………………………………………………Nr wniosku

…………………………………………….. ……………………………………………..Data wpływu Data złożenia kompletu wniosku

……………………………………………… ..………………………………………………..Podpis przyjmującego wniosek Podpis osoby stwierdzającej kompletność wniosku

WNIOSEK O JEDNOSTKOWĄ POŻYCZKĘ ROZWOJOWĄ – JEREMIE 2z Konsorcjum w składzie: Stowarzyszenie Ostrzeszowskie Centrum Przedsiębiorczości – Lider Konsorcjum

i Stowarzyszenie Ostrowskie Centrum Wspierania Przedsiębiorczości – Uczestnik Konsorcjum

UWAGA: Dokonanie zmian poprzez usunięcie elementów w układzie graficznym niniejszego wniosku będzie skutkować jego odrzuceniem. W razie potrzeby Wnioskodawca może rozszerzyć zakres informacyjny wniosku. Wniosek należy wypełnić w czytelny sposób.

□ START UP(działalność do 24 miesięcy)

□ NIEBĘDĄCY START UP(działalność powyżej 24 miesięcy)

I. DANE WNIOSKODAWCY

1. Informacje o firmie:

1.1 Nazwisko i Imię / Nazwa Wnioskodawcy (zgodna z wpisem we właściwym rejestrze)

1.2 Adres siedziby firmy (z kodem pocztowym)

1.3 Gmina

1.4 Powiat

1.5 Telefon stacjonarny / kom.

1.6 e-mail / adres www

1.7 NIP

1.8Wielkość przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów załącznika nr I do Rozporządzenia Komisji (UE) 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r.

□ mikro przedsiębiorstwo □ małe przedsiębiorstwo □ średnie

przedsiębiorstwo

1.9Rodzaj przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów załącznika nr I do Rozporządzenia Komisji (UE) 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r.

□ niezależne(samodzielne) □ partnerskie □ związane

(powiązane)

1.10 Forma prawna□ osoba fizyczna □ spółka cywilna □ spółka jawna

□ spółka z o.o. □ spółka akcyjna □ inna …………..

1.11 Rejestr podmiotów gospodarczych dotyczący Wnioskodawcy □ CEIDG □ KRS (numer

…………………………………

1.12 Działalność wg PKD (nr)

podstawowa:

związana z realizowanym przedsięwzięciem:

1.13Forma opodatkowania – forma rozliczenia z Urzędem Skarbowym

□ pełna księgowość □ ryczałt od przychodów ewidencjonowanych

□ podatkowa księga przychodów i rozchodów □ karta podatkowa

1.14Czy planowane przedsięwzięcie realizowane będzie w ramach „Wiejskich obszarów funkcjonalnych wymagających wsparcia procesów rozwojowych w województwie wielkopolskim” (wykaz Wiejskich obszarów funkcjonalnych stanowi załącznik do

□ TAK □ NIE

Regulaminu Udzielania Jednostkowych Pożyczek Rozwojowych – JEREMIE 2)

1.15

Czy planowane przedsięwzięcie będzie realizowane w ramach inteligentnych specjalizacji w kontekście Regionalnej Strategii Innowacji dla Wielkopolski na lata 2015-2020? (wykaz sekcji PKD stanowi

załącznik do Regulaminu Udzielania Jednostkowych Pożyczek Rozwojowych – JEREMIE 2)

□ TAK

……………………………Nr sekcji i działu

□ NIE

1.15 Aktualna liczba Wspólników / Udziałowców / Akcjonariuszy (jeżeli dotyczy)

Imię i nazwisko / Nazwa Udział % w kapitale

1. …………………………………………….

2. …………………………………………….

3. …………………………………………….

……………………%

……………………%

……………………%

1.16

Osoby upoważnione do reprezentowania firmy zgodnie z wpisem do rejestru Nazwisko i imięStanowisko PESELtel. kontaktowy

Nazwisko i imięStanowisko PESELtel. kontaktowy

1.17

Osoba upoważniona do kontaktu przez osoby reprezentujące firmę – jeżeli dotyczy Nazwisko i imięSeria i numer dowodu osobistegotel. kontaktowyAdres e-mail

2. Krótka charakterystyka przedsiębiorstwa:

Proszę scharakteryzować przedmiot działalności przedsiębiorstwa, a także jaki wpływ na jego rozwój będzie miała realizacja niniejszego przedsięwzięcia. Należy wskazać, czy realizowane przedsięwzięcie będzie dotyczyło obecnej, czy też nowej działalności przedsiębiorstwa.

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

................................................................................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

...............................................................................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. CHARAKTERYSTYKA JEDNOSTKOWEJ POŻYCZKI ROZWOJOWEJ

1. Koszt przedsięwzięcia:

Całkowity planowany koszt przedsięwzięcia .................................................................................................................................................... zł

2. Wnioskowana kwota Jednostkowej Pożyczki Rozwojowej:

Kwota w złotych ..................................................................................................................................................... zł

(słownie złotych) ..........................................................................................................................................................

