Dr GUIGARD Sébastien ACC chirurgie endocrinienne

CHU de Grenoble

S Guigard, N Henrich, J Sarfati, C Savariaux, P Chaffanjon

Thyroidectomie

Parathyroidectomie

Curages ganglionnaires

Augmentation du nombre d’interventions

Bon pronostic

Edit ion actualisée

Janvier 2010

Janvier 2010

2007 2011

thyroidectomies 45 000 50 000

parathyroidectomies 5 200 6 000

ATIH, 2012

Incidence après thyroïdectomie

Méconnue: > 35%

Sous-estimée: persistante après plusieures années> 25%

Incidence après thyroïdectomie

Méconnue: > 35%

Sous-estimée: persistante après plusieures années> 25%

Difficultés

Symptomatologie complexe

Plaintes variées et subjectives

Sans anomalies anatomiques ou fonctionnelles

De nombreuses causes possibles

De nombreuses causes possibles

Traumatismes liés à l’intubation

Lésion directe des CV

Luxation crico-arythénoïdienne

De nombreuses causes possibles

Traumatismes liés à l’intubation

Lésions per-opératoires Lésions nerveuses: NLS, NLI Anse cervicale Muscle crico-thyroïdien Muscles infra-hyoïdiens Fibrose

De nombreuses causes possibles

Traumatismes liés à l’intubation

Lésions per-opératoires

Modifications hormonales

Thyroïdiennes

Calcémie

De nombreuses causes possibles

Traumatismes liés à l’intubation

Lésions per-opératoires

Modifications hormonales

Modifications psychogènes

Traumatisme de l’intervention

Appréhension des troubles vocaux

Douleurs

De nombreuses causes possibles

Traumatismes liés à l’intubation

Lésions per-opératoires

Modifications hormonales

Modifications psychogènes

Un retentissement très variable

Professionnel

Loisirs

Evaluation des modifications vocales Après chirurgie endocrinienne cervicale Précoces (6 semaines)

Critères de jugement

Mesures acoustiques et aérodynamiques

Questionnaire standardisé d’auto-évaluation (VHI-10)

Examen laryngologique

En relation avec le suivi per-opératoire et le monitoring laryngé

Etude observationnelle

Prospective: décembre 2010 à octobre 2011

Monocentrique: service de chirurgie endocrinienne, CHU de Grenoble

Critères d’inclusion

Indication de chirurgie endocrinienne cervicale (thyroïdectomie, parathyroïdectomie, curage ganglionnaire)

> 18 ans

Participation volontaire

Compréhension du protocole

Consentement éclairé signé

Pré-opératoire

Opération Post-opératoire immédiat

4-6 semaines

Antécédents

Laryngoscopie

VHI-10

Enregistrement vocal PRE

Fiche intervention

Neuromonitoring

Evaluation vocale

subjective

(+/-rééducation)

Suivi du patient

Laryngoscopie

VHI-10

Enregistrement vocal POST

Questionnaire standardisé Voice Handicap Index 10 items (VHI-10)

Questionnaire standardisé Voice Handicap Index 10 items (VHI-10)

Examen laryngologique (Dr Sarfati): nasofibroscope souple sous AL

Questionnaire standardisé Voice Handicap Index 10 items (VHI-10)

Examen laryngologique (Dr Sarfati): nasofibroscope souple sous AL

Enregistrement vocal Station EVA 2 (Enregistremnt Vocal Assisté) + PC Logiciel EuropecEVA pièce dédiée, revêtements anti-reverbération

eva2

Le dispositif eva2

- permet d’enregistrer simultanément de multiples paramètres physiologiques de la voix et de la parole - fournit un ensemble de mesures objectives

Applications multiples

- aide au diagnostic - suivi du traitement (chirurgical, pharmaceutique ou rééducation) - mise au point de prothèses phonatoires - recherche fondamentale

Dans différents domaines - O.R.L. - Phoniatrie - Orthophonie - Neurologie - Linguistique

Un matériel de pointe - qualité audio professionnelle - mesures aérodynamiques

Une ergonomie avancée - un dispositif regroupant de nombreux examens complémentaires - une panoplie de logiciels - fonctionne sur micro-ordinateur PC dans l’environnement Windows™

Un constructeur européen - en collaboration avec divers organismes de recherche scientifique et médicale

Un dispositif intégré

La station de travail eva regroupe sous la

forme d’un appareil unique de nombreuses

techniques d’investigation complémentaires.

