S Guigard, N Henrich, J Sarfati, C Savariaux, P Chaffanjon
Transcript of S Guigard, N Henrich, J Sarfati, C Savariaux, P Chaffanjon
Dr GUIGARD Sébastien ACC chirurgie endocrinienne
CHU de Grenoble
S Guigard, N Henrich, J Sarfati, C Savariaux, P Chaffanjon
Thyroidectomie
Parathyroidectomie
Curages ganglionnaires
Augmentation du nombre d’interventions
Bon pronostic
Edit ion actualisée
Janvier 2010
Janvier 2010
2007 2011
thyroidectomies 45 000 50 000
parathyroidectomies 5 200 6 000
ATIH, 2012
Incidence après thyroïdectomie
Méconnue: > 35%
Sous-estimée: persistante après plusieures années> 25%
Incidence après thyroïdectomie
Méconnue: > 35%
Sous-estimée: persistante après plusieures années> 25%
Difficultés
Symptomatologie complexe
Plaintes variées et subjectives
Sans anomalies anatomiques ou fonctionnelles
De nombreuses causes possibles
De nombreuses causes possibles
Traumatismes liés à l’intubation
Lésion directe des CV
Luxation crico-arythénoïdienne
De nombreuses causes possibles
Traumatismes liés à l’intubation
Lésions per-opératoires Lésions nerveuses: NLS, NLI Anse cervicale Muscle crico-thyroïdien Muscles infra-hyoïdiens Fibrose
De nombreuses causes possibles
Traumatismes liés à l’intubation
Lésions per-opératoires
Modifications hormonales
Thyroïdiennes
Calcémie
De nombreuses causes possibles
Traumatismes liés à l’intubation
Lésions per-opératoires
Modifications hormonales
Modifications psychogènes
Traumatisme de l’intervention
Appréhension des troubles vocaux
Douleurs
De nombreuses causes possibles
Traumatismes liés à l’intubation
Lésions per-opératoires
Modifications hormonales
Modifications psychogènes
Un retentissement très variable
Professionnel
Loisirs
Evaluation des modifications vocales Après chirurgie endocrinienne cervicale Précoces (6 semaines)
Critères de jugement
Mesures acoustiques et aérodynamiques
Questionnaire standardisé d’auto-évaluation (VHI-10)
Examen laryngologique
En relation avec le suivi per-opératoire et le monitoring laryngé
Etude observationnelle
Prospective: décembre 2010 à octobre 2011
Monocentrique: service de chirurgie endocrinienne, CHU de Grenoble
Critères d’inclusion
Indication de chirurgie endocrinienne cervicale (thyroïdectomie, parathyroïdectomie, curage ganglionnaire)
> 18 ans
Participation volontaire
Compréhension du protocole
Consentement éclairé signé
Pré-opératoire
Opération Post-opératoire immédiat
4-6 semaines
Antécédents
Laryngoscopie
VHI-10
Enregistrement vocal PRE
Fiche intervention
Neuromonitoring
Evaluation vocale
subjective
(+/-rééducation)
Suivi du patient
Laryngoscopie
VHI-10
Enregistrement vocal POST
Questionnaire standardisé Voice Handicap Index 10 items (VHI-10)
Questionnaire standardisé Voice Handicap Index 10 items (VHI-10)
Examen laryngologique (Dr Sarfati): nasofibroscope souple sous AL
Questionnaire standardisé Voice Handicap Index 10 items (VHI-10)
Examen laryngologique (Dr Sarfati): nasofibroscope souple sous AL
Enregistrement vocal Station EVA 2 (Enregistremnt Vocal Assisté) + PC Logiciel EuropecEVA pièce dédiée, revêtements anti-reverbération
eva2
Le dispositif eva2
- permet d’enregistrer simultanément de multiples paramètres physiologiques de la voix et de la parole - fournit un ensemble de mesures objectives
Applications multiples
- aide au diagnostic - suivi du traitement (chirurgical, pharmaceutique ou rééducation) - mise au point de prothèses phonatoires - recherche fondamentale
Dans différents domaines - O.R.L. - Phoniatrie - Orthophonie - Neurologie - Linguistique
Un matériel de pointe - qualité audio professionnelle - mesures aérodynamiques
Une ergonomie avancée - un dispositif regroupant de nombreux examens complémentaires - une panoplie de logiciels - fonctionne sur micro-ordinateur PC dans l’environnement Windows™
Un constructeur européen - en collaboration avec divers organismes de recherche scientifique et médicale
Un dispositif intégré
La station de travail eva regroupe sous la
forme d’un appareil unique de nombreuses
techniques d’investigation complémentaires.
