Pakiet onkologiczny

w hematologii

Wiesław Wiktor Jędrzejczak Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Wszyscy zgadzamy się, że

• Potrzebne jest wdrożenie mechanizmu, który umożliwi szybkie rozpoznawanie i leczenie nowotworów w Polsce.

• Istnieje pytanie, czy to może być jeden taki sam mechanizm dla wszystkich chorych na nowotwory, czy też powinien być on dostosowany do określonej grupy np. dzieci czy np. nowotworów krwi?

• Co jest potrzebne, aby szybciej i lepiej leczyć nowotwory krwi?

• Po pierwsze, mam poczucie, że przy wszystkich problemach chorzy na nowotwory krwi są w Polsce rozpoznawani i leczeni według standardów bliskich światowym i z podobnymi wynikami.

Problem hematologii

• Niedostateczna liczba hematologów, aby zwiększyć liczbę chorych obsługiwanych w tzw. AOS

• Niedostateczna liczba zakontraktowanych porad ambulatoryjnych – zapisy niekiedy na przyszły rok (u nas na grudzień 2015).

• Dodatkowo czas kształconych hematologów jest zużywany nie na zwiększenie liczby obsługiwanych chorych, a na wypełnianie druków i aplikacji komputerowych, zwłaszcza tzw. SMPT (system monitorowania programów terapeutycznych), który jest potworkiem informatycznym i niczemu nie służy (dane zbiera się po to, aby je przetworzyć, opracować i wyciągnąć wnioski, a tego się nie robi)

• Niedostateczna liczba hematologicznych łóżek szpitalnych, co wynika ze starzenia się społeczeństwa (więcej chorych) i sukcesu medycyny (chory, który niedawno umierał w czasie pierwszego (i jedynego) pobytu w szpitalu żyje latami, ale wymaga jeszcze 10-20 hospitalizacji.

• Rozwinęliśmy oddziały dzienne, ale jeśli chory z Ostrołęki (130 km od Warszawy) wymaga chemioterapii przez np. 3 kolejne dni to musi leżeć, a poza tym w miarę upływu czasu i postępu choroby coraz mniej się kwalifikuje do oddziału dziennego.

• Nie mamy jak tego „przerobić”!

Stary dowcip żydowski

• Biedny Izaak mieszkał w jednopokojowym mieszkaniu z żoną i czworgiem dzieci. Było mu ciasno.

• Poszedł do Rabina po radę, a ten kazał mu dokwaterować teściową.

• Było jeszcze gorzej, więc znowu poszedł do Rabina, a ten kazał mu jeszcze dokwaterować teścia.

• Było jeszcze gorzej, więc znowu poszedł do Rabina, a ten kazał mu jeszcze wziąć do mieszkania kozę.

• Stało się strasznie, więc znowu poszedł do Rabina, ten mówi „wywal kozę!”

• Zrobił to i wrócił do Rabina. „Rebe, jaka wspaniała rada, mam teraz tyle przestrzeni!”

My też poszliśmy do „Rabina”

•A on zamiast kozy dał nam… •Kartę DiLO •Czyli jeszcze jeden druk

Wypełnienie 1 karty DiLO zajmuje około 30 min. • To oznacza, że nic innego nie robiąc lekarz specjalista jest w stanie

wypełnić dziennie 14 kart DiLO (70 tygodniowo).

• Pan Minister poinformował, że w ciągu 11 tygodni lekarze specjaliści wypełnili 59,5 tysięcy kart DiLO,, a więc zużyli na ten cel prawie 30 tysięcy roboczogodzin.

• To oznacza, że w tym czasie 77 lekarzy specjalistów zamiast zajmować się chorymi wyłącznie wypełniało karty DiLO.

• Dla porównania Polska ma około 350 specjalistów hematologów.

• Jest pytanie, czy „wyjęcie z systemu” tych 77 lekarzy specjalistów poprawiło, czy pogorszyło obsługę chorych na nowotwory?

Problemy hematologa z kartą DiLO

• Na razie w naszej Klinice nie ma problemów

• Otóż do naszej Kliniki od stycznia skierowano tylko 3 (słownie trzy) osoby z kartą DiLO z podejrzeniem nowotworu krwi.

• W dodatku w dwóch przypadkach karta była źle wypełniona i chorego trzeba było odesłać do lekarza rodzinnego (hematolog nie może jej poprawić)

• Pozostali chorzy byli albo skierowani do poradni specjalistycznej albo przeniesieni z innych szpitali (ale bez karty DiLO).