3. Adres lokalizacji przedsięwzięcia (jeżeli jest innych niż adres siedziby firmy):

Adres (kod pocztowy, miejscowość, ulica itp.)

Gmina

Powiat

Województwo

4. Przeznaczenie finansowania (cele inwestycji)W ramach Jednostkowej Pożyczki Rozwojowej finansowane będą przedsięwzięcia rozwojowe przedsiębiorstw realizowana na terenie województwa wielkopolskiego, mające na celu wzmocnienie ich potencjału gospodarczego, zwiększenie i umocnienie ich pozycji na rynku oraz podniesienie ich konkurencyjności m. in. poprzez inwestycje związane z:

Cel inwestycji(Proszę zaznaczyć właściwe) Uszczegółowienie przenaczenia finansowania

Prognozowanakwota w złotych

Udział procentowy

kwoty finansowania

a) □ wdrażaniem nowych rozwiązań produkcyjnych i technologicznych

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………… ……………

b) □ wprowadzaniem nowych i ulepszonych produktów i usług

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………….

…………….. ……………

c) □ zakupem maszyn, sprzętu produkcyjnego, w tym umożliwiających wdrażanie innowacji

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

…………….. ……………

d) □ finansowaniem rozszerzenia działalności

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

……………..……………

e) □ finansowaniem podstawowej działalności przedsiębiorstwa lub realizacji nowych projektów

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

…………….. ……………

SUMA

5. Opis powiązania pomiędzy celem inwestycji, a kapitałem obrotowym (tj. cel inwestycji a zakup np.: towarów handlowych, materiałów do produkcji itp.) – dotyczy Wnioskodawcy, którego celem inwestycji będzie finansowanie również kapitału obrotowego wyłącznie w wysokości do 50% Jednostkowej Pożyczki Rozwojowej.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Proponowane formy zabezpieczenia pożyczki:

Rodzaj zabezpieczenia

Weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową - obligatoryjnie

□ Poręczenie wekslowe przez: ………………………… osoby fizyczne wraz z deklaracją wekslową

1.Imię i nazwisko ………………………………

2. Imię i nazwisko ………………………….......

3 Imię i nazwisko ……………………………….

□ Hipoteka na nieruchomości (adres, nr KW, szacunkowa wartość)

1. Adres ……………………………..

2. Nr KW ……………………………

3. Szacunkowa wartość ………………………..

4. Powierzchnia w m2/ha ………………………

5. Rodzaj nieruchomości 1………………………

6. Forma własności □ nieruchomość wnioskodawcy □ nieruchomość osób trzecich

□ Inne prawnie dostępne formy zabezpieczenia (zgodnie z Regulaminem Udzielania Jednostkowych Pożyczek Rozwojowych – JEREMIE 2) np.: przewłaszczenie, blokada środków na rachunku bankowym, sądowy zastaw rejestrowy itp.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7. Dane dotyczące przelewu środków z Jednostkowej Pożyczki Rozwojowej:

Nr rachunku odbiorcy

Nazwa Banku, Oddział

□ Jednorazowo □ Transze

Liczba transz Wysokość transzy Data wypłaty transzy (m-c i rok)

□ w ……. transzach□ ………………………….. zł

□ ………………………….. zł

□ ………………………….. z

…………………………..

…………………………..

…………………………..

8. Okres spłaty:

Okres spłaty pożyczki (max 84 m-ce)

Okres karencji (max 6 m-cy)

9. Oprocentowanie

1 nieruchomość gruntowa niezabudowana / nieruchomość gruntowa zabudowana / nieruchomość budynkowa / lokal mieszkalny / lokal użytkowy

□ na warunkach rynkowych □ na warunkach korzystniejszych niż rynkowe (pomoc de minimis)

III. UPROSZCZONA ANALIZA SWOT (w razie potrzeby należy rozszerzyć zakres przedstawianych informacji):1. Mocne strony przedsiębiorstwa:

………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

np.: nowoczesny park maszynowy, wykształcona kadra z szerokim doświadczeniem, doświadczenie w branży, niskie koszty stałe, dobra lokalizacja, know-how, innowacyjność produktów/usług, standardowy rodzaj produktów/usług, silna pozycja na rynku lokalnym, elastyczność przedsiębiorstwa, itp.

2. Słabe strony przedsiębiorstwa:

……………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

np.: stare urządzenia i maszyny, brak gotówki, brak doświadczenia w branży, wysokie koszty produkcji, słaba lokalizacja, brak nowoczesnej technologii, innowacyjność produktów/usług, standardowy rodzaj produktów/usług, słaba pozycja konkurencyjna na rynku lokalnym, niska elastyczność przedsiębiorstwa, itp.

