PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”

NOWOTWORY WĄTROBY i TRZUSTKI

NOWOTWORY WĄTROBY

3

KLASYFIKACJA NOWOTWORÓW WĄTROBYNowotwory łagodne:

•Naczyniak,

•Gruczolak wątrobowokomórkowy,

•Gruczolak z dróg żółciowych,

•Rozrosty nienowotworowe wątroby,

•Torbiele,

•Brodawczaki dróg żółciowych.

4

KLASYFIKACJA NOWOTWORÓW WĄTROBYNowotwory złośliwe:

Nowotwory pierwotne

•Rak wątrobowokomórkowy (hepatocellular carcinoma),

•Rak z dróg żółciowych (cholangiocarcinoma),

•Rak płodowy (hepatoblastoma),

•Mięsak naczyniowy (angiosarcoma).

Nowotwory wtórne

5

NACZYNIAK

•Najczęściej występujący guz wątroby, przebieg zwykle bezobjawowy.

•Z reguły zmiana wykrywana jest przypadkowo.

•Sporadyczne objawy: ból spowodowany gwałtownym rozciąganiem torebki Glissona oraz symptomy związane z uciskiem guza na sąsiednie narządy.

•Diagnostyka: USG, TK, MR, scyntygrafia z użyciem erytrocytów znakowanych izotopem technetu.

6

NACZYNIAKWiększość chorych z naczyniakami nie wymaga leczenia.

Wskazania do zabiegu operacyjnego:

•Średnica guza powyżej 10 cm,

•Występowanie objawów klinicznych (ból, gorączka, objawy uciskowe),

•Koagulopatia (bardzo rzadko),

•Wątpliwości diagnostyczne,

•Szybkie powiększanie się naczyniaka,

•Ucisk na narządy sąsiednie.

7

NACZYNIAK

Tomografia komputerowa jamy brzusznej – naczyniak wątroby:hipodensyjna, dobrze ograniczona zmiana.

8

GRUCZOLAK

•Łagodny guz wykrywany zwykle u kobiet w młodym i średnim wieku, przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne.

•Przebieg zwykle bezobjawowy, ból występuje w przypadku samoistnego pęknięcia i krwotoku z guza.

•Diagnostyka: USG, TK, MR, angiografia.

•Leczenie: zaprzestanie przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych, resekcja w przypadku kobiet pragnących zajść w ciąże oraz w przypadku wystąpienia powikłań.

9

ROZROSTY NIENOWOTWOROWE

WĄTROBYOgniskowy rozrost guzkowy – najczęstsza po naczyniakach niezłośliwa zmiana ogniskowa:

•Powstaje najprawdopodobniej w wyniku miejscowych zaburzeń w krążeniu.

•Występuje częściej u kobiet przyjmujących środki antykoncepcyjne lub HTZ.

•Może się powiększać w stanach z dużym stężeniem hormonów płciowych.

10

ROZROSTY NIENOWOTWOROWE

WĄTROBY•Przebieg najczęściej bezobjawowy. Rzadko wyczuwalny przez powłoki brzuszne.

•Diagnostyka: USG, TK, angiografia.

•Wykrywany zwykle przypadkowo.

•Samoistne pęknięcie zdarza się rzadko i stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego.

11

ROZROSTY NIENOWOTWOROWE

WĄTROBYTomografia komputerowa – ogniskowy rozrost guzkowy: hiperdensyjna zmiana ogniskowa z silnie hipodensyjną blizną łącznotkankową z gwiaździstymi wypustkami w części centralnej.

12

ROZROSTY NIENOWOTWOROWE

WĄTROBYRozrost gruczolakowaty – guzki rozrostowe obserwowane w marskiej wątrobie.

•Na ich podłożu czasem rozwija się dysplazja, mogąca być prekursorem dla raka watrobowokomórkowego.

Regeneracyjny rozrost guzkowy.

•Może towarzyszyć ogólnoustrojowym procesom zapalnym.

•Od marskości różni się brakiem włóknienia.

13

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWY

•Piąty pod względem częstości występowania nowotwór złośliwy na świecie.

•Wśród przyczyn śmierci z powodu chorób nowotworowych znajduje się na miejscu trzecim.

•Regiony o największej zachorowalności to obszary endemicznie występującego wirusowego zapalenia wątroby typu B i C - Południowa Afryka i Wschodnia Azja.

14

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWY

•Polska należy do krajów o niskiej zachorowalności.

•Znacznie częściej występuje u mężczyzn.

•Liczba zachorowań wzrasta po 50 r. ż.

•12 u kobiet i 13 u mężczyzn przyczyna zgonów z powodu chorób nowotworowych w Polsce.

•Stanowi około 80% zmian złośliwych w wątrobie.

15

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWYCzynniki ryzyka:

•Marskość wątroby,

•Zakażenie wirusami zapalenia wątroby,

•Przewlekłe nadużywanie alkoholu,

•Aflatoksyny,

•Niektóre pasożytnicze choroby wątroby,

•Hemochromatoza, zespół Budda i Chiariego, pierwotna żółciowa marskość wątroby,

•Niedobór α1-antytrypsyny.

