Waldemar Machała

II Zakład Anestezjologii i Intensywnej TerapiiKatedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w ŁodziUniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2

Obrażenia ciała powstałe w następstwie urazu:

Są pierwszą przyczyną śmierci w pierwszych czterech dekadach

życia.

Są trzecią przyczyną śmierci we wszystkich grupach wiekowych

(po chorobach nowotworowych i miażdżycy).

Z ich powodu:

rocznie traci życie 5 mln osób:

wypadki drogowe: 1,2 mln

samobójstwa: 815 tyś.

zabójstwa: 520 tyś.

Kosztują społeczeństwo 8.5 tryliona USD (40% przypada na

opiekę i rehabilitację).

Wstrząs:Stan nieadekwatnego dostarczania tlenu do komórekUniversity of

Wisconsin Department of Surgery.

Stan załamania krążenia (circulatory collapse) National Institute of

General Medical Sciences.

Przyczyny:

Wstrząs krwotoczny.

Wstrząs kardiogenny.

Odma opłucnowa z nadciśnieniem.

Wstrząs neurogenny.

Wstrząs septyczny.

Objawy wstrząsu:

Blada, chłodna i wilgotna skóra (zabarwieniebladosine początkowo warg i śluzówek, potemcałej skóry).

Uczucie niepokoju.

Pobudzenie psychoruchoweprzechodzące w apatię.

Zaburzenia świadomości.

Dreszcze.

Objawy wstrząsu:

Przedłużenie powrotuwłośniczkowego (badanie polega nauciśnięciu palcem dalszej części płytkipaznokciowej palca dłoni do momentu“zbielenia” paznokcia; Po zwolnieniuucisku krew – zaczerwienieniepaznokcia powraca w czasie nieprzekraczającym 2 sekund).

Szybki, płytki i nierówny oddech.

Słabo wyczuwalne tętno na tętnicachobwodowych.

Słabo wyczuwalne tętno na tętnicachszyjnych.

Utrata przytomności.

Zgon.

Postępowanie we wstrząsie

Zatamowanie krwotoku.

Równoczesne podtrzymanie i monitorowanie życiowychfunkcji (oddech, krążenie).

Wdrożenie tlenoterapii.

Unieruchomienie złamań i zabezpieczenie kołnierzemkręgosłupa szyjnego.

Postępowanie we wstrząsie

Ułożenie poszkodowanego na płasko, lub obecnie rzadziej wpozycji przeciwwstrząsowej (trendelenburga – nogi uniesione 30stopni powyżej poziomu całego ciała); Czasami dodatkowo unosisię pod kątem 90 stopni kończyny górne w celu powiększeniaobjętości krwi w centralnym łożysku naczyniowym (spływa doniego krew z uniesionych do góry kończyn).

Zabezpieczenie poszkodowanego przed utratą ciepła lubprzegrzaniem (folia życia).

Opieka psychiczna (izolacja od innych ofiar wypadku, widokuzwłok, szczególnie bliskich; Zakaz pozostawianiaposzkodowanego bez opieki).

Postępowanie:

Na miejscu wypadku – przed wydobyciemposzkodowanego.

Na miejscu wypadku – po wydobyciuposzkodowanego.

W czasie transportu.

W Szpitalnym Oddziale Ratunkowym.

W czasie operacji.

W Oddziale Intensywnej Terapii.

Na miejscu wypadku:

Ocena stanu zagrożenia (własnego, ratowników, przygodnychświadków, poszkodowanego).

Ocena czynności życiowych + badanie poszkodowanego(przytomność, oddech, tętno).

Zatamowanie krwotoku, tlenoterapia, unieruchomienie, kaniulacja,termoizolacja.

Wskazania do wydobycia.

Jeżeli:

pacjent ma zachowane funkcje życiowe.

Brak znamion niemożliwych do opanowaniazaburzeń (np. krwawienie w niedostępnych badaniukończyn).

