Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 5 233

Katarzyna DOROSZEWSKA1

Marta KIAŁKA1

Sandra MROZIŃSKA2

Robert JACH1

1Klinika Endokrynologii GinekologicznejUniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kierownik:Prof. dr hab. med. Robert Jach

2Klinika Chorób MetabolicznychUniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kierownik: Prof. dr hab. med. Maciej Małecki

Dodatkowe słowa kluczowe: ciąża w bliźnie po cięciu cesarskimciąża pozamacicznametotreksatpłodność

Additional key words:cesarean scar pregnancyectopic pregnancymethotrexatefertility

Adres do korespondencji:Marta KiałkaKlinika Endokrynologii GinekologicznejUniwersytet Jagielloński Collegium Medicumul. Kopernika 23, 31-501 Krakówtel.: 12 424 85 71 fax: 12 424 85 70e-mail: marta.kialka@poczta.fm

prAce pogląDowe

Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim - przegląd aktualnych metod postępowania

Cesarean scar pregnancy - review of current management

Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim (CSP - cesarean scar pregnancy) jest jednym z najrzadziej występujących i zagrażających życiu rodzajów ciąży pozamacicznej. CSP jest rezultatem znacznego wzrostu liczby wykony-wanych cięć cesarskich w ostatnich latach. Wciąż natomiast niewiele wia-domo o występowaniu oraz przebiegu naturalnym CSP. Dokładne i wczesne rozpoznanie CSP jest szczególnie istotne dla rokowania tej jednostki chorobowej. Opóźnienie w diagno-styce i leczeniu może prowadzić do pęknięcia macicy, krwotoku lub nawet histerektomii. Dzięki wczesnej dia-gnozie CSP można zastosować lecze-nie zachowawcze, natomiast protokół leczenia powinien być indywidualnie dostosowany do pacjentki.

W artykule przedstawiono pro-blem, jakim jest ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim. Naszym celem jest przedstawienie najbardziej odpowied-nich metod diagnostycznych i lecze-nia celem zachowania płodności pa-cjentek.

Cesarean scar pregnancy (CSP) is one of the rarest and life-threatening types of ectopic pregnancy. CSP is the result of the significant increase of Cesarean deliveries over the last years. Still, the knowledge about its incidence and natural history is limit-ed. An accurate nd early diagnosis of CSP is very important for the progno-sis. The delay in the diagnosis and the treatment can lead to uterine rupture, a major haemorrhage or even hyster-ectomy. An early diagnosis may help in the conservative treatment but the individualized patient care is needed. In article, we present the problem of CSP. We aim to present most appro-priate methods of diagnosis and man-agement that are helpful in keeping the patients’ fertility.

WstępCiąża ektopowa stanowi wciąż waż-

ną przyczynę zachorowań i umieralności kobiet. Polega ona na zagnieżdżeniu się zapłodnionej komórki jajowej poza obrę-bem błony śluzowej jamy macicy. Najstar-sze opisy odnośnie tego zjawiska pocho-dzą z X wieku. Natomiast dopiero w XVII wieku paryski chirurg, Benoid Vassal, po raz pierwszy opisał oraz zilustrował ciążę ektopową [1]. Ciąże pozamaciczne stano-wią 1% wszystkich ciąż, jednak obserwuje się stopniowy wzrost tego odsetka. Ciąża o nieprawidłowej lokalizacji umiejscawia się najczęściej w jajowodzie (92% przypad-ków) a dokładnie w bańce jajowodu (80%) [2]. W ostatnich latach, w związku z coraz częstszym rozwiązaniem ciąży drogą cię-cia cesarskiego, zaobserwowano nową lokalizację ciąży pozamacicznej, jaką jest blizna po cięciu cesarskim (CSP- ang. Ce-sarean Scar Pregnancy).