Les avantages d’un tel système intégré sont
multiples :
1/ une homogénéité de fonctionnement
2/ une présentation uniforme des résultats qui
permet de synthétiser un maximum d’information
sur un sujet
3/ une utilisation rapide évitant la manipulation
de multiples appareils
4/ un prix inférieur à l’ensemble de tous les
appareils dont elle concentre les possibilités
L’Evaluation Assistée par
Ordinateur
Le système d’Evaluation Vocale Assistée eva
est conçu pour l’étude de la plupart des
paramètres de la production de parole: son,
hauteur, intensité de la voix, débits d’air,
pressions... Doté de nombreux capteurs
permettant ces prises de mesure, il permet
d’affiner le diagnostic du praticien, de faire le
suivi d’une intervention chirurgicale, d’un
traitement pharmaceutique ou d’une
rééducation.
Le dispositif est constitué par un micro-
ordinateur PC auquel sont connectés des
capteurs acoustiques, aérodynamiques et
électrophysiologiques. Le tableau de commande
des instruments de mesure et l’affichage des
résultats sont gérés par l’ordinateur au moyen
de logiciels spécifiques à chaque protocole
d’investigation clinique.
Matériel d’acquisition Station EVA 2 (SQLab®, France), PC
Paramètres évalués Gestion du souffle: Temps Maximal de Phonation (MPT) Sons tenus : “z”, “s”, “é” 3 recueils successifs
Paramètres évalués Gestion du souffle: Temps Maximal de Phonation (MPT)
Gestion aérodynamique: estimation de la Pression sous-glottique à partir de la pression intra-orale (IOP)
Séquences “paipaipaipaipai” Intensités medium / piano / forte Tonalité standard puis 4 tonalités chantées: Do3, Mi3, Sol3, Do4
Paramètres évalués Gestion du souffle: Temps Maximal de Phonation (MPT)
Gestion aérodynamique: estimation de la Pression sous-glottique à partir de la pression intra-orale (IOP)
Gestion acoustique: fréquence fondamentale, intensité vocale Sirènes ascendantes et descendantes Intensité medium et forte
Paramètres évalués: Gestion du souffle: Temps Maximal de Phonation (MPT)
Gestion aérodynamique: estimation de la Pression sous-glottique à partir de la pression intra-orale (IOP)
Gestion acoustique: fréquence fondamentale, intensité vocale
Gestion prosodique de la voix parlée et chantée Texte parlé: extrait du “Petit Prince” Texte chanté: “Joyeux anniversaire” (2 couplets) Lent puis rapide, sans puis avec karaoké “pai” avec PIO
82 patients inclus 8 exclus (impossibilité de contrôle post-
opératoire) 74 données complètes
2 chirurgiens Pr CHAFFANJON (n=54) Dr BLAISE (n=20)
Démographie (n=74) F 61 / H 13
Âge Moyenne = médiane = 54 ans 20 -82 ans (30 > 60 ans)
Population active ++
20
30
40
50
60
70
80
90 Age
n=74
Thyroidectomie Parathyroidectomie
Curage ganglionnaire
60 (53 tot / 13 hémi)
2
0
6
4 0
2 + 2 diverticules Zenker
n=74
Opération Indication Nombre