16

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWYObjawy zależne od guza pierwotnego i miejscowego szerzenia się nowotworu:

•Tępy, słabo nasilony ból w prawym podżebrzu,

•Uczucie pełności w nadbrzuszu,

•Wyczuwalny guz w prawym podżebrzu,

•Żółtaczka,

•Wodobrzusze i powiększenie obwodu brzucha.

Objawy występują w zaawansowanym stadium.

17

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWYObjawy ogólne:

•Złe samopoczucie,

•Gorączka,

•Utrata masy ciała,

•Niecharakterystyczne objawy ze strony przewodu pokarmowego: wzdęcia, jadłowstręt, zaparcia, biegunki,

•Zespoły paraneoplastyczne: hipoglikemia, hipercholesterolemia, erytrocytoza, hiperkalcemia.

18

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWYDiagnostyka:

•Ultrasonografia jamy brzusznej

•Tomografia komputerowa

•Badanie rezonansu magnetycznego

•Laparoskopia (+/- śródoperacyjna ultrasonografia)

•Angiografia.

19

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWY

Tomografia komputerowa - rak wątrobowokomórkowy: hiperdensyjna zmiana ogniskowa mogąca odpowiadać rakowi wątroby.

20

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWYZmiany budzące podejrzenie nowotworu powinny być weryfikowane cytologicznie (za pomocą biopsji cienkoigłowej) lub histologicznie (metodą biopsji gruboigłowej).

Badania laboratoryjne:

•Oznaczenie stężenia α-fetoproteiny w surowicy,

•Ocena czynności wątroby.

21

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWYBadania przesiewowe (oznaczanie AFP i ultrasonografia jamy brzusznej) przeprowadza się co 6 miesięcy u pacjentów z marskością wątroby spowodowaną:

•Wirusowym zapaleniem wątroby typu B i C,

•Hemochromatozą,

•Przewlekłym nadużywaniem alkoholu,

•Pierwotną marskością żółciową.

22

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWYDiagnostykę należy poszerzyć o dodatkowe badania obrazowe oraz biopsje cienkoigłową w przypadku:

•Wykrycia guzka,

•Podwyższonego poziomu AFP.

23

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWYOcena zaawansowania klinicznego

Klasyfikacja TNM:

•cecha T - średnica i liczba guzów w wątrobie oraz naciekanie naczyń,

•cecha N - obecność przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych,

•cecha M - występowanie przerzutów odległych (najczęściej płuca).

24

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWY

Klasyfikacja wg Okudy – ocena stanu czynnościowego wątroby; kryteria niepomyślne:

•Guz przekraczający 50% masy wątroby,

•Wodobrzusze,

•Stężenie albumin mniejsze niż 3g/dl,

•Stężenie bilirubiny ponad 3g/dl;

Stopień I – bez kryteriów niepomyślnych,

Stopień II – 1-2 kryteria niepomyślne,

Stopień III – 3-4 kryteria niepomyślne.

25

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWYKlasyfikacja wg Child-Pugh:

Liczba punktów\ Parametry

1 2 3

Albumina (g/dl) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8Bilirubina (mg/dl) 1 – 2 2 - 3 > 3Czas pro-trombinowy (%)

> 70 40 - 70 < 40

Wodobrzusze brak niewielkie nasiloneEncefalopatia (stopień)

0 I - II III - IV

26

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWYKlasyfikacja Child-Pugh:

•Grupa A: 5 – 6 pkt,

•Grupa B: 7 – 9 pkt ,

•Grupa C > 10 pkt – zabieg operacyjny przeciwwskazany.

27

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWYLeczenie

Wybór metody leczenia zależy od:

•Zaawansowania klinicznego choroby - TNM,

•Stanu ogólnego chorego, w tym istnienia ewentualnych przeciwwskazań do leczenia operacyjnego,

•Stanu czynnościowego wątroby – klasyfikacja Okudy, klasyfikacja Child-Pugh.

28

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWYLeczenie operacyjne - jedyny skuteczny sposób postępowania, dający szanse wyleczenia:

•Wycięcie guza z marginesem tkanek zdrowych,

•Przeszczep wątroby.

Odsetek pacjentów kwalifikujących się do leczenia operacyjnego jest niewielki i wynosi około 30%.

29

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWYResekcja guza:

•Usunięcie zmiany z 1-centymetrowym marginesem,

•Maksymalnie można usunąć 70-80% miąższu wątroby,

•Wykorzystuje się techniki umożliwiające ograniczenie krwawienia podczas zabiegu,

•Marskość wątroby znacznie ogranicza możliwość resekcji.

30

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWYPrzeszczep wątroby stanowi alternatywę dla resekcji miąższu. Pozwala na wyleczenie raka wątrobowokomórkowego jak i marskości wątroby.

Wskazania do transplantacji wątroby:

•Obecność pojedynczego guza o średnicy mniejszej niż 5 cm lub 2 - 3 guzów o średnicy mniejszej niż 3 cm każdy,

•Brak przerzutów krwiopochodnych i w węzłach chłonnych,

•Brak naciekania naczyń.

31

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWYLeczenie paliatywne

W przypadku przeciwwskazań do leczenia radykalnego, stosuje się metody leczenia paliatywnego:

•Ablacja guza,

•Chemioterapia dotętnicza,

•Chemioterapia systemowa,

•Radioterapia.