Pierwszy przypadek ciąży w bliźnie po cięciu cesarskim został przedstawio-ny w 1978 roku przez Larsen’a i Solomo-n’a [3]. Autorzy opisali przypadek 23-letniej pacjentki, która przyjęta została do szpitala z powodu obfitego krwawienia z dróg rod-nych. W wywiadzie podano stan po cięciu

cesarskim w dolnym odcinku macicy. Ze względu na brak możliwości zahamowania krwotoku podjęto decyzję o laparotomii. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdzono po-większoną macicę do wielkości ok 6-8 ty-godnia ciąży i uszkodzenie macicy w miej-scu blizny po poprzednim cięciu cesarskim przez trofoblast, który penetrował do gałęzi tętnicy macicznej powodując masywne krwawienie [3].

EpidemiologiaDo roku 2001 literatura przedmiotu

podaje zaledwie 19 przypadków ciąży umiejscowionej w bliźnie po cięciu cesar-skim [4]. Pomimo, że jest to najrzadziej występujący typ ciąży ektopowej liczba opisywanych CSP gwałtownie wzrasta: w roku 2006 opisano 155 przypadków, na-tomiast w 2011 roku liczba ta zwiększyła się do 751 doniesień [5,6]. Częstość wy-stępowania CSP jest trudna do określenia [7]. W swojej pracy Seow i wsp. na pod-stawie sześcioletniej obserwacji określili częstość występowania CSP na 1:2000 przypadków pacjentek po cięciu cesar-skim, co stanowi 0,15% wśród pacjentek po przebytym cięciu cesarskim oraz 6,1% spośród wszystkich lokalizacji ciąży po-

234 K. Doroszewska i wsp.

zamacicznej u kobiet po uprzednim cię-ciu cesarskim [8]. Nie opisano żadnego związku pomiędzy występowaniem CSP a wiekiem kobiet. Dotychczas nie ustalo-no również związku pomiędzy odstępem czasu, jaki minął od cięcia cesarskiego, a wystąpieniem CSP. Obserwowano CSP zarówno 6 miesięcy jak i 12 lat po uprzed-nim cięciu cesarskim [7]. Nie wykazano związku pomiędzy ilością wykonanych cięć cesarskich, a występowaniem CSP. Piśmiennictwo podaje natomiast, że od 50% do 72% przypadków CSP ma miejsce po dwóch lub więcej wykonanych cięciach cesarskich. Nie stwierdzono również, któ-ra technika szycia macicy podczas cięcia cesarskiego zwiększa ryzyko wystąpienia CSP w przyszłości. Nie wykazano zależ-ności pomiędzy jakimkolwiek wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego, a częst-szym występowaniem CSP [7]. CSP wy-stępuje zarówno po zapłodnieniu spon-tanicznym jak i pozaustrojowym [9,10]. W przypadku technik wspomaganego rozrodu literatura donosi o częstszym wy-stępowaniu ciąż heterotropowych, gdzie jeden zarodek został zaimplantowany w bliźnie po cięciu cesarskim. Dotych-czas opisanych było 25 takich przypad-ków [11]. Opisano również kazuistyczny przypadek ciąży bliźniaczej w bliźnie po cięciu cesarskim w wyniku naturalnego zapłodnienia [12].

RozpoznanieCSP jest stanem zagrożenia życia

dlatego jej wczesne zdiagnozowanie jest szczególnie istotne. Wiek ciążowy w chwi-li rozpoznania mieści się w granicach 5+0 do 12+4 tygodni, średnio 7,5 tygodnia ciąży. Nie ma ustalonego jednego, złote-go standardu rozpoznawania ciąży zaim-plantowanej w bliźnie po uprzednim cięciu cesarskim [13,14]. Ultrasonografia głowicą transwaginalną w zakresie częstotliwości 5-12 MHz stanowi na dzień dzisiejszy naj-ważniejszy element diagnostyczny [15]. Rozpoznanie CSP jest stosunkowo proste na początku ciąży, ale w miarę postępu ciąży rozróżnienie pomiędzy CSP, ciążą szyjkową, a wczesną ciążą wewnątrzma-ciczną staje się coraz trudniejsze [14]. Ce-lem uniknięcia pomyłek diagnostycznych Via i wsp. zaproponowali kryteria ultraso-nograficzne diagnozowania CSP. Według nich obraz trofoblastu musi znajdować się głównie pomiędzy pęcherzem moczowym a przednią ścianą macicy; żadna część płodu nie może być widoczna w jamie ma-cicy oraz w przekroju strzałkowym macicy przebiegającej przez worek owodniowy należy uwidocznić brak ciągłości w przed-niej ścianie macicy [16]. Timor-Trish i wsp. w swojej pracy „The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy” kierowali się natomiast następującymi kry-teriami: pusta jama i kanał szyjki macicy, łożysko i/lub pęcherzyk ciążowy zagnież-dżone w bliźnie po cięciu, cienka (1-3 mm) warstwa miometrium lub jej brak pomię-dzy pęcherzykiem ciążowym i pęcherzem moczowym, do 8 tygodnia ciąży trójkątny obraz pęcherzyka ciążowego, który wypeł-nia niszę blizny, powyżej 8 tygodnia ciąży

