Płynoterapia zbilansowana Podstawy fizjologiczne

Paweł Sobczyński

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego UMP

sobota, 22 maja 2010

Cele terapii płynowej

Efekt objętościowy:

utrzymanie objętości krwi krążącej

optymalizacja dostawy tlenu do tkanek

Utrzymanie fizjologii przedziałów płynowych ustroju:

zapewnienie równowagi wodno-elektrolitowej

zapewnienie równowagi kwasowo-zasadowej organizmu

sobota, 22 maja 2010

Wybrane właściwości „idealnego” płynu infuzyjnego

Brak istotnego wpływu na równowagę kwasowo - zasadową i wodno - elektrolitową ustroju

Brak wpływu na hemostazę

Brak wpływu na czynność narządów i tkanek

sobota, 22 maja 2010

Ilościowy aspekt płynoterapii

Okres okołooperacyjny Intensywna terapia w OIT

Kilkadziesiąt litrów Kilkaset litrów

sobota, 22 maja 2010

Płyny infuzyjne jako leki

Wskazania

Przeciwwskazania

Objawy uboczne

Powikłania

sobota, 22 maja 2010

1881 Izotoniczne roztwory NaCl

1915 Roztwór żelatyny

1944 Dextrany

1951 Oxypoliżelatyna

1952 Żelatyna modyfikowana

1962 Żelatyna sukcynylowana

1962 Roztwory hydroksyetylowanej skrobii

2000 Współczesne roztwory zbilansowane

Historia terapii infuzyjnej

sobota, 22 maja 2010

Ringer S. Concerning the influence exerted by each of the constituents of the blood on the contraction of the ventricle. Journal of Physiology, Cambridge, 1880-1882, 3: 380-393.

Sidney Ringer1835 - 1910

Historia zbilansowanej terapii płynowej

sobota, 22 maja 2010

Hartmann AF, Senn AF. Studies in the metabolism of sodium r-lactate. Response of normal human subjects to the intravenous injection to sodium r-lactate. Journal of Clinical Investigation. 1932; 11: 327-355.

Alexis F. Hartmann1898 - 1968

Historia zbilansowanej terapii płynowej

sobota, 22 maja 2010

• Mythen MG, Hamilton MA. Hyperchloremic metabolic acidosis: is it clinically relevant? Transfus Altern Transfus Med 2001; 3: 15–9

• McFarlane C, Lee A. A comparison of plasmalyte 148 and 0.9% saline for intra-operative fluid replacement. Anaesthesia 1994; 49: 779–81

• Kellum JA. Saline-induced hyperchloremic metabolic acidosis. Crit Care Med 2002; 30: 259–61

Historia zbilansowanej terapii płynowejKoncepcja fizjologiczna terapii zbilansowanej

sobota, 22 maja 2010

Gdzie występuje problem roztworów niezbilansowanych ?

• Krystaloidy

• Roztwory krystaloidowe, w których zawieszony jest koloid

sobota, 22 maja 2010

Preparat Główny anion (mmol/L) Stężenie chlorkówmmol/L

0,9% NaCl Chlorki 154

Roztwór Ringera Chlorki 155

Mleczan Ringera Mleczan 29 111

Płyn wieloelektrolitowy (PWE) Octan 34 109

TetraspanTM Octan 24Jabłczan 5 118

VoluliteTM Octan 34 110

Charakterystyka części anionowej niektórych płynów infuzyjnych

Morris C et al Anaesthesia 2009; 64: 703-705

sobota, 22 maja 2010

Niekorzystne skutki narządowe hyperchloremii

Upośledzenie perfuzji tkankowej

krążenie trzewne

skurcz naczyń nerkowych - obniżenie filtracji kłębkowej

Utrudniona interpretacja kwasicy spowodowanej hipoksją

tkankową

Handy JM, Soni N. Br J Anaesth 2008; 101: 141-150

sobota, 22 maja 2010

Summary of The British Consensus Guidelineson Intravenous Fluid Therapy for Adult SurgicalPatients (GIFTASUP) — for commentJ Powell-Tuck, P Gosling, D Lobo, S Allison, G Carlson, M Gore, A Lewington, R Pearse, M Mythen

© The Intensive Care Society 2009 Special reports

Recommendation 1Due to the risk of inducing hyperchloraemic acidosis in routinepractice, when crystalloid resuscitation or replacement isindicated, balanced salt solutions, eg Ringerʼs lactate/acetate orHartmannʼs solution should replace 0.9% saline, except in casesof hypochloraemia, eg from vomiting or gastric drainage.

sobota, 22 maja 2010

Peter Stewart1921-1993

sobota, 22 maja 2010

Terapia płynowa a równowaga kwasowo - zasadowaModel Stewarta

Zasada elektroneutralności i zachowania masy pomiędzy przedziałami płynów ustrojowych

Stężenie jonów wodorowych w danym przedziale wodnym jest zależne od stopnia dysocjacji wody

H2O ⇔ H+ + OH-

Odrzucenie stężenia wodorowęglanów jako wykładnika zaburzeń metabolicznych

sobota, 22 maja 2010

Terapia płynowa a równowaga kwasowo - zasadowaModel Stewarta (2)

Czynniki niezależne wpływające na dysocjację wody:

pCO2 (wentylacja pęcherzykowa)

dysocjacja kwasu węglowego

Stężenie nielotnych buforów osocza (słabych kwasów) (ATOT)

białka osoczowe (wątroba)

fosforany (hypoalbuminemia)

Różnica silnych jonów (SID)

sobota, 22 maja 2010

SID = (Na+ + K++Ca2++Mg2+) - (Cl- + Mleczan)

