10 2015 kurs CMKP najczestsze problemy geriatryczne
Transcript of 10 2015 kurs CMKP najczestsze problemy geriatryczne
Najczęściej występujące problemy geriatryczne
Dr n. med. Katarzyna Broczek
Klinika Geriatrii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Odmienności przebiegu chorób
• Współistnienie wielu chorób
• Starzenie się narządów
• Wydłużenie czasu adaptacji
• Zaburzenia homeostazy
Odmienności przebiegu chorób
• Różnicowanie: fizjologia – patologia
• Niecharakterystyczne objawy chorób
• Współistnienie objawów somatycznych i psychicznych
• Gwałtowny przebieg chorób ostrych (powikłania, rokowanie)
Stan somatyczny
Stan psychicznyi umysłowy
Chód i równowaga
Stan funkcjonalny
Aktywność społeczna
Stan odżywienia
Całościowa ocena geriatryczna
Narządy zmysłów
Ból
Skala wzrokowo-analogowa (VAS)
Problemy geriatryczne
• upadki
• nietrzymanie moczu
• odleżyny
• odwodnienie
• hipotermia, hipertermia
• ból
• zespół słabości (frailty syndrome)
• niedożywienie
• zapalenie płuc
Upadek
Wydarzenie polegające na utracie równowagi podczas chodzenia lub innych czynności, wskutek czego poszkodowany znajduje się na ziemi, podłodze lub innej nisko położonej powierzchni
Jak często upadają?
• Miejsce
– Dom: ≥65 l.= 30% / rok; 15% ≥ 2 razy
– Opieka długoterminowa: 50% / rok
– Szpital: 6 /1000 osobo-dni; 2 /łóżko/ rok
• Wiek
– ≥65 lat: 30% / rok
– ≥80 lat: 50% / rok
Czynniki ryzyka upadków
• Starzenie się organizmu:– Zmniejszenie siły mięśniowej
– Zaburzenia równowagi i chodu
• Choroby przewlekłe
• Stany ostre
• Zaburzenia widzenia
• Leczenie farmakologiczne
• Czynniki środowiskowe
Starzenie się a upadki
• Wzrok
– akomodacji, ostrości, adaptacji do ciemności i silnego światła
• Słuch i równowaga
– pobudliwości narządu przedsionkowego
• Układ nerwowy
– czasu reakcji, wychylenia postawnego
– odruchów prostowania
Przyczyny upadków
WEWNĘTRZNE
• zaburzenia równowagi i chodu
• zaburzenia poznawcze
• przewlekłe choroby
• leki
ZEWNĘTRZNE
• śliskie podłoże
• nieodpowiednie oświetlenie
• brak poręczy przy schodach
Przyczyny upadków
• Przyczyny wewnętrzne
• Przyczyny zewnętrzne
• Upadek może być nieswoistym objawem wielu chorób o przebiegu ostrym (zapalenie płuc, zawał serca, zakażenie układu moczowego) lub zaostrzenia choroby przewlekłej (cukrzyca, niewydolność serca)
Czynnik ryzyka Średni wskaźnik ryzyka
Osłabienie siły mm. 4,4
Przebyte upadki 3,0
Zab. chodu i równowagi 2,9
Stosowanie urządzeń 2,6
Zaburzenia widzenia 2,5
Zapalenie stawów 2,4
Depresja 2,2
Zaburzenia pamięci 1,8
Wiek ≥ 80 lat 1,7
LEKI a ryzyko upadku
• hipotensyjne
• moczopędne
• hipoglikemizujące
• psychotropowe
• uspokajająco – nasenne
INTERAKCJE LEKÓW
Następstwa upadków
• U osób > 65 r.ż. pierwsza przyczyna śmierci wśród nieszczęśliwych wypadków i siódma przyczyna zgonu w ogóle
• złamania: 5% upadków
• inne obrażenia ciała: 10-20% upadków
• Zespół poupadkowy: aktywności po upadku
Koszty leczenia urazów po upadkach
• USA: 23 miliardy USD / rok
• Koszty leczenia 1 osoby: 3-26 tys. USD
• UK: 1 miliard GBP / rok
• Holandia: 3400 Euro / upadek
• Europa: koszt złamań osteoporotycznych:
24 353 miliony Euro
Upadki
• Skłonność do przewracania się mają:
– osoby nieaktywne, niesprawne
– osoby zdrowe, ruchliwe, prędko chodzące
• Należy zawsze pytać o upadki
• Trzeba szukać przyczyn upadków możliwych do wyeliminowania
Pozorny paradoks
• Niski poziom aktywności fizycznej zwiększa ryzyko urazów związanych z tą aktywnością
Buchner DM, Campbell AJ.