kształt ten może być okrągły lub owalny, oraz bogato unaczyniony obszar blizny przy innych objawach typowych dla wcze-snego okresu ciąży [15]. Nieco odmienny-mi kryteriami, ze względu na wykorzystanie w diagnostyce badania dopplerowskiego, posługiwali się w swoim badaniu Jurcovic i wsp. Wśród kryteriów znalazły się: pusta jama macicy, pęcherzyk ciążowy zlokalizo-wany na wysokości ujścia wewnętrznego szyjki macicy, na przedniej ścianie macicy w miejscu widocznej lub domniemanej bli-zny po uprzednim cięciu cesarskim, nato-miast przy użyciu badania Color Doppler widoczne unaczynienie typowe dla łożyska czy kosmówki (niskooporowe, wysoko-objętościowe), brak objawu „przesuwania narządów” (sliding organs sign) czyli brak przemieszczania się pęcherzyka ciążowe-go podczas ucisków głowicą transwaginal-ną [14,17].

Inną metodę obrazowania mogącą służyć do diagnozowani CSP stanowi rezonans magnetyczny (MRI). Może on uwidocznić lokalizację, objętość oraz głę-bokość penetracji CSP do pęcherza mo-czowego. Jednakże zdecydowana więk-szość autorów uważa, że ultrasonografia z użyciem technik dopplerowskich jest wy-starczająca do postawienia trafnej i wcze-snej diagnozy CSP [12,18].

Celem dokładnego scharakteryzowa-nia CSP, Via i wsp. zaproponowali podział CSP na dwa typy ze względu na głębokość penetracji myometrium oceniane w obrazie ultrasonograficznym. Typ I rozpoznaje się, gdy ciąża powiększa się w kierunku jamy macicy oraz przestrzeni cieśniowo- szyjko-wej. Wg autorów w typie I możliwe jest uro-dzenie żywego płodu, ale jest to obarczone ryzykiem masywnego krwawienia. Typ II obejmuje przypadki z głęboką penetracją CSP do myometrium z możliwością nacie-kania pęcherza moczowego i pęknięciem macicy. Wg autorów typ II jest znacznie bardziej niebezpieczny niż typ I [16,19].

Kliniczna manifestacja ciąży zaim-plantowanej w bliźnie po cięciu cesarskim obejmuje zarówno przypadki bezobjawo-we, jak również pacjentki z ostrymi bóla-mi w podbrzuszu i krwawieniem z dróg rodnych, z objawami wstrząsu hipowole-micznego włącznie [16,21]. W analizie 57 przypadków CSP, 36,8% kobiet było bez-objawowych, 38,6% prezentowało mier-ne krwawienie z dróg rodnych bez do-legliwości bólowych, natomiast u 24,6% przypadków dominował ostry ból brzucha [21,22].

