· wyniki pomiarów skutecznosci ochro~y odgromowej z dnia ... na1ety dokonac oceny na podstawie...

20
NR- ..... PROTOKÓL z przegladu budynku (art. 62 ust. l pkt 1.2 ustawy Prawo budowlane z dnia 7 lipca 1994 r. z pózno zm.) 1 . adres i nr domu ............................................... 2 data p~egladu 3 . Rodzaj przegladu: Wartosc uzytkowa wedlug danych zawartych w zalaczniku okresla sie na: dobra, dostateczna, niedostateczna* Budynek nadaje/nie nadaje* sie do uzytkowania PODPISY: osób dokonujacych przegladu (pieczatka. nr uprav.."iel;) *niepotrzebne skreslic Data i podpis przejecia protokolu przez administracje

Transcript of  · wyniki pomiarów skutecznosci ochro~y odgromowej z dnia ... na1ety dokonac oceny na podstawie...

NR- .....PROTOKÓL

z przegladu budynku

(art. 62 ust. l pkt 1.2 ustawy Prawo budowlane z dnia 7 lipca 1994 r. z pózno zm.)

1 .adres inr domu

...............................................2 data p~egladu

3 .

Rodzaj przegladu:

Wartosc uzytkowa wedlug danych zawartych w zalaczniku okresla sie na:

dobra, dostateczna, niedostateczna*

Budynek nadaje/nie nadaje* sie do uzytkowania

PODPISY:

osób dokonujacych przegladu(pieczatka. nr uprav.."iel;)

*niepotrzebne skreslic

Data i podpis przejecia protokolu przezadministracje

ZALACZNIK DO PROTOKOLU PRZEGLADU STANU TECHNICZNEGO ELEMENTÓW BUDYNKU I INSTALACJINARAZONYCH NA SZKODLIWE WPLYWY ATMOSFERYCZNE I NISZCZACE DZIALANIA CZYNNIKÓW

WYSTEPUJACYCH PODCZAS UZYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO ORAZ INSTALACJI I URZADZENSLUZACYCH OCHRONIE SRODOWISKA

Adres inr budynku: .

I

Uwaga: wypelniac pismem drukowanym!..:..

Element budynku

1.1

1.2 gzymsy

1.3 balkony, loggie, balustrady

lA pokrycie dachu

1.5 kominy ponad dachem

1.6 mury ogniowe

1.7 instalacje odgromowe

Lokalizacja Stanuszkodzenia techn.

4

Opis spostrzezen braków i uszkodzenRodzaj naprawy lub wymiany

ZALECENIAData wykonania

zalecen-8-

~5/!.(1)::l.I'\)o~ sucbe piony wodne

"'.;,'

11.1

11.2

11.3

11.4

12

13

konstnlkcja (stropy, sciany,schody)

tynki, malowanie

posadzki

stolarka okienna, drzwiowa

Estetyka obiektubudowlanego oraz jego

otoczenia

Urzadzenia i Instalacjeochrony srodowiska

Potwierdzam, ze zalecenia zawarte w poprzednim protokole z dnia:

wykonane: l. w calosci 2. w punktach

niewykonane: l. w calosci 2. w punktachbrak zalecen

Sporzadzil:podpis. pieczalka. nr upruwoicn

Stan na dzieli:

stan technicmy: db - dobry, dt - dostatecmy, ndt - niedostatecmy

stopien pilnosci: 1- b. pilne, 11- pilne, 1Il- mniej pilne

*niepotnebne skreslic

zostaly·:

ZALACZNIK DO PROTOKOLU NR Z PRZEGLADU BUDYNKU .

PROTOKÓL Z OKRESOWEJ ROCZNEJ KONTROLISTANU SPRAWNOSCI TECHNICZNEJ BUDYNKU tV, .•...

przeprowadzonej na podstawie art. 62 1IIt.1 pkt. 1 lit a ustawy Prawo budowlane

CZESC ELEKTRYCZNA

Budynek przy ulicy •.••.................•.••.••.•••......••.••••••••••..........•••.........•••..........••••...•.••.•numer •.••••

miejscowosc .....................••............•.......•.....••..••..••••......••••.••...........• rok budowy ••........••.........

ilosc kondygnacji ••................•..• ilosc loblhnieszkalnych ..............• utytkowych .

budynek podpiwniczony taklnie*

budynekjednoklatkowy/wieJoldatkowy*

budynek posiadajacy jedno przylaczeIIdJka przyIaczy. (ile) ..•......

