Odmienności anatomiczno-fizjologiczne wieku

dziecięcego

Marcin Rawicz

Zasady ogólne

Dziecko jest własnością rodziców, a nie personelu medycznego

Dziecko ma własną wolę Dziecko się boi Dziecko się rozwija Dziecko ma zaufanie do

dorosłych

Wcześniaki

Ustrój niedostosowany do życia poza łonem matki

Duża chorobowość OUN Przewód pokarmowy Układ oddechowy

Konieczność wyspecjalizowanej opieki

Anestezja trudna, wymaga ośrodka specjalistycznego

Noworodki

Dzieci zdrowe i odporne Wady wrodzone

największym problemem Niedojrzała regulacja

oddychania Trudna gospodarka wodno-

elektrolitowa

Niemowlęta

Silna więź z rodzicami Rodzina nuklearna Wrażliwe na ciepło i dotyk Źle toleruje głód i zimno Pamięta ból Łatwo zrobić

niezauważalną krzywdę

Tuptusie (toddlers)

Emocjonalnie związane z rodzicami, których nie może być pozbawiane

Nie rozumie konieczności pobytu w szpitalu

Nie powinno być hospitalizowane

Późne następstwa emocjonalne

Dzieci młodsze

Bardziej przywiązane do rozłąki z domem, ale bardzo potrzebują rodziców

Boją się głównie bólu Uważać, co się mówi:

słucha!

Dzieci starsze i nastolatki

Biologicznie podobne do dorosłych

Boją się bólu i następstw operacji

Wymagają prawdy! Są pod wpływem

rówieśników

Przygotowanie do anestezji

Ankieta Książeczka Rozmowa z dzieckiem i

rodzicami Pokaz otoczenia i sprzętu Rodzice obecni przy

zasypianiu

psychologiczne

Żadnych zastrzyków bez EMLA

Żadnych zastrzyków domięśniowych

Premedykacja doustna midazolam 0,3 – 0,5 mg/kg ketamina 3 – 5 mg/kg

Bez premedykacji (?)

Przygotowanie do anestezji

farmakologiczne

Najpierw przestają oddychać

a dopiero potem zatrzymuje im się serce

a dopiero potem zatrzymuje im się serce

Noworodki i małe dzieci umierają zawsze

podobnie:

Noworodki i małe dzieci umierają zawsze

podobnie:

Układ oddechowy

noworodka jest

zwierciadłem, w którym

odbijają się wszystkie

ciężkie patologie ustroju

Drogi oddechowe

Dorosły

Noworodek

Błona pierścienno-tarczowa

Miękka nagłośnia

Chrząstka pierścieniowata

Chrząstka

pierścieniowata

Chrząstka nalewkowata

Chrząstka nalewkowata

Błona pierścienno-tarczowa

Intubacja niemowlęcia Intubacja niemowlęcia

Błona pierścienno-tarczowa

,

Wejście do tchawicy, okrągłe Wejście do zwężenia

podgłośniowego, owalne

Chrząstka nalewkowata

Krtań niemowlęcia

J.Holzki 2007

Dorosły a dzieckoHolzki J et al.: Pediatr Anesth 2009; 19, suppl.1

Wejście do

krtani

niemowlęci

a

J.Holzki 2007

Rurka z mankietem

J.Holzki 2007

Rurka bez mankietu

J.Holzki 2007

Oddychanie niemowlęcia

Podatność płuc = podatności

klatki piersiowej

Duża pojemność zamykana

Źle podparta przepona

Nosowa droga oddychania

Fizjologiczny PEEP

Stała objętość oddechowa

Regulacja oddychania oparta na

CO2

CC

FR

C

F R C

N I E M O W L Ę D O R O S Ł Y6 3 m l / k g 8 2 m l / k g

V C V C

TLC

TVTV

RVRV

ERVERV

CV

CVCC

Oddychanie niemowlęcia

Adaptacja układu oddechowego do życia

pozałonowego

Zmniejszenie produkcji płynu płucnego

Zgromadzenie surfaktantu w pęcherzykach

Pierwszy krzyk i wytworzenie FRC

Inhalacja oskrzelowego NO Rozprężenie pęcherzyków

Adaptacja układu krążenia

do życia pozałonowego

Spadek oporu płucnego

Wzrost oporu

systemowego

Odwrócenie gradientu

ciśnień i zamknięcie

fizjologicznych kanałów

przecieku

Odwrócenie gradientu ciśnień i zamknięcie fizjologicznych kanałów przecieku

– VCI ginekolog

– PFO odwrócenie gradientu

– PDA wzrost utlenowania

Adaptacja układu krążenia

do życia pozałonowego

Układ krążenia niemowlęcia

Wysoki opór płucny, niski opór obwodowy Serce pracuje na szczycie krzywej Franka-

