© Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(1):...
Transcript of © Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(1):...
Glenohumeral internal rotation deficit vs. activity and strength of muscles stabilising the scapula in tennis players
Deficyt rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym a aktywność i siła mięśni stabilizujących łopatkę u tenisistów
Krzysztof Guzowski
Physiotherapist in Centre of Sports Rehabilitation, Professional Support, Warsaw, Poland
Summary
Shoulderdysfunctionsareverycommonamongtennisplayers.Shoulderworksproperlyifthebal-anceismaintainedbetweenstabilityandmobilityofbothglenohumeraljointandscapula.Thegoalofthisarticlewastopresentissuesrelatedtoglenohumeralinternalrotationdeficitanddis-turbedfunctioningofmusclesstabilisingscapula,aswellastoshowthecomplexityofthesepro-cesses.Cascadeofpathologicalphenomenonsoftendevelopsduringmanyyearsofcompetitor’scereer,whichemphasizetheimportanceofperformingperiodicclinicalexaminationandearlyinitiationofpreventiveexerciseprogramme.
key words: GIRD • scapular stabilisation • shoulder injuries • tennis
słowa kluczowe: GIRD • stabilizacja łopatki • urazy barku • tenis
Full-text PDF: http://www.artroskopia.org/fulltxt.php?ICID=911713 Word count: 4333/5175 Tables: — Figures: — References: 69
Krzysztof Guzowski, Physiotherapist in Centre of Sports Rehabilitation, Professional Support, Warsaw, Poland, e-mail: [email protected]
Received: 2010.01.25Accepted: 2010.03.02Published: 2010.03.29
Author’s address:Adres autora:
5
© Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2010; 6(1): 5-17© Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(1): 5-17
www.artroskopia.org
This
cop
y is
for p
erso
nal u
se o
nly
- dis
tribu
tion
proh
ibite
d.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
Wstęp
Częstotliwośćwystępowaniaurazówkończynygórnejute-nisistówoceniasięnapoziomieod30%[1]do39%[2].Najczęściejuwikłanymstawemjestbarkzpowszechniewy-stępującądysfunkcjąmięśnianadgrzebieniowego ipod-grzebieniowego,związanązzespołemciasnoty[1].Problemzbarkiem,wzależnościodwiekuistopniazaawansowania,stanowi7–30%wszystkichurazówtenisistów[3].Kibler[4]wskazujenawartościmiędzy9a22%.
Optymalnefunkcjonowaniebarkuwymagaprawidłowodzia-łającegołańcuchakinetycznego,dynamicznychistatycznychstabilizatorówbarku,orazstabilnościikoordynacjiłopatkiwtrakcieprzebiegucałegoruchuuderzeniatenisowego[5].
Budowastawuramiennegozapewniastabilność,pozwalają-cąnadużyzakresruchuwewszystkichkierunkach.Dlaosią-gnięciastabilnegopunkturotacjiwprzebieguruchuserwi-sowego,konieczne jestzachowaniedelikatnejrównowagimiędzystabilnościąamobilnością.
Klinicznedoświadczeniaspecjalistówpracującychzzawodni-kamizcykluturniejówATP(Association of Tennis Professionals)pokazują,żenajczęściejspotykasięcałyzespółzaburzeńbarkuwpostaciosłabieniamięśniapodgrzebieniowego,sztywnościtylnejczęścitorebkistawowejizwiększonegoodstawaniałopat-kispowodowanegodysbalansemmięśnistabilizującychłopatkę.
Rola Łopatki W FunkcjonoWaniu BaRku
Łopatkapełnikluczowąrolędlafunkcji,urazówirehabilitacjistawuramiennego.Jestpodstawądlagłowykościramiennejigwarantujekongruencjęstawupodczasruchu.Poruszasiędookołaścianyklatkipiersiowejpodczaszamachu(fazyearly cockingilate cocking,ruchretrakcji)ipodczaswykończeniauderzenia(fazafollow through,ruchprotrakcji),pozwalającnacentralizacjęstawu.Łopatkamusirotacyjnieprzesuwaćsięteżwgórę,abypodnieśćwyrostekbarkowywtrakcieru-chuserwisowego.Tworzystabilnąpodstawędlaprzyczepumięśniorazmaswójudziałwłańcuchukinetycznym,prze-kazującdużąilośćenergiiisiływygenerowanejprzezdolnączęśćciaładołokciainadgarstka[5–8].Taproksymalno–dystalnasekwencjazaczynasięzwykleodpodłoża.Dziękiaktywnościmięśniipozycjiciałakolejnesegmentyporusza-jąsięwskoordynowanysposóbtak,abyskumulowaćiprze-nieśćsiłędokońcowegoelementu.
Kiedyktóraśzrólłopatkiniejestspełniona,rozwijająsiępa-tologiebarku.Najczęściejsątoniestabilnośćstawuramien-negolubuszkodzeniamięśni,więzadełorazobrąbkastawo-wego.Możerównieżnastąpićprzeciążeniedystalnychczęściłańcuchakinetycznego,któresązmuszonedonadmiernejpracyikompensowaniautratyenergii,copodnosiryzykoichurazu–fenomen„catch up”[6,9].
Istniejąaspektywzorcówruchukończynygórnej(takichjakrzucanieczyserwiswtenisie),którezdecydowanieodbiega-jąodtradycyjnegomodeluproksymalno-dystalnejsekwencji.Barkpracujeniczymlejek,efektywnieprzekazującyproksymal-niewygenerowanesiłyi,jakomodelkuliopartejnapanewce,pozwalającynaszybkiruchrotacji[10].Tenmechanizmzo-stałokreślonyjako“rotacjadługiejosi”(„long axis rotation”)iodnosisiędosprzężonegoprocesustabilizacjiłopatki,ruchu
BackgRound
Theincidenceofupperlimbinjuriesintennisplayersisestimatedat30%[1]–39%[2].Themostcommonlyaf-fectedjointistheshoulderwithafrequentdysfunctionofthesupraspinatusandtheinfraspinatus,associatedwiththeimpingementsyndrome[1].Shoulderproblem,de-pendingonageandtennislevel,constitutes7–30%ofalltennisinjuries[3].Kibler[4]suggestedarangeof9–22%.
Optimal shoulder functionrequiresgoodkineticchain,dynamicandstaticstabilisersoftheglenohumeraljoint,aswellasscapularstabilityandcoordinationinthecourseofthewholetennisstrokemovement[5].
Thestructureoftheglenohumeraljointprovidesstability,allowingforawiderangeofmotioninalldirections.Toob-tainastablerotationpointinaserve,itisnecessarytore-mainadelicatebalancebetweenthestabilityandmobility.
ClinicalexperienceofspecialistsworkingwithATPplayers(AssociationofTennisProfessionals)showedthatthemostcommonisthewholesyndromeofshoulderproblemsin-cludinginfraspinatusmusclefatigue,posteriorcapsuletight-nessandscapulawinging,causedbytheimbalanceofscap-ula-stabilisingmuscles.
the Role oF the scapula in shouldeR Function
Thescapulaplaysakeyroleinthefunction,injuriesandre-habilitationoftheglenohumeraljoint.Itactsasabaseforthehumeralheadandguaranteescongruenceofthejointdur-ingmovement.Itmovesaroundthewallofthechestduringcocking(earlycockingandlatecockingphase,theretractionmovement)andwhenfinishingtheservemovement(follow-throughphase,protractionmovement),allowingforcentrali-sationofthejoint.Thescapulamustalsoperformupwardro-tation,toelevatetheacromionduringtheservemovement.Itconstitutesastablebaseformuscleinsertionandhasitsroleinthekineticchain,transmittingtoelbowandwristagreatdealofenergyandforcegeneratedbythelowerbody[5–8].Thisproximal-distalsequencetendstostartfromtheground.Owingtomuscleactivityandbodyposition,furthersegmentsbegintomoveinacoordinatedmanner,astoac-cumulateandtransmittheforcetotheterminalelement.
Ifanyofthescapularfunctionsisnotfulfilled,shoulderpa-thologiesappear.Theseincludefirstofall:glenohumeraljointinstabilityandinjuriesofmuscles,ligamentsandla-brum.Theremayalsoappearanoverloadofthedistalpartsofthekineticchain,forcedtoperformanexcessiveamountofworkandtocompensateenergyloss,whichincreasestheriskoftheirinjury–catch-upphenomenon[6,9].
Someaspectsoftheupperlimbmotorpatterns(throwingoftennisserve)significantlydivergefromatraditionalmod-eloftheproximal-distalsequence.
Theshoulderfunctionsasafunnel,transferringtheproximal-lydevelopedforcesefficientlyandasaballandsocketallowingrapidarmrotation[10].Thisrotationtermed“longaxisrota-tion”referstocoupledscapularstabilisation,glenohumeral
Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2010; 6(1): 5-17 Guzowski K – Deficyt rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym a aktywność…
6
This
cop
y is
for p
erso
nal u
se o
nly
- dis
tribu
tion
proh
ibite
d.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
rotacjiwewnętrznejstawuramiennegoipronacjiprzedramie-niadookołastabilnegostawukulistegowolnego[11].Jestonkluczowymprzejawemintegracjiproksymalniewygenerowa-nejsiłyidystalnegoruchu[12].Zjawiskotozostałookreślo-nebrakującympołączeniemwłańcuchukinetycznym,ponie-ważtłumaczywjakisposóbelementysązesobązintegrowanewwielosegmentarnymprocesie,tworzączłożonyruch.„Rotacjadługiejosi”nadajesztywnośćukładowipowodującpojawieniesięramieniasiły(odcinekodbarkudonadgarstka),któremak-symalizujesiłędośrodkową,przekształcapędtranslacyjnyca-łejsylwetkizawodnikawmomentpędu,orazpojawiasięjakoostatniaczynnośćstawowatużprzeduderzeniempiłki,wcelumaksymalizacjisiłydostarczonejdorękilubrakiety.Opisanymechanizmmaogromneznaczeniewnadawaniuprędkościgłówcerakietyimożnagozaobserwowaćprzyserwisie[11,12].
staBilizacja Łopatki
Łopatka, jakostabilnapodstawa,pozwalanaprawidłoweułożeniestawuramiennego,umożliwiabardziejefektyw-nąaktywację lokalnych iglobalnychstabilizatorówbarkuoraz,poprzezswójudziałwłańcuchukinetycznym,pozwa-lanawygenerowaniedużejsiły,jednocześnieobniżającry-zykowystąpieniaurazuszyjnegoipiersiowegoodcinkakrę-gosłupaorazcałejkończynygórnej[13].
Prawidłowyruchistabilizacjęłopatkizapewniaharmonijnewspółdziałaniekilkumięśni[5].Zpowoduichniewydolnościmiesieńpodgrzebieniowytraciswójstabilnyprzyczeppocząt-kowyiniejestwstanierozwinąćwystarczającodużejsiły,takpotrzebnejwfaziewykończeniauderzenia.Odstawanieło-patkiodścianyklatkipiersiowejmożezmniejszaćprzestrzeńpodbarkową,cozwiększaobciążeniastruktur,któresiętamznajdują,wszczególnościścięgienmięśnistożkarotatorów.
Zmianywpozycjiiruchułopatkiwystępująbardzopowszech-nieimożnajezaobserwowaćwrazzróżnymistanamipato-logicznymi,zlokalizowanymibliskobarkulubzdalaodnie-go.Teniedoskonałościwpływająnarolejakiemaspełniaćłopatka,obniżająpoziomwykonaniazadańruchowychorazzmieniająfunkcjonowaniebarku[6].
Istniejąwzorceaktywacjimięśniwobrębiebarkuwtrakcieruchuserwisowego.Każdyzmięśnirozpoczynaikończyswo-jądziałalnośćwokreślonymmomencie.Stabilizatoryłopatkisąwłączanewcześniejniżmięśniestożkarotatorówiichak-tywnośćjestpodtrzymywanaprzezwiększączęśćruchu[14].Aktywnośćmięśniaczworobocznegoidolnejczęścizębategoprzedniegozwiększasiępodczasodwodzeniaramienia[15].