EtiopatogenezaDokładna przyczyna oraz mechanizm

CSP nie jest w pełni poznany. Wiadomo, że implantacja odbywa się inaczej niż w ciąży wewnątrzmacicznej z łożyskiem przyrośniętym (placenta accreta). W tym przypadku tkanka łożyska sięga myome-trium, ale go nie penetruje i charaktery-zuje się brakiem doczesnej podstawowej. W CSP pęcherzyk ciążowy jest całkowicie otoczony przez myometrium oraz tkankę łączną blizny [9,20]. Prawdopodobny me-chanizm wyjaśniający implantację ciąży w bliźnie po cięciu cesarskim polega na

inwazji myometrium do endometrium po-przez mikrotubularne drogi w bliźnie po cięciu. Podobne „mikroskopijne drogi” mogą powstać po innych zabiegach na mięśniu macicy takich jak wyłyżeczkowa-nie jamy macicy, miomektomia, histero-skopia czy nawet ręczne wydobycie łoży-ska [9,23].

LeczenieWciąż nie ustalono jednego protokołu

postępowania w przypadku rozpoznania CSP. Wśród metod terapeutycznych wy-różnia się leczenie zachowawcze oraz zabiegowe. Niektórzy autorzy wymieniają także postępowanie wyczekujące, nato-miast zdecydowana większość nie uznaje tej metody, uważając ją za zbyt niebez-pieczną ze względu na ryzyko poważnych powikłań ze zgonem pacjentki włącznie [8,12,21]. Rotas i wsp. w swojej analizie opisali, że u połowy pacjentek poddanych leczeniu wyczekującemu z rozpoznaniem CSP, doszło do pęknięcia macicy z ko-niecznością wykonania histerektomii [22]. Aktualnie sugeruje się, u pacjentek sta-bilnych hemodynamicznie, zastosowanie metod zachowawczych lub zabiegowych, mające na celu usunięcie nieprawidłowo zlokalizowanej ciąży z zachowaniem płod-ności pacjentek [21].

W postępowaniu zachowawczym mo-żemy wymienić systemowe lub lokalne po-danie metotreksatu (MTX), chlorku potasu, hiperosmolarnego roztworu glukozy, pro-staglandyny oraz kombinacje podawania tych leków w asyście laparoskopowej lub podanie leków bezpośrednio do jaja płodo-wego za pomocą iniekcji (przezbrzusznych lub przezpochwowych) pod kontrolą ultra-sonograficzną.

W wielu opracowaniach podaje się, jako najlepszą metodę leczenia CSP, lo-kalne lub systemowe podawanie MTX. Pojedyncza dawka 50 mg/m², podana domięśniowo, może być stosowana jako jedyna metoda leczenia w CSP do 8 ty-godnia ciąży, gdy nie stwierdza się akcji serca płodu [24]. W literaturze znajdują się doniesienia, mówiące, iż systemowe stosowanie MTX jest skuteczne gdy stę-żenie beta-hCG w surowicy wynosi <5000 mIU/mL [21,22,8]. Wielu autorów podważa jednak stwierdzenie, że MTX podany sys-temowo jest najlepszą metoda leczenia CSP, argumentując jego mniejszą skutecz-ność faktem, iż tkanka włóknista blizny jest słabo unaczyniona, stąd przenikanie che-mioterapeutyku do pęcherzyka ciążowego może być niewystarczające. Sugerują oni lokalne podawanie MTX- bezpośrednio do jaja płodowego [21,8].

Do metod zabiegowych zalicza się la-parotomię, embolizację tętnic macicznych, histeroskopię oraz wyłyżeczkowanie jamy macicy i odsysanie jaja płodowego. Me-tody operacyjne mogą być przeznaczone dla pacjentek niestabilnych hemodyna-micznie oraz w przypadkach gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne. Stosuje się również połączenie metod zachowaw-czych z zabiegowymi celem zwiększenia skuteczności leczenia oraz zmniejszenia powikłań [8].

Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 5 235

Liu i wsp. analizowali, która z metod terapeutycznych jest bardziej bezpieczna i skuteczna w leczeniu CSP. W latach 2005-2013 leczyli 38 pacjentek z rozpoznaniem CSP metodą embolizacji tętnic macicznych z wyłyżeczkowaniem jamy macicy oraz 26 pacjentek za pomocą podania metotrek-satu z zabiegiem wyłyżeczkowania jamy macicy. Na podstawie analizy statystycz-nej ilości utraconej krwi podczas zabiegu, czasu normalizacji beta-hCG oraz czasu hospitalizacji stwierdzono, że embolizacja tętnic macicznych w połączeniu z wyły-żeczkowaniem jamy macicy jest metodą lepszą w leczeniu CSP [25].

