ã?! O Ê ø - Universal · PDF file1x usb 1x usb $ þ $ þ e Å e Åusb usb u
1393 J/ H 10 5G1þŽþäþ· 11 G1H/...
9
دوﻣﺎﻫﻨﺎﻣﻪ دوره11 ، ﺷﻤﺎره5 ، آذر و دي1393 _____________________________________________________________________________________________________ 1 - ﮐﻤﯿﺘﻪ ﺗﺤﻘﯿﻘﺎت داﻧﺸﺠﻮﯾﯽ، داﻧﺸﮑﺪه ﺑﻬﺪاﺷﺖ، داﻧﺸﮕﺎه ﻋﻠﻮم ﭘﺰﺷﮑﯽ ﺷﯿﺮاز، ﺷﯿﺮاز، اﯾﺮان.2 - اﺳﺘﺎدﯾﺎر، ﮔﺮوه ﻣﻬﻨﺪﺳﯽ ﺑﻬﺪاﺷﺖ ﺣﺮﻓﻪ اي، داﻧﺸﮑﺪه ﺑﻬﺪاﺷﺖ(ﻧﻮﯾﺴﻨﺪه ﻣﺴﺌﻮل) ، داﻧﺸﮕﺎه ﻋﻠﻮم ﭘﺰﺷﮑﯽ ﺷﯿﺮاز، ﺷﯿﺮاز، اﯾﺮان.[email protected] 3 - اﺳﺘﺎدﯾﺎر ﮔﺮوه اﭘﯿﺪﻣﯿﻮﻟﻮژي، داﻧﺸﮑﺪه ﺑﻬﺪاﺷﺖ، داﻧﺸﮕﺎه ﻋﻠﻮم ﭘﺰﺷﮑﯽ ﺷﯿﺮاز، ﺷﯿﺮاز، اﯾﺮان. ﻣﻌﺮﻓ ﯽ روش روﯾﮑﺮد ﻣﻬﻨﺪﺳ ﯽ در ارزﯾﺎﺑ ﯽ ﮐﻤ ﯽ ﺧﻄﺎ ي اﻧﺴﺎﻧ ﯽ: ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﻣﻮرد ي در ﻓﺮاﯾﻨﺪ ﺻﺪور ﭘﺮواﻧﻪ ﮐﺎر ﯾﮏ ﺻﻨﻌﺖ ﭘﺘﺮوﺷﯿﻤ ﯽ ﻧﺎﺻﺮ ﺣﺒﻮﺑ ﯽ1 ، ﻣﻬﺪ ي ﺟﻬﺎﻧﮕﯿﺮ ي2 ، ﺳﺎره ﮐﺸﺎورز ي3 ﺗﺎرﯾﺦ درﯾﺎﻓﺖ:27 / 08 / 92 ﺗﺎرﯾﺦ وﯾﺮاﯾﺶ:04 / 01 / 93 ﺗﺎرﯾﺦ ﭘﺬﯾﺮش:17 / 03 / 93 ﭼﮑﯿﺪه زﻣﯿﻨﻪ و ﻫﺪف: ﭘﺮواﻧﻪ ﮐﺎر ﯾﮏ ﺳﯿﺴﺘﻢ ﻣﺠﻮز ﮐﺘﺒﯽ ﺑﺮاي ﮐﻨﺘﺮل ﺧﻄﺮات ﻓﻌﺎﻟﯿﺘﻬﺎي ﺑﺎﻟﻘﻮه ﺧﻄﺮﻧﺎك اﺳﺖ. اﮔﺮ ﭼﻪ اﯾﻦ ﺳﯿﺴﺘﻢ ﺑﻪ ﻣﻨﻈﻮر ﺗﺎﻣﯿﻦ اﯾﻤﻨﯽ و ﻫﻤـﺎﻫﻨﮕﯽ در ﺑﯿﻦ ﻓﻌﺎﻟﯿﺘﻬﺎي ﮐﺎري ﻣﺨﺘﻠﻒ ﺑﺮاي اﺟﺘﻨﺎب از ﺗﻨﺎﻗﺾ ﺑﻪ ﮐﺎر ﻣﯽ رود، وﻟﯽ ﺧﻮد ﻣﺴﺘﻌﺪ ﺧﻄﺎي اﻧﺴﺎﻧﯽ اﺳﺖ. ﻫﺪف از اﯾﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ارزﯾﺎﺑﯽ ﮐﻤﯽ اﺣﺘﻤﺎل ﺧﻄﺎﻫﺎي اﻧﺴـﺎﻧﯽ در وﻇﺎﯾﻒ ﺷﻐﻠﯽ ﻓﺮاﯾﻨﺪ ﺻﺪور ﭘﺮواﻧﻪ ﮐﺎر در ﯾﮏ ﺻﻨﻌﺖ ﭘﺘﺮوﺷﯿﻤﯽ ﺑﻮد. روش ﺑﺮرﺳﯽ: در اﯾﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﺗﻮﺻﯿﻔﯽ ﻣﻘﻄﻌﯽ، اﺑﺘﺪا وﻇﺎﯾﻒ ﺷﻐﻠﯽ ﻓﺮاﯾﻨﺪ ﺻﺪور ﭘﺮواﻧﻪ ﮐﺎر) ﺑﺎ اﺳﺘﻔﺎده از روش واﮐﺎوي ﺳﻠﺴﻠﻪ ﻣﺮاﺗﺒﯽHTA ( ﻣـﻮرد واﮐـﺎوي ﻗـﺮار ﮔﺮﻓﺖ. ﺳﭙﺲ ﻋﻮاﻣﻞ ﻣﻮﺛﺮ ﺑﺮ ﺧﻄﺎﻫﺎي اﻧﺴﺎﻧﯽ در ﻫﺮ ﮐﺪام از وﻇﺎﯾﻒ ﺷﻐﻠﯽ ﺷﻨﺎﺳﺎﯾﯽ ﺷﺪﻧﺪ و ﺑﺎ اﺳﺘﻔﺎده از آﻧﻬﺎ اﺣﺘﻤﺎل ﺳﺒﮏ ﻫﺎي رﻓﺘﺎري ﻣﻬﺎرت ﺑﻨ) ﯿﺎنS.B ، ﻗﺎﻧﻮن( ) ﺑﻨﯿﺎنR.B ) و داﻧﺶ ﺑﻨﯿﺎن( K.B ﺗﻌﯿﯿﻦ ﮔﺮدﯾﺪ. در( ﻧﻬﺎﯾﺖ ﺑﺎ اﺳﺘﻔﺎده از روش روﯾﮑﺮد ﻣﻬﻨﺪﺳﯽ اﺣﺘﻤﺎل ﺧﻄﺎﻫﺎي اﻧﺴﺎﻧﯽ ﺑﺮآورد ﮔﺮدﯾﺪ. ﯾﺎﻓﺘﻪ ﻫﺎ: ﺑﯿﺸﺘﺮﯾﻦ و ﮐﻤﺘﺮﯾﻦ ﻣﯿﺰان اﺣﺘﻤﺎل ﺧﻄﺎي اﻧﺴﺎﻧﯽ در ﺑﯿﻦ وﻇﺎﯾﻒ ﺷﻐﻠﯽ ﺻﺪور ﭘﺮواﻧﻪ ﮐﺎر ﺑﻪ ﺗﺮﺗﯿﺐ ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ وﻇﯿﻔﻪ ﺷﻐﻠﯽ آزﻣﺎﺑـﺎ) ﯾﺶ ﮔﺎزﻫﺎي ﻗﺎﺑﻞ اﺷﺘﻌﺎل اﺣﺘﻤﺎل38 ﺑﺎ اﺣﺘﻤﺎل) وآزﻣﺎﯾﺶ ﮔﺎزﻫﺎي ﺳﻤﯽ و ﺗﺴﺖ اﮐﺴﯿﮋن(% 49 / 4 ﺑﻮد. در ﺑﯿﻦ ﺳﺒﮏ ﻫﺎي رﻓﺘﺎري ﻧﯿﺰ ﺑﯿﺸﺘﺮﯾﻦ(% و ﮐﻤﺘﺮﯾﻦ اﺣﺘﻤﺎل ﺑﻪ ﺗﺮﺗﯿﺐ ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ ﺳـﺒﮏ رﻓﺘﺎر ي ﻣﺒﺘﻨﯽ ﺑﺮ داﻧﺶﺑﺎ اﺣﺘﻤﺎل) 60 (% و ﺳﺒﮏ رﻓﺘﺎري ﻣﺒﺘﻨﯽ ﺑﺮ ﻣﻬﺎرتﺑﺎ اﺣﺘﻤﺎل) 14 / 7 ﺑﻮد. در ﻣﺠﻤﻮع ﻣﯿﺎﻧﮕﯿﻦ اﺣﺘﻤﺎل ﺧﻄﺎﻫـﺎي اﻧﺴـﺎﻧﯽ در وﻇـﺎﯾﻒ ﺷـﻐﻠﯽ(% ﺻﺪور ﭘﺮواﻧﻪ ﮐﺎر1465 / 0 ﺑﺮآورد