3. Szanse związane z funkcjonowaniem w otoczeniu:

………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………….

np.: bogacenie się społeczeństwa, innowacyjność produktu/usługi, słaba konkurencja, silna pozycja na rynku lokalnym, wysokie zapotrzebowanie rynku na produkty/usługi, dobra/neutralna sytuacja w branży, branża stabilna/rozwojowa, obniżanie podatków oraz innych obciążeń, ustabilizowana polityka państwa, spadek cen materiałów oraz paliw, mocny/słaby złoty, wsparcie władz lokalnych, zróżnicowana paleta dostawców/odbiorców, itp.

4. Zagrożenia związane z funkcjonowaniem w otoczeniu:

………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………….

np.: ubożenie społeczeństwa, mocna konkurencja, słaba pozycja na rynku lokalnym, brak innowacyjności produktu/usługi, niskie zapotrzebowanie rynku na produkty/usługi, branża spadkowa, zła sytuacja w branży, sezonowość branży, podnoszenie podatków oraz innych obciążeń, nieustabilizowana polityka państwa, wzrost cen materiałów oraz paliw, mocny/słaby złoty, brak wsparcia władz lokalnych, mała liczba dostawców/odbiorców, itp.

IV. ZATRUDNIENIE:

1. Liczba pełnych etatów na podstawie umowy o pracę na dzień składania wniosku: .............................................................................................

2. Liczba osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych (zlecenie, o dzieło) na dzień składania wniosku: ........................................

3. Czy planowane jest zwiększenie poziomu zatrudnienia w przeciągu najbliższego roku? (TAK / NIE*)

Jeśli tak, to należy wpisać ile osób i w jakim charakterze? ..................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

* - niepotrzebne skreślić

V. RACHUNKI BANKOWE I ZOBOWIĄZANIA WNIOSKODAWCY (nie dotyczy prywatnych rachunków bankowych i prywatnych zobowiązań Wnioskodawcy)

1. Wykaz rachunków bankowych służących prowadzeniu działalności gospodarczej:

Nazwa banku lub innej instytucji finansowej Numer rachunku bankowego

2. Wykaz zobowiązań z tytułu kredytów, pożyczek, leasingów oraz kart kredytowych w ramach prowadzonej działalności gospodarczej:

Nazwa banku lub innej instytucji finansowej oraz nazwa produktu

Wysokość uzyskanych zobowiązań

(na dzień podpisania danej

umowy)

Wartość zobowiązań pozostałych do spłaty

(na dzień złożenia wniosku)

Wartość miesięcznego obciążenia (zł)

Ostateczny termin spłaty/ważność karty kredytowej

(data)

Czy Wnioskodawca miał kiedykolwiek problemy ze spłatą zobowiązań finansowych?

Czy zobowiązania były restrukturyzowane?

□ NIE

□ NIE

□ TAK

□ TAK

Jeżeli TAK - Proszę wyjaśnić okoliczności:

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

3. Obciążenia składników majątku z tytułu wpisu hipoteki, zastawu rejestrowego lub przewłaszczenia:

Rodzaj obciążenia składnika majątku Kwota zabezpieczenia Termin zabezpieczenia(mm - rrrr)

4. Inne zobowiązania, w tym wobec dostawców:

Rodzaj zobowiązania Wartość zobowiązań (na dzień złożenia wniosku)

VI. MAJĄTEK I WYPOSAŻENIE PRZEDSIĘBIORSTWA

(wymienić wraz z szacunkową wartością rynkową na dzień złożenia wniosku)

a) Grunty, budynki, lokale: Szacunkowa wartość rynkowa na dzień złożenia wniosku

b) Maszyny i urządzenia: Szacunkowa wartość rynkowa na dzień złożenia wniosku

c) Środki transportu wraz z podaniem roku produkcji: Szacunkowa wartość rynkowa na dzień złożenia wniosku

d) Wyposażenie (meble, zestawy komputerowe, itp.): Szacunkowa wartość rynkowa na dzień złożenia wniosku

VII. SYTUACJA EKONOMICZNO-FINANSOWA WNIOSKODAWCY

1. Bilans (w złotych) - dotyczy przedsiębiorców prowadzących księgi rachunkowe – pełna księgowość:

WykonanieAKTYWA III rok rozliczony

przed złożeniem II rok rozliczony przed złożeniem

I rok rozliczony przed złożeniem

Stan na ostatni rozliczony m-c

wniosku wniosku wnioskub.r. przed złożeniem

wniosku

……………………..(mm/rrrr)

