Post on 28-Feb-2019
Bartosz Kobuszewski
1
System zdrowotny to, wg WHO, wszystkie organizacje, instytucje i zasoby, których pierwotnym celem są działania na rzecz zdrowia zmierzające do jego poprawy.
Ma on trzy fundamentalne cele:
1. poprawa stanu zdrowia populacji
2. odpowiadanie na oczekiwania populacji
3. zapewnienie ochrony finansowej – przed ponoszeniem przez ludność nadmiernych kosztów wiążących się z problemami zdrowotnymi.
2
System zdrowotny
System zdrowotny
Zapewnienie powszechności
i równości w dostępie do
opieki zdrowotnej
Dbanie o skuteczność
kliniczną świadczonych
usług
Poprawa jakości opieki zdrowotnej i
satysfakcji pacjentów
Zapewnienie efektywności
wykorzystywania dostępnych
zasobów
Poprawa stanu zdrowia
populacji
Zapewnienie długookresowej
stabilności finansowej
systemu
3
Typologia OECD
Trzy rodzaje modeli systemów opieki zdrowotnej, wyodrębnione na podstawie kryteriów: dostępu do świadczeń, finansowania oraz własności.
1) model narodowej służby zdrowia (ang. national health service) oparty na powszechnym dostępie do świadczeń, finansowaniu opieki zdrowotnej za pomocą ogólnego opodatkowania i publicznej własności podmiotów świadczących usługi zdrowotne
2) model powszechnym ubezpieczeń zdrowotnych (ang. social health insurance)charakteryzuje się powszechnym dostępem do świadczeń finansowanych przy wykorzystaniu mechanizmu ubezpieczeń społecznych, dopuszcza zarówno publiczny jak i prywatny charakter własności świadczeniodawców
3) model prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych (ang. private health insurance)dostęp do świadczeń uwarunkowany posiadaniem prywatnej polisy ubezpieczeniowej
4
5
PŁATNIK TRZECIEJ STRONY(UBEZPIECZYCIEL)
DOSTAWCY USŁUG ZDROWOTNYCH (PRODUCENCI)
PACJENCI(KONSUMENCI)
SPONSOR
GROMADZENIEŚRODKÓW
DOSTAWA
REFUNDACJA
składki
podatki składkipolisy
ochrona ubezpieczeniowa
usługi medyczne
płatności
wynagrodzenieroszczenie
o zwrotkosztów
INTERAKCJE MIĘDZY PODMIOTAMI SEKTORA OPIEKI ZDROWOTNEJ
Model ubezpieczeniowy (Bismarcka)
Powstał w Niemczech w 1883r., kiedy towprowadzono obowiązkowe ubezpieczeniazdrowotne dla robotników. Kolejne nowelizacjerozszerzały ubezpieczenie na pozostałe grupyzawodowe. System opiera się na ubezpieczeniupowszechnym i ubezpieczeniach dobrowolnych.Działają w nim publiczne kasy chorychzarządzające składkami przeznaczonymi nafinansowanie świadczeń. Składki stanowiąokreślony procent dochodu i są najczęściejujednolicone (w niektórych systemachubezpieczyciele ustalają samodzielnie wysokośćskładek lub opłaty dodatkowe).
6
Główne cechy modelu
Kontraktowanie świadczeń
Zarządzanie przez niezależne od państwa instytucje (np. kasy chorych)
Finansowanie oparte na obowiązkowych dla pracodawców i pracowników składkach, uzupełnianych budżetowymi dotacjami państwa
7
Ubezpieczenie oparte na solidarności społecznej
Składki oparte na dochodzie
Niski dochód Wysoki dochód
Świadczenia udzielane w oparciu o potrzeby
Wysokie ryzyko/choroba
Niskie ryzyko/brak choroby
8
9
Powszechne Ubezpieczenie Zdrowotne w Niemczech
10
Pięć filarów niemieckiego systemu zabezpieczenia społecznego
Ubezpieczenie zdrowotne
(1883)
Ubezpieczenie emerytalne
(1891)
(początkowo: ubezpieczenie
od starości i inwalidztwa)
Ubezpieczenie na wypadek bezrobocia
(1927)
Ubezpieczenie na wypadek opieki
długoterminowej(1995)
Ubezpieczenie wypadkowe
(1885)
11
5 zasad ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego (SHI)
SHI
SOLIDARNOŚĆ
AUTONOMIA
FINANSOWANIE PARYTETOWEPLURALIZM
ŚWIADCZENIA RZECZOWE
Wszyscy obywatele są zobowiązani do udziału w systemie. Osoby z małym ryzykiem i bogatsze „finansują” ubogich i chorych.
SHI jest samowystarczalne i samorządne
Składki opłacane przez pracowników, pracodawców oraz rząd federalnyKilku ubezpieczycieli
Usługi dostarczane bez rachunków dla pacjentów
12
Dochód < 54 900 € rocznielub 4 575 € miesięcznie
Dochód > 54 900 €lub 4 575 € miesięcznie
Samozatrudnieni
Prywatne Ubezpieczenie Zdrowotne
Ustawowe Ubezpieczenie Zdrowotne
obowiązkowo
możliwośćwyboru
13
Rynek ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego
146 Kas Chorych, w tym:• 112 BKK (Betriebskrankenkasse –
zakładowe kasy chorych) 18,5% ubezpieczonych
• 12 AOK (Allgemeine Ortskrankenkasse –Powszechne Regionalne Kasy Chorych) 34,8% ubezpieczonych
• 16 IKK (Innungskrankenkassen –Korporacyjne Kasy Chorych) LKK (Landswirtschaftliche Krankenkassen –Rolnicze Kasy Chorych) oraz Knappschaft(Górnicza Kasa Chorych) 11,3% ubezpieczonych
• 6 Branżowych Kas Chorych (Ersatzkassen) 35,4% ubezpieczonych
Największe Kasy Chorych (liczba ubezpieczonych w mln)
14
Członkowie rodzin ubezpieczonych
16,6 mln
Obowiązkowo ubezpieczeni(pracownicy,
bezrobotni etc.)29,9 mln
Emeryci17,9 mln
Dobrowolnie ubezpieczeni
5,1 mln
Ustawowe Ubezpieczenie Zdrowotne
85%
Urzędnicy
Samozatrudnieni
Osoby osiągające wysokie dochody
8,9 mln
Prywatne Ubezpieczenie Zdrowotne
10,9%
Pozostali4,1%
15
58,8%20,3%
10,9%
6,2%
4,2%
Członkowie rodzin ubezpieczonych
Obowiązkowo ubezpieczeni (w tym emeryci)
PUZ
Dobrowolnie ubezpieczeni
Pozostali (wojsko, policja, sędziowie, nieubezpieczeni)
Ubezpieczyciel Ubezpieczeni (w mln)
Debeka 2,15
DKV 0,9
Axa 0,7
Allianz 0,7
Signal Iduna 0,6
Central 0,5
Najwięksi prywatni ubezpieczyciele
16
Kasy Chorych
Fundusz Zdrowia
Dotacje federalne
Pracodawca7,3%
Pracownik 7,3%
SkładkaObecnie 14,6% dochodu, maksymalnie wynoszącego 4 125€
17
Powszechne Ubezpieczenie Zdrowotne w Holandii
18
Założenia systemu
19
powszechne ubezpieczenie (jednakowe stawki dla wszystkich obywateli) -wprowadzenie jednego
obowiązkowego schematu ubezpieczeń zdrowotnych
brak państwowego
płatnika
wyłącznie prywatni ubezpieczyciele –działalność non-
profit
ubezpieczyciele konkurują o
ubezpieczonych
samodzielny wybór instytucji
dysponującej składką
powszechność i równość dostępu
ochrona praw pacjenta (do swobodnego
wyboru)
Trzy filary systemu opieki zdrowotnej
• ubezpieczenie długoterminowej opieki i leczenia, podstawową funkcją jest zabezpieczenie przed poważnymi ryzykami, składkę płacą wszystkie osoby spełniające kryteria
Filar I
• zapewnia podstawową opiekę zdrowotną, jest obowiązkowym ubezpieczeniem od kosztów leczenia oferowanym przez prywatnych ubezpieczycieliFilar II
• ma charakter suplementarny, choć funkcjonuje w dużej korelacji z II filaremFilar III
20
Nie mają prawa do odmowy ubezpieczenia
Decydują o przystąpieniu do systemu uzyskanie licencji, obowiązkowa rejestracja
Są zobligowane do oferowania wszystkich usług zgodnych z podstawowym zakresem
Są zobowiązane do działania na całym obszarze państwa
Jeśli ubezpieczyciel posiada mniej niż 850 tys. klientów, może ograniczyć obszar działania do danej prowincji
Konkurują ceną, jakością i komplementarnymi ubezpieczeniami
21
Towarzystwa ubezpieczeń
Umowa o ubezpieczenie zdrowotne:
Opcja in – kind
płatność bezpośredniomiędzy ubezpieczycielem
a świadczeniodawcą
Ubezpieczony wybiera podmiot niezależny(bez kontraktu) i sam pokrywa koszt
Ubezpieczyciel zwraca część kosztów leczenia
Ubezpieczyciel nie może ustalić maksymalnej stopy refundacji, ale nie jest również zobowiązany do refundacji wyższej niż ceny rynkowe
• zawierana na rok• możliwość wyboru rodzaju polisy
1. 2.
3.
22
Organizacja systemu
Rola państwa
kontrola prawidłowości działania i realizacji celów zdrowotnych, socjalnych i finansowych
nadzór prawidłowości procesów konkurencji między płatnikami za usługi, dostarczycielami usług i pacjentami
przekazywanie pacjentom informacji o listach oczekujących, jakości i cenach usług
regulowanie zakresu świadczeń (koszyk świadczeń gwarantowanych)
23
Finansowanie systemu
Źródłem finansowania jest składka ubezpieczeniowa. Na składkę na ubezpieczenia zdrowotnego składają się:
• składka ryczałtowa,• składka przychodowa.
