Państwowej Szkoły Muzycznej II st. im. Fryderyka Chopina · 2020-04-25 · Data przyjęcia do PSM...

Post on 16-Jul-2020

2 views 0 download

Transcript of Państwowej Szkoły Muzycznej II st. im. Fryderyka Chopina · 2020-04-25 · Data przyjęcia do PSM...

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATAdo Państwowej Szkoły Muzycznej II st. im. Fryderyka Chopina

w Zespole Szkół Muzycznych w Poznaniu

na rok szkolny 2020/2021

DANE KANDYDATA Nazwisko

Imię Drugie imię

PESEL

Data urodzenia

Miejsce urodzenia Obywatelstwo

ADRES ZAMIESZKANIA Ulica nr domu/mieszkania

Kod pocztowy - Miejscowość

DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH KANDYDATA Imię i nazwisko ojca/opiekuna

Telefon ojca/opiekuna e-mail

Imię i nazwisko matki/opiekuna

Telefon matki/opiekuna e-mail

DOTYCHCZASOWE WYSZTAŁCENIE MUZYCZNE

Specjalność Ilość lat nauki Klasa Cykl

KANDYDAT UBIEGA SIĘ O PRZYJĘCIE Do klasy W specjalności Instrument

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej) informuję, że: 1. administratorem danych osobowych kandydata jest Zespół Szkół Muzycznych w Poznaniu,

2. kontakt do Inspektora Ochrony Danych: iod@zsm.poznan.pl,

3. podanie danych osobowych jest obowiązkiem wynikającym z przepisów prawa oświatowego,

4. dane osobowe kandydata i jego opiekunów będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (jw.) w celu realizacji zadań ustawowych określonych

w przepisach normujących system oświaty,

5. dane osobowe kandydata i jego opiekunów będą przechowywane przez czas określony w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt, zatwierdzonym przez Państwowe Archiwum w Poznaniu,

6. kandydatowi i jego opiekunom przysługuje prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych.

podpis rodzica/opiekuna prawnego/pełnoletniego kandydata

Data przyjęcia do PSM II st. Numer w księdze uczniów

Przedmiot główny Klasa

podpis dyrektora

Stopień niepełnosprawności

ADRES DO KORESPONDENCJI Ulica nr domu/mieszkania

Kod pocztowy - Miejscowość

Telefon kandydata e-mail

Akompaniament podczas egzaminu

WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI: (Prosimy przygotować - nie wysyłać pocztą elektroniczną)

1. Życiorys,

2. Kserokopia odpisu aktu urodzenia,

3. Kserokopia ostatniego świadectwa szkoły muzycznej*,

4. Podpisana fotografia,

5. Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do kształcenia w wybranej specjalności:

a) Instrumenty dęte – zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza specjalistę z zakresu

pulmonologii,

b) Wokalistyka i wokalistyka estradowa – zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza specjalistę zzakresu audiologii i foniatrii,

c) Instrumentalistyka – zaświadczenie od lekarza rodzinnego – załącznik A,

6. Orzeczenie o niepełnosprawności*,

7. Nuty dla akompaniatora ZSM.

* Jeżeli kandydat posiada