Techniki przyrządowe

w zaawansowanych zabiegach

resuscytacyjnych (ALS)

Techniki przyrządowe

w zaawansowanych zabiegach

resuscytacyjnych (ALS)

Anna Durka

Studenckie Koło Naukowe Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK nr 2 im. WAM w Łodzi

D r o g i p o d a w a n i al e k ó w

D r o g i p o d a w a n i al e k ó w

W czasie resuscytacji krążeniowo-oddechowej

konieczne jest uzyskanie dostępu do układu

krążenia z następujących przyczyn:

Podawanie leków

Podawanie płynów

Pobieranie próbek krwi

Wprowadzenie przez żyłę elektrody do stymulacji

wewnątrzjamowej serca.

D r o g i p o d a w a n i a l e k ó wD r o g i p o d a w a n i a l e k ó w

Podczas ALS najczęściej korzysta się z drogi dożylnej,

jednak gdy to zawiedzie, leki można podać:

D r o g i p o d a w a n i a l e k ó wD r o g i p o d a w a n i a l e k ó w

drogą dotchawiczą

do jamy szpikowej

Są najlepsze do podawania leków w RKO.

Skuteczność podawanych w trakcie RKO leków jest wprost

proporcjonalna do szybkości ich dotarcia do krążenia centralnego.

Preferowanym miejscem dostępu są żyły centralne:

żyła szyjna wewnętrzna ( v. jugularis interna),

żyła pobojoczykowa (v. subclavia)

Drogi podawania leków – dostępy dożylneDrogi podawania leków – dostępy dożylne

SWG (Standard Wire Guage)

Standardowa skala wielkości G

Średnica kaniuli zwiększa się w miarę jak

obniża się podana w tej skali liczba

FG (French Guage) Skala francuska

Średnica kaniuli zwiększa się wraz ze

zwiększaniem liczby oznaczającej rozmiar

Dostęp dożylny – sprzętDostęp dożylny – sprzęt

Do uzyskania dostępu do żyły wykorzystuje się różnego rodzaju kaniule.

Ich rozmiar podaje się w jednej z dwóch głównych skal:

Są szeroko stosowane do

zapewnienie dostępu dożylnego.

Są dostępne w różnych rozmiarach.

Można je wykorzystać zarówno do żył

obwodowych, jak i centralnych.

Dostęp dożylny – kaniule na igleDostęp dożylny – kaniule na igle

Długość kaniuli najczęściej rośniewraz ze średnicą.

Wielkość kaniuli oznacza

się kolorami.

Dostęp dożylny – kaniule na igleDostęp dożylny – kaniule na igle

Kaniula z tworzywasztucznego

umieszczona na metalowejigle o mniejszej średnicy,

której ścięcie wystaje pozakaniulę

Komora wypływu wstecznego

wypełnia się krwią, wskazując, że kaniulajest w żyle

Skrzydełka

ułatwiają przymocowaniedo skóry

Końcówki z zamkiem typuLuer

do połączenia z zestawemdo infuzji

Wlot dowstrzyknięćwyposażonyw zastawkę

Można przezniego podawać

leki zestrzykawki, bezkoniecznościodkręcaniakoreczka

Dostęp dożylny – cewnik wprowadzany

przez igłę

Dostęp dożylny – cewnik wprowadzany

przez igłę

Zbudowany jest z igły o dużej

średnicy, przez którą

wprowadza się cewnik o nieco

mniejszej średnicy.

Wada: przypadkowe cofnięcie

cewnika znajdującego się już w

igle, może doprowadzić do

odcięcia przez ostrze igły

fragmentu cewnika, co zagraża

zatorem.

Nie zaleca się więc stosowania tego typu cewników podczas RKO.

Najczęściej wykorzystuje się w tym

celu powierzchowne żyły

obwodowe na kończynach górnych.

