Wspieranie dziecka z nadwagą i otyłością w społeczności szkolnej
Teoria i praktyka zastosowania - PTAiITslask.ptaiit.org/media/repository/Prezentacje/2012... ·...
Transcript of Teoria i praktyka zastosowania - PTAiITslask.ptaiit.org/media/repository/Prezentacje/2012... ·...
1
Teoria i praktyka
zastosowaniawentylacji
nieinwazyjnej
Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu ATH w Bielsku – Białej
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku - Białej
Dariusz Maciejewski
Bożena Szkolny
Historia
Przed 1930Tlenoterapia
1930-1940Wentylacja chorych z bezdechem
1940-Motley próba wentylacji przy pomocy
maski
1950Epidemia Polio
Wentylacja dodatnimi ciśnieniami
2
Historia
1960Rozpowszechnienie IPPV
ARDS
PEEP w ARDS
Wprowadzenie wentylacji objętościowej
Badanie gazometryczne
1970CPAP u noworodków
OIT we wszystkich szpitalach
Wzrastająca świadomość powikłań wentylacji
3
Historia
1980Rozpowszechnienie pulsoksymetrii,
monitorowania nieinwazyjnego
1981 Sullivan CPAP + maska nosowa w
zespole bezdechu sennego
1987 Sullivan CPAP+ maska nosowa w
dystrofii mięśniowej
1989 Meduri zastosowanie maski twarzowej
1990Rozpowszechnienie NIV
Wentylacja oszczędzająca płuca
4
5
Wentylacja mechaniczna
WENTYLACJA
MECHANICZNA
Wentylacja
inwazyjnaWentylacja
nieinwazyjnaZ ujemnymi ciśnieniami
wywieranymi na ścianę
klatki piersiowej
Z dodatnimi ciśnieniami
wywieranymi w obrębie
naturalnych dróg oddechowych
Z aktywnym przyśpieszeniem
przepływu wydechowego
ECMO
ILV HFOPLV???
6
Wentylacja mechaniczna
Ostra niewydolność oddechowa 69,0%
Pooperacyjna n.o. 21%
Schorzenia neurologiczne 19,0%
Śpiączka różnego pochodzenia 17,0%
Zapalenie płuc 14,0%
Zaostrzenie POChP 13,0%
POChP 10,0%
Sepsa 9,0%
Uraz 8,0%
ARDS 4,5%
Aspiracja do d.o. 2,5%
Astma 1,5%
Przy
czyny ro
zpoczynania
wenty
lacji m
echanic
znej
Frutos-Vivar F.,Ferguson ND., Esteban A. The epidemiology of Mechanical Ventilation
[in:]Mechanical ventilation [ed.] Slutsky AS., Brochard L 2005. 10-25
7
Na świecie anno 2011…
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1995 2004 2010
Odsetkowa częstość stosowania wentylacji nieinwazyjnej
III Światowe badanie wentylacji mechanicznej n= 8152, 37 krajów, 520 ICU
Esteban A., Frutos – Vivar F. Mechanical ventilation – around the world, ISICEM 2011
•Rozpoczęcie leczenia NIV
•14,7 %•Zastosowanie NIV w
okresie pointubacyjnym
•11,1%•Prewencja 5,9%
•Leczenie 5,2%
[%]
8
Tymczasem w Polsce…
NIV w polskich OAiIT to < 1% wentylowanych
Jednodniowe badanie wentylacji mechanicznej NIEBAWEM (Kübler A., Maciejewski D. 2010 r)
Wpłynąłem na suchego przestwór oceanu,Wóz nurza się w zieloność i jak łódka brodzi;Śród fali łąk szumiących, śród kwiatów powodzi, omijam koralowe ostrowy burzanu Kędy wąż śliską piersią dotyka się zioła. W takiej ciszy! - tak ucho natężam ciekawie, że słyszałbym głos z Litwy. Jedźmy, nikt nie woła…
Adam Mickiewicz, Stepy Akermańskie
9
Definicja
Wentylacja nieinwazyjna zakłada brak
sztucznej drogi oddechowej jako elementu
inwazji oraz wykorzystanie naturalnych dróg
oddechowych pacjenta do przenoszenia
mieszaniny oddechowej o kontrolowanym
składzie przez :
okresowo ujemne ciśnienie wywierane na ścianę
klatki piersiowej lub…
okresowo generowane albo stałe dodatnie
ciśnienia z kompensacją powstających
przecieków...