Am J Prev Med
2010; 39: 102-103
Strategia oceny ryzyka upadków
• Całościowa ocena geriatryczna (COG)
• Testy chodu i równowagi– Wstawanie z krzesła bez podparcia rąk
– Chodzenie stopa za stopą
– Test Wstań i Idź
• Złożone skale oceny ryzyka upadku, złamania– FARE, FRAX, FREE
• Ocena ryzyka ponownego upadku– CAREFALL Triage Instrument
Badanie kliniczne osoby, która doznała upadku
• Ocena i leczenie świeżych urazów
• WYWIADY
• BADANIE PRZEDMIOTOWE
Wywiady
• Czynności poprzedzające upadek• Zwiastuny upadku
– kołatanie serca, duszność, ból w klp., zawroty głowy, zaburzenia zwieraczy, utrata przytomności, przygryzienie języka
• Miejsce upadku• Świadkowie zdarzenia• Poprzednie upadki• Choroby przewlekłe i przebyte• Zażywane leki
Badanie przedmiotowe
• Badanie ostrości wzroku, pola widzenia
• RR i HR w pozycji leżącej i stojącej
• kończyny: zmiany zwyrodnieniowe stawów, zniekształcenie stóp, obuwie
• Badanie stanu psychicznego
• Badanie chodu i równowagi
Zapobieganie upadkom
Algorytm postępowania
Czy w ostatnim
roku doznał(a)
Pan(i) upadku?
Tak
Kilka razy
Tak
1 razNie
Test
„Wstań i idź”
Kompleksowa
diagnostyka
Profilaktyka
pierwotna
Profilaktyka
wtórna
Kompleksowe
postępowanie
Test „Wstań i idź”
1. Zmiana z pozycji siedzącej do stojącej
2. Przejście trzech metrów
3. Obrót o 180 stopni
4. Powrót na miejsce
5. Ponowne przyjęcie pozycji siedzącej
Ocena płynności ruchu i stabilności postawy
Jeśli czas wykonania testu przekracza 12 sekund – istnieje PROBLEM
Programy prewencji upadków• Wielokierunkowe
• Dostosowane do potrzeb konkretnej grupy osób
• Składowe programów to m.in.:– Rehabilitacja
– Poprawa funkcjonowania narządu wzroku
– Eliminacja zagrożeń w otoczeniu
– Modyfikacja farmakoterapii
• Ocena skuteczności programu
Rehabilitacja
• Trening siły i równowagi
• Trening chodu
• Ćwiczenia mięśni kończyn dolnych
• Stymulacja czucia głębokiego
• Czynności życia codziennego
• Dopasowanie sprzętu pomocniczego
Kwalifikacja do leczenia usprawniającego
Upadki a sprawność fizyczna
• Im większy poziom sprawności i zdolności do wykonywania czynności życia codziennego, tym mniejsze ryzyko upadku
Pacjenci z zespołami otępiennymi
• Częstość zespołów otępiennych wśród osób przebywających w ośrodkach ODT:– USA: 48%
– UK: 62%
• Nawet u osoby ze współistniejącym zespołem otępiennym można zastosować program prewencji upadków
• Szczególne czynniki ryzyka: ciemność, niepokój, chodzenie bez butów
Skuteczność programów
• Badania randomizowane z grupą kontrolną
• Metaanalizy programów badawczych
• Skuteczność wybranych metod:– Tai Chi
– Ochraniacze biodra
– Witamina D
Cameron ID i wsp.