Upacjentówzbólembarkuwzorcewłączaniasiękolejnychmięśnipodczasspecyficznychruchówramieniamogąbyćpowiązanezpatologią[16].Sportowcywykonującydużoak-tywnościnadgłową(overhead athletes)zobjawamikonfliktu,wykazujądeficytsiłyidysbalansmięśniowywobrębiestabi-lizatorówłopatkiwporównaniudosportowcówzdrowych[17,18].BadaniaCoolsiwsp.[19]wskazująnafaktwystę-powaniaopóźnionegowłączaniasięmięśniaczworoboczne-gousportowcówzobjawamikonfliktu.
Mięśniestabilizującełopatkęwykazująsiębardzodużąak-tywnością[15,20].Działajągłówniejakosparowanesiły,któ-rekontrolująruchiustawieniestawulubczęściciała[6].
internalrotationandforearmpronationaroundastableballandsocketarticulation[11].Thisisthemainproductofinte-grationbetweentheproximallygeneratedforceandthedistalmovement[12].Thisphenomenonwasreferredtoasamiss-inglinkinthekineticchain,asitshowshowtheremainingelementsareintegratedwitheachotherinamultisegmentalprocessresultinginacomplexmovement.‘Longaxisrota-tion’providesrigidityofthewholesystem,resultingintheap-pearanceofmomentarm(distancefromtheshouldertothewrist),whichmaximisescentripetalaction,transformslinearmomentumtoangularmomentum,andappearsasthelastactivityofthejoint,rightbeforehittingtheball,inordertomaximisetheforcedeliveredtothehandortheracket.Thedescribedmechanismisextremelyimportantfortheheadoftherackettogainspeed.Thiscanbeobservedduringtheservemovement[11,12].
scapulaR staBilisation
Astablescapularbaseallowsforcorrectglenohumeraljointalignment,andenablesmoreeffectiveactivationofthelocalstabilisers(therotatorcuffmuscles)andtheglobalstabilis-ers(thescapulothoracicandthoracohumeralmuscles).Itresultsingreaterforceandpowergenerationandreducestheriskofinjurytothecervicalandthoracicspine,shoul-derjointcomplexandthroughouttheupperextremity[13].
Propermotorpatternsandstabilisationofthescapulaarepossibleowingtosynergisticactivityofafewmuscles[5].Incaseoftheirdysfunction,theinfraspinatusmusclelosesitsstableoriginandisnotabletobuildupenoughforceneces-saryinthefollow-throughphase.Scapulawingingmayreducethesubacromialspace,whichincreasestheloadonstruc-turesofthatspace,andespeciallyonrotatorcufftendons.
Changesinscapularpositionandinitsmotorprogramareverycommonandaccompanydifferentpathologicalcon-ditionslocatedclosetoordistantfromtheshoulder.These‘imperfections’influencethescapularfunction,reducethequalityoftheperformedmovementandchangethefunc-tionalcharacteristicsoftheshoulder[6].
Thereareprogramsofmuscleactivationwithintheshoul-derduringaservemovement.Everymuscleundertakesandterminatesitsactivityataveryspecificmoment.Scapulasta-bilisersareactivatedearlierthantherotatorcuffs,andtheiractionissupportedthroughoutalargerpartofmovement[14].Thetrapeziusmuscleandthelowerpartoftheserra-tusanteriormusclearemoreactiveduringtheabductionmovementofthearm[15].
Inpatientswithshoulderpain,programsofactivationofsubsequentmusclesduringspecificshouldermovementsmaybeconnectedwiththepathology[16].Athleteswhoperformmanyactivitiesabove theirhead(overheadath-letes),withimpingementsymptoms,revealstrengthdefi-citandmuscleimbalancewithinthescapularstabilisers,ascomparedtothehealthyathletes[17,18].StudiesbyCoolsetal.[19]showedalateactivationofthetrapeziusmuscleinathleteswithimpingementsymptoms.
Scapulastabilisersrevealahighactivity[15,20].Theyactaspairedforcesmainlyandcontrolmovementsandpositionofajointorabodypart[6].
Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(1): 5-17 Guzowski K – Glenohumeral internal rotation deficit vs. activity and strength…
7
This
cop
y is
for p
erso
nal u
se o
nly
- dis
tribu
tion
proh
ibite
d.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
Pozycjaorazruch łopatki sąuzyskiwanedzięki skoordy-nowanymwzorcomaktywizacjimięśni, specyficznychdlakonkretnegozadania[15].Wtymcelumięśniegenerująparywspółdziałającychsił[15,19,21].Głównąparęstano-wigórnaczęśćmięśniaczworobocznegozmięśniemzęba-tymprzednim,którychaktywnośćpozwalanarozpoczęciegórnejizewnętrznejrotacjiłopatki.Następnie,dziękiak-tywizacjidolnejczęścimięśniaczworobocznego,następu-jestabilizacjazrotowanejłopatkiizostajedodanepochyle-nietylnewmomenciemaksymalnegouniesieniakończynygórnej[15].Opisanepowyżejzjawiskapoprzedzająmaksy-malnąaktywizacjęmięśnistożkarotatorów,dziękiczemuteostatniekurczącsięwykorzystująłopatkęjakostabilnąbazę[21].Wnastępnejkolejnościśrodkowaczęśćmięśniaczwo-robocznegoimięsieńzębatyprzednipracująjakorotatoryzewnętrznełopatki.Jakokońcowafazaprocesudolnaczęśćmięśniaczworobocznegojestsprzężonazmięśniemnajszer-szymgrzbietuwceluzrotowaniauniesionegoramienianaustabilizowanejłopatce[22].
Zprzedstawionymmodelemfunkcjonowaniamięśniaczworo-bocznegoniezgadzająsięJohnsoniwsp.[23].Uważająoni,żezasadniczopoprzecznyprzebiegwłókiengórnejiśrodko-wejczęścimięśniawykluczajegoudziałwelewacjiłopatki.Rolatychwłókienpoleganapociąganiułopatkiiobojczykawtyłoraznaunoszeniułopatkipoprzezrotowaniesięoboj-czykawokółstawumostkowo-obojczykowego.Dolnaczęśćmięśnia,zpowoduprzyczepukońcowegowokolicyosiobro-turotacjigórnejłopatki,utrzymujepoziomąipionowąrów-nowagęłopatkilecznieuczestniczywgórnejrotacjiłopatki.
Zaburzonabiomechanikaifizjologia,któremogąpojawićsięwokolicybarku,powodująnieprawidłowepozycjeiru-chyłopatki,którewpływająnegatywnienanormalnąfunk-cjębarku.Zbiórnieprawidłowychruchówipozycji łopat-kizostałokreślony jako„dyskineza łopatkowo-piersiowa”[24]lub„ześlizgbocznyłopatki”[25].Terminytemówiąotymsamymzjawisku:rolełopatkiniesąspełnianewnor-malnysposób[6].Częstymiprzyczynamidyskinezyjestosła-bienielubdysbalansmięśnistabilizującychłopatkę,czyteżzbytmałaelastycznośćmięśniikompleksutorebkowo-wię-zadłowegookolicybarku.Dysfunkcjatarozwijasięwskutekbezpośredniegourazumięśni,jakowynikinhibicjimięśnispowodowanejbólemlubpourazowejdezorganizacjiakty-wizacjiwzorcówmięśnistabilizującychłopatkę.Nazmianękinematykiłopatkimożewpływaćtakżezwiększonakifozapiersiowa,dysfunkcjestawubarkowo-obojczykowego,nie-stabilnośćstawuramiennego,patologieobrąbkaikonfliktpodbarkowylubwewnętrzny[26–28].
Kliniczniewyróżniasiętrzytypydyskinezyłopatki,choćczę-stospotykasięichrównoczesnewystępowanie.TypIpole-ganauwydatnieniusiędolnejczęściprzyśrodkowegobrze-gu łopatki, szczególniezaznaczonymwpozycji zamachudoserwisu.Zazwyczajzwiązanyjestzesztywnościąmięśniapiersiowegowiększegoimniejszegoorazosłabieniemdol-nejczęścimięśniaczworobocznegoizębategoprzedniego.Dochodzidofunkcjonalnegozwężeniaprzestrzenipodbar-kowejwtrakcieaktywnościnadgłowąibóluwpozycjiodwie-dzeniairotacjizewnętrznej.Sytuacjętakąmożnazauważyćwewczesnymstadiumdysfunkcjibarku.TypIIcharaktery-zujesięodstawaniemcałegoprzyśrodkowegobrzegułopat-kiwpozycji spoczynkowej,którestajesię jeszczebardziejwidocznewpozycjizamachudoserwisuipowielokrotnym
Thepositionandmovementofthescapulaareobtainedthankstocoordinatedprogramsofmuscleactivation,char-acteristicforspecificmovementtasks[15].Forthatpurpose,musclesgeneratepairsofsynergisticforces[15,19,21].Themainpairistheuppertrapeziusmuscleandtheserratusanteriormuscle,theactivityofwhichallowsforanupwardandexternalrotationofthescapula.Next,owingtotheac-tivationofthelowerpartofthetrapeziusmuscle,therefol-lowsthestabilisationoftherotatedscapula,withaposteri-ortiltaddedatthemomentofamaximumelevationoftheupperlimb[15].Theabovedescribedphenomenaprecedeamaximalactivationoftherotatorcuffmuscles,leadingtotheircontractionwiththescapulausedasastablebase[21].Next,themiddlepartofthetrapeziusmuscleandtheser-ratusanteriormusclebegintorotatethescapulaexternal-ly.Attheendofthismovementprocess,thelowerpartofthetrapeziusmuscleactsinsynergywiththelatissimusdor-simuscleinordertorotatetheelevatedarm,basingonastabilisedscapula[22].
Johnsonetal.[23]donotagreewithpresentedmodeloffunctioningoftrapeziusmuscle.Studiesrevealedthates-sentiallytransverseorientationoftheupperandmiddlefi-bresoftrapeziusprecludesanyactionaselevatorsofthescapula.Rathertheroleofthesefibresistodrawthescap-ulaandclaviclebackwardsortoraisethescapulabyrotat-ingtheclavicleaboutthesternoclavicularjoint.Lowertra-pezius,becauseofitsinsertionconcentratedontheaxisofupwardrotationofthescapula,maintainshorizontalandverticalequilibriumofthescapulabutdonotcontributetoanyupwardrotationofthescapula.
Disturbedbiomechanicsandphysiologythatmayappearinthisregionofshoulder,leadtoincorrectpositionandmotorprogramsofthescapula.Thisexertsanegativeinfluenceonshoulderfunction.Alltheimpropermovementsandposi-tionsofthescapulaweredefinedas‘scapulothoracicdyski-nesis’[24]or‘lateralscapularslide’[25].Thesetermsde-scribethesamephenomenon:asituationinwhichtheroleof thescapula isnotcarriedoutcorrectly[6].Frequentcausesofdyskinesisincludeweakeningordisturbedbalanceofthescapulastabilisers,orareducedelasticityofthemus-clesandofthecapsuloligamentouscomplexoftheshoul-der.Thistypeofdysfunctiondevelopsasaresultofadirectmuscleinjury,duetomuscleinhibitioncausedbypainorbyposttraumaticdisorganisationoftheactivationprogramsofscapulastabilisers.Thechangeinscapularkinematicsmaybeinfluencedbyanincreasedthoracickyphosis,acromio-clavicularjointdysfunction,glenohumeraljointinstability,pathologiesofthelabrum,impingementsyndromeorin-ternalimpingementsyndrome[26–28].