Evans TW International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Intensive Care Med. 2000,127166-78 Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2001,163(2),540-77.
10
Wskazania Bezwzględne i potwierdzone rekomendacją A
Przewlekła obturacyjna choroba płuc POChP Kardiogenny obrzęk płuc Niewydolność oddechowa w przebiegu immunosupresji i
zaburzeń odporności
Względne i potwierdzone rekomendacją B Szpitalne zapalenie płuc szczególnie w przeb.POChP Astma Pooperacyjna niewydolność odechowa Trudności w zakończeniu wentylacji mechanicznej Nieskuteczna ekstubacja
Względne i potwierdzone rekomendacją C Cystic fibrosis Szpitalne zapalenie płuc Niewydolność oddechowa związana z otyłością Nocne zaburzenia wentylacji Niektóre przypadki pourazowej niewydolności oddechowej Ostra niewydolność oddechowa
Nava S., Ceriana P. NonInvasive ventilation: causes of succes or failure [in] Mechanical ventilation [ed.]
Slutsky A., Brochard L Springer 2005, 203- 209 Crit Care Med. 2007;35(10):2402-2407
11
Czynniki powodzenia
Dobór pacjenta: młody wiek i stan ogólny (APACHE II v III) dobry stan neurologiczny – możliwość współpracy z
lekarzem i respiratorem
płytka sedacja możliwa
Rodzaj i jakość stosowanego sprzętu uszczelnienie interfejsu
Dobór trybu wentylacji optymalna synchronizacja
Poprawa wymiany gazowej i wskaźników hemodynamicznych w ciągu pierwszych 2 godzin wentylacji
Tolerowana hyperkarbia PaCO2 45 – 95 mmHg pH 7,1 – 7,35
Phua J et al. Noninvasive ventilation in hypercapnic acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease vs. other conditions: effectiveness and predictors of failure. Intensive Care Med. 2005,31,533-9.
…wyszkolona pielęgniarka !!!
12
Czynniki przydatności
Zwiększenie FRC
Poprawa stosunku wentylacja perfuzja
Zmniejszenie przecieku płucnego
Zmniejszenie pracy oddychania
centralne
obwodowe
Zmniejszenia napięcia mięsni oddechowych Szybkość skurczu
Napięcie mięśni
Szkulmowski Z. Materiały Polskiej Szkoły Wentylacji 2010 r
13
Przeciwwskazania
Niedrożność górnych dróg oddechowych Skrzywienie przegrody nosa
Wysokie ryzyko aspiracji lub regurgitacji Znaczna ilość wydzieliny i niemożność skutecznej
ewakuacji
Operacje w nadbrzuszu
Krwawienie z przewodu pokarmowego
Brak współpracy z pacjentem Encefalopatia, GCS<10
Zatrzymanie krążenia Niestabilność hemodynamiczna i/lub ciężkie zaburzenia
rytmu
Deformacja twarzy naturalna lub zabiegowa
Nava S., Ceriana P. NonInvasive ventilation: causes of succes or failure [in] Mechanical ventilation
[ed.] Slutsky A., Brochard L Springer 2005, 203- 209
14
Ogólne sposoby stosowania
Aplikacja stała
Niewydolność oksygenacyjna
Aplikacja przerywana
Niewydolność wentylacyjna
Sesje przerywane 1-3 godz z efektywną
tlenoterapią bierną
Wentylacja bezpieczeństwa w nocy
Zawsze łącznie z fizyko- i fizjoterapią
Szkulmowski Z. Materiały Polskiej Szkoły Wentylacji 2010 r
15
Kiedy ?