ﺷﺪ. ﻧﺘﯿﺠﻪ ﮔﯿﺮي: روش روﯾﮑﺮد ﻣﻬﻨﺪﺳﯽ ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﺪ ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﯾﮏ روش ﮐـﺎرﺑﺮدي در ارزﯾـﺎﺑﯽ اﺣﺘﻤـﺎل ﺧﻄﺎﻫـﺎي اﻧﺴـﺎﻧﯽ در ﻓﺮاﯾﻨـﺪﻫﺎي ﮐـﺎري ﻣـﻮﺛﺮ ﻣـﻮرد اﺳـﺘﻔﺎده ﻣﺘﺨﺼﺼﯿﻦ اﯾﻤﻨﯽ و ﻓﺎﮐﺘﻮرﻫﺎي اﻧﺴﺎﻧ ﯽ ﻗﺮار ﮔﯿﺮد. ﮐﻠﯿﺪواژه ﻫﺎ: ﺧﻄﺎي اﻧﺴﺎﻧﯽ، ﺳﺒﮏ ﻫﺎي رﻓﺘﺎري، روﯾﮑﺮد ﻣﻬﻨﺪﺳﯽ، ﺻﻨﺎﯾﻊ ﭘﺘﺮوﺷﯿﻤﯽ، ﭘﺮواﻧﻪ ﮐﺎر. ﻣﻘﺪﻣﻪ ﻃﯽ ﺳﺎﻟﯿﺎن اﺧﯿﺮ اﺳﺘﻔﺎده از ﺳﯿﺴﺘﻢ ﻫﺎي ﺣﻔـﺎﻇﺘﯽ در ﺗﮑﻨﻮﻟﻮژي ﻫﺎ ﺑﺎﻋﺚ ﮐﺎﻫﺶ ﭼﺸـﻤﮕﯿﺮ ﺣـﻮادث ﻧﺎﺷـﯽ از ﻧﻘﺺ ﺗﺠﻬﯿﺰات ﺷﺪ ه اﺳﺖ، ﺑﺎ اﯾﻦ ﺣﺎل ﻗﺎﺑﻠﯿﺖ اﻃﻤﯿﻨـﺎن ﯾﮏ ﺳﯿﺴﺘﻢ ﻋﻼوه ﺑﺮ ﻧﻘﺺ ﺗﺠﻬﯿﺰات ﺑﻪ ﻧﻘﺺ اﻧﺴـﺎن و ﯾﺎ ﺧﻄﺎي اﻧﺴﺎﻧﯽ ﻧﯿﺰ ﺑﺴـﺘﮕﯽ دارد] 1 [ . ﻣﻄﺎﻟﻌـﺎت اﻧﺠـﺎم ﺷﺪه در زﻣﯿﻨـﻪ ﺣـﻮادث ﺻـﻨﻌﺘﯽ ﻧﺸـﺎن داده اﺳـﺖ ﮐـﻪ ﺧﻄﺎﻫﺎي اﻧﺴﺎﻧﯽ ﻋﺎﻣﻞ رﺧﺪاد ﺑـﯿﺶ از90 % ﺣـﻮادث در ﺻــﻨﺎﯾﻊ ﻫﺴــﺘﻪ اي، ﺑــﯿﺶ از80 % ﺣــﻮادث در ﺻــﻨﺎﯾﻊ ﺷﯿﻤﯿﺎﯾﯽ و ﭘﺘﺮوﺷﯿﻤﯽ، ﺑـﯿﺶ از75 % ﺳـﻮاﻧﺢ درﯾـﺎﯾﯽ و ﺑﯿﺶ از70 % ﺣﻮادث ﺣﻤﻞ و ﻧﻘﻞ ﻫﻮاﯾﯽ ﻣﯽ ﺑﺎﺷـﻨﺪ] 2 [ . ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﻣﺮﺑﻮط ﺑـﻪ ﻗﺎﺑﻠﯿـﺖ اﻃﻤﯿﻨـﺎن اﻧﺴـﺎن و ﺧﻄـﺎي اﻧﺴﺎﻧﯽ ﭘﺲ از ﺳـﺎل1950 ﻣـﻮرد ﺗﻮﺟـﻪ ﻗـﺮار ﮔﺮﻓـﺖ و اﻣﺮوزه واﮐﺎوي ﻗﺎﺑﻠﯿﺖ اﻃﻤﯿﻨﺎن اﻧﺴﺎن) Human Error Reliability ( ) HRA ﺑﻪ ﯾﮑﯽ از ﻓﺎزﻫـﺎي ﺿـﺮوري در( ارزﯾـــﺎﺑﯽ رﯾﺴـــﮏ اﺣﺘﻤـــﺎﻟﯽ) Probability Risk Assessment ( ) PRA ﺻﻨﺎﯾﻊ ﻣﺒﺪل ﮔﺸـﺘﻪ( اﺳـﺖ] 3 [ . ﻋﻤﻠﮑﺮدﻫـﺎي اﺻـﻠﯽHRA ﺷـﺎﻣﻞ، ﺷﻨﺎﺳـﺎﯾﯽ ﺧﻄـﺎي اﻧﺴﺎﻧﯽ) HE و ﺗﻌﯿﯿﻦ اﺣﺘﻤﺎل وﻗﻮع آن ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ ﮐـﻪ در( ﺻﻮرت ﭘﯿﺎده ﺳﺎزي ﻣﻨﺎﺳﺐ ﻣﻨﺠـﺮ ﺑـﻪ اﻓـﺰاﯾﺶ ﻗﺎﺑﻠﯿـﺖ اﻃﻤﯿﻨـــﺎن اﻧﺴـــﺎن) Human Reliability ( ) HR و( ﮐــﺎﻫﺶ اﺣﺘﻤــﺎل ﺧﻄــﺎي اﻧﺴــﺎﻧﯽ) Human Error Downloaded from ioh.iums.ac.ir at 9:00 IRDT on Wednesday July 7th 2021
Transcript of 1393 J/ H 10 5G1þŽþäþ· 11 G1H/...
-
1393آذر و دي ، 5شماره،11دوره دوماهنامه
_____________________________________________________________________________________________________کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی شیراز، شیراز، ایران[email protected]، دانشگاه علوم پزشکی شیراز، شیراز، ایران. (نویسنده مسئول) استادیار، گروه مهندسی بهداشت حرفه اي، دانشکده بهداشت-2استادیار گروه اپیدمیولوژي، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی شیراز، شیراز، ایران.-3
فراینددريموردمطالعه: یانسانيخطایکمیارزیابدریمهندسرویکردروشیمعرفیپتروشیمصنعتیککارپروانهصدور
3يکشاورزساره،2يجهانگیريمهد،1یحبوبناصر
17/03/93تاریخ پذیرش: 04/01/93تاریخ ویرایش: 27/08/92تاریخ دریافت:
