Post on 13-Jun-2020
Pakiet onkologiczny
w hematologii
Wiesław Wiktor Jędrzejczak Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Wszyscy zgadzamy się, że
• Potrzebne jest wdrożenie mechanizmu, który umożliwi szybkie rozpoznawanie i leczenie nowotworów w Polsce.
• Istnieje pytanie, czy to może być jeden taki sam mechanizm dla wszystkich chorych na nowotwory, czy też powinien być on dostosowany do określonej grupy np. dzieci czy np. nowotworów krwi?
• Co jest potrzebne, aby szybciej i lepiej leczyć nowotwory krwi?
• Po pierwsze, mam poczucie, że przy wszystkich problemach chorzy na nowotwory krwi są w Polsce rozpoznawani i leczeni według standardów bliskich światowym i z podobnymi wynikami.
Problem hematologii
• Niedostateczna liczba hematologów, aby zwiększyć liczbę chorych obsługiwanych w tzw. AOS
• Niedostateczna liczba zakontraktowanych porad ambulatoryjnych – zapisy niekiedy na przyszły rok (u nas na grudzień 2015).
• Dodatkowo czas kształconych hematologów jest zużywany nie na zwiększenie liczby obsługiwanych chorych, a na wypełnianie druków i aplikacji komputerowych, zwłaszcza tzw. SMPT (system monitorowania programów terapeutycznych), który jest potworkiem informatycznym i niczemu nie służy (dane zbiera się po to, aby je przetworzyć, opracować i wyciągnąć wnioski, a tego się nie robi)
• Niedostateczna liczba hematologicznych łóżek szpitalnych, co wynika ze starzenia się społeczeństwa (więcej chorych) i sukcesu medycyny (chory, który niedawno umierał w czasie pierwszego (i jedynego) pobytu w szpitalu żyje latami, ale wymaga jeszcze 10-20 hospitalizacji.
• Rozwinęliśmy oddziały dzienne, ale jeśli chory z Ostrołęki (130 km od Warszawy) wymaga chemioterapii przez np. 3 kolejne dni to musi leżeć, a poza tym w miarę upływu czasu i postępu choroby coraz mniej się kwalifikuje do oddziału dziennego.
• Nie mamy jak tego „przerobić”!
Stary dowcip żydowski
• Biedny Izaak mieszkał w jednopokojowym mieszkaniu z żoną i czworgiem dzieci. Było mu ciasno.
• Poszedł do Rabina po radę, a ten kazał mu dokwaterować teściową.
• Było jeszcze gorzej, więc znowu poszedł do Rabina, a ten kazał mu jeszcze dokwaterować teścia.
• Było jeszcze gorzej, więc znowu poszedł do Rabina, a ten kazał mu jeszcze wziąć do mieszkania kozę.
• Stało się strasznie, więc znowu poszedł do Rabina, ten mówi „wywal kozę!”
• Zrobił to i wrócił do Rabina. „Rebe, jaka wspaniała rada, mam teraz tyle przestrzeni!”
My też poszliśmy do „Rabina”
•A on zamiast kozy dał nam… •Kartę DiLO •Czyli jeszcze jeden druk
Wypełnienie 1 karty DiLO zajmuje około 30 min. • To oznacza, że nic innego nie robiąc lekarz specjalista jest w stanie
wypełnić dziennie 14 kart DiLO (70 tygodniowo).
• Pan Minister poinformował, że w ciągu 11 tygodni lekarze specjaliści wypełnili 59,5 tysięcy kart DiLO,, a więc zużyli na ten cel prawie 30 tysięcy roboczogodzin.
• To oznacza, że w tym czasie 77 lekarzy specjalistów zamiast zajmować się chorymi wyłącznie wypełniało karty DiLO.
• Dla porównania Polska ma około 350 specjalistów hematologów.
• Jest pytanie, czy „wyjęcie z systemu” tych 77 lekarzy specjalistów poprawiło, czy pogorszyło obsługę chorych na nowotwory?
Problemy hematologa z kartą DiLO
• Na razie w naszej Klinice nie ma problemów
• Otóż do naszej Kliniki od stycznia skierowano tylko 3 (słownie trzy) osoby z kartą DiLO z podejrzeniem nowotworu krwi.
• W dodatku w dwóch przypadkach karta była źle wypełniona i chorego trzeba było odesłać do lekarza rodzinnego (hematolog nie może jej poprawić)
• Pozostali chorzy byli albo skierowani do poradni specjalistycznej albo przeniesieni z innych szpitali (ale bez karty DiLO).