Brak innych niebezpieczeństw zewnętrznych.

Monitorować

i czekać namożliwośćwydobycia

Na miejscu wypadku:

Monitorowanie bezprzyrządowe:

Stan świadomości (GCS); dynamika.

Oddech (charakter, tor).

Krążenie (tętno, tętno włośniczkowe, ew. NiBP).

Barwa skóry (CO, MetHgb).

Orientacyjne badanie neurologiczne.

Monitorowanie przyrządowe:

Saturacja krwi włośniczkowej.

Monitor czynności życiowych (EKG, NiBP, Temp.).

Po wydobyciu w ambulansie:

Wskazania do transportu pilnego:

Ostre krwawienia wewnętrzne.

Ostre krwawienia położnicze.

Ocena czynności życiowych + pełne badanie poszkodowanego.

Monitorowanie przyrządowe:

Wysycenie hemoglobiny tlenem (saturacja – SpO2);methemoglobina.

Częstość pracy serca (ew. zapis ekg).

Ciśnienie tętnicze krwi (NiBP).

Temperatura ciała.

Pomiar diurezy??? – cewnikowanie pęcherza moczowego vsnadłonowe odprowadzenie moczu?

Po wydobyciu w ambulansie:

Kontrola utraty krwi np. po nakłuciu jamy opłucnowej.

Parametry wentylacji (po podłączeniu do respiratora):.

Stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO2).

Wydechowe stężenie dwutlenku węgla (ETCO2).

Częstość oddechu (RR).

Objętość oddechowa (VT).

Ciśnienie szczytowe (Ppeak).

Technika wentylacji.

Monitorowanie przyrządowe w OIT:

Czynności ośrodkowego układu nerwowego.

Układu oddechowego (mechaniki, wentylacji i natlenienia).

Układu krążenia.

Czynności układu wydalniczego

Metabolizmu.

Mikrobiologiczne.

Czynność bioelektryczna mózgu

Ch. Doppler 1842 rok

Rune Aaslid 1982 rok

Zmiana częstotliwości fali odbitej od ruchomego przedmiotu wstosunku do częstotliwości fali wysłanej przez głowicę. Różnicaw częstotliwości jest proporcjonalna do prędkościprzepływających krwinek.

Mózgowy przepływ krwi oznaczany techn. dopplerowską (TCD)

Mózgowy przepływ krwi oznaczany techn.dopplerowską (TCD)

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO2)

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO2)

Pozwala na:

Ocenę metabolizmu mózgowego i perfuzji.

Ocenę tętniczo-żylno zawartości tlenu (a-jDO2) iwspółczynnika ekstrakcji tlenu (4<a-jDO2< 9 ml O2/ l krwi.

Ocenę tętniczo-żylnej różnicy w stężeniu mleczanów (a-jDO2> 0,2 mol/ l).

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO2)

Przeciwwskazania:

Złamanie podstawy czaszki.

Zakażenia w miejscu wkłucia.

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO2)

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO2)

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO2)

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO2)

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO2)

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO2)

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO2)

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO2)

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO2)

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO2)

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO2)

>90% - brak przepływu.

90-75% - hiperperfuzja.

75-60% - norma.

60-40% - hipoperfuzja.

Poniżej 40% - oznaka znacznego niedokrwienia.

Wartości:

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO2)

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO2)

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO2)

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO2)

Wartości SjO2 przekraczające normę związane są z:

Zwiększeniem CBF.

Obniżeniem CMRO2.

Wartości SjO2 bliskie SaO2 świadczą o śmierci mózgu.

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO2)

Implikacje terapeutyczne:

SjO2<55%, ICP<20 mm Hg – podwyższyć MAP (NA,uzupełnienie OKK).

SjO2<55%, ICP>20 mm Hg – mannitol, zwiększenie NA,sen barbituranowy.

SjO2>75% - obniżenie ETCO2 (hiperwentylacja) i MAP(propranolol, atenolol).

Saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO2)

Monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP)

Polecane techniki pomiaru ICP:

Implantacja czujnika w roku przednim komory bocznej, który jednocześnie

umożliwia drenaż terapeutyczny PMR

Implantacja czujnika bezpośrednio w mózgu w przypadku braku możliwości

pomiaru w komorze bocznej.

Dokładność pomiaru ICP przy pomocy czujników umieszczonych nad- i pod

oponą twardą jest kwestionowana.

Monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP)

Monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP)

Monitorowanie układu krążeniaMonitorowanie układu krążenia

Monitorowanie:

Częstość pracy serca (HR):

Oznaczana z elektrod przedsercowych.

Oznaczana z pulsoksymetru.

Ciśnienie tętnicze krwi:

Oznaczane metodą nieinwazyjną (NiBP).

Oznaczane metodą inwazyjną (BP).

Kaniulacja t. promieniowej/ t. grzbietowej stopy – testAllena.

Monitorowanie układu krążeniaMonitorowanie układu krążenia

Wskaźnik sercowy (CI):

1. Częstość pracy serca (HR).

2. Kurczliwość:

RVSWI

LVSWI

3. Obciążenie wstępne:

CVP

PAP

PVR

RVSWI

4. Obciążenie następcze:

PCWP

AP

SVR

LVSWI

Monitorowanie układu krążeniaMonitorowanie układu krążenia

Cewnik Swan’a – Ganz’a.

Picco Plus.

Vigileo.

ODM

Haemosonic

Niccomo.

Monitorowanie układu krążeniaMonitorowanie układu krążenia

Cewnik Swan’a – Ganz’a

Cewnik Swan’a – Ganz’a

Aad pO2 (4-6 ml/ dl)CI (2-4 l/ min./ m2)

Aa-DO2 5-20 (0,21) i 10-160 (1,0)CO

Coronary Perfusion Pressure

(50-80 mm Hg)

PCWP (6-12 mm Hg)

RVSWI (7-10 gm x m/ m2)CVP (cm H2O)

LVSWI (44-56 gm x m/ m2)MPAP (10-18 mm Hg)

SVI (36-48 ml/ skurcz/ m2)DPAP (6-12 mm Hg)

PVR

(50-150 dyna x sek./ cm5/ m2)

SPAP (15-30 mm Hg)

SVR

(900-1500 dyna x sek./ cm5/ m2)

Temp. w t. płucnej

QS/ QT (%)MAP

PvO2 (mm Hg)DAP

SvO2 (%)SAP

HgbSpO2

PaCO2HR

PaO2FiO2 (0,21 – 1,0)

Cewnik Swan’a – Ganz’a

Cewnik Swan’a – Ganz’a

Cewnik Swan’a – Ganz’a

z możliwością stymulacji elektrycznej serca

Monitorowanie hemodynamiczne w chirurgii klatki piersiowejMonitorowanie hemodynamiczne w chirurgii klatki piersiowej

Picco Plus

PARAMETRY WYZNACZANE W METODZIE TERMODYLUCJI

PRZEZPŁUCNEJ

Monitor PiCCO plus wyznacza następujące parametry na

podstawie dożylnego (vena cava) wstrzyknięcia wskaźnika i jego

przezpłucnej detekcji za pomocą cewnika do pomiarów

termodylucyjnych.

NIE jest konieczne zastosowanie założenie wprowadzenie

cewnika do tętnicy płucnej.

