1

Teoria i praktyka

zastosowaniawentylacji

nieinwazyjnej

Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu ATH w Bielsku – Białej

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku - Białej

Dariusz Maciejewski

Bożena Szkolny

Historia

Przed 1930Tlenoterapia

1930-1940Wentylacja chorych z bezdechem

1940-Motley próba wentylacji przy pomocy

maski

1950Epidemia Polio

Wentylacja dodatnimi ciśnieniami

2

Historia

1960Rozpowszechnienie IPPV

ARDS

PEEP w ARDS

Wprowadzenie wentylacji objętościowej

Badanie gazometryczne

1970CPAP u noworodków

OIT we wszystkich szpitalach

Wzrastająca świadomość powikłań wentylacji

3

Historia

1980Rozpowszechnienie pulsoksymetrii,

monitorowania nieinwazyjnego

1981 Sullivan CPAP + maska nosowa w

zespole bezdechu sennego

1987 Sullivan CPAP+ maska nosowa w

dystrofii mięśniowej

1989 Meduri zastosowanie maski twarzowej

1990Rozpowszechnienie NIV

Wentylacja oszczędzająca płuca

4

5

Wentylacja mechaniczna

WENTYLACJA

MECHANICZNA

Wentylacja

inwazyjnaWentylacja

nieinwazyjnaZ ujemnymi ciśnieniami

wywieranymi na ścianę

klatki piersiowej

Z dodatnimi ciśnieniami

wywieranymi w obrębie

naturalnych dróg oddechowych

Z aktywnym przyśpieszeniem

przepływu wydechowego

ECMO

ILV HFOPLV???

6

Wentylacja mechaniczna

Ostra niewydolność oddechowa 69,0%

Pooperacyjna n.o. 21%

Schorzenia neurologiczne 19,0%

Śpiączka różnego pochodzenia 17,0%

Zapalenie płuc 14,0%

Zaostrzenie POChP 13,0%

POChP 10,0%

Sepsa 9,0%

Uraz 8,0%

ARDS 4,5%

Aspiracja do d.o. 2,5%

Astma 1,5%

Przy

czyny ro

zpoczynania

wenty

lacji m

echanic

znej

Frutos-Vivar F.,Ferguson ND., Esteban A. The epidemiology of Mechanical Ventilation

[in:]Mechanical ventilation [ed.] Slutsky AS., Brochard L 2005. 10-25

7

Na świecie anno 2011…

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1995 2004 2010

Odsetkowa częstość stosowania wentylacji nieinwazyjnej

III Światowe badanie wentylacji mechanicznej n= 8152, 37 krajów, 520 ICU

Esteban A., Frutos – Vivar F. Mechanical ventilation – around the world, ISICEM 2011

•Rozpoczęcie leczenia NIV

•14,7 %•Zastosowanie NIV w

okresie pointubacyjnym

•11,1%•Prewencja 5,9%

•Leczenie 5,2%

[%]

8

Tymczasem w Polsce…

NIV w polskich OAiIT to < 1% wentylowanych

Jednodniowe badanie wentylacji mechanicznej NIEBAWEM (Kübler A., Maciejewski D. 2010 r)

Wpłynąłem na suchego przestwór oceanu,Wóz nurza się w zieloność i jak łódka brodzi;Śród fali łąk szumiących, śród kwiatów powodzi, omijam koralowe ostrowy burzanu Kędy wąż śliską piersią dotyka się zioła. W takiej ciszy! - tak ucho natężam ciekawie, że słyszałbym głos z Litwy. Jedźmy, nikt nie woła…

Adam Mickiewicz, Stepy Akermańskie

9

Definicja

Wentylacja nieinwazyjna zakłada brak

sztucznej drogi oddechowej jako elementu

inwazji oraz wykorzystanie naturalnych dróg

oddechowych pacjenta do przenoszenia

mieszaniny oddechowej o kontrolowanym

składzie przez :

okresowo ujemne ciśnienie wywierane na ścianę

klatki piersiowej lub…

okresowo generowane albo stałe dodatnie

ciśnienia z kompensacją powstających

przecieków...