Brak zaburzeń połykania
Zachowany odruch kaszlowy
Niewielka ilość wydzieliny
Brak zalegań w żołądku
Zdolność do samodzielnego oddychania –
min. 1-2 h ??? Raczej nie w OIT
Niskie FiO2 - niewydolność oksygenacyjna
Stabilność hemodynamiczna
Szkulmowski Z. Materiały Polskiej Szkoły Wentylacji 2010 r
16
Monitorowanie
Fizykalna ocena synchronizacji
paradoks brzuszny
tolerancji
Ocena komfortu wentylacji
Ocena i redukcja częstości oddechu
Gazometria pH
Pulsoksymetria
EKG
17
Monitorowanie
Zastosowanie VRI do monitorowania
efektywności dodatniego ciśnienia
wentylacji nieinwazyjnej
Oddz. Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szppitala Wojewódzkiego w Bielsku Białej 2011 r
18
Jak działa
wentylacja nieinwazyjna ?
1.Wypełnienie układu gazem
oddechowym
2.Ustalenie objętości przecieku
w zakresie tolerancji respiratora
3.Kompensacja objętości
4.Kalkulacja przestrzeni martwej
układu
5.Kalkulacja czułości triggera
(oprócz PAV)
6.Synchronizacja i wdech
19
Kompensacja przecieku
Chatburn R.L. Which ventilators and modes
can be used to deliver noninvasive ventilation ?
Respir Care 2009, 54(1) 85-99
20
Jak działa NIV ?
Chatburn R.L. Which ventilators and modes can be used to deliver noninvasive ventilation ?
Respir Care 2009, 54(1) 85-99
Czas wdechu
Czas do Pmin
Czas Pmin-CPAP
Czas odpowiedzi triggera
CPAP
P
T
21
Respiratory
RespiratorUtrata
V
Spadek
P min
cmH2O
Czas do
P min
Czas
Pmin do
PEEP
Czas
odp.
triggera
Respironics
Vision11 ml -0,7 95 ms 63 ms 158 ms
Respironics
BiPAP Pro2 ml - 0,3 67 ms 167 ms 234 ms
Hamilton
Galileo23 ml -0,9 102 ms 19 ms 121 ms
Chatburn R.L. Which ventilators and modes can be used to deliver
noninvasive ventilation ? Respir Care 2009, 54(1) 85-99
22
1
Synchronizacja
Spahija J et al..ISICEM 2002,255-8
23
Respiratory
Podstawowe CPAP + PS
Respiratory domowe VC-CMV, VC-IMV, PS, CPAP
Respiratory intensywnej terapii z pełnym zakresem trybów wentylacji i monitorowania
Dedykowane
Moduły respiratorów inwazyjnych
Chatburn R.L. Which ventilators and modes can be used to deliver
noninvasive ventilation ? Respir Care 2009, 54(1) 85-99
24
Problemy •Objętość ściśliwa
•Przestrzeń martwa
•Kompensacja przecieków
•Sposób wyzwalania faz
• Zawór wdechowy
•Zawór wydechowy
•Rezystor progowy
•Rezystor przepływu
•Rodzaj aplikacji
•Tryb wentylacji
25
Problemy - retencja CO2
Oddz. Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szppitala Wojewódzkiego w Bielsku Białej 2011 r
26
Tryby wentylacji
CPAP + PS SIMV + PS
CPAP SIMV
PPS/ PAV
BIPAP/BiLevel
27
Aplikacja donosowa
Dobrze tolerowana przez pacjenta, również w czasie snu, mała przestrzeń martwa (60% maski twarzowej)