Wlascicio J ••••••••••.••••••.•.••••••••.••••••••••••.••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.•.•.••••••••••••••••.••••••••••••.•••••••11

Zar.radca •...••..........•....•••..........•.......••••••••••..•..••..••.....•••.....•.••....•••..•........•.••...••...•...•••......••••...••..

INSTALACJA ZASD...AJACA

a) p~eze energetyczne:

.t1f kablowe

.t1f napowietrme

.t1f w eksploatacji:

••••• , •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• I ••••••••••••••••••.••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Il

b) IIn:1ldzenie samoczynnego zalaczania rezerwy SZR: jestlbrak·

stan tecbnicmy urzadzenia SZR:

dobry

dostatecmy

zly - wymaga remontu w zakresie

...............................................................................

....................................................... , .

e) glówny wylaemik zasilania

stan techniczny glównego wylacznika zasilania:

dobry

dostateczny

zly - wymaga remontu w zakresie

...............................................................................

........................................... ~ .

glQwne zabezpieczenie budynku w zlaczu w eksploatacji•••.• "l11

d) gl6wna tabliea rozdzieleza

stan technicmy glównej tablicy rozdzielczej:

dobry

dostatecmy

zly - wymaga remontu w zakresie

..........................................................................................................................

e) glówna tabliea administraeyju

stan technicmy glównej tablicy administracyjn~:

dobry

dostatecmy

zly - wymaga remontu w zakresie

..................................................... , .

••••••• II II' II ••• I" II II •• "'••••.• II •••• II •••••••••••••••• II ••••••••• II ••••••••••••••••••••••••••• "'••••••• II ••••••••••• II •••

f) wewn,trme linie zasilaj.ce (w.Lz.)

stan technicmy wewnetrmych linii zasilajacych:

dobry

dostatecmy

zly - wymaga remontu w zakresie

...............................................................................

..........................................................................................................................

g) tablice bezpieeznikowo-rozdzieleze pietrowe

stan technicmy tablic bezpiecmikowo-rozdzielczych pietrowych:

dobry

dostatecmy

zly - wymaga remontu w zakresie

...............................................................................

...........................................................................................................................

,

INSTALACJE W POMIESZCZENIACH ADMINISTRACYJNYCH

(pralnie, suszarnie, pomieszczenia techniczne)

a) iDstaIaeja oswietlenia podstawowego

stan technicmy oswietlenia podstawowego:

dobry

dostatecmy

zly - wymaga remontu w zakresie

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.•••••••••••••••••••••••••• II •••

• ••• II •••••••••••• II II ••••••••••••••••••••• Il •••••• II II.· •••••• II II •••••••• II •••••••••• II •• II •••••••••• I II II ••••••••••• I"

wymaga uzupelnienia w zakresie: opraw oswietleniowych /kloszy

/laczników wymiany uszkodzonego osprzetu (jakiego)

•••••••••••••• II ••••••••••••••••••• II ••••••• I" •••• II •• Il· •••• II •••• II ••••••••••••• II •• II •••••••••••••••••••••••••••••••••

b) iDstaIaeje elektryezne dzwigów o Dapfdzie elektryeznym~

.• tak .

.• nie

.• w eksploatacji

firm.y .....•••.....•.•....•••• II ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

e) Instalaeja oehroDYod poraten pradem elektrycznym

stan technicmy instalacji ochrony od poraten pradem elektrycmym:

.• dobry

,

dostateczny

zly

pomiary rezystancji izolacji wykonano dnia .

uwagi

••• 1••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 1•••••••••••••••••••••••••••••••

d) instalacja elektryczna hydroforowui

.• tak

.• nie

.• w eksploatacji

finn.y ..............•.................•..•....................•••....... I',••••••••••••••••••••••••••,•••

protokóly z pomiarów instalacji z dnia

. ·d·· d ..••••••••••• ••••• •••••••.• •••••••.••• ••••••• •••••••••••••••••••••• •••••••••••••••• ZDaJ uJa Sle w YSPOzyCJl

••••••••••••••••••• I•••••••••••••••••••••••••••••••••••••• I •••••• I" ••••••• , ••••••••••••••• ~"""I"" 1sa,

przechowywane w

..........................................................................................................

e) instalacja elektryczna wymlennikowui

.• tak

.• nie

.• w eksploatacji."

finn.y ............................••...........................• : .

protokóly z pomiarów instalacji z dnia

.................................................................................. znajduja sie w dyspozycji

......................................................................................................isa

przechowywane w

...........................................................................................................