32

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWYTechniki ablacyjne:

•Alkoholizacja guza,

•Termoablacja z zastosowaniem hipertermii generowanej prądem o wysokiej częstotliwości - RFA,

•Krioterapia,

•Embolizacja.

33

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWY

•Dotychczas brak potwierdzenia znamiennie korzystnego wpływu leczenia cytostatykami na czas przeżycia chorych.

•Efektywniejsze zdaje się połączenie chemioterapii z metodami miejscowymi.

•Sorafenib (inhibitor kinaz tyrozynowych, działający antyproliferacyjnie i antyangiogennie) w badaniach klinicznych przedłuża życie pacjentów leczonych paliatywnie.

34

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWYPrzyczyny ograniczonego zastosowania radioterapii:

•Niska tolerancja promieniowania przylegających zdrowych tkanek wątroby,

•Trudności z dokładną lokalizacją guza.

35

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWYRokowanie

•Nie leczeni chorzy z rozpoznaniem raka wątrobowokomórkowego mają złe rokowanie.

•Mediana czasu przeżycia od rozpoznania wynosi około 8 miesięcy.

•Radykalne leczenie chirurgiczne daje szanse na 5-letnie przeżycie u 25% pacjentów w przypadku resekcji i u 70% po przeszczepie wątroby.

•Przyczyną niepowodzeń w leczeniu jest najczęściej wznowa miejscowa.

36

RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWYWirusowe zapalenie wątroby a rak wątrobowokomórkowy:

•Przewlekłe nosicielstwo WZW typu B lub C zwiększa 100-krotnie prawdopodobieństwo rozwoju raka watrobowokomórkowego,

•Ryzyko rozwoju nowotworu jest tym mniejsze im później dochodzi do zakażenia,

•Okres karencji 20 - 30 lat,

•Zapobieganie - szczepienia przeciw WZW typu B oraz skuteczne leczenie zapaleń typu B i C.

37

NOWOTWORY WEWNĄTRZ - - WĄTROBOWYCH DRÓG

ŻÓŁCIOWYCHRak z nabłonka dróg żółciowych (cholangicarcinoma)

o lokalizacji śródwątrobowej stanowi około 20% nowotworów złośliwych wątroby.

•Najwięcej zachorowań stwierdza się po 60 r. ż.,

•Częściej dotyczy mężczyzn (60%),

•Najczęstszym umiejscowieniem guza jest wnęka wątroby (guz Klatskina).

38

Dominującym typem histologicznym jest rak gruczołowy (adenocarcinoma).

Czynniki ryzyka:

•Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych,

•Wrzodziejące zapalenie jelita grubego,

•Torbiele dróg żółciowych,

•Choroby pasożytnicze dróg żółciowych,

•Narażenie na niektóre substancje kancerogenne.

NOWOTWORY WEWNĄTRZ - - WĄTROBOWYCH DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

39

Objawy kliniczne są podobne jak w przypadku raka wątrobowokomórkowego:

•Żółtaczka zaporowa,

•Świąd skóry,

•Ból w górnym prawym kwadrancie jamy brzusznej,

•Utrata masy ciała,

•Hepatomegalia lub macalny guz w prawym podżebrzu.

NOWOTWORY WEWNĄTRZ - - WĄTROBOWYCH DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

40

Diagnostyka

•Dobór badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej analogicznie jak w raku wątrobowokomórkowym.

•Umiejscowienie guza we wnęce wątroby powoduje rozszerzenie przewodów żółciowych powyżej przeszkody, zastój żółci oraz zapadnięcie się pęcherzyka żółciowego.

•Niezbędne jest wykonanie badań oceniających drogi żółciowe: MRCP lub ERCP.

NOWOTWORY WEWNĄTRZ - - WĄTROBOWYCH DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

41

Leczenie

Leczenie radykalne i paliatywne jest podobne jak w raku wątrobowokomórkowym.

•W przypadku chirurgicznej resekcji guza obowiązuje większy margines tkanek zdrowych.

•Znaczenie chemioterapii i radioterapii w leczeniu cholangiocarcinoma jest kontrowersyjne.

NOWOTWORY WEWNĄTRZ - - WĄTROBOWYCH DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

42

Rokowanie

•Rokowanie w nowotworach wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych jest złe.

•Czas przeżycia po rozpoznaniu wynosi około 12 – 30 miesięcy.

•Jedynie 10 - 30% chorych operowanych przeżywa 5 lat od rozpoznania.

NOWOTWORY WEWNĄTRZ - - WĄTROBOWYCH DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

43

HEPATOBLASTOMAWątrobiak zarodkowy wywodzi się z przetrwałych komórek płodowych lub zarodkowych.

•Jest najczęstszym nowotworem złośliwym wątroby u dzieci.

•60% przypadków występuje przed 2 r.ż.

•Objawy kliniczne: wzdęcia brzucha, macalny guz, utrata apetytu, spadek masy ciała, bladość powłok, zaburzenia wzrostu, zaburzenia czynności wątroby.

•Przy dużych guzach możliwe są: bóle brzucha, krwawienia do jamy brzusznej, żółtaczka.

44

HEPATOBLASTOMA

Diagnostyka

•Diagnostyka laboratoryjna i obrazowa identyczna jak w raku wątrobowokomórkowym.

•Podstawowym badaniem jest USG jamy brzusznej.

•Charakterystyczny jest wzrost α-fetoproteiny, skorygowany z wiekiem pacjenta.