Cochrane Database Syst Rev. 2010 (1)
Innowacyjne technologie
• Teletechnologie
• Detektory upadku
– Akcelerometr
– Złożony system rozpoznawania ruchu: możliwe wykrycie upadku na 700 ms przed zderzeniem z podłożem
Nietrzymanie moczu
• 15 – 30% osób w podeszłym wieku
• Rodzaje nietrzymania moczu
• Przyczyny nietrzymania moczu
– przejściowe nietrzymanie moczu
– utrwalone nietrzymanie moczu
Rodzaje nietrzymania moczu
• Nagłe NM
• Wysiłkowe NM
• NM z przepełnienia
• NM czynnościowe
• NM mieszane
Przejściowe nietrzymanie moczu
• Delirium = zaburzenia świadomości• Infekcja dróg moczowych• Atroficzne zapalenie cewki moczowej• Leki• Zaburzenia psychiczne: depresja• Nadmierna objętość moczu (cukrzyca)• Ograniczenie ruchów = niesprawność• Kałowe zatkanie odbytnicy
Utrwalone nietrzymanie moczu
• Zaburzenia czynnościowe pęcherza– nadpobudliwość m. wypieracza
– obniżona pobudliwość pęcherza moczowego
• Niewydolność drogi odpływu moczu– zaburzenia cewki moczowej
– osłabienie mięśni dna miednicy
• Zwężenie drogi odpływu moczu
Utrwalone nietrzymanie moczu (2)
• Zaburzenia funkcji poznawczych – zespoły otępienne
• Zaburzenia neurologiczne– udar mózgu
– uszkodzenie rdzenia kręgowego
Ocena kliniczna chorego z nietrzymaniem moczu
• Badanie przedmiotowe:– ogólne, neurologiczne– ginekologiczne, badanie per rectum
• Badania dodatkowe– kontrola dobowego wydalania moczu– badanie ogólne i posiew moczu– podstawowe badania krwi– USG + ocena zalegania moczu po mikcji– cystoskopia– Badanie urodynamiczne
Należy pamiętać że:
• W każdym przypadku nietrzymania moczu należy myśleć o zakażeniu układu moczowego jako przyczynie
• Bakteriuria znamienna 105 / ml• Czynniki sprzyjające zakażeniu ukł. mocz.
– nietrzymanie moczu– cewnik moczowy– niesprawność, choroba przewlekła– cukrzyca– niedostateczna higiena
Leczenie nietrzymania moczu
• Przyczynowe
• Farmakologiczne
• Rehabilitacja - uroterapia
Odleżyny
• decubitus (łac.) – leżący
• Powstają wskutek zaburzenia ukrwienia i następowej martwicy, obejmującej skórę, tkankę podskórną oraz często mięśnie pokrywające wyniosłości kostne
• Są wynikiem działania:– intensywnego, krótkotrwałego ucisku
– ucisku o mniejszym nasileniu, rozłożonego w czasie
Czynniki sprzyjające
powstawaniu odleżyn
• ucisk
– prawidłowe ciśnienie włośniczkowe: 32 mmHg
– pozycja siedząca, nacisk na guzowatości kulszowe: > 300 mmHg
• tarcie
• naciąganie
• maceracja
– potliwość, sączące się rany, nietrzymanie moczu lub stolca
Czynniki sprzyjające
powstawaniu odleżyn
• unieruchomienie
• zły stan odżywienia
• zaburzenia przytomności
• niedokrwistość, zakażenia, obrzęki, cukrzyca, udar mózgu, choroby naczyń obwodowych, proces nowotworowy, złamania, otępienie, niska masa ciała
• palenie papierosów, alkoholizm
• leczenie glikokortykosteroidami
Ocena ryzyka odleżyn
• Percepcja bodźców czuciowych
• Wilgotność
• Aktywność
• Ruchliwość
• Odżywianie
• Tarcie i naciąganie skóry
Postępowanie
zapobiegawcze
• Program zmian pozycji ciała co 2 godziny
• Ograniczenie czasu w pozycji siedzącej
• Unikanie podnoszenia oparcia łóżka > 30º (z wyjątkiem posiłków)
• Nauczenie chorego zmiany pozycji ciała, ćwiczenia ruchowe 3 x na dobę
• Odpowiednie łóżko i materac
• Ochraniacze pięt i łokci
Postępowanie
zapobiegawcze
• Ocena funkcji zwieraczy
• Czystość skóry, zwalczanie wilgotności
• Monitorowanie stanu odżywienia
– pomiary antropometryczne
– badania laboratoryjne:
• stężenie albumin (> 3,3 g/dL)
• stęzenie hemoglobiny (> 12 g/dL)
• limfocyty (> 1200 / mm3)
Wiek sprzyja zaburzeniom gospodarki wodno-elektrolitowej
• przestrzeni wodnej (niemowlę - 80% wody; starość – 40% wody w organizmie)
• zanik poczucia pragnienia• zmiany w nerkach strukturalne i
czynnościowe, przesączania kłębuszkowego o 50%
• zmiany w układzie oddechowym –zaburzenia homeostazy
Objawy odwodnienia
• zaburzenia psychiczne: zaburzenia świadomości, śpiączka, pobudzenie
• omdlenie
• suchość skóry i śluzówek
• RR; HR
• Ważne badania: stężenie Na, K
Hipotermia
• Ochłodzenie ciała: temp. < 35º C
• Przyczyny hipotermii:
– wytwarzania ciepła na skutek aktywności ruchowej, pracy mięśni szkieletowych
– zawodność mechanizmów wyrównawczych
• Upadek osoby starszej w domu: częsta przyczyna hipotermii
Hipotermia - fakty
• U osób > 75 r.ż. ryzyko zgonu z powodu hipotermii jest 5 razy większe
• Rozpoznane przypadki hipotermii – zgon 50% chorych
Objawy i leczenie hipotermii
• Objawy hipotermii:
– brak skarg na zimno (!)