Evans TW International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Intensive Care Med. 2000,127166-78 Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2001,163(2),540-77.

10

Wskazania Bezwzględne i potwierdzone rekomendacją A

Przewlekła obturacyjna choroba płuc POChP Kardiogenny obrzęk płuc Niewydolność oddechowa w przebiegu immunosupresji i

zaburzeń odporności

Względne i potwierdzone rekomendacją B Szpitalne zapalenie płuc szczególnie w przeb.POChP Astma Pooperacyjna niewydolność odechowa Trudności w zakończeniu wentylacji mechanicznej Nieskuteczna ekstubacja

Względne i potwierdzone rekomendacją C Cystic fibrosis Szpitalne zapalenie płuc Niewydolność oddechowa związana z otyłością Nocne zaburzenia wentylacji Niektóre przypadki pourazowej niewydolności oddechowej Ostra niewydolność oddechowa

Nava S., Ceriana P. NonInvasive ventilation: causes of succes or failure [in] Mechanical ventilation [ed.]

Slutsky A., Brochard L Springer 2005, 203- 209 Crit Care Med. 2007;35(10):2402-2407

11

Czynniki powodzenia

Dobór pacjenta: młody wiek i stan ogólny (APACHE II v III) dobry stan neurologiczny – możliwość współpracy z

lekarzem i respiratorem

płytka sedacja możliwa

Rodzaj i jakość stosowanego sprzętu uszczelnienie interfejsu

Dobór trybu wentylacji optymalna synchronizacja

Poprawa wymiany gazowej i wskaźników hemodynamicznych w ciągu pierwszych 2 godzin wentylacji

Tolerowana hyperkarbia PaCO2 45 – 95 mmHg pH 7,1 – 7,35

Phua J et al. Noninvasive ventilation in hypercapnic acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease vs. other conditions: effectiveness and predictors of failure. Intensive Care Med. 2005,31,533-9.

…wyszkolona pielęgniarka !!!

12

Czynniki przydatności

Zwiększenie FRC

Poprawa stosunku wentylacja perfuzja

Zmniejszenie przecieku płucnego

Zmniejszenie pracy oddychania

centralne

obwodowe

Zmniejszenia napięcia mięsni oddechowych Szybkość skurczu

Napięcie mięśni

Szkulmowski Z. Materiały Polskiej Szkoły Wentylacji 2010 r

13

Przeciwwskazania

Niedrożność górnych dróg oddechowych Skrzywienie przegrody nosa

Wysokie ryzyko aspiracji lub regurgitacji Znaczna ilość wydzieliny i niemożność skutecznej

ewakuacji

Operacje w nadbrzuszu

Krwawienie z przewodu pokarmowego

Brak współpracy z pacjentem Encefalopatia, GCS<10

Zatrzymanie krążenia Niestabilność hemodynamiczna i/lub ciężkie zaburzenia

rytmu

Deformacja twarzy naturalna lub zabiegowa

Nava S., Ceriana P. NonInvasive ventilation: causes of succes or failure [in] Mechanical ventilation

[ed.] Slutsky A., Brochard L Springer 2005, 203- 209

14

Ogólne sposoby stosowania

Aplikacja stała

Niewydolność oksygenacyjna

Aplikacja przerywana

Niewydolność wentylacyjna

Sesje przerywane 1-3 godz z efektywną

tlenoterapią bierną

Wentylacja bezpieczeństwa w nocy

Zawsze łącznie z fizyko- i fizjoterapią

Szkulmowski Z. Materiały Polskiej Szkoły Wentylacji 2010 r

15

Kiedy ?

