłość procesu

ropnego (bakteryjnego lub grzybiczego) z płuc lub ściany klatki piersiowej.

· Krwotoczne zapalenie opłucnejo zwykle towarzyszy procesom nowotworowym toczącym się w opłucnej.

· Nowotwory opłucnejo Wtórne

§ najczęściej§ świadczą o rozsiewie nowotworu (zwykle raka oskrzela)§ badanie płynu opłucnowego na obecność komórek nowotworowych pozwala na ustalenie

prawidłowej diagnozy

§ tzw. zespół Meigsa· występowanie płynu w prawej jamie opłucnowej i w otrzewnej, jako następstwo

otoczkowiaka (fibrothecoma) jajnika.· W tym przypadku, w płynie opłucnowym nie ma komórek nowotworowych.

o Pierwotneà międzybłoniaki (mesothelioma)§ Rzadko spotykanym nowotworem jest występujący w formie pojedynczego guza niezłośliwy

międzybłoniak, określany także mianem pojedynczego włókniaka podopłucnowego.

§ Międzybłoniaki złośliwe· Rzadko występują· 50 do 90% przypadków wiążą się z ekspozycją na azbest.· Szerzą się one w obrębie całej jamy opłucnej, stosunkowo późno naciekają płuco i

przerzutują do regionalnych węzłów chłonnych.· Podstawowym objawem jest gromadzenie się w jamie opłucnej płynu, często krwiście

podbarwionego.

§ Histologicznie, międzybłoniaki mają strukturę nabłonkowopodobną, mięsakowatą i, najczęściej,mieszaną.

§ Jedynym skutecznym leczeniem takiego międzybłoniaka jest usunięcie płuca oraz opłucnej ściennejwraz z otaczającymi tkankami.

· Szczególnie ważne jest w tych przypadkach różnicowanie z przerzutami lub naciekiem rakagruczołowego, co wymaga dokładnych badań klinicznych.

· Morfologicznie, nie zawsze można rozróżnić raka gruczołowego od międzybłoniakanabłonkowopodobnego.

CC hh oo rr oo bb yy śś rr óó dd pp ii ee rr ss ii aa

· Nowotwory śródpiersia.o Najczęstsze nowotwory śródpiersia to przerzuty raka oskrzela ( także raka sutka i innych raków) do węzłów

chłonnych śródpiersiowych, ziarnica złośliwa i chłoniaki.

o Nowotwory i zmiany guzowate śródpiersia§ Śródpiersie górne

· Chłoniak/ziarnica· Grasiczak· Guzy tarcycy (najczęściej wole zamostkowe guzowate)· Rak przerzutowy· Guzy przytarczyc

§ Śródpiersie przednie· Grasiczak· Potworniak· Chłoniak/ziarnica· Guzy tarczycy· Guzy przytarczyc

§ Tylne śródpiersie· Nowotwory neurogenne (80% to Schwannoma)· Chłoniak/ziarnica· Przepuklina rozworowa

§ Środkowe śródpiersie· Torbiele oskrzelopochodne· Torbiele osierdzia· Chłoniak/ziarnica

17. Płuca

Documents

Transcript of 17. Płuca