Szkoła Języków Obcych Program sp.z o.o

61-701 Poznań, ul.Fredry 1 tel. (61) 85 19 250

fax. (61) 85 51 806 office@angielskiprogram.edu.pl

www.program-bell.edu.pl

ZGŁOSZENIE GRUPOWE NA EGZAMIN CAMBRIDGE English

EGZAMIN: ...................... SESJA: …........………… INSTYTUCJA/SZKOŁA: …………………............................………...............

ADRES DO KORESPONDENCJI: ...............................................................................................................................................................................................

TELEFON:…………………….................……. E-MAIL: ........................................................ FAKS: ................................

NINIEJSZYM OŚWIADCZAM, śE: 1. Otrzymałem wszelkie niezbędne informacje dotyczące egzaminów Cambridge English Language Assessment.

2. Zapoznałem/am się z regulaminem egzaminów Cambridge English i zgadzam się z jego warunkami.

3. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb organizacji i administracji egzaminów Cambridge English, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z

dn.29 sierpnia 1997 r..

4. WyraŜam zgodę na przekazanie instytucji, za której pośrednictwem zgłaszam się na egzamin Cambridge English, mojego Confirmation of Entry, wyniku egzaminu oraz certyfikatu.

5. PoniŜsze dane są zgodne z prawdą.

L.P. IMIĘ/IMIONA NAZWISKO DATA UR. TELEFON - kontakt w dniu egzaminu CZYTELNY PODPIS

Podpis Zgłaszającego i Pieczęć Instytucji Zgłaszającej: …………………………………………… Data: ……………… Strona nr: …………….