❻確認事項・ご署名欄

ご 署 名

●ナンワエナジー「電気供給約款」及び「オプションサービス利用規約」を読み、内容を理解したうえで申込みをします。●九州電力「託送供給約款」における需要者に関する事項を遵守します。●申込みに際し「個人情報の取り扱いについて」の内容を理解したうえで申込みをします。※上記4点について、詳細はナンワエナジーHP（http://e-nanwa.co.jp/）をご覧ください。●弊社とのご契約期間は、ご使用開始日より1年目の日までとなります。契約期間満了日の3ヶ月前までに解約のお申し出が無い場合、契約期間満了後も1年ごとに同一条件で自動更新となります。●契約期間満了日以前に解約される場合は、違約金として3,000円（税抜）を申し受けます。ただし、引越しの場合およびご使用開始日または電気需給契約更新日より10 ヶ月目以降に解約される場合は、申し受けません。●訪問販売・電話勧誘販売によりご契約の場合は、契約内容のお知らせを受領した日から起算して8日を経過するまでの間は書面によりクーリング・オフを行うことができます。●他社からの切替えの場合、お客様の契約期間によっては違約金を請求される可能性があります。現在ご契約の電気事業者にご確認ください。●現在、暴力団員、暴力団準構成員、総会屋等の反社会的勢力に該当せず、将来にわたっても該当しません。

お申込みにあたって、下記確認事項を必ずご確認ください。

上記内容に間違いありません。 自署

代理店コード

※弊社使用欄

❹電灯契約（従量電灯など）について供給地点特定番号

22桁の番号をご記入ください。

ご 契 約容 量 30A 40A 50A 60A その他〔　　　　kVA・kW〕

現在のご契約容量をご記入ください。ご契約容量の変更をご希望の場合は、カスタマーセンターへお問合せください。

ご利用開始希 望 日

年　　　　月　　　　日（　　　曜日）20ご希望の時間があれば午前9時から午後５時の間でご指定ください。

新しく電気をご使用される場合は、1ヶ月後以降の日にちをご記入ください。ただし、手続き状況によってはご希望に添えない場合がございます。その際はご連絡いたします。

AM（　　時） PM（　　時） 指定なし

料 金メニュー

スタンダードM スタンダード オール電化スタンダードL その他（ ）

※詳細については、弊社HPをご覧ください。「スタンダードオール電化」等、時間帯によって電力量料金が変わる料金メニューにお申込みの場合は、季節及び現状の割引（8時間通電割引等）によってメリットが出ない場合がありますので、必ず複数月の実績電力量を用いたシミュレーションを行ってください。

※同じご使用場所で電灯契約以外に、電力のご契約もある場合はご記入ください。❺電力契約（低圧電力など）について

ご 契 約容 量 （　　　　　　　kW）

現在のご契約容量をご記入ください。ご契約容量の変更をご希望の場合は、カスタマーセンターへお問い合わせください。

ご利用開始希 望 日

年　　　　月　　　　日（　　　曜日）20ご希望の時間があれば午前9時から午後５時の間でご指定ください。

新しく電気をご使用される場合は、1ヶ月後以降の日にちをご記入ください。ただし、手続き状況によってはご希望に添えない場合がございます。その際はご連絡いたします。

AM（　　時） PM（　　時） 指定なし

料 金メニュー

ビズスタンダードネクスト その他（ ）

供給地点特定番号

22桁の番号をご記入ください。

↓今回お申込される料金メニューをご記入ください。

↓今回お申込される料金メニューをご記入ください。

スマートナイト21 スマートナイト23スマートナイト22

※詳細については、弊社HPをご覧ください。季節やご使用電力量によりメリットが出ない場合がありますので、必ず複数月の実績電力量を用いたシミュレーションを行ってください。

※ご署名がない場合はお申込をお受けできかねます。

❶ご契約者様

ナンワエナジーご利用開始申込書年　　　　月　　　　日20お申込み日

❸ご利用環境

室内同居

持家戸建

テレビ・CM

メールマガジン

新聞広告

SNS・ブログ

新聞記事

家族・知人

DM・チラシ

フリーペーパー

ラジオ

比較サイト

ホームページ

イベント

ネット記事ネット広告

その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）看板

ご家庭用

ホテル・旅館

店舗（昼間）

学校

店舗（夜間）

病院・介護施設

店舗（24時間）

その他（　　　　　）

事務所 工場（昼間）

工場（夜間） 工場（24時間）

持家マンション 賃貸戸建 賃貸マンション アパート その他

室内に同居しているペットはいない

世帯人数

ペ ッ ト

居住形態

認知媒体複 数 可（3つまで）

ご使用用途（どれか1つ)