Brak zaburzeń połykania

Zachowany odruch kaszlowy

Niewielka ilość wydzieliny

Brak zalegań w żołądku

Zdolność do samodzielnego oddychania –

min. 1-2 h ??? Raczej nie w OIT

Niskie FiO2 - niewydolność oksygenacyjna

Stabilność hemodynamiczna

Szkulmowski Z. Materiały Polskiej Szkoły Wentylacji 2010 r

16

Monitorowanie

Fizykalna ocena synchronizacji

paradoks brzuszny

tolerancji

Ocena komfortu wentylacji

Ocena i redukcja częstości oddechu

Gazometria pH

Pulsoksymetria

EKG

17

Monitorowanie

Zastosowanie VRI do monitorowania

efektywności dodatniego ciśnienia

wentylacji nieinwazyjnej

Oddz. Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szppitala Wojewódzkiego w Bielsku Białej 2011 r

18

Jak działa

wentylacja nieinwazyjna ?

1.Wypełnienie układu gazem

oddechowym

2.Ustalenie objętości przecieku

w zakresie tolerancji respiratora

3.Kompensacja objętości

4.Kalkulacja przestrzeni martwej

układu

5.Kalkulacja czułości triggera

(oprócz PAV)

6.Synchronizacja i wdech

19

Kompensacja przecieku

Chatburn R.L. Which ventilators and modes

can be used to deliver noninvasive ventilation ?

Respir Care 2009, 54(1) 85-99

20

Jak działa NIV ?

Chatburn R.L. Which ventilators and modes can be used to deliver noninvasive ventilation ?

Respir Care 2009, 54(1) 85-99

Czas wdechu

Czas do Pmin

Czas Pmin-CPAP

Czas odpowiedzi triggera

CPAP

P

T

21

Respiratory

RespiratorUtrata

V

Spadek

P min

cmH2O

Czas do

P min

Czas

Pmin do

PEEP

Czas

odp.

triggera

Respironics

Vision11 ml -0,7 95 ms 63 ms 158 ms

Respironics

BiPAP Pro2 ml - 0,3 67 ms 167 ms 234 ms

Hamilton

Galileo23 ml -0,9 102 ms 19 ms 121 ms

Chatburn R.L. Which ventilators and modes can be used to deliver

noninvasive ventilation ? Respir Care 2009, 54(1) 85-99

22

1

Synchronizacja

Spahija J et al..ISICEM 2002,255-8

23

Respiratory

Podstawowe CPAP + PS

Respiratory domowe VC-CMV, VC-IMV, PS, CPAP

Respiratory intensywnej terapii z pełnym zakresem trybów wentylacji i monitorowania

Dedykowane

Moduły respiratorów inwazyjnych

Chatburn R.L. Which ventilators and modes can be used to deliver

noninvasive ventilation ? Respir Care 2009, 54(1) 85-99

24

Problemy •Objętość ściśliwa

•Przestrzeń martwa

•Kompensacja przecieków

•Sposób wyzwalania faz

• Zawór wdechowy

•Zawór wydechowy

•Rezystor progowy

•Rezystor przepływu

•Rodzaj aplikacji

•Tryb wentylacji

25

Problemy - retencja CO2

Oddz. Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szppitala Wojewódzkiego w Bielsku Białej 2011 r

26

Tryby wentylacji

CPAP + PS SIMV + PS

CPAP SIMV

PPS/ PAV

BIPAP/BiLevel

27

Aplikacja donosowa

Dobrze tolerowana przez pacjenta, również w czasie snu, mała przestrzeń martwa (60% maski twarzowej)

Znaczne przecieki – konieczna wydolna kompensacja przez respirator

Czasami otarcia skóry twarzy przez taśmy mocujące i wysychanie śluzówek jamy nosowej

Najskuteczniejsze z CPAP

Brak skuteczności z trybami wentylacji kontrolowanej i przy oddychaniu przez usta

28

Aplikacja ustno - nosowa

Średnia objętość przestrzeni martwej

Skuteczność uszczelnienia w zależności od rodzaju maski, substancji uszczelniającej i uprzęży mocującej