INSTALACJA OSWIETLENIA

a) instalacja klatek schodowych iciag6w komunikacyjnych

stan technicmy instalacji oswietlenia klatek i ciagów komunikacyjnych:

dobry

~mtt~my ~

zly - wymaga remontu w zakresie

,

INSTALACJA ODGROMOWA

a) iDstaIaeja siatki zwodów taklDie*

stan techniczny siatki zwodów:

• niekompletna/kompletna·

• nieskorodowanalskorodowana powierzchniowo·

• dobry/dostateczny/zly·

• wymaga remontu w za1c:resie:wykonania nowejluzupelnienialprzylaczenia

do siatki: kominków wentylacyjnych/masztów antenowychllikwidacji

zbednych masztów

an.tenowych* .

b) IDstalaeja przewodów odprowadzajaeych: sl(lbrak*

stan techniczny przewodów odprowadzajacych:

.• niekompletnelk.ompletne· ,

• nieskorodowanelskorodowane powierzchniowo·

• dobry/dostateczny/zly. wymaga remontu w zakresie·:

..........................................................................................................................

• wymaga uzupelnienia w zakresie: brakujacych/montazu nowych/wymiany

s1c.oroclowanych* .

e) zaeisk kontrolne: sa(brak·

stan techniczny zacisków kontrolnych:

niekompletnelk.ompletne· ,

skoroclowanelnieskorodowane· ,

dobry/dostateczny/zly· wymaga remontu w zakresie·:

wymaga uzupelnienia w zakresie: uzupelnienia

brakujacych/konserwacjilwymiany

skorodowanych· .

d) przewody aziemiajaee

,

uzupelnienia w zakresie: opraw

oswietleniowychlldoszy/lacmików/wylmany uszkodzonego ospr2'.etU

Oakiego) .

a) oswietleniewejs~b) do budynku; num.ery"poUcyjne"

stan technicmy ometlenia wejk do budnynku oraz tak zwanych ,,numerów

policyjnych"

dobry

dostatecmy

zly - wymaga remontu w zakresie

uzupelnienia w zakresie: opraw

oswietleniowychlk1oszy/lacmik6wlwymiany uszkodzonego oBpI'ZC(tu

Oakiego) .

e) instalaeja piwnie

stan techniemy oswietlenia piwnic:

dobry

dostatecmy

zly - wymaga remontu w zakresie

...............................................................................

..........................................................................................................................

uzupelnienia w zakresie: opraw

oswietleniowychlldoszyllacmik6w/wymiany uszkodzonego

oBpI'ZC(tuIlikwidacjiprowizorek oswietlenia boksów piwnicmych, innym

Oakim) .

,

stan techniczny przewodów uziemiajacych: dobry/dostatecmy/zly - wymaga remontu

w zakresie·:

Id mocowania przewodów odprowadzajacych,

Id oceny skutecznosci ochrony odgromowej na podstawie pomiarów

rezystancji uziemienia i sprawnosci polaczen.

wyniki pomiarów skutecznosci ochro~y odgromowej z dnia

...................................... Ibmk pomiarów·

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• t ••••••••••••••••••••• 1•••••••••••••• _,••••• " •••••••

INSTALACJA ELEKTRYCZNA ODBIORCZA W POMIESZCZENIACH

stan techniczny instalacji ele1drycmej odbiorczej w pomieszczeniach

dobry

dostateczny

zly - wymaga remontu w zakresie

..........................................................................................................................

na1ety dokonac oceny na podstawie pomiarów rezystancji izolacji i skutecznosci

ochrony przeciwporateniowej, ostatnie pomiary wykonano

ZALECENIA POKONTROLNE

Usunac braki w zakresie ochrony przeciwporazeniowej i odgromowej i pozostale

w/w w sposób ~ujacy :

...................................................... , .

............................................ ,,\ .

WNIOSKI

,

Stall technicmy instalacji elek:trycmej budynku jak wyzej w protokole.

Zrealizowac nastewjace zalecenia pokontrolne w terminach podanych nitej:

tem1in. zalecenie .

termin •................................... .zalecenie .

tennin .........................•........... zalecenie .

termin. •••••••••••••••••••••••••.••••••••••.• .zalecenie , , .

termin ................................•.... zalecenie ••..............................................................