• Oddziały internistyczne nie wystawiają kart DiLO.

Jakie byłyby problemy, gdyby tych chorych tak skierowano (1) • Kartę DiLO trzeba wypełniać w dniu porady, ale w tym dniu tylko

zlecono badania, a wyniki będą w kolejnych dniach, potrzebna jest więc następna porada, aby wpisać rozpoznanie i skierować do konsylium.

• Po co do konsylium? Jest wydana książka „Zalecenia postępowania diagnostyczno-leczniczego w nowotworach złośliwych” część 2, gdzie obowiązujące postępowanie pierwszoliniowe jest opisane.

• Ale konsylium jest w składzie: radioterapeuta (nie zna postępowania w białaczkach), radiolog (nie zna postępowania w białaczkach) i 1 (słownie jeden) hematolog.

Jakie byłyby problemy, gdyby tych chorych tak skierowano (2) • W ramach „zmniejszania kosztów” szpital musi zatrudnić

radioterapeutę do tej działalności, w której jego zadaniem będzie przybijać pieczątkę autoryzując postępowanie, którego celowości nie jest w stanie ocenić. I to nie byłoby najgorsze. Gorzej, gdyby chciał się odwołać do swojej wiedzy na temat hematologii wyniesionej ze studiów 20 lat temu i chciał współdecydować.

• Zamiast zacząć leczyć, hematolog musiałby oczekiwać na opinię takiego konsylium, które ktoś musiałby specjalnie zebrać w tym celu, a co jeśli w konsylium będzie różnica zdań? Teoretycznie, niefachowcy mogą przegłosować jedynego fachowca.

Ankieta

• Czy lekarze rodzinni kierują do Państwa chorych podejrzanych o nowotwór krwi z wypełnioną kartą DiLO i w jakiej proporcji w stosunku do normalnych skierowań do poradni hematologicznej? W jednych województwa tak, w innych nie

• Jaki odsetek kart DiLO jest wypełniony poprawnie przez lekarza rodzinnego? Od 20 do 90%

• Jaki odsetek podejrzanych o nowotwór krwi trafia poza lekarzem rodzinnym (przeniesienie z oddziału wewnętrznego, chirurgicznego, pierwotne zgłoszenie chorego na izbę przyjęć) 70-90%

• Jakie trudności mają Państwo z wystawianiem kart DiLO? Najlepiej w Łodzi, gdzie karty wypełnia koordynator, gdzie indziej problemy

• Czy zgłaszanie do Krajowego Rejestru Nowotworów przebiega sprawnie? Poza problemami z serwerem tak

• Czy konieczne było zatrudnienie radioterapeuty po to, aby zorganizować „konsylium”? Z wyjątkiem ośrodków onkologicznych

Ankieta

• Czy zatrudnili Państwo oddzielnego koordynatora i kto nim jest (wykształcenie)? Lekarz prowadzący, pielęgniarka, ratownik medyczny

• Czy założyli Państwo karty DiLO chorym, u których wcześniej rozpoczęto leczenie? W niektórych ośrodkach tak.

• Czy wyrabiają się Państwo z terminami narzuconymi przez kartę DiLO? Tam, gdzie wystawiono karty to tak.

• Czy rozliczanie leczenia chorego z kartą DiLO jest korzystne dla szpitala, czy przynosi stratę? Strata szacunkowa 20%

• Co jest dochodowe, a co przynosi stratę? Zwłaszcza diagnostyka, w tym PET-CT powoduje stratę

• Dodatkowe uwagi: dodatkowe obciążenie administracyjne, które zabiera lekarzom czas, który mogliby poświęcić chorym bez rozwiązania jakiegokolwiek problemu w hematoonkologii

Jeszcze inny problem

• Karta DiLO nie uwzględnia istnienia nowotworów złośliwych kodowanych w ICD10 jako D (a także C93) i tym samym segreguje chorych na nowotwory.

• Są to zespoły mielodysplastyczne D46

• Niektóre nowotwory mieloproliferacyjne: • Pierwotna mielofibroza D47.2 • Czerwienica prawdziwa D45 • Nadpłytkowość samoistna D75 • Przewlekła białaczka eozynofilowa D47.7 • Mastocytoza D47.0

• Przewlekła białaczka monocytowa C93.7

Jeszcze inny problem

• Ogólnie jednak karta wprowadza „urawniłowkę”, a my starając sobie radzić w sytuacji nadmiaru chorych ich segregujemy.