Les avantages d’un tel système intégré sont

multiples :

1/ une homogénéité de fonctionnement

2/ une présentation uniforme des résultats qui

permet de synthétiser un maximum d’information

sur un sujet

3/ une utilisation rapide évitant la manipulation

de multiples appareils

4/ un prix inférieur à l’ensemble de tous les

appareils dont elle concentre les possibilités

L’Evaluation Assistée par

Ordinateur

Le système d’Evaluation Vocale Assistée eva

est conçu pour l’étude de la plupart des

paramètres de la production de parole: son,

hauteur, intensité de la voix, débits d’air,

pressions... Doté de nombreux capteurs

permettant ces prises de mesure, il permet

d’affiner le diagnostic du praticien, de faire le

suivi d’une intervention chirurgicale, d’un

traitement pharmaceutique ou d’une

rééducation.

Le dispositif est constitué par un micro-

ordinateur PC auquel sont connectés des

capteurs acoustiques, aérodynamiques et

électrophysiologiques. Le tableau de commande

des instruments de mesure et l’affichage des

résultats sont gérés par l’ordinateur au moyen

de logiciels spécifiques à chaque protocole

d’investigation clinique.

Matériel d’acquisition Station EVA 2 (SQLab®, France), PC

Paramètres évalués Gestion du souffle: Temps Maximal de Phonation (MPT) Sons tenus : “z”, “s”, “é” 3 recueils successifs

Paramètres évalués Gestion du souffle: Temps Maximal de Phonation (MPT)

Gestion aérodynamique: estimation de la Pression sous-glottique à partir de la pression intra-orale (IOP)

Séquences “paipaipaipaipai” Intensités medium / piano / forte Tonalité standard puis 4 tonalités chantées: Do3, Mi3, Sol3, Do4

Paramètres évalués Gestion du souffle: Temps Maximal de Phonation (MPT)

Gestion aérodynamique: estimation de la Pression sous-glottique à partir de la pression intra-orale (IOP)

Gestion acoustique: fréquence fondamentale, intensité vocale Sirènes ascendantes et descendantes Intensité medium et forte

Paramètres évalués: Gestion du souffle: Temps Maximal de Phonation (MPT)

Gestion aérodynamique: estimation de la Pression sous-glottique à partir de la pression intra-orale (IOP)

Gestion acoustique: fréquence fondamentale, intensité vocale

Gestion prosodique de la voix parlée et chantée Texte parlé: extrait du “Petit Prince” Texte chanté: “Joyeux anniversaire” (2 couplets) Lent puis rapide, sans puis avec karaoké “pai” avec PIO

82 patients inclus 8 exclus (impossibilité de contrôle post-

opératoire) 74 données complètes

2 chirurgiens Pr CHAFFANJON (n=54) Dr BLAISE (n=20)

Démographie (n=74) F 61 / H 13

Âge Moyenne = médiane = 54 ans 20 -82 ans (30 > 60 ans)

Population active ++

20

30

40

50

60

70

80

90 Age

n=74

Thyroidectomie Parathyroidectomie

Curage ganglionnaire

60 (53 tot / 13 hémi)

