Post on 25-Jul-2015
Imię i nazwisko miejscowość, dataAdres zamieszkania
Oświadczenie
Ja niżej podpisana, świadoma odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania
wynikające z art. 233 k.k. (podanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy) oświadczam,
że korzystam z pełni praw publicznych.
Czytelny podpis