Intheclinicalsituation,threetypesofscapulardyskinesiscanbedistinguished,althoughoverlapbetweenthethreetypescanbepresent.Thefirstofthese,typeI,isinferomedialscap-ularborderprominence,whichbecomesmoreevidentinthecockingposition.Itisoftenassociatedwithtightnessattheanteriorsideoftheshoulder(inflexibilityofthepectoralismajor/minormuscles)andweaknessofthelowertrapeziusandserratusanteriormuscles.Posteriortippingofthescapu-laisresponsibleforfunctionalnarrowingofthesubacromialspaceduringtheoverheadmotion,leadingtopainintheab-duction/externallyrotatedposition.Thisisoftennoticedintheearlystagesofshoulderdisorders.ThetypeIIpatternis
Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2010; 6(1): 5-17 Guzowski K – Deficyt rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym a aktywność…
8
This
cop
y is
for p
erso
nal u
se o
nly
- dis
tribu
tion
proh
ibite
d.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
uniesieniukończynygórnej.Spowodowanyjestzmęczeniemmięśnistabilizującychłopatkę(czworobocznyirównoległo-boczne).Obatypydyskinezypowodująnieprawidłowąpozy-cjęprotrakcjiłopatkiwczasiespoczynku,atakżezmieniająwzorzecruchuwtrakcieaktywnościnadgłową.Brakwystar-czającejretrakcjiiuniesieniałopatkiwtrakciefazyzamachuiprzyspieszaniawtrakcieserwisuprowadzidozaburzonejpozycjigłowykościramiennejwstosunkudopanewki,na-zywanej“hiperkątowością”(“hyperangulation”).Wtakiejsy-tuacjizprzodubarkupojawiająsięsiłyrozpierające,któreprawdopodobniepowodująrozciąganietorebkiiniestabil-ność.Potylnejstroniebarkugenerowanesąsiłyściskające,któremogąmiećwpływnakonflikttylny.TypIIIdyskinezyprzejawiasięuwypuklaniemgórnejczęścibrzeguprzyśrod-kowegołopatki.Częstojestonpowiązanyzkonfliktemiura-zemstożkarotatorów[5].
Dyskinezałopatkiwystępujewśródznacznejczęścipacjentówzurazamibarku[19,29,30].Badaniabiomechanicznewyka-zały,żedyskinezajestkombinacjązmniejszonegopochyle-niatylnego,rotacjizewnętrznejigórnej[29,30].Tenrodzajdysfunkcjijestutratądynamicznejkontroliretrakcjiirotacjizewnętrznejłopatki.Retrakcjałopatkistanowikluczowyele-mentwrytmiełopatkowo-ramiennym[29].Utratakontro-li,grawitacja,ruchramieniadoprzoduiaktywacjamięśniściągaramięiobręczkończynygórnejwdół.Wtensposóbdochodzidorotowaniałopatkidowewnątrzijejprotrakcji.Nadmiernaprotrakcjazmieniarolełopatkiwfunkcjonowa-niubarku,wwynikuczegopojawiasiękonfliktpodczasele-wacji,zaśmięśniesązmuszonedonadmiernejpracywceluuzyskaniaprawidłowejpozycjiretrakcji[6].Najczęstszymiprzyczynamidyskinezysązmienionewłaściwościmięśnijak:pogorszenieelastyczności,osłabienie,zmęczenieluburaznerwu.Zmianykostnedotyczącekifozypiersiowej,lordozyszyjnejczyskoliozykręgosłupatakżezmieniająustawieniełopatki.Urazystawubarkowo-obojczykowego,ramiennego,obojczykalubłopatkirównieżwpływająnawzorceaktywa-cjimięśni.Dziejesiętakwskutekniestabilnościlubreakcjinaból.Kolejnaprzyczynądyskinezyjestbrakodpowiedniejelastycznościtkanektworzącychiotaczającychstawramien-ny,któryzmienianormalnąkinematykęłopatki.Sztywnośćmięśnilubtorebkitylnejokolicybarkuwpływanapłynnośćruchustawuramiennegoipowodujeefektnawijania(wind-up effect).Kiedywykonujesięzgięcie,przywiedzeniehoryzon-talneirotacjęwewnętrzną(np.wfaziewykończeniaruchuserwisowego),sztywnemięśnieitorebkapociągająłopatkędoprotrakcji, rotacjiwewnętrznej ipochyleniaprzednie-go,copowodujedolnąrotacjęwyrostkabarkowego[7,22].
Uraznerwudodatkowego lubnerwupiersiowegodługie-gozaburza funkcjonowanie,odpowiednio,mięśniaczwo-robocznego lubzębategoprzedniego.Częstomięśniesąuszkodzonenaskutekbezpośredniegouderzenia lubsu-mującychsięmikrourazów.Obamechanizmyprowadządoosłabieniaidysbalansumieśniowegolubinhibicjimięśnipo-przezdoznaniabóloweokolicybarku.Napoczątkowymeta-piedysfunkcjibarkumięsieńzębatyprzedniidolnaczęśćmięśniaczworobocznegosąnajbardziejnarażonenainhibi-cję[10,31,32].Powodemzaburzonegofunkcjonowaniamię-śnimogąbyćtakżeniestabilność,uszkodzeniaobrąbkaczyzmianyzwyrodnieniowestawuramiennego[5,15,20,21,33].
Inhibicjamięśni inastępczaniestabilność łopatkiwyda-jąsiębyćniespecyficznąodpowiedziąnaróżnegorodzaju
wingingoftheentiremedialborderatrest.Itbecomesmoreprominentinthecockingpositionandafterrepetitiveeleva-tionoftheupperextremity,andiscausedbyfatigueofthesta-bilisingmuscles(trapezius,rhomboideus).Bothtypesofscap-ulardyskinesiscreateanabnormalpositionofprotractionatrest,aswellasanabnormalpatternofmotionduringtheover-headaction.Alackofretractionandelevationofthescapulainthecockingandaccelerationphaseispresentandsubse-quentlyleadstoanabnormalrelationbetweenthehumeralheadandtheglenoid,referredtoas‘‘hyperangulation’’.Inthisposition,distractionforcesoccuratthefrontoftheshoulder,whichcanpossiblycausecapsularstretchingandinstability.Attheposteriorsideoftheshoulder,compressiveforcesaregenerated,whichmaycontributetoposteriorimpingementoftheshoulder.TypeIIIscapulardyskinesisdisplayspromi-nenceofthesuperiormedialborderofthescapulaandisof-tenassociatedwithimpingementandrotatorcuffinjury[5].
Scapulardyskinesisispresentinalargemajorityofpatientswithshoulderinjuries[19,29,30].Biomechanicalexamina-tionshaverevealedthatdyskinesiscombinesareducedpos-teriortilt,externalandupwardrotation[29,30].Thiskindofdysfunctionconsistsinalossofdynamiccontrolofretrac-tionandexternalrotationofthescapula.Scapularretrac-tionconstitutesakeyelementinthescapulo-brachialrhythm[29].Lossofcontrol,gravitation,forwardmovementofthearmandmuscleactivation–alltheseelementspullthearmandtheshoulderdown.Thisleadstointernalrotationofthescapulaandtoitsprotraction.Excessiveprotractionchangestheroleofthescapulainshoulderfunction,whichresultsinimpingementduringelevation,whilethemusclesareforcedtoexcessivelabourtoobtainaproperretractionposition[6].Themostcommoncausesofdyskinesisincludealteredprop-ertiesofmuscles,e.g.:reducedelasticity,weakness,tirednessornerveinjury.Bonelesionsconnectedwiththoracickypho-sis,cervicallordosisorscoliosisalsochangethepositionofthescapula.Injuriesoftheacromioclavicular joint,gleno-humeraljoint,clavicleorthescapulaalsoinfluencethepat-ternsofmotoractivation.Thisisbecauseoftheinstabilityorreactiontopain.Onemorecauseofdyskinesisisthelackofproperelasticityoftissuesconstitutingandsurroundingtheglenohumeraljoint,whichchangesthecorrectkinematicsofthescapula.Stiffnessofmusclesorofposteriorcapsuleoftheshoulderaffectsthefluencyofmovementsinthegleno-humeraljointandresultsinthewind-upeffect.Duringflex-ion,horizontaladductionandinternalrotation(e.g.inthefollow-throughphase),stiffmusclesandcapsuledrawthescapulatoprotraction, internalrotationandanteriortilt,whichresultsindownwardrotationoftheacromion[7,22].
Injuryoftheaccessorynerveorofthelongthoracicnervedisturbsfunctioningofthetrapeziusandserratusanteriormuscle.Veryoften,musclesareinjuredbyadirectstrokeorduetoaggregatingmicroinjuries.Boththesemechanismsleadtomuscleweaknessandimbalanceortomuscleinhi-bitionbyshoulderpain.Atthebeginningofshoulderdys-function,theserratusanteriormuscleandthelowerpartofthetrapeziusmusclearethemostexposedtoinhibition[10,31,32].Disturbedmusclefunctioningmaybealsocausedbyinstability,injuriesofthelabrumordegenerativelesionsoftheglenohumeraljoint[5,15,20,21,33].
Muscleinhibitionfollowedbyscapularinstabilityseemtobeanon-specificresponsetodifferentkindsofshoulder
Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(1): 5-17 Guzowski K – Glenohumeral internal rotation deficit vs. activity and strength…
9
This
cop
y is
for p
erso
nal u
se o
nly
- dis
tribu
tion
proh
ibite
d.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
dysfunkcjębarkubardziejniżspecyficznąodpowiedziąnakonkretnąpatologięstawuramiennego,ponieważżadnaspecyficznadyskinezaniejestzwiązanazkonkretnądiagno-ząpatologiibarku[6,27].Potwierdzatofaktwystępowanianiestabilnościłopatkiu68%pacjentówzpatologiąstożkarotatorówiu100%tychzniestabilnościąstawuramiennego[24,33].Inhibicjaprzejawiasięzarównowobniżonejzdol-nościmięśnidonadawaniamomentuobrotowegoiustabi-lizowaniałopatki,jakidezorganizacjinormalnegowzorcapobudzaniamięśniokolicybarku[24,31,33].
Termin“SICK scapula”zostałwprowadzonywceluopisaniastanupatologicznegołopatki,charakteryzującegosięnie-prawidłowymustawieniemłopatki,odstawaniemdolnejczę-ścibrzeguprzyśrodkowegołopatki,bólemwyrostkakrucze-goidyskineząłopatki[6].Syndromtenprzejawiasiętakżeobniżonymbarkiem(„barkiemtenisisty”),któregoprzy-czynależywprzednimpochyleniuiprotrakcjiłopatki[5].
kompleks toReBkoWo-oBRąBkoWy i deFicyt Rotacji WeWnętRznej
Najważniejsząfunkcjąwięzadełjestograniczaniezakresuru-chustawuramiennego.Napoczątkuruchuodwiedzenia,po-łączonegozrotacjazewnętrzną,głównymistrukturamicen-trującymistawsąstabilizatoryczynne.Nakońcutegoruchuważniejszestająsięwięzadła[5].
O’Brieniwsp.[34]zgadzająsięzkoncepcjąwięzadłaob-rąbkowo-ramiennegodolnego(IGHL – Inferior Glenohumeral Ligament)jakohamakawspierającegogłowękościramiennejwodwiedzeniu.Efekthamakapozwalastawowiramienne-munarotacjewokółstosunkowostałegocentralnegopunk-turotacji.ModelmechanicznykompleksuIGHLprzedsta-wia się jakodwiedominującestruktury,pasmoprzednieitylne,będąceuzależnionymiodsiebielinami(modelod-wrotniedziałającychlin).
Przypozycjimaksymalnegoodwiedzeniazrotacjązewnętrz-nąIGHLjestnapięte,ograniczadalszyruchijestnajważ-niejszymczynnikiemstabilizującymtorebki[34,35].PasmoprzednieIGHLprzesuwasięnaprzódgłowykościramien-nej, zabezpieczającdalsząmigracjęwkierunkudolnymiprzednim.WtrakcieprzyjmowaniapozycjiodwiedzeniairotacjiwewnętrznejczęśćtylnaIGHLprzesuwasięnatyłgłowykościramiennej,niepozwalającnazbytnieprzesu-nięcietylne[5],natomiastwpozycjiodwiedzeniairotacjizewnętrznejznajdujesiępodgłowąkościramiennej.Wsy-tuacjijegofunkcjonalnegoskróceniapojawiasięsiławkie-runkutylno-górnym,któraprzesuwaośrotacji.Uszkodzeniastawowejczęściścięgienmięśnistożkarotatorówczyuszko-dzenietypuSLAPmogąwystąpićjakokonsekwencjezmia-nypunkturotacji[36].