چکیدهسیستم به منظور تامین ایمنی و همـاهنگی در پروانه کار یک سیستم مجوز کتبی براي کنترل خطرات فعالیتهاي بالقوه خطرناك است. اگر چه این زمینه و هدف:
کمی احتمال خطاهاي انسـانی بین فعالیتهاي کاري مختلف براي اجتناب از تناقض به کار می رود، ولی خود مستعد خطاي انسانی است. هدف از این مطالعه ارزیابیبود.در وظایف شغلی فرایند صدور پروانه کار در یک صنعت پتروشیمی
مـورد واکـاوي قـرار )HTAبا استفاده از روش واکاوي سلسله مراتبی (در این مطالعه توصیفی مقطعی، ابتدا وظایف شغلی فرایند صدور پروانه کار :بررسیروش)، قانون S.Bیان (و با استفاده از آنها احتمال سبک هاي رفتاري مهارت بنگرفت. سپس عوامل موثر بر خطاهاي انسانی در هر کدام از وظایف شغلی شناسایی شدند
.برآورد گردیداز روش رویکرد مهندسی احتمال خطاهاي انسانی با استفادهنهایت) تعیین گردید. درK.B) و دانش بنیان (R.Bبنیان (یش گازهاي قابل اشتعال (بـا مربوط به وظیفه شغلی آزمابه ترتیبمیزان احتمال خطاي انسانی در بین وظایف شغلی صدور پروانه کارو کمترینبیشترین: هایافته
مربوط به سـبک به ترتیباحتمالو کمترین%) بود. در بین سبک هاي رفتاري نیز بیشترین49/4%) وآزمایش گازهاي سمی و تست اکسیژن (با احتمال 38احتمال %) بود. در مجموع میانگین احتمال خطاهـاي انسـانی در وظـایف شـغلی 14/7(با احتمال و سبک رفتاري مبتنی بر مهارت %) 60(با احتمال ي مبتنی بر دانش رفتار
.شدبرآورد1465/0صدور پروانه کار مـورد اسـتفاده روش رویکرد مهندسی می تواند به عنوان یک روش کـاربردي در ارزیـابی احتمـال خطاهـاي انسـانی در فراینـدهاي کـاري مـوثر نتیجه گیري:
ی قرار گیرد.متخصصین ایمنی و فاکتورهاي انسان
.خطاي انسانی، سبک هاي رفتاري، رویکرد مهندسی، صنایع پتروشیمی، پروانه کار:هاکلیدواژه
مقدمهطی سالیان اخیر استفاده از سیستم هاي حفـاظتی در تکنولوژي ها باعث کاهش چشـمگیر حـوادث ناشـی از
ه است، با این حال قابلیت اطمینـان نقص تجهیزات شدیک سیستم عالوه بر نقص تجهیزات به نقص انسـان و
. مطالعـات انجـام ]1[یا خطاي انسانی نیز بسـتگی دارد شده در زمینـه حـوادث صـنعتی نشـان داده اسـت کـه
حـوادث در %90خطاهاي انسانی عامل رخداد بـیش از ــیش از ــته اي، ب ــنایع هس ــنایع %80ص ــوادث در ص ح
سـوانح دریـایی و % 75شیمیایی و پتروشیمی، بـیش از .]2[می باشـند حوادث حمل و نقل هوایی%70بیش از
مطالعات مربوط بـه قابلیـت اطمینـان انسـان و خطـاي مـورد توجـه قـرار گرفـت و 1950انسانی پس از سـال
Human Error(امروزه واکاوي قابلیت اطمینان انسانReliability()HRA به یکی از فازهـاي ضـروري در (
ــالی ــک احتمـ ــابی ریسـ Probability Risk(ارزیـAssessment()PRA 3[اسـت ) صنایع مبدل گشـته[ .