Otarcia skóry okolicy jarzmowo-skroniowej i grzbietu nosa

Wysychanie śluzówek, czasami klaustrofobia

Dobry kontakt z pacjentem ale trudności w utrzymaniu zgłębnika żółądkowego

Navalesi P et al. Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary

disease patients: helmet versus facial mask. Intensive Care Med. 2007 ,33(1),74-81

29

Aplikacja ustno - nosowa

30

Aplikacja

przez pełną maskę twarzową

Przestrzeń martwa, większa niż w maskach

Mała podatność maski – średnia konieczność kompensacji

Możliwość kontrolowanych form wentylacji (objętościowej i ciśnieniowej)

Wysychanie i zapalenia spojówek

Problemy ze zgłębnikiem żołądkowym

Niewielkie zagrożenie klaustrofobią

Łatwe uszczelnienie– tylko czasami otarcia skóry

Navalesi P et al. Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients: helmet versus facial mask. Intensive Care Med. 2007 ,33(1),74-81

31

Aplikacja

przez pełną maskę twarzową

Oddz. Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szppitala Wojewódzkiego w Bielsku Białej 2009 r

32

Aplikacja

przez hełm wentylacyjny

DimAir

Rusch NIV

StarMedMat..własny: OAiIT Szp.Woj. Bielsko - Biała

33

Aplikacja

przez hełm wentylacyjny

Najmniejsze uczucie klaustrofobii-dobry kontakt z otoczeniem

Duża podatność układu – konieczna wydolna kompensacja i trigger

Możliwe wszystkie formy wentylacji

Łatwość utrzymania zgłębników żołądkowych, sond hemod. i in.

Możliwa toaleta

Wysychanie spojówek oczu i śluzówek jamy nosowej i ustnej

Zaburzenia napięcia błony bębenkowej i zaburzenia słuchu

Cavaliere F et al. Noise exposure during noninvasive ventilation with

a helmet, a nasal mask, and a facial mask. Intensive Care Med.

2004,30,1755-60

34

Aplikacjaprzez hełm wentylacyjny

Cavaliere F et al. Effects of non-invasive ventilation on middle ear function in healthy volunteers.

Intensive Care Med. 2003 ,29,611-4

35

Aplikacjaprzez hełm wentylacyjny

Cavaliere F et al. Noise exposure during noninvasive ventilation with a helmet, a

nasal mask, and a facial mask. Intensive Care Med. 2004,30,1755-60

36

Aplikacja

przez ścianę klatki piersiowej

Respiratory RTX

37

Respirator „skorupa żółwia” RTX

1 2 3 4 5 6 7 czas (h)