Tyleriwsp.[37]twierdzą,żesztywnośćtylnejczęścitorebkistawowejjestzwiązanazprzedniątranslacjągłowykościra-miennej.Inniautorzywskazująnawpływobkurczeniatylnejtorebkinazwiększeniegórnegoprzesunięciagłowykościra-miennejwtrakcieuniesieniakończynygórnej[38].Koffleriwsp.[39]zbadali,żenieznacznepogrubienietylnejczęścitorebkipowodujeprzesunięciegłowykościramiennejwkie-runkuprzednio-górnym,natomiastrozległepogrubieniebę-dzieskutkowałotylno-górnąmigracją.
dysfunction,ratherthanaspecificresponsetoadefinedglenohumeraljointpathology,becausenospecificdyskine-sisisconnectedwithanydefineddiagnosisofshoulderpa-thology[6,27].Thisisconfirmedbythepresenceofscap-ularinstabilityin68%ofpatientswithpathologyofrotatorcuffsandin100%ofthosewithglenohuemraljointinsta-bility[24,33]. Inhibitionpresentswithareducedmusclecapabilitytoapplyatorqueandtostabilisethescapula,aswellaswithadisorganisedactivationpatternoftheshoul-dermuscles[24,31,33].
Theterm“SICKscapula”wasintroducedtodescribeapath-ologicalstateofthescapula,characterisedbyscapularmal-position,inferiormedialborderprominence,coracoidpainandmalposition,andkinesisabnormalitiesofthescapula[6].Thissyndromeisalsocharacterisedbyadroopingshoul-der‘tennisplayer’sshoulder’,thecauseofwhichliesintheanteriortiltandprotractionofthescapula[5].
capsulolaBRal complex and inteRnal Rotation deFicit
Themostimportantfunctionoftheligamentsisinhibitionofthemotionrangeintheglenohumeraljoint.Atthebe-ginningoftheabductivemotion,connectedwithexternalrotation,themainstructuresbringingthejointtocentralpositionaretheactivestabilisers.Attheendofthatmotion,themainroleistakenoverbyligaments[5].
O’Brienetal.[34]agreewiththeconceptoftheinferiorglenohumeral ligament(IGHL)regardedasahammocksupportingtheheadoftheabductedhumeralbone.Thehammockeffectenablestheglenohumeraljointtorotatearoundarelativelystablecentralpointofrotation.Theme-chanicalmodeloftheIGHLcomplexincludestwodomi-nantstructures,anteriorandposteriorband,presentedastwointerdependentropes(reciprocalcablemodel).
Inthepositionofmaximalabductionwithexternalrota-tion, IGHLis stretched, inhibits furthermovementandbecomesthemostimportantstabilisingfactorofacapsule[34,35].TheanteriorIGHLbandmovestothefrontofthehumeralhead,inhibitingfurtherdownwardandanteriormigration.Whenpassingontothepositionofabductionandinternalrotation,theposteriorpartofIGHLmovestothebackofthehumeralhead,notallowingforanexcessiveposteriorshift[5];inabductionandexternalrotation,itas-sumespositionbelowthehumeralhead.InthesituationoffunctionalshorteningoftheIGHL,thereappearedaforceinthepostero-superiordirection,movingtherotationaxis.ArticularsurfacerotatorcufftearsorSLAPinjuriesmayap-pearasaconsequenceofachangeinrotationpoint[36].
Tyleretal.[37]believethatposteriorcapsuletightnessisconnectedwithananteriortranslationofthehumeralhead.Otherauthorspointtotheinfluenceofthecontractedpos-teriorcapsuleontheincreaseinthehumeralheadshiftdur-ingupperlimbelevation[38].Koffleretal.[39]revealedthataslightthickeningoftheposteriorcapsuleresultsintheshiftofthehumeralheadintheantero-superiordirec-tion,whileanextensivethickeningshouldresultinapos-tero-superiormigration.
Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2010; 6(1): 5-17 Guzowski K – Deficyt rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym a aktywność…
10
This
cop
y is
for p
erso
nal u
se o
nly
- dis
tribu
tion
proh
ibite
d.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
Powtarzanywielerazyruchserwisowymożepowodowaćmikrourazyprzedniejczęścitorebkistawowej.Wydłużeniewięzadełmożebyćodpowiedzialnezamikroniestabilność.Przednieprzesunięciegłowykościramiennejprzenosiośobrotubardziejwkierunkuprzednim.Toprawdopodob-nieprzybliżaguzekwiększyiścięgnastożkarotatorówdotylnejkrawędzipanewki,powodująckonfliktwewnętrzny.Mimo,żekonflikttylnywystępujewzdrowymbarku,ute-nisistówmożesię staćmechanizmempatologicznym[5].Halbrechtiwsp.[40]wykazalijednak,żeprzedniepodwich-nięciestawuramiennegopowodowałomniejszykontakttka-nekwokolicytylno-górnejkrawędzipanewki,zczymzga-dzająsięBurkhartiwsp.[36].
Utenisistówczęstospotykamyzmianęw łukurotacji sta-wuramiennego.Verna[41],w1991roku,byłpierwszym,któryrozpoznałzwiązekograniczeniarotacjiwewnętrznejzdysfunkcjąbarkuusportowcówwykonującychdużorzu-tów.Burkhartiwsp.[36]zaproponowali,żetautratarota-cjiwewnętrznejjestspowodowanaprzykurczemtylno-dolnejtorebkiistanowipodstawowązmianępatologiczną“barkumiotacza”(“thrower’s shoulder”).
Znaczneograniczenierotacjiwewnętrznejkończynydo-minującejwiążesięzeznacznymzwiększeniemrotacjize-wnętrznej.Utratarotacjiwewnętrznejjestjednakabsolutnąutratąruchomości,ponieważcałyruchrotacjiulegazmniej-szeniu[42–45].Jeśliograniczenierotacjiwewnętrznejjestwiększeniżpowiększenierotacjizewnętrznej,objawiającsięwzmniejszeniucałegołukurotacjiowięcejniż10%wpo-równaniudostronyprzeciwnej,tobarkjestpodatnynauraz[6].Ellenbecker[46]zalecarozpoczęcieintensywnejtera-piicelowanejnapoprawęrotacjiwewnętrznej,dopierokie-dyzmniejszeniecałegozakresurotacjiwkończyniedomi-nującejwynosiconajmniej10stopni.
Deficyt rotacjiwewnętrznej stawuramiennego(GIRD – Glenohumeral Internal Rotation Deficit)określonyjestprzezwar-tośćbezwzględną–rotacjawewnętrznamniejszaniż25°,jakiwartośćwzględną–różnicacałegołukurotacji(sumarota-cjiwewnętrznejizewnętrznej)pomiędzystronamiwiększaniż25°[47].GIRDjestczęstorozpoznawanymproblememwbadaniutenisisty.Ograniczenierotacjiwewnętrznejjestwidocznejużumłodychgraczy[48].Pogłębiasięwrazzwie-kiemiilościąlatpoświęconychnagręwtenisa[42,47]orazwiążęsięzbólembarku[49,50].ZkoleiSchmidt-Wiethoff[43] twierdzi, żezależnośćmiędzydeficytemrotacjiwe-wnętrznejkończynydominującejastażemgryniewystępu-je.Mężczyźniikobietygrającywtenisawykazalitensampo-ziomdeficytuzakresuruchu[42].Ellenbeckeriwsp.[51]przebadali117czołowychtenisistówwwiekudoosiemna-stegorokużycia.Wynikiwykazałyograniczenierotacjiwe-wnętrznej stawuramiennegokończynydominującej(45przeciwko56stopnibarkuniedominującego)orazzmniej-szonycałkowityzakresrotacjipostroniekończynydominu-jącej(149przeciwko158stopnikończynyniedominującej).
PodajesiękilkaprzyczynGIRD.Wtrakciewzrostumożedojśćdozwiększeniaretrowersjigłowykościramiennej,lecznigdyniewynosionowięcejniż12–15stopniinieulegazmianompozakończeniuwzrostukostnego[47,52].Faktytepokazują,żemałoprawdopodobnejest,abykostneuwarunkowaniabyłyodpowiedzialnezaprogresdeficytuwrazzupływemlatupra-wianiadyscypliny,lubzaczęstospotykane30–60stopniowe
Frequentlyrepeatedservemovementmaycausemicroinju-riesoftheanteriorpartofthearticularcapsule.Elongatedligamentsmayberesponsibleformicroinstability.Forwardshiftofthehumeralheadmovestherotationaxismorean-teriorly.Thisprobablybringsthegreatertubercleandro-tatorcufftendonsclosertotheposterioredgeoftheace-tabulum,leadingtoaninternalimpingement.Despitethefactthattheposteriorimpingementispresentinnormalshoulders,itmaybecomeapathologicalmechanisminten-nisplayers[5].However,Halbrechtetal.[40]showedthatanteriorluxationoftheglenohumeraljointcausedalessintense impingementontissueswithintheregionof thepostero-superiorborderoftheacetabulum,whichwascon-firmedbyBurkhartetal.[36].
Tennisplayersareoftendiagnosedwithachange in theglenohumeralrotationarc.Verna[41],was thefirstone(1991)whorevealedaninterconnectionbetweentheinter-nalrotationdeficitandthedysfunctionoftheshoulderinathletesperformingmanythrowingmovements.Burkhartetal.[36]suggestedthatinternalrotationdeficitiscausedbycontractureofthepostero-inferiorcapsuleandconsti-tutesabasicpathologicallesionofthe‘thrower’sshoulder‘.
Asubstantialinternalrotationdeficitofthedominantlimbisconnectedwithasubstantial increase inexternalrota-tion.Lossoftheinternalrotationcomponentishowevertantamount toanabsolute lossofmovementcapacity,asthewholerotationmovementbecomesrestricted[42–45].Iftheinternalrotationdeficitishigherthantheexternalrotationincrease,(i.e.adecreaseinthewholerotationarcbymorethan10%ascomparedtothecontralateralside),thentheshoulderispronetoinjury[6].Ellenbecker[46]recommendsstartinganintensivetherapyaimedatinter-nalrotationincreaseonlyafterthedecreaseinthewholerotationrangeinthedominantlimbreaches10degrees.
GIRDisanumberthatreflectsalterationinrotationintheglenohumeral joint.Theoperationaldefinition includesbothanabsolutenumber–lessthan25degreesinternalrotation–andarelativenumber-sidetosidedifferenceintotalrotationarc(internalplusexternalrotation)ofgreat-erthan25degrees.[47].GIRDisfrequentlyfoundinten-nisplayers.Internalrotationdeficitcanbeobservedeveninyoungplayers[48]. It increaseswithageandnumberofyearsoftennispractice[42,47]andisconnectedwithshoulderpain[49,50].Schmidt-Wiethoff[43],ontheoth-erhand,believesthatthereisnorelationbetweenthein-ternalrotationdeficitofthedominantlimbandtheyearsoftennispractice.Menandwomenplayingtennisshowedasimilarlevelofdeficitasfarasthemotionrangeiscon-cerned[42].Ellenbeckeretal.[51]examined117leadingtennisplayersagedupto18years.Theresultsshowedgle-nohumeralinternalrotationdeficitofthedominantlimb(45vs.56degreesinthenondominantshoulder)andade-creasedtotalrotationrangeofmotionatthedominantlimbside(149vs.158degreesinthenondominantshoulder).