شــامل، شناســایی خطــاي HRAعملکردهــاي اصــلی ) و تعیین احتمال وقوع آن می باشد کـه در HE(انسانی
سازي مناسب منجـر بـه افـزایش قابلیـت صورت پیاده ــان ) و Human Reliability ()HR(اطمینـــان انسـ
ــانی ــاي انس ــال خط ــاهش احتم Human Error(ک
Dow
nloa
ded
from
ioh.
ium
s.ac
.ir a
t 9:0
0 IR
DT
on
Wed
nesd
ay J
uly
7th
2021
http://ioh.iums.ac.ir/article-1-1122-fa.html
-
1393آذر و دي، 5، شماره 11دوره دو ماهنامه
انو همکارناصر حبوبی2
Probability()HEPــد ــد ش ــون ]5, 4[) خواه ــا کن . تمطالعات زیادي در ارتبـاط بـا خطاهـاي انسـانی انجـام پذیرفته است. به عنوان مثال جهانگیري و همکـاران در
ــال ــاکس 2004س ــد آیزوم ــانی در واح ــاي انس خطاهران را با اسـتفاده از روش پـیش بینـی و پاالیشگاه ته
شناسـایی و مـورد PHEA(1(واکاوي خطاهاي انسـانی در سـال ]6[. قلعه نـوعی و همکـاران بررسی قرار دادند
با استفاده از تکنیک شناسایی و کـاهش خطـاي 2005خطاهاي انسانی موجود در صـنایع HEART(2انسانی (
یمیایی و واحدهاي تصفیه اي را شناسـایی و ارزیـابی شخطاهاي 2009در سال ]7[نمودند. سراجی و همکاران
انسانی در یک شرکت پتروشیمی را با استفاده از رویکرد ــانی ــاي انس ــاهش خطاه ــایی و ک ــتماتیک شناس سیس
)SHERPA(3د. یکی شناسایی و مورد مطالعه قرار دادناز روشهاي ارزیابی کمی احتمال خطاهاي انسـانی روش
و ژي کانگاست که اولین بار توسط 4رویکرد مهندسیبه کار گرفته شـد. در ایـن 2009در سال ]8[همکاران
سبک رفتاري مهارت بنیان 3روش هر وظیفه شغلی در )S.B(5 ــانون ــر قـ ــی بـ ــر R.B(6(، مبتنـ ــی بـ و مبتنـ
مـورد واکـاوي قـرار گرفتـه و در نهایـت K.B(7دانش(احتمال خطاي انسانی در هر وظیفه شـغلی بـرآورد مـی
، رفتارهایی است کـه گردد. منظور از رفتار مهارت بنیاندر آن فعالیت ها آنقدر تمرین و تکرار شده انـد کـه بـه صورت خودکار و بدون نیاز به هوشیاري زیاد انجام مـی شوند. در رفتار مبتنی بـر قـانون، فعالیـت هـا در سـطح باالتري از هوشیاري و شناخت انجام می شوند. در ایـن
ده و سطح انسان براي انجام کارهـا از یـک سـري قاعـ قانون در قالب دستورالعمل ها، استفاده می کنـد. رفتـار دانش بنیان باالترین سطح رفتاري است و هنگامی بروز می نماید که فرد خود را در موقعیتی کـامال جدیـد مـی 1. Predictive Human Error Analysis2. Human Error Assessment and Reduction Technique3. Systematic Human Error Reduction and PredictionApproach4. Engineering Approach5. Skill Base6. Rule Base7. Knowledge Base
یابد (مانند مواجهه با شرایط بحرانی که فرد بـه عالیـم، نشانگرها و دسـتورالعملهاي مـورد نیـاز جهـت تصـمیم
سترسی ندارد)، در این شرایط انسان بـراي حـل گیري دمشکل بر هوشیاري و دانش خود متکی شده و دست به
ت هاي حساس و بحرانی . یکی از فعالی]9[ابتکار می زندو در عین حال مستعد نسـبت بـه خطاهـاي انسـانی در صنایع فرایندي فعالیت هاي تعمیر و نگه داري می باشد
یکه جهت انجام هرگونه عملیات تعمیر و نگـه ئو از آنجاداري نیاز به صدور پروانه کار می باشد، رخـداد هرگونـه
وع خطـاي خطا در فرایند صدور پروانه کار می تواند وقـ به همـین خـاطر ایـن ]10[انسانی را در پی داشته باشد
مطالعه با هدف ارزیابی کمی خطاهاي انسانی در فراینـد صدور پروانه کار در یکـی از صـنایع پتروشـیمی کشـور
.انجام شد
روش بررسیاین مطالعه از نـوع مقطعـی بـوده و بـر روي وظـایف
صنایع پتروشـیمی شغلی فرایند صدور پروانه کار یکی از کشور انجام شد. مراحل انجام این مطالعـه و در بـرآورد احتمال خطاي انسانی وظایف شغلی صدور پروانه کار به
نشــان داده شــده 1روش رویکــرد مهندســی در شــکل .است
با بررسی شرح کار و مصـاحبه در فاز اول این مطالعهه با کارکنان و سرپرستان کلیه وظایف شغلی صدور پروان
HTA(8کار با استفاده از روش واکاوي سلسله مراتبـی ( مــورد واکــاوي قــرار گرفتنــد و نتیجــه آن بــه صــورت 8. Hierarchical Task Analysis
HTAواکاوي وظایف شغلی مربوط به فرایند صدور پروانه کار به روش -1)PSFsشناسایی و طبقه بندي عوامل موثر بر خطاهاي انسانی (-2سبک هاي رفتاري در هر کدام از وظایف شغلیبرآورد احتمال -3تعیین وزن هر یک از سبک هاي رفتاري در هر کدام از وظایف شغلی-4برآورد احتمال خطاي انسانی تعدیل شده براي هر یـک از سـبک هـاي -5
رفتاريمحاسبه احتمال خطاي انسانی در وظیفه مورد نظر-6
ــکل ــویر -1ش ــادینتص ــانی نم ــاي انس ــال خط ــرآورد احتم ــل ب مراحوظایف شغلی صدور پروانه کار به روش رویکرد مهندسی
Dow
nloa
ded
from
ioh.
