1 z 2

Wer

sja z

dnia

201

6090

2

Wersja z dnia 20160902

4. Schemat wykonanej instalacji zasilanej1

z linii napowietrznej z podziału instalacji ze złącza kablowego po zmianie sposobu dotychczasowego zasilania

Plan sytuacyjny przyłącza Schemat W.L.Z. i instalacji (od miejsca przyłączenia)

Zarządca budynku wyraża zgodę na wykonanie instalacji wedługpowyższego schematu / Zgoda w załączeniu do Zgłoszenia1

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DATA I PODPIS PRZEDSTAWICIELA ZARZĄDCY OBIEKTU

System ochrony przeciwporażeniowej:

moc przyłączeniowa kW; zabezpieczenie przedlicznikowe A

moc umowna kW; grupa taryfowa

5. Oświadczenie wykonawcy przyłączanej instalacjiOświadczam, że zgłoszona do przyłączenia odbiorcza instalacja elektryczna i ochronna wykonana jest zgodnie z aktualnie obowiązującymi przepisami, zasadami wiedzy technicznej, oraz wcześniej określonymi Warunkami Przyłączenia i stwierdzam jej przydatność do załączenia pod napięcie i poboru energii elektrycznej, za co biorę całkowitą odpowiedzialność.Jednocześnie zobowiązuję się w terminie 7 dni, od daty przyłączenia obiektu do sieci innogy Stoen Operator, do wykonania prób funkcjonalnych instalacji odbiorczej oraz do wykonania pomiarów skuteczności ochrony przeciwporażeniowej.

. . . . . . . . . . . . . . . . . .TEL. KONTAKTOWY

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IMIĘ I NAZWISKO WYKONAWCY/SPRAWDZAJĄCEGO

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PIECZĘĆ, NR UPRAWNIEŃ I PODPIS

6. Oświadczenie inwestoraOświadczam, że wykonane przyłącze do mojej posesji nie narusza i nie ogranicza praw osób trzecich.Potwierdzam dane zawarte w zgłoszeniu oraz, że osoba składające niniejsze zgłoszenie działa w moim imieniu.

3. Zgłaszający instalację do załączenia

imię i nazwisko Klienta / nazwa firmy, osoby reprezentujące1

adres obiektu przyłączanego – ulica, nr domu, lokalu

kod pocztowy miejscowość

nazwa sprzedawcy energii elektrycznej

warunki przyłączenia nr

przeznaczenie obiektu

telefon kontaktowy do Klienta

miejsce przeznaczone do zainstalowania układu pomiarowego np. (mieszkanie, klatka schodowa)

1. Typ zgłoszenia1

nowe przyłącze modernizacja przyłącza wznowienie zasilania do obiektu czasowo odłączonego2. Typ umowy, na podstawie której będzie świadczona usługa dystrybucji energii elektrycznej1

Umowa o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej z innogy Stoen Operator Sp. z o.o. i Umowa sprzedaży energii elektrycznej z wybranym sprzedawcą Kompleksowa Umowa Sprzedaży Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucji

ZAŁĄCZNIKI: ▪ Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług dystrybucji energii

elektrycznej z innogy Stoen Operator Sp. z o.o.albo ▪ Kopia potwierdzenia zawarcia kompleksowej umowy sprzedaży i dystrybucji

energiioraz ▪ Kopia zgody osób trzecich w przypadku przejścia Przyłącza lub Wewnętrznej

Linii Zasilającej przez ich teren

ZGŁOSZENIE GOTOWOŚCI INSTALACJI ODBIORCZEJ KLIENTADO PRZYŁĄCZENIA DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ(DLA GRUPY PRZYŁĄCZENIOWEJ V I VI – MOC DO 40 kW)

innogy Stoen Operator Sp. z o.o.adres do korespondencji:ul. Nieświeska 5203-867 WarszawaT +48 22 821 31 31F +48 22 821 31 32E operator@innogy.comI www.innogystoenoperator.plI e-bok.innogystoenoperator.pl

CZYTELNY PODPIS ODBIORCY

DATA. . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 z 2

Wer

sja z

dnia

201

6090

2

Wersja z dnia 20160902

7. Adnotacje innogy Stoen Operator Sp. z o.o.

nr RWO wpłynęło dnia Klient rozliczony dnia

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PODPIS PRZYJMUJĄCEGO

zlecenie obsługi technicznej wykona Do dnia

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PODPIS KIEROWNIKA

Wykonano zlecenie Licznik zamontowano / zaplombowano1

sprawdzono dnia

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PODPIS SPRAWDZAJĄCEGO

Wykonano zlecenie Licznik zamontowano / zaplombowano1

sprawdzono ponownie dnia

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .PODPIS SPRAWDZAJĄCEGO

Uwagi

1 Prosimy zaznaczyć właściwe pole