Znaczne przecieki – konieczna wydolna kompensacja przez respirator
Czasami otarcia skóry twarzy przez taśmy mocujące i wysychanie śluzówek jamy nosowej
Najskuteczniejsze z CPAP
Brak skuteczności z trybami wentylacji kontrolowanej i przy oddychaniu przez usta
28
Aplikacja ustno - nosowa
Średnia objętość przestrzeni martwej
Skuteczność uszczelnienia w zależności od rodzaju maski, substancji uszczelniającej i uprzęży mocującej
Otarcia skóry okolicy jarzmowo-skroniowej i grzbietu nosa
Wysychanie śluzówek, czasami klaustrofobia
Dobry kontakt z pacjentem ale trudności w utrzymaniu zgłębnika żółądkowego
Navalesi P et al. Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary
disease patients: helmet versus facial mask. Intensive Care Med. 2007 ,33(1),74-81
29
Aplikacja ustno - nosowa
30
Aplikacja
przez pełną maskę twarzową
Przestrzeń martwa, większa niż w maskach
Mała podatność maski – średnia konieczność kompensacji
Możliwość kontrolowanych form wentylacji (objętościowej i ciśnieniowej)
Wysychanie i zapalenia spojówek
Problemy ze zgłębnikiem żołądkowym
Niewielkie zagrożenie klaustrofobią
Łatwe uszczelnienie– tylko czasami otarcia skóry
Navalesi P et al. Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients: helmet versus facial mask. Intensive Care Med. 2007 ,33(1),74-81
31
Aplikacja
przez pełną maskę twarzową
Oddz. Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szppitala Wojewódzkiego w Bielsku Białej 2009 r
32
Aplikacja
przez hełm wentylacyjny
DimAir
Rusch NIV
StarMedMat..własny: OAiIT Szp.Woj. Bielsko - Biała
33
Aplikacja
przez hełm wentylacyjny
Najmniejsze uczucie klaustrofobii-dobry kontakt z otoczeniem
Duża podatność układu – konieczna wydolna kompensacja i trigger
Możliwe wszystkie formy wentylacji
Łatwość utrzymania zgłębników żołądkowych, sond hemod. i in.
Możliwa toaleta
Wysychanie spojówek oczu i śluzówek jamy nosowej i ustnej
Zaburzenia napięcia błony bębenkowej i zaburzenia słuchu
Cavaliere F et al. Noise exposure during noninvasive ventilation with
a helmet, a nasal mask, and a facial mask. Intensive Care Med.
2004,30,1755-60
34
Aplikacjaprzez hełm wentylacyjny
Cavaliere F et al. Effects of non-invasive ventilation on middle ear function in healthy volunteers.
Intensive Care Med. 2003 ,29,611-4
35
Aplikacjaprzez hełm wentylacyjny
Cavaliere F et al. Noise exposure during noninvasive ventilation with a helmet, a
nasal mask, and a facial mask. Intensive Care Med. 2004,30,1755-60
36
Aplikacja
przez ścianę klatki piersiowej
Respiratory RTX
37
Respirator „skorupa żółwia” RTX
1 2 3 4 5 6 7 czas (h)