45

HEPATOBLASTOMA

Leczenie

•Postępowaniem radykalnym jest neoadiuwantowa chemioterapia, resekcja guza oraz pooperacyjna chemioterapia.

•W przypadkach nieoperacyjnych stosuje się chemioterapię.

•Rokowanie jest złe. Jedynie 30% chorych przeżywa 3 lata od rozpoznania.

46

NOWOTWORY WTÓRNE

•Wątroba jest na pierwszym miejscu pod względem częstości występowania przerzutów krwiopochodnych.

•W Polsce i Europie Północnej przerzuty z innych narządów występują około 30-krotnie częściej niż pierwotne nowotwory wątroby.

•W badaniach autopsyjnych u około 1/3 osób zmarłych na nowotwory złośliwe wykrywane są przerzuty do wątroby.

47

NOWOTWORY WTÓRNE

Większość to przerzuty z narządów, z których krew spływa drogą żyły wrotnej:

•Rak jelita grubego – prawie 50%,

•Rak żołądka,

•Rak trzustki i dróg żółciowych,

•Rzadziej rak płuca i rak piersi.

Budowa histologiczna przerzutów odpowiada nowotworom w ognisku pierwotnym.

48

NOWOTWORY WTÓRNE

Objawy kliniczne występują zwykle późno i świadczą o zaawansowaniu choroby nowotworowej.

Objawy ogólne towarzyszące przerzutom:

•Osłabienie,

•Złe samopoczucie,

•Utrata masy ciała,

•Stany podgorączkowe lub gorączka.

Objawy niewydolności wątroby lub nadciśnienia wrotnego występują rzadko.

49

NOWOTWORY WTÓRNE

Małe guzy z reguły długo są bezobjawowe.

Duże guzy mogą manifestować objawy w następstwie ucisku lub naciekania narządów sąsiednich.

Objawy związane z istnieniem zmian przerzutowych:

•Ból prawego podżebrza,

•Powiększenie wątroby, wyczuwalny palpacyjnie guz,

•Obrzęki kończyn dolnych,

•Wodobrzusze.

50

NOWOTWORY WTÓRNE

Diagnostyka

Przerzuty mogą być zdiagnozowane jednocześnie z guzem pierwotnym (synchronicznie) lub w późniejszym okresie (metachronicznie).

Badania obrazowe:

•Ultrasonografia jamy brzusznej,

•Tomografia komputerowa,

•Badanie rezonansu magnetycznego,

•Pozytronowa tomografia emisyjna.

51

NOWOTWORY WTÓRNE

Tomografia komputerowa – przerzuty raka trzustki do wątroby: widoczne mnogie ogniska hipodensyjne.

52

NOWOTWORY WTÓRNE

Biopsję wykonujemy jedynie w przypadku zmian nieresekcyjnych bądź przeciwwskazań do operacji, w celu dokładnej diagnostyki histopatologicznej zmiany przerzutowej.

Badania laboratoryjne:

•Badania czynności wątroby,

•Stężenie antygenu rakowo-płodowego (CEA) –podwyższony poziom wskazuje na ognisko pierwotne w jelicie grubym.

53

NOWOTWORY WTÓRNE

Leczenie

Najskuteczniejszym sposobem leczenia zmian przerzutowych w wątrobie jest ich resekcja z marginesem tkanek zdrowych.

Muszą być spełnione następujące warunki:

•Brak przerzutów pozawątrobowych,

•Lokalizacja zmiany w jednym płacie bez naciekania naczyń wnęki wątroby,

•Możliwość zachowania 1-centymetrowego marginesu.

54

NOWOTWORY WTÓRNE

Uzasadnione jest chirurgiczne usunięcie zmian przerzutowych w wątrobie w przypadku:

•Raka jelita grubego,

•Raka nerki,

•Rakowiaka,

•Raka piersi – w niektórych przypadkach.

Przeszczep wątroby nie ma zastosowania w leczeniu nowotworów wtórnych wątroby, wyjątkiem są przerzuty z guzów neuroendokrynnych.

55

NOWOTWORY WTÓRNE

Leczenie paliatywne

•Chemioterapia systemowa w zależności od nowotworu pierwotnego.

•Chemioterapia do tętnicy wątrobowej.

•Metody ablacyjne identyczne jak w raku wątrobowokomórkowym.

56

NOWOTWORY WTÓRNE

Rokowanie w przypadku zmian przerzutowych w wątrobie jest złe i zależy od kilku czynników:

•Miejsca pochodzenia przerzutów,

•Liczby, wielkości i umiejscowienia ognisk meta-,

•Czasu między wystąpieniem zmian wtórnych a zakończeniem leczenia nowotworu pierwotnego,

•Wyboru metody leczenia.

NOWOTWORY

ZEWNĄTRZ - - WĄTROBOWYCH DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

58

NOWOTWORY ZEWNĄTRZ - - WĄTROBOWYCH DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

Podział nowotworów dróg żółciowych na podstawie lokalizacji:

•Rak wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych,

•Rak zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych,

•Rak pęcherzyka żółciowego,

•Rak brodawki Vatera.

59

•Lokalizacja pozawątrobowa stanowi około 90% umiejscowień nowotworów wywodzących się z nabłonka dróg żółciowych.