Zgodnie z ustawą o ubezpieczeniu zdrowotnym, udział poszczególnych typów składek w finansowaniu systemu ochrony zdrowia, powinien być zbliżony, czyli wynosić około 50 proc.
24
Składka nominalna (ryczałtowa)
• Kalkulacja składki bazuje na zasadzie community rating –metody uśredniania wysokości składki zdrowotnej, której poziom jest określany na podstawie stanu zdrowia i potrzeb zdrowotnych danej wspólnoty ryzyka (osób ubezpieczonych u danego ubezpieczyciela)
• Składka ryczałtowa nie jest opłacana za dzieci poniżej 18 roku życia - finansowana jest z budżetu państwa
• Ponad połowa środków na finansowanie świadczeń zdrowotnych pochodzi ze składek nominalnych, których średnia wielkość to ok. 1100 euro
25
Składka nominalna (ryczałtowa)• Składka ryczałtowa za pakiet standardowy jest
jednakowa dla wszystkich ubezpieczonych w danym zakładzie ubezpieczeń zdrowotnych
• Składka opłacana jest bezpośrednio do zakładu ubezpieczeń, który będzie zapewniał ochronę ubezpieczeniową oraz dostęp do świadczeń zdrowotnych w ramach wybranego pakietu
26
Składka nominalna (ryczałtowa)
• Do 2008 roku w systemie ubezpieczenia zdrowotnego obowiązywała zasada bonus-malus – wszystkie osoby, które opłaciły ryczałtową składkę zdrowotną oraz skorzystały ze świadczeń medycznych, których koszt był niższy niż 255 Euro w danym roku polisowym, miały możliwość uzyskania zniżki w składce ubezpieczeniowej na następny rok
• Z kosztów świadczeń medycznych analizowanych do uprawnienia rabatowego wyłączone były świadczenia medyczne z zakresu medycyny ogólnej (interniści, medycyna rodzinna).
27
Składka nominalna (ryczałtowa)• W 2008 roku system zniżek został zastąpiony systemem opartym na
udziale własnym. W przypadku, gdy wydatki na leczenie w danym roku przekroczyły 385 euro, nadwyżka kosztów pokrywana jest przez zakład ubezpieczeń zdrowotnych.
• Poziom udziału własnego jest ograniczony z dołu tj. zakłady ubezpieczeń zdrowotnych mogą oferować wyższy poziom udziału własnego i wówczas osoby, które wybiorą wyższy poziom udziału własnego, będą opłacały niższą składkę na ubezpieczenie zdrowotne.
• Wprowadzony system udziału własnego sprawia, że osoby stojące przed nieuniknionymi długoterminowymi wydatkami zdrowotnymi, takie jak np. osoby niepełnosprawne lub przewlekle chore, otrzymują kompensatę finansową
28
Składka nominalna (ryczałtowa)• Innym typem zniżek są zniżki przysługujące w ramach
grupowego (pracowniczego) ubezpieczenia zdrowotnego
• Jest to jedyna możliwość różnicowania składki zdrowotnej za standardowy zakres ochrony
• W przypadku wykupienia ubezpieczenia zdrowotnego przez grupę pracowniczą, zakład ubezpieczeń może przydzielić zniżkę w wysokości max 10% składki ryczałtowej (ok. 110 euro)
• W formie grupowej zawieranych jest ok. 44% wszystkich umów, a średnia zniżka waha się w okolicach 6,6%
29
Składka nominalna (ryczałtowa)• Osoby zarabiające poniżej kwoty 33 743 Euro rocznie
oraz pary zarabiające mniej niż 50 000 Euro rocznie mogą starać się o dodatek zdrowotny (ang. health careallowance), którego przeznaczeniem jest pokrycie części składki ryczałtowej na ubezpieczenie zdrowotne
• Wysokość dodatku zależy od dochodu na członka rodziny. Maksymalnie można otrzymać 735 Euro w przypadku osób samotnych oraz 1548 Euro w przypadku rodzin
• Obecnie wypłacanych jest ponad 5 milionów dodatków
30
Składka przychodowa (składka korygująca ryzyko)
• Stopa składki przychodowej zależy od rodzaju przychodu ubezpieczonego:
• dla osób zatrudnionych wynosi 6,5% wynagrodzenia i jest refinansowana ze środków pracodawcy,
• dla osób samozatrudnionych oraz emerytów wynosi 4,4% przychodu
• Ta część składki na ubezpieczenie zdrowotne jest ograniczona z góry tj. po osiągnięciu przychodów przekraczających 30 000 Euro rocznie, obowiązek opłacania składki wygasa
• można powiedzieć, że maksymalna składka przychodowa wynosi 1 950 Euro
31
Składka przychodowa (składka korygująca ryzyko)
• Nie jest wpłacana bezpośrednio do zakładów ubezpieczeń zdrowotnych, a do Funduszu Ubezpieczenia Zdrowotnego, który następnie dokonuje rozdziału składek do zakładów ubezpieczeń, w zależności od posiadanych przez nie portfeli ryzyk – mechanizm wyrównywania ryzyka w systemie
• Składka korygująca ryzyko jest określana oddzielnie dla każdego ubezpieczonego w ramach wspólnoty ryzyka
• Jej wysokość jest zależna od czynników ryzyka odnoszących się do danego ubezpieczonego – na podstawie modelu korekty ryzyka dla każdego czynnika określa się zależność w stosunku do kosztów standardowego ryzyka
32
Składka przychodowa (składka korygująca ryzyko)
• Wysokość składki korygującej ryzyko jest sumą wpływu poszczególnych czynników na oczekiwany koszt świadczeń medycznych
• Czynniki ryzyka, jakie są analizowane przy określaniu wysokości składki korygującej ryzyko:
• wiek i płeć ubezpieczonego,
• źródło dochodów,
• miejsce zamieszkania,
• grupy kosztów farmaceutycznych (ang. Pharmacy Cost Groups, PCGs),
• grupa kosztów diagnostycznych (ang. Diagnostic Cost Groups, DCGs
33
Czynniki ryzyka: źródło dochodów
• Wyróżnia się 5 podstawowych kategorii ubezpieczonych wyodrębnionych na podstawie źródeł dochodów:
• osoby otrzymujące świadczenia dla niepełnosprawnych,
• osoby otrzymujące zasiłki pieniężne z systemu pomocy społecznej,
• osoby otrzymujące zasiłek dla bezrobotnych,
• samozatrudnieni,
• pracownicy
• Wśród tych 5 kategorii dokonywana była analiza wpływu wysokości dochodu na wysokość kosztów świadczeń medycznych w podgrupach wiekowych.
• Dodatkowo do analizy była brana kategoria dzieci do 18 roku życia oraz osób powyżej 65 roku życia.
34
Czynniki ryzyka: miejsce zamieszkania
Podział na regiony (obecnie jest ich 10) był dokonany poprzez zgrupowanie regionów, na podstawie kodów pocztowych, zbliżonych pod względem czynników socjo – ekonomicznych, demograficznych oraz infrastruktury zdrowotnej, czyli:
• stopnia zurbanizowania,
• proporcji imigrantów z krajów innych niż Europa Wschodnia,
• średniego wynagrodzenia,
• proporcji osób samotnych,
• wystandaryzowanego prawdopodobieństwa zgonu,
• bliskości szpitali i placówek opieki otwartej,
• liczby łóżek szpitalnych na 1000 mieszkańców w promieniu 25 kilometrów.
35
Czynniki ryzyka: grupy kosztów farmaceutycznych
• Grupa kosztów farmaceutycznych ustalana jest na podstawie analizy spożycia leków w obrocie pozaszpitalnym (aptecznym). Zakład ubezpieczeń otrzyma wyższą składkę korygującą ryzyko, jeżeli ubezpieczonym jest osoba chora przewlekle.
• Warunkiem jest fakt zażywania leków, należących do określonej grupy (leczenie choroby przewlekłej) przez okres, co najmniej pół roku w ciągu ostatniego roku polisowego.
• Przy wystąpieniu wielochorobowości (charakterystyczne dla osób w wieku podeszłym), składka korygująca ryzyko uwzględniała wszystkie choroby przewlekłe
• Wyróżnia się 20 klas w ramach grupy kosztów farmaceutycznych. Zaliczono do nich między innymi osoby chore na: choroby tarczycy, choroby układu nerwowego, cukrzycę (typ I, IIA i IIB), epilepsję, chorobę Crohn'a, reumatyzm, chorobę Parkinsona, niewydolność układu krążenia, nowotwory, HIV/AIDS, choroby nerek
36
Czynniki ryzyka: grupa kosztów diagnostycznych
• Grupa kosztów diagnostycznych (13 klas diagnoz), jako prognoza kosztów związanych z kontynuacją leczenia choroby po zakończeniu leczenia szpitalnego.
• W grupie tej brane są pod uwagę jedynie te diagnozy (dalsze leczenie określone w karcie wypisu), które będą miały wpływ na istotne zwiększenie się (prognozowanych) kosztów świadczeń medycznych w ciągu następnego roku.
• Diagnozy z niewielkim wpływem na koszty kontynuacji leczenia (np. złamania) nie są zaliczane do grupy kosztów diagnostycznych
37
Składka przychodowa (składka korygująca ryzyko)
• Wszystkie przedstawione czynniki są oceniane dla każdegoubezpieczonego, zaś składka korygująca ryzyko jest sumą „zwyżek” i „zniżek” za poszczególne czynniki
• Procedurę określania wysokości składki korygującej ryzyko można zobrazować analizując dwoje przykładowych ubezpieczonych:
• 76-letnią kobietę mieszkającą na wsi, która cierpi na niedoczynność tarczycy, w ciągu ostatnich 2 lat nie była hospitalizowana, utrzymuje się z emerytury
• 19-letniego mężczyznę, studiującego w Amsterdamie, bez chorób przewlekłych, który nie był hospitalizowany w ciągu ostatnich 2 lat.