Starlinga

LVEDV

LVS

W

• Hipotensja pochodną hipowolemii • Płodowe kanały przecieku

Czynność nerek

Stopniowy wzrost przepływu nerkowego

Niedojrzała czynność kanalikowa

Ograniczona zdolność zagęszczania moczu

Nadmierna utrata sodu Ograniczona zdolność

wydalania jonu H+

Nerki noworodka otrzymują tylko 6 – 8% rzutu serca, dorosłego – 25%

Przepływ nerkowy u noworodka wynosi 12 ml/min, u dorosłego 140 ml/min

Po 34 tygodniach życia płodowego przesączanie wzrasta wprost proporcjonalnie do wieku

Wydzielanie kanalikowe wzrasta 2x w ciągu 1 tygodnia życia i 10x – w ciągu 1 roku życia

Czynność nerek

Filtracja nerkowa a wiek

0 3 6 9 12 24 36

Wiek (mies)

0

20

40

60

80

100

120GFR (m

l/ mi n

) *1,

73m

2

Zmiany rozdziału płynów ustrojowych

Płód 3/12Noworodek 4/12 - 6/12 1 rok Nastolatek Dorosły0

20

40

60

80

100

PR

OC

EN

T M

AS

Y C

IA£A

Pozakomórkowy Wewnątrzkomórkowy

Blumer JL, Reed MD; in: Yaffe & Aranda: Pediatric Pharmacology, WM Saunders 1992

Gospodarka wodno-

elektrolitowa

Zmiany zawartości wody wewnątrzkomórkowej

Niedobór sodu Zmienne stężenie wapnia Duża zawartość wody w

śródmiąższowej tkance płucnej

Ośrodkowy układ nerwowy

Mniejsza, niż u dorosłego, objętość mózgu

Podobna ilość neuronów Odmienny układ

naczyniowy W trakcie mielinizacji

Wolny rozwój funkcji motorycznych i psychicznych

Krążenie mózgowe

Wyższy przepływ mózgowy Przepływ zależny w

głównej mierze od ciśnienia krwi

Wysoki metabolizm i zużycie tlenu

Łatwość występowania krwawień

Specyfika farmakologii

Absorpcja

Droga doustna

Wchłanianie w jelicie cienkim

Zmienny czas opróżniania żołądka

Wysoka aktywność glukuronidazy

Droga doodbytnicza

Dolne 2/3 odbytnicy Szybkie wchłanianie

roztworów wodnych Barbiturany,

benzodwuazepiny, analgetyki

Absorpcja

Droga wziewna

Anestezja, resuscytacja, choroby oskrzeli

Czasami nieprzewidywalna Rozcieńczenie poprawia

wchłanianie

Absorpcja

Indukcja wziewna

Wyższa częstość oddychania Wyższy stosunek wentylacji

pęcherzykowej do FRC Wyższy współczynnik sercowy Dystrybucja większej części rzutu

serca do bogato unaczynionych organów

Niższe współczynniki rozpuszczalności krew/gaz dla większości anestetyków

Droga dożylna

Najczęstsze dojście w anestezji, reanimacji i intensywnej terapii

Miejsce wkłucia Prawo-lewy przeciek u

noworodków

Absorpcja

Dystrybucja Gorsze wiązanie z białkami

Duża objętość dystrybucji

Niewielki udział składów

tłuszczowych i mięśniowych

Lidokaina Bupiwakaina Ropiwakaina 0

20

40

60

80

100

120

PR

OC

EN

T Z

WIĄ

ZA

NE

GO

LE

KU

Dorosły

Noworodek

Eliminacja wątrobowa

Glukuronizacja upośledzona

Przemiana sulfonowa aktywna

Hydroksylacja upośledzona Zróżnicowany metabolizm Często wydłużony okres

półtrwania Bardzo zmienne wartości

Farmakokinetyka sufentanylu

Noworodek Niemowlę Dziecko Dorosły0

1

2

3

4

5

l/kg

0

200

400

600

800

1000min

Klirens

Vdss

t 1/2ß

Noworodek Niemowlę Dziecko Dorosły0

1

2

3

4

5

l/kg

0

200

400

600

800

1000min

Klirens

Vdss

t 1/2ß

Greeley WJ et al.: Anesth. Analg 1987, 66, 1067-1072