Bayoglu Tekin i wsp. opisali 4 przypad-ki pacjentek z CSP, u których jedyną me-todą leczenia była aspiracja vaccum pod kontrolą ultrasonograficzną głowicą prze-zbrzuszną w znieczuleniu ogólnym. U pa-cjentek poziom beta-hCG wynosił do 15,5 mUl/ml, średnica pęcherzyka ciążowego mieściła się w granicach od 10 do 24 mm, natomiast grubość blizny po uprzednim cięciu cesarskim liczyła od 4,7 do 6,8 mm. Nie zaobserwowano żadnych powikłań po wykonanych zabiegach. Autorzy postulu-ją tę metodę leczenia jako alternatywną u pacjentek z CSP, u których grubość bli-zny po cięciu cesarskim jest większa niż 4,5 mm [26]. Do podobnych wniosków do-szli Jurcovic i wsp, którzy w swojej pracy przeanalizowali 232 przypadki pacjentek z rozpoznaniem CSP w I trymestrze, le-czonych w latach 1997- 2004. 82% z nich leczonych było za pomocą aspiracji vac-cum z wyłyżeczkowaniem jamy macicy pod kontrolą ultrasonograficzną. 4,7 % pacjentek wymagało leczenia preparatami krwi z powodu obfitego krwawienia, na-tomiast jedynie w jednym przypadku nie-zbędne było wykonanie śródoperacyjnej histerektomii z powodu niemożności po-wstrzymania krwotoku. U części pacjen-tek należało założyć zmodyfikowany szew Shirodkar na szyjkę macicy, który stoso-wano w przypadku wystąpienia krwawie-nia [27]. Odmienne zdanie mają Feng i wsp., którzy na podstawie obserwacji 30 pacjentek z diagnozą CSP opisali, że u 25 z nich zastosowano profilaktyczną embo-lizację tętnic macicznych, z podaniem me-totreksatu, z następowym zabiegiem wy-łyżeczkowania jamy macicy pod kontrolą ultrasonograficzną i nie zaobserwowano żadnych powikłań. Autorzy sugerują, że jest to metoda najskuteczniejsza i bez-pieczna [23].

WnioskiCiąża w bliźnie po uprzednim cięciu

cesarskim jest jatrogenną jednostką cho-robową. Aktualnie CSP jest schorzeniem rzadko występującym, jednakże ilość roz-poznanych przypadków będzie systema-tycznie wzrastać. W związku z faktem, że CSP jest stanem zagrożenia życia pacjent-ki i niesie ze sobą ryzyko wielu powikłań, jej szybkie rozpoznanie i wdrożenie leczenia jest niezwykle istotne.

piśmiennictwo1. Decherney AH, Jones ee: Ectopic pregnancy.

Clin Obstet Gynecol. 1985; 28: 365-374.2. Kulp Jl, Barnhart KT: Ectopic pregnancy: diag-

nosis and management. Womens Health. 2008; 4: 79-87.

3. larsen JV, Solomon MH: Pregnancy in a uterine scar sacculus--an unusual cause of postabortal haemorrhage. A case report. S Afr Med J. 1978; 53: 142-143.

4. Fylstra Dl: Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review. Obstet Gynecol Surv. 2002; 57: 537-543.

5. Nankali A, Ataee M, Shahlazadeh H, Daeichin S: Surgical management of the cesarean scar ectopic pregnancy: a case report. Case Rep Obstet Gyne-col. 2013; 2013: 525187.

6. Yela DA, Marchiani N: Conservative management of ectopic pregnancy in cesarean scar: case report. Rev Bras Ginecol Obstet. 2013; 35: 233-237.