PaO2

70

60

50

oscylacja

38

Protokoł wentylacji

ETAP I

1. Wskazania –przeciwwskazania - szanse

2. Oceny anatomiczna twarzoczaszki

3. Ocena aktualnego toru wentylacji

4. Wykonaj badanie gazometryczne i spirometryczne (jeśli możliwe)

5. Dostosuj sedację

6. Omów sposób wentylacji z pacjentem

7. Ustal zakres monitorowania wskaźników życiowych i wentylacji

Moore MJ, Schmidt GA 2000

39

Protokoł wentylacji ETAP II

1. Dobierz sposób aplikacji NIV (interfejs)

2. Ułóż pacjenta pod kątem 30-45o

3. Załóż uprząż mocującą

4. Uruchom respirator - ustal tryb wentylacji i sposób nawilżania mieszaniny

5. Zaprogramuj respirator parametrami wstępnymi1. Trigger ciśnieniowo – objętościowy lub przepływowy

2. Częstość wentylacji 14 – 18 min.

3. Ciśnienie szczytowe ogranicz do 12=15 cm H2O

4. Tryb wentylacji CPAP z ostatnią wartością CPAPinw. lub wartością 8 cm H2O

5. Osiągane VT 10 ml/kg

Moore MJ, Schmidt GA 2000

40

Protokoł wentylacji

Etap III1. Stopniowo zwiększaj ciśnienie wdechowe do 20

cm H2O lub ciśnienie wsparcia do osiągnięcia objętośći oddechowej 10- 15 ml/kg

2. Ustal FiO2 tak aby uzyskać Sat.O2 > 90%

3. Eliminuj przecieki przez zmianę napięcia uprzęży mocującej

4. Wykonuj badanie gazometryczneDo 6 godz co 1-2 godz. do 24 godz co 6 godz. później 1-2 x

dobę do 72 godz

5. Dostosuj stopień sedacji do potrzeb pacjenta i trybu wentylacji

Moore MJ, Schmidt GA 2000

41

Potwierdzone zastosowania

Pierwsza linia w POChP i kardiogennym obrzęku płuc

Ram FS et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004 r

Peter JV et al. Lancet. 2006,8,1155-63

Choroby z zaburzeniami odporności Ambrosino N, Guarracino F Eur Respir J. 2011, 24

Leczy OHS i bezdech śródsenny Redolfi S et al. Respir Med. 2007,101(6),1191-5.

Dobra alternatywa poza OIT + ratownictwo Cabrini L Minerva Anestesiol. 2011,;77,313-22

Browning J et al. Emerg Med J. 2006,23(12),920-1

Sala operacyjna – zmiany FRC Leech CJ. et al. Br J Anaesth. 2007,98(6),763-5

42

Ostra niewydolność oddechowa

Hill S.N. Where should noninvasive ventilation be delivered Respir Care 2009,54(1),62-69

43

Powikłania

Przeciek mieszaniny oddechowej 80-100%

Dyskomfort pacjenta 30-50%

Niedrożność nosa 20-50%

Otarcie skóry twarzy 20-34%

Ból zatok lub uszu 10-30%

Suchość nosa lub jamy ustnej 10-20%

Zapalenie/ podrażnienie spojówek 10-20%

Aerofagia 5-10%

Klaustrofobia 5-10%

Otarcie skóry grzbietu nosa 5-10%

Rumień skóry twarzy 5-10%

Zachłystowe zapalenie płuc < 5%

Krytyczna hypotensja <5%

Odma opłucnowa <5%

44

Gdzie możemy zastosować NIV ?

Opieka przedszpitalna – zespoły

interwencyjne pogotowia

Oddziały Ratunkowe

Oddziały Intensywnej Terapii

Oddziały wzmożonej opieki (step-down unit)

Oddziały podstawowe

Placówki opieki przewlekłej i

długoterminowej

Przewlekła wentylacja domowa

Hill S.N. Where should noninvasive ventilation be delivered Respir Care 2009,54(1),62-69

45

Gdzie stosujemy…?

Reported frequency of

noninvasive ventilation (NIV)

use in different clinical settings

among 790 intensivist

physicians from the

American College of Chest

Physicians’ Critical Care

Network and the European

Respiratory Society’s

Assembly of Critical Care who

responded to a Web-based

survey on sedation practices

during NIV for acute

respiratory failure. COPD

chronic obstructive pulmonary

disease.

Pierson D.J. Respiratory Care 2009,54 (1),40-50

46

28.01.2011 r

33% leczonych

w tym dniu!

Oddz. Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szppitala Wojewódzkiego w Bielsku Białej 2011 r

47

48

Podsumowanie Wentylacja nieinwazyjna - standardowy

sposób leczenia wentylacyjnego niektórych chorych intensywnej terapii NIV możliwy również w innych oddziałach Szpitala

i w warunkach domowych

Podstawowy czynnik sukcesu: optymalny dobór: -pacjenta, -interfejsu NIV, -

trybu wentylacji

Cele wentylacji nieinwazyjnej: Ustąpienie duszności i zmniejszenie pracy oddychania z

poprawą komfortu i hemodynamiki pacjenta

Stabilizacja gazometryczna

Uniknięcie intubacji

Podczas zastosowań domowych Poprawa komfortu snu jakości i długości życia

49

Dziękuję !!!