•Częściej chorują mężczyźni.

•Najwięcej zachorowań stwierdza się powyżej 65rż.

•Histologicznie najczęściej występuje rak gruczołowy.

NOWOTWORY ZEWNĄTRZ - - WĄTROBOWYCH DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

60

Czynniki ryzyka są identyczne do opisanych w raku o lokalizacji śródwątrobowej.

Objawy kliniczne:

•Bezbolesna żółtaczka z świądem skóry,

•Utrata masy ciała,

•Powiększenie wątroby,

•Objaw Courvoisiera - powiększony, niebolesny pęcherzyk żółciowy.

NOWOTWORY ZEWNĄTRZ - - WĄTROBOWYCH DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

61

Badania laboratoryjne:

•Enzymy wskaźnikowe cholestazy,

•Bilirubina,

•Oznaczenie antygenów CEA i CA 19-9 w surowicy.

Ocena CA 19-9 ma szczególne znaczenie jako badanie przesiewowe wykrywające cholangiocarcinoma u pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych.

NOWOTWORY ZEWNĄTRZ - - WĄTROBOWYCH DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

62

Diagnostyka obrazowa:

•Ultrasonografia jamy brzusznej,

•Tomografia komputerowa z kontrastem,

•Badanie rezonansu magnetycznego,

•Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna – umożliwia ocenę dróg żółciowych oraz pobranie wycinków do badania histologicznego.

NOWOTWORY ZEWNĄTRZ - - WĄTROBOWYCH DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

63

Leczenie

•Postępowaniem radykalnym jest usunięcie guza z marginesem tkanek zdrowych oraz okolicznymi węzłami chłonnymi.

•W leczeniu paliatywnym stosuje się zabiegi udrażniające drogi żółciowe (zespolenia omijające, endoprotezy).

•Chemioterapia ma ograniczone zastosowanie.

NOWOTWORY ZEWNĄTRZ - - WĄTROBOWYCH DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

64

•Nowotwory zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych rokują źle.

•Jedynie 20 – 30% chorych przeżywa 5 lat.

•Średni czas przeżycia po zabiegu operacyjnym to 20 miesięcy.

NOWOTWORY ZEWNĄTRZ - - WĄTROBOWYCH DRÓG

ŻÓŁCIOWYCH

65

RAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

•Wywodzi się z komórek nabłonka błony śluzowej pęcherzyka żółciowego.

•Polska należy do krajów o wysokiej zachorowalności.

•Zachorowalność wzrasta po 50 roku życia.

•Kobiety chorują 3 razy częściej.

•Jako przyczyna zgonów z powodu chorób nowotworowych u kobiet znajduje się na 11 miejscu.

•Rak pęcherzyka żółciowego stanowi około 80% nowotworów złośliwych dróg żółciowych.

66

RAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Pod względem budowy histologicznej większość przypadków stanowi rak gruczołowy (adenocarcinoma).

Guzy łagodne pęcherzyka występują bardzo rzadko.

Lokalizacja raka pęcherzyka żółciowego:

•dno (60%),

•trzon (30%),

•szyjka (10%).

67

RAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Rak pęcherzyka żółciowego rozpoznawany jest u 1% pacjentów operowanych z powodu chorób dróg żółciowych.

Czynniki ryzyka:

•Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego,

•Wieloletnia kamica pęcherzykowa – 90% raków pęcherzyka współistnieje z kamicą,

•Pęcherzyk porcelanowy – wysycony solami wapnia,

•Torbiele dróg żółciowych.

68

RAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Pierwsze objawy kliniczne są niecharakterystyczne:

•Ból w górnym prawym kwadrancie jamy brzusznej– promieniujący do kręgosłupa i okolicy międzyłopatkowej,

•Żółtaczka i świąd – w wyniku naciekania dróg żółciowych,

•Nudności i wymioty,

•Utrata łaknienia i zmniejszenie masy ciała,

•Wyczuwalny guz w prawym podżebrzu.

69

RAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Diagnostyka:

•Ultrasonografia jamy brzusznej – badanie wstępne,

•Tomografia komputerowa z kontrastem – ocena topografii zmiany, stanu okolicznych węzłów chłonnych oraz naciekania wnęki wątroby,

•Badanie rezonansu magnetycznego,

•Endoskopowa pankreatocholangiografia wsteczna.

70

RAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Badania laboratoryjne:

•Enzymy wskaźnikowe cholestazy,

•Bilirubina,

•Wzrost stężenia aminotransferaz - świadczy o zaawansowaniu choroby, naciekaniu wątroby, zmianach przerzutowych,

•CA 19-9, CEA.

71

RAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Leczenie

•Postępowaniem radykalnym jest resekcja guza z marginesem tkanek zdrowych.

•Ponad 75% chorych jest dyskwalifikowana od zabiegu z powodu zaawansowania procesu npl.

•W przypadku guzów naciekających drogi żółciowe stosuje się paliatywne zabiegi udrażniające.

•Nie stwierdzono wydłużenia czasu przeżycia chorych w wyniku stosowania terapii uzupełniającej.

72

RAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Rokowanie

•Rokowanie w przypadku raka pęcherzyka żółciowego jest złe, a śmiertelność wysoka.

•Jedynie nowotwory wykryte w niezaawansowanym stadium mają szanse być skutecznie leczone.