Thereareseveralproposedcausativefactorsforthenum-berthatrepresentsGIRD.Bonychangesduetohumeralretrotorsioningrowthdoexist,buttheyhavenevermea-suredmorethan12–15degrees,andwillnotchange–ei-therprogressorimprove–aftercessationofbonegrowth.[47,52].Thesefactsmakeitunlikelythatboneassociated
Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(1): 5-17 Guzowski K – Glenohumeral internal rotation deficit vs. activity and strength…
11
This
cop
y is
for p
erso
nal u
se o
nly
- dis
tribu
tion
proh
ibite
d.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
ograniczenia.Istotnejesttakżespostrzeżenie,żeGIRDule-gamodyfikacjipospecyficznychćwiczeniachrozciągających[53,54].Przykurcztorebki,spowodowanypowtarzanymiob-ciążeniamisiłamirozciągającymi,jestobecnyusportowcówzdużymdeficytemrotacjiwewnętrznej.WedługBurkhartiwsp.[26]natylnątorebkędziałająbardzodużesiływfaziewykończeniauderzeniaserwisowego.Siłomtym(750N)mu-sząprzeciwdziałaćtylno-dolnatorebkaimięśniestożkarota-torów.Mięśnieniesąwstaniewpełnizrównoważyćtychsił.Zpowodudługotrwałegoprocesuprzeciążaniaiuszkodzeńtorebkidochodzidojejhipertrofii,utratyelastycznościorazpowstawaniablizn[5,47].NajprawdopodobniejmechanizmtenodgrywagłównarolęwchronicznymGIRD.Nietłuma-czyonnatomiastnagłychzmianGIRD,któremożnazaob-serwowaćpojednymlubdwóchuderzeniachserwisowych.Zazwyczajwynosząokoło30stopniGIRDistosunkowoła-twomożnananiewpłynąć(5–15stopniwciągujednegoty-godnia)poprzezrozciąganie[47].
ZmianywmięśniachtakżemająwpływnaGIRD.Reakcjenanagłeiprzewlekłenapięciamogąbezpośredniooddziaływaćnazakresruchustawu.Zarazporzuciewystępujezwiększonenapięcierotatorówzewnętrznych(główniemięśniapodgrze-bieniowego),któresązmuszonedowysokiegopoziomuak-tywnościwpracyekscentrycznejwkońcowejfazieruchu,comożeograniczaćrotacjewewnętrzną[55].Odpowiedziąnaraptownieoddziaływującesiłyrozciągającejest„pękaniesar-komeru”(„sarcomere popping”)zrównoczesnymuwalnianiemwapniaiobkurczaniemwłókienmięśniowych.Mechanizmtentłumaczynagłezmianywzakresierotacji.Zadługotrwałąreakcjęmięśninaobciążeniasiłamirozciągającymiodpowia-datiksotropia.Procestenpoleganazwiększaniuwewnętrznejsztywnościmięśninaskutekwcześniejszych“doświadczeń”tkanki.Wielokrotnenarażaniemięśninaoddziaływaniesiłrozciągającychprowadzidozaburzonejpropriocepcji,zmianadaptacyjnychwbrzuścumięśnia,obniżeniaaktywnegona-pięciamięśni,zwiększeniuichnapięciabiernegoisztywno-ści,którazmieniazakresruchuiniejestzwiązanazezmia-namineurologicznymi[47,56].Deficytrotacjiwewnętrznejmożebyćtakżespowodowanyzwiększonąwiotkościątylnejczęścitorebkistawowejstawuramiennego[57].
Sztywność i skrócenie tylnychstrukturmakonsekwencjewstabilizacjibarku.WedługbadańBorichiwsp.[58]istnie-jeznaczącyzwiązekmiędzyGIRDazaburzonąpozycjąło-patki,wszczególnościzwiększonymprzednimpochyleniem.
GIRDsamwsobienie jestpatologiczny, leczwprowadzazmianywkinematyceiniewydolnośćłańcuchakinetyczne-go.Wpołączeniuzdyskineząłopatki,zmęczeniemlubdys-balansemmięśniowymidużą intensywnościągry,deficytmożepowodowaćzmianyanatomicznewobrąbku imię-śniachstożkarotatorów.Stanowiczęść„barkuzagrożone-go”(„shoulder at risk”)[47].
Rola pRopRiocepcji W staBilizacji BaRku
Zpowoduogromnejruchomościbarkuijegoroliwłańcu-chukinetycznym,stawramiennymusimiećkilkamechani-zmówkontrolującychjegopozycjęwprzestrzeni[10].
Fizjologicznymodeldlapodstawowejisportowejaktywno-ści ramienia jest „wzorcemruchowym”(„motor program”)[59].Wzorceruchoweaktywująmięśniewskoordynowanej
GIRDisresponsiblefortheprogressioninthenumberwithyearsofplay,thefrequent30–60degreedeficitthatcanbemeasured,orthefactthatGIRDcanbemodifiedbyspecif-icstretchingexercises[53,54].Capsularcontracture,duetorepetitivetensilestress,hasbeenshowntobepresentinathleteswithlargeGIRDnumbers.AccordingtoBurkhartetal.[26],inthefollow-throughphase,thereareextreme-lystrongforcesappliedtotheposteriorcapsule(750N).Theyareopposedbythepostero-inferiorcapsuleandro-tatorcuffmuscles.Musclesarenotabletofullycounterbal-ancetheseforces.Duetothislong-termprocessofoverload,tissuedamageandscarring,thecapsulebecomeshypertro-phicandlosesitselasticity[5,47].Mostprobably,thismech-anismplaysamajorroleinchronicGIRD.However,itdoesnotexplaintheacutechangesinGIRDseenafteroneortwoservingexposures.Theynormallyamounttoapprox.30-degreeGIRDandarerelativelyeasytomodifybystretch-ingexercises(5–15degreesoveroneweek)[47].
MuscularchangescanalsoaffectGIRD.Responsestobothacuteandchronicstraincandirectlyaffectjointrangeofmotion.Rightaftera throw, thereappearsan increasedtensionoftheexternalrotators(oftheinfraspinatusmain-ly)whichareforcedtoaneccentricactivityinthefollow-throughphase.Thismayrestricttheinternalrotation[55].In theacuteresponse tohighamountsof tensile strain,therecanbeactual“sarcomerepopping”,withreleaseofcalciumandmusclefibershortening.ThiscorrelateswellwiththeobservedacutechangesinGIRD.Chronicmus-cleresponsetotensileloadisrepresentedbythixotropy,thepropertyofincreasedintrinsicmusclestiffnessthatismediatedbytheexposurehistoryofthemuscle.Repetitiveexposure to strainresults indisturbedproprioception,adaptivechanges in themuscleventer,decreasedactivetensionofthemuscle,increasedpassivetensionandstiff-nessthatchangesjointmotion,andisnotrelatedtoneu-rologicchanges[47,56].
Internalrotationdeficitmaybealsocausedbyanincreasedlaxityoftheposteriorcapsuleoftheglenohumeraljoint[57].
Stiffnessandshorteningofposteriorstructureshasitscon-sequence inshoulderstabilisation.According toBorichetal.[58], there isaconsiderable interrelationbetweenGIRDandthedisturbedscapularposition–especiallytheincreasedanteriortilt.
GIRDisnotpathologicalbyitself,butcreatesalteredkine-maticsandinefficientkineticchainfunction.Whencoupledwithscapulardyskinesis,musclefatigueorimbalance,andhighintensityofplay,GIRDcancauseanatomicchangesinthelabrumandrotatorcuffthatareassociatedwithin-jury.Itisapartofthe“shoulderatrisk”[47].
Role oF pRopRioception in shouldeR staBilisation
Duetotheshoulder’sunconstrainednatureanditsroleinthekineticchain,theglenohumeraljointmusthaveseveralmechanismstoregulateitspositioninspace[10].
Thephysiologicmodel forbasicarmactivityandstrikersports isa“motor program” [59]. Motorprogramsactivatemusclesincoordinatedsequenceswhichsimplifyandallow
Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2010; 6(1): 5-17 Guzowski K – Deficyt rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym a aktywność…
12
This
cop
y is
for p
erso
nal u
se o
nly
- dis
tribu
tion
proh
ibite
d.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
kolejności,coułatwiaiumożliwiazadaniaruchowedlakoń-czynygórnej.Mięśniekończyndolnychoraztułowiasą„włą-czane”przedipodczasruchukończynągórną.Dodatkowo,opróczgenerowaniaiprzekazywaniasiłdodystalnychseg-mentów,stanowiąstabilną,proksymalnąpodstawędlaru-chówdowolnychramienia.Wzorceruchoweopierają sięspecyficznychinformacjachzwrotnychznarządówzmysłówiukładuproprioceptywnegowceluintegracjiiaktywacji[60].
Istnieniełukuodruchowegoodmechanoreceptorówtoreb-kistawuramiennegodomięśniokolicybarkupotwierdzairozbudowujekoncepcjęsynergizmupomiędzypasywny-mi(więzadła)iaktywnymi(mięśnie)ograniczeniamistawuramiennego[10,61].Podczasrozciąganiadolnejczęścito-rebkiwtrakcieruchuserwisowegodużaliczbamechanore-ceptorówmożewytwarzać,poprzezłukodruchowy,stosun-kowoczułąodpowiedźsprzężeniazwrotnego,itymsamymzachowywaćstabilnośćstawu.Urazdoprowadzadozakłóce-niafunkcjonowaniamięśniowychistawowychmechanore-ceptorów,coskutkujeczęściowądeafenrentacjąstawuiota-czającychgomięśni.Dochodzidoosłabieniapropriocepcji.Częściowadeaferentacjaideficytyczuciowepredysponujądodalszychurazów,takichjakzmianyzwyrodnienioweścięgien,kompleksutorebkowo-obrąbkowegoisamegostawuramien-nego.Niejestrozstrzygnięte,czyzaburzonapropriocepcja,któratowarzyszytympatologiomjestichrezultatemczyczę-ściąetiologii.Niektórzysugerują,żefunkcjamechanorecepto-rówzależyodkomponentygenetycznej,któramożewpływaćnasprawnośćdziałaniapropriocepcjiuróżnychludzi[10].
Biorącpoduwagędługośćmięśniaipozycjestawu,wrzecion-kanerwowo-mięśniowedostarczajądużopodstawowychin-formacjidlanauczaniamotorycznego.Niewystępująonewtakiejsamejgęstościwewszystkichmięśniachczłowieka.Gęstośćichwystępowaniajestuwarunkowanafunkcjąmię-śnia.Jestichwięcejwmięśniach,którerozpoczynająikon-trolujądrobneruchylubutrzymująpostawę.Dużąliczbęwrzecioneknajednostkęwagimięśniamająmięśniepier-siowywiększyimniejszy,dwugłowyramieniaorazkruczo-ra-mienny.Wmięśniachstożkarotatorówobserwujesięniższągęstośćwrzecionek.Mięsieńpodłopatkowyipodgrzebienio-wymająwiększągęstośćniżnadgrzebieniowyiobłymniejszy.Taniższagęstośćwrzecioneknerwowo-mięśniowychwmię-śniachstożkarotatorównajprawdopodobniejsugerujesyner-gistycznąaktywacjęmechanoreceptorówwrazzmięśniamistabilizującymiłopatkęwtrakcieruchustawuramiennego.Tasprzężonaaktywacjamechanoreceptorów jestprzykła-demdziałaniałańcuchakinetycznegolubproksymalno-dy-stalnejsekwencji,którawystępujewrazzprzewidywalnymi,zaprogramowanymiwzorcamiruchowymi[10].
Kontrolanerwowo-mięśniowa, szczególniezperspektywystabilizacjistawu,określanajestjakopodświadomaaktywa-cjadynamicznych“hamulców”pojawiającasięjakoprzygo-towaniedolubjakoodpowiedźnaruchstawuiobciążenie.Celemjestutrzymanieiprzywróceniefunkcjonalnejstabi-lizacjistawu[60].