SID = 40-48 mmol/L

Stewart PA. Respir Physiol 1978;33(1):9–26.Stewart PA. Can J Physiol Pharmacol 1983;61(12):1444–61.Greenbaum J et al. Current Anaesthesia&Critical Care 2005; 16: 133-135

sobota, 22 maja 2010

Zaburzenia równowagi kwasowo - zasadowej a różnica silnych anionów i stężenie słabych kwasów

Rodzaj parametru Kierunek zmian Rodzaj zaburzenia

SID ↑ Alkaloza metaboliczna

SID ↓ Kwasica metaboliczna

ATOT ↑ Kwasica metaboliczna

ATOT ↓ Alkaloza metaboliczna

sobota, 22 maja 2010

Efekt infuzji krystaloidu o niezbilansowanym składzie

Brak komponenty słabego (nielotnego) kwasu ATOT

Rozcieńczenie buforów osoczowych

Alkaloza metaboliczna

SID = O Na (154) - Cl (154) =O

Zmniejszenie całkowitego SID osocza i płynu międzykomórkowego

Kwasica metaboliczna

Kwasica metaboliczna

sobota, 22 maja 2010

Pożądana kompozycja krystaloidu zbilansowanego

Konieczność zrównoważenia zasadowicy metabolicznej spowodowanej spadkiem ATOT

SIDplasma> SID > O;

SID ≈ 24 mmol/L

Konieczność substytucji 24 mmol/L Cl- innym anionem:

?

sobota, 22 maja 2010

Pożądana kompozycja krystaloidu zbilansowanego

Mleczan pro:

stabilny w roztworze

tani

duża pojemność metaboliczna ustroju (50-100 mmol/h)

Mleczan kontra:

marker hipoksji

upośledzona konwersja we wstrząsie i MOF

płyn może stać się hypotoniczny po konwersji mleczanu

niestabilność hemodynamiczna w terapii nerkozastępczej (CVVH)

sobota, 22 maja 2010

Pożądana kompozycja krystaloidu zbilansowanego

Octan pro:

równowaga osmotyczna z HCO3-

szybka konwersja do wodorowęglanu in vivo (wątroba, mięśnie)

Tani i łatwy w produkcji

Octan kontra:

upośledzona konwersja we wstrząsie i MOF

niestabilność hemodynamiczna (w terapii nerkozastępczej przerywanej)

sobota, 22 maja 2010

Pożądana kompozycja krystaloidu zbilansowanego

Jabłczan:

atrakcyjny fizjologiczne

Potrzebne „outcome” studies

Wodorowęglan:

kompatybilny fizjologicznie

niestabilny w roztworze (wymaga mieszania ex tempore)

niekompatybilny z wieloma związkami (koloidy)

drogi w produkcji

do rozważenia w przyszłości

sobota, 22 maja 2010

Pożądana kompozycja krystaloidu zbilansowanego

Kationy (Ca2+ Mg2+)

atrakcyjne fizjologicznie (kofaktory kaskady krzepnięcia i procesów metabolicznych

problemy niezgodności farmaceutycznych (osady, niekompatybilność z lekami)

sobota, 22 maja 2010

Płyny koloidowe a równowaga kwasowo - zasadowa

Rozcieńczenie buforów osoczowych mniejsze w porównaniu do krystaloidów

mniejsza objętość infuzji, przy tym samym efekcie hemodynamicznym

Niektóre koloidy posiadają własne ATOT (żelatyna, albuminy)

Dominujący wpływ różnicy silnych jonów (SID)

konieczność „zbilansowania” roztworu elektrolitowego, w którym zawieszony jest koloid

sobota, 22 maja 2010

Skład fizjologiczny płynu infuzyjnego a jego działanie

Wpływ na krzepnięcie krwi

sobota, 22 maja 2010

Zbilansowana płynoterapia a wpływ na układ krzepnięciaBadania in vitro (Hextend vs. Hetastarch)

Bick RL et al. Clin Appl Thrombosis/Hemostasis 1995; 1: 215-229.

ocena parametrami konwencjonalnymi (aPPT, PT, cz. VIII:C; cz. VIII:vW, Cz. VIII:RAG.

niewielkie zaburzenia - wynik hemodylucji

Roche AM et al. Anesth Analg 2006; 92: 1274-1279.

ocena kolejnych rozcieńczeń (do 60%) krwi w tromboelastografii

Franz A et al. Anesth Analg 2001; 92: 1402-1407.

20% hemodylucja nasila ekspresję IIb/IIIa (Ca 2,5 mmol/L).

sobota, 22 maja 2010

Zbilansowana płynoterapia a wpływ na układ krzepnięciaBadania in vitro

Boldt J, Mengistu A. Eur J Anaesthesiol 2009, 26:000–000

(HES 130.042 zbilansowany(Ca) vs. 130.04)

trombelastometria, agregometria krwi pełnej

istotnie mniejszy wpływ na analizowane parametry przy 50% hemodylucji

sobota, 22 maja 2010

Zbilansowana płynoterapia a wpływ na układ krzepnięciaBadania in vitro

Boldt J, Wolf M, Mengistu A. Anesth Analg 2007;104:425–30

6% HES 130/0.42 zbilansowany vs. 6% HES 130/0.4 niezbilansowany vs. Mleczan Ringera

trombelastometria, agregometria krwi pełnej

istotnie mniejszy wpływ na analizowane parametry przy 50% hemodylucji

sobota, 22 maja 2010

Eur J Anaesthesiol 2006; 32:1-9.

sobota, 22 maja 2010

Boldt J. Eur J Anaesthesiol 2006; 32:1-9.

sobota, 22 maja 2010

Pytania do rozstrzygnięcia w przyszłych badaniach

Atrakcyjność fizjologiczna = skuteczność kliniczna ?

Potwierdzenie korzystnych efektów w badaniach wielu populacji pacjentów

sobota, 22 maja 2010