Dobrą alternatywą jest też

wykorzystanie żyły szyjnej

zewnętrznej (v. jugularis

externa), gdyż w NZK jest ona

często dobrze widoczna.

Żyła udowa – zapewnia szybszy

dopływ leków do serca, niż

większość innych żył obwodowych.

Dostęp przez żyły obwodoweDostęp przez żyły obwodowe

Mimo, że żyły tej okolicy są

dobrze widoczne, ich kaniulacja

wiąże się z możliwością

uszkodzenia wielu sąsiednich

struktur anatomicznych.

Dostęp przez żyły obwodowe –

kończyny górne

Dostęp przez żyły obwodowe –

kończyny górne

Tętnica ramienna – leży poniżej żyły łokciowej przyśrodkowej, pod ścięgnem

mięśnia dwugłowego. Istnieje ryzyko jej kaniulacji, szczególnie, gdy jest ona

położona powierzchniowo.

Nerw pośrodkowy – przebiegający przyśrodkowo w stosunku do t. ramiennej.

Nerw skórny przyśrodkowy przedramienia – sąsiaduje z żyłą odłokciową.

Nerw skórny boczny przedramienia – sąsiaduje z żyłą odpromieniową.

Rozmiar kaniuli, jaką się wprowadza,

zależy od celu, jakiemu ma służyć.

Do szybkiego podawania płynów

konieczne jest użycie kaniuli o dużej

średnicy.

Dostęp przez żyły obwodowe –

kończyny górne

Dostęp przez żyły obwodowe –

kończyny górne

Kaniulacja żył obwodowych - technikaKaniulacja żył obwodowych - technika

Kaniulacja żył obwodowych –

umocowanie wkłucia

Kaniulacja żył obwodowych –

umocowanie wkłucia

Po wprowadzeniu kaniulę trzeba dobrze umocować, gdyż w warunkach

resuscytacji łatwo dochodzi do jej przemieszczania.

Przy kaniulacji należy zachować ogólne zasady ostrożności!

Zużyte igły trzeba od razu umieszczać w pojemniku przeznaczonym na ostre

narzędzia!

Kaniulacja żył obwodowychKaniulacja żył obwodowych

Kaniulacja żył obwodowych – kranikiKaniulacja żył obwodowych – kraniki

Kaniulacja nieudana.

Krwiak – następstwo kaniulacji nieudanej

Wynaczynienie płynów lub leków – stopień uszkodzenia okolicznych tkanek zależy

głównie od płynu, który wydostał się poza naczynie.

Uszkodzenie innych struktur anatomicznych.

Zator powietrzny – gdy ciśnienie w żyłach jest niższe niż w prawej komorze serca,

wskutek czego powietrze zostaje zassane do żyły. Jest wyższe w przypadku

kaniulacji żyły szyjnej zewnętrznej

Odcięcie kończ kaniuli – zwykle jest to następstwo ponownego wprowadzenia igły

do kaniuli. Bezpieczniej jest wycofać całą kaniulę i ponownie podjąć próbę kaniulacji.

Kaniulacja żył obwodowych –

powikłania wczesne

Kaniulacja żył obwodowych –

powikłania wczesne

Kaniulacja żył obwodowych –

powikłania późne

Kaniulacja żył obwodowych –

powikłania późne

Zakrzepowe zapalenie żył – Zależy od czasu stosowania i rodzaju

płynu lub leku, który się podaje przez kaniulę. Główne przyczyny to

wysokie stężenie podawanych przez kaniulę leków, podawanie płynów

o skrajnych wartościach pH lub o wysokiej osmolalności.

Zapalenie skóry lub tkanki podskórnej – zwykle jest następstwem

nieprzestrzegania aseptyki, długotrwałego wykorzystywania kaniuli lub

przecieków płynu wokół naczynia.

Anatomia:

Żyła szyjna zewnętrzna

( v. jugularis externa )

przebiega ku dołowi i ku przodowi od

kąta żuchwy i przechodzi za

środkową częścią obojczyka.