ium
s.ac
.ir a
t 9:0
0 IR
DT
on
Wed
nesd
ay J
uly
7th
2021
http://ioh.iums.ac.ir/article-1-1122-fa.html
-
1393آذر و دي، 5، شماره 11دوره دو ماهنامه
3 ...یانسانيخطایکمیارزیابدریمهندسرویکردروشیمعرف
ارئه شدند.H.T.Aنمودارهاي عوامل موثر بر بـروز خطاهـاي انسـانی در مرحله بعد
)PSFS به ]8[و همکارانژي کیانگ) بر اساس مطالعهشامل آموزش، سطح DPSFS(9دو دسته عوامل غالب (
تجربه، آَشنایی با شرایط، موجـود بـودن دسـتور العمـل، ل شـام APSFS(10فشار زمانی و عوامل تعدیل کننـده (
کیفیت دستورالعمل موجـود، تعـداد اهـداف هـم زمـان، ماشـین، حالـت و -شیفت کاري، کیفیت تعامـل انسـان
تمایل میان پارامترهاي حیاتی، محدودیت هاي محیطی، همکاري و تعامـل میـان اپراتورهـا، عوامـل سـازمانی و
فرهنگ ایمنی شناسایی شدند.هـا و نیـز سـبک DPSFسـطح هـر کـدام از سپس مربوط به آنها در هر وظیفـه شـغلی مشـخص و رفتاري
سپس احتمال هر یک از سبک هاي رفتاري با اسـتفاده برآورد شدند.1روابط شماره از
:1شماره روابط
Ps = ƩƩ Ʃ Ʃ
PR =ƩƩ Ʃ Ʃ
PK =ƩƩ Ʃ Ʃ
بـه ترتیـب مربـوط بـه PKو Ps ،PRدر روابط فـوق احتمال سبکهاي رفتاري مهارت بنیـان، قـانون بنیـان و
به ترتیب رفتارهـاي مهـارت Kو S ،Rدانش بنیان وبنیان، قانون بنیان و دانش بنیان می باشد.
و وزن سـبک هـاي APSFسطح هـر بعد در مرحلهـ رفتاري در هر وظیفه شغلی تعیـین و سـپس وزن یکل
)W 2) براي هـر سـبک رفتـاري بـا اسـتفاده از رابطـهمحاسبه گردید.
9. Dominant Performance Shaping Factors10. Adjusting Performance Shaping Factors
:2رابطه
هـر وزن wiو APSFتعداد اجـزاء mدر رابطه فوق کدام از آنها می باشد.
احتمـال خطـاي انسـانی اصـالح شـده در مرحله بعد)AHEP(11 از حاصلضــرب وزن هــر یــک از ســبکهاي
BHEP(12() در احتمال خطاي انسانی پایه Wiرفتاري (برآورد شد:3با استفاده از رابطه
:3رابطه AHEPS = BHEP × W
بــراي ســبک هــاي BHEPدر رابطــه فــوق مقــادیر رفتاري مهارت بنیان، قـانون بنیـان و دانـش بنیـان بـه
در نظر گرفتـه شـد 2-10×7، 3-10×5، 4-10×5ترتیب ]8[.
) براي AHEPTدر نهایت احتمال خطاي انسانی کل (هر کدام از وظایف شغلی از مجموع حاصلضرب احتمال
) در احتمـال خطـاي Pهر کدام از سبک هاي رفتـاري ( ) بـراي همـان سـبک AHEPاصالح شده (انسانی پایه
) محاسبه شد.4رفتاري (با استفاده از رابطه شماره :4رابطه
AHEPT = Ps×AHEPs +PR×AHEPR + PK×AHEPK
یافته هانفـر اپراتـور 2نفـر شـامل 4در صنعت مورد بررسـی
سایت، یک نفر سرپرسـت شـیفت و یـک نفـر مسـئول نتایج .ایمنی در فرایند صدور پروانه کار مشارکت داشتند
حاصل از واکاوي سلسله مراتبی وظـایف صـدور پروانـه نشـان داده شـده اسـت. همـانطور کـه 2کار در شـکل
مرحلـه 9مشاهده می شود، فرایند صدور پروانـه کـار از زیر وظیفه تشکیل شده است.6ظیفه اصلی و و
و نیـز APSFSو DPSFSمقادیر 1در جدول شماره 11. Adjusted Human Error Probability12. Basic Human Error Probability
Dow
nloa
ded
from
ioh.
ium
s.ac
.ir a
t 9:0
0 IR
DT
on
Wed
nesd
ay J
uly
7th
2021
http://ioh.iums.ac.ir/article-1-1122-fa.html
-
1393آذر و دي، 5، شماره 11دوره دو ماهنامه
انو همکارناصر حبوبی4
احتمال خطاهاي انسانی هر کدام از سبک هاي رفتـاري در وظایف مربوط به فرایند صدور پروانه کار نشـان داده شده اند. همانطور که مشاهده می شود میانگین احتمال
شـغلی مـورد بررسـی خطاي انسانی در مجموع وظایف در مجمـوع 1می باشد. اپراتور سـایت شـماره 1465/0
دارد. از 2احتمال خطاي بیشتري نسبت به اپراتور سایت طرفی در بین گروه هاي شغلی، بیشترین احتمال خطاي
انسانی مربوط به گروه شغلی اپراتور سایت بود.میــانگین احتمــال ســبک هــاي 1در نمــودار شــماره
رفتاري مختلف در گروه هـاي شـغلی درگیـر در فراینـد صدور پروانه کار ارائه شده است. همانطور کـه مشـاهده می شود در سبک رفتاري دانش بنیان بیشترین احتمـال مربوط به شغل اپراتور سایت، در سـبک رفتـاري قـانون
به شغل مسئول ایمنـی و بنیان بیشترین احتمال مربوط
در سبک رفتاري مهارت بنیان بیشترین احتمال مربـوط به شغل سرپرست شیفت می باشد.
میانگین احتمال خطاي انسـانی در 2در نمودار شمارهبین گروه هاي شغلی مختلف درگیر در صدور پروانه کار ارائه شده است. همانطور که مشاهده می شود بیشـترین
و کمترین 1شماره وط به اپراتور سایت احتمال خطا مرباحتمال مربوط به مسئول ایمنی می باشد.