2

0

6

4 0

2 + 2 diverticules Zenker

n=74

Opération Indication Nombre

Parathyroïdectomies HPT I 6

(n=8) HPT III 2

Thyroïdectomies Goître multi-nodulaire 38

(n=66) Nodule isolé 14

Carcinome 9

Basedow 5

Curages ganglionnaires central 4

(n=6) latéral 4

Dégradation du ressenti vocal après l’opération (diff. significative p<0,0001) Minimum Maximum Moyenne Ecart-type

VHI préop 0,000 19,000 2,918 4,225

VHI postop 0,000 31,000 7,082 7,632

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0 10 20 30

Fré

qu

en

ce

VHI préopératoire

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0 10 20 30

Fré

qu

en

ce

VHI postopératoire

Voyelle tenue “é” : diminution significative du MPT (p=0,020) en postopératoire

Son tenu “s” et “z”: pas de diff. significative

Nombre Minimum Maximum Moyenne Ecart-type

“é” préop

70

4,000

44,970

15,973

7,961

“é”postop 70 4,420 43,280 14,153 7,281

Tonalité propre Augmentation PIO statistiquement significative sur

“piano” (p=0,029) et “forte” (p=0,015)

Pas de différence significative sur “medium” (p= 0,254) Tonalité voix chantée:

Pas de différence significative

Nombre Minimum Maximum Moyenne Ecart-type

Piano préop 63 3,046 11,118 5,316 1,647

Piano postop 63 2,694 13,625 5,704 1,875

Nombre Minimum Maximum Moyenne Ecart-type

Medium préop 65 4,047 14,948 6,808 1,865

Medium postop 65 3,535 12,811 7,008 1,981

morbidité vocale non négligeable

VHI-10

▪ Significativement plus élevé en post-opératoire

▪ Différence: 37%> 0

22%>10

morbidité vocale non négligeable

VHI-10

▪ Significativement plus élevé en post-opératoire

▪ Différence: 37%> 0

22%>10

Critères aérodynamiques

▪ Diminution du MPT sur voyelle “é”

▪ Augmentation des PIO (PSG) sur tonalité propre

morbidité vocale non négligeable

VHI-10

▪ Significativement plus élevé en post-opératoire

▪ Différence: 37%> 0

22%>10

Critères aérodynamiques

▪ Diminution du MPT sur voyelle “é”

▪ Augmentation des PIO (PSG) sur tonalité propre

Corrélation entre VHI et critères aéro ?

VHI-10 Corrélation avec données statistiquement

significatives

Augmenter taux de corrélation par utilisation du VHI-30?

VHI-10 Corrélation avec données statistiquement

significatives

Augmenter taux de corrélation par utilisation du VHI-30?

Critères aérodynamiques

Majorité exploitables

Courbe d’apprentissage de l’acquisition (1ers malades moins exploitables)

Pas d’utilité des PIO chantées

Pas d’utilité des MPT sur consonnes

A court terme Étude des modifications vocales en termes de prosodie,

voie parlée et voix chantée (orthophoniste): Texte lu Chant

Corrélation avec les modifications laryngoscopiques, le

compte-rendu opératoire, les modifications vocales objectives (acoustiques, aérodynamiques) et le ressenti vocal du patient (VHI-10)

A moyen terme

Etude des facteurs de risque pré et per-opératoire: Identification Actions correctives? Intérêt du neuromonitoring?

Construction d’une méthode simple d’évaluation de la morbidité vocale: Reproductibilité Validation Utilisation en consultation

Pas de bénéfice prouvé sur

Le risque de paralysie récurrentielle

Les modifications vocales post-opératoires

Pas de bénéfice prouvé sur

Le risque de paralysie récurrentielle

Les modifications vocales post-opératoires

Bénéfice suggéré sur la probabilité de paralysie récurrentielle

Majorité des cas: pas de lésion macroscopique (9/10)