A. Aktywa trwałe (I+II+III)

I. Wartości niematerialne i prawne

II. Rzeczowe aktywa trwałe (1+2+3+4+5)1. grunty (w tym prawo użytkowania wieczystego gruntu) 2. budynki i budowle

3. urządzenia techniczne i maszyny

4. środki transportu

5. pozostałe środki trwałe

III. Pozostałe aktywa trwałe

B. Aktywa obrotowe (I+II+III+IV)I. Zapasy

II. Należności krótkoterminowe

1. należności z tytułu dostaw i usług2. pozostałe należności

III. Inwestycje krótkoterminowe (w tym środki pieniężne)IV. Pozostałe aktywa obrotowe

Aktywa razem (A+B)

PASYWA

C. Kapitał (fundusz) własny

D. Zobowiązania i rezerwy na zobowiązania (I+II+III+IV)I. Rezerwy na zobowiązania

II. Zobowiązania długoterminowe (1+2)1. Kredyty i pożyczki

2. Pozostałe

III. Zobowiązania krótkoterminowe (1+2+3)1. Z tytułu dostaw i usług

2. Kredyty i pożyczki

3. Pozostałe

IV. Rozliczenia międzyokresowe

Pasywa razem (C+D)

2. Rachunek zysków i strat (w złotych) - dotyczy przedsiębiorców prowadzących księgi rachunkowe – pełna księgowość:

Wykonanie

III rok rozliczony przed złożeniem

wniosku

II rok rozliczony przed złożeniem

wniosku

I rok rozliczony przed złożeniem

wniosku

Stan na ostatni rozliczony m-c

b.r. przed złożeniem wniosku

……………………..(mm/rrrr)

A. Przychody netto ze sprzedaży I. Przychody netto ze sprzedaży produktów i usług II. Przychody netto ze sprzedaży towarów i materiałów B. Koszty działalnościoperacyjnej I. Amortyzacja II. Zużycie materiałów i energii III. Usługi obce IV. Podatki i opłaty: V. Wynagrodzenia VI. Ubezpieczenia społeczne i inne świadczenia VII. Pozostałe koszty rodzajowe VIII. Wartość sprzedanych towarów i materiałów C. Zysk (strata) ze sprzedaży (A-B) D. Pozostałe przychody operacyjne I. Dotacje II. Pozostałe przychody operacyjne E. Pozostałe kosztyoperacyjne F. Zysk (strata) z działalnościoperacyjnej  (C+D-E) G. Przychody finansowe H. Koszty finansowe I. Zysk (strata) brutto (F+G-H) J. Podatek dochodowy K. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty)

L. Zysk (strata) netto (I-J-K)

3. Rachunek zysków i strat (w złotych)- dotyczy przedsiębiorców prowadzących Podatkową Książkę Przychodów i Rozchodów oraz innych uproszczonych form prowadzenia ewidencji księgowej:

Wykonanie

III rok rozliczony przed złożeniem

wniosku

II rok rozliczony przed złożeniem

wniosku

I rok rozliczony przed złożeniem

wniosku

Stan na ostatni rozliczony m-c

b.r. przed złożeniem wniosku

……………………..(mm/rrrr)

I. PRZYCHÓD (1+2)

1. wartość sprzedanych towarów i usług (poz.7 pkpir)

2. pozostałe przychody (poz. 8 pkpir)

II. KOSZTY UZYSKANIA PRZYCHODÓW (1+2+3+4-5)1. zakup towarów

handlowych i materiałów wg cen zakupu (poz. 10 pkpir)

2. koszty uboczne zakupu (poz. 11 pkpir)

3. RAZEM WYDATKI (poz. 14 pkpir)

a. wynagrodzenia w gotówce i naturze (poz. 12 pkpir)b. pozostałe wydatki (poz. 13 pkpir), w tym informacyjnie:

amortyzacja

koszty finansowe

4. wartość spisu z natury na początek roku podatkowego

5. wartość spisu z natury na koniec roku podatkowego

III. DOCHÓD BRUTTO (I-II)

6. składki na ubezpieczenie społeczne właścicieli

7. pozostałe koszty nie ujęte w poz. II

IV. WYNIK FINANSOWY BRUTTO (III-6-7)

8. podatek dochodowy

V. WYNIK FINANSOWY NETTO (IV-8)

Objaśnienia – pkpir – Podatkowa Książka Przychodów i Rozchodów

4. Wskazanie wartości majątku i zobowiązań przedsiębiorstwa (w złotych) - dotyczy przedsiębiorców prowadzących Podatkową Książkę Przychodów i Rozchodów oraz innych uproszczonych form prowadzenia ewidencji księgowej:

Wykonanie

Wartość aktywów ogółem, w tym:

III rok rozliczony przed złożeniem wniosku

II rok rozliczony przed złożeniem wniosku

I rok rozliczony przed złożeniem wniosku

majątek trwały netto (wartość środków trwałych minus dotychczasowa amortyzacja)zapasy

należności ogółem

środki pieniężne na rachunku

Zobowiązania ogółem, w tym:

z tytułu dostaw i usług

kredytowe

inne

5. Planowane wyniki finansowe w okresie spłaty Jednostkowej Pożyczki Rozwojowej

Okres (rok) ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Przychód

Koszty

Wynik

VIII. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1. Czy Wnioskodawca korzysta/korzystał z pomocy publicznej lub jest w trakcie aplikowania o taką pomoc, w tym pomocy de minimis? (TAK / NIE)*

W przypadku zaznaczenia odpowiedź „TAK” należy dołączyć uzupełnione „Oświadczenie Wnioskodawcy o otrzymanej pomocy de minimis”. wraz z umowami dotyczącymi otrzymanej pomocy publicznej oraz zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis.