DATA KONTROLI

Kontrole przeprowadzono dnia ......•......••.................•...........

KONTROLER

Kontrole instalacji elektrycmej przeprowadzil

uprawnienia numer

(podpis przedstawiciela wlasciciela)

(podpis zarzadcy nieruchomosci)

ZALACZNIK DO PROTOKOLU NR. Z PRZEGLADU BUDyNKU ................•...................................................

....... , dnia .(rniejscowctc) (data)

Nr protokolu .

PROTOKÓL

BADAN URZADZENIA PIORUNOCHRONNEGO

(nazwa obiektu)

polozonego

(adres obiektu)(wlasciciel budynku)

przeprowadzonej w dniach:

(data przeprowadzonej kontroli)

Wlasciciel lub uzytkownik budynku .

Wykaz osób przeprowadzajacych kontrole:

1 specj alnosc: .

2 specjalnosc: ~....................................•............

3 specjalnosc: .

. - .. ,- .

Lp. " Zakres badan

1. Ogledziny czesci nadziemnej

2. Sprawdzanie wymiarów

3. Wymagana wartosc rezystancji uziemienia uziomu

4. Sposób polaczenia z przewodami spalinowymi

5. Pomiar rezystancji uziomów

6. Kontrola polaczen galwanicznych"

Wytlik iocena

,"

Po zbadaniu urzadzenia piorunochronnego postanowiono: .

Uznac urzadzenie piorunochronne za zgodne z obowiazujacymi przepisami:

Uznac urzadzenie za niezgodne z obowiazujacymi przepisami z nastepujacych powodów:

Zaleca sie wykonac nastepujace prace naprawcze:

Data kolejnego przegladu .

Numer i rodzaj uprawnien osoby sporzadzajacej protokól .

Dane i podpis osoby sporzadzajacej protokól .

Data sporzadzenia protokolu .

Podpisy osób przeprowadzajacych kontrole:

1 .

2 .

3 .

I I

ZALACZNIK DO PROTOKOLU NR. Z PRZEGLADU BUDYNKU .

................ ...• dnia .(miejscow<sc) (data)

Nr protokolu .

. PROTOKÓL N(,t .. __z kontroli stanu technicznego instalacji sluzacych ochronie srodowiska naturalnego

(nazwa obiektu)

polozonego

(adres obiektu)

przeprowadzonej w dniach:

(data przeprowadzonej kontroli)

Wykaz osób przeprowadzajacych kontrole:

1. specjalnosc: .

2 specjalnosc: .

3 specjalnosc: .

4 specjalnosc: .

5 specjalnosc: .

Wyniki kontroli:

.'!;:f

:;.:'::.:::;,rl;~':'::f:~_:,:::·:::~·.?:,t(·\

tilMj'<i

,:'",

19"': .. ······,·····;'~~f ·~))·Terri1iti-:··.

i}~":

.fri ~,.'. ~:", ,', '.:. t,:':,:.

>:.~s~f(:,< '~~()#fflii

. '

i• .•~(>.i·t.

';t""

'.'... : ....:'.' ·.'.C: •.:..•...',',:" .: ... ,.

>:':;:Prac' "....: :..:

,.

o

Uwagi:

Data kolejnej kontroli .

Numer i rodzaj uprawnien osoby sporzadzajacej protokól .

Dane i podpis osoby sporzadzajacej protokól .

Data sporzadzenia protokolu .

ZALACZNIK DO PROTOKOLU NR. Z PRZEGLADU BUDyNKU .

Protokól nr .•.•••.I.~•.........z dnia •..........•......z kontroli instalacji gazowejw budynkachdw' '-i; 'I od kurka glównego

do kurków odcinajacych instalacje gazowa u odbiorcy~. _E •••••• .lU

1. Adres kontro li •••••~•••.•.•••••••••••••••••••••.•.•.••••.•..•.••.•.•••.•.•••.•.••.••.•.••••..•••.•••.••.••.•..•.•.•.•.•..••.•~••.•.•.••••

2. Dane wlasciciela/zarzadcy ••••.••.••••••.•.•.••..•.•.•.••••.•••.•••.•••.••.••••.••.••.•.••••.•.•.•.•.•.••••.•.••.••..•.•••••.•.•.•

3. Nr urzadzenia pomiarowego •.••.•.••.•.••••.•.•.•.•.••.•.data legalizacji •••••••••.••.•.•••.••••.•.••••.•••••.•••••

4. Kurek glówny o szczelnyonieszczelny

O nieszczelnosci zawiadomiono pogotowie gazowe data godz.

o do wymiany

o szatka na elewacji

O do

o brak

o szatka na elewacji

o do naprawy/wymiany\

onieszczelne

o sprawne

o zle

O zle

o zla

o tak

o tak

o tak

o na przylaczu

o stan dobry

o jest

o szczelne

o nie

o brakI

Powiadomiono wlasciciela/zarzadce o nie

Zamknieto kurek glówny

Usytuowanie

Szatka

s.

