Zastosowanie noża wodnego w resekcjach guzów wątroby

Specjalistyczny Szpital Zachodni im. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim Oddział Chirurgii Ogólnej

Ordynator dr hab. n. med. Jacek Pawlakdr n. med. Piotr Lesiuk

P.L.

Kroki milowe w rozwoju chirurgii wątroby

poznanie anatomii chirurgicznej wątroby(Couinaud 1957)

rozwój diagnostyki obrazowej –upowszechnienie badań USG, TK oraz MRI,

USG śródoperacyjne (Bizmuth) rozwój technik chirurgicznych

P.L.

Dobre wyniki leczenia

spadek śmiertelności około i pooperacyjnej spadek liczby powikłań uzyskiwanie lepszych wyników odległych

P.L.

Czynniki ryzyka resekcji wątroby

czynniki ryzyka przedoperacyjne czynniki ryzyka związane z samym

zabiegiem

P.L.

Czynniki ryzyka resekcji wątroby związane z zabiegiem

objętość krwawienia śródoperacyjnego objętość krwi przetoczonej w okresie

okołoi pooperacyjnym

stosowanie drenażu jamy otrzewnej czas trwania zabiegu rozległość resekcji

P.L.

Metody resekcji miąższu wątroby

digitoklazja noż ultradzwiękowy

(CUSA) nóż wodny nóż laserowy nóż harmoniczny,

koagulacja LigaSure termoresekcja falami

radiowymi wysokiej częstotliwości (RF assisted liver resection)

P.L.

Nóż wodny

pierwszy w 1982 r. - liczne wady, mniej użyteczny od CUSA, nie zyskał dużej popularności

pod koniec lat 90-tych nóż wodny nowej generacji: Helix Hydro-Jet firmy Erbe – pozbawiony większości wad poprzednika

zasada działania – cienki strumień płynu aplikowany pod odpowiednio dużym (regulowanym) ciśnieniem „wypłukuje” miąższ wątroby odsłaniając naczynia krwionośne i żółciowe, które następnie wymagają osobnego zaopatrzenia

2005 r. - pierwszy nóż wodny w Polsce wprowadzony do rutynowego zastosowania w resekcjach wątroby – Oddział Chirurgii Ogólnej, Specjalistyczny Szpital Zachodni w Grodzisku Mazowieckim

P.L.

Helix Hydro-Jet

P.L.

Badania przeprowadzone w Szpitalu Zachodnim

ocena przydatności zastosowania noża wodnego (Helix Hydro Jet)

w porównaniu z nożem ultradźwiękowym (CUSA)w resekcjach wątroby

P.L.

Metoda badania

grupa badana – dane zbierane prospektywnie: chorzyz guzami wątroby leczeni resekcją wątroby przy użyciu noża wodnego Helix-Hydro Jet; włączono: 44 chorych leczonych w Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala Zachodniego im. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim od 1 marca 2005 do 31 października 2007 r.

grupa kontrolna – dane zbierane retrospektywnie: chorzy operowani w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjneji Wątroby C.S.K. U.M. w Warszawie; liczebność grupy: 30 losowo wybranych chorych operowanych przy użyciu noża ultradźwiękowego w latach 2003 – 2005 r.

w obu grupach wszystkie operacje wykonał ten sam operator

Metoda badania

analizie poddane zostały parametry, które wiążą się z operacyjnymi czynnikami ryzyka resekcji wątrobyi oceniono czy zastosowanie noża wodnego korzystnie wpływa na występowanie tych czynników

badano: utratę krwi, czas trwania operacji, czas wyłączeń naczyniowych i oceniono czy był stosowany drenaż jamy otrzewnej

dane analizowano zbiorczo dla wszystkich operacji oraz osobno w poszczególnych grupach operacji w zależności od rozległości resekcji

parametry analizowano w zarówno w grupie badanej jak i kontrolnej, następnie otrzymane wyniki porównano

Metoda badania

dostęp chirurgiczny typowy, wydzielenie żyły wrotnej oraz tętnicy wątrobowej bez zamykania przepływu krwi

narzędzie wykorzystywane do resekcji - Helix Hydro-Jet

zaopatrywanie naczyń po „wypłukaniu” miąższu wątroby: koagulacja bipolarna LigaSure; na duże naczynia krwionośne podwiązki, na żółciowe podkłucia

stosowanie wyłączeń naczyniowych - w przypadku większego krwawienia – czasowe zamknięcie tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej (manewr Pringle’a), całkowitych wyłączeń naczyniowych nie stosowano

P.L.

Metoda badania

ocena utraty krwi: suma objętości z ssaka oraz z ssaka noża wodnego (po odjęciu objętości płynów użytych do płukania i płynu z noża wodnego) + szacunkowa ilość wchłonięta przez serwety

czas trwania zabiegu – wg karty znieczulenia czas stosowania manewru Pringle’a oraz czy był

stosowany drenaż – dane uzupełniano po każdej operacji

dane grupy kontrolnej uzyskano z dokumentacji medycznej

Resekcja wątroby przy zastosowaniu Helix Hydro-Jet

P.L.

Materiał – wskazania do resekcji wątroby

P.L.

Rodzaj guza wątroby Grupa kontrolna Grupa badana

Przerzut nowotworowy n=13; 43,3% n=22; 50%

Rakwątrobowokomórkowy

n=4; 13,3% n=6; 13,6%

Naczyniak jamisty n=3; 10% n=6; 13,6%

Inne (inflamatory pseudotumour, FNH, CCC, cystadenoCA, torbiel prosta, bąblowcowa)

n=10; 33,4% n=10; 22,8%

Materiał – wykonane operacje

P.L.