Zmienionymechanizmkontrolinerwowo-mięśniowej(po-przezdeaferentację)przejawiasięwzaburzonympozycjo-nowaniemłopatki,naktóreskładasięzmniejszonagórnarotacjawtrakcieelewacji,zwiększoneprzedniepochylenieirotacjawewnętrzna.Uważasię,żetemodyfikacjewusta-wieniułopatkisąistotnymczynnikiemwrozwojukonfliktu
movementtasksforvoluntaryupperextremityperformance.Thesemotorprogramsincludelowerextremityandtrunkmuscleactivationbeforeandduringarmmotion.Inaddi-tiontogeneratingandtransferringforcetothedistalseg-ments, theseprogramscreatea stableproximalbase forvoluntaryarmmovements.Themotorprogramsrelyonspecificsensoryandproprioceptivefeedbackforintegra-tionandactivation[60].
Researchershaveshownthatmechanoreceptorsexist intheligaments,thatareflexarcexistsfromthereceptorstomusclescrossingthejoints,andthatthemusclesareabletoimproveshoulderstabilityorstiffnessovercertainseg-mentsoftherangeofmotion.
Theexistenceofa“reflex arc”fromthemechanoreceptorswithintheglenohumeralcapsuletomusclescrossingthejointconfirmsandextends theconceptof synergismbe-tweenthepassive(ligaments)andactive(muscle)restric-tionsoftheglenohumeraljoint[10,61].
Withinferiorcapsulesubjectedtostrainduringservemove-ment,alargenumberofmechanoreceptorscancreatearela-tivelysensitivefeedbackresponsetothisstrainofthecapsulartissuethroughthereflexarcand,thus,preservejointstability.
Thedisruptionofmusclesandjointmechanoreceptorsfromphysicaltraumaresultsin“partialde-afferentation”ofthejointandsurroundingmusculature;thus,resultingindimin-ishedproprioception.Partialde-afferentationandsensorydeficitscanpredisposetofurtherinjury,andcontributetotheetiologyofdegenerativediseaseofthetendons,capsu-lolabralcomplexandthe joint throughpathologicwear-ingofajointwithpoorsensation.Itisunclearwhethertheproprioceptivedeficitsthataccompanythesediseasesarearesultof,orcontributeto,theetiologyofthepathologicprocess.Additionally,mechanoreceptor function is spec-ulatedbyscientiststohaveageneticcomponent(geneticprofile)whichcaninfluenceproprioceptiveacuityincer-tainindividuals[10].
Musclespindlesprovidemuchoftheprimaryinformationformotorlearning,regardingmusclelengthandjointpo-sition.Musclespindlesdonotoccurinsimilardensitiesinallmusclesinthehumanbody.Spindledensitymostlikelyisrelatedtomusclefunction,withgreaterdensitiesofmus-clespindlesbeingreportedinmusclesthatinitiateandcon-trolfinemovementsormaintainposture.Thepectoralismajorandminor,biceps,andcoracobrachialishaveaveryhighnumberofmusclesspindlesperunitofmuscleweight.Lowerspindledensitieshavebeenreportedfortherotatorcuffmuscletendonunits,withthesubscapularisandinfra-spinatushavinggreaterdensitiesthanthesupraspinatusandteresminor.Thislowerrotatorcuffspindledensitymostlike-lysuggestssynergisticmechanoreceptoractivationwiththescapulothoracicmusculature,duringglenohumeral jointmovement.Thiscoupled,orshared,mechanoreceptorac-tivationisanexampleofkineticlinkorproximaltodistalsequencing,thatoccurswithpredictableorprogrammedmovementpatternsinthehumanbody[10].
Neuromuscularcontrol,especiallyfromtheperspectiveofjointstabilisation,isdefinedasasubconsciousactivationofdynamic‘breaks’,appearingasapreparationorresponseto
Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(1): 5-17 Guzowski K – Glenohumeral internal rotation deficit vs. activity and strength…
13
This
cop
y is
for p
erso
nal u
se o
nly
- dis
tribu
tion
proh
ibite
d.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
mięśnistożkarotatorów.Pokazująonejakważnadlarozwo-juzespołuciasnotyjestsprawnakontrolamięśniowałopat-kiistawuramiennego[10].
Systemsensomotorycznykontrolujeudziałydynamicznychrestrykcjiw funkcjonalnej stabilizacji ikoordynacji stawu[59].Termin„systemsensomotoryczny“opisujeczuciową,motorycznąicentralnąintegracjęorazprzetwarzanieele-mentówzaangażowanychwutrzymywaniehomeostazysta-wupodczasruchówciała.Łączycałąaferentną,eferentnąicentralną integracjęorazprzetwarzaniekomponentówzwiązanychzutrzymywaniemfunkcjonalnejstabilizacjista-wuikoordynacjiłańcuchakinetycznego.Proceszachowywa-niafunkcjonalnejstabilizacjistawujestrealizowanypoprzezwzajemniesięuzupełniającyzwiązekmiędzystatycznymiidy-namicznymiskładowymi[10].
Trippiwsp.[62]wykazali,żezmęczenieruchemrzucaniaskutkujeutratąsprawnościdziałaniapropriocepcjiwcałejkończyniegórnej.Tendeficyt,obejmującytakżefunkcjono-waniestabilizatorówłopatki,możemiećznacznywpływnaurazybarkuiłokcia.
kaskada zjaWisk patologicznych
Ostatnimi latymiędzynarodowa literatura skupiła swojąuwagęnarolidyskinezy łopatki ipatologii torebkistawo-wej,uważającjezapoczątkikaskadyzdarzeń,którepoten-cjalniepowodująbardziejzłożoneiznaneuszkodzenia,ta-kiejakniestabilnośćstawuramiennegoczyzespółciasnoty.
Istniejezwiązekmiędzysztywnością tylnejczęści torebki,ograniczeniemruchustawuramiennegoadysfunkcjąbarku,jednakniewiadomo,którazmianazachodzijakopierwsza.Możliwejest,żepacjenciunikająustawianiaramieniawpozy-cjirotacjiwewnętrznejabyniedopuścićdobóluprowokowa-negomechanicznymkonfliktemmiędzyguzkiemwiększymasklepieniemstawuistrukturamiznajdującymisiępomiędzynimi.Tozaniedbywanieużywaniarotacjiwewnętrznejmożedoprowadzićdousztywnieniatylnejścianytorebki.Odwrotnie,jużistniejącybrakelastycznościtylnejtorebkimożepowodo-waćwypychaniegłowykościramiennejdoprzodu,coskutkujemechanicznymkonfliktemiutratązakresuruchu,którejestwynikiemunikaniabolesnychruchów.Niejestprzesądzone,którymechanizmleżyupodstawdysfunkcjibarku,czywtór-nyzespółciasnotypoprzedzasztywnośćtylnejtorebkiczyjestnaodwrót.Doświadczeniklinicyścitwierdzą,żeczęstospoty-kasiępacjentówzjednostronnymusztywnieniemtylnejczę-ścitorebki,którzyjednakniemająobjawówkonfliktu[10].
Wciążniewiadomoczyprzyczynąinhibicjiidysbalansumię-śni stabilizujących łopatkę jestwprzeważającejczęściwe-wnętrznezaburzeniestawuramiennego,takiejakniestabil-nośćiuszkodzenieobrąbka,czyuszkodzeniemięśnistożkarotatorów,czyraczejzapalenieścięgienmięśnistożkarota-torówwrazzosłabieniemiinhibicjąmięśni[6].
anyarticularmovementorload.Itsaimistomaintainandrestorefunctionalstabilityofthejoint[60].
Alteredneuromuscularcontrolmechanisms(fromdeaf-ferentation)alsoresults inabnormal scapularposturing,consistingofdecreasedupwardrotationwithelevation,in-creasedanteriortilt,andincreasedinternalrotation.Thesescapularmodificationsarethoughttobecontributingfac-torstorotatorcuffimpingementanddemonstratetheim-portanceofoptimalandcoordinatedmuscularcontrolofthescapulothoracicandglenohumeraljoints[10].
The sensorymotor systemcontrols thecontributionsof thedynamicrestraints for functional joint stabilityandcoor-dination[60].The termsensorymotor systemdescribesthesensory,motor,andcentralintegrationandprocessingcomponentsinvolvedinmaintainingjointhomeostasisdur-ingbodilymovements,incorporatesalltheafferent,effer-entandcentralintegrationandprocessingcomponentsin-volvedinmaintainingfunctionaljointstabilityandkineticchaincoordination.Theprocessofmaintainingfunction-aljointstabilityisaccomplishedthroughacomplementaryrelationshipbetweenstaticanddynamiccomponents[10].
Trippetal.[62]showedthatthrowingfatigueresultsindef-icitsinproprioceptiveacuityintheentireupperextremity,andthatthedeficitsinscapulothoracicacuitycanhavesig-nificantimplicationsforshoulderandelbowinjury.
cascade oF pathological events
Over thepast fewyears, theInternational literaturehasfocuseditsattentionontheroleofthescapulardyskine-sisandcapsularpathologyreferringtothemas“starters”ofacascadeofeventspotentiallytriggeringmorecomplexandknownlesionsof thecapsulolabralcomplexsuchasglenohumeral joint instabilityandrotatorcuff impinge-mentsyndrome.
Thereisarelationshipbetweenposteriorcapsuletightness,limitation inglenohumeral rangeofmotionandshoul-derdysfunction.However, it isnotknownwhichadapta-tioncamefirst.Itispossiblethatpatientsmayavoidput-tingtheirarminapositionofinternalrotationtoavoidpaincausedbyamechanicalimpingementofthegreatertuberosityonthesubacromialarchandstructures.Thisre-strictionofinternalrotationmotionmayresultinposteriorcapsuletightness.Conversely,posteriorcapsuletightnessalreadypresentmaybeforcingthehumeralheadforward,causingmechanicalimpingementandalossofrangeofmo-tionasaresultoftheavoidanceofpainfulmovements.Assuch,itisnotclearwhichcomesfirst,secondaryshoulderimpingementorposteriorcapsule tightness.Infact,therearemanypatientsinourclinicalexperiencewhohaveuni-lateralposteriorcapsuletightnessbutdonothaveimpinge-mentsymptoms[10].
Itisstillnotknownwhetherinhibitionandimbalanceofthescapulastabilisersiscausedpredominantlybytheinter-naldisorderoftheglenohumeraljoint(instability,labruminjury,rotatorcuffinjury)orbyinflammationoftherota-torcufftendonswithmuscleweaknessandinhibition[6].
Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2010; 6(1): 5-17 Guzowski K – Deficyt rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym a aktywność…
14
This
cop
y is
for p
erso
nal u
se o
nly
- dis
tribu
tion
proh
ibite
d.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
Chronicznybólbarkuusportowcówzdużąilościąaktywno-ścinadgłowąjestczęstospowodowanynieprawidłowymfunk-cjonowaniemłańcuchakinetycznego.Najczęściejodpowie-dzialnyjestzatodysbalansmięśnistabilizującychłopatkę,niewydolnośćmięśniapodgrzebieniowegoisztywnośćtyl-nejczęścitorebkistawowej.Pierwotnąprzyczynąjestpraw-dopodobniesztywnośćtylnejtorebkijakowynikmikroura-zówstrukturtorebkowo-ścięgnistych.Nierozstrzygniętejestczytonormalne,czyraczejpatologiczneadaptacjepowo-dująpotencjalnezaburzeniałańcuchakinetycznego[43].