– splątanie, senność, blada zimna skóra
– początkowo RR i HR RR i HR
– depresja oddechowa
• Leczenie hipotermii:
– powolne spontaniczne ogrzewanie
– ostrożnie z płynami i.v.
Hipertermia - przegrzanie• Przyczyny:
– zaburzenia funkcji podwzgórza– zanik gruczołów potowych– zanik sieci naczyń skórnych– spłycenie oddechu– odwodnienie: pragnienia, zakażenie– nadmierny ubiór, zamykanie okien– leki
• ryzyka hipertermii: gorące, wilgotne powietrze, bezwietrzne
Objawy hipertermii• Objawy hipertermii• hipertermia ostra:
– udar cieplny - temperatury, utrata przytomności, niewydolność serca, RR, drgawki, zaburzenia oddychania
• hipertermia przewlekła: (częściej)– bóle głowy, zawroty głowy, jadłowstręt,
wymioty, biegunka, objawy odwodnienia, zaburzenia świadomości
• Często błędne rozpoznanie, np. zatrucie pokarmowe, udar mózgu
Leczenie hipertermii
• Powolne ochładzanie metodami fizycznymi
• Ostrożne nawodnienie
• Hipertermia fakty:
Podczas upałów liczba zgonów z powodu cukrzycy, chorób płuc i nadciśnienia tętniczego o 50%
Frailty – zespół słabości/kruchości
1. Osłabienie siły mięśniowej2. Powolny chód3. Uczucie zmęczenia / wyczerpania4. Niski poziom aktywności fizycznej5. Utrata masy ciała
Spełnienie 3 z 5 kryteriów przemawia za rozpoznaniem
Zespół słabości
• Wiek jest czynnikiem ryzyka rozwoju zespołu słabości, ALE:
• Starość ≠ zespół słabości
• Rola sarkopenii w rozwoju zespołu słabości
• Osoba z nadwagą/otyłością może mieć sarkopenię i zespół słabości
Sarkopenia
Zespół uogólnionej i postępującej utraty masy mięśni szkieletowych i ich siły, któremu towarzyszy ryzyko niesprawności, złej jakości życia i śmierci
z. słabości sarkopenia
Niedożywienie szpitalne
Co najmniej 30 procent pacjentów przyjmowanych do polskich szpitali jest niedożywionych, wynika z badania przeprowadzonego przez Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego. Niedożywienie szpitalne to niedożywienie występujące u chorych hospitalizowanych leczonych najczęściej z powodu innej choroby. W
rzeczywistości niedożywienie to dodatkowa choroba, wymagająca leczenia.
Skala oceny stanu odżywieniaMini Nutritional Assessment, MNA
• Dane antropometryczne– BMI
– Obwód ramienia
– Obwód łydki
– Utrata masy ciała w ciągu 3 miesięcy)
• Dane ogólne (leki, stres, choroba)
• Ocena diety (posiłki, płyny, apetyt)
• Samoocena pacjenta
Stan somatyczny
Stan psychicznyi umysłowy
Chód i równowaga
Stan funkcjonalny
Aktywność społeczna
Stan odżywienia
Całościowa ocena geriatryczna
Narządy zmysłów
Ból
Fizjologia układu oddechowego
• Górne drogi oddechowe
• Dolne drogi oddechowe 23
generacje oskrzeli
• Powierzchnia oddechowa –
70 m2
• Wentylacja dobowa
> 10 000 litrów
Konsekwencje starzenia się płuc
ZDROWIE
• Płuca zapewniają
prawidłową wymianę
gazową i stan
homeostazy,
zmniejszona rezerwa
czynnościowa
CHOROBA
• Homeostaza łatwo ulega
zachwianiu
+
• Zmniejszona rezerwa
czynnościowa
=
• Ryzyko niewydolności
oddechowej
Zapalenie płuc
• Zapalenie tkanki płucnej wywołane
mikroorganizmami lub ich metabolitami
• W porównaniu z osobami młodszymi
– występuje 5 x częściej
– śmiertelność 100 razy większa
Epidemiologia zapaleń płuc
Wiek jest istotnym czynnikiem ryzyka zapalenia płuc
• USA: 1 mln zapaleń płuc w wieku ≥65 lat / rok
Zapadalność 3-40 / 1000 / rok
Niemcy - populacja ogólna 2,96 / 1000 / rok
Niemcy – wiek ≥65 lat 7,65 / 1000 / rok
Holandia – wiek 85-90 lat 94 / 1000 / rok
Czy zapalenie płuc jest stanem zagrożenia życia w podeszłym wieku?