و نتیجه گیريبحثهدف از این مطالعه برآورد احتمال خطاهاي انسانی در فرایند صدور پروانه کار با اسـتفاده از رویکـرد مهندسـی بود. همانطور که مشاهده شد بیشـترین میـزان احتمـال
وظایف شغلی صدور پروانـه کـار، خطاي انسانی در بینمربوط به وظیفه شغلی آزمایش گازهاي قابل اشتعال (با
%) و سپس بررسی ایزوله بودن دستگاه ها از 38احتمال %) بود. کمترین احتمال 35ورود مایعات نفتی (با احتمال
خطاي انسانی نیـز مربـوط بـه وظیفـه شـغلی آزمـایش %) و 4,49ل گازهاي سمی و تسـت اکسـیژن (بـا احتمـا
تحویل پروانه به مسئول اجراء کار و وظیفـه درخواسـت آزمایش گازهاي سـمی و تسـت اکسـیژن (بـا احتمـال
%) بود. در بین سبک هـاي رفتـاري مختلـف نیـز 6,71بیشترین احتمال مربوط به سبک رفتار مبتنی بر دانـش،
%) 60در وظیفه آزمایش گازهاي قابل اشتعال (با احتمال احتمال نیز مربوط به سبک رفتاري مهارت بود. کمترین
بنیان، در وظیفه نشان دادن محل کار به مسـئول اجـراء کار و بررسی تمیز بودن اطراف محل انجام کار از مـواد
%) بود. در بین گروه هـاي 7,14قابل اشتعال (با احتمال شغلی مختلف نیـز بیشـترین میـانگین احتمـال خطـاي
و کمترین آنها مربـوط 1ایت انسانی مربوط به اپراتور سبه مسئول ایمنی بود. در مجموع نیـز میـانگین احتمـال خطاهاي انسانی در وظـایف شـغلی صـدور پروانـه کـار
به دست آمد.0,1465نشان داد که احتمال 4واکاوي نتایج حاصل از جدول
وقوع خطاهاي انسانی در وظـایف انجـام یافتـه توسـط به سایر افراد درگیـر در نسبت2و 1اپراتور سایت هاي
فرایند صدور پروانه کار بیشتر و در وظایف انجـام یافتـه
سبک رفتاري در افراد درگیر در فرایند صدور 3میانگین احتمال -1مودار نپروانه کار
میانگین احتمال خطاي انسانی فرایند صدور پروانه کار در افـراد -2نموداردرگیر در صدور پروانه کار
Dow
nloa
ded
from
ioh.
ium
s.ac
.ir a
t 9:0
0 IR
DT
on
Wed
nesd
ay J
uly
7th
2021
http://ioh.iums.ac.ir/article-1-1122-fa.html
-
1393آذر و دي، 5، شماره 11دوره دو ماهنامه
5 ...یانسانيخطایکمیارزیابدریمهندسرویکردروشیمعرف
توسط مسئول ایمنی و سرپرست شیفت کمتر می باشـد. APSFبه دلیل نامناسب بودن سطح 1در اپراتور سایت
آمـوزش کـم، سـطح (پایین بودن سابقه کار،DPSFو ري نسبت عدم آشنایی با شرایط کاري و باال بودن بار کا
به توانایی فرد) احتمال سبک رفتاري مهـارت بنیـان در انجام وظایف کاهش یافته و در مقابـل احتمـال سـبک رفتاري دانش بنیان افزایش یافته است. به همین دلیـل احتمال خطاي انسانی در مجموع وظـایف انجـام یافتـه
از بقیـه افـراد درگیـر در فراینـد 1توسط اپراتور سـایت نیـز 2نه کار باالتر می باشد. در اپراتور سایت صدور پروا
اگرچه احتمال وقوع خطاي انسانی باال است امـا سـطح DPSF ها در آن، وضـعیت بهتـري نسـبت بـه اپراتـوردارد.1سایت
در وظایف انجام یافته توسط سرپرست شیفت به دلیل (مناسـب بـودن DPSFو APSFمناسب بودن سـطح
آشنایی بـا شـرایط کـاري و سطح سابقه کار، آموزش و همچنین مطابق بـودن ظرفیـت توانـایی فـرد در برابـر
احتمال سبک رفتـاري مهـارت بنیـان در وظیفه محوله)
انجام وظایف افزایش یافته، به همین دلیل احتمال وقوع خطاي انسانی در وظایف انجام یافتـه توسـط سرپرسـت شیفت کاهش می یابد. در مجموع وظایف انجـام یافتـه توسط سرپرست شیفت وظایف مشخص کـردن وسـایل حفاظت فردي مـورد نیـاز و مشـخص کـردن اقـدامات احتیاطی در پروانه کار از احتمال باالتري برخـوردار مـی باشد که دلیل آن احتماال ناشی از ماهیت دانش بنیان و
تشخیصی بودن این وظایف می باشد.ـ ی، در تنها وظیفه انجـام یافتـه توسـط مسـئول ایمن
می باشد کـه 0449/0احتمال وقوع خطاي انسانی برابر کمترین احتمال را در میان تمام وظایف انجام یافتـه در فرایند صدور پروانه کار به خود اختصاص داده اسـت. در بین افراد درگیر در فراینـد صـدور پروانـه کـار، مسـئول
ها برخـوردار بـوده APSFایمنی از مناسب ترین سطح ودن ظرفیت توانایی فرد در برابر وظیفه محولـه) (باالتر ب
ها نیز مناسب می باشد (مناسب بـودن DPSFو سطح سطح سابقه کار، آموزش و اشـنایت بـا شـرایط کـاري).
ها باعـث کـاهش احتمـال APSFمناسب بودن سطح
واکاوي وظایف شغلی به روش سلسله مراتبی در فرایند صدور پروانه کار-2شکل
Dow
nloa
ded
from
ioh.
ium
s.ac
.ir a
t 9:0
0 IR
DT
on
Wed
nesd
ay J
uly
7th
2021
http://ioh.iums.ac.ir/article-1-1122-fa.html
-
1393آذر و دي، 5، شماره 11دوره دو ماهنامه
انو همکارناصر حبوبی6
) سبک هاي رفتاري AHEPشده (خطاي انسانی تعدیل انسـانی در گردیده و به همین دلیل احتمال کلی خطاي
وظیفه انجام یافته توسط مسئول ایمنی کمترین مقدار را دارا می باشد.