WedługBurkhartiwsp.[36]zjawiskiem,któreinicjujecałąkaskadęzmianpatologicznychjestnabytyprzykurcztylno-dolnejtorebki.Wfaziepóźnegozamachu(late cocking phase)zmianapunktukontaktustawuramiennegojestźródłemmak-symalnejsiłyścinającejdlatylno-górnegoobrąbka.Wtymsamymczasiesiłyodłuszczającaicałkowita,jakąbarkprze-kazujewłańcuchukinetycznym,osiągająswojemaksimum.KiedydochodzidoobkurczeniatylnegopasmaIGHL,rów-nowagazostajezaburzona,powstajesiłaprzesuwającagłowękościramiennejwkierunkutylno-górnym,zwiększasiędo-stępnyłukrotacjizewnętrznej(zanimguzekwiększyskontak-tujesięztylnaczęściąobrąbka)iefektkieszonkipachowejprzestajepoprawniefunkcjonować.Wpozycjiodwiedzeniairotacjizewnętrznejnarastająsiływmiejscuzakotwiczeniaścięgnamięśniadwugłowegodoobrąbka.Możedojśćdood-dzielaniasiętychstrukturodmiejscichpołączenia(mecha-nizm„odłuszczania”–„peel back”)iuszkodzeniatypuSLAPtypu2[9,36].Przedniaczęśćtorebkistawowej,któramiałaprawidłowenapięciezanimdoszłodoprzemieszczenia,stajesiębardziejwiotkawnowejosirotacjizpowoduosłabieniaefektukrzywki(zjawiskazajmowaniaprzestrzeni),cotakżesprzyjazwiększeniurotacjizewnętrznej.Powstajewzględnynadmiar torebkiprzednio-dolnej,cowcześniejuznawano(prawdopodobnieniesłusznie)zaobjawmikroniestabilno-ści.Tarzekomawiotkośćjesttakżepowodowanapoprzezro-zerwaniepierścieniaobrąbka,gdyżuszkodzenieobrąbkapojednejstroniepanewkiprzekierowujewiotkośćnaprzeciwle-głąstronępierścienia(koncepcjakołowa–circle concept)[36].
Długotrwałynadmiarrotacjizewnętrznej,wpołączeniuzpro-trakcjąłopatki,powodujerozciąganieIGHL[63].WedługBukhartiwsp.[36]jesttospowodowanesiłamirozciągają-cymistruktury torebkowo-więzadłowe, jakiedziałająprzynadmiernejrotacjizewnętrznej,anieprzezsiły ścinającepowodowaneprzezprzedniątranslacjęgłowykościramien-nej,jakuważaliautorzyinnychprac[64,65].Przednio-dolnepodwichaniegłowykościramiennejpowodującerozrywanieprzedniegokompleksutorebkowo-więzadłowegojestmoż-liwewpozycjiodwiedzenia90stopniomaksymalnejrotacjizewnętrznej,leczzdarzasięjedynieustarszychsportowców,gdyżmechanizmtenrozwijasiępowoli[36].Zwiększonaro-tacjazewnętrzna,wywołanaprzezGIRD,pozwalanalepszerozpędzenieramieniawruchuserwisowymleczzwiększasiłyścinająceiskrętnewtylnymstożkurotatorów.Dochodzidouszkodzeńwłókienodstronystawowej,czyliwmiejscunaj-częściejwystępującymusportowcówzdużąilościąaktywno-ścinadgłową[64,66].Wielujestzdania,żeteuszkodzeniasąskutkiemkonfliktuścięgienztylno-górnąkrawędziąpanewki(tylnylubwewnętrznyzespółciasnoty)[5,67–69].Wmecha-nizmietymmożerozwinąćsięcałkowitezerwanieścięgien.
Wszystkie tekonsekwencje sąpogłębianeprzezustawie-nie łopatkiwprotrakcji iprzodopochyleniapanewki,co
Chronicshoulderpaininoverheadathletesisoftencausedbyafailureofthekinematicchain.Variousfactors,suchasimbalanceofthescapulothoracicmuscles,infraspinatusin-sufficiencyandtightnessoftheposteriorcapsulecanbere-sponsibleforkinematicchainfailures.Theprimarycauseisprobablyaposteriorcapsuletightnessasaresultofchron-icmicrotraumaofthecapsular-tendineousstructures.Itisunclearwhetherthesearenormaladaptations,orwheth-er thesearemaladaptations thatcreatepotentialkineticchainfailures[43].
Burkhartetal.[36],proposedthatthewholecascadeofthepathologicalchangesisinitiatedbytheacquiredpostero-in-feriorcapsularcontracture.Inthelatecockingphase,thechangeinthecontactpointontheglenoidsurfaceisthesourceofamaximumshearingforceforthepostero-superi-orlabrum.Atthesametime,thepeelingandthetotalforce,transmittedbytheshoulderinthekineticchain,reachesitsmaximum.WithcontractionoftheposteriorIGHLband,thebalancegetsdisturbed.Thereappearsaforce,shiftingthehumeralheadinthepostero-superiordirection.Theavailablearcofexternalrotationisincreased(beforethegreatertuberclecomesintocontactwiththeposteriorla-brum)andtheaxillarypocketlosesitsfunction.Inabduc-tionandexternalrotation,theforcesincreaseatthepointofbicepsanchortolabrum.Thesestructuresmaygetsep-aratedfromthepointoftheirfusion(‘peelback’mecha-nism).SLAPtype2injurymayappear[9,36].
Theanteriorcapsule,whichwasnormallytensedbeforedis-location,losesitstoneinthenewaxisofrotation,duetoaninhibited‘cameffect’whichfavoursexternalrotation.Thereappearsarelativesurplusoftheanterioinferiorcap-sulewhichwaspreviously(probablywrongly)consideredasasymptomofmicroinstability.Thisallegedlaxityisalsocausedbybreakageofthelabralring,astheinjuryofthelabrumatonesideofacetabulummovesthelaxitytotheoppositesideofthering(circleconcept)[36].
Long-termhyperexternalrotationincombinationwithscap-ularprotractionresultsinIGHLextension[63].AccordingtoBukhartetal.[36], this iscausedbytensileforcesex-ertedonthecapsuloligamentousstructuresathyperexter-nalrotation,andnotbyshearingforcescausedbyanteriortranslationofthehumeralhead(asitwasbelievedbyoth-erauthors)[64,65].
Anterioinferiorluxationofthehumeralhead,causingante-riorcapsuloligamentouscomplextear,ispossibleina90-de-greeabductionwithmaximumexternalrotation.However,itappearsinolderathletesonly,asthismechanismdevel-opsslowly[36].Anincreasedexternalrotation,causedbyGIRD,allowsforabetteraccelearationofthearminaservemovementbutitincreasesshearingandtwistingforcesinposteriorrotatorcuffs.Fibersgetinjuredonthearticularside,i.e.inthemostcommonregionforathleteswithalotofoverheadactivity[64,66].Manyauthorsbelievethattheseinjuriesarearesultofimpingementoftendonsonthepos-tero-superioredgeofacetabulum(posteriororinternalim-pingementsyndrome)[5,67–69].Thismechanismmaybeconnectedwithatotaltendonrupture.
All theseconsequencesare intensifiedby scapularposi-tioninprotractionandbyanteversionoftheacetabulum,
Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(1): 5-17 Guzowski K – Glenohumeral internal rotation deficit vs. activity and strength…
15
This
cop
y is
for p
erso
nal u
se o
nly
- dis
tribu
tion
proh
ibite
d.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
zwiększasiłyrozciągającenatorebkęstawowąinasilatylnieefektodłuszczania.KiedypojawisięuszkodzenietypuSLAP,przesunięcietylno-górneirotacjazewnętrznasąpotęgowane,copowodujedalszypostępkaskadyzjawiskpatologicznych.
Ważnymczynnikiemwpowstawaniuirozwojukolejnychstanówpatologicznychjestzaburzonapropriocepcjaokolicybarku.
podsumoWanie
Podczasbadaniauszkodzonegobarkutenisistyczęstomoż-nazauważyćdeficytrotacjiwewnętrznejstawuramiennegolubdyskinezęłopatki.
Urazyprzeciążeniowebarkuczęstosąwynikiemzłejkine-matykistawu,którapowstajenaskuteknakładaniasiękilkuproblemówtworzącychniejakokaskadę.Wszelkiezmianyadaptacyjnemogąpowodowaćniekorzystnąbiomechanikę,którazkoleiwpływanajakośćwykonaniazadaniaruchowe-goiryzykourazu[42].
Okresowa ocena GIRD powinna być przeprowadzanauwszystkich tenisistów.Wczesnewykrycie„zagrożonegobarku”(„shoulder at risk”)orazwprowadzeniespecyficznychćwiczeńsąbardzoważnedlapowstrzymaniarozwojupato-logicznegoprocesu.
Wceluoptymalizacjiprogramuprofilaktykiizredukowaniawystępowaniapoważnychurazówbarku istniejepotrzebaznalezieniaodpowiedzinapytanie,czywcześniejwystępu-jezesztywnienietylnejczęścitorebki,czydyskinezałopatki,atakżektóryztychmechanizmówjestbardziejpowszech-ny.Wtymceluwartoprzeprowadzićbadanianatenisistachwróżnymwieku.
whichincreasestensileforcesexertedonthecapsuleandincreasesthe‘peelback’effectposteriorly.SLAPinjuryin-creases thepostero-superior shiftandexternalrotation,whichresultsinafurtherdevelopmentofthecascadeofpathologicalevents.
Animportantfactorofformationanddevelopmentoffur-therpathologies is thedisturbedproprioceptionof theshoulder.
conclusions
Whenexamininganinjuredshoulderofatennisplayer,itisoftenpossibletofindtheglenohumeralinternalrotationdeficitorthescapulardyskinesis.
Overloadinjuriesoftheshoulderareoftenaresultofabnor-maljointkinematicsfollowingfromafewproblems,formingacascadeofpathologicalevents.Alladaptivechangesmaycauseunfavourablebiomechanicswhichwillinfluencethequalityofthemotiontasksandleadtotheriskofinjury[42].
PeriodicGIRDexaminationsshouldbecarriedoutinallten-nisplayers.Earlydiagnosisofthe‘shoulderatrisk’andintro-ductionofstrictlydefinedexercisesisextremelyimportantfortheinhibitionofthepathologicalprocessdevelopment.
Inorder tooptimise thepreventivemeasuresandtore-ducesevereshoulderinjuries,weneedtoanswertheques-tion‘whichisfirst?–posteriorcapsuletightnessorscapu-lardyskinesis?’,aswellas‘whichofthesetwomechanismsismorecommon’?Forthatpurpose,itisworthconduct-ingexaminationsincludingtennisplayersatdifferentage.