世帯合計

内訳

人

30～39歳（　 人）0～3歳（　 人）

40～49歳（　 人）

4～6歳（　 人）

50～59歳（　 人）

7～12歳（　 人）

60～69歳（　 人）

13～17歳（　 人）

70～79歳（　 人）

18～29歳（　 人）

80歳以上（　 人）

個人用（再点）

紹介者ID

※ご紹介者様がいらっしゃる場合はご記入ください。

NE201805

❷ご利用者様

西暦　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日生

検針票のご 名 義

生年月日

ご使用場所ご 住 所

電話番号

〒

フリガナ

平日昼間に連絡がつく番号をご記入ください。

建物名・部屋番号までご記入ください。

（姓） （名）

西暦　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日生生年月日

ご 住 所

電話番号

〒

フリガナ

平日昼間に連絡がつく番号をご記入ください。

建物名・部屋番号までご記入ください。

（姓） （名）ご 契 約名 義

メールアドレス＠

請求書はインターネットの「お客様専用サイト」からもご確認いただけます。郵送不要の場合、ペーパーレス割引として100円割引をいたします。ペーパーレス割引をご希望の場合は必ずメールアドレスをご記入ください。

請求書が不要の場合 　 印を入れてください。請求書の郵 送 請求書の郵送不要

お客様専用サイトのログイン IDとなりますので、判別しづらい文字にはフリガナをご記入ください。フリガナ

※「ご契約者様」または「ご利用者様」が法人の場合は法人用の申込書でのお申込となりますので、本申込書ではお申込いただけません。

※「ご契約名義」は、電気料金をお支払いいただく「口座名義人」または「クレジットカードのご登録名義」と　同一である必要があります。

※「ご契約者様」と「ご利用者様」の内容が異なる場合はこちらにご記入ください。

※居住されている方がいらっしゃらない場合は「０」とご記入ください。

本人自宅 本人携帯

家主・管理人 その他（　　　　　）

家族・親族 配偶者

事務所

本人自宅 本人携帯

家主・管理人 その他（　　　　　）家族・親族 配偶者

事務所

2

1

5

ご利用開始申込書　記入例

●黒色のボールペンではっきりとご記入ください。（消えるボールペンでご記入された場合は受け付けできません。）●記入に不備がある場合は、弊社では修正ができません。申込書に再度ご記入いただく必要がありますのでご注意ください。●文字を訂正する場合は、二重線で消してください。●お支払方法（新規・変更）申込書も忘れずにお送りください。

全ての項目をご記入ください。

ご不明な点がございましたら、表面に記載の「カスタマーセンター」にお問い合わせください。

従量電灯や季時別電灯等をご利用のお客様はこちらにご記入ください。

3

4電灯契約以外に低圧電力をご利用のお客様はこちらもご記入ください。

5紹介者の方がいらっしゃる場合には、紹介者IDを記入してください。

ご注意

1電気料金をお支払いいただく「口座名義人」または「クレジットカードのご登録名義人」をご記入ください。※ご利用者様として登録されたい名義と同一の場合は、②「ご利用者様」欄のご記入は不要です。

2ご契約者様住所を建物名・部屋番号までご記入ください。※ご使用場所住所と同一の場合は②「ご利用者様」欄のご記入は不要です。

3

4

口座名義人

フリガナ

収納企業使用欄金融機関用

ゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のうちどちらか１つをご指定ください。

1 6 6 3 4 1 0※

0 0 1 9 0－ 5－7 3 3 2 6 三菱UFJ ニコス株式会社

料金等の種類 電気料金等 金融機関コード

※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、下記　該当箇所に○印をつけて三菱ＵＦＪニコスへご返送ください。

1. 印鑑相違　　　2. 預金種目相違　　3. 印鑑不鮮明　　4. 名義人相違5. 口座番号相違　6. 預金取引なし　　7. 支店名相違8. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

【不備返送先】 〒274-8790 日本郵便株式会社 船橋東郵便局私書箱第 30号三菱ＵＦＪニコス株式会社　中央システムセンター　宛

株式会社　ナンワエナジー

預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く）

銀　行

信用金庫 信用組合

農協

本　店

支　店

出張所

御中

１ 普通預金 (総合口座 )

２ 当座預金

金融機関使用欄

漁協 労金

私は、三菱UFJ ニコス株式会社から請求された金額を私名義の預金から口座振替により支払うことにしたいので、下記預金口座振替規定条項を確約のうえ依頼します。なお、本書は三菱UFJ ニコス以外の請求については使用できないものとします。

1. 預金の支払手続については当座勘定約定または普通預金規定にかかわらず、当座小切手の振出しまたは普通預金払戻請求書を提出いたしませんから貴店所定の方法　で処理してください。なお、振替日が変更された場合は請求書に記載された日付をもって処理されてもさしつかえありません。2. 指定預金口座の残高が振替日において引落請求票の金額に満たないときは、私に通知することなく引落請求票を返却されても又、指定日以降に再度振替えられても　異議ありません。3. この預金口座振替契約は貴店が必要と認めた場合には、私に通知することなく解除されても異議ありません。4. 上記顧客番号につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてさしつかえありません。5. この取引きについてかりに紛議が生じても貴店あるいは三菱ＵＦＪニコス株式会社の責によるものを除き、すべて私と収納依頼企業との間において解決するものと　し、貴店および三菱ＵＦＪニコス株式会社には一切ご迷惑をかけません。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