38
• Każdy czynnik ryzyka oceniany jest oddzielnie (brak oceny korelacji pomiędzyczynnikami), zaś kwota dopłaty stanowi sumę wpływu poszczególnych czynników ryzyka• Na podstawie powyższych wyliczeń można stwierdzić, że składka za analizowanegomężczyznę (199 euro) stanowi mniej niż 1/5 składki korygującej ryzyko wypłacanejw przypadku analizowanej kobiety (1 016 euro)
39
Przepływ finansowy w systemie podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego
40
• Nie dokonano rozdzielenia świadczeń medycznych (związanych z ryzykiem choroby) i świadczeń pielęgnacyjnych (związanych z ryzykiem niedołęstwa), lecz rozdzielono jakby okres opieki na opiekę doraźną – lecznictwo (ang. cure) i opiekę długoterminową – stanów przewlekłych (ang. care)
• System finansowany jest z trzech źródeł:
• składki ubezpieczeniowej,
• dopłaty budżetowej,
• dopłat pacjentów
• Obowiązkiem ubezpieczenia (opłacania składki ubezpieczeniowej) objęci są wszyscy rezydenci oraz nierezydenci, którzy są zatrudnieni w Holandii i z tego powodu są zobligowani do opłacania podatków.
• Osoby poniżej 18 roku życia oraz osoby, które nie osiągają opodatkowanego przychodu, nie są zobligowane do opłacania składki.
Filar I: Ubezpieczenie długoterminowej opieki i leczenia
41
• Stopa składki jest jednakowa dla wszystkich ubezpieczonych i wynosi 12% wynagrodzenia. Podstawa składki jest ograniczona z góry (ok. 30 tys. Euro)
• Składka na ABWZ, za pośrednictwem instytucji zbierającej podatki dochodowe (Urzędu Podatkowego) przekazywana jest do Funduszu Ubezpieczenia Nadzwyczajnych Wydatków Medycznych, zarządzanego przez Radę Ubezpieczenia Zdrowotnego. Również dopłata budżetowa oraz dopłaty pacjentów przekazywane są do Funduszu Ubezpieczenia Zdrowotnego
• Instytucjami zarządzającymi w tym systemie są prywatne zakłady ubezpieczeń zdrowotnych, do obowiązków których należy kontraktowanie świadczeń, zbieranie dopłat pacjentów, organizacja wykonania świadczeń. Zakłady na te działania otrzymują budżet ustalany corocznie przez Radę Ubezpieczenia Zdrowotnego
Filar I: Ubezpieczenie długoterminowej opieki i leczenia
42
43
• Celem ubezpieczenia nadzwyczajnych wydatków chorobowych jest objęcie ochroną katastroficznych ryzyk chorobowych, które najczęściej są wyłączone z zakresu klasycznych polis ubezpieczeniowych
• W związku ze zmianami ubezpieczenia zdrowotnego w 2006 roku, zakres ubezpieczenia nadzwyczajnych wydatków chorobowych został zmieniony. Zamiast listy świadczeń, których ryzyko poniesienia kosztów jest objęte ochroną ubezpieczeniową, wprowadzono listę „funkcji”, których koszty wypełniania są objęte ochroną
• Celem tej zmiany była koncentracja na potrzebach ubezpieczonych a nie na możliwościach świadczenia opieki – zmiana z modelu podażowego na popytowy
Filar I: Ubezpieczenie długoterminowej opieki i leczenia
44
• Obecnie w ramach tego systemu objęte ochroną są koszty, jakie są związane z wypełnianiem określonych zakresów zdefiniowanych w 6 obszarach:
• opieka osobista (ang. personal care) – w zakresie podstawowych czynności np. pomoc w kąpieli, ubieraniu, goleniu, chodzeniu, spożywaniu posiłków,
• opieka pielęgniarska np. robienie zastrzyków, przeprowadzenie szkoleń w zakresie samoopieki, postępowania w razie ataków choroby,
• poradnictwo w zakresie wspierania np. pomoc w organizacji dziennych czynności, obowiązków
• poradnictwo w zakresie aktywizacji np. pomoc w zmianie nawyków, informacje na temat dobrych nawyków,
• terapia np. opieka w zakresie pewnych przypadłości (poważnego roztargnienia, zapominania), rehabilitacja po zawale serca,
• zakwaterowanie np. przebywanie w domach opieki.
Filar I: Ubezpieczenie długoterminowej opieki i leczenia
45
• Same świadczenia udzielane w ramach systemu przyjmują formę produktów, które zawierają w sobie jedną bądź więcej funkcji. Produktami są m.in. opieka domowa czy opieka w domu dla przewlekle chorych i niepełnosprawnych.
• Przykładowo: osoba po ciężkim udarze mózgu przechodząca rekonwalescencję powinna otrzymać świadczenia z zakresu 4 funkcji: opieka osobista, opieka pielęgniarska, terapia oraz zakwaterowanie. Te 4 funkcje spełniane są przez dom dla przewlekle chorych i niepełnosprawnych, zatem świadczenie jakie powinna osoba otrzymać w ramach AWBZ to pokrycie kosztów pobytu w takim domu
Filar I: Ubezpieczenie długoterminowej opieki i leczenia
46
• Obok świadczeń związanych z funkcjami ubezpieczeni mają prawo do:
• materiałów pielęgniarskich,
• świadczeń z tytułu pobytu w szpitalu (po upływie roku hospitalizacji),
• rehabilitacji (po upływie roku rehabilitacji),
• opieki w czasie ciąży,
• badań w zakresie dziedzicznych chorób metabolicznych,
• szczepień wpisanych w narodowy program szczepień.
• Prawo do świadczeń przysługuje wszystkim rezydentom bez względu na wiek, dochód oraz narodowość.
Filar I: Ubezpieczenie długoterminowej opieki i leczenia
47
• W systemie również nie jest stosowany okres wyczekiwania.
• Zakres świadczeń zależy od tego, jaki jest zakres niezbędnej opieki.
• Całościowa oraz obiektywna ocena zakresu niezbędnych świadczeń w ramach konieczności realizacji zdefiniowanych w systemie funkcji dokonywana jest przez niezależną organizację
• W holenderskim systemie świadczeń długoterminowych przysługująjedynie świadczenia rzeczowe (w postaci opieki otwartej, półotwartej i zamkniętej), jednakże ustawodawca przewidział możliwość zamiany świadczeń rzeczowych na budżet opieki osobistej, który powinien być przeznaczony na zakup świadczeń pielęgnacyjnych przez pacjenta.
Filar I: Ubezpieczenie długoterminowej opieki i leczenia
48
Powszechne Ubezpieczenie Zdrowotne w Polsce
49
Konstytucyjne prawo do ochrony zdrowiaArt. 68 Konstytucji RP
50
1. Każdy ma prawo do ochrony zdrowia
2. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych
3. Władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku
4. Władze publiczne są obowiązane do zwalczania chorób epidemicznych i zapobiegania negatywnym dla zdrowia skutkom degradacji środowiska
5. Władze publiczne popierają rozwój kultury fizycznej, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży
Początek obecnego systemuWyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r.
Sygn. akt K 14/03
Wyrok TK stanowi jeden z najważniejszych aktów ostatnich wpływających na kształt zmian w tym systemie opieki zdrowotnej w przyszłości, gdyż wytyczył granice, w jakich może poruszać się ustawodawca.
TK wskazał, że „norma art. 68 ust. 1 konstytucji nie przesądza konstrukcjitego systemu jako całości ani jego poszczególnych elementów: charakteruprawnego źródeł finansowania świadczeń zdrowotnych, charakterui struktury płatnika (płatników) tych świadczeń czy też strukturywłasnościowej świadczeniodawców. Pewne ograniczenia swobodyustawodawcy w tym zakresie mogą jednak wynikać z innych konstytucyjnychzasad lub wartości. Z obowiązku rzeczywistego zapewnienia przez władzepubliczne warunków realizacji prawa do ochrony zdrowia, które nie może byćtraktowane jako uprawnienie iluzoryczne bądź czysto potencjalne, wynikajednak wymaganie, iż system ten – jako całość – musi być efektywny”.
51
TK wskazując na konsekwencje, jakie wynikają z art. 68 ust. 2 konstytucji podkreślił, że:
1. konieczne jest funkcjonowanie w ramach szeroko pojętego systemu opieki zdrowotnej mechanizmów pozwalających na gromadzenie, a następnie wydatkowanie na świadczenia zdrowotne środków publicznych
2. świadczenia finansowane z wyżej wymienionych środków mają być dostępne dla obywateli (a więc już nie dla „każdego”), przy czym nie chodzi o dostępność jedynie formalną, deklarowaną przez przepisy prawne o charakterze „programowym”, ale o dostępność rzeczywistą, stanowiącą realizację określonego w ust. 1 art. 68 konstytucji prawa do ochrony zdrowia
52
Początek obecnego systemuWyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r.
Sygn. akt K 14/03
3. dostęp do świadczeń finansowanych ze środków publicznych musi być równy dla wszystkich obywateli, niezależnie od ich sytuacji materialnej; proklamowana w analizowanym przepisie równość w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej stanowi rozwinięcie wyrażonej w art. 32 Konstytucji zasady równości oraz koncepcji solidaryzmu społecznego; zasady korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w tym zakresie są niezależne od zakresu partycypacji poszczególnych członków wspólnoty obywatelskiej w tworzeniu zasobu środków publicznych stanowiących źródło ich finansowania
53
Początek obecnego systemuWyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r.
Sygn. akt K 14/03
4. ustawa nie może pozostawiać wątpliwości co do tego, jaki jest zakres świadczeń medycznych przysługujących beneficjentom publicznego systemu opieki zdrowotnej wobec istnienia wyraźnego nakazu konstytucyjnego określenia tej materii, a w konsekwencji nie może wprowadzać – w ramach tego systemu – modelu pozwalającego na dyferencjację świadczeń w wypadku występowania podobnych potrzeb zdrowotnych;
5. obowiązek zapewnienia opisanego powyżej standardu dostępnościświadczeń finansowanych ze środków publicznych obciąża władze publiczne; mimo więc, że konstytucja nie określa szczegółowo sposobu zadośćuczynienia temu wymogowi, pozostawiając to ustawodawcy zwykłemu, ochrona zdrowia w tym zakresie stanowi ustrojowo przypisane zadanie władz publicznych.