Położona jest płytko, pokryta tylko

cienką warstwą mięśnia

(platysma), powięzią i skórą.

Dostęp przez żyły obwodowe –

żyła szyjna zewnętrzna

Dostęp przez żyły obwodowe –

żyła szyjna zewnętrzna

Przydatne zasady:

Dostęp przez żyły obwodowe –

żyła szyjna zewnętrzna

Dostęp przez żyły obwodowe –

żyła szyjna zewnętrzna

Skórę najlepiej nakłuć igłą 19 G lub naciąć ją skalpelem.

Do nakłucia tej żyły lepiej służy metoda Seldingera niż kaniula na igle.

Niewielkie nachylenie głowy w dół

(15o) sprzyja lepszemu wypełnianiu

się żyły.

Żyła ta lepiej się wypełnia, gdy

uciśnie się ją w odcinku

proksymalnym, tuż nad

obojczykiem.

Stosuje się go głównie do

cewnikowania żył centralnych.

Dzięki tej metodzie można do żyły

wprowadzić cewnik o jednym lub kilku

światłach, o dużej średnicy

( 12 – 16 G, czyli 7 - 8,5 FG)

i długości 15-20 cm.

Dostęp dożylny centralny –

cewnik typu Seldingera

Dostęp dożylny centralny –

cewnik typu Seldingera

Umożliwia on monitorowanie OCŻ i wlew leków.

W razie potrzeby można przez nie wprowadzić cewnik do tętnicy płucnej.

Dostęp dożylny centralny –

cewnik typu Seldingera

Dostęp dożylny centralny –

cewnik typu Seldingera

Dostęp dożylny centralny –

cewnik typu Seldingera

Dostęp dożylny centralny –

cewnik typu Seldingera

Dostęp dożylny centralny –

cewnik typu Seldingera - zestawy

Dostęp dożylny centralny –

cewnik typu Seldingera - zestawy

Zachowanie zasad aseptyki.

Pacjenta należy ułożyć w pozycji Trendelenburga z głową do o 10-15%,

co sprzyja wypełnieniu się żyły szyjnej wewnętrznej.

Należy odnaleźć szczyt trójkąta utworzonego przez dwie

głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

Dostęp dożylny centralny –

cewnik typu Seldingera - technika

Dostęp dożylny centralny –

cewnik typu Seldingera - technika

Głowę pacjenta obraca się

w kierunku przeciwnym do strony wkłucia.

Palpacyjnie określa się położenie tętnicy szyjnej.

Żyła leży powierzchownie na głębokości ok. 1-2 cm

u mężczyzn w stronę brodawki sutkowej.

Dostęp dożylny centralny –

cewnik typu Seldingera - technika

Dostęp dożylny centralny –

cewnik typu Seldingera - technika

Igłą nakłuwa się żyłę i wprowadza przez

nią cienką prowadnicę. Igłę wyjmuje się.

Następnie po prowadnicy wprowadza się dilatator,

którym rozszerza się miejsce dostępu.

Rozszerzacz usuwa się.

Po prowadnicy wprowadza się cewnik

o większym świetle, niż światło igły.

Prowadnicę usuwa się.

Cewnik mocuje się do skóry poprzez

przyszycie go i oklejenie

Pod barki pacjenta układa się mały woreczek, a głowę zwraca w stronę przeciwną do

wkłucia.

Palpacyjnie odszukuje się wcięcie na górnej powierzchni przyśrodkowego końca

obojczyka.

Tuż nad wcięciem wprowadza się igłę i ustawia ją pod kątem 30-40o .

Dostęp dożylny centralny –

cewnik typu Seldingera - technika

Dostęp dożylny centralny –

cewnik typu Seldingera - technika

Igłę wprowadza się ku tyłowi i doogonowo

Na ogół trafia się na żyłę na głębokości 1,5 - 4 cm.

