Załącznik nr 4 do Regulaminu Konkurs TOTAL i ELF z Kartą G4 GARAGE - Formularz Deklaracja Partnera

FORMULARZ

DEKLARACJA PARTNERA

Nazwa/firma Partnera:

Adres:

Nr NIP:

Niniejszym, w trybie § 5 ust. 2 Regulaminu Konkurs TOTAL i ELF z Kartą G4 GARAGE dokonuję właściwego zgłoszenia i de-klaruję należną do przyznania poniżej określonemu Uczestnikowi wygraną, ustaloną zgodnie z treścią § 4 ust. 6 i § 5 ust. 2 Regulaminu ww. Konkursu:

Imię i nazwisko Uczestnika:

Stanowisko pracy Uczestnika:

Nr Karty Uczestnika:

Wygrana ustalana za okres/miesiąc:

Złożone zamówienia:

Należna wygrana:

Data, pieczęć i podpis Partnera