54
Początek obecnego systemuWyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r.
Sygn. akt K 14/03
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
określa:
warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zasady i tryb ich finansowania, zasady i tryb kwalifikowania świadczeń jako świadczeń gwarantowanychzadania władz publicznych w zakresie zapewnienia równego dostępu do
świadczeń, zasady powszechnego (obowiązkowego i dobrowolnego) ubezpieczenia zdrowotnego, podstawy instytucjonalno-proceduralne do stosowania przepisów
wspólnotowych dotyczących zasad udzielania opieki zdrowotnej osobom przemieszczającym się na terytorium Europejskiego Obszaru Gospodarczego i Szwajcariizasady funkcjonowania, organizację i zadania Narodowego Funduszu
Zdrowia i Agencji Oceny Technologii Medycznych zasady sprawowania nadzoru i kontroli nad finansowaniem i realizacją
świadczeń.55
Źródło: „Równowaga finansowa oraz efektywność w polskich systemie ochrony zdrowia. Problemy i wyzwania.” – S. Golinowska, Ch. Swoada, M. Tambor, Kraków 2012 56
Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Art.65)
Ubezpieczenie zdrowotne jest oparte w szczególności na zasadach:
1. równego traktowania oraz solidarności społecznej;
2. zapewnienia ubezpieczonemu równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej i wyboru świadczeniodawców spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z Funduszem
57
Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego
W ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wymieniono łącznie 54 grupy podlegające obowiązkowi ubezpieczenia.
Są to m.in: pracownicy
policjanci
sędziowie i prokuratorzy
słuchacze Krajowej Szkoły Administracji Publicznej
cywilne niewidome ofiary działań wojennych
58
Korzystanie ze świadczeń
Uprawnionymi do korzystania ze świadczeń zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych są:
ubezpieczeni, czyli osoby podlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, ubezpieczający się dobrowolnie oraz członkowie rodzin osób ubezpieczonych (zarówno obowiązkowo, jak i dobrowolnie);
określone kategorie osób innych niż ubezpieczeni, tj.: osoby uprawnione do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (UE);
osoby, które nie ukończyły 18 r.ż., kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu
osoby, które spełniają warunki uprawniające do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.
59
Korzystanie ze świadczeń
Świadczeniobiorcy mają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest:
zachowanie zdrowia,
zapobieganie chorobom i urazom,
wczesne wykrywanie chorób,
leczenie,
pielęgnacja oraz
zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie
60
Termin świadczenie opieki zdrowotnej obejmuje trzy kategorie: świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe oraz świadczenie towarzyszące.
1. Świadczenie zdrowotne jest to działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania.
2. Świadczenia zdrowotne rzeczowe są to związane z procesem leczenia leki, wyroby medyczne, w tym wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi, i środki pomocnicze.
3. Świadczeniem towarzyszącym jest zakwaterowanie i wyżywienie w zakładzie opieki zdrowotnej całodobowej lub całodziennej oraz usługi transportu sanitarnego.
61
Korzystanie ze świadczeń
świadczenie gwarantowane – świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych
Świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu:
1) podstawowej opieki zdrowotnej;
2) ambulatoryjnej opieki specjalistycznej;
3) leczenia szpitalnego;
4) opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień;
5) rehabilitacji leczniczej;
6) świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej;
7) leczenia stomatologicznego;
62
Korzystanie ze świadczeńŚwiadczenia gwarantowane
8) lecznictwa uzdrowiskowego;
9) zaopatrzenia w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie o refundacji;
10) ratownictwa medycznego;
11) opieki paliatywnej i hospicyjnej;
12) świadczeń wysokospecjalistycznych;
13) programów zdrowotnych;
14) leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę;
15) programów lekowych określonych w przepisach ustawy o refundacji;
16) leków stosowanych w chemioterapii określonych w przepisach ustawy o refundacji;
63
Korzystanie ze świadczeńŚwiadczenia gwarantowane
NFZ jest państwową jednostką organizacyjną posiadającą osobowość prawną.
W skład NFZ wchodzą: centrala oraz oddziały wojewódzkie. W centrali oraz w oddziałach wojewódzkich utworzone są komórki organizacyjne do spraw służb mundurowych.
NFZ zarządza pozyskanymi środkami finansowymi. W zakresie środków pochodzących ze składek działa w imieniu własnym na rzecz ubezpieczonych oraz osób uprawnionych do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji.
NFZ działa na podstawie ustawy i statutu. Statut NFZ nadaje Prezes Rady Ministrów, w drodze rozporządzenia, określając w szczególności strukturę organizacyjną NFZ, w tym centrali i oddziałów wojewódzkich oraz siedziby tych oddziałów.
Organami Narodowego Funduszu Zdrowia są: Rada NFZprezes NFZ rady oddziałów wojewódzkich NFZdyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ
64
Do podstawowych Zadań Narodowego Funduszu Zdrowia należy
1) Określanie jakości i dostępności oraz analiza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie niezbędnym dla prawidłowego zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
2) Przeprowadzanie konkursów ofert, rokowań i zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także monitorowanie ich realizacji i rozliczanie
3) Finansowanie świadczeń zdrowotnych
4) Opracowywanie, wdrażanie, realizowanie i finansowanie programów zdrowotnych
5) Wykonywanie zadań zleconych, w tym finansowanych przez ministra właściwego do spraw zdrowia, szczególności realizacja programów zdrowotnych
6) Monitorowanie ordynacji lekarskich
7) Promocja zdrowia
8) Prowadzenie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych
9) Prowadzenie wydawniczej działalności promocyjnej informacyjnej w zakresie ochrony zdrowia
65
66
RzecznikPraw Obywatelskich
Trójstronna KomisjaDo SprawSpołeczno-Gospodarczych
strona samorządowa Komisji Wspólnej Rządu i Samorządu Terytorialnego
organizacje pacjentów działających na rzecz praw pacjenta
Minister Obrony NarodowejMinister Sprawiedliwościminister właściwy do spraw wewnętrznych
minister właściwy do spraw finansów publicznych
minister właściwy do spraw zdrowia
Prezes Rady MinistrówRada
Powoływana przez ministra właściwego ds. zdrowia. Kadencja trwa pięć lat.
Rada Do zadań Rady należy m.in.
1) kontrolowanie bieżącej działalności Funduszu we wszystkich dziedzinach jego działalności;
2) uchwalanie: a) planu pracy Funduszu na dany rok, b) rzeczowego planu wydatków inwestycyjnych;
3) opiniowanie: a) projektu planu finansowego na dany rok, b) systemu wynagradzania pracowników Funduszu;
4) przyjmowanie: a) sprawozdania z wykonania planu finansowego Funduszu, b) okresowych i rocznych sprawozdań z działalności Funduszu;
5) kontrola prawidłowej realizacji planu finansowego Funduszu;
67
Prezes
Prezes NFZ kieruje jego działalnością i reprezentuje go na zewnątrz.
Do zakresu działania prezesa NFZ należy m.in.:• prowadzenie gospodarki finansowej NFZ,
• przygotowywanie i przedstawianie Radzie corocznych prognoz przychodów i kosztów,
• sporządzanie i realizacja rocznego planu finansowego NFZ,
• sporządzania okresowych i rocznych sprawozdań z działalności NFZ,
• nadzór nad realizacją zadań oddziałów wojewódzkich.
Prezes wykonuje swoje zadania przy pomocy trzech zastępców (w tym zastępca ds. służb mundurowych).
68
Rady oddziałów wojewódzkich
Powoływane przez sejmik wojewódzki. Rady te są organami o charakterze opiniodawczo-nadzorczym, a ich kadencja trwa cztery lata.
69
Sejmik Województwa
Wojewoda
Konwent Powiatów
Wojewódzka Komisja Dialogu Społecznego
organizacje pacjentów działających na rzecz praw pacjenta
reprezentatywne organizacje pracodawców
• właściwy szef wojewódzkiego sztabu wojskowego,
• właściwy komendant wojewódzki Policji
• właściwy komendant wojewódzki Państwowej Straży Pożarnej
Do zadań rady oddziału wojewódzkiego Funduszu należy m.in. :
1) opiniowanie projektu planu finansowego oddziału wojewódzkiego Funduszu;
2) opiniowanie sprawozdania z wykonania planu finansowego oddziału wojewódzkiego Funduszu za dany rok;
3) monitorowanie prawidłowości postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz realizacji tych umów;
4) Monitorowanie sposobu wykonywania przez świadczeniodawców obowiązków
5) kontrolowanie bieżącej działalności oddziału wojewódzkiego Funduszu we wszystkich dziedzinach jego działalności;
70
Rady oddziałów wojewódzkich
7) występowanie do dyrektora oddziału wojewódzkiego o przeprowadzenie kontroli realizacji zawartych umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
8) dokonywanie okresowych analiz skarg i wniosków wnoszonych przez ubezpieczonych, z wyłączeniem spraw podlegających nadzorowi medycznemu;
9) występowanie do Prezesa Funduszu o przeprowadzenie kontroli oddziału wojewódzkiego Funduszu;
10) wydawanie opinii o kandydacie na stanowisko dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu;
71
Rady oddziałów wojewódzkich
Dyrektorzy Oddziałów Wojewódzkich
Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu kieruje oddziałem wojewódzkim Funduszu i reprezentuje Fundusz na zewnątrz w zakresie właściwości danego oddziału.
Dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu powołuje i odwołuje minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii rady oddziału wojewódzkiego Funduszu oraz Prezesa Funduszu. Niewydanie opinii w terminie 14 dni jest równoznaczne z akceptacją kandydata na dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu albo zgodą na jego odwołanie
72
1) efektywne i bezpieczne gospodarowanie środkami finansowymi oddziału wojewódzkiego Funduszu; 2) przygotowanie i przedstawianie radzie oddziału wojewódzkiego Funduszu corocznych prognoz przychodów i kosztów; 3) przygotowanie i przedstawienie radzie oddziału wojewódzkiego Funduszu projektu planu finansowego oddziału wojewódzkiego Funduszu na rok następny; 4) sporządzanie planu zakupu świadczeń;5) realizacja planu finansowego oddziału wojewódzkiego Funduszu i planu pracy oddziału wojewódzkiego Funduszu; 6) sporządzanie sprawozdania z wykonania planu finansowego oddziału wojewódzkiego Funduszu za dany rok;
73
Dyrektorzy Oddziałów WojewódzkichZadania, m.in.:
8) przeprowadzanie postępowań o zawarcie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w tym świadczeń wysokospecjalistycznych;
9) dokonywanie wyboru realizatorów programów polityki zdrowotnej, w tym w imieniu danego ministra
10) zawieranie i rozliczanie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w tym świadczeń wysokospecjalistycznych i programów lekowych określonych w przepisach ustawy o refundacji, oraz zawieranie i rozliczanie umów o realizację programów zdrowotnych;
11) kontrola i monitorowanie: a) ordynacji lekarskich, b) realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, c) realizacji prawa do świadczeń dla ubezpieczonych
12) przeprowadzanie kontroli świadczeniodawców i aptek;
13) monitorowanie celowości, udzielanych w ramach umów, świadczeń opieki zdrowotnej;
74
Dyrektorzy Oddziałów WojewódzkichZadania
• Przychodami NFZ są m.in.: • należne składki na ubezpieczenie zdrowotne; • środki przekazane na realizację zadań zleconych w zakresie określonym w ustawie; • dotacje z budżetu państwa (w tym celowe) oraz • przychody z lokat. • Środki finansowe NFZ mogą pochodzić również z kredytów i pożyczek.
• Kosztami NFZ są m.in.: • koszty świadczeń opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych oraz dla osób uprawnionych do tych
świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji;• koszty refundacji cen leków, wyrobów medycznych, przedmiotów ortopedycznych i środków
pomocniczych; • koszty zadań zleconych w zakresie określonym w ustawie; • koszty działalności NFZ, • koszty poboru i ewidencji składek na ubezpieczenie zdrowotne oraz • koszt odszkodowań.
75
• Podstawą gospodarki finansowej jest roczny plan finansowy NFZ. Plan finansowy zrównoważony w zakresie przychodów i kosztów jest sporządzany corocznie przez prezesa NFZ na podstawie projektów planów finansowych oddziałów wojewódzkich.
• Projekt planu jest wcześniej opiniowany przez Radę NFZ i sejmowe komisje zdrowia i finansów publicznych. Plan finansowy jest zatwierdzany w terminie do 14 sierpnia roku poprzedzającego rok, którego dotyczy plan, przez ministra zdrowia w porozumieniu z ministrem finansów.
• W planie finansowym NFZ określa się wysokość: • planowanych kosztów dla centrali, w tym kosztów realizacji zadań wynikających z przepisów o
koordynacji; • planowanych kosztów poszczególnych oddziałów wojewódzkich, w tym kosztów finansowania
działalności poszczególnych oddziałów; • łącznych przychodów i kosztów NFZ.
• Na rezerwę ogólną przeznacza się 1% planowanych należnych przychodów z tytułu składek na ubezpieczenie zdrowotne.
76
77
78
79
80
81
82
83
Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ jest umowa zawarta między świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ. Zawieranie przez NFZ umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej odbywa się po przeprowadzeniu postępowania w trybie konkursu ofert albo rokowań, z wyj. umów zawieranych ze świadczeniodawcami udzielającymi świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej oraz wykonującymi czynności w zakresie zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi.
84
Kontraktowanie
Zamieszczenie ogłoszenia o
konkursie ofert/rokowaniach
Powołanie komisji konkursowej
SKŁADANIE OFERTCzęść jawna
postępowaniaCzęść niejawna postępowania
Rozstrzygnięcie postępowania
85
Plan zakupu świadczeń
Przeprowadzenie postępowań
Zawarcie umów
86
Rozporządzenie Ministra zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej
opieki specjalistycznej
87
ZARZĄDZENIE Nr 79/2014/DSOZ PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna
88
ZARZĄDZENIE Nr 79/2014/DSOZ PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna
89
Oferta w formie pisemnej obejmuje
Wydruk formularza ofertowego zgodny z jego postaciąelektroniczną,
Dokumenty i oświadczenia o których mowa w Zarządzeniu nr 12/2015/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 lutego 2015 r. w sprawie warunków postępowania dotyczących
zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
90
SKŁADANIE OFERT
Formularz ofertowy przygotowuje się w formie elektronicznej przy użyciu aplikacji ofertowej
w sposób określony w regulaminie technicznym przygotowania oferty. W formie wydruku stanowi
on wersję pisemną formularza ofertowego.
Składany formularz ofertowy zawiera:
• dane identyfikacyjne oferenta;• wykaz podwykonawców z informacją o umowach podwykonawstwa, w przypadku gdy w warunkach zawierania umów lub we
wzorze umowy dopuszczone jest zlecanie podwykonawcom udzielania świadczeń opieki zdrowotnej;• wykaz personelu z opisem kompetencji; oferent obowiązany jest udokumentować gotowość udzielania świadczeń od pierwszego
dnia obowiązywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez każdą z wymienionych w wykazie osób. Dokumentempotwierdzającym gotowość udzielania świadczeń jest zawarta z oferentem lub podwykonawcą umowa cywilnoprawna, wszczególności umowa o pracę lub pisemne zobowiązanie do zawarcia jednej z ww. umów
• wykaz zasobów (sprzętu, pojazdów, pomieszczeń);• wykaz miejsc udzielania świadczeń z danymi identyfikacyjnymi, obejmujący również miejsca udzielania świadczeń
podwykonawców;• ofertę ilościowo-cenową dla przedmiotu postępowania i miejsca udzielania świadczeń, w tym:
a) potencjał wykonawczy dla przedmiotu postępowania i miejsca udzielania świadczeń na podstawie wykazów,b) harmonogram udzielania świadczeń,c) harmonogram pracy personelu lub jego ogólną dostępność godzinową;
• ankiety dotyczące danego postępowania.
SKŁADANIE OFERT
SKŁADANIE OFERT
Harmonogram ustala się w sposób zapewniający, że poradnia specjalistyczna jest czynna nie mniej niż trzy dni w tygodniu po 4 godziny dziennie, z zachowaniem ciągłości 4 godzin, w tym co najmniej raz w tygodniu w godzinach przedpołudniowych między godz. 7:30 a 14:00 oraz co najmniej raz w tygodniu w godzinach popołudniowych między godz. 14:00 a 20:00.
93
SKŁADANIE OFERT
Oświadczenie zgodne świadczeniodawcy o zapoznaniusię z istotnymidokumentaminiezbędnymi do przeprowadzenia postępowania orazdo posiadaniatytułów prawnychdo korzystania z lokali, sprzętu,aparaturymedycznej i środkówtransportu w miejscachudzielaniaświadczeń;
94
SKŁADANIE OFERT
Oświadczenie oferenta o wpisach do rejestrów, według wzorustanowiącego załącznik nr 2 a do zarządzenia nr 12/2015/DSOZ
1. Oświadczenie Oferenta, że jest on:
podmiotem leczniczym wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalnośćlecznicza lub,
praktyką zawodową wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą lub,
Osobą fizyczną inna niż wymienioną powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia doudzielania świadczeń opieki zdrowotnej i udziela ich w ramach wykonywanej działalnościgospodarczej.
2. Oświadczenie, że jako Oferent jest wpisany do:
KRS podając odpowiedni numer
LUB
3. Oświadczenie, że jako Oferent jest wpisany do:
Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej albo,
Ewidencji Działalności Gospodarczej
95
SKŁADANIE OFERT
W przypadku oferentów wykonujących działalność leczniczą w formie spółki cywilnej należy złożyć kopię umowy spółki lub wyciąg z tej umowy zawierający postanowienie o zasadach reprezentacji spółki albo uchwałę wspólników spółki cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki lub kopie pełnomocnictw udzielonych przez pozostałych wspólników do prowadzenia spraw spółki wykraczających poza zwykłe czynności
96
SKŁADANIE OFERT
Kopię polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez oferenta umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej oferenta za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania na okres obowiązywania umowy; oferent może złożyć także umowę przedwstępną lub inny dokument, w tym także oświadczenie, stwierdzające, że umowa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zostanie zawarta na okres obowiązywania umowy; Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej, stosowane odpowiednio do formy prowadzonej działalności, wydane na podstawie:
Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnejpodmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2011 r., Nr 293, poz. 1729)
• albo,
Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnejświadczeniodawcy niebędącego podmiotem wykonującym działalność leczniczą udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2011r., Nr 293, poz. 1728).
97
SKŁADANIE OFERT
• W przypadku, gdy w warunkach zawierania umów lub we wzorze umowy, dopuszczone jest zlecanie podwykonawcom udzielania świadczeń opieki zdrowotnej objętych umową – kopię zawartej umowy z podwykonawcą (bez postanowień określających finansowanie) albo zobowiązanie podwykonawcy do zawarcia umowy z oferentem, zawierające zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy zawartej z dyrektorem oddziału Funduszu;
• w przypadku, gdy oferent nie przedstawi tych dokumentów - oświadczenie, że będzie wykonywał umowę samodzielnie bez zlecania podwykonawcom udzielania świadczeń będących przedmiotem umowy;
98
SKŁADANIE OFERT
W przypadku, gdy w dniu składaniaoferty oddział Funduszu posiada już część dokumentów a potwierdzony wnich stan prawny lub faktyczny nie uległzmianie, oferent może złożyćoświadczenie zgodne ze wzoremokreślonym.
99
SKŁADANIE OFERT
100
SKŁADANIE OFERT
• Oferty złożone w postępowaniu oudzielanie świadczeń opiekizdrowotnej są jawne, z wyłączenieminformacji stanowiących tajemnicęprzedsiębiorcy, które zastrzeżonezostały przez świadczeniodawcę - wszczególności przez umożliwieniewglądu do tych ofert.