•Często współistniejąca kamica pęcherzykowa, ze względu na podobne objawy, utrudnia wczesne rozpoznanie.

•5-letnie przeżycie w I stopniu zaawansowania wynosi 90%, natomiast w IV jedynie 15%.

73

RAK BRODAWKI VATERA

•Raki brodawki Vatera stanowią heterogenną grupę nowotworów wywodzących się z okolicy połączenia dróg żółciowych z dwunastnicą oraz okolicy okołobrodawkowej.

•Najwięcej zachorowań występuje po 60 r. ż.

•Czynnikiem ryzyka jest zespół polipowatości rodzinnej.

•Większość przypadków stanowi rak gruczołowy.

•Często rozwija się na podłożu łagodnych rozrostów brodawczakowatych.

74

RAK BRODAWKI VATERA

Objawy kliniczne:

•Żółtaczka zaporowa,

•Świąd skóry,

•Miernie nasilone dolegliwości bólowe,

•Biegunki.

Żółtaczka w początkowym okresie choroby często ma charakter okresowy.

75

RAK BRODAWKI VATERA

Diagnostyka

Badania obrazowe: często stwierdza się poszerzenie dróg żółciowych bez widocznego guza:

•Ultrasonografia jamy brzusznej,

•Tomografia komputerowa z kontrastem,

•Badanie rezonansu magnetycznego,

•Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna – umożliwia ocenę dróg żółciowych, okolicy brodawki Vatera oraz pobranie wycinków do badania histologicznego.

76

RAK BRODAWKI VATERA

MRCP: Poszerzenie dróg żółciowych spowodowane zwężeniem przewodu żółciowego wspólnego w odcinku dystalnym.

77

RAK BRODAWKI VATERA

Leczenie

•Podstawową metodą leczenia jest resekcja guza z marginesem tkanek zdrowych.

•Najczęściej wykonuje się zabieg Whipple’a.

•Resekcyjność jest wysoka i wynosi około 80 - 90%.

•Chemioterapię stosujemy w przypadku niedoszczętnej resekcji guza oraz zaawansowanego stadium choroby.

78

RAK BRODAWKI VATERA

•Ze względu na wczesne rozpoznanie, rokowanie w raku brodawki Vatera jest w porównaniu z innymi nowotworami dróg żółciowych dobre.

•W przypadku radykalnej resekcji oraz braku przerzutów 5-letnie przeżycie jest osiągalne u 30 - 50% chorych.

RAK TRZUSTKI

80

RAK TRZUSTKI

•Rak trzustki należy do najbardziej złośliwych i inwazyjnych nowotworów.

•Częściej chorują mężczyźni.

•6 u kobiet i 7 u mężczyzn przyczyna zgonów z powodu chorób nowotworowych w Polsce.

•Najwięcej zachorowań po 50 r. ż.

•W krajach rozwiniętych zachorowalność wzrasta.

81

RAK TRZUSTKI

Czynniki ryzyka:

•Wiek – większość zachorowań występuje po 50 r. ż.,

•Palenie tytoniu,

•Dieta bogata w tłuszcze i węglowodany,

•Przewlekłe zapalenie trzustki,

•Cukrzyca,

•Niektóre zaburzenia dziedziczne: zespół Lyncha II, zespół polipowatości rodzinnej, zespół von Hippel-Landau, rzadka rodzinna postać raka trzustki.

82

RAK TRZUSTKI

Nowotwory trzustki wywodzą się z komórek:

•egzokrynnych – ponad 90% ,

•endokrynnych.

Wśród nowotworów części egzokrynnej prawie 90% stanowi gruczolakorak przewodowy - ductal adenocarcinoma.

Rak trzustki rozwija się w:

•głowie (70%),

•trzonie (20%),

•ogonie (10%).

83

RAK TRZUSTKI

Objawy kliniczne

We wczesnym stopniu zaawansowania przebieg jest skąpoobjawowy. Pierwsze oznaki toczącego się procesu npl są niecharakterystyczne i obejmują:

•Dyskomfort w jamie brzusznej,

•Wzdęcia,

•Zmniejszenie masy ciała – związane z utratą łaknienia oraz zaburzeniami trawienia i wchłaniania,

•Nudności i wymioty,

•Biegunka.

84

RAK TRZUSTKI

Objawy charakterystyczne dla raka trzustki występują zwykle późno i świadczą o zaawansowanym procesie nowotworowym.

•Ból brzucha – „gniotący”, „piekący” zlokalizowany w nadbrzuszu, promieniujący do kręgosłupa.

•Żółtaczka mechaniczna z towarzyszącym świądem skóry.

•Cukrzyca lub nietolerancja glukozy

•Ostre zapalenie trzustki.

85

RAK TRZUSTKIObjawy późne:

•Wyniszczenie,

•Zakrzepica żylna,

•Zespół Trousseau – wędrujące zakrzepowe zapalenie żył,

•Krwawienie z przewodu pokarmowego,

•Powiększenie śledziony,

•Niedrożność przewodu pokarmowego,

•Objawy psychiatryczne najczęściej pod postacią depresji.

86

RAK TRZUSTKI

Diagnostyka nowotworów trzustki jest wyjątkowo trudna ze względu na skryty rozwój choroby w jej początkowym stadium oraz ograniczoną dostępność narządu.