در این مطالعه محدوده احتمـال خطـاي انسـانی بـین % به دست آمد که با مقـادیر بـه دسـت 3/38% تا 49/4
در فرآیند تجمـع ]11[آمده از مطالعه رحیمی و همکارانو نیز با مقادیر 13SLIM)در شرایط اضطراري (با روش
در ]12[به دست آمده از مطالعـه حمزئیـان و همکـاران ) CREAM14ع پتروشـیمی (بـه روش اتاق کنترل صنای
13. Success Likelihood Index Method14. Cognitive Reliability and Error Analysis Method
انه کار. نتایج حاصل ازکمی سازي خطاهاي انسانی در وظایف شغلی فرایند صدور پرو4جدول
وظیفه شغلیمسئول انجام
وظیفهDPSFAPSFAHEP= NHEP×WAHEPT
=Ʃ(AHE
P.P)
PKPRPSWKWRWSAHEPSAHEPRAHEPK
مشخص کردن نوع دستگاه ها و محل انجام کار در پروانه کار
سرپرست شیفت
333/04/0266/034/230015/0012/021/007538/0
سرپرست رد نظرشرح کار گرم/سرد موشیفت
333/04/0266/034/230015/0012/021/007538/0
بررسی تخلیه و تهویه بودن یا نبودن دستگاه ها از مواد سمی و
قابل اشتعال
15/0416/0083/096/35/400235/0018/063/03226/0اپراتور سایت 2416/05/0083/096/35/400225/0018/063/02712/0اپراتور سایت
بررسی قطع بودن/نبودن جریان برق دستگاه
15/0416/0083/034/230015/0012/021/01101/0اپراتور سایت 2384/0461/0153/034/230015/0012/021/00864/0اپراتور سایت
بررسی تمیز بودن/نبودن اطراف محل انجام کار از مواد قابل
اشتعال
/1428/05/00714راتور سایت اپ0
34/230015/0012/021/009678/0
233/046/02/034/230015/0012/021/007512/0اپراتور سایت بررسی ایزوله بودن/ نبودن
دستگاه ها از ورود مایعات نفتی1545/0363/009/096/35/400225/0018/063/035/0اپراتور سایت
2454/0454/009/096/35/400225/0018/063/02943/0اتور سایت اپر16/03/01/096/35/400225/0018/063/03836/0اپراتور سایت آزمایش گازهاي قابل اشتعال
25/04/01/096/35/400225/0018/063/03224/0اپراتور سایت درخواست آزمایش گازهاي سمی
سیژن از اداره ایمنیو تست اکسرپرست
شیفت294/0411/0294/034/230015/0012/021/006712/0
آزمایش گازهاي سمی و تست اکسیژن
384/0461/0153/05/192/14/20012/00096/0105/004492/0مسئول ایمنی
بررسی نصب بودن/نبودن تابلوي هشدار روشن شدن بر روي
دستگاه
15/0416/0083/034/230015/0012/021/01101/0ت اپراتور سای
2384/0461/0153/034/230015/0012/021/00864/0اپراتور سایت
مشخص کردن وسایل حفاظت فردي مورد نیاز جهت انجام کار
در پروانه کار
سرپرست شیفت
3125/0466/025/034/230015/0012/021/007159/0
کردن اقدامات احتیاطی مشخصدر پروانه کار
سرپرست شیفت
3125/0466/025/034/230015/0012/021/007159/0
نشان دادن محل کار به مسئول اجراي کار
1428/05/00714/034/230015/0012/021/009678/0اپراتور سایت 233/046/02/034/230015/0012/021/007512/0اپراتور سایت
از محل سرپرست شیفتبازدید کار
سرپرست شیفت
3125/0375/03125/034/230015/0012/021/00705/0
کار ءتحویل پروانه به مسئول اجراو امضاء
سرپرست شیفت
294/04117/0294/034/230015/0012/021/006712/0
39/0451/0155/01465/0میانگین
Dow
nloa
ded
from
ioh.
ium
s.ac
.ir a
t 9:0
0 IR
DT
on
Wed
nesd
ay J
uly
7th
2021
http://ioh.iums.ac.ir/article-1-1122-fa.html
-
1393آذر و دي، 5، شماره 11دوره دو ماهنامه
7 ...یانسانيخطایکمیارزیابدریمهندسرویکردروشیمعرف
متفاوت است که دلیل این اختالف طبیعطا ناشی از نوع روش ارزیابی، نوع فرایند مورد بررسی و نیـز تفـاوت در
فاکتورهاي موثر در ارزیابی خطاهاي انسانی است.با توجه به مـوارد فـوق الزم اسـت جهـت کـاهش و کنترل خطاهـاي انسـانی اقـدامات کنترلـی الزم نظیـر
آموزش، تهیه و بازنگري دسـتورالعمل هـا، بـازنگري در به عمـل آیـد. از آنجایکـه بیشـترین ...فرم پروانه کار و
احتمال خطاي انسانی در وظیفه شغلی آزمایش گازهاي و نیز بررسـی وظیفـه ایزولـه بودن/نبـودن قابل اشتعال
ستگاه ها از ورود مایعات نفتی بـود و از طرفـی در ایـن احتمال سبک رفتاري دانش بنیـان بیشـتر وظیفه شغلی
بوده و فواصل تکرار آن کم مـی باشـد، ضـروري اسـت نسبت به تهیه دستورالعمل هاي اختصاصی جهت تشریع
نحوه سنجش گازهاي قابل اشتعال اقدام گردد.روش رویکرد مهندسی می تواند این مطالعه نشان داد
ــال ــابی احتم ــاربردي در ارزی ــک روش ک ــوان ی ــه عن بري موثر واقـع شـده و خطاهاي انسانی در فرایندهاي کا
مورد استفاده متخصصین ایمنـی و فاکتورهـاي انسـانی قرار گیرد.
محدودیت هادر این مطالعـه از روش رویکـرد مهندسـی در کمـی
اساس کار روش تعیین سازي خطاي انسانی استفاده شد.DPSF)، در دو گروه PSFعملکرد (فاکتورهاي موثر بر
و سپس مشخص نمودن تأثیر سطح هر یـک APSFو ها در وظیفه مـوردنظر، بـرآورد احتمـال و وزن PSFاز
سبکهاي رفتاري و در نهایت برآورد احتمال کلی خطاي انسانی در وظیفه شغلی می باشد. مهمتـرین محـدودیت
ش این است که بدون تعیین نوع خطا و در نتیجه این رواحتمال هر نوع خطا، احتمال کلی خطاهاي انسانی را در
وظیفه شغلی برآورد می کند.