• Zastrzeżenie informacji stanowiącychtajemnicę przedsiębiorcy następuje wformie pisemnej, w szczególnościprzez wypełnienie i załączenie dooferty formularza
• Zastrzeżenie dotyczące wyłączeniajawności oferty winno wskazywać, wsposób nie budzący wątpliwości,informacje stanowiące tajemnicęprzedsiębiorcy (zastrzeżeniu nienadaje się charakteru zastrzeżeniageneralnego).
Oferty składa się w zamkniętych kopertach lub paczkach w miejscu i czasieokreślonym w ogłoszeniu o konkursie ofert / zaproszeniu do rokowań.
Należy pamiętać, że wskazane w ogłoszeniu miejsce do złożenia oferty jestwyłącznie uprawnione do jej przyjęcia. Pozostawienie oferty w innym miejscu
spowoduje pozostawienie oferty bez rozpoznania.
Oferta złożona po wskazanym w ogłoszeniu terminie podlega odrzuceniu.
Po upływie terminu składania ofert, oferent jest związany ofertą do czasu rozstrzygnięcia postępowania
Osobiście
W miejscu i w terminie wskazanym w ogłoszeniu o postępowaniu. Oferent wówczas otrzymuje
potwierdzenie jej złożenia zawierające datę złożenia oraznumer z rejestru ofert.
Pocztą
Ofertę przesłaną drogą pocztową uważa się za złożoną wterminie, jeżeli data stempla pocztowego (data nadania)nie jest późniejsza niż termin składania ofert określony w
ogłoszeniu oraz jeżeli oferta wpłynie do oddziałuwojewódzkiego NFZ nie później niż na jeden dzień przed
otwarciem ofert.
101
SKŁADANIE OFERT
Komisja konkursowa sprawdza, czy oferta jest kompletna, tj. czy zawiera:
1.Dane indentyfikacyjne oferenta
2.Ofertę cenową
• Czy ofertę cenową zapisaną w formie elektronicznej możnaodczytać i zaimportować do systemu informatycznego.
3.Ankiety zawierające dane dla określonego rodzaju lub zakresu świadczeń
• Określone w szczegółowych materiałach informacyjnych.
4.Czy oferta (każda strona) została podpisana przez osobyuprawnione do reprezentowania oferenta
5.Czy kolejne strony oferty zostały opatrzone numerem kolejnym
102
Część jawna postępowania
Komisja konkursowa sprawdza, czy oferta jest kompletna, tj. czy zawiera:
6. Oświadczenie o wpisie do właściwych rejestrów
7. Kopia umowy spółki cywilnej lub wyciąg z tej umowy• Zawierający postanowienia o zasadach reprezentacji spółki albo uchwała wspólników spółki
cywilnej w przedmiocie zasad reprezentacji spółki – w przypadku podmiotów leczniczych, dlaktórych organem założycielskim jest spółka cywilna.
8. Kopia polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przezoferenta umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej oferenta…• …za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu
postępowania na okres obowiązywania umowy; oferent może złożyć także umowę przedwstępną lub inny dokument, w tym także oświadczenie, stwierdzające, że umowa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zostanie zawarta na okres obowiązywania umowy.
9. W przypadku gdy oferent jest reprezentowany przez pełnomocnika –pełnomocnictwo do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta• Udzielone przez osobę lub osoby, których prawo do reprezentowania oferenta wynika z
dokumentów przedstawionych wraz z ofertą.
10. Inne dokumenty lub oświadczenia, jeżeli obowiązek ich dołączenia dooferty określony został w szczegółowych materiałach informacyjnych
103
Część jawna postępowania
Zidentyfikowanie braku któregokolwiek z wymaganych dokumentów bądź oświadczeń, skutkuje wezwaniemświadczeniodawcy do uzupełnienia braków formalnych.
Wezwanie do uzupełnienia braków formalnych ma formępisemną. Komisja wskazuje, jakie dokumenty należy uzupełnići w jakim terminie.
Nie uzupełnienie braków formalnych, nie przedstawienia ich wwyznaczonym terminie bądź przedstawienie informacjiniepełnych, niezgodnych ze stanem faktycznym skutkujeodrzuceniem oferty.
Komisja wzywa oferenta - pod rygorem odrzucenia oferty - doich usunięcia/uzupełnienia w wyznaczonym terminie - minimum2 dni robocze od dnia wezwania.
104
Część jawna postępowania
Komisja wczytuje złożoną przez świadczeniodawcę nanośniku elektronicznym ofertę do systemu informatycznego isprawdza, czy forma elektroniczna oferty jest zgodna ze złożonąwersją papierową oferty. W przypadku, gdy nośnikaelektronicznego nie można odczytać bądź wersja elektroniczna ipapierowa oferty nie są zgodne, komisja wzywa oferenta douzupełnienia braków tj. dostarczenia nowego nośnika zawierającegoofertę w formie elektronicznej zgodną ze złożoną wersją papierową.
105
Część jawna postępowania
Oferty, które w części jawnej postępowania nie zostały odrzucone bądź nie pozostały bez rozpatrzenia, uczestniczą w części niejawnej postępowania. Ocena ofert dokonywana w części niejawnej dotyczy potencjału świadczeniodawcy (zasoby kadrowo -, sprzętowo-, lokalowe) oraz spełnienia wymagań mających wpływ na jakość udzielanych świadczeń
106
Część niejawna postępowania
Porównanie ofert w toku postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej obejmuje w szczególności:
1) ciągłość, kompleksowość, dostępność, jakość udzielanych świadczeń, kwalifikacje personelu, wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną, na podstawie wewnętrznej oraz zewnętrznej oceny, która może być potwierdzona certyfikatem jakości lub akredytacją;
2) ceny i liczby oferowanych świadczeń opieki zdrowotnej oraz kalkulacje kosztów.
107
Część niejawna postępowania
ZARZĄDZENIE Nr 3/2014/DSOZ PREZESA
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 23 stycznia 2014 r.
w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
1) jakość udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej – ocenianej w szczególności poprzez:
a) kwalifikacje personelu, jego umiejętności oraz doświadczenie,
b) wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną,
c) zewnętrzną ocenę potwierdzoną certyfikatem, m.in. certyfikatem systemu zarządzania lub certyfikatem akredytacyjnym Ministra Zdrowia
d) ocenę kontroli zakażeń szpitalnych i polityki antybiotykowej,
e) wyniki ostatniej kontroli przeprowadzonej przez Narodowy Fundusz Zdrowia i zakończonej wystąpieniem pokontrolnym z uwzględnieniem ewentualnych zastrzeżeń wniesionych do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia do wystąpienia pokontrolnego. Wyniki kontroli odnoszą się do całego okresu obowiązywania umowy zawartej na realizację świadczeń w danym zakresie świadczeń, obowiązującej w roku poprzedzającym rok, którego dotyczy postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
108
Część niejawna postępowania
2. Zapewnienie kompleksowości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej –rozumianej jako możliwość realizacji świadczeń opieki zdrowotnej w danym zakresie obejmującą wszystkie etapy i elementy procesu ich realizacji, ocenianej w szczególności poprzez:
a) planowaną strukturę świadczeń opieki zdrowotnej w danym zakresie lub planowany profil leczonych przypadków,
b) dostęp do badań i zabiegów,
c) posiadanie w strukturze organizacyjnej poradni/oddziałów/pracowni diagnostycznych, w tym potwierdzone wpisem w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
d) ofertę udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w innych rodzajach lub zakresach, zapewniającą łącznie ciągłość procesu diagnostycznego lub terapeutycznego;
109
ZARZĄDZENIE Nr 3/2014/DSOZ PREZESA
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 23 stycznia 2014 r.
w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
Część niejawna postępowania
3) dostępność do świadczeń opieki zdrowotnej – ocenianej w szczególności poprzez:
a) liczbę dni i godziny pracy w harmonogramie pracy,
b) organizację przyjęć świadczeniobiorców,
c) brak barier dla osób niepełnosprawnych;
110
ZARZĄDZENIE Nr 3/2014/DSOZ PREZESA
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 23 stycznia 2014 r.
w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
Część niejawna postępowania
4) ciągłość udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej - rozumianej jako organizację udzielania świadczeń opieki zdrowotnej zapewniającą kontynuację procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, w szczególności ograniczającą ryzyko przerwania procesu leczenia świadczeniobiorców w ramach danego zakresu świadczeń opieki zdrowotnej realizowanego na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w dniu złożenia oferty w postępowaniu w sprawie zawarcia umów – ocenianej w szczególności poprzez: a) organizację świadczeń/turnusów zapewniającą systematyczny rozkład
świadczeń w okresie obowiązywania umowy, b) realizację procesu leczenia świadczeniobiorców w ramach danego
zakresu świadczeń w dniu złożenia oferty na podstawie umowy zawartej z dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia;
111
ZARZĄDZENIE Nr 3/2014/DSOZ PREZESA
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 23 stycznia 2014 r.
w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
Część niejawna postępowania
5) cena świadczeń opieki zdrowotnej – ocenianej poprzez odniesienie ceny jednostki rozliczeniowej zaproponowanej przez oferenta w ofercie lub stanowiącej końcowy wynik negocjacji w stosunku do ceny oczekiwanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia w danym postępowaniu w sprawie zawarcia umowy.
112
ZARZĄDZENIE Nr 3/2014/DSOZ PREZESA
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 23 stycznia 2014 r.
w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
Część niejawna postępowania
Końcowa ocena oferty – liczba punktów oceny - jest wyznaczana na podstawie następującego wzoru:
gdzie poszczególne symbole oznaczają:
y - liczba punktów oceny danej oferty
yc - liczba punktów oceny uzyskana w zakresie kryterium cenowego
x - maksymalna liczba punktów jednostkowych możliwych do uzyskania w zakresie parametrów szczegółowych objętych wspólną wagą skalującą
s - waga skalująca
a - liczba punktów jednostkowych uzyskanych w zakresie parametrów szczegółowych objętych wspólną wagą skalującą
n - liczba wag skalujących stosowanych w danym rodzaju i zakresie świadczeń, z wyłączeniem kryterium ceny
113
ZARZĄDZENIE Nr 3/2014/DSOZ PREZESA
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 23 stycznia 2014 r.
w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
Część niejawna postępowania
• Świadczenia realizowane w poradni ginekologiczno-położniczej w ramach AOS – zakres 34.