• Karta jest „za wolna” w odniesieniu do ostrych białaczek, które muszą być rozpoznane i leczone w ciągu kilku dni, jeśli chorzy mają przeżyć.

• Karta jest „za szybka” w odniesieniu np. do przewlekłej białaczki limfocytowej (najczęstsza białaczka), gdzie w 75% w chwili rozpoznania nie ma wskazań do rozpoczęcia leczenia.

• W odniesieniu do chłoniaków karta nie uwzględnia sytuacji, że opóźnienie rozpoznania może wynikać z przyczyn niezależnych od ośrodka diagnozującego (np. nie zawsze pobrany węzeł chłonny jest „diagnostyczny”).

Czy karta DiLO coś rozwiązuje w hematologii?

• W zasadzie nie.

• Nowotwory krwi są w Polsce leczone zgodnie z takimi standardami na jakie są możliwe w ramach refundacji i wyniki są porównywalne z wynikami w innych krajach europejskich.

• Obecne „zarządzanie chorymi”, a więc dostosowywanie szybkości wdrażania postępowania do nagłości problemu medycznego umożliwia opanowywanie sytuacji.

• Problemem jest liczba specjalistów i liczba łóżek hematologicznych, a dodatkowo brak refundacji niektórych zarejestrowanych leków tj. ruksolitinibu w pierwotnej mielofibrozie i brentuksymabu wedotinu w chłoniaku Hodgkina.

Prośba do „Rabina”

• Pozwól pozbyć się Kozy, albo poddaj ją terapii genowej.

• Jako minimum:

• Pozwól wypełnić kartę w innym dniu niż porada

• Zmodyfikuj skład konsylium zastępując radioterapeutę drugim hematologiem

• Wprowadź do systemu internistę i oddziały wewnętrzne jako ośrodki głównie diagnozujące nowotwory w Polsce

• Uzupełnij wskazania o nowotwory oznaczone kodami D.

A jak jest w bardziej typowej onkologii?

• Czy ten wysiłek skutkuje tym, że placówki otrzymują refundację poniesionych kosztów?

• Czy jest o co się bić?

Lokalizacja Nazwa jednostki

Zmiana % ilości

wykonanej pracy

Zmiana % wartości

wykonanej pracy

Zmiana % płatności za wykonaną

pracę

Centra onkologiczne 0,14% -6,13% -20,60%

Warszawa Centrum Onkologii-Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie 2,83% -10,44% -20,84%

Kraków Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie Oddział w Krakowie 7,17% -13,90% -51,20%

Gliwice Centrum Onkologii-Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach 4,18% -5,78% -22,05%

Szczecin Zachodniopomorskie Centrum Onkologii 4,57% 3,15% -36,58%

Gdynia Szpitale Wojewódzkie w Gdyni Sp. z o.o. -4,33% -11,17% -22,63%

Wrocław Dolnoślaskie Centrum Onkologii we Wrocławiu 3,05% -14,63% -22,88%

Rzeszów Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. F. Chopina w Rzeszowie 4,81% 2,88% -12,74%

Gdańsk Wojewódzkie Centrum Onkologii w Gdańsku sp. z o.o. -0,29% -5,07% -7,49%

Lublin Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli -0,59% -2,77% -1,98%

Łódź Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi -8,78% -9,87% -22,56%

Białystok Białostockie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej –Curie -5,30% -1,41% -33,17%

Kielce Świętokrzyski Centrum Onkologii 9,76% 2,46% -38,42%

Bydgoszcz Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy 1,82% -11,04% -5,42%

Opole Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Opolskie Centrum Onkologii im. prof. Tadeusza Koszarowskiego 22,11% -4,17% -19,24%

Bielsko-Biała

Beskidzkie Centrum Onkologii - Szpital Miejski im. Jana Pawła II w Bielsku-Białej -8,19% -6,53% -12,83%

Poznań Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu 5,42% 2,21% -15,30%

-20,60 %

-55,54 mln

Prognoza roczna -333,24 mln

sty-lut’15 vs. sty-

lut’14

Warzocha K: Sejm RP

Źródło: Internet

Czy mamy popełniać „seppuku”?

Aby było jasne

•Nie zarzucam nikomu złej woli.

•Wszyscy jesteśmy równi wobec choroby i wszystkim nam jednakowo musi zależeć na tym, aby w ramach dostępnych środków uzyskać w razie potrzeby możliwie najlepszą opiekę.

• Jeśli tylko możemy pomóc jesteśmy do dyspozycji.