• Ryzyko zgonu a wiek– Finlandia: ≥75 lat 6 x ryzyka zgonu
– Portugalia
• <50 lat = 4,5% zgonów
• 50-74 l = 19,4% zgonów
• ≥75 lat = 24,8% zgonów
– Wielka Brytania
• <65 lat = 5,6% zgonów
• ≥85 lat = 47,2% zgonów
Welte i wsp. Thorax 2012; 67: 71-79
Czy zapalenie płuc jest stanem zagrożenia życia w podeszłym wieku?
• Zapalenie płuc jest ostrą chorobą wywierającą skutki długoterminowe
• Połowa zgonów w szpitalu z powodu chorób współistniejących
• Zwiększone ryzyko zgonu utrzymuje się przez kilka lat po przebyciu zapalenia płuc
• Długoterminowe ryzyko zgonu po przebyciu zapalenia płuc jest niezależne od chorób współistniejących
Zapalenie płuc w starszym wieku
Podział
Zapaleń
płuc
Domowe
CAP
Szpitalne
HAP
Zp w domach
Opieki
NHAP
Zalecenia ATS / IDSA
• Nowa kategoria zapaleń płuc: Zapalenie płuc związane z kontaktami ze służbą zdrowia
HCAPHealthcare acquired pneumonia
Hospitalizacja – ostatnie 90 dni
Zamieszkiwanie w DPS
Dializa, leczenie ran, płyny i.v. w domu
Patogen MDR u członka rodziny
Zapalenie płuc - etiologia
• Streptococcus pneumoniae – domowe z.p.
• Bakterie Gram(-) – szpitalne z.p.
• Patogeny atypowe: Legionella, Chlamydia
• U osób w podeszłym wieku często etiologia
mieszana
• Bakterie beztlenowe – zachłystowe z.p.
• Wirusy
• Grzyby
Zapalenie płuc - rozpoznanie
• Objawy kliniczne
– pogorszenie stanu ogólnego
– kaszel, duszność
– st. gorączkowe
• RTG klatki piersiowej:
– Opóźnione pojawianie się zmian w przypadku
odwodnienia
– Powolne ustępowanie zmian radiologicznych
• Wskazania do hospitalizacji należy rozważać u
wszystkich osób w podeszłym wieku
CRB-65
• C = confusion; zaburzenia świadomości
• R = respiratory rate; > 30 oddechów/min
• B = blood pressure; RRsys < 90 mmHgRRdias < 60 mmHg
• 65 = wiek ≥ 65 lat
Przypadek kliniczny I• Mężczyzna, lat 78, dotychczas nieleczony• Pogorszenie stanu zdrowia od dwóch dni• Pacjent podsypiający, podaje imię i
nazwisko, poza tym zdezorientowany• Badanie przedmiotowe:
– RR: 85/50 mm Hg– Częstość oddechów: 28/min.
• Rtg klp: zagęszczenia miąższowe w płacie środkowym prawego płuca
CRB-65 = 3 pkt.
Przypadek kliniczny II• Kobieta, lat 85 z rozpoznanym NT i
otępieniem w przebiegu choroby Alzheimera• Mieszka z córką, samodzielna w codziennych
czynnościach• Od dwóch dni osłabienie, kaszel• Badanie przedmiotowe: RR 135/80 mm Hg,
częstość oddechów: 20/min. Prawidłowa orientacja auto- i allopsychiczna
• RTG: zagęszczenia miąższowe w dolnym polu lewego płuca
CRB-65 = 1 pkt
Zapalenie płuc – leczenie
i zapobieganie
• LECZENIE– Antybiotykoterapia sekwencyjna (i.v. – p.o.)
– L. wykrztuśne, l. rozszerzające oskrzela
– Nawodnienie
– Tlenoterapia (cel: pO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90%)
• ZAPOBIEGANIE– Szczepionka przeciwgrypowa (1 x / rok)
– Szczepionka pneumokokowa (Pneumovax 23, Pneumo 23) (1 x / 5-8 lat)
Wskazania: osoby 65 lat, szczególnie z ch. przewlekłymi
PodsumowanieZapalenie płuc:
• jest coraz większym problemem w populacji osób starszych;
• związane jest z dużym ryzykiem powikłań i zgonu, szczególnie w najstarszych grupach wiekowych.
• Najważniejsze jest racjonalne i szybkie podjęcie decyzji o miejscu leczenia.
• Zapobieganie zapaleniu płuc powinno być priorytetem zdrowia publicznego.