1.MontalvanB,ParierJ,GiresAetal:Resultsofthreeyearsmedicalsur-veillanceoftheInternationalChampionshipsatRolandGarros.MedSciTennis,2004;9(2):2
2.KrennM:Epidemiologyof injuries in tennis.MedSciTennis,1997;2(1):3
3.EllenbeckerTS,RoetertEP:Sport-specifictrainingfortennis.InPageP,EllenbeckerTS:TheScientificandClinicalApplicationofElasticResistance.HumanKinetics,2003;211–20
4.KiblerWB:Pathophysiologyoftennisinjuries–anoverview.InRenströmPA:Tennis.Blackwell,2002;147–54
5.VanderHoevenH,KiblerWB:Shoulderinjuriesintennisplayers.BrJSportsMed,2006;40:435–40
6.KiblerWB:TheRoleoftheScapulainAthleticShoulderFunction.AmJSportsMed,1998;26:325–37
7.FleisigGS,DillmanCJ,AndrewsJR:Biomechanicsoftheshoulderdur-ingthrowing.InAndrewsJR,WilkKE(eds.):TheAthlete’sShoulder.NewYork,ChurchillLivingstone,1994;355–68
8.KiblerWB:Biomechanicalanalysisoftheshoulderduringtennisactiv-ities.ClinSportsMed,1995;14:79–85
9.VanderHoevenH:Injuryofthesuperiorlabruminoverheadathletes.MedSciTennis,2004;9(2):18–19
10.DiGiacomoG,EllenbeckerT:TheRoleofProprioceptioninShoulderDisease.MedSciTennis,2009;14(2):5–14
11.MarshallRN,ElliottBC:Longaxisrotation:themissinglinkinproxi-maltodistalsegmentalsequencing.JSportsSci,2000;18:247–54
12.KiblerWB:The4000-watttennisplayer:powerdevelopmentfortennis.MedSciTennis,2009;14(1):5–8
piśmiennictWo: ReFeRences:
13.SievertK,MartinK:TherapeuticexerciseprogrammeoftheWTATour.MedSciTennis,2002;7(2):12–13
14.KiblerWB,ChandlerTJ,ShapiroR,ConuelM:Muscleactivationincou-pledscapulohumeralmotionsinthehighperformancetennisserve.BrJSportsMed,2007;41:745–49
15.BaggSD,ForrestWJ:Electromyographicstudyofthescapularrotatorsduringarmabductioninthescapularplane.AmJPhysMed,1986;65:111–24
16.BallantyneBT,O’HareSJ,PaschallJLetal:Electromyographicactivityofselectedshouldermusclesincommonlyusedtherapeuticexercises.PhysTher,1993;73:668–77
17.Cools AM, Witvrouw EE, Mahieu NN, Danneels LA: IsokineticScapularMusclePerformanceinOverheadAthletesWithandWithoutImpingementSymptoms.JAthlTrain,2005;40(2):104–10
18.CoolsAM,WitvrouwEE,DeclercqGAetal:Evaluationof isokineticforceproductionandassociatedmuscleactivityinthescapularrota-torsduringaprotraction-retractionmovement inoverheadathleteswithimpingementsymptoms.BrJSportsMed,2004;38:64–68
19.CoolsAM,WitvrouwEE,DeclercqGAetal:Scapularmusclerecruit-mentpatterns:trapeziusmusclelatencywithandwithoutimpingementsymptoms.AmJSportsMed,2003;31(4):542–49
20.MoseleyJB,JobeFW,PinkMetal:EMGanalysisofthescapularmus-clesduringashoulderrehabilitationprogram.AmJSportsMed,1992;20:128–34
21.SpeerKP,GarrettWE:Muscularcontrolofmotionandstabilityaboutthepectoralgirdle.InMatsenFA,FuF,HawkinsRJ(eds.):TheShoulder:ABalanceofMobilityandStability.Rosemont,IL,AAOS,1994;159–73
Artroskopia i Chirurgia Stawów, 2010; 6(1): 5-17 Guzowski K – Deficyt rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym a aktywność…
16
This
cop
y is
for p
erso
nal u
se o
nly
- dis
tribu
tion
proh
ibite
d.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com
22.KiblerWB:Classificationand treatmentof scapularpathology. InEllenbeckerTS:ShoulderRehabilitation:Non-operativeTreatment.Thieme,2006;94–103
23. JohnsonG,BogdukN,NowitzkeA,HouseD:Anatomyandactionsofthetrapeziusmuscle.ClinBiomech,1994;9:44–50
24.WarnerJJP,MicheliLJ,ArslenianLEetal:Scapulothoracicmotioninnormalshouldersandshoulderswithglenohumeralinstabilityandim-pingementsyndrome.AstudyusingMoirétopographicanalysis.ClinOrthopRelatRes,1992;(285):191–99
25.KiblerWB:Theroleofthescapulaintheoverheadthrowingmotion.ContempOrthop,1991;22:525–32
26.BurkhartSS,MorganCD,KiblerWB:Thedisabledthrowingshoulder:spectrumofpathologyPartIII:TheSICKscapula,scapulardyskinesis,thekineticchain,andrehabilitation.Arthroscopy,2003;19(6):641–61
27.KiblerWB,McMullenJ:ScapularDyskinesisandItsRelationtoShoulderPain.JAmAcadOrthopSurg,2003;11:142–51
28.ForthommeB,CrielaardJM,CroisierJL:Scapularpositioninginath-lete’sshoulder:particularities,clinicalmeasurementsandimplications.SportsMed,2008;38(5):369–86
29.LukasiewiczAC,McLurePW,MichenerLAetal:Comparisonof3-di-mensionalscapularpositionsandorientationbetweensubjectswithandwithoutshoulderimpingement.JOrthopSportsPhysTher,1999;29:574–86
30.LudewigPM,CookTM:Alterationsinshoulderkinematicsandasso-ciatedmuscleactivityinpeoplewithsymptomsofshoulderimpinge-ment.PhysTher,2000;80:276–91
31.GlousmanR,JobeFW,TiboneJEetal:Dynamicelectromyographic-analysisofthethrowingshoulderwithglenohumeralinstability.JBoneJointSurgAm,1988;70(2):220–26
32.PinkMM,PerryJ:Biomechanics,inJobeFW(ed.):OperativeTechniquesinUpperExtremitySportsInjuries.St.Louis,Mosby,1996;109–23
33.KuhnJE,PlancherKD,HawkinsRJ:Scapularwinging.JAmAcadOrthopSurg,1995;3(6):319–25
34.O’BrienSJ,NevesMC,ArnoczkySPetal:Theanatomyandhistologyoftheinferiorglenohumeralligamentcomplexoftheshoulder.AmJSportsMed,1990;18:449–56
35.GageyOJ,GageyN:Thehyperabductiontest:anassessmentofthelax-ityoftheinferiorglenohumeralligament.JBoneJointSurg,2001;83:69–74
36.BurkhartSS,MorganCD,KiblerWB:Thedisabledthrowingshoul-der:spectrumofpathologyPartI:pathoanatomyandbiomechanics.Arthrosccopy,2003;19(4):404–20
37.TylerTF,NicholasSJ,RoyT,GleimGW:Quantificationofposterioricapsulartightnessandmotionlossinpatientswithshoulderimpinge-ment.AmJSportsMed,2000;28:668–73
38.MatsenFAIII,ArtnzCT:Subacromialimpingement.InRockwoodCAJr,MatsenFAIII(eds.).TheShoulder.Philadelphia,PA:WBSaunders;1990;623–36
39.KofflerKM,BaderD,EagerMetal:Theeffectofposteriorcapsulartightnessonglenohumeral translation in the late-cockingphaseofpitching:acadavericstudy.Abstract(SS-15)presentedatArthroscopyAssociationofNorthAmericaAnnualMeeting,WashingtonDC,2001
40.HalbrechtJL,TirmanP,AtkinD:Internalimpingementoftheshoul-der:comparisonoffindingsbetweenthethrowingandnonthrowingshouldersofcollegebaseballplayers.Arthroscopy,1999;15(3):253–58
41.VernaC:Shoulderflexibility toreduce impingement.Presentedatthe3rdAnnualPBATS(ProfessionalBaseballAthleticTrainerSociety)Meeting,Mesa,Arizona,March,1991
42.KiblerWB,ChandlerTJ,LivingstonBP,RoetertEP:Shoulderrangeofmotioninelitetennisplayers.Effectofageandyearsoftournamentplay.AmJSportsMed,1996;24(3):279–85
43.Schmidt-WiethoffR: Kinematicanalysisof internalandexternalro-tationrangeofmotioninprofessionaltennis.MedSciTennis,2003;8(2):18
44.TorresRR,GomesJL:Measurementofglenohumeralinternalrotationinasymptomatictennisplayersandswimmers.AmJSportsMed,2009;37(5):1017–23
45.Schmidt-WiethoffR,RappW,MauchFetal:Shoulderrotationchar-acteristicsinprofessionaltennisplayers.IntJSportsMed,2004;25(2):154–58
46.EllenbeckerTS:Rehabilitationofshoulderimpingement:primary,sec-ondaryandinternal.InEllenbeckerTS(ed.):ShoulderRehabilitation:Non-operativeTreatment.Thieme,2006;3–22
47.KiblerWB:Glenohumeralinternalrotationdeficit(GIRD)intennisplayers.MedSciTennis,2006;11(3):13
48.EllenbeckerTS,RoetertEP,PiorkowskiPA,SchulzDA:Glenohumeraljointinternalandexternalrotationrangeofmotioninelitejuniorten-nisplayers.JOrthopSportsPhysTher,1996;24(6):336–41
49.VadVB,AltchekDW:Rangeofmotiondeficitsinprofessionaltennisplayers.MedSciTennis,2001;6(3):7
50.VadVB,GebehA,DinesD,AltchekD:Hipandshoulderinternalro-tationrangeofmotiondeficitsinprofessionaltennisplayers.MedSciTennis,2002;7(3):18
51.EllenbeckerTS,RoetertEP,BailieDSetal:Glenohumeraljointtotalrotationrangeofmotioninelitetennisplayersandbaseballpitchers.MedSciSportsExerc,2002;34:2052–56
52.CrockettHC,GrossLB,WilkKEetal:Osseousadaptationandrangeofmotionattheglenohumeraljointinprofessionalbaseballpitchers.AmJSportsMed,2002;30(1):20–26
53.KiblerWB,ChandlerTJ:Changesinrangeofmotioninjuniortennisplayersparticipatinginaninjuryriskmodificationconditioningpro-gramme.MedSciTennis,1998;3(1):5
54.KiblerWB,ChandlerTJ:Rangeofmotionofjuniortennisplayerspar-ticipatinginaflexibilitymodificationprogram.MedSciTennis,2002;7(3):18
55.ReinoldMM,WilkKE,MacrinaLCetal:Changesinshoulderandel-bowpassiverangeofmotionafterpitchinginprofessionalbaseballplay-ers.AmJSportsMed,2008;36(3):523–27
56.ReismanS,WalshLD,ProskeU:Warm-upstretchesreducesensationsofstiffnessandsorenessaftereccentricexercise.MedSciSportExerc,2005;37(6):929–36
57.ReinoldMM,MacrinaLC,WilkKE,AndrewsJR:Rehabilitationofmicro–instability.InEllenbeckerTS:ShoulderRehabilitation:Non-operativeTreatment.Thieme,2006;23–38
58.BorichMR,BrightJM,LorelloDJetal:Scapularangularpositioningatendrangeinternalrotationincasesofglenohumeralinternalrota-tiondeficit.JOrthopSportsPhysTher,2006;36(12):926–34
59.Shumway-CookA,WoollacottMH:Theoriesofmotorcontrol.InMotorcontrol:TheoryandPracticalApplications,BaltimoreMD(ed.),Williams&Wilkins,1995;3–18
60.LephartSM,PinciuroDM,GiraldoJL:Theroleofproprioceptioninthemanagementandrehabilitationofathletic injuries.AmJSportsMed,1997;25:130–37
61.SolomonowM,GuancheC,WinkCetal:Mechanoreceptorsandreflexarcinthefelineshoulder.JShoulderElbowSurg,1996;5:139–46
62.TrippBL,YochemEM,UhlTL:Functionalfatigueandupperextrem-itysensorimotorsystemacuityinbaseballathletes.JAthlTrain,2007;42(1):90–98
63.WeiserWM,LeeTQ,McMasterWC:Effectsofsimulatedscapularpro-tractiononanteriorglenohumeralstability.AmJSportsMed,1999;27:801–5
64. JobeCM:Posteriorsuperiorglenoid impingement:Expandedspec-trum.Arthroscopy,1995;11:530–37
65.KvitneRS,JobeFW:Thediagnosisandtreatmentofanteriorinstabili-tyinthethrowingathlete.ClinOrthop,1993;291:107–23
66.MorganCD,BurkhartSS,PalmeriMetal:TypeIISLAPlesions:Threesubtypesandtheirrelationshiptosuperiorinstabilityandrotatorcufftears.Arthroscopy,1998;14:553–65
67.NoëlE,WalchG:Thepostero-superiorimpingementoftheglenoidandpartialrotatorcuffruptures.MedSciTennis,1999;4(2):3
68.ReillyP,EmeryR:Shoulderpainintennisplayers:Theroleofimpinge-mentandrotatorcufftears.MedSciTennis,2004;9(3):8–9
69.KarelseA,deBeerJ:Internalimpingement–thepathologicalcascade.MedSciTennis,2007;12(2):28
Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(1): 5-17 Guzowski K – Glenohumeral internal rotation deficit vs. activity and strength…
17
This
cop
y is
for p
erso
nal u
se o
nly
- dis
tribu
tion
proh
ibite
d.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
T
his
copy
is fo
r pe
rson
al u
se o
nly
- di
strib
utio
n pr
ohib
ited.
-
Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com