• Oddziały internistyczne nie wystawiają kart DiLO.
Jakie byłyby problemy, gdyby tych chorych tak skierowano (1) • Kartę DiLO trzeba wypełniać w dniu porady, ale w tym dniu tylko
zlecono badania, a wyniki będą w kolejnych dniach, potrzebna jest więc następna porada, aby wpisać rozpoznanie i skierować do konsylium.
• Po co do konsylium? Jest wydana książka „Zalecenia postępowania diagnostyczno-leczniczego w nowotworach złośliwych” część 2, gdzie obowiązujące postępowanie pierwszoliniowe jest opisane.
• Ale konsylium jest w składzie: radioterapeuta (nie zna postępowania w białaczkach), radiolog (nie zna postępowania w białaczkach) i 1 (słownie jeden) hematolog.
Jakie byłyby problemy, gdyby tych chorych tak skierowano (2) • W ramach „zmniejszania kosztów” szpital musi zatrudnić
radioterapeutę do tej działalności, w której jego zadaniem będzie przybijać pieczątkę autoryzując postępowanie, którego celowości nie jest w stanie ocenić. I to nie byłoby najgorsze. Gorzej, gdyby chciał się odwołać do swojej wiedzy na temat hematologii wyniesionej ze studiów 20 lat temu i chciał współdecydować.
• Zamiast zacząć leczyć, hematolog musiałby oczekiwać na opinię takiego konsylium, które ktoś musiałby specjalnie zebrać w tym celu, a co jeśli w konsylium będzie różnica zdań? Teoretycznie, niefachowcy mogą przegłosować jedynego fachowca.
Ankieta
• Czy lekarze rodzinni kierują do Państwa chorych podejrzanych o nowotwór krwi z wypełnioną kartą DiLO i w jakiej proporcji w stosunku do normalnych skierowań do poradni hematologicznej? W jednych województwa tak, w innych nie
• Jaki odsetek kart DiLO jest wypełniony poprawnie przez lekarza rodzinnego? Od 20 do 90%
• Jaki odsetek podejrzanych o nowotwór krwi trafia poza lekarzem rodzinnym (przeniesienie z oddziału wewnętrznego, chirurgicznego, pierwotne zgłoszenie chorego na izbę przyjęć) 70-90%
• Jakie trudności mają Państwo z wystawianiem kart DiLO? Najlepiej w Łodzi, gdzie karty wypełnia koordynator, gdzie indziej problemy
• Czy zgłaszanie do Krajowego Rejestru Nowotworów przebiega sprawnie? Poza problemami z serwerem tak
• Czy konieczne było zatrudnienie radioterapeuty po to, aby zorganizować „konsylium”? Z wyjątkiem ośrodków onkologicznych
Ankieta
• Czy zatrudnili Państwo oddzielnego koordynatora i kto nim jest (wykształcenie)? Lekarz prowadzący, pielęgniarka, ratownik medyczny
• Czy założyli Państwo karty DiLO chorym, u których wcześniej rozpoczęto leczenie? W niektórych ośrodkach tak.
• Czy wyrabiają się Państwo z terminami narzuconymi przez kartę DiLO? Tam, gdzie wystawiono karty to tak.
• Czy rozliczanie leczenia chorego z kartą DiLO jest korzystne dla szpitala, czy przynosi stratę? Strata szacunkowa 20%
• Co jest dochodowe, a co przynosi stratę? Zwłaszcza diagnostyka, w tym PET-CT powoduje stratę
• Dodatkowe uwagi: dodatkowe obciążenie administracyjne, które zabiera lekarzom czas, który mogliby poświęcić chorym bez rozwiązania jakiegokolwiek problemu w hematoonkologii
Jeszcze inny problem
• Karta DiLO nie uwzględnia istnienia nowotworów złośliwych kodowanych w ICD10 jako D (a także C93) i tym samym segreguje chorych na nowotwory.
• Są to zespoły mielodysplastyczne D46
• Niektóre nowotwory mieloproliferacyjne: • Pierwotna mielofibroza D47.2 • Czerwienica prawdziwa D45 • Nadpłytkowość samoistna D75 • Przewlekła białaczka eozynofilowa D47.7 • Mastocytoza D47.0
• Przewlekła białaczka monocytowa C93.7
Jeszcze inny problem
• Ogólnie jednak karta wprowadza „urawniłowkę”, a my starając sobie radzić w sytuacji nadmiaru chorych ich segregujemy.