2. Czy Wnioskodawca pozostaje pod zarządem komisarycznym, znajduje się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego, postępowania naprawczego/restrukturyzacyjnego lub jakiegokolwiek innego postępowania mającego podobne skutki? (TAK / NIE)*

3. Czy na Wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem lub orzeczenia sądu krajowego lub unijnego?

(TAK / NIE)*

4. Czy Wnioskodawca jest wykluczony, stosownie do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis?

(TAK / NIE)*

5. Czy Wnioskodawca lub osoby uprawnione do reprezentowania Wnioskodawcy podlegają wykluczeniu z możliwości dostępu do środków publicznych na podstawie przepisów prawa?

(TAK / NIE)*

6. Czy Wnioskodawca jest mikro, małym lub średnim przedsiębiorstwem w rozumieniu przepisów załącznika nr I Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu?

(TAK / NIE)*

7. Czy Wnioskodawca jest osobą fizyczną, osobą prawną, albo jednostką organizacyjną niebędącą osobą prawną, której właściwa ustawa przyznaje zdolność prawną, prowadzącą działalność gospodarczą na terenie województwa wielkopolskiego?

(TAK / NIE)*

8. W przypadku Wnioskodawcy/ów będącego/ych osobą/ami fizyczną/ymi:Czy przedsiębiorca został prawomocnie skazany / Czy przedsiębiorcy zostali prawomocnie skazani za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu,

systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych.

(TAK / NIE)*

9. W przypadku przedsiębiorcy niebędącego osobą fizyczną: Czy którykolwiek z członków organów zarządzających bądź wspólników został prawomocnie skazany za przestępstwa składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych.

(TAK / NIE / NIE DOTYCZY)*

10. Oświadczam, że JESTEM / NIE JESTEM* przedsiębiorstwem znajdującym się w trudnej sytuacji w rozumieniu pkt 20 Wytycznych dotyczących pomocy państwa na ratowanie i restrukturyzację przedsiębiorstw niefinansowych znajdujących się w trudnej sytuacji (Dz. Urz. UE C 249/1 z 31.07.2014 r.).

11. Oświadczam, że w ramach realizacji przedsięwzięcia, nie nastąpiło i nie wystąpi nakładanie się finansowania przyznanego z Europejskich Funduszy Strukturalnych i inwestycyjnych, z innych funduszy, programów, środków i instrumentów Unii Europejskiej, a także innych źródeł pomocy krajowej i zagranicznej. Jednocześnie w przypadku otrzymania Jednostkowej Pożyczki Rozwojowej i zawarcia Umowy Inwestycyjnej, zobowiązuję się do udokumentowania wydatków i przedstawienia w ramach rozliczenia oryginałów dowodów księgowych potwierdzających dokonanie wydatków.

12. Oświadczam, że na dzień złożenia Wniosku o Jednostkową Pożyczkę Rozwojową – JEREMIE 2 nie posiadam zaległości z tytułu zobowiązań publicznoprawnych, w tym nie jestem objęty obowiązkiem zwrotu dotacji (m.in. danin publicznych, składek na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i zdrowotne).

13. Oświadczam, że w ramach realizacji przedsięwzięcia dotychczas nie podjąłem/am i nie podejmę żadnych działań, które mogłyby naruszyć postanowienia Umowy Inwestycyjnej oraz przepisu prawa unijnego i krajowego.

14. Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu Udzielania Jednostkowych Pożyczek Rozwojowych – JEREMIE 2 oraz wzorem Umowy Inwestycyjnej i akceptuję ich treść zobowiązując się do stosowania ich postanowień, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

15. Oświadczam, że nie posiadam innych firmowych rachunków bankowych niż wymienione w pkt. V.1. powyżej oraz, że nie posiadam innych firmowych zobowiązań niż wymienione w pkt. V.2. i V.4 powyżej.

…………………...........……………………............. …………………………………………………….…………… (miejscowość) (data ) (pieczęć firmy i czytelny podpis Wnioskodawcy lub osób

upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy)

* - niepotrzebne skreślić

IX. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ

Wyciąg z ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny„Art. 297. § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z instrumentu płatniczego.§ 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego.”