• Poziom skalujący „jakość – sprzęt i aparatura medyczna/pomieszczenia”, punktowane:
• Posiadanie aparatu do elektrokoagulacji – w miejscu (1pkt)• Posiadanie aparatu do krioterapii – w miejscu (1pkt)• Posiadanie kardiotokografu – w miejscu (1pkt)• Posiadanie kolposkopu z możliwością pobrania materiału do badań z oceną
histopatologiczną – w miejscu (1pkt)• Posiadanie mammografu – w lokalizacji (1pkt)• Posiadanie USG typ 3 – w lokalizacji (1pkt)
• W ramach tego poziomu skalującego – max. 6 pkt jednostkowych
• Waga skalująca w ramach tego poziomu wynosi 15114
Część niejawna postępowania
Przykład 1
• Posiadamy aparat do elektrokoagulacji oraz kolposkop nasza oferta uzyskuje 2 pkt jedn.
• Wartość punktowa oferty:
(2:6)x15 = 5 pkt
Przykład 2
• Posiadamy wszystkie wymienione aparaty nasza oferta uzyskuje 6 pkt jedn
• Wartość punktowa oferty:
(6:6)x15 = 15 pkt
115
Część niejawna postępowania
1. Maksymalna liczba punktów oceny w zakresie kryterium ceny: s = waga skalująca (określona w załączniku nr 1).
2. Podstawą do oceny kryterium ceny jest porównanie ceny oferty z ceną oczekiwaną.
3. Ceną oczekiwaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia [NFZC] jest cena wynikającą z wartości zamówienia i planowanej liczby świadczeń opieki zdrowotnej w danym rodzaju lub zakresie wskazanych przez Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia.
116
ZARZĄDZENIE Nr 3/2014/DSOZ PREZESA
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 23 stycznia 2014 r.
w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
Część niejawna postępowania
Liczbę punktów oceny uzyskaną w kryterium ceny ustala się w następujący sposób:
117
ZARZĄDZENIE Nr 3/2014/DSOZ PREZESA
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 23 stycznia 2014 r.
w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
Część niejawna postępowania
Cena oczekiwana = 10złCena minimalna = 9zł
Cena maksymalna = 11zł
Przykład 1
• Cena oferowana = 8zł
8zł < 9zł
Zatem otrzymujemy 20 pkt w zakresie kryterium ceny
Przykład 2
• Cena oferowana = 10zł
Yc = 20(11zł-10zł):(11zł-9zł)=
20x1:2 = 10 pkt
118
Część niejawna postępowania
Odrzuca się ofertę:
1) złożoną przez świadczeniodawcę po terminie;
2) zawierającą nieprawdziwe informacje;
3) jeżeli świadczeniodawca nie określił przedmiotu oferty lub nie podał proponowanej liczby lub ceny świadczeń opieki zdrowotnej;
4) jeżeli zawiera rażąco niską cenę w stosunku do przedmiotu zamówienia;
5) jeżeli jest nieważna na podstawie odrębnych przepisów;
6) jeżeli świadczeniodawca złożył ofertę alternatywną;
7) złożoną przez świadczeniodawcę, z którym w okresie 5 lat poprzedzających ogłoszenie postępowania, została rozwiązana przez oddział wojewódzki Funduszu umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie lub rodzaju odpowiadającym przedmiotowi ogłoszenia, bez zachowania okresu wypowiedzenia z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy.
119
Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu unieważnia postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, gdy:
1) nie wpłynęła żadna oferta;
2) wpłynęła jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu;
3) odrzucono wszystkie oferty;
4) kwota najkorzystniejszej oferty przewyższa kwotę, którą Fundusz przeznaczył na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej w danym postępowaniu;
5) nastąpiła istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie postępowania lub zawarcie umowy nie leży w interesie ubezpieczonych, czego nie można było wcześniej przewidzieć.
120
Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określa m.in.: • rodzaj i zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej;
• warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej;
• wymagania dla podwykonawców inne niż techniczne i sanitarne, określone w odrębnych przepisach;
• zasady rozliczeń pomiędzy NFZ a świadczeniodawcami;
• kwotę zobowiązania NFZ wobec świadczeniodawcy (tzw. limit).
Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej nie może być zawarta na czas nieoznaczony. Zawarcie umowy na czas dłuższy niż 3 lata wymaga zgody prezesa NFZ.
121
Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej są jawne. NFZ realizuje zasadę jawności umów poprzez zamieszczenie na swojej stronie internetowej informacji o każdej zawartej umowie, z uwzględnieniem rodzaju, liczby i ceny zakupionych świadczeń oraz maksymalnej kwoty zobowiązań NFZ wobec świadczeniodawcy wynikającej ze wszystkich zawartych umów.
https://aplikacje.nfz.gov.pl/umowy/
122
123
124
AOTMiT
Zadania
Opracowywanie raportów w sprawie oceny świadczeń opieki zdrowotnej;
Przygotowywanie analiz weryfikacyjnych Agencji w sprawie oceny leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego;
Wydawanie opinii w sprawie projektów programów zdrowotnych ministrów i jednostek samorządu terytorialnego
Ustalanie taryfy świadczeń;
Opracowywanie propozycji zaleceń dotyczących standardu rachunku kosztów
Opracowywanie, weryfikacja, gromadzenie, udostępnianie i upowszechnianie informacji o metodologii przeprowadzania oceny technologii medycznych, technologiach medycznych opracowywanych w Rzeczypospolitej Polskiej i innych krajach oraz zasadach ustalania taryfy świadczeń
125
Państwowa jednostka organizacyjna posiadająca osobowość prawną, nadzorowana przez ministra właściwego do spraw zdrowia
AOTMiT
Organem Agencji jest Prezes Agencji.
Do zakresu działania Prezesa Agencji należy: A. przygotowanie rekomendacji w sprawie:
Zakwalifikowania danego świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego wraz z określeniem poziomu lub sposobu jego finansowania;
Niezasadności zakwalifikowania danego świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego; Usunięcia danego świadczenia opieki zdrowotnej z wykazu świadczeń gwarantowanych; Zmiany poziomu lub sposobu finansowania świadczenia gwarantowanego; Objęcia refundacją danego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu
medycznego; Niezasadności objęcia refundacją danego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego,
wyrobu medycznego.B. współpraca z Funduszem, Urzędem Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych
i Produktów Biobójczych, organami administracji rządowej i samorządowej oraz podmiotami prowadzącymi w innych krajach działalność w zakresie oceny świadczeń opieki zdrowotnej;
C. wykonywanie czynności z zakresu prawa pracy w stosunku do pracowników Agencji; D. wykonywanie innych zadań zleconych przez ministra właściwego do spraw zdrowia;
126
127
RzecznikPraw Pacjenta
Osoby posiadające doświadczenie, uznany dorobek oraz co najmniej stopień naukowy doktora nauk medycznych lub dziedzin pokrewnych, lub innych dziedzin odpowiednich do przeprowadzenia oceny świadczeń opieki zdrowotnej, w tym etyki
Prezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych
Prezes NFZ
minister właściwy do spraw zdrowia
Rada Przejrzystości
AOTMiT Przy Prezesie Agencji działa Rada Przejrzystości,
która pełni funkcję opiniodawczo-doradczą. Członków Rady Przejrzystości powołuje Minister
Zdrowia. Kadencja członka Rady Przejrzystości trwa 6 lat.
AOTMiTZadania Rady Przejrzystości
• Przygotowywanie i przedstawianie stanowisk w sprawie• zakwalifikowania danego świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego wraz z określeniem poziomu lub
sposobu jego finansowania albo niezasadności zakwalifikowania danego świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego
• usunięcia danego świadczenia opieki zdrowotnej z wykazu świadczeń gwarantowanych albo zmiany poziomu lub sposobu finansowania świadczenia gwarantowanego
• Przygotowywanie i przedstawianie stanowisk ws. zasadności objęcia refundacją leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, który nie ma odpowiednika refundowanego w danym wskazaniu lub podwyższenia urzędowej ceny zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego);
• Wydawanie opinii o projektach programów zdrowotnych przekazanych przez ministrów i jednostki samorządu);
• Wydawanie opinii:• w zakresie grup limitowych • związanych z uchyleniem decyzji o objęciu refundacją leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego,
wyrobu medycznego• dotyczących objęcia refundacją leku w zakresie wskazań do stosowania lub dawkowania, lub sposobu podawania
odmiennych niż określone w Charakterystyce Produktu Leczniczego • Realizacja innych zadań zleconych przez Prezesa Agencji.
128
Świadczenia gwarantowane
Podstawą zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego jest jego ocena uwzględniająca następujące kryteria:
1) wpływ na poprawę zdrowia obywateli przy uwzględnieniu: a) priorytetów zdrowotnych, b) wskaźników zapadalności, chorobowości lub śmiertelności określonych na podstawie aktualnej wiedzy medycznej;
2) skutki następstw choroby lub stanu zdrowia, w szczególności prowadzących do: a) przedwczesnego zgonu, b) niezdolności do samodzielnej egzystencji w rozumieniu przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, c) niezdolności do pracy w rozumieniu przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, d) przewlekłego cierpienia lub przewlekłej choroby, e) obniżenia jakości życia;
129
3) znaczenie dla zdrowia obywateli, przy uwzględnieniu konieczności: a) ratowania życia i uzyskania pełnego wyzdrowienia, b) ratowania życia i uzyskania poprawy stanu zdrowia, c) zapobiegania przedwczesnemu zgonowi, d) poprawiania jakości życia bez istotnego wpływu na jego długość;
4) skuteczność kliniczną i bezpieczeństwo;
5) stosunek uzyskiwanych korzyści zdrowotnych do ryzyka zdrowotnego;
6) stosunek kosztów do uzyskiwanych efektów zdrowotnych;
7) skutki finansowe dla systemu ochrony zdrowia, w tym dla podmiotów zobowiązanych do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.