PaO2
70
60
50
oscylacja
38
Protokoł wentylacji
ETAP I
1. Wskazania –przeciwwskazania - szanse
2. Oceny anatomiczna twarzoczaszki
3. Ocena aktualnego toru wentylacji
4. Wykonaj badanie gazometryczne i spirometryczne (jeśli możliwe)
5. Dostosuj sedację
6. Omów sposób wentylacji z pacjentem
7. Ustal zakres monitorowania wskaźników życiowych i wentylacji
Moore MJ, Schmidt GA 2000
39
Protokoł wentylacji ETAP II
1. Dobierz sposób aplikacji NIV (interfejs)
2. Ułóż pacjenta pod kątem 30-45o
3. Załóż uprząż mocującą
4. Uruchom respirator - ustal tryb wentylacji i sposób nawilżania mieszaniny
5. Zaprogramuj respirator parametrami wstępnymi1. Trigger ciśnieniowo – objętościowy lub przepływowy
2. Częstość wentylacji 14 – 18 min.
3. Ciśnienie szczytowe ogranicz do 12=15 cm H2O
4. Tryb wentylacji CPAP z ostatnią wartością CPAPinw. lub wartością 8 cm H2O
5. Osiągane VT 10 ml/kg
Moore MJ, Schmidt GA 2000
40
Protokoł wentylacji
Etap III1. Stopniowo zwiększaj ciśnienie wdechowe do 20
cm H2O lub ciśnienie wsparcia do osiągnięcia objętośći oddechowej 10- 15 ml/kg
2. Ustal FiO2 tak aby uzyskać Sat.O2 > 90%
3. Eliminuj przecieki przez zmianę napięcia uprzęży mocującej
4. Wykonuj badanie gazometryczneDo 6 godz co 1-2 godz. do 24 godz co 6 godz. później 1-2 x
dobę do 72 godz
5. Dostosuj stopień sedacji do potrzeb pacjenta i trybu wentylacji
Moore MJ, Schmidt GA 2000
41
Potwierdzone zastosowania
Pierwsza linia w POChP i kardiogennym obrzęku płuc
Ram FS et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004 r
Peter JV et al. Lancet. 2006,8,1155-63
Choroby z zaburzeniami odporności Ambrosino N, Guarracino F Eur Respir J. 2011, 24
Leczy OHS i bezdech śródsenny Redolfi S et al. Respir Med. 2007,101(6),1191-5.
Dobra alternatywa poza OIT + ratownictwo Cabrini L Minerva Anestesiol. 2011,;77,313-22
Browning J et al. Emerg Med J. 2006,23(12),920-1
Sala operacyjna – zmiany FRC Leech CJ. et al. Br J Anaesth. 2007,98(6),763-5
42
Ostra niewydolność oddechowa
Hill S.N. Where should noninvasive ventilation be delivered Respir Care 2009,54(1),62-69
43
Powikłania
Przeciek mieszaniny oddechowej 80-100%
Dyskomfort pacjenta 30-50%
Niedrożność nosa 20-50%
Otarcie skóry twarzy 20-34%
Ból zatok lub uszu 10-30%
Suchość nosa lub jamy ustnej 10-20%
Zapalenie/ podrażnienie spojówek 10-20%
Aerofagia 5-10%
Klaustrofobia 5-10%
Otarcie skóry grzbietu nosa 5-10%
Rumień skóry twarzy 5-10%
Zachłystowe zapalenie płuc < 5%
Krytyczna hypotensja <5%
Odma opłucnowa <5%
44
Gdzie możemy zastosować NIV ?
Opieka przedszpitalna – zespoły
interwencyjne pogotowia
Oddziały Ratunkowe
Oddziały Intensywnej Terapii
Oddziały wzmożonej opieki (step-down unit)
Oddziały podstawowe
Placówki opieki przewlekłej i
długoterminowej
Przewlekła wentylacja domowa
Hill S.N. Where should noninvasive ventilation be delivered Respir Care 2009,54(1),62-69
45
Gdzie stosujemy…?
Reported frequency of
noninvasive ventilation (NIV)
use in different clinical settings
among 790 intensivist
physicians from the
American College of Chest
Physicians’ Critical Care
Network and the European
Respiratory Society’s
Assembly of Critical Care who
responded to a Web-based
survey on sedation practices
during NIV for acute
respiratory failure. COPD
chronic obstructive pulmonary
disease.
Pierson D.J. Respiratory Care 2009,54 (1),40-50
46
28.01.2011 r
33% leczonych
w tym dniu!
Oddz. Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szppitala Wojewódzkiego w Bielsku Białej 2011 r
47
48
Podsumowanie Wentylacja nieinwazyjna - standardowy
sposób leczenia wentylacyjnego niektórych chorych intensywnej terapii NIV możliwy również w innych oddziałach Szpitala
i w warunkach domowych
Podstawowy czynnik sukcesu: optymalny dobór: -pacjenta, -interfejsu NIV, -
trybu wentylacji
Cele wentylacji nieinwazyjnej: Ustąpienie duszności i zmniejszenie pracy oddychania z
poprawą komfortu i hemodynamiki pacjenta
Stabilizacja gazometryczna
Uniknięcie intubacji
Podczas zastosowań domowych Poprawa komfortu snu jakości i długości życia
49
Dziękuję !!!