Parathyroïdectomies HPT I 6
(n=8) HPT III 2
Thyroïdectomies Goître multi-nodulaire 38
(n=66) Nodule isolé 14
Carcinome 9
Basedow 5
Curages ganglionnaires central 4
(n=6) latéral 4
Dégradation du ressenti vocal après l’opération (diff. significative p<0,0001) Minimum Maximum Moyenne Ecart-type
VHI préop 0,000 19,000 2,918 4,225
VHI postop 0,000 31,000 7,082 7,632
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0 10 20 30
Fré
qu
en
ce
VHI préopératoire
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0 10 20 30
Fré
qu
en
ce
VHI postopératoire
Voyelle tenue “é” : diminution significative du MPT (p=0,020) en postopératoire
Son tenu “s” et “z”: pas de diff. significative
Nombre Minimum Maximum Moyenne Ecart-type
“é” préop
70
4,000
44,970
15,973
7,961
“é”postop 70 4,420 43,280 14,153 7,281
Tonalité propre Augmentation PIO statistiquement significative sur
“piano” (p=0,029) et “forte” (p=0,015)
Pas de différence significative sur “medium” (p= 0,254) Tonalité voix chantée:
Pas de différence significative
Nombre Minimum Maximum Moyenne Ecart-type
Piano préop 63 3,046 11,118 5,316 1,647
Piano postop 63 2,694 13,625 5,704 1,875
Nombre Minimum Maximum Moyenne Ecart-type
Medium préop 65 4,047 14,948 6,808 1,865
Medium postop 65 3,535 12,811 7,008 1,981
morbidité vocale non négligeable
VHI-10
▪ Significativement plus élevé en post-opératoire
▪ Différence: 37%> 0
22%>10
morbidité vocale non négligeable
VHI-10
▪ Significativement plus élevé en post-opératoire
▪ Différence: 37%> 0
22%>10
Critères aérodynamiques
▪ Diminution du MPT sur voyelle “é”
▪ Augmentation des PIO (PSG) sur tonalité propre
morbidité vocale non négligeable
VHI-10
▪ Significativement plus élevé en post-opératoire
▪ Différence: 37%> 0
22%>10
Critères aérodynamiques
▪ Diminution du MPT sur voyelle “é”
▪ Augmentation des PIO (PSG) sur tonalité propre
Corrélation entre VHI et critères aéro ?
VHI-10 Corrélation avec données statistiquement
significatives
Augmenter taux de corrélation par utilisation du VHI-30?
VHI-10 Corrélation avec données statistiquement
significatives
Augmenter taux de corrélation par utilisation du VHI-30?
Critères aérodynamiques
Majorité exploitables
Courbe d’apprentissage de l’acquisition (1ers malades moins exploitables)
Pas d’utilité des PIO chantées
Pas d’utilité des MPT sur consonnes
A court terme Étude des modifications vocales en termes de prosodie,
voie parlée et voix chantée (orthophoniste): Texte lu Chant
Corrélation avec les modifications laryngoscopiques, le
compte-rendu opératoire, les modifications vocales objectives (acoustiques, aérodynamiques) et le ressenti vocal du patient (VHI-10)
A moyen terme
Etude des facteurs de risque pré et per-opératoire: Identification Actions correctives? Intérêt du neuromonitoring?