• Karta jest „za wolna” w odniesieniu do ostrych białaczek, które muszą być rozpoznane i leczone w ciągu kilku dni, jeśli chorzy mają przeżyć.
• Karta jest „za szybka” w odniesieniu np. do przewlekłej białaczki limfocytowej (najczęstsza białaczka), gdzie w 75% w chwili rozpoznania nie ma wskazań do rozpoczęcia leczenia.
• W odniesieniu do chłoniaków karta nie uwzględnia sytuacji, że opóźnienie rozpoznania może wynikać z przyczyn niezależnych od ośrodka diagnozującego (np. nie zawsze pobrany węzeł chłonny jest „diagnostyczny”).
Czy karta DiLO coś rozwiązuje w hematologii?
• W zasadzie nie.
• Nowotwory krwi są w Polsce leczone zgodnie z takimi standardami na jakie są możliwe w ramach refundacji i wyniki są porównywalne z wynikami w innych krajach europejskich.
• Obecne „zarządzanie chorymi”, a więc dostosowywanie szybkości wdrażania postępowania do nagłości problemu medycznego umożliwia opanowywanie sytuacji.
• Problemem jest liczba specjalistów i liczba łóżek hematologicznych, a dodatkowo brak refundacji niektórych zarejestrowanych leków tj. ruksolitinibu w pierwotnej mielofibrozie i brentuksymabu wedotinu w chłoniaku Hodgkina.
Prośba do „Rabina”
• Pozwól pozbyć się Kozy, albo poddaj ją terapii genowej.
• Jako minimum:
• Pozwól wypełnić kartę w innym dniu niż porada
• Zmodyfikuj skład konsylium zastępując radioterapeutę drugim hematologiem
• Wprowadź do systemu internistę i oddziały wewnętrzne jako ośrodki głównie diagnozujące nowotwory w Polsce
• Uzupełnij wskazania o nowotwory oznaczone kodami D.
A jak jest w bardziej typowej onkologii?
• Czy ten wysiłek skutkuje tym, że placówki otrzymują refundację poniesionych kosztów?
• Czy jest o co się bić?
Lokalizacja Nazwa jednostki
Zmiana % ilości
wykonanej pracy
Zmiana % wartości
wykonanej pracy
Zmiana % płatności za wykonaną
pracę
Centra onkologiczne 0,14% -6,13% -20,60%
Warszawa Centrum Onkologii-Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie 2,83% -10,44% -20,84%
Kraków Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie Oddział w Krakowie 7,17% -13,90% -51,20%
Gliwice Centrum Onkologii-Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach 4,18% -5,78% -22,05%
Szczecin Zachodniopomorskie Centrum Onkologii 4,57% 3,15% -36,58%
Gdynia Szpitale Wojewódzkie w Gdyni Sp. z o.o. -4,33% -11,17% -22,63%
Wrocław Dolnoślaskie Centrum Onkologii we Wrocławiu 3,05% -14,63% -22,88%
Rzeszów Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. F. Chopina w Rzeszowie 4,81% 2,88% -12,74%
Gdańsk Wojewódzkie Centrum Onkologii w Gdańsku sp. z o.o. -0,29% -5,07% -7,49%
Lublin Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli -0,59% -2,77% -1,98%
Łódź Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi -8,78% -9,87% -22,56%
Białystok Białostockie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej –Curie -5,30% -1,41% -33,17%
Kielce Świętokrzyski Centrum Onkologii 9,76% 2,46% -38,42%
Bydgoszcz Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy 1,82% -11,04% -5,42%
Opole Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Opolskie Centrum Onkologii im. prof. Tadeusza Koszarowskiego 22,11% -4,17% -19,24%
Bielsko-Biała
Beskidzkie Centrum Onkologii - Szpital Miejski im. Jana Pawła II w Bielsku-Białej -8,19% -6,53% -12,83%
Poznań Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu 5,42% 2,21% -15,30%
-20,60 %
-55,54 mln
Prognoza roczna -333,24 mln
sty-lut’15 vs. sty-
lut’14
Warzocha K: Sejm RP
Źródło: Internet
Czy mamy popełniać „seppuku”?
Aby było jasne
•Nie zarzucam nikomu złej woli.
•Wszyscy jesteśmy równi wobec choroby i wszystkim nam jednakowo musi zależeć na tym, aby w ramach dostępnych środków uzyskać w razie potrzeby możliwie najlepszą opiekę.
• Jeśli tylko możemy pomóc jesteśmy do dyspozycji.