Usytuowanie

Szatkanaprawy/wymiany6.

Instalacja gazowa

- Tuleje oslonowe- Kurki odcinajace piony-Mocowanie~

o dobre

-Malowanieo dobre

- Szczelnosco dobra

Usunieto nieszczelnosc

o nie

7. Wynik okresowej kontroli

Stan techniczny sprawnosci instalacji gazowej

o dobry wymaga wymiany O czesciowo o w calosci

8. Inne uwagi

..................................................................................................................................................................

............................................. .....................................

Przeprowadzajacy kontrole(Pieczatka. lIr lIpraM'nieli)

Wlasciciel/najemca

ZALACZNIK DO PROTOKOLU NR ··..· Z PRZEGLADU BUDYNKU ·· · ·..·..······ · ·..·..· ·· ···

Protokól nr ..••••~/.•..•••.•...z dnia ..•....•.••...••.•z kontroli instalacji gazoweju odbiorcy

l. Adres _ .

2. Imie i nazwisko wlasciciela/najemcy ••••••••••••••.••••••••••••••••.••••••••••••.•••••••.••••..•••

3. Gazomierz

o inne

o do wymiany

O do wymiany

o lazienka

o inne

Lokalizacja O kI. schodowa O korytarz o kuchnia

Szafka o jest o brak

Szczelnosc polaczen o szczelnyonieszczelny

O nieszczelnosci zawiadomiono pogotowie gazowe data godz .

Usytuowanie wzgledem licznika elektrycznego

o prawidlowe onieprawidlowe

Kurek przed gazomierzem o stozk.o~ o kulowy

4. Przewody o spawane o skrecane

Przebieg o korytarz o kuchnia o pokoje

5. Prawidlowosc dzialania odbiorników gazu ~

- Kuchenka gazowa o 4 palnikowa o 2/3 pal . sprawna

Podlaczenie o sztywne O W1.D" 'zczelne

Kurek odcinajacy o brak o dob , ' o do wymiany

- Kociol gazowy O sprawny fi' ,Kurek odcinajacy O brak "., ' o do wymiany

- Gazowy podgrzewacz c.w.u. ~,sp, ' o do regulacji o do wymiany

Kurek odcinajacy o brak .bry O do wymiany

6. Kubatura pomieszczen, w których e "" ilDe sa odbiorniki gazuo warunki spelnione ' . ,iespelnione

\

7. Wentylacja grawitacyjna

-Kuchnia

o jesto brak

-Lazienka

O jesto brak

- Pomieszczenie z kotlem c.o.

o jesto brak

8. Wynik okresowej kontroli

Stan szczelnosci instalacji gazowej o dobry O zly

Gaz zamknietolzaplombowano kurek przed data .

9. Inne uwagi

Przeprowadzajacy kontrole(pieczatka. lir uprawnien)

Wlasciciel/naj emca

I

/,t\L1\CZNIK DO PROTOKOlJU NR Z PRZEGLADU BUDyNKU ; .II

I

IIV •••••

•• a•• l IIlOlUwcdcl bezpleczaep ulytkowaa" W)'rob6w zawlerajllcych ubell

Miejacel obiektJ ul'Zll<lzenie budowlane Jiftltalacja przemyslowa:

................... , ; .

Adres miejacaJ obiektu! ~I budowJaoeaol instalacji przemyslowej:

................................................................................................................. , .

Pomieazczenie: , .

Rodzaj!IlIZW8 wyrobu I) •.•..••.•.••.•.•.•.••..•••••.••.•.•.•.••••.•.•••.•.•...•.•.•...•.•..... ,,'..••.•......•.•••••..••.•.......•...•

Uo~ wyrobów (m2, tony) 2) .•...•.•...•....•.•.•.......•.•...•..•.......•.•.....•...•.................•.•........................•.