Picco Plus

brak%GEFCałkowita frakcja wyrzutowa

brakbrakPVPIWskaźnik przepuszczalności naczyńpłucnych

ml/kgELWImlEVLWObjętość pozanaczyniowego płynupłucnego

ml/m2GEDImlGEDVCałkowita obiętość końcowo-rozkurczowa

ml/m2ITBImlITBVWewnątrzpiersiowa objętość krwi

1/minCFIWskaźnik funkcji serca

l/min/m2CIal/minC.O.aRzut minutowy, z termodylucjiprzezpłucnej

JednostkaSkrótJednostkaSkrótParametr

Wartościprzeliczone –wskaźniki

Wartościbezwzględne

Picco Plus

Po wstępnej kalibracji urządzenie potrafi wyznaczyć – na podstawieanalizy konturu fali tętna – poniższe parametry:

mm Hg / sdP/dtmaxWskaźnik kurczliwości lewej komory

dyna·s·cm-5

m2

SVRIdyna·s·cm-5SVROpór naczyniowy obwodowy

%PPVSamoistne wahania “ciśnienia tętna”

%SVVSamoistne wahania objętości wyrzutowej

ml/m2SVImlSVObjętość wyrzutowa

1/minHRCzęstość skurczów serca

mm HgMAPCiśnienie tętnicze krwi średnie

mm HgAPdiaCiśnienie tętnicze krwi rozkurczowe

mm HgAPsysCiśnienie tętnicze krwi skurczowe

l/min/m2PCCIl/minPCCORzut minutowy, z analizy konturu fali tętna

JednostkaSkrótJednostkaSkrótParametr

Wartości przeliczone –wskaźnikiWartości bezwzględne

Picco Plus

Picco Plus

Parameter Range Unit

CI 3.0 – 5.0 l/min/m2

SVI 40 – 60 ml/m2

SVRI 1200 – 1800 dyn*s*cm-5*m

MAP 70 – 90 mmHg

GEF 25 – 35 %

CFI 4.5 – 6.5 1/min

HR 60 – 90 1/min

GEDVI 680 – 800 ml/m2

ITBVI 850 – 1000 ml/m2

SVV 10 %

EVLWI 3.0 – 7.0 ml/kg

PVPI 1.0 – 3.0

Picco Plus

Picco Plus obciążenie następcze

Picco Plus kurczliwość

Picco Plus uzupełnienie płynów

Picco Plus płuca

PreSep CVC

Vigileo

Vigileo

Niccomo™ jest nowym, nieinwazyjnym przyrządem dopomiarów akcji serca.

Wyznacza on parametry hemodynamiczne na podstawieoporności elektrycznej klatki piersiowej.

W szczególności pozwala ocenić status hemodynamicznypacjenta oraz pracę komory serca poprzez wyliczenieparametrów hemodynamicznych.

Niccomo

Niccomo umocowanie elektrod

Niccomo ekran pacjenta

Skład płynu klatki piersiowej (TFC): odwrotność podstawowejoporności klatki piersiowej.

Wskaźniki kurczliwości: podawane jako indeks przyspieszenia(ACI) oraz indeks prędkości (VI).

Okres przed wyrzutem (PEP).

Czas wyrzutu lewej komory serca (LVET).

Częstość pracy serca (HR).

Ciśnienie tętnicze krwi (dodatkowy moduł).

Saturacja (dodatkowy moduł).

Niccomo mierzone parametry

Objętość tkanki reaktywnej elektrycznie (VEPT).

Pojemność minutowa serca (CO).

Objętość wyrzutowa serca (SV).

Naczyniowy opór obwodowy (SVR): także opisywany jakoobciążenie następcze.

Praca lewej komory (LCW).

Współczynnik czasu skurczowego (STR).

Niccomo obliczane parametry

Wskaźnik sercowy (CI).

Wskaźnik uderzeń (SI).

Wskaźnik naczyniowego oporu obwodowego przy wyrzucie(SSVRI, znany jako SSRI).

Wskaźnik pracy lewej komory serca (LCWI).

Wskaźnik pracy wyrzutowej lewej komory serca (LSWI).

Niccomo parametry w stosunku do BSA

Niccomo aparat

Niccomo ekranNiccomo okno trendówNiccomo implikacje terapeutyczne

Haemosonic

Haemosonic

Monitorowanie metabolizmu