Świadomy odpowiedzialności karnej za złożone oświadczenie, zgodnie z art. 297 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku wraz z załącznikami.

…………………...........……………………............. ………………………………………………….…………… (miejscowość) (data ) (pieczęć firmy i czytelny podpis Wnioskodawcy lub osób

upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy)

X. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że:

1. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i udostępnianie swoich danych osobowych w rozumieniu Ustawy o ochronie danych osobowych oraz danych objętych tajemnicą bankową w rozumieniu Ustawy prawo bankowe przez administratora: Instytucję Zarządzającą – Zarząd Województwa Wielkopolskiego z siedzibą w Poznaniu przy ulicy Aleja Niepodległości 34, Ministerstwo Rozwoju z siedzibą w Warszawie przy ulicy Plac Trzech Krzyży 3/5, a także Menadżera – Bank Gospodarstwa Krajowego, Pośrednika Finansowego – Konsorcjum w składzie Stowarzyszenie Ostrzeszowskie Centrum Przedsiębiorczości – Lider Konsorcjum oraz Stowarzyszenie Ostrowskie Centrum Wspierania Przedsiębiorczości – Uczestnik Konsorcjum, a także organy administracji publicznej, w szczególności ministra właściwego do spraw rozwoju regionalnego, w celu ich dalszego przetwarzania i udostępniania w zakresie niezbędnym do realizacji projektu objętego Jednostkową Pożyczką Rozwojową oraz w celu między innymi budowania baz danych, przeprowadzania badań i ewaluacji, sprawozdawczości, wykonywania oraz zamawiania analiz w zakresie spójności WRPO, realizacji polityk, w tym polityk horyzontalnych, oceny skutków WRPO, a także oddziaływań makroekonomicznych w kontekście działań podejmowanych w ramach przedsięwzięcia objętego pożyczką, monitoringu realizacji Umowy Inwestycyjnej oraz przeprowadzenia wizytacji w przedsiębiorstwie i badań ankietowych, w związku z korzystaniem z usług świadczonych przez powyższe podmioty, a także w celach promocyjnych i  marketingowych w rozumieniu Ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 922).

2. Zgoda wyrażona w niniejszym oświadczeniu obejmuje również przetwarzanie i udostępnianie moich danych w przyszłości pod warunkiem, że cel przetwarzania nie zostanie zmieniony.

3. Zostałem\am poinformowany\a o nazwie i siedzibie administratora danych, celach, w jakich dane te są zbierane, przetwarzane i udostępniane, prawie dostępu do nich oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności podania danych. Jednocześnie zostałem\am poinformowany\a, że podanie w/w danych jest dobrowolne, ale konieczne do otrzymania przez Wnioskodawcę Jednostkowej Pożyczki Rozwojowej z Konsorcjum w składzie Stowarzyszenie Ostrzeszowskie Centrum Przedsiębiorczości – Lider Konsorcjum oraz Stowarzyszenie Ostrowskie Centrum Wspierania Przedsiębiorczości – Uczestnik Konsorcjum.

………………...........…………………….............. …..…..……..……………………………………… (miejscowość) (pieczęć firmy i czytelny podpis Wnioskodawcy lub

osób upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy)

XI UPOWAŻNIENIE WNIOSKODAWCY

Na podstawie art. 104 ust. 3 oraz art. 105 ust. 4a, 4a1 i 4a² ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (Dz.U. z 2016, poz. 1988) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (t.j. Dz. U. 2014 poz. 1015 z późn. zm.), w imieniu:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………(firma i adres przedsiębiorcy udzielającego upoważnienia – dotyczy Wnioskodawcy)

niniejszym upoważniam Stowarzyszenie Ostrzeszowskie Centrum Przedsiębiorczości z siedzibą przy ul. Przemysłowej 27, 63-500 Ostrzeszów do pozyskania za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Z. Modzelewskiego 77 danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielenia kredytów, przekraczającego 500 złotych (pięćset złotych) lub brak danych o takim zadłużeniu. Jednocześnie upoważniam Biuro Informacji Kredytowej S.A. i Związek Banków Polskich do udostępnienia Biuru Informacji Gospodarczej Infomonitor S.A. z zasobów informacyjnych tych instytucji danych dotyczących mojego zadłużenia, w tym stanowiących tajemnicę bankową.