Construction d’une méthode simple d’évaluation de la morbidité vocale: Reproductibilité Validation Utilisation en consultation
Pas de bénéfice prouvé sur
Le risque de paralysie récurrentielle
Les modifications vocales post-opératoires
Pas de bénéfice prouvé sur
Le risque de paralysie récurrentielle
Les modifications vocales post-opératoires
Bénéfice suggéré sur la probabilité de paralysie récurrentielle
Majorité des cas: pas de lésion macroscopique (9/10)
Pas de bénéfice prouvé sur
Le risque de paralysie récurrentielle
Les modifications vocales post-opératoires
Bénéfice suggéré sur la probabilité de paralysie récurrentielle
Majorité des cas: pas de lésion macroscopique
Elimine le risque de paralysie bilatérale
Pas de bénéfice prouvé sur
Le risque de paralysie récurrentielle
Les modifications vocales post-opératoires
Bénéfice suggéré sur la probabilité de paralysie récurrentielle
Majorité des cas: pas de lésion macroscopique
Elimine le risque de paralysie bilatérale
Analyse des facteurs impliqués
Le nombre d’interventions chirurgicales endocriniennes cervicales augmente
La morbidité vocale précoce n’est pas négligable Modifications subjectives (VHI-10) Modifications objectives (MPT, PIO)
Intérêt de l’étude de la corrélation avec l’étude
laryngoscopique Mécanismes impliqués
Pereira JA, Girvent M, Sancho JJ, Parada C, Sitges-Serra A. Prevalence of long-term upper aerodigestive symptoms after uncomplicated bilateral thyroidectomy. Surgery. 2003 mars;133(3):318-22.
RiddelL VH. Injury to recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy; a comparison between the results of identification and non-identification in 1022 nerves exposed to risk. Lancet. 1956 sept.
Sataloff RT. Professional voice users: the evaluation of voice disorders. Occup Med. 2001 déc;16(4):633-647, v.
Holt GR, McMurray GT, Joseph DJ. Recurrent laryngeal nerve injury following thyroid operations. Surg Gynecol Obstet. 1977 avr
Meek P, Carding PN, Howard DH, Lennard TWJ. Voice change following thyroid and parathyroid surgery. J Voice. 2008 nov
Mathieson L. Greene and Mathieson's the Voice and its Disorders. 6th ed. London: Whurr Publishers Ltd.; 2001.
Randolph GW, Dralle H, Abdullah H, Barczynski M, Bellantone R, Brauckhoff M, et al. Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement. Laryngoscope. 2011 janv;121 Suppl 1
Stevens K, Stojadinovic A, Helou LB, Solomon NP, Howard RS, Shriver CD, et al. The impact of recurrent laryngeal neuromonitoring on multi-dimensional voice outcomes following thyroid surgery. Journal of Surgical Oncology. 2011
Snyder SK, Lairmore TC, Hendricks JC, Roberts JW. Elucidating mechanisms of recurrent laryngeal nerve injury during thyroidectomy and parathyroidectomy. J. Am. Coll. Surg. 2008.
Triponez F, Clerici C. Paralysies récurrentielles bilatérales et neuromonitoring du nerf récurrent en chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne. Swiss Knife 2010
Antécédents
Recueil pré-opératoire Fiche standardisée
Antécédents
“Utilisation” de la voix Profession loisirs
Données opératoires
Recueil per-opératoire Fiche standardisée
Variations anatomiques Problèmes tehniques Neuromonitoring
Protocole d’enregistrement Temps maximal de phonation (MPT) Sons tenus : “z”, “s”, “é” 3 recueils successifs
Protocole d’enregistrement Pression intra-orale (IOP) Reflet de la Presion Sous-Glottique (SGP) Séquences “paipaipaipaipai” Intensités medium / piano / forte
Protocole d’enregistrement Pression intra-orale (IOP) Reflet de la Presion Sous-Glottique (SGP) Séquences “paipaipaipaipai” Intensités medium / piano / forte
Tonalité standard puis 4 tonalités chantées: Do3, Mi3, Sol3, Do4
Protocole d’enregistrement Prosodie texte parlé: extrait du “Petit Prince”
Protocole d’enregistrement Fréquence fondamentale Sirènes ascendantes et descendantes Intensité medium et forte
Protocole d’enregistrement Prosodie texte parlé: extrait du “Petit Prince”
Prosodie texte chanté: “Joyeux anniversaire” 2 couplets Lent puis rapide Sans puis avec karaoké “pai” avec PIO
MatLab (Mathworks)
XLStat® 2011 version 3.01 (Addinsoft®) (extension logiciel Excel 2011) Test t de student Corrélation de régression