7. Ash A, Smith A, Maxwell D: Caesarean scar pregnancy. BJOG. 2007; 114: 253-263.

8. Seow KM, Huang lw, lin YH, lin MY, Tsai Yl, Hwang Jl: Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004; 23: 247-253.

9. Tulpin l, Morel o, Malartic c, Barranger e: Con-servative management of Ceasarean scar ectopic pregnancy: a case report. Cases J. 2009; 2: 7794.

10. Seow KM, cheng wc, chuang J, lee c, Tsai Yl, Hwang Jl: Methotrexate for cesarean scar preg-nancy after in vitro fertilization and embryo transfer. A case report. J Reprod Med. 2000; 45: 754-757.

11. Yu H, luo H, Zhao F, liu X, wang X: Successful selective reduction of a heterotopic cesarean scar pregnancy in the second trimester: a case report and review of the literature. BMC Pregnancy Child-birth. 2016; 16: 380.

12. Maymon r, Halperin r, Mendlovic S, Schneider D, Herman A: Ectopic pregnancies in a Caesarean scar: review of the medical approach to an iatro-genic complication. Hum Reprod Update. 2004; 10: 515-523.

13. Bringley J, Denefrio c, rijhsinghani: Twin ce-sarean scar ectopic pregnancy treated with sys-temic and local methotrexate. Am J Obstet Gyne-col. 2017; 216: 77.

14. Jurkovic D, Hillaby K, woelfer B, lawrence A, Salim r, elson cJ: First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar. Ul-trasound Obstet Gynecol. 2003; 21 :220-227.

15. Timor-Tritsch Ie, Monteagudo A, Santos r, Tsymbal T, pineda g, Arslan AA: The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar preg-nancy. Am J Obstet Gynecol. 2012; 207: 44.

16. Vial Y, petignat p, Hohlfeld p: Pregnancy in a ce-sarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000; 16: 592-593.

17. Jurkovic D, Mavrelos D: Catch me if you scan: ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy. Ultra-sound Obstet Gynecol. 2007; 30: 1-7.

18. Nawroth F, Foth D, wilhelm l, Schmidt T, warm M, römer T: Conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean section scar with metho-trexate: a case report. Eur J Obstet Gynecol Re-prod Biol. 2001; 99: 135-137.

19. wang M, Yang Z, li Y, chen B, wang J. et al: Conservative management of cesarean scar preg-nancies: a prospective randomized controlled trial at a single center. Int J Clin Exp Med. 2015; 8: 18972-18980.

20. coniglio c, Dickinson Je: Pregnancy following prior Caesarean scar pregnancy rupture: lessons for modern obstetric practice. Aust NZJ Obstet Gynaecol. 2004; 44: 162-166.

21. Boza A, Boza B, Murat A: Cesarean Scar Preg-nancy Managed with Conservative Treatment. Iran J Med Sci. 2016; 41: 450-455.

22. rotas MA, Haberman S, levgur M: Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol. 2006; 107: 1373-1381.

23. Feng Y, chen S, li ch, Zhang X, Duan H. et al: Curettage after uterine artery embolization com-bined with methotrexate treatment for caesarean scar pregnancy. Exp Ther Med. 2016; 12: 1469-1475.

24. Haimov-Kochman r, Sciaky-Tamir Y, Yanai N, Yagel S: Conservative management of two ectopic pregnancies implanted in previous uterine scars. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002; 19: 616-619.

25. liu w, Shen l, wang Q, wang w, Sun Z: Uter-ine artery embolization combined with curettage vs. methotrexate plus curettage for cesarean scar pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2016; 294: 71-76.

26. Bayoglu Tekin Y, Mete Ural U, Balik g, Ustuner I, Kır Şahin F, güvendağ güven eS: Management of cesarean scar pregnancy with suction curettage: a report of four cases and review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2014; 289: 1171-1175.

27. Jurkovic D, Knez J, Appiah A, Farahani l, Ma-vrelos D, ross JA: Surgical treatment of Cesar-ean scar ectopic pregnancy: efficacy and safety of ultrasound-guided suction curettage. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 47: 511-517.