Nie wymaga odszukania mięśnia mostkowo-

obojczykowo-sutkowego, ani tętnicy szyjnej.

Metoda alternatywna „ z dojścia dolnego”:

Dostęp dożylny centralny –

kaniulacja żyły podobojczykowej - technika

Dostęp dożylny centralny –

kaniulacja żyły podobojczykowej - technika

Palpacyjnie odszukuje się miejsce połączenia

środkowej i przyśrodkowej 1/3 obojczyka i wcięcie szyjne mostka.

Igłę wprowadza się poniżej połączenia środkowej i przyśrodkowej 1/3 obojczyka.

Igłę wprowadza się dogłowowo w kierunku szyjnego wcięcia mostka.

Pod barki pacjenta po stronie wkłucia układa się mały

woreczek, a głowę zwraca w stronę przeciwną.

Na ogół trafia się na żyłę na

głębokości 4 - 6 cm.

Dostęp dożylny centralny –

kaniulacja żyły podobojczykowej - technika

Dostęp dożylny centralny –

kaniulacja żyły podobojczykowej - technika

Dostęp dożylny centralny –

kaniulacja żyły podobojczykowej - technika

Dostęp dożylny centralny –

kaniulacja żyły podobojczykowej - technika

Nakłucie tętnicy

Krwiak

Krwiak opłucnej – może być następstwem nakłucia tętnicy poobobjczykowej

Odma opłucnej – najczęściej przy stosowaniu dostępu podobojczykowego

Zator powietrzny – np. na skutek niezamknięcia kranika przy końcu kaniuli

Zaburzenia rytmu serca – drażnienie wsierdzia prowadnicą lub cewnikiem

Rozerwanie przewodu piersiowego i wylew chłonki do jamy opłucnej

Uszkodzenie nerwów – najczęściej splotu szyjnego lub ramiennego

Przedostanie się prowadnicy do krążenia

Kaniulacja żył centralnych –

powikłania wczesne

Kaniulacja żył centralnych –

powikłania wczesne

Posocznica – nieprzestrzeganie zasad postępowania

aspetycznego lub zbyt długi okres używania cewnika

Kaniulacja żył centralnych –

powikłania późne

Kaniulacja żył centralnych –

powikłania późne

Zator powietrzny – następstwo niezamknięcia kranika,

jaki łączy się z cewnikiem

Trudności z uzyskaniem dostępu dożylnego:

ciężka hipowolemia

hipotermia

uszkodzenie żył obwodowych

masywne obrzęki

brak doświadczenia wykonującego wkłucie

Dotchawicze stosowanie lekówDotchawicze stosowanie leków

Które leki można podać?

Dotchawicze stosowanie lekówDotchawicze stosowanie leków

Wazopresyna

Lignokaina

Adrenalina

Nalokson

Atropina

Technika podawania:

Dotchawicze stosowanie lekówDotchawicze stosowanie leków

Dawkę leku należy zwiększyć 2 – 3 krotnie w stosunku do

dawki dożylnej.

Rozcieńczyć lek w 10-20 ml wody do injekcji i podać go

w formie rozpylonej ( wykorzystując specjalne strzykawki,

induktory, czy po prostu zwykłe wstrzyknięcie).

Lek należy podać jak najgłębiej do drzewa oskrzelowego.

Których leków NIE można podać?

Dotchawicze stosowanie lekówDotchawicze stosowanie leków

Sole wapnia

Wodorowęglan sodu

Amiodaron

Stosowane jest częściej u dzieci.

Miejsca podania:

Proksymalny odcinek kości piszczelowej -

2 cm poniżej guzowatości piszczelowej, na stronie

przednio – przyśrodkowej

Dystalny odcinek kości piszczelowej –

2 cm proksymalnie w stosunku do kostki przyśrodkowej

Doszpikowe podawanie lekówDoszpikowe podawanie leków