預 金 者 のお 名 前

ゆうちょ銀行以 外 の金 融 機 関ご指定口座

取扱店日附印

収納依頼企業名

27日（休業日の場合はその翌営業日）振替日・払込日収納企業名 三菱ＵＦＪニコス株式会社（NICOS）

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 (　　)収 加

供給地点特定番号

申 込 区 分

年　　　　月　　　　日20申込年月日

新規申込 登録内容変更

店番号 口　座　種　別 口　座　番　号

ゆうちょ銀行種目コード 契約種別コード 記号 番号（右づめでご記入ください）(６桁目がある場合は※欄にご記入ください )

検　印 印鑑照合 受付印

払 込 先口座番号

払 込 先加入者名

金融機関お届け印（お届けサイン）

（押し直し専用）

顧　客　番　号 口振番号

7 3 3 3 9 5

❹新しいクレジットカードの情報

❸お支払方法

お支払方法（新規・変更）申込書

年　　　　月　　　　日20

ご 契 約名 義

供給地点特定番号

供給地点特定番号

ご 契 約番 号

ご 契 約番 号

ご 住 所

電話番号

〒

フリガナ

申請内容

▼今回のお支払方法変更内容と同じお支払方法に変更される、上記以外のご契約場所がある場合、ご記入ください。

▼ご新規の場合は新規申込書と同じ内容をご記入ください。ご契約番号は空欄で構いません。

カード番号

ご登録名義

有効期限

新規 変更

クレジットカード情報を下欄にご記入ください。（右面記入不要）

ローマ字

右面の「口座振替依頼書・自動払込利用申込書」をご記入ください。

月 年

預金口座振替・自動払込

クレジットカード

お申込み日

個人用

※「ご契約名義」は、「口座名義人」または「クレジットカードのご登録名義」と同一である必要があります。

担当者使用欄顧　客　番　号

❶ご契約者様

●Ⓐ

供給地点特定番号ご 契 約番 号

●Ⓑ

供給地点特定番号ご 契 約番 号

●Ⓒ

NE201805

（姓） （名）

【注意事項】※クレジット機能付きTカードの場合、クレジットカード番号を記入されないようご注意ください。※Tカード番号に誤りがある場合、Tカードが有効期限切れ等で無効の場合は、Tポイントの付与ができません。　お客様は、Ｔポイントサービスのご利用にあたり、ご記入いただいたＴカード番号及びＴポイント付与数、その他Ｔポイントサービスをご利用いただくために必要な情報を、株式会社ナンワエナジーがカルチュア・コンビニエンス・クラブ株式会社（以下、CCC）へ提供することに同意します。　なお、提供された情報の取り扱いについては、CCCが定める「Ｔ会員規約」及び、株式会社Ｔポイント・ジャパンが定める「ポイントサービス利用規約」をご確認ください。

❷Tカード番号Tポイント加算をご希望の方はTカード番号をご記入ください。

Tカード番号は9桁、もしくは0か9から始まる16桁の番号です。

※「口座名義人」または「クレジットカードのご登録名義」は、「ご契約名義」と同一である必要があります。

検針票（例）

訂正例

修正液での修正不可

ご注意

1新規契約のお客様は、検針票Ⓐ部分をご記入ください。ご契約番号は空欄で構いません。なお、弊社とのご契約があるお客様は請求書をご確認ください。

2複数の弊社電力供給のご契約があるご契約者様で、今回の変更と同じ変更をされるご契約がありましたらご記入ください。５件以上はカスタマーセンターにご連絡ください。

お支払方法の変更について該当の欄にチェックを入れて、口座振替またはクレジットカード払のどれか１つをお選びいただき、記入欄に情報をご記入ください。

3

4新規申込及びクレジットカード払から口座振替に変更の場合は「新規申込」、引落口座の変更の場合は「登録内容変更」を選択してください。

5通帳のご名義どおりにご記入ください。

6選択いただく金融機関に届出された金融機関お届け印を必ず押印ください。不鮮明・欠け等が生じた場合は（押し直し専用）欄に再度押印ください。

「ゆうちょ銀行以外の金融機関」または「ゆうちょ銀行」のどちらか１つをお選びいただき、口座の情報をご記入ください。

7

2

1

3

65

7

4

●黒色のボールペンではっきりとご記入ください。（消えるボールペンで記入された場合は受け付けできません。）●口座番号やカード番号はお間違えないようにご注意ください。●記入に不備がある場合は、弊社では修正ができません。申込書に再度ご記入いただく必要がありますのでご注意ください。●文字を訂正する場合は、二重線で消し、金融機関お届け印を押印してください。

お支払方法（新規・変更）申込書　記入例 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 記入例

ご不明な点がございましたら、表面に記載の「カスタマーセンター」にお問い合わせください。

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