…………………...........……………………............. ..………………………………………………..…………… (miejscowość) (data ) (pieczęć firmy i czytelny podpis Wnioskodawcy lub osób

upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy)

Lista kontrolna dokumentów do Wniosku o Jednostkową Pożyczkę Rozwojową – JEREMIE 2 (Wypełnia Pośrednik Finansowy)

I. Podstawowe dokumenty Wnioskodawcy.

Wymaganydokument

Potwierdzenie złożenia

dokumentu wraz z

wnioskiem

Brakujące – decyzja o

rozdysponowaniu

niezgodnościami**

Potwierdzenie złożenia

brakujących dokumentów

(data)

1. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu podmiotu gospodarczego, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów wymienionych w części III.

q q

2. Kwestionariusz osobowy Wnioskodawcy (dotyczy osób fizycznych).* q q3. Kserokopia dokumentu potwierdzającego tożsamość (dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą/wspólników spółek cywilnych).

q q

II. Dokumentacje potwierdzające sytuację ekonomiczno-finansowej Wnioskodawcy oraz dokumenty związane z zaciągnięciem zobowiązań wobec Pośrednika Finansowego.1. Zaświadczenie o zatrudnieniu Wnioskodawcy. q q2. Roczne rozliczenie podatkowe PIT lub CIT za ostatnie 3 lata działalności z

potwierdzeniem złożenia we właściwym US lub zaświadczenie z US o osiągniętych w tych okresach przychodach i dochodach.

q q

3. Dokumenty finansowe w zależności od formy rozliczenia z Urzędem Skarbowym: q q Sprawozdania finansowe za ostatnie trzy lata obrotowe oraz sprawozdanie finansowe za

bieżący okres (za miesiąc poprzedzający datę złożenia wniosku narastająco od początku roku),

q q

Podsumowanie Podatkowej Książki Przychodów i Rozchodów za ostatnie trzy lata działalności oraz bieżący okres (za miesiąc poprzedzający datę złożenia wniosku narastająco od początku roku),

q q

Podsumowanie Ewidencji Przychodów za bieżący okres (za miesiąc poprzedzający datę złożenia wniosku od początku roku),

q q

Decyzja właściwego Urzędu Skarbowego o przyznaniu karty podatkowej i wysokości miesięcznej stawki podatku za ostatnie trzy lata działalności i bieżący rok.

q q

4. Uchwały Zgromadzenia Wspólników (Akcjonariuszy) zatwierdzające sprawozdania finansowe za ostatnie trzy lata oraz określające przeznaczenie osiągniętego zysku (dotyczy spółek prawa handlowego).

q q

5. Ewidencja środków trwałych lub tabela amortyzacyjna. q q6. Aktualne zaświadczenia z ZUS/KRUS i US o niezaleganiu (aktualne do 1 miesiąca) Wnioskodawcy. W przypadku S.C. dotyczy każdego ze wspólników oraz wspólnie prowadzonej działalności gospodarczej.

q q

7. Zaświadczenia/Opinie z banków prowadzących rachunki firmowe oraz banków w których Wnioskodawca korzysta z kredytów firmowych zawierające minimum: numer rachunku którego dotyczy, informacje czy Wnioskodawca posiada jakiekolwiek zobowiązania wobec banku oraz czy są one terminowo regulowane.

q q

8. Zaświadczenia z innych instytucji finansowych (leasingowych, pożyczkowych) o zobowiązaniach Wnioskodawcy oraz o wysokości zadłużenia i terminowości ich spłat.

q q

9. Inne ……………………………………………………………………………………… q qIII. Dokumenty potwierdzające legalność i zakres prowadzonej działalności. 1. Dokumenty określające prawa do lokalu (nieruchomości) siedziby oraz miejsca w którym prowadzona jest (będzie) działalność gospodarcza.

q q

2. Umowa spółki cywilnej wraz z aneksami do umowy. q q3. Akt notarialny umowy spółki wraz z aneksami, statut spółki (dotyczy spółek handlowych).

q q

4. Aktualny wydruk z Bazy Internetowej REGON Głównego Urzędu Statystycznego. q q5. Aktualny odpis KRS Rejestr Przedsiębiorców lub Wydruk z Centralnej Ewidencji Działalności Gospodarczej.

q q

6. Zezwolenie (koncesja) w przypadku działalności wymagającej zezwolenia. q q

7. Inne: ………………………………….……………………………………………………q q

IV. Dokumenty wymagane do uzyskania Pożyczki Rozwojowej na zasadach pomocy de minimis wymagane od Wnioskodawcy i Współmałżonka, gdy prowadzi działalność gospodarczą lub zakończył działalność gospodarczą w bieżącym roku albo w ciągu 2 ostatnich lat przed datą złożenia Wniosku o Pożyczkę Rozwojową.1. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.* q q2. Oświadczenie Wnioskodawcy o otrzymanej pomocy de minimis.* q q3. Umowy otrzymanych dotacji – jeżeli dotyczy. q q4. Zaświadczenia o otrzymanych pomocach de minimis – jeżeli dotyczy. q q5. Oświadczenie Wnioskodawcy – Informacje wymagane do zakwalifikowania przedsiębiorstwa do kategorii MSP.*

q q

1. Dokumenty przedsiębiorstwa powiązanego/partnerskiego (umowy dotacji, zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis).