130
Świadczenia gwarantowane
Kwalifikowanie świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych
131
Minister Zdrowia
Konsultanci Krajowi
Prezes NFZ
Rada PrzejrzystościPrezes AOTMiT
Zlecenie przygotowania rekomendacji dla danego świadczenia w sprawie jego zakwalifikowania jako świadczenia
gwarantowanego
Wydanie opinii w zakresie skutków finansowych dla systemu ochrony zdrowia
Przedstawienie opinii
Zasięgnięcie opinii
Przedstawienie stanowiska w sprawie:1. Zakwalifikowania danego świadczenia jako świadczenia gwarantowanego wraz z określeniem poziomu oraz sposobu jego finansowania2. Niezasadności zakwalifikowania danego świadczenia jako świadczenia gwarantowanego
Wydanie rekomendacji w sprawie:1. Zakwalifikowania danego świadczenia jako
świadczenia gwarantowanego wraz z określeniem poziomu oraz sposobu jego finansowania
2. Niezasadności zakwalifikowania danego świadczenia jako świadczenia gwarantowanego
132
133
Minister Zdrowia
Konsultanci Krajowi
Prezes NFZ
Rada PrzejrzystościPrezes AOTMiT
Zlecenie przygotowania rekomendacji dla danego świadczenia w sprawie jego
usunięcia z wykazu świadczeń gwarantowanych
Raport w sprawie oceny świadczenia opieki
zdrowotnej
Wniosek o usunięcie
świadczenia
Przedstawienie stanowiska w sprawie:1. Usunięcia danego świadczenia z wykazu świadczeń gwarantowanych2. Zmiany poziomu lub sposobu finansowania świadczenia gwarantowanego
Usuwanie świadczeń z wykazu świadczeń gwarantowanych
Towarzystwa Naukowe
Stowarzyszenia i fundacje, chroniące prawa pacjenta
Ocena świadczenia opieki zdrowotnejPrzygotowanie raportu w sprawie oceny świadczenia opieki zdrowotnej, który zawiera:1. Opis świadczenia opieki zdrowotnej, ze szczególnym uwzględnieniem dostępności alternatywnego
świadczenia w danej chorobie, stanie zdrowia lub wskazaniu2. Opis choroby, stanu zdrowia lub wskazań, w których udzielane jest świadczenie, z uwzględnieniem:
a. Wpływu świadczenia na stan zdrowia obywateli, w tym zapadalności, chorobowości, śmiertelności i umieralności
b. Skutków następstw choroby lub stanu zdrowia3. Wskazanie dowodów naukowych dotyczących:
a. Skuteczności klinicznej i bezpieczeństwab. Stosunku kosztów do uzyskiwanych efektów zdrowotnychc. Skutków finansowych dla systemu ochrony zdrowia
4. Dane o kosztach świadczenia oraz jego elementach składowych5. Określenie warunków finansowania świadczenia ze środków publicznych w innych krajach
Wydanie rekomendacji w sprawie:1. Usunięcia danego świadczenia z wykazu świadczeń gwarantowanych2. Zmiany poziomu lub sposobu finansowania świadczenia gwarantowanego
Ile to kosztuje?
134
Całkowite wydatki na zdrowie w wybranych krajach Unii Europejskiej w relacji do PKB, w latach 2003 – 2012 (%)
135
9,65
7,37
6,85
7,42
9,13
10,5910,50
10,89
4,88
5,81
9,16
7,89
10,35
11,16
7,04
6,22
7,26
6,37
7,07
6,77
8,29
7,73
8,98
11,77
9,80
10,41
5,986,33
9,17
5,225,46
8,11
7,77
8,668,91
9,07
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
10,00
11,00
12,00
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Tytuł wykresu BELGIA
BUŁGARIA
CZECHY
DANIA
NIEMCY
ESTONIA
GRECJA
HISZPANIA
FRANCJA
CHORWACJA
CYPR
ŁOTWA
LITWA
LUKSEMBURG
WEGRY
HOLANDIA
AUSTRIA
POLSKA
PORTUGALIA
RUMUNIA
SŁOWENIA
SŁOWACJA
FINLANDIA
SZWECJA
136
Wydatki na zdrowie jako % PKB
do 6 %
7 – 8 %
8 – 9 %
9 – 10 %
10 – 11 %
powyżej 11 %
6 – 7 %
137
Całkowite wydatki na zdrowie w wybranych krajach Unii Europejskiej w przeliczeniu na jednego mieszkańca w latach 2003-2012 (EUR)
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
138
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
2004 2006 2008 2010 2012
RUMUNIA BUŁGARIA ŁOTWA POLSKA LITWA ESTONIA WĘGRY CZECHY
SŁOWACJA SŁOWENIA CYPR GRECJA PORTUGALIA HISZPANIA FINLANDIA FRANCJA
NIEMCY BELGIA AUSTRIA SZWECJA HOLANDIA DANIA LUKSEMBURG
139
Całkowite wydatki na zdrowie w wybranych krajach Unii Europejskiej w przeliczeniu na jednego mieszkańca w latach 2003-2012 (EUR)
0,00
1 000,00
2 000,00
3 000,00
4 000,00
5 000,00
6 000,00
7 000,00
2003
2012
140
Wydatki na zdrowie per capita
Do 1 000 €
1 000 do 2 000 €
2 000 do 3 000 €
3 000 do 4 000 €
4 000 do 5 000 €
Powyżej 5 000 €
141
Wydatki publiczne vs. wydatki prywatne
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
142
Opłaty bezpośrednie pacjentów, jako % wydatków całkowitych
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
143
Euro HealthConsumer Index
144
• Euro Health Consumer Index to wskaźnik zaproponowany przez szwedzką organizację Health Consumer Powerhouse, który umożliwia porównanie systemów opieki zdrowotnej w Europie.
• Opracowywany jest na podstawie ogólnodostępnych danych statystycznych, ankiet wypełnianych przez pacjentów oraz niezależnych badań, prowadzonych przez twórców rankingu – instytut badawczy HealthConsumer Powerhouse (HCP) z siedzibą w Szwecji.
• Jest propozycją oceny systemów ochrony zdrowia w Europie, uwzględniającą oczekiwania i opinie pacjentów. Początkowo koncepcja ta opierała się na 20 wskaźnikach, a dokonywany w postaci raportu przegląd obejmował 12 państw europejskich.
• Obecnie EHCI obejmuje wszystkie kraje Unii Europejskiej, a także Macedonię, Albanię, Islandię, Norwegię, Szwajcarię oraz Serbię.
• Aktualnie w konstrukcji indeksu wykorzystywane są łącznie 50 wskaźników, zawierające się w sześciu istotnych obszarach oceny.
• Łączna liczba punktów do zdobycia wynosi 1000
145
Euro Health
Consumer Index
prawa pacjenta i dostęp do informacji
czas oczekiwania na leczenie
wyniki leczenia
zakres oraz zasięg
oferowanych usług
profilaktyka
dostępność leków
146
•Prawo zdrowotne oparte na prawach pacjenta
•Zaangażowanie organizacji pacjentów w proces decyzyjny
•Ubezpieczenie od niezawinionych błędów w sztuce lekarskiej
•Prawo do drugiej opinii
•Dostęp pacjenta do własnej dokumentacji medycznej
•Rejestr lekarzy z prawem wykonywania zawodu
•Internetowa lub całodobowa informacja telefoniczna dot. opieki zdrowotnej
•Możliwość leczenia transgranicznego finansowanego przez kraj zamieszkania
•Katalog świadczeniodawców z rankingiem jakości świadczonych usług
•Rozpowszechnienie elektronicznego rekordu pacjenta
•Możliwość umawiania wizyt lekarskich on-line
•E-recepta
prawa pacjenta i dostęp do informacji
max. 150 pkt
• Dostęp do lekarza rodzinnego w tym samym dniu
• Bezpośredni dostęp do lekarza specjalisty
• Okres oczekiwania na poważne, nie nagłe zabiegi operacyjne < 90 dni
• Leczenie onkologiczne < 21 dni
• Tomografia < 7 dni
• Czas oczekiwania na SOR
czas oczekiwania na leczenie
max. 225 pkt
• Spadek śmiertelności na ChUK
• Spadek śmiertelności na skutek udarów
• Śmiertelność niemowląt
• „Przeżywalność nowotworów”
• Utracone potencjalne lata życia
• Infekcje MRSA
• Wskaźnik aborcji
• Depresja
wyniki leczenia
max. 250 pkt
• Źródła finansowania opieki zdrowotnej
• Operacje zaćmy na 100 000 mieszkańców >65 lat
• Przeszczepy nerek na milion mieszkańców
• Czy publiczna ochrona obejmuje leczenie stomatologiczne?
• Nieformalne opłaty dla lekarzy
• Opieka długoterminowa dla ludzi starszych
• Odsetek dializ wykonywanych w domu
• Cesarskie cięcia
zakres oraz zasięg
oferowanych usług
Max. 150 pkt
•Szczepienia niemowląt przeciwko 8 chorobom
•Ciśnienie krwi
•Prewencja antynikotynowa
•Alkohol
•Aktywność fizyczna
•Szczepienia przeciwko wirusowi HPV
•Zgony w wyniku wypadków komunikacyjnych
profilaktyka
max. 125 pkt
•Refundacja leków
•Farmakopea dostosowana do poziomu wiedzy spoza sektora ochrony zdrowia
•Tempo wprowadzania nowych leków przeciw nowotworom
•Dostęp do nowych leków (czas oczekiwania na refundację)
•Leki na artretyzm
•Stosowanie Metforminy
•Spożycie antybiotyków w przeliczeniu na jedną osobę
dostępność leków
max. 100 pkt
147
148
149
Dziękuję za uwagę.
160