Grupa/Nr

L

t.

;3.

4.

n.

~

..LID.

7.

8.

9.

Wyrób - rodzaj

Spot6b UltoaowaDia azbestu

Powierzchnia pokryta mu, natryskow,z azbestem (torkret

Lekkie plyty izolacyjne z azbestem'ci_ obi. < 1000 kg/m'

Pomltlle wyroby z azbestem

Rodzaj ubeltu

Azbest chryzotyJo~

Inny azbest (np. JuoJcjdolit)

Struktura pGwienchni wyrobu z azbestem

RozhWtiona (naruszona) strukturawlókien

Mocna .tndctura wlókien, lecz bez albo

,z niewystarczajacll. p~wl~ farby z~~~·

Pomalowana inieuszkodzona powloka zewnetrzna

30

30

2S

10

S

15

30

10

O

,

Ozlennllt Ullaw Nr 71 - 4235- Poz. 649

JV.Slaa zewalCnDY wyrobu z azbestem-----10.Dut.e uszkodzenia 30 J)-- --.-------

II. Male ,lW7Irnd~ia 10 ot)

12.

Brak O

V.MerlllwoU 81Z1rudzeaia. powiefzcbai wynbu.~ azbestem

13.

Wwóbiest.otem jakichs IU'IC 15 .-

14.

WyJÓbprzez beosrednia dostepnosc narazonyna uszkodzenia (do wysokosci 2 m)

lalS.

WYrób naruonv na uszlcodzenia mechaniczne la16.

Wvrnh nai drunia 10

11.

WyJÓbnarazony na dzialanie c:zynnikówch (na z

obiektu) 10

18.Wyrf:AJznajduje si~ w za.siesu silnych ruchów

DOwietrza10

19.

Wyrób nie iest narazony na ""IIIHH eO

VI.

Wykorzystanie pomieszczenia

20.

Regularnie przez dzieci, mlodzie!lub soortowców

35

21.

Trwale lub czeste przebywanie

woomieszczeniach innych osób30

22.

Czasowo wvkorzvstvwane pomieszczenie 20

23.

Itzadko wykoane pomieszczenie 10

VD.

Usytuowanie wyrobu

24.

-...o w Domieszezeniu 30

25.

Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innymDOmciem

25

26.

W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanalywentylacyjne)

25

21.

Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym

pokryciem, ponad pyloszczeln'l powierzchnilllub pouszczelnym kanalem wentvlacvinvmlO

Dziennik Ustaw Nr 71

Suma punktów oceny

- 4236- Poz. 649

Stopie6 pilnoid I

(wymiana lub naprawa wymagana bezzwlocznie)

StopieD pilnoid D

(ponowna ocena wymapna w czasie do l roku)

Stopie6 pilnoki m(ponowna ocena w terminie do 5 lat)

6S iwiecej punktów

powyzej 35 do 60 punktów

do 35 punktów

UWAGA: podkreslic nalezy tylko jedna pozycje w grupie, jesli wy~i wiecej nit jedna,

podkreslic nalezy oajwyzszl\ punktacje. Zsumowac ilosc punktów, ustalic ocene koncowa istopien pilnosci.

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 11 •••••••

WlascicielI ZlII7.adca

Oceniajacy nazwisko i imie

Adres

data .

I) Wedlu& ldasyfiIaIcji wyrobów przyjetych w lIpIIWOZdaIIiu rocznym - zaIacmik nr 2 do rorzpomtdzcaiaMiaistta GoIIpodarki, Pracy iPolityki SpoIec:zDc:j z doia 23 pazdzicmika 2003r. w sprawie wyIQIp6 w zabesic~ j pzcmitaJ;u,niA azIlaIu onz wykorzystynDia j oczysza.ania iDstaIac;ji )d) ~ w

kllII,dlb,t1ub jelit wykorzystywany azbest (Oz. U. Nr 192, poz.1876).

2) ZpbUe z iDwcataIyzecja i~n~ rocznym • §7 wymienionego w odnosniku 1 mzpor:zlllIzcDi

J) Dute uaJr~ - widoczne ~ lububytki na powierzchni równej lub wiekszej nit 3 % powicrzc1mi

wyrobu.

4) Male 1Ifllcnd7ftU - blak wicloc:znych pekniec, a ubytki na powierzchni mniejszej nit 3 % powiazdmi

wyrobu.