Badania:

•Ultrasonografia jamy brzusznej – stwierdza obecność guza, czułość 80 - 90%,

•Spiralna tomografia komputerowa z kontrastem –ocena topografii i zaawansowania zmiany,

•Badanie rezonansu magnetycznego – ocena przewodu trzustkowego i dróg żółciowych,

87

RAK TRZUSTKI

•Endoskopowa pankreatocholangiografia wsteczna,

•Endoskopowa ultrasonografia,

•RTG żołądka i dwunastnicy,

•Laparoskopia i ultrasonografia laparoskopowa.

Biopsja cienkoigłowa pod kontrolą USG wskazana jest przy podejrzeniu nieresekcyjnego raka trzustki przed wdrożeniem leczenia skojarzonego. W pozostałych przypadkach rozpoznanie ustala się śródoperacyjnie.

88

RAK TRZUSTKI

Tomografia komputerowa – rak trzustki: uwypuklenie zarysu głowy trzustki z miejscowym zgrubieniem.

89

RAK TRZUSTKI

Badania laboratoryjne

We wczesnym okresie choroby wyniki badań laboratoryjnych są zwykle w normie.

W późniejszym okresie występuje:

•Podwyższony poziom enzymów wskaźnikowych cholestazy, bilirubiny,

•Niedokrwistość,

•Hipoalbuminemia,

•Patologiczna krzywa cukrowa,

•Podwyższony poziom CA 19-9 w surowicy.

90

RAK TRZUSTKI

Do oceny stopnia zaawansowania klinicznego służy klasyfikacja TNM.

W praktyce dla wyboru metody dalszego postępowania istotna jest ocena resekcyjności:

•Rak resekcyjny - nie nacieka sąsiednich narządów i przestrzeni zaotrzewnowej

•Rak miejscowo nieresekcyjny - nacieka przestrzeń pozaotrzewnową, przerzuty nieobecne

•Rak zaawansowany – obecność przerzutów odległych.

91

RAK TRZUSTKI

Leczenie

Postępowaniem z wyboru w przypadku operacyjnego raka trzustki jest resekcja guza wraz z marginesem tkanek zdrowych.

W zależności od lokalizacji zmiany wykonuje się:

•Pankreatoduodenektomię sposobem Whipple’a lub Traverso – rak głowy trzustki,

•Obwodową resekcję trzustki ze śledzioną – rak trzonu lub ogona trzustki,

•Całkowitą resekcję trzustki w przypadku wieloogniskowego raka trzustki.

92

RAK TRZUSTKI

•Badania kliniczne udowodniły korzyści z terapii uzupełniającej w raku trzustki, dotychczas jednak nie opracowano standardów terapeutycznych.

•W II i III stopniu zaawansowania zaleca się stosowanie chemioterapii uzupełniającej, zwłaszcza w przypadku nieradykalnej operacji.

•W przypadkach nieresekcyjnych o zaawansowaniu miejscowym, bez przerzutów można stosować leczenie chemioradioterapią.

93

RAK TRZUSTKI

Leczenie paliatywne

W przypadku gdy niemożliwe jest leczenie radykalne wykonuje się zabiegi, które umożliwiają:

•Zachowanie drożności przewodu pokarmowego: zespolenie żołądkowo-jelitowe.

•Swobodny pasaż żółci: zespolenie przewodowo-jelitowe lub endoskopowe protezowanie dróg żółciowych.

W stadium rozsiewu choroby stosuje się także paliatywną chemioterapię.

94

RAK TRZUSTKI

Leczenie przeciwbólowe

Dokuczliwy ból w raku trzustki występuje w większości przypadków, często oprócz farmakoterapii wykonuje się:

•Laparoskopową lub przezskórną neurolizę splotu trzewnego,

•Przecięcie nerwów trzewnych w trakcie torakoskopii,

•Teleradioterapię.

95

RAK TRZUSTKI

Rokowanie w raku trzustki jest bardzo złe, zależy głównie od możliwości wykonania resekcji guza.

Zmiana resekcyjna:

•Bez leczenia – średnie przeżycie 9 - 10 miesięcy,

•Po zabiegu - średnie przeżycie 12 - 14 miesięcy.

Zmiana nieresekcyjna:

•Bez leczenia - średnie przeżycie 6 miesięcy,

Leczenie skojarzone z chemioterapią i radioterapią nieznacznie poprawia rokowanie.

96

GUZY NEUROENDOKRYNNE TRZUSTKI

•Guzy wywodzące się z części endokrynnej są rzadkimi nowotworami trzustki.

•Wyróżnia się guzy hormonalnie czynne i hormonalnie nieczynne.

•Rozpoznanie często wymaga badania immunohistochemicznego.

•Większość guzów hormonalnie czynnych umieszczona jest w trzonie lub ogonie trzustki.

97

GUZY NEUROENDOKRYNNE TRZUSTKI

Diagnostyka:

•Rzetelny wywiad w kierunku objawów związanych z hipersekrecją hormonów,

•Wywiad rodzinny (MEN I),

•Badania obrazowe: USG jamy brzusznej, TK, MR, scyntygrafia receptorowa z analogiem somatostatyny,

•Aspiracyjna biopsja cienkoigłowa lub biopsja wycinająca,

•Badania laboratoryjne zależne od rodzaju guza.