Grupa Zakres resekcji

n= % n= %

Segmentektomia 3 10 6 13,6

Bisegmentektomia 10 33,3 9 20,5

Trisegmentektomia 2 6,7 3 6,8

Lewostronnahemihepatektomia 6 20 9 20,5

( II, III, IV )Prawostronna

hemihepatektomia 9 30 17 38,6( V-VIII )

KONTROLNA BADANAn=30 ; 100% n=44 ; 100%

Materiał – procentowy udział poszczególnych typów resekcji w obu grupach

P.L.

10

33,3

6,7

30

13,6

6,8

20,5

38,6

2020,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Seg

men

tek

tom

ia

Bis

egm

ente

kto

mia

Tri

segm

ente

kto

mia

Lew

ostr

onn

ah

emih

epat

ekto

mia

(

II, I

II, I

V )

Pra

wos

tron

na

hem

ihep

ayek

tom

ia

( V

- V

III

)

%

Grupa KontrolnaGrupa Badana

Materiał

obydwie grupy nie wykazują różnic istotnych statystycznie w zakresie wskazań do resekcji wątroby

obydwie grupy nie wykazują różnic istotnych statystycznie w zakresie liczby poszczególnych typów resekcji

obydwie grupy nie wykazują różnic istotnych statystycznie w zakresie wieku i płci chorych

P.L.

Wyniki – średni czas trwania resekcji wątroby w grupie badaneji kontrolnej

0

1

2

3

4

5

Grupa Kontrolna Grupa Badana

godz.

3 godz. 11 min.

2 godz. 40 min.

p<0,001

Czas operacji

P.L.

Wyniki – czas trwania poszczególnych typów resekcji w obu grupach

Grupa KONTROLNA BADANA Zakres resekcji średnia ± odch. średnia ± odch.

RAZEM 191 ± 43 160 ± 28(3 godz.11 min. ) ( 2 godz. 40 min. )

* p< 0,001

Segmentektomia 180 ± 30 155 ± 29( 3 godz. ) ( 2 godz. 35 min. )

Bisegmentektomia 156 ± 24 163 ± 22( 2 godz. 36 min. ) ( 2 godz. 43 min. )

Trisegmentektomia 180 ± 42 170 ± 17( 3 godz. ) ( 2 godz. 50 min. )

Lewostronna 185 ± 23 133 ± 22hemihepatektomia ( 3 godz. 5 min. ) ( 2 godz. 13 min. )

( II, III, IV ) * p< 0,001

Prawostronna 240 ± 34 172 ± 26hemihepatektomia ( 4 godz ) ( 2 godz. 52 min. )

( V-VIII ) * p< 0,001

* test T: porównanie Grupy Kontrolnej z Grupą Badaną

Czas operacji w min. ( godz., min. )

P.L.

Wyniki – czas trwania resekcji wątroby a krzywa uczenia

Czas operacji w min

165156 160

204

174

195

0

50

100

150

200

250

A B C

min

Grupa badanaGrupa kontrolna

P.L.

Wyniki – średnie krwawienie śródoperacyjne

0

250

500

750

1000

Grupa Kontrolna Grupa Badana

728 ml

310 ml

p<0,001

Utrata Krwiml

P.L.

Wyniki – krwawienie śródoperacyjne w poszczególnych typach resekcji

Grupa KONTROLNA BADANA Zakres resekcji średnia ± odch. średnia ± odch.

RAZEM 728 ± 640 310 ± 206* p< 0,001

Segmentektomia 667 ± 723 175 ± 76

Bisegmentektomia 843 ± 615 283 ± 125 * p< 0,02

Trisegmentektomia 325 ± 35 415 ± 144

Lewostronnahemihepatektomia 408 ± 273 189 ± 105

( II, III, IV ) * p< 0,05

Prawostronnahemihepatektomia 961 ± 823 418 ± 257

( V-VIII ) * p< 0,02

* test T: porównanie Grupy Kontrolnej z Grupą Badaną

Utrata krwi ( ml )

P.L.

Wyniki – krwawienie śródoperacyjnea krzywa uczenia

Krwawienie

342 334

263

865

533

775

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

A B C

ml

Grupa badana

Grupa kontrolna

P.L.

Wyniki – stosowanie clampingu, stosowanie drenażu jamy otrzewnowej

w grupie badanej manewr Pringle’a stosowany był częściej - 47,7% niż w grupie kontrolnej- 36,7% – różnica nie osiągnęła istotności statystycznej

średni czas trwania manewru Pringle’a był dłuższy w grupie kontrolnej - 40 min±20 vs 36 min±13 – różnice nieistotne statystycznie

drenaż jamy otrzewnej stosowany byłu wszystkich chorych w obu grupach

P.L.

Wnioski

przy użyciu noża wodnego można wykonać dowolną resekcję wątroby

nóż wodny, ponieważ skraca czas operacji i zmniejsza utratę krwi, jest znacząco lepszym narzędziem do resekcji wątroby od powszechnie stosowanego noża ultradźwiękowego

inne rozwiązania techniczne – nóż harmoniczny, LigaSure, termoresekcja falami radiowymi wysokiej częstotliwości wydają się mieć w resekcjach wątroby ograniczone zastosowanie

wskazania do stosowania wyłączeń naczyniowych oraz czasu ich trwania jak również stosowania drenażu jamy otrzewnowej mają subiektywny charakter

P.L.

Specjalistyczny Szpital Zachodni im. Jana Pawła II Grodzisk Mazowiecki

P.L.