منابع1. De Felice F, Petrillo A. Methodological
Approach for Performing Human Reliability and
Error Analysis in Railway Transportation System.International Journal of Engineering andTechnology. 2011; 3(5):341-53.
2. De Felice F, Petrillo A, Carlomusto A,Ramondo A. Human Reliability Analysis: A reviewof the state of the art. IRACST–InternationalJournal of Research in Management & Technology(IJRMT). 2012;2(1).
3. Stamatelatos M, Dezfuli H, Apostolakis G,Everline C, Guarro S, Mathias D, et al. Probabilisticrisk assessment procedures guide for NASAmanagers and practitioners. 2011.
4. Hollnagel E. Human reliability assessment incontext. Nuclear Engineering and Technology.2005;37(2):159.
5. Maguire R. Validating a process forunderstanding human error probabilities in complexhuman computer interfaces. Complexity in Designand Engineering. 2005:313-26.
6. Ghalenoi M, Asilian H, Mortazavi SB.Application HEART technique in the Human errorassessment. Second National Conference on Safetyin Ports iran2005.[Peasian]
7. Ghasemi M, Nasl saraji J, Zakerian A, AzhdariMR. [Ergonomic assessment (identification,prediction and control) of human error in a controlroom of the petrochemical industry using theSHERPA Method] .Scientific Journal of School ofPublic Health and Institute of Public HealthResearch. 2010(1)[Persian].
8. Zhiqiang S, Hongwe X, Xiujian S, FengqiangL. Engineering approach for human errorprobability quantification. Systems Engineering andElectronics, Journal of. 2009;20(5):1144-52.
9. Rasmussen J. Skills, rules, and knowledge;signals, signs, and symbols, and other distinctionsin human performance models. Systems, Man andCybernetics, IEEE Transactions on. 1983(3):257-66.
10. Jahangiri M, Javad A. Identification andanalysis of predictable human errors in the workpermit process of refining oil firms. Journal ofResearch in Science and Engineering (ResearchInstitute of Petroleum Industry). 2004(15).[Persian]
11. Rahimi Kamal S, Nasl Saraji J, MohammadFam I. Assessment of human error probabilityindex for gas compressor station musters (region 3of gas transmission operation). Journal of School ofPublic Health And Institute of Public HealthResearches. 2010;51-68(4).[Persian]
12. Mazlomi A, Hamzeiyan Ziarane M, DadkhahA, Jahangiri M, Maghsodepor M, Mohadesy P, etal. Assessment of Human Errors in an Industrial
Dow
nloa
ded
from
ioh.
ium
s.ac
.ir a
t 9:0
0 IR
DT
on
Wed
nesd
ay J
uly
7th
2021
http://ioh.iums.ac.ir/article-1-1122-fa.html
-
1393آذر و دي، 5، شماره 11دوره دو ماهنامه
انو همکارناصر حبوبی8
Petrochemical Control Room using the CREAMMethod with a Cognitive Ergonomics Approach.Scientific Journal of School of Public Health andInstitute of Public Health Research. 2011(4).[Persian]
Dow
nloa
ded
from
ioh.
ium
s.ac
.ir a
t 9:0
0 IR
DT
on
Wed
nesd
ay J
uly
7th
2021
http://ioh.iums.ac.ir/article-1-1122-fa.html
-
_________________________________________Iran Occupational Health, Vol. 11, No. 5, Dec-Jan 2014-2015
Abstract9
Introduction of engineering approach technique in quantitative humanerror assessment; case study in permit to work system of a petrochemical
plant
N. Hoboubi1, M. Jahangiri2, S.Keshavarzi3
Received: 2013/11/18 Revised: 2014/03/24 Accepted: 2014/06/07
AbstractBackground and aims: Permit to work (P.T.W) is a formal written system to controlcertain types of work which are identified as potentially hazardous. Although P.T.W is ameans of safety system and coordinating different work activities to avoid conflicts, it maybe susceptible for human error. The purpose of this study was quantitative human errorassessment using engineering approach in P.T.W in a petrochemical plant.Methods: In this cross-sectional study, P.T.W procedure was analyzed using HierarchalTask Analysis (HTA). Then, performance shaping factors were identified and were used toestimate the probability including skill based (S.B), rule based (R.B) and knowledge based(K.B) behaviour modes. Finally, human error probability in all P.T.W tasks was estimatedusing engineering approach.Results: Maximum and minimum probability of human error were for flammable gastesting (0.38) and toxic gas and oxygen testing (0.0449) respectively. Among behavioralmodes, maximum and minimum probability were for K.B (0.60) and S.B (0.0714)respectively. The total human error probability for all job tasks of P.T.W, was estimated0.1465.Conclusion: Engineering approach technique, as a practical method, could be applied bysafety and human factor specialists for quantification of human error probability in workprocesses.
Keywords: Human Error, Behavioural modes, Engineering approach, Petrochemical, Permitto Work System.
__________________________________1. Student Research Committee, Shiraz University of Medical Science, Shiraz, Iran.
2. (Corresponding author) Assistant Professor, School of Health, Shiraz University of Medical Science,Shiraz, Iran. [email protected]. Assistant Professor, Department of Epedemiology, School of Health, Shiraz University of Medical Science,Shiraz, Iran.
Dow
nloa
ded
from
ioh.
ium
s.ac
.ir a
t 9:0
0 IR
DT
on
Wed
nesd
ay J
uly
7th
2021
http://ioh.iums.ac.ir/article-1-1122-fa.html
![Ñ - £ b > RU · G ! Õ Þ k · þ ð a m A þ ð a k · þ ð a 6 J G ! Õ Þ ù ö þ k q 4 ù ö þ F 6 G X ~ û Þ Ç H L ¼ é , Þ ¼ Q ¸ ª b Þ ù ö þ × ] 4 s 4 z k ·](https://static.fdocuments.pl/doc/165x107/5ec443599bba145af27bf357/-b-ru-g-k-a-m-a-a-k-a-6-j-g-.jpg)
![mee.gov.cn · ` ÷ø Þ ´ áÏ QS¸ù ¤ ¥e ±² 1A 0. SÞ ç áÏ . 乤PQSlúûlÜülglýO: ¤ þ ÙÜü ¤P .ÿê«þ å ¸ .Üü ¤ ÙFÜü Þ ² I5ÆÇQS¤ r N /] . QSN Þ](https://static.fdocuments.pl/doc/165x107/5fcc0eab6078b34979199ce4/meegovcn-qs-e-1a-0-s-pqslloelglo.jpg)