98

GUZY NEUROENDOKRYNNE TRZUSTKI

Guz insulinowy – Insulinoma

•Wywodzi się z komórek B wysp trzustkowych.

•Najczęściej jest łagodny.

•W większości przypadków występuje pojedynczo.

•U 4% chorych stwierdza się zespół gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN I).

•Diagnostyka laboratoryjna: test głodowy, oznaczenie stężenia proinsuliny oraz peptydu C.

99

GUZY NEUROENDOKRYNNE TRZUSTKI

Tomografia komputerowa – wyspiak: w okolicy głowy trzustki zmiana ogniskowa o niejednorodnej strukturze wewnętrznej.

100

GUZY NEUROENDOKRYNNE TRZUSTKI

Objawy kliniczne

Insulinoma wydziela w nadmiarze insulinę powodując zespół hipoglikemiczny z triadą Whhiple’a:

•Samoistna hipoglikemia w wyniku głodówki,

•Objawy neuroglikopenii,

•Ustąpienie objawów po podaniu glukozy.

101

GUZY NEUROENDOKRYNNE TRZUSTKI

Guz gastrynowy - Gastrinoma

•Oprócz trzustki może być umiejscowiony także w dwunastnicy (najczęściej), odźwierniku, więzadle wątrobowo-dwunastniczym.

•Najczęściej złośliwy.

•U 20% pacjentów jest elementem MEN I.

•Badania laboratoryjne: podwyższony poziom podstawowego stężenia gastryny, wzrost stężenia gastryny o 100% po podaniu sekretyny.

102

GUZY NEUROENDOKRYNNE TRZUSTKI

Objawy kliniczne tworzą zespół Zollingera-Ellisona:

•Oporne na leczenie nawracające owrzodzenie błony śluzowej żołądka oraz dwunastnicy.

•Biegunki, często tłuszczowe.

103

GUZY NEUROENDOKRYNNE TRZUSTKI

Guz wydzielający VIP

•Najczęściej występuje w trzustce, ale może też wywodzić się z nadnerczy, przestrzeni zaotrzewnowej, płuc, jelita cienkiego.

•W połowie przypadków jest złośliwy.

•W 8% jest elementem MEN I.

•Badania laboratoryjne: zwiększenie stężenia VIP w osoczu.

104

GUZY NEUROENDOKRYNNE TRZUSTKI

Objawy kliniczne tworzą zespół Vernera-Morrisona:

•Wodnista biegunka,

•Odwodnienie,

•Hipokaliemia,

•Hipochlorhydria,

•Zasadowica,

•Nietolerancja glukozy, cukrzyca.

105

GUZY NEUROENDOKRYNNE TRZUSTKI

Guzy glukagonowy – Glukagonoma

•Wywodzi się z komórek A wysp trzustkowych.

•Wydziela w nadmiarze glukagon.

•Najczęściej lokalizuje się w ogonie trzustki.

•W 80% przypadków jest guzem złośliwym.

•W 5 – 17% jest elementem MEN I.

•Badania laboratoryjne: zwiększone stężenie glukagonu w osoczu.

106

GUZY NEUROENDOKRYNNE TRZUSTKI

Objawy kliniczne związane są z nadmiarem glukagonu, który zaburza procesy metaboliczne:

•Cukrzyca o łagodnym przebiegu,

•Utrata masy ciała,

•Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej,

•Pełzający rumień nekrotyczny,

•Zakrzepica żylna,

•Zatorowość płucna,

•Zaburzenia psychiatryczn: psychoza, depresja.

107

GUZY NEUROENDOKRYNNE TRZUSTKI

Guzy nieczynne hormonalnie

•Najczęściej wywodzą się z komórek B wysp trzustkowych.

•Stanowią 1/3 guzów neuroendokrynnych trzustki.

•W większości są złośliwe.

•Objawy związane są z istnieniem masy guza w jamie brzusznej oraz przerzutami. Najczęstsze to: ból brzucha, macalny guz, utrata masy ciała, żółtaczka mechaniczna.

108

GUZY NEUROENDOKRYNNE TRZUSTKI

•Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie guza trzustki w badaniach obrazowych.

•Dla potwierdzenia rozpoznania wykonuje się biopsję cienkoigłową pod kontrolą USG.

•Niezbędne jest badanie immunohistochemiczne bioptatu.

•Wynik scyntygrafii z oktreotydem jest negatywny.

109

GUZY NEUROENDOKRYNNE TRZUSTKI

Leczenie

Postępowaniem radykalnym jest leczenie operacyjne – resekcja guza z marginesem tkanek zdrowych.

W przypadku przerzutów do wątroby stosuje się w zależności od zaawansowania zmiany:

•Resekcję zmiany wtórnej

•Techniki ablacyjne

•Przeszczep wątroby.

110

GUZY NEUROENDOKRYNNE TRZUSTKI

Leczenie paliatywne

•Farmakoterapię objawową stosujemy najczęściej w guzie gastrynowym – inhibitory pompy protonowej.

•W większości przypadków stosuje się terapię celowaną: analogi somatostatyny (skuteczne w 40-80% przypadków) oraz interferon α.

•Chemioterapia ma niewielką skuteczność.

•W leczeniu radioizotopowym stosuje się analogi somatostatyny znakowane izotopami promieniotwórczymi.