Pas de bénéfice prouvé sur

Le risque de paralysie récurrentielle

Les modifications vocales post-opératoires

Bénéfice suggéré sur la probabilité de paralysie récurrentielle

Majorité des cas: pas de lésion macroscopique

Elimine le risque de paralysie bilatérale

Pas de bénéfice prouvé sur

Le risque de paralysie récurrentielle

Les modifications vocales post-opératoires

Bénéfice suggéré sur la probabilité de paralysie récurrentielle

Majorité des cas: pas de lésion macroscopique

Elimine le risque de paralysie bilatérale

Analyse des facteurs impliqués

Le nombre d’interventions chirurgicales endocriniennes cervicales augmente

La morbidité vocale précoce n’est pas négligable Modifications subjectives (VHI-10) Modifications objectives (MPT, PIO)

Intérêt de l’étude de la corrélation avec l’étude

laryngoscopique Mécanismes impliqués

Pereira JA, Girvent M, Sancho JJ, Parada C, Sitges-Serra A. Prevalence of long-term upper aerodigestive symptoms after uncomplicated bilateral thyroidectomy. Surgery. 2003 mars;133(3):318-22.

RiddelL VH. Injury to recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy; a comparison between the results of identification and non-identification in 1022 nerves exposed to risk. Lancet. 1956 sept.

Sataloff RT. Professional voice users: the evaluation of voice disorders. Occup Med. 2001 déc;16(4):633-647, v.

Holt GR, McMurray GT, Joseph DJ. Recurrent laryngeal nerve injury following thyroid operations. Surg Gynecol Obstet. 1977 avr

Meek P, Carding PN, Howard DH, Lennard TWJ. Voice change following thyroid and parathyroid surgery. J Voice. 2008 nov

Mathieson L. Greene and Mathieson's the Voice and its Disorders. 6th ed. London: Whurr Publishers Ltd.; 2001.

Randolph GW, Dralle H, Abdullah H, Barczynski M, Bellantone R, Brauckhoff M, et al. Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement. Laryngoscope. 2011 janv;121 Suppl 1

Stevens K, Stojadinovic A, Helou LB, Solomon NP, Howard RS, Shriver CD, et al. The impact of recurrent laryngeal neuromonitoring on multi-dimensional voice outcomes following thyroid surgery. Journal of Surgical Oncology. 2011

Snyder SK, Lairmore TC, Hendricks JC, Roberts JW. Elucidating mechanisms of recurrent laryngeal nerve injury during thyroidectomy and parathyroidectomy. J. Am. Coll. Surg. 2008.

Triponez F, Clerici C. Paralysies récurrentielles bilatérales et neuromonitoring du nerf récurrent en chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne. Swiss Knife 2010

Antécédents

Recueil pré-opératoire Fiche standardisée

Antécédents

“Utilisation” de la voix Profession loisirs

Données opératoires

Recueil per-opératoire Fiche standardisée

Variations anatomiques Problèmes tehniques Neuromonitoring

Protocole d’enregistrement Temps maximal de phonation (MPT) Sons tenus : “z”, “s”, “é” 3 recueils successifs

Protocole d’enregistrement Pression intra-orale (IOP) Reflet de la Presion Sous-Glottique (SGP) Séquences “paipaipaipaipai” Intensités medium / piano / forte

Protocole d’enregistrement Pression intra-orale (IOP) Reflet de la Presion Sous-Glottique (SGP) Séquences “paipaipaipaipai” Intensités medium / piano / forte

Tonalité standard puis 4 tonalités chantées: Do3, Mi3, Sol3, Do4

Protocole d’enregistrement Prosodie texte parlé: extrait du “Petit Prince”

Protocole d’enregistrement Fréquence fondamentale Sirènes ascendantes et descendantes Intensité medium et forte

Protocole d’enregistrement Prosodie texte parlé: extrait du “Petit Prince”

Prosodie texte chanté: “Joyeux anniversaire” 2 couplets Lent puis rapide Sans puis avec karaoké “pai” avec PIO

MatLab (Mathworks)

XLStat® 2011 version 3.01 (Addinsoft®) (extension logiciel Excel 2011) Test t de student Corrélation de régression