q q

7. Inne ……………………………………………………………………… q q

V. Dokumenty Współmałżonka Wnioskodawcy1. Pisemna zgoda Współmałżonka na zaciąganie zobowiązań wobec Pośrednika Finansowego* + kserokopia dokumentu potwierdzającego tożsamość.

q q

2. Dokument poświadczający rozdzielność majątkową w formie aktu notarialnego, wyrok sądowy potwierdzający rozwód albo separację lub akt zgonu Współmałżonka.

q q

3. Zaświadczenie o zatrudnieniu Współmałżonka Wnioskodawcy. q q4. Dokumenty finansowe Współmałżonka w zależności od formy rozliczenia z Urzędem Skarbowym (dokumenty dotyczą w przypadku, gdy Współmałżonek prowadzi działalność gospodarczą lub zakończył działalność gospodarczą w bieżącym roku albo w ciągu 3 ostatnich lat przed datą złożenia Wniosku o pożyczkę):

q q

5. Aktualne zaświadczenia z ZUS/KRUS i US o niezaleganiu (aktualne do 1 miesiąca) WspółmałżonkaWnioskodawcy.

q q

6. Zaświadczenia/Opinie z banków prowadzących rachunki firmowe oraz banków w których Współmałżonek Wnioskodawcy korzysta z kredytów firmowych zawierające minimum: numer rachunku którego dotyczy, informacje czy Współmałżónek Wnioskodawcy posiada jakiekolwiek zobowiązania wobec banku oraz czy są one terminowo regulowane.

q q

2. Dokumenty potwierdzające legalność prowadzonej działalności gospodarczej Współmałżonka Wnioskodawcy (Wydruk CIDG lub aktualny odpis KRS, REGON).

q q

3. Inne …………………………………………………………………………………... q qVI. Dokumenty wymagane do ustanowienia prawnego zabezpieczenia Pożyczki Rozwojowej (w zależności od formy zabezpieczenia).

1. Kwestionariusz osobowy Poręczyciela – szt. …………..*. q q2. Zgoda Współmałżonka Poręczyciela na poręczenie pożyczki.* q q3. Dokument poświadczający rozdzielność majątkową Poręczyciela w formie aktu

notarialnego, wyrok sądowy potwierdzający rozwód albo separację lub akt zgonu Współmałżonka Poręczyciela.

q q

4. Potwierdzenie wysokości dochodu w zależności od źródła jego uzyskania:a. z tytułu umowy o pracę - zaświadczenie o zatrudnieniu Poręczyciela oraz

Współmałżonka Poręczyciela – jeżeli dotyczy,*b. z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej:

rozliczenie roczne z US (PIT/CIT) za ostatnie dwa lata działalności z potwierdzeniem złożenia w właściwym US lub zaświadczenie z US o osiągniętych w tych okresach dochodach oraz sprawozdanie finansowe za bieżący okres (za miesiąc poprzedzający datę złożenia wniosku narastająco od początku roku),

aktualne zaświadczenia z ZUS/KRUS i US o niezaleganiu (aktualne do 1 miesiąca), zaświadczenia z banków prowadzących rachunki firmowe oraz banków w których

poręczyciel korzysta z kredytów firmowych, c. z tytułu emerytury lub renty - ostatnia decyzja ZUS lub KRUS,d. z tytułu prowadzenia gospodarstwa rolnego:

nakaz płatniczy – decyzja o wysokości podatku od nieruchomości za dany rok, polisa obowiązkowego OC, zaświadczenie o niezaleganiu KRUS.

q q

4. Aktualny numer KW nieruchomości, która ma stanowić zabezpieczenie pożyczki q q5. Wypis z rejestru gruntów. q q6. Polisa ubezpieczeniowa nieruchomości (dotyczy wyłącznie nieruchomości zabudowanej) w przypadku jej posiadania na dzień złożenia wniosku. W przypadku nie posiadania polisy Wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć ją po pozytywnej decyzji Komisji Pożyczkowej.

q q

7. Inne………………………………………………………………………………………….. q q

Uwaga:* dokumenty przyjmowane są wyłącznie na drukach udostępnionych w siedzibie Stowarzyszenia OCP, Stowarzyszenia OCWP, Fundacji Kaliski Inkubator Przedsiębiorczości, w siedzibie Urzędu Miasta i Gminy Grabów nad Prosną , Urzędu Miasta i Gminy Mikstat i Urzędu Gminy Czajków oraz na stronach www.socp.info.pl, www.ocwp.org.pl. Do wszystkich kserokopii złożonych dokumentów należy przedstawić oryginały do wglądu. Pośrednik Finansowy zastrzega sobie również możliwość żądania przedstawienia dodatkowych wyjaśnień i dokumentów w trakcie rozpatrywania niniejszego wniosku.** K – dokument wymagany do dnia posiedzenia Komisji Pożyczkowej lub U - dokument wymagany do dnia podpisania Umowy Inwestycyjnej.