……………………………………. ………………………., dnia ……………………….r.

…………………………………….

…………………………………….Dane ojca dziecka

Oświadczenie o braku zamiaru korzystania z urlopu rodzicielskiego

W związku z dyspozycją art. 1821a ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy

(tekst jedn. Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.), oświadczam, że nie będę

korzystał z urlopu rodzicielskiego w okresie wskazanym we wniosku o udzielenie

dodatkowego urlopu macierzyńskiego i urlopu rodzicielskiego, złożonego w dniu

…………. r. przez ………………………………………..……….. matkę dziecka

………………………………………..……….., urodzonego dnia …………